Texto extrado: ANTROPOLOGIA MDICA E ATENO PRIMRIA SADE. Cecil G. Helman.

. In: MEDICINA AMBULATORIAL: CONDUTAS DE ATENO PRIMRIA, cap. 7, Editora Artmed, Porto Alegre, 1996, 2 ed. pp.43:6.

Antropologia Mdica e Ateno Primria Sade Cecil G. Helman Nos ltimos anos, ocorreram mudanas importantes tanto na teoria como na prtica da ateno primria sade. Alm de ser vista como uma cincia mdica aplicada, a ateno primria sade passou a ser vista tambm, de forma crescente, como uma cincia social aplicada. Um tipo de cincia social - a Antropologia mdica - vem se mostrando til na ateno primria sade em diferentes partes do mundo. A Antropologia mdica - um ramo da Antropologia cultural - pode ser definida pelo estudo de como as pessoas, em diferentes grupos sociais e culturais, explicam as causas das doenas, os tipos de tratamentos em que elas acreditam, e a quem recorrem quando ficam doentes. E tambm o estudo de como estas crenas e comportamentos relacionam-se a mudanas biolgicas, psicolgicas e sociais no organismo humano, tanto na sade como na doena (l). Assim, a Antropologia mdica uma disciplina biocultural, que procura relacionar dados fsicos e psicolgicos, de um lado, a dados sociais, culturais e epidemiolgicos, de outro. CRENAS E COMPORTAMENTOS RELACIONADOS SADE Um conceito-chave em Antropologia mdica o conceito de cultura. Este pode ser entendido como um apanhado de orientaes - tanto implcitas como explcitas - que os indivduos adquirem como membros de um determinado grupo social, e que os orienta a como ver o mundo, a como experienci-lo emocionalmente e a como se comportar em relao a outras pessoas, a foras sobrenaturais ou deuses, bem como ao ambiente natural. A cultura tambm fornece as formas de transmitir estas orientaes para a prxima gerao, por intermdio da lngua, dos smbolos e dos rituais. Sem esta viso compartilhada do mundo, no seria possvel nem a coeso, nem a continuidade de qualquer grupo humano. Portanto, todos os grupos humanos so o produto de um passado cultural especfico. Mas, embora importante, a cultura no , de forma alguma, a nica influencia sobre as crenas e comportamentos relacionados sade. Em geral, estes so influenciados por, pelo menos, cinco fatores diferentes: Fatores individuais: dizem respeito a um indivduo particular, tais como sua idade, gnero, altura, aparncia, personalidade, inteligncia, experincia e condio fsica. Fatores educacionais (ou subculturais): tanto formais como informais, que incluem a educao dentro de uma religio especifica, um culto, um estilo de vida, uma identidade tnica, ou uma subcultura profissional (por exemplo, a profisso mdica). Fatores culturais: incluindo a cultura de origem, a adoo (no caso de migrantes), a regio, a nao e a classe social. Fatores scio-econmicos: tais como a pobreza e o desemprego (resultando em precrias condies de moradia, de saneamento, de nutrio e de educao), bem como a discriminao social, o racismo e a perseguio pelas autoridades. Tambm se encontram includos aqui o acesso a suportes sociais e a redes de relaes para pessoas doentes e seus familiares. Fatores ambientas: incluindo a temperatura, umidade, aridez, altitude, densidade populacional, superpovoamento e poluio do habitat, bem como a disponibilidade de alimentos e de gua.

Assim, na busca de compreender por que um determina- do indivduo ou uma famlia comporta-se de uma forma especfica ou possui certas crenas sobre sade e doena, todos esses fatores precisam ser levados em considerao. Dependendo da situao, entretanto, alguns deles podem exercer um papel mais importante do que outros.

DEFINIES DO PACIENTE Para o mdico de ateno primria moderno, uma deciso crucial definir quem o "paciente"? apenas o indivduo doente, sua famlia, sua comunidade ou a sociedade maior em que ele vive? Ou tudo isso? Esta deciso importante, porque determina o nvel (ou nveis) de interveno que deve ocorrer, bem como a natureza destas intervenes. Quem trabalha em ateno primria percebe trs nveis em tal "paciente": o Indivduo, a famlia e a comunidade. Para cada nvel, a Antropologia mdica oferece boas possibilidades de compreender os problemas encontrados, bem como formas pelas quais estes problemas podem ser resolvidos. O indivduo Grande parte da pesquisa em Antropologia mdica tem lidado com problemas referentes comunicao entre mdicos e seus pacientes. Diferenas entre as perspectivas mdicas e leigas sobre problemas de sade tm sido descritas como diferenas entre os conceitos de disease (patologia, afeco, doena) e illness (incmodo, mal estar, doena)(2). Tais diferenas de perspectiva podem causar muitos problemas na interao mdico-paciente. Disease a viso mdica, cientfica, do problema de sade, como ensinada na maioria das escolas mdicas. Sua nfase maior recai sobre os aspectos fsicos do problema de sade - anormalidades da estrutura ou funo de rgos ou sistemas corporais, em especial ao nvel celular, bioqumica ou molecular - mais do que em questes sociais, psicolgicas ou culturais. O conceito de disease percebe como real apenas aquelas anormalidades que podem ser identificadas objetivamente pela tecnologia diagnstica e que podem ser quantificadas. Diseases so as vrias entidades patolgicas, com denominaes prprias, que compem o modelo mdico de sade-doena, e que podem ser especificamente identificadas por evidncias biolgicas, qumicas ou de outra natureza. Diseases so "coisas" abstratas ou entidades com propriedades especficas e com uma identidade recorrente, isto , a afeco ser a mesma em qualquer contexto social ou cultural em que aparea. A tuberculose, por exemplo, tem a mesma etiologia, fisiopatologia, manifestao clnica, histria natural e tratamento em qualquer sociedade ou cultura em que se manifeste. Entretanto, esta concepo de doena exclui os muitos significados que as pessoas podem dar sua prpria tuberculose e razo pela qual esta ocorreu. Assim, possvel ter disease - tal como tuberculose ou AIDS - com a mesma identidade em 10 diferentes famlias, comunidades ou culturas, mas, em cada caso, a viso do paciente ter forma muito diferente. Illness Refere-se aos significados que os pacientes, bem como suas famlias e comunidades, do a certos episdios em que sentem um "mal estar", seja ele fsico ou psicolgico. a resposta subjetiva, do paciente e daqueles que o rodeiam, ao "no sentir-se bem": a sensao de que "h alguma coisa errada na minha vida", quer seja uma dor, um acidente, um sentimental de depresso ou uma onda de m sorte. Illness tambm a maneira pela qual o paciente e sua famlia percebem a origem e o significado deste evento, como ele afeta seu comportamento ou as relaes com outras pessoas, e os passos que ele d no sentido de remediar a situao. Portanto, isto inclui, alm da sua experincia de sentir-se mal, adoentado, tambm os significados que ele atribui a esta experincia. Frente sensao de que "alguma coisa est errada na minha vida", os pacientes organizam suas experincias perguntando-se sobre as seguintes questes: O que aconteceu? Esta pergunta inclui a organizao dos sintomas dentro de um padro reconhecvel, dar a este um nome (tal como "eu tenho uma gripe", ou eu tive um ataque cardaco"). Por que aconteceu? Aqui procura as causas bsicas do mal do paciente. Por que comigo? Esta questo tenta relacionar o evento a aspectos do paciente que podem ter contribudo ao que ocorreu, tal como seu comportamento, dieta, tipo fsico, personalidade ou hereditariedade. Por que agora? Refere-se ao momento da ocorrncia, se o aparecimento foi lento ou repentino, e como isto se relaciona a outros aspectos da vida do paciente.

O que aconteceria comigo se nada fosse feito? Esta pergunta considera a provvel evoluo, o desfecho, os prognsticos e os perigos se no fosse realizado tratamento. Que aconteceria a outras pessoas (famlia, amigos, empregadores, colegas de trabalho, vizinhos) se nada fosse feito? Inclui perda de rendimentos ou do emprego, presso sobre a famlia e outras relaes, alm de mudanas na posio social e econmica. O que eu deveria fazer sobre isto ou a quem eu deveria recorrer em busca de ajuda? Estratgias para aliviar a condio, que podem incluir automedicao, consulta com a famlia, amigos, religiosos, curandeiros tradicionais, organizaes religiosas ou mdicos.

As respostas para estas questes ajudam a moldar a experincia subjetiva do paciente (e daqueles ao seu redor) sob a forma de uma categoria de doena ou concepo tradicional de doena(3). Em muitos casos, esta noo de doena pode se sobrepor patologia mdica, mas em outros pode ser muito diferente. Por exemplo, um paciente pode concordar que tem AIDS, mas atribuir sua causa 'bruxaria', ou .possesso espiritual'. Na realidade, muito do que ocorre em uma consulta dirigido no sentido de traduzir o caos dos sintomas do paciente segundo a ordem de uma categoria diagnstica, isto , convertendo o que illness em disease. Diz-se que illness o que o paciente sente ao dirigir-se para um atendimento mdico e disease o que ele tem quando volta para casa. Entretanto, a interao mdico-paciente, muitas vezes, revela desentendimentos maiores entre as idias mdicas de disease e as idias dos pacientes de illness. Em particular, observam-se amide desentendimentos sobre a etiologia da doena (as respostas s questes 2, 3 e 4, antes). Conceitos leigos de etiologia de uma doena podem incluir a atribuio de culpa ao seu prprio comportamento, ao mundo natural (tal como o frio, o vento, a chuva, o calor ou "germes"), a outras pessoas (como bruxaria, feitiaria ou mau-olhado) ou a entidades sobrenaturais (como punio divina, possesso por "espritos" malvolos, "destino", "m sorte" ou "os planetas"). Na maioria dos casos, as pessoas que no esto bem tm disease, alm de illness. Entretanto, pode ocorrer disease sem illness - por exemplo, hipertenso assintomtica, infeco por HIV ou carcinoma cervical - em que o paciente no aceita o tratamento (ou testes diagnsticos), porque ele no se sente ill. O mais comum em ateno primria illness sem disease - o que inclui sentimentos vagos e subjetivos de infelicidade, estresse, medo ou insegurana, bem como condies tipo depresso ou esquizofrenia - nas quais no se identifica disease fisicamente aparente. Na maioria dos casos, portanto, as questes do illness e de disease devem ser abordadas na consulta mdica. O foco em apenas um destes conceitos fornecer apenas uma viso parcial da natureza do sofrimento humano e de como este pode ser aliviado. A experincia de illness moldada por fatores sociais, culturais e econmicos. Assim, as entidades de illness construdas por diferentes famlias, comunidades, culturas e classes sociais variam muito - mesmo dentro da mesma cidade ou regio. Muitos pacientes podem preferir ter disease tratado por mdico e illness. por religioso ou curandeiro tradicional, porque estes ltimos sabem explicar melhor por que esto sofrendo, enquanto que o mdico concentra-se em explicaes mecnicas e cientficas sobre problemas de sade(4). Assim, a tarefa do mdico em ateno primria descobrir quais so as crenas dos pacientes sobre as origens dos seus problemas de sade e prescrever os tratamentos de for- ma que "faam sentido" a eles em termos dessas crenas.

A Famlia Para a Antropologia mdica, cada famlia pode ser vista como uma "sociedade em pequena escala". Ela tem a sua prpria viso especfica do mundo, organizao social, cdigos de comportamento, papis de gnero, linguagem particular, mitos, rituais e histria. Estes aspectos, em conjunto, podem ser denominados de cultura familiar(5). Cada cultura familiar em geral semelhante s outras na sociedade maior, mas tem certas caractersticas singulares prprias. A cultura familiar caracteriza-se pelas formas especficas que as diferentes famlias tm de comunicar o sofrimento fsico ou psicolgico para si e para o mundo exterior. Por exemplo, em uma famlia, o sofrimento emocional pode ser sinalizado pelo retraimento das interaes sociais; em outra, pelo uso de lcool e drogas, numa terceira, pelo comportamento violento ou agressivo e, numa quarta, pelo desenvolvimento de sintomas psicossomticos.

Organizando um "genograma" - uma rvore de famlia de vrias geraes, mostrando padres de sintomatologia familiar, comportamentos e crenas - pode-se mostrar como, por exemplo, padres de sintomas psicossomticos, abuso de lcool, gravidez na adolescncia ou abuso sexual de crianas so transmitidos de uma gerao para outra em uma mesma famlia. Em cada caso, a interveno no pode restringir-se ao nvel do indivduo. A "cultura familiar" patolgica em si tem que ser abordada, bem como os fatores scio-econmicos (tais como pobreza ou desemprego) que podem contribuir para a sua persistncia(6).

A Comunidade No mbito da comunidade local, a Antropologia mdica pode ajudar a identificar crenas e comportamentos que podem ser patognicos (ou protetores) da sade dos indivduos e suas famlias. O conhecimento sobre tais crenas e comportamentos pode ser muito til no delineamento de intervenes como programas de educao em sade que trabalham com nutrio, alimentao infantil, imunizaes, contracepes, preveno da AIDS, tabagismo ou uso de drogas ou lcool. A Antropologia mdica tem descrito padres de comportamento - influenciados por "backgrounds" culturais - que podem ser perigosos para a sade das pessoas. Por exemplo, papis de gnero masculino que enfatizam o esteretipo de "macho" podem encorajar os homens a assumir mais riscos, ser mais competitivos, ter um limite de tolerncia mais alto para procurar um mdico, a fumar e a beber muito mais do que as mulheres. Tais comportamentos podem trazer riscos sade a longo prazo. Alguns jovens podem mesmo saudar o risco de fazer sexo sem preservativos como um sinal pblico da sua virilidade(7). Papis de gnero que enfatizam a necessidade das mulheres manterem-se virgens at o casamento podem levar mais homens a buscar prostitutas, engajar-se em sexo homossexual ou praticar sexo anal com namoradas (como uma maneira de praticar sexo mantendo a virgindade)(8). Estes padres culturais, portanto, tm efeito importante em programas de preveno da AIDS em uma determinada comunidade. A cultura tambm influencia (positiva ou negativamente) outros aspectos da vida diria relacionados sade: modo de vestir, dieta, imagem de corpo, autotratarnento, arranjos domiciliares, estrutura familiar, gravidez e tcnicas de parto e prticas de criao de crianas. Os tipos de curandeiros tradicionais a quem as pessoas recorrem quando esto "do entes" (tais como os encontrados na umbanda e no espiritismo) tambm podem ser influenciados por fatores culturais: isso pode ajudar ou atrasar sua recuperao(9). Alguns fatores que podem parecer "culturais", devem- se, na verdade, a realidades scioeconmicas. Por exemplo, pacientes em comunidades pobres ou favelas podem no responder a programas de educao em sade que objetivem fazer com que eles parem de fumar, bebam menos lcool ou usem preservativos. Na maioria dos casos, isto no devido sua "cultura", mas s circunstncias materiais de suas vidas, as quais so incertas, imprevisveis, continuamente perigosas e vulnerveis a mudanas bruscas ou catstrofes. Essa vida imprevisvel leva muitas pessoas pobres a terem uma percepo diferente de tempo que outras comunidades. Com freqncia, tais indivduos conseguem apenas viver e fazer planos para um futuro muito prximo, um ou dois dias de cada vez. Fora deste curto espao de tempo, a vida muito imprevisvel para permitir qualquer planejamento. Por esta razo, o "modelo de investimento de classe mdia" de muitos educadores em sade e mdicos que trabalham em cuidados primrios pode no ser apropriado. Por exemplo, sugerir para pacientes pobres que parar de fumar pode prevenir o cncer de pulmo daqui a 15 anos, ou que usar preservativos agora pode prevenir a AIDS daqui a 10 anos, no faz sentido para algum que no tem condies de planejar alm de um ou dois dias de cada vez. As solues para este problema podem ser possveis apenas no nvel social, econmico ou poltico - melhorando as condies de vida e emprego, de forma que as pessoas tenham um sentido de futuro mais palpvel para si mesmas - e no dentro da ateno primria sade. Intervenes locais de educao em sade, portanto, podem ter de focalizar principalmente em ganhos a curto prazo, tais como estimular as pessoas a parar de fumar ou beber por uma semana ou um ms de cada vez, e no em estratgias de longo prazo. Em suma, os conceitos da Antropologia mdica podem ser muito teis para a compreenso dos problemas dos pacientes em nvel individual, da famlia e da comunidade. Quanto melhor for esta compreenso, tanto melhor se poder ajudar os pacientes a entenderem illnesses, e, desta forma, trabalhar com eles o manejo de diseases.

BIBLIOGRAFIA

Leituras Complementares Foster G M, Anderson BG. Medical Anthropology. New York: Wiley. 1978. Objetiva fornecer uma viso geral do campo da Antropologia mdica e do papel do antroplogo mdico. Discute, Inicialmente, temas como etnomedicina, etnopsiquiatria e sistemas mdicos no-ocidentais, prosseguindo com uma abordagem sobre questes de sade, hospitais e da profisso mdica no mundo ocidental. Helman CG. Cultura, Sade e Doena. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1994:333. Uma obra extremamente atualizada de introduo geral Antropologia mdica. Por este motivo, tem sido utilizado como livro texto em escolas de Medicina em 26 pases. Atualmente na sua terceira edio, aborda uma gama de temas, tais como: definies culturais de anatomia e fisiologia, interaes mdico-paciente, dor e cultura, cultura e farmacologia; entre outros. Kleinman, A. Patients and Healers in the Context of culture. Berkeley: University of California Press. 1981. Psiquiatra com formao em Antropologia, o autor apresenta neste livro um importante quadro terico para o estudo da relao entre Medicina, psiquiatria e cultura. Leal OF. Corpo e Significado - Ensaios de Antropologia Social. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1995:470. Relatos de pesquisa antropolgica brasileira. Referncias Especficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Helman CG. Cultura, Sade e Doena. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1994: 333. Eisenberg L. Disease and illness: distinction between professional and popular ideas of sickness. Cult Med Psychiatry. 1977: 923. Rubel AJ. The epiderniology of a folk iilness: Susto in Hispanic America. In: Landy D, ed. Culture, Disease and Healing. New York: Macmillan, 1977: 119-128. Loyola MA. Mdicos e Curandeiros: Conflito Social e Sade. So Paulo: Difel, 1984: 198. Helman CG. The family culture: the useful concept for family medicine. Fam Med. 1991; 23: 376-381. Lau A. Transcultural issues in family therapy. J. Fam Therapy. 1984; 271-282. Lytelton C. Knowiedge and meaning: the AIDS education campaign in rural northeast Thalland. Soc. Sci Med. 1994: 38: 135146. Parker R. Acquired immunodeficiency disease in urban Brazil. Med Anthropol Q (New Series). 1987; 1: 155-175. Greenfield S.M. Spirits and spirits therapy southern Brazil: a case study of an innovative, syncretic healing group. Cult Med Psychiatry. 1992:23-55.

Texto extrado: RACIOCNIO CLNICO. Kurt Kloetzel. In: MEDICINA AMBULATORIAL: PRIMRIA, cap. 8, Editora Artmed, Porto Alegre, 1996, 2 ed. pp.46:51.

CONDUTAS DE ATENO

RACIOCNIO CLNICO Kurt Kloetzel Embora todo e qualquer ato mdico requeira conhecimentos, habilidade e uma substancial dose de raciocnio, na Medicina ambulatorial o ltimo predicado sobremaneira importante. Neste campo, o mdico v-se obrigado a atender uma demanda extremamente diversificada, com pacientes de diferentes contextos socioculturais e problemas clnicos dos mais variados. V-se tambm s voltas com uma alta rotatividade de pacientes, implicando, por sua vez, uma consulta bastante abreviada, que exige decises rpidas e obrigatoriamente objetivas. De resto, h mais uma peculiaridade a ser lembrada (embora esta no costume ser mencionada seno em voz baixa): a absoluta necessidade de se economizar em recursos. Todavia, depois que sade passou a ser considerada no mais um privilgio mas um direito do cidado, fato que resultou num considervel aumento da demanda, a questo econmica dever adquirir respeitabilidade e passar a marear presena nos debates, pois ficou claro que, quanto mais sbria for a conduta e mais parcimonioso o uso de recursos, tanto mais abrangente e verstil (logo, mais democrtico) se tornar o sistema de sade. A sobriedade perfeitamente compatvel com um elevado padro de qualidade; para dizer a verdade, s vezes parece que sem ela jamais se chegar excelncia, visto que uma conduta comedida atende no apenas aos interesses do oramento mas redunda em beneficio do prprio paciente; uma Medicina "minimalista" (se assim a podemos chamar) toma feies mais humanas, poupando ao doente transtornos e gastos muitas vezes dispensveis, alm de reduzir as chances de uma iatrogenia. No fim de contas, da necessidade fez-se uma virtude. (Cita-se como exemplo o uso abusivo de antibiticos, trazendo como resultado um aumento nas cepas bacterianas resistentes.) Ao abordar o raciocnio clnico, este Captulo no pretende oferecer um novo repertrio de regras ou preceitos; trata-se to-somente de um posicionamento do autor, de uma estratgia de ao, por assim dizer. Esta abordagem permite enfrentar com inteira tranqilidade os problemas que surgem no dia-a-dia do ambulatrio, tanto nos aspectos tcnicos como em relao situao crtica dos recursos materiais e humanos dos servios de sade. Visto sob este ngulo, a racionalizao do atendimento populao j deixou de ser questo de preferncia pessoal para tornar-se uma imposio formal. DIAGNSTICO AMBULATORIAL O maior risco oferecido pela prtica ambulatorial a rotina, como grande parte da demanda constituda por doenas comuns, benignas, repetitivas, freqentemente autolimitadas, pode acontecer que o mdico s enxergue o lado montono da profisso, que os espordicos casos graves, aqueles que exigem cuidados incomuns, passem despercebidos. Isso de forma alguma pode acontecer: a vigilncia ter que ser incessante, permanecendo o clnico alerta sempre possibilidade de uma "banal" cefalia ser a fase inicial de uma meningite, uma dor precordial, mesmo que atpica, traduzir uma isquemia do miocrdio. Pensar complicado, agir com simplicidade. Esta (aparente) contradio motivo de ansiedade por parte do mdica, que no v maneira de conciliar tais exigncias. Consciente dos riscos de "nivelar por baixo', s tem como alternativa a opo que o seu oposto e assim, por medida de segurana, principia por considerar que, salvo prova em contrrio, cada paciente uni caso de suma severidade. Tais provas - baterias de exames, consultas com especialistas, por vezes uma internao hospitalar, meramente para fins de observao - so onerosas para o servio e incmodas ou mesmo prejudiciais para o paciente. A estratgia aqui proposta pode se mostrar extremamente til, visto que oferece uma sada prtica para o dilema exposto. Nesse sentido, necessrio encarar com realismo a questo do diagnstico clnico, um tema muito propicio a toda sorte de deturpaes ou mesmo, infelizmente com freqncia, mistificaes.

Para comear, em vez de diagnstico, prefervel falar em problema, a fim de melhor manter em vista as queixas que efetivamente motivaram a consulta. (s vezes no se trata de um sintoma, de um sinal, mas, antes, de um pretexto, de uma ansiedade que busca resposta, o temor desta ou daquela doena.) De resto, como proceder diante dos 80-90% que tm remisso espontnea, as queixas que, em questo de horas ou dias, desaparecem sem deixar pistas? Para tais doencinhas (sem inteno de menosprez-las) ser sempre possvel ser sempre necessrio encontrar um rtulo diagnstico? possvel reconhecer diferentes tipos de diagnstico (o diagnstico de certeza no est entre eles): o sintomtico, o provisrio, o provvel (ou presuntivo). s vezes, bem verdade, chega-se prximo certeza, mesmo sem recorrer aos exames complementares, como o caso do Herpes labialis, uma dermatite de contato, um edema perifrico, uma patologia ocular e assim por diante. A questo que se coloca saber se este achado, este diagnstico to imediato realmente corresponde ao problema do paciente, isto , pode ser considerado legtimo responsvel pelas queixas ou no passa de um achado casual. Veja-se o seguinte exemplo: Caso Clnico C. J. A.: Sexo feminino, casada, 61 anos, residente em Santos (SP). Queixa e durao: H dois dias cefalia e tonturas'. Exame fsico: Bom estado geral, P. A.: 1 8 x 10, 5. Obesidade. Diagnstico: Hipertenso arterial sistmica (Em face disso, a senhora, que comparecera pela primeira vez ao ambulatrio, recebeu uma receita e foi encaminhada pelo estagirio para os exames complementares de rotina.) Ao invs deste diagnstico, do rtulo que lhe foi conferido, no seria prefervel contentar-se com cefalia a esclarecer ou mesmo cefalia somente? Tal norma, que a muitos parecer pouco cientfica, mas que corresponde melhor aos fatos, deixa a conduta definitiva para uma segunda etapa, aps observao mais detida da evoluo clnica. Nisso nada h de humilhante, muito pelo contrrio, a conduta confere um atestado de maturidade profissional. A Tabela 1, compilada de um artigo de Morrell(l), decerto ser estranhada pelo estudante de Medicina, acostumado a uma linguagem (aparentemente) mais rigorosa. Nota-se a sinceridade daquele autor, confessando a seus pares no s que em apenas 12% dos casos de diarria (alterao de funo intestinal) achou necessrio chegar a um diagnstico presuntivo, mas que em 43% deles sequer examinou seu paciente! Em defesa do autor, devem ser recordadas as caractersticas da Medicina geral do Reino Unido, compreendendo o vnculo permanente entre o paciente e um mdico de sua livre escolha, bem como um fcil acesso ao mesmo (em caso de necessidade oferecendo, inclusive, uma visita domiciliar). Em tais circunstncias, as chances de erro so mnimas: no caso de um tratamento sintomtico (ou emprico) no resolver o problema, o paciente certamente telefonar no meio da noite ou voltar clnica um ou dois dias depois. Mas algum lembrar de que no estamos na Inglaterra. Assim sendo - argumentar -, em caso de queixas gastrintestinais, no seria mais correto, mais seguro, pedir (no mnimo) um parasitolgico de fezes? O ACHADO CASUAL Em uma ocasio, num ambulatrio universitrio de Londrina-PR composto principalmente por trabalhadores rurais, o autor listou achados anmalos encontrados ao exame fsico minucioso dos pacientes, chegando cifra mdia de 4,5 patologias per capita. Parte dessa patologia documenta a omisso do sistema de sade na deteco dos problemas (catarata, varicocele, hrnias, rotura de perneo, etc.); outros achados so de importncia discutvel (adenopatias antigas, bcio, varizes, discreto ptergio, m ocluso dentria, um bao ou um ligado apenas palpvel etc.). Seriam essenciais tais achados para o diagnstico clnico dos pacientes? Resta ver. Diante de tamanha riqueza da semilologia, muito comum que o principiante, tocado pelo entusiasmo, se esquea do problema que lhe trazido, e, em vez disso, passe a dar valor a sinais e

sintomas que, em essncia, no passam de achados casuais, sem qualquer valor para o diagnstico clnico. As conseqncias podem ser desastrosas; no h quem jamais tenha visto crianas, portadoras de sopros cardacos absolutamente inocentes, sendo afastadas das aulas de educao fsica, excludas de uma vida normal, para o resto da vida condenadas uma pseudo-invalidez. Como este, h dezenas de outros exemplos. Por isso mesmo, o autor sempre enfatizou o exame fsico seletivo, direcionado segundo a natureza das queixas, das necessidades reais. (Pois muito comum que, por falta de ateno demanda do paciente, seja a demanda do mdico, seu vivo interesse por esta ou aquela patologia, que venha a prevalecer.) bem verdade que existem grupos etrios ou outros grupos de risco que poderiam beneficiar-se daquilo que se convencionou chamar de um exame geral. Tudo bem, pode at ser perfeitamente vlido desde que se mantenha em vista que, a partir daquele momento, estamos enganados com a Medicina preventiva! Trata-se de uma especialidade digna e respeitvel com linguagem prpria e regras particulares. No entanto, ela representa um tipo diferente de demanda, isso tem que ficar claro! (Ver os Captulos Reviso Peridica de Sade do Adulto e Condutas Clnicas na Promoo da Sade da Criana e do Adolescente.) Seguindo este raciocnio, a hipertenso arterial da senhora C. J. A. no passaria de um achado casual, no pior dos casos no mais que um fator de risco. To freqente (em volta dos 50% em mulheres de 60 anos), to discutvel sua participao na sintomatologia, que o problema diagnstico continua em aberto. (De fato, se o interrogatrio revelar que no se trata de uma pessoa propensa a freqentes cefalias - e no caso de o quadro persistir, eventualmente se intensificar - no ser descabido cogitar de outras hipteses, entre elas uma patologia mais sria do sistema nervoso central.)
Tabela 1. Conduta ambulatorial segundo o tipo de queixa: preciso do diagnstico e exame fisico(l) Tipo de Diagnstico (%) Sintomas Tosse Rash cutneo Dor de garganta Dor abdominal Alterao da funo intestinal Manchas, feridas e lceras Dor dorsal Dor torcica Dor de cabea Dor articular Distrbio na funo gstrica Distrbio no equilbrio Distrbio na respirao Astenia Sintomtico 4 7 2 18 46 2 8 7 14 7 30 19 2 5 Provisrio 20 28 9 60 41 17 52 44 53 48 44 50 23 52 Presuntivo 76 65 89 21 12 81 40 49 32 45 26 31 75 41 17 2 5 5 43 2 5 1 10 1 24 10 1 26 Sintomas Examinados (%) Nenhum Um 73 93 92 60 50 97 83 66 57 94 56 51 79 57 Dois ou mais 10 5 3 35 7 1 12 33 33 5 20 39 20 17

Tabela 2. Resultados da coproscopia segundo a queixa predominante (Londrina, pacientes maiores de 18 anos) Queixas Resultado % de exames negativos % de exames com: Ancitostomneos Ascaris lumbricoides Enterobius Tricocephalus Schistosoma mansoni Hymenoleps nana Taenia sp. Strongyloide Giardia lamblia Endamoeba hystoltica Nmero de parasitas por exame Nmero de exames Gastrintestinais 44 45 9 0 2 3 1 4 9 8 3 0.85 90 Ginecolgicas 32 49 15 0 2 5 5 0 10 5 7 1.00 82 Reumticas 17 52 13 0 9 0 5 9 26 4 0 1.2 46 Otorrinolaringolgicas 33 75 10 0 9 9 9 0 9 17 0 1.1 24 Outras 37 46 21 2 7 2 0 5 14 0 5 1.05 86

So especialmente traioeiras as anormalidades que, de to comuns, poderiam at ser considerados normais para aquela populao: o bcio em certas regies do Brasil Central, adenopatia cervical em crianas pobres e desnutridas, a lombalgia do trabalhador rural, etc. Os exames complementares so ainda mais prdigos em achados casuais: o raio X de coluna, por exemplo, o EEG (e as disritmias a que d origem), o sedimento urinrio da mulher de favela e uma longa srie de outros, entre os quais a coproscopia ocupa lugar de muito destaque. O autor est convicto de que, em presena de uma diarria, o exame parasitolgico de fezes o ltimo exame a pedir, desde que, claro, exames complementares estejam indicados. Quem de ns j no teve conhecimento de pacientes com doenas graves do trato intestinal que, por apresentarem alguma helmintose ou protozoose, perderam preciosos dias ou semanas at que se percebesse que a causa de seus sintomas era outra? Foi tambm em Londrina que se realizou um estudo sobre a correlao entre o resultado do exame de fezes e a sintomatologia dos pacientes (Tabela 2). Que surpresa: pacientes com queixas reumticas eram os mais frequentemente infestados, ao passo que aqueles com sintomas gastrintestinais mais comumente eram negativos! Conforme a regio e o grupo estudado, a prevalncia das geo-helmintoses em nosso Pas varia entre 30 e 60%, colocando dvida sobre a relao de causa-efeito entre sintomatologia e parasitas identificados. Tambm aqui no uma cega rotina, mas o raciocnio clnico que dita a conduta; se este fizer suspeitar uma estrongiloidase (pois a infestao pelo Strongyloide tem sintomas se nao especficos pelo menos sugestivos), a pesquisa do helminto estar formalmente indicada. De resto, no caso de o primeiro exame resultar negativo, o mdico no esmorecer, provavelmente repetir o exame, conduta que com certeza no empregar no caso de uma bateria de exames laboratoriais pedidos de maneira indiscriminada. Como todos sabem, estamos em tempo de clera. Embora doena bastante rara, to graves so suas conseqncias que o profissional a ela dever estar atento para, em caso de suspeita, imediatamente iniciar o tratamento. A deciso no depender da coproscopia ou de qualquer outro exame de rotina. Mesmo as provas especificas para o Vibrio so demoradas demais, prestam-se apenas a uma confirmao posterior. No se trata, alis, de um exemplo isolado: no incomum que o profissional, no melhor interesse de seu paciente, se veja obrigado a proceder de modo emprico, abandonando pretenses a um diagnstico de certeza ou mesmo presuntivo visto no dispor de tempo para aguardar os exames realmente decisivos. Pode isso acontecer numa suspeita de meningite (uma demora de 24 horas poder ser fatal) ou algumas outras doenas transmissveis entre as quais ocasionalmente a tuberculose, em situaes nas quais uma comprovao pela cultura acarretaria uma inaceitvel demora. A DEMORA PERMITIDA Mas tais situaes so excepcionais no ambulatrio, no podem servir de modelo. Como se sabe, 80-90% das queixas tm remisso espontnea, logo, tenham ou no sido pedidos exames complementares, tenha ou no sido iniciado o tratamento, desaparecero sem maiores providncias no decorrer de alguns dias. O mesmo pode acontecer aos prprios sinais fsicos. S para citar um exemplo: estudos realizados nos Estados Unidos indicaram a grande freqncia da hrnia umbilical na infncia, especialmente nos negros. Mas o prognstico mostrou-se excelente: embora 50% destas crianas mantenham o anel hernirio permevel ao fim do primeiro ano de vida, somente 2% demonstram uma hrnia aos 10 anos! Da a pergunta: no poderamos fazer do tempo um aliado, us-lo como instrumento para assim racionalizar e simplificar a conduta clnica, tanto a solicitao de exames como a prpria teraputica? A resposta afirmativa: podemos, sim - desde que saibamos raciocinar corretamente. Desde que saibamos discriminar com preciso, apontar, entre todas as possveis patologias, aquelas que mais temos urgncia em excluir. So elas que indicam o quanto podemos esperar. Para adotar a demora permitida, ser preciso responder s seguintes perguntas: Trata-se de um caso urgente? Que diagnsticos terei que excluir? Quanto tempo poderei esperar?

Caso Clnico O problema: Rouquido h 3 dias em mulher de 32 anos, sem antecedentes especialmente notveis. - urgente?: No. - Diagnstico a excluir: Blastomicose, tuberculose, cncer. Exame fsico obrigatrio: Palpao dos linfonodos do pescoo, Exame complementar: Nenhum - Demora permitida: 7 dias Conduta: Na ausncia de enfartamento ganglionar mais substancial, marcar retorno em 7 dias e recomendar repouso de voz. Passado esse tempo e persistindo a rouquido, investigar melhor. Algum duvida que nfima a proporo daqueles que, ao fim do prazo estipulado (a demora permitida), ainda exigem uma investigao? No ser uma irresponsabilidade aplicar idntico raciocnio queles numerosos casos de epigastralgia que fazem jus ao diagnstico clnico de lcera pptica ou gastrite erosiva? Em outras palavras, poderemos justificar um tratamento sob diagnstico presuntivo, isto , emprico, sem o subsidio de uma radiografia ou de uma endoscopia? Sim, perfeitamente justificvel - nesta e noutras patologias - desde que tenhamos uma noo exata da demora que nos permitida, desde que o paciente, no caso de uma evoluo desfavorvel (que no comum), tenha assegurado o acesso ao mdico mesmo antes de expirado o prazo que lhe deram. (Tal medida no s permitir modificar o esquema teraputica mas poder auxiliar com vistas a um diagnstico mais preciso.) No caso acima, a demora permitida ser de cinco semanas (cifra com a qual a maioria dos gastrenterologistas consultados concordou). O tempo pode de fato tornar-se um precioso aliado. Nos casos de hipertenso arterial, por exemplo, a conduta teraputica intempestiva deve dar lugar a uma observao mais prolongada, para assim conseguir um perfil mais fiel do paciente. Ao adotar tal conduta, v-se que boa proporo dos pacientes (conforme algumas casusticas, chegando a 30%) no de fato hipertensa, no sentido tradicional da palavra. EXAMES COMPLEMENTARES E importante estar alerta para as ciladas oferecidas pelos exames complementares que, embora em certos casos sejam indispensveis, outras vezes resultam em srios erros. Cabe questionar, em primeiro lugar, a confiabilidade destes exames - e no apenas no tocante ao procedimento laboratorial propriamente dito. Assim, tem-se que considerar, de um lado, os cuidados na coleta da amostra (fato que influi, por exemplo, no resultado de uma urocultura); de outro, o prprio preparo do paciente, que comumente mal-informado quanto ao jejum (glicemia, triglicerdios), alimentao prvia (curva glicmica), etc. preciso levar em conta tambm o prprio conceito estatstico de normal, conforme usado, por exemplo, em bioqumica. Como se sabe, em caso de uma distribuio de freqncia razoavelmente simtrica, o normal vem a ser a faixa que vai de (mdia - 2 desvios-padro) (mdia + 2 desvios-padro), compreendendo em volta de 95% das observaes. Todos os valores situados fora destes limites so encarados como anormais, embora se trate de um critrio meramente estatstico, uma conveno que no identifica necessariamente uma enfermidade, apenas os valores extremos daquela distribuio. A necessidade de estabelecer parmetros dessa forma fatalmente leva a discriminar contra 5% da amostra estudada. Ao aplicar tais critrios a outras populaes semelhantes, pode-se dizer que para um exame solicitado a probabilidade de um resultado alterado de 0,05 (no necessariamente doena); com dois exames independen tes, ela passar a ser de 0,1 at que, com 20 exames, o cida- do dever agradecer sorte se no apresentar pelo menos um resultado 'fora dos limites da normalidade'. Este, diga- se, o melhor argumento contra a prtica indiscriminada do rastreamento de mltiplas patologias (por exemplo, do check-up), outrora to popular.

Na solicitao de exames complementares a ineficincia do rastreamento das doenas de baixa prevalncia merece destaque especial. Vamos admitir que a prevalncia da sfilis chegue a 0,5% (cifra tpica dos pases desenvolvidos), que a sensibilidade de uma prova sorolgica seja de 75% e sua especificidade de 80%. Vejamos, agora, o que acontece ao proceder-se a um rastreamento dos positivos numa populao de 100 mil pessoas (Tabela 3). Enquanto 1/4 (125) dos doentes passa despercebido ao exame (os falsonegativos), 98% dos soro-positivos (19. 900) devem ser considerados falsos positivos! (Compreende-se agora o porqu das controvrsias quando se discute o exame compulsrio para AIDS em populao de baixo risco, situao ainda pior que aquela ilustrada. De resto, ficam patentes as razes pelas quais todos os resultados positivos forosamente tero que ser confirmados mediante um segundo - ou terceiro - exame.)
Tabela 3. Rastreamento populacional em doena de baixa prevalncia Resultado do teste Presente Soro positivo Soro negativo Total 375 125 500 Doena Ausente 19900 79600 99500

Para concluir, nada mais sensato do que o conselho dado por um autor ingls: Antes de pedir determinado exame complementar, procure responder a duas perguntas: Que farei se o exame for positivo? e Qual a conduta se o exame resultar negativo? Se as respostas coincidirem, no pea o exame! A QUESTAO DA ADESO AO TRATAMENTO O problema da adeso (compliance) fator decisivo tanto em teraputica como em diversos outros aspectos da Medicina ambulatorial. Para que sua importncia fique clara, basta um exemplo: Em um grupo de hipertensos do Hospital das Clnicas da Faculdade da Medicina da USP, cerca de 25% tinham abandonado o tratamento aos trs meses, cifra que ultrapassou os 40% ao trmino de nove meses! Certamente a no-adeso constitui um importantssimo obstculo aos programas de controle no s da hipertenso arterial sistmica mas do diabetes e de outras doenas crnicas. o senso comum que indica: aprofundar-se neste problema, desenvolver procedimentos capazes de melhorar a adeso dos pacientes pelo menos to importante quanto cuidar dos demais detalhes referentes ao programa. Uma das sadas mais comuns transferir a culpa ao paciente, argumento que, francamente falando, no inteiramente justo. Embora os fatores culturais tambm exeram influncia na adeso, uma srie de pesquisas demonstrou que ainda mais importantes so as variveis que dizem respeito ao sistema de sade, isto , a falta de medidas tais como educao em sade, disponibilidade de medicamentos, racionalizao do esquema teraputico (minimizar efeitos colaterais, reduzir nmero de doses) bem como - fator de primeirssima irnportncia - o vnculo mdico permanente. Cuidar destes aspectos tambm faz parte da estratgia necessria a uma boa Medicina ambulatorial. (Ver o Captulo Prescrio de Medicamentos.)

O CASO DE C. J. A. (cont.) Ao voltar para a segunda consulta, esta senhora foi atendida por um outro mdico: A paciente informou estar tornando a medicao regularmente. A tontura havia desaparecido, mas a cefalia volta-e-meia continuava a importun-la. Fizera sete dos exames pedidos, mas ainda no conseguira o ECG nem a fundoscopia, marcada para da a dois meses. Pelo pronturio, o mdico velo a perceber que o diagnstico de HAS baseara-se numa nica e isolada determinao. Sendo assim, suspendeu a medicao e, da para a frente, conseguiu medir a TA em trs ocasies distintas, com intervalos de uma semana, o que resultou numa mdia de 16,5 x 10 cm. Ser C. J. A. realmente portadora de hipertenso? A essas alturas o mdico lembrou-se de algo muito importante: a paciente era obesa. Buscou a fita mtrica, mediu a circunferncia do brao - pronto: 46 cm! O mdico

ento consultou uma tabela, que havia recebido recentemente e viu que teria de fazer um desconto, de uns 16 mm na tenso sistlica, 11 mm na diastlica; feita a subtrao, verificou que aquele era mais um dos muitos casos de falsa HAS. (O manguito empregado media 12,5 por 23 cm, uma dimenso comum entre ns.) Tentou passar a boa notcia paciente C. J. A., mas no conseguiu tranqiliz-la - o mal j estava feito. bem capaz que o leitor ache que este ltimo exemplo no caiba no presente captulo. Penso diferente; penso que o raciocnio clnico deve principiar pelo senso comum - justamente o que faltou no presente caso.
BIBLIOGRAFIA

Leitura Complementar Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clnica - Bases Cientficas da Conduta Mdica 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1991:312. Uma abordagem simples e ilustrativa de cpidemiologia aplicada clnica. Kloetzel K. O ambulatrio e o mdico geral comunitrio. Residncia Mdica. 1983; 5:23-72. Alm de discutir a aplicao da estratgia proposta uma srie de casos clnicos, esta monografia oferece diversas estatsticas prprias Medicina ambulatorial no Brasil. Kloetzel K. Clnica Mdica - Raciocnio e Conduta. So Paulo: EPU, 1984:203. Uma exposio mais completa e metdica do tema deste Captulo. Last JM. The iceberg: completing the clinical picture in general practice. In: Buck C, Llopis A, Njera E, Terris M. The Challenge of Epidemiology - Issues and Selected readings. Washington: Pan American Health Organization, Scientific Publication No. 505, 1988:1000-1006. Um artigo que pode ser recomendado sem quaisquer restries, especialmente queles que se queixam da monotonia da Medicina ambulatorial. A parte submersa do iceberg seriam aquelas patologias que, embora fceis de detectar, frequentemente passam despercebidas. Morrell DC. Symptom interpretation in general practice. J Roy Coll Gen Pract. 1972; 22:297-309. Um artigo extremamente original e honesto, desmistificando uma srie de consagradas condutas mdicas. (A Tabela 1 foi extrada deste trabalho.) Wilson JMG. Principles and Practice of Screening for Disease. Genebra: WHO, Public Health Papers, no. 34, 1968. Embora antiga, esta monografla, que comenta os requisitos bsicos do rastreamento das doenas e da Medicina preventiva, ainda no pode ser considerada ultrapassada. Referncias Especficas 1. Morrell DC. Symptom interpretation in general practice. J Roy Coll Gen Pract. 1972; 22: 297-309.

Texto extrado: PRESCRIO DE MEDICAMENTOS. Jorge Umberto Bria. In: MEDICINA AMBULATORIAL: CONDUTAS DE ATENO PRIMRIA, cap. 10, Editora Artmed, Porto Alegre, 1996, 2 ed. pp. 54:7.

Prescrio de Medicamentos Jorge Umberto Bria Estudos sobre a prescrio de medicamentos apontam que ela ocorre em cerca de 80% das consultas mdicas em ateno primria sade. Igualmente, h evidncias de que quanto maior o nmero de prescries menor a percenta- gem de medicamentos adequados, assim como um melhor conhecimento sobre medicamentos leva a um uso mais equi- librado. Segundo Meville, a prescrio de medicamentos talvez seja a melhor medida direta disponvel para avaliar a qualidade do trabalho mdico em ateno primria (l). FATORES QUE INFLUENCIAM A PRESCRIO Um dos maiores problemas da prtica mdica atual no Brasil a confuso existente no que j foi denominado de selva teraputica. Entre os fatores que contribuem para esta grave situao, podemos salientar: - o exagerado nmero de apresentaes comerciais, em torno de 20 mil, correspondentes a 7.100 medicamentos que tm em sua composio 2.100 princpios ativos, nmeros muito alm dos preconizados como essenciais pela Organizao Mundial da Sade (2); - a propaganda intensa, parcialmente cientfica e fre- qentemente distorcida, realizada pela indstria farmacutica (3); - o inadequado ensino de teraputica nas escolas mdicas: - a educao continuada deficiente ou, via de regra, inexistente e - a ausncia de mecanismos adequados de controle, em mbito nacional, da produo, comercializao, publicidade, prescrio e consumo de medicamentos, Nesta seiva, um dos perigos da prtica de um mdico de ateno primria, pressionado pelo grande nmero de atendimentos, pode ser a utilizao da prescrio como uma forma mais simples de encerrar uma consulta, bem como um pretenso substituto de outras atitudes mais adequadas. RECOMENDAES GERAIS fundamental o estudo continuado, bem como o estudo imediato no consultrio sempre que necessrio. Para tanto, importante ter mo textos confiveis e atualizados de farmacologia clnica. O Dicionrio de Especialidades Farmacuticas (DEF) pode ser utilizado apenas para conferir apenas composies e apresentaes dos diversos produtos. Os preos dos medicamentos podem ser verificados por meio de consulta ao Guia de Produtos Farmacuticos. A lista atualizada dos medicamentos disponveis na farmcia pblica mais prxima essencial para a melhor utilizao de produtos gratuitos quando no disponveis no local do atendimento. No se pode esquecer, conforme salienta Cordeiro, que as prticas de consumo de medicamentos so proporcionalmente mais onerosas nos grupos sociais de menor renda, apesar de as despesas, em termos absolutos, serem menores (4). RECOMENDAOES ESPECFICAS Antes de prescrever, o mdico deve questionar-se: realmente necessria a utilizao de um frmaco para modificar o curso clnico deste problema? Se a resposta for positiva, o uso de cada frmaco deve ser justificado para o paciente. Que frmaco indicar? Deve-se prescrever sempre medicamentos conhecidos, no caindo no fascnio da ltima novidade teraputica. Sempre que possvel, devem ser utilizados frmacos isolados,

pois, alm de ser mais fcil o controle do esquema adequado, so mais baratos. A regra do frmaco de escolha para cada patologia ou agente infeccioso deve sempre ser seguida. Antes de prescrever um medicamento, os seus efeitos indesejveis e a interao com outras drogas devem ser conhecidos pelo mdico. Mulheres em idade frtil devem ser questioriadas quanto ao tipo de anticoncepo que utilizam ou se apresentam atraso menstrual. Caso haja suspeita de gravidez, deve-se prescrever somente medicamentos recomendados (ver o Captulo Drogas na Gestao). A escolha de medicamentos em outras situaes fisiolgicas (infncia, senilidade) ou patolgicas (prematuridade, insuficincias cardaca, heptica e renal, por exemplo) deve privilegiar os frmacos que lesam menos o usurio ou os sistemas comprometidos. Se isso for impossvel, ajustes de esquemas devem ser feitos. Como deve ser administrado o frmaco? A dose, a via de administrao, o intervalo entre as administraes e o tempo de uso devem ser prescritos corretamente. Na dvida, consulte o apndice deste livro ou outras fontes. A linguagem deve ser acessvel ao paciente e a letra, legvel. No final da consulta, o mdico deve solicitar ao paciente a descrio de como vai utilizar os medicamentos prescritos. A prescrio realizada deve ser anotada corretamente no pronturio. O paciente est usando outro frmaco? Antes de prescrever, o mdico deve perguntar sempre ao paciente se e quais medicamentos est usando, atentando para eventuais intepraes nocivas. Quais os efeitos esperados com a utilizao do frmaco? O paciente deve ser esclarecido quanto aos efeitos positivos e negativos do medicamento prescrito e recomendado a retornar consulta se houver qualquer manifestao diferente da esperada. Poder o frmaco ser utilizado para outros fins que no os da prescrio? Deve-se ter especial cuidado com a prescrio de frmacos com os quais haja o risco de serem utilizados em tentativa de suicdio ou para outros fins que no sejam os da prescrio. Isto pode ser feito prescrevendo-os em pequenas quantidades a cada vez. necessrio recomendar que todos os medicamentos sejam guardados fora do alcance das crianas (por exemplo, aspirina, acetaminofeno, sulfato ferroso e teofilina so causas de intoxicao s vezes fatal). Por ltimo, recomendvel evitar a prescrio de tranqilizantes para pessoas sadias em ocasies de estresse agudo, como luto ou separao. H evidncias de que o aconselhamento breve por mdicos gerais to efetivo quanto os benzodiazepnicos em transtornos emocionais leves (5). A dependncia de tranqilizantes menores est tomando as propores de uma epidemia, controlvel com a prescrio criteriosa pelo clnico. ADESO AOS TRATAMENTOS No Terceiro Mundo, os pacientes, muitas vezes, confiam mais nos medicamentos do que nos mdicos. O desperdcio dos escassos recursos grande: 40% das verbas destinadas sade pblica no Terceiro Mundo so gastas em medicamentos, enquanto que nos pases desenvolvidos a cifra de 8%(6). O grau de adeso dos pacientes e o comportamento prescritivo dos mdicos devem sempre ser examinados simultaneamente e como parte das avaliaes da qualidade da ateno mdica, pois, segundo Blackwell(7), frequentemente uma prescrio sinaliza o fim de uma consulta ao invs do incio de uma aliana. A adeso dos pacientes definida como o grau de seguimento das recomendaes mdicas(7,8). Segundo revises recentes da literatura, a adeso a tratamentos medicamentosos de curta durao chega a 75% nos primeiros dias, mas menos de 25% dos pacientes ambulatoriais completaro 10 dias de antibitico para uma amigdalite bacteriana ou uma otite mdia. A adeso ao uso de medicamentos para problemas como tuberculose, hansenase, diabetes e hipertenso chega a apenas 50%(8,9,10). A no-adeso de um paciente a uma teraputica eficaz poder frustrar os objetivos tanto do mdico quanto do paciente em reduzir sofrimento, prevenir enfermidades, melhorar o nvel de funcionamento e aumentar a longevidade. Se o mdico desconhece a no-adeso do paciente, poder atribuir, equivocadamente, o resultado insuficiente a uma dosagem inadequada, falha do esquema teraputica ou a um diagnstico incorreto. Qualquer uma destas concluses pode levar o mdico a agir inapropriadamente. Assim, a medicao poder ser trocada ou a dose aumentada. Novos diagnsticos podem ser considerados, sendo o paciente submetido a testes e a procedimentos des- necessrios(8). A adeso a recomendaes sobre estilo de vida ainda menor do que prescrio de medicamentos. Apenas 30% dos pacientes seguem a mais simples recomendao sobre dieta e menos de

10% dos fumantes sem maiores danos em rgos alvo param de fumar por recomendao de seus mdicos(9). A no-adeso a tratamentos com medicamentos pode ser classificada como erros de omisso (um medicamento prescrito no utilizado), erros de consumo (um medicamento no prescrito consumido), erros de posologia ( utilizada uma dose errada) e erros no intervalo entre as administraes (uma vez ao invs de duas vezes ao dia, por exemplo)(8).

Preveno da No-Adeso Geralmente mais eficiente usar algumas estratgias que iro melhorar a adeso de todos os pacientes no incio do tratamento, ao invs de tentar identificar os no-aderentes mais tarde. Estratgias preventivas mnimas para todos os pacientes devem incluir: - desenvolvimento de vnculo e confiana na relao com o paciente, - uso do esquema de tratamento mais simples possvel e - instrues breves, claras e explcitas, que incluam o propsito e a durao do tratamento, com repetio subseqente pelo paciente para testar a efetividade da comunicao. Instrues por escrito, alm da receita, devem ser utilizadas quando forem feitas mudanas no esquema de tratamento, ou quando o esquema for complexo ou as instrues no-memorizadas totalmente. Podero reforar a adeso: educao dirigida correo de idias errneas e motivao do paciente e discusso dos possveis efeitos adversos e o que fazer caso ocorram, do custo aproximado dos medicamentos, de alternativas teraputicas e de conseqncias do no-tratarnento. Transferncia negativa e reaes contratransferenciais devem ser reconhecidas e trabalhadas(8). O cuidado individualizado das necessidades do paciente desde o incio poder aumentar sua satisfao e as chances de adeso. Para tanto, necessrio que o mdico responda rotineiramente algumas das seguintes perguntas: - Quem este paciente? Quais so os seus traos de personalidade? Ele necessita mais ou menos informao e envolvimento em seu prprio cuidado? - Quais so as explicaes e crenas do paciente sobre a sua enfermidade? Qual a sua atitude sobre a ateno de sade? Que barreiras para adeso existem? (ver o Capitulo de Antropologia Mdica e Ateno Primria Sade). - De onde vem este paciente? Que fatores ambientais, como famlia e horrio de trabalho, poderiam influenciar sua capacidade de seguir um esquema teraputica? - Por que o paciente est aqui? Quais so as suas expectativas, motivaes e preocupaes ao procurar ateno mdica? O que desencadeou a presente consulta? - O paciente entende e aceita a explicao e a prescrio do mdico?(8) Para as crianas, os medicamentos lquidos gelados podern tornar-se mais palatveis(9). Para pacientes com problemas em seguir um esquema oral fracionado e de durao prolongada, o uso de esquemas de dose nica, oral ou parenteral, quando possvel, reduz a no-adeso, aumentando a efetividade da terapia. Auxlio de familiares, lembretes, colocao do medicamento (desde que no fique ao alcance de crianas) em locais onde o paciente vai regularmente (cabeceira da cama, pia do banheiro, sobre a geladeira) so mtodos que podem ajudar a aumentar a adeso. Diagnstico da No-Adeso A possibilidade de no-adeso deve ser considerada em todos os pacientes, devido alta prevalncia e inabilidade dos mdicos em prediz-la intuitivamente. A ausncia de efeitos teraputicas ou efeitos adversos esperados deve levantar suspeita, assim como a presena de outros fatores de risco associados com a no-adeso. O primeiro passo para o diagnstico de no-adeso perguntar ao paciente (de uma forma aberta, facilitadora e sem julgamento) o que ele est fazendo para tratar seu problema. As informaes devem ser abrangentes, incluindo medicamentos que esto sendo utilizados, freqncia das doses, esquecimentos e tipos de tratamentos no-farmacolgicos que esto sendo seguidos. Deve-se perguntar especificamente sobre a adeso no dia da consulta e no dia anterior. Quando o paciente parece confuso ou inbil para prover informao suficiente, solicita-se que traga todos os frascos de medicamentos utilizados ao consultrio. Alm de algumas surpresas que provavelmente surgiro (usar dois medicamentos

com a mesma composio, medicamentos que foram substitudos e continuam sendo utilizados), esta tcnica permite a contagem de comprimidos para uma medida aproximada da adeso(10). Pelo menos quatro tipos de pacientes consultam um mdico e no seguem as recomendaes: - os que querem cumprir, mas no sabem como ou esqueceram de todas ou de algumas das recomendaes; - os que sabem como, mas no se sentem suficiente- mente motivados para seguir as recomendaes; - os que no conseguem cumprir devido pobreza, impossibilidade de conseguir medicamentos (por exemplo, foram comprados pelas famlias 90% dos medicamentos consumidos por crianas de at 3 meses de idade, da coorte dos nascidos em Pelotas- RS em 1993(11) ou outros obstculos externos e - os que mudam de idia e, por diversas razes, deci- dem no mais seguir as recomendaes (efeitos secundrios, anlise de custo-benefcio, melhora rpida)(6).

Tratamento da No-Adeso Na prtica individual, importante levar em considerao, antes de realizar intervenes para aumentar a adeso, que a teraputica seja racional e baseada em conhecimento mdico estabelecido e que os riscos potenciais do tratamento sejam menores do que os benefcies esperados(6). Para o tratamento da no-adeso importante melhorar a comunicao com os pacientes. Antes que os pacientes saiam do consultrio, os mdicos deveriam comprovar sistematicamente se as recomendaes foram entendidas, O uso de material escrito com clareza ajuda os pacientes a lembrar as informaes recebidas. Para os milhares de analfabetos e funcionalmente analfabetos, deveriam ser usa- dos smbolos visuais compatveis com a cultura local. Por exemplo, desenho de colher ou comprimido para simbolizar o nmero de doses, sol e lua para dia e noite (ver figuras 1 a 3). Se o problema de nocompreenso das recomendaes, o uso de maiores instrues verbais e escritas elou simplificao e personalizao do esquema teraputica so indicados. Se o paciente mesmo assim no compreende, ser necessrio supervisionar o uso do medicamento por um familiar ou trabalhador da sade. Quando a noadeso voluntria, a estratgia delincada para melhor-la deve ser personalizada s necessidades individuais. Problemas de fundo, como depresso e alcoolismo, devem ser tratados. O uso de mtodos comportamentais ser frequentemente necessrio, incluindo simplificao e personalizao do esquema teraputico, uso de recipientes farmacuticos especiais ou cartes lembretes, automonitoramento pelo paciente, negociao e envolvimento do paciente no planejamento de seu prprio cuidado, obteno de compromissos verbais e contratos escritos, aumento da superviso mdica e familiar. Estratgias simultneas necessrias ao tratamento incluem educao delineada para motivar o paciente, correo de idias errneas, introduo ou alterao de certas crenas, atitudes e valores, reforo do senso de auto-eficcia e reforo das habilidades necessrias para a adeso. s vezes, uma opo o tratamento parenteral de ao prolongada. Como a adeso tende a diminuir aps o trmino das intervenes, as estratgias efetivas deveriam ser mantidas por prazo indeterminado. Tentativas de simplificao ou interrupo de uma estratgia que teve bom resultado devem ser feitas gradualmente, ao mesmo tempo em que a adeso continua a ser monitorada(8). ADESO A RETORNOS E ENCAMINHAMENTOS Em relao adeso a consultas de retorno, importante: discutir o propsito da consulta; negociar um intervalo de consulta que seja mutuamente aceitvel; personalizar o horrio da consulta s necessidades do paciente; obter concordncia verbal do paciente e; marcar a consulta, ao invs de deixar para o paciente a iniciativa de quando retornar. Faltar a uma consulta agendada pode ser sinal de abandono de tratamento, portanto, as fichas desses pacientes deveriam ser revisadas diariamente pelo mdico ou pela equipe. Quando indicado e, se possvel, o paciente deve ser contatado por telefone, correio ou visita domiciliar. Quando o encaminhamento a especialista for necessrio, importante salientar ao paciente o propsito do encaminhamento, assegurar o entendimento e a concordncia com o plano de encaminhamento e, sempre que possvel, encaminhar para um profissional especifico e no para um grupo. Auxiliar, tambm, para que a consulta seja agendada dentro de um curto perodo.

Figura 1. Para lembrar pessoa que no sabe ler quando ela deve tornar o remdio, pode-se dar um impresso como este. Nos quadrinhos em branco desenhe a quantidade de medicamento que ela deve tomar. preciso explicar com cuidado o que o desenho significa. (Adaptado de Werner D)(12).

Figura 2. Desenho para o paciente analfabeto significando tomas comprimido 4x/dia (Adaptado de Werner D)(12).

Figura 3. Desenho para o paciente analfabeto significando tornar 2 colheres de ch 2x/dia. (Adaptado de Werner D)(12).

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