ENTREVIST A

GASTO WAGNER

SUS: 20 ANOS DEPOIS

asto Wagner conhece o SUS por muitos ngulos. Viu o sistema nascer, como militante da Reforma Sanitria, na dcada de 80. J nos anos 2000, participou diretamente da gesto, sendo duas vezes secretrio de sade de Campinas e secretrio executivo do Ministrio da Sade, no incio do governo Lula. Antes, durante e depois, em todos os intervalos do cargo de gestor, atuou (e ainda atua) como professor e pesquisador da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Gasto fala sobre o SUS por dentro tanto do projeto quanto da sua implantao real. Nesse balano, ele analisa os 20 anos do sistema de sade brasileiro a partir dos seus princpios, diretrizes e normatizaes. E identifica um SUS multifacetado, com xitos e contradies. Trata-se, por exemplo, de uma iniciativa que nasceu como proposta de radicalizao democrtica mas se afastou das bases populares e no ganhou a populao. Um movimento que contou com a participao ativa de intelectuais, hoje perde capacidade crtica pela proximidade com os governos. Um projeto que foi contra a mar, e foi assolado por uma onda neoliberal. Por fim, um sistema que melhorou muito o acesso da populao sade e, sobretudo, mostra, ainda hoje, em alguns espaos do pas, que poltica publica estatal pode dar certo.

20 anos de SUS universal... Ns reduzimos a universalidade ao acesso, que uma de suas expresses, mas no a nica. Houve uma ampliao do acesso a diversos servios com o SUS: vacina, tratamento de cncer, Sade da Famlia. Mas o SUS uma reforma incompleta. O Brasil no conseguiu, como o Canad e Portugal, por exemplo, socializar a ateno sade. Porque no enfrentamos alguns conflitos estruturais de um sistema estatal. O SUS uma reforma sanitria e de poltica pblica tardia. Quando o mundo inteiro estava no auge do neoliberalismo, ns implantamos o SUS. Era o auge da crtica no s ao socialismo real, mas interveno do Estado e s polticas pblicas. E essa crtica era muito ideolgica, mas encontrou evidncias numa dificuldade de funcionamento dos servios estatais, tanto no socialismo real quanto nas polticas pblicas, de educao e sade, dos pases capitalistas. Eu acho que um desafio para o terceiro milnio inventar modelos de gesto para garantir o funcionamento desburocratizado, humanizado, com pouca corrupo, dos servios estatais de sade. No Brasil, o estatal sempre teve um controle privado muito grande: a elite corporativa-poltica-empresarial, os partidos polticos e o movimento sindical se reproduzem, inclusive economicamente, acumulam capital, se apropriando do Estado, do oramento pblico. O SUS parecia que ficaria fora dessa tradio pela idia de gesto participativa, de tripartite, de critrios tcnicos para repartir recursos epidemiolgicos, populacionais. Em alguma medida isso aconteceu, mas pouco. O SUS vendo sendo assaltado por esse patrimonialismo. O Estado no Brasil mudou pouco nesses 20 anos? Eu acho que agravou o controle privado, porque as classes sociais da elite, do empresariado e os setores de elite dos trabalhadores esto mais fortes. E o Estado foi enfraquecido pela onda neoliberal. Pases como Portugal, Frana e mesmo a Inglaterra conseguiram inventar formas de se proteger dessa privatizao, de conseguir eficcia, humanizao, eficincia, baixar custos... No Brasil, aceitamos o discurso falsamente

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ingnuo, idiota e socialmente irresponsvel da privatizao, como se fosse possvel organizar a vida em sociedade sem servios estatais, sem polticas pblicas. Segurana pblica, sade, educao, ecologia: se o Estado no fizer isso, no sei quem vai fazer. E, para isso, precisa ter funcionrio pblico, avaliao de desempenho, controle social: aqui ns desmontamos tudo, tentando coisas como (Organizao Social), ONG (Organizao No-governamental), terceirizao, sem atinar para a gravidade do problema. Por decorrncia disso, ns temos uma dificuldade de pessoal. O SUS no tem uma poltica de pessoal razovel, nem de formao, nem de seleo, recrutamento, carreira... Quem se apropria do Estado brasileiro no so s os setores empresariais, so tambm os corporativos, de trabalhadores. Quanto mais os de elite: mdico, qumico... Eles desenvolvem mecanismos de controle privado um privado mais coletivo, mas privado. Nesse sentido, um dos problemas a no-integrao dos mdicos com os pacientes e com os outros profissionais. Na maior parte do Brasil, os mdicos no cumprem horrio, no passam em visita diariamente nos hospitais. antitudo: anticlnico, antimdico. E impune. Outro aspecto da reforma incompleta que ns no integramos os hospitais ao SUS. Apesar de falar em integralidade, o SUS organizado por redes verticais: de ateno primria, sade mental etc. Se voc for Inglaterra ou a Portugal, a organizao territorial. No tem diretor de hospital, mas sim diretor regional. 20 anos de sade descentralizada... Isso foi uma soluo, porque permitiu mostrar que o SUS era vivel e expandir esse acesso. Mas, para no fragmentar em mil feudos e departamentos, era preciso ter regionalizao. Quem deveria fazer isso eram as Secretarias Estaduais e o Ministrio da Sade. Mas no fizeram. 20 anos de SUS com participao social... A Reforma Sanitria brasileira teve um grau de participao importante nos anos 80 e 70, o suficiente para aprovar a lei, para a maioria dos partidos votar na aprovao do Sistema nico de Sade. Ento, no vou dizer que o SUS foi uma reforma de cima para baixo. Com o tempo, houve uma institucionalizao desse movimento. A gesto participativa foi desaquecida muito pelo enfraquecimento dos movimentos sociais no Brasil. Na origem j havia um desaquecimento. Os sindicatos da elite, que compuseram o PT, como os metalrgicos, nunca tiveram entusiasmo pelo SUS. No Congresso, eles sempre lutaram pelos contratos coletivos, no concreto, no real, para ampliar a sade suplementar. E esse um setor popular forte no Brasil, que chegou a eleger presidente da Repblica. O governo Lula, por exemplo, no priorizou o SUS. A viso que o governo tem do SUS de programas focais, como o Brasil Sorridente e o SAMU. A idia sistmica de socializar a sade no ganhou os governantes, no ganhou o sindicato e no ganhou o povo brasileiro. Pesquisas mostram que vrios segmentos sociais do Brasil no sabem que o Brasil tem um sistema pblico socializado de sade universal. Sabem que existe o Sade da Famlia, o de Sade Mental... Tudo isso SUS, mas nunca criamos tenso para socializar o direito sade, com prazo para se ter ateno primria, mdico de famlia. Dados mostram que hoje boa parte da populao, ao pensar no direito sade, pensa no direito sade suplementar. E isso vem aliado crise de participao social contempornea, no mundo inteiro e no Brasil: uma desvalorizao da poltica como instrumento, no s dos partidos, mas tambm dos sindicatos e das associaes de bairro. Acho que, no SUS, h uma institucionalizao da participao. Mesmo os representantes dos usurios so sempre os mesmos, boa parte deles so corporaes. Agora, como a democracia: melhor ter do que no ter. No sou a favor de fechar conselho nem acabar com as conferncias, como muita gente est propondo. Temos que aperfeioar: coibir reeleio, fazer rotatividade,

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estimular os setores sociais a participarem e discutir o tamanho e a dimenso do SUS no Brasil. Eu acho que, ultimamente, a sade est perdendo terreno para o privado, como aconteceu com a educao nos anos 90. No privatizaram as universidades federais, porque no foi preciso. Elas se prejudicaram pelo crescimento do mercado, com o MEC autorizando curso privado e agora criando o ProUni. De vrias formas, foi se tornando focal e secundrio o setor estatal, pblico propriamente dito, da educao. uma privatizao branca. Hoje ns estamos vendo isso acontecer com a sade. Muitas pessoas entram em convnios que oferecem uma cobertura baixa e fazem uso misto: consulta no convnio, insulina no SUS. A existncia do setor suplementar foi um empecilho para a universalizao do direito sade? No comeo, isso era mais ideolgico-cultural do que real. Agora, em 2007, o financiamento da sade suplementar passou a ser maior do que o do pblico. Inverteu. Ento um empecilho real. E um empecilho de desejo, de luta, de mobilizao: as pessoas passaram a aspirar, na sua cesta bsica de vida, a uma caminhonete e a um plano de sade. Isso paradoxal porque acontece no momento em que os Estados Unidos, que o pas que tem a maior sade suplementar do mundo, est revendo esse modelo. Porque, por mais dinheiro que voc tenha, o plano no vai garantir a ateno integral. H um reconhecimento de toda a Europa da necessidade de ter um setor pblico socializado de ateno sade. Aqui, ns criamos o SUS no auge da presso neoliberal, contra a mar, e agora vemos essa inverso. Governos, sociedade e opinio pblica no assumem que querem construir um sistema universal dominante em relao ao sistema suplementar. No est no nosso discurso, nem na nossa poltica. 20 anos de SUS com eqidade... A idia de eqidade em poltica pblica est muito ligada renda, que o discurso pregado pelo Banco Mundial. Ento, para que SUS para todos? Dizem que o SUS tem que ser para os pobres. Vrios intelectuais entraram nesse jogo, de usar a eqidade para travar o SUS e o setor estatal. S que, na sade, consideramos a dimenso social e econmica, mas tambm a dimenso do risco: algum que tem Aids precisa ter mais assistncia do sistema pblico do que quem no tem, seja da classe A, B ou C. Se for da classe E, vai precisar ter muito mais, porque a terapia vai ser mais ampla, tem que ter bolsa-famlia, bolsaalimentao... O Banco Mundial tem n estudos dizendo que o tratamento de Aids no SUS ineqitativo. Porque, antes de melhorar a cobertura entre os pobres, distribumos remdios para quem estava doente com Aids ou cncer. 20 anos de um conceito ampliado de sade... No geral, eu acho que existe uma ampliao positiva. Ainda h dominncia de uma viso organicista, biologicista entre os trabalhadores, mas no a mesma coisa. Quando trocamos a sade coletiva pelo modelo canadense de promoo da sade, houve uma mudana de nfase. A promoo em sade mexe com estilo de vida. Quando mais coletiva, trabalha com uma biopoltica de controle social: sobre o cigarro, o lcool, a vida. J a sade coletiva tinha um discurso de conscientizao, que queria mudar a lei tambm, mas com um discurso de empoderamento das pessoas. Ento, se por um lado temos resultados positivos, por outro isso perigosssimo porque traz um fundamentalismo sanitrio cada vez maior, demaggico, fcil de ser feito, que se confunde com moralismo e religio. controle, s que do bem. Alm disso, esse discurso de ampliao do conceito de sade s vezes reacionrio. Faz crer que, com promoo, pode-se dispensar hospital; que com promoo ningum vai ter cncer. Mentira: vai ter sim, s que mais

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tarde. um falso que interessa ao desmonte. Como no Brasil os ministros tm sempre baixa governabilidade sobre a ateno sade, a linha de fuga acaba sendo a promoo. 20 anos depois, o que sobrou do projeto de sociedade da Reforma Sanitria? Os setores minoritrios tinham como projeto que o SUS fosse um pedao da construo do socialismo. A maioria queria que o SUS fosse a construo de um pas democrtico. Acho que o SUS sempre foi um movimento reformista, no bom sentido da palavra. A idia era: vamos colocar limite na questo do meioambiente e da medicalizao, vamos fazer uma ateno sade estatizada, vamos tirar do mercado... O SUS teve, no comeo, essa viso muito radicalmente democrtica da sociedade e do prprio SUS. Acho que isso se perdeu. O que o SUS trouxe de mais inovador? O conceito de gesto participativa do Estado, gesto articulada, integrada, entre diferentes esferas de governo: estadual, municipal e federal; uma distribuio de oramento pblico com critrios epidemiolgicos, tcnicos, populacionais e do direito sade. Isso significa, por exemplo, dizer que quem tiver cncer tem direito a ser tratado, com remdio, cirurgia, a viver decentemente, ter moradia, ter ambiente saudvel. So elementos muito radicais de inovao que do vitalidade ao entorno do SUS. E, por ltimo, uma coisa concreta: o efeito demonstrao. Pedaos do pas em que o Sade da Famlia tem eficcia, em que se cria cidadania, se humaniza o parto, mostram que possvel. Isso muito forte do SUS: trazer evidncias que enfraquecem o discurso do mercado de sade suplementar. 20 anos atrs: o movimento sanitrio cometeu algum erro? No ter valorizado a poltica de pessoal. No ter feito uma aliana mais histrica com os trabalhadores, subestimando-os. E termos subestimado o grau de privatizao que j existia no Brasil e as foras concretas que estavam atuando nesse sentido.No ter valorizado a poltica de pessoal. O financiamento tem sido apontado como o maior problema do SUS, 20 anos depois. mesmo? No o maior problema, mas insuficiente. Os 20 anos do SUS esto coincidindo com a pior avaliao do SUS. Pesquisa feita pelo Ibope em So Paulo mostrou que o principal problema para a populao passou a ser ateno sade. J foi segurana e emprego, agora, em 2008, passou a ser sade. No acho que o financiamento seja o maior problema: se o SUS fosse querido, ns arranjaramos dinheiro. Se o SUS fosse um projeto social mais enraizado, o dinheiro viria. 20 anos depois: possvel retomar o projeto que inspirou o SUS? 2 Tudo isso est na pauta. O que me preocupa que houve uma cooptao do SUS por gestores. Parte da intelectualidade crtica foi cooptada. Somos todos funcionrios pblicos estatais, que dependemos de cargos, planos de carreira. Perdemos a referncia crtica, que tnhamos, no passado, quando ramos mais independentes e autnomos. O SUS, o chamado movimento sanitrio intelectual, muito grudado ao governo. A todos os governos. O povo avalia que estamos no pior momento da sade e ns ficamos babando? A retomada est um pouco difcil porque os intelectuais no so tudo, mas so importantes para o futuro. H um discurso nico, dos comentaristas polticos, de que no precisamos de nada estatal, no precisamos de SUS. E ns temos outro discurso, mas que est muito descolado do povo, da vida real. O povo fala, ningum entende. E se entende, discorda.

Entrevista realizada por Ctia Guimares, em setembro de 2008