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Introduccin:
Lo que diferencia a la ciruga cardaca con circulacin extracorprea (CEC) de las dems cirugas, es: Que durante la CEC se hace pasar a la sangre por una mquina (corazn-pulmn) para asegurar la perfusin tisular permitir y el equilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno a los distintos rganos y tejidos. La CEC permite sustituir la funcin de bombeo del corazn y el intercambio gaseoso de los pulmones. Su eficacia se traduce en una buena homeostasia tisular, con los menores efectos secundarios posibles. Como la sangre est en contacto con superficies no biolgicas se induce una respuesta inflamatoria sistmica, por lo que es necesario utilizar heparina, hemodilucin, un cierto grado de hipotermia y una bomba externa para impulsar el flujo sanguneo que a su vez la somete a diferentes tensiones fsicas y deformaciones.
Componentes de la CEC
La mquina de corazn-pulmn est compuesta bsicamente por: Un reservorio, al que llega la sangre desde unas cnulas colocadas en las venas cavas. El oxigenador, donde se produce el intercambio gaseoso y al que se aaden los gases anestsicos Un intercambiador de calor para enfriar o calentar la sangre Los rodillos que impulsan la sangre por los circuitos hasta una cnula colocada en la aorta ascendente. Otros componentes, como aspiradores o cnulas para administrar la solucin cardiopljica para proteger al corazn. Tanto los circuitos como el reservorio deben ser purgados con lquidos para evitar la entrada de aire en el sistema. Se suele utilizar una combinacin de cristaloides (suero fisiolgico), coloides sintticos (poligeline o hidroxi-etil almidn) y manitol. Este ltimo, adems de por su efecto diurtico, por su efecto antirradicales libres de O2, que disminuye los efectos de la activacin de los neutrfilos.
1- Para el correcto desarrollo de la ciruga sobre el corazn es preciso conseguir un estado en el que este se halle vaco, parado y protegido contra la isquemia. Esto se consigue mediante la tcnica conocida como Circulacin Extracorprea. En la foto se observa una mquina de Circulacin Extracorporea (mquina corazn-pulmn.
2- Una vez que es listo el campo quirgico, y en un medio de total esterilidad, se preparan los tubos que realizan la onexin entre el paciente y la mquina de Circulacin Extracorprea.
3- Dichos tubos, que forman un circuito cerrado, se cortan creando dos extremos, que se conectarn a la circulacin arterial y venosa, como explicaremos a continuacin.
4- Una vez realizada la esternotoma y expuesto el corazn tras la escisin y fijacin del pericardio,se procede a la heparinizacin completa del paciente (empleando generalmente 3mg/Kg de heparina sdica intravenosa, la cual se puede administrar por una va venosa central o mediante inyeccin directa en la aurcula derecha como en la fotografa)
5- Una vez anticoagulado el paciente, se inserta en la aorta ascentdente la cnula artica, la cual ser la encargada de introducir en el organismo la sangre que impele la bomba de Circulacin Extracorporea tras su ocigenacin.
6- A continuacin, se introduce una cnula en la auricula derecha ( a travs de la orejuela derecha), la cual drenar toda la sangre desaturada que llega al corazn. As, una vez colocadas las dos cnuals (arterial y venosa), se cierra el circuito que permiten vaciar de su contenido el corazn y oxigenar toda la sangre recibida para inyectarla de nuevo a la aorta.
7- El siguiente paso, una vez que se consigue vaciar el corazn para permitir su manipulacin, consiste en conseguir que este se pare sin sufrir las consecuencias de la isquemia. Para ello, se coloca una cnula en la Aorta ascendente, la cual inyectar por la coronarias una solucin denominada cardioplejia (compuesta por sangre fra, potasio y otros solutos) que consigue que el corazn se pare en distole y permanezca sin sufrir los efectos de la isquemia durante un plazo aproximado de 20-30 min. Esto se denomina cardioplejia antegrada.
8- Adems de la va antergrada, se puede inyectar cardioplejia haciendo un recorrido inverso al de la circulacin siolgica (desde la venas coronarias hacia los calilares) insetando otra cnula en el seno coronario. Este tipo de proteccin cardiaca se conoce como cardioplejia retrograda y es especialmente til en los casos con patologa coronaria, que no permite que la cardioplejia antergrada se distribuya adecuadamente por la circulacin cardiaca.
9- En resumen, la Circulacin Extracorprea permite que los cirujanos cardiovasculares trabajen sobre el corazn y los grandes vasos, estando el paciente en asistolia (imagen del monitor), pero garantizando el mantenimiento de la circulacin en el resto del organismo y el mnimo sufrimiento del corazn durante el periodo de aislamiento de la circulacin o isquemia.
Estas reacciones pueden potenciarse por la agresin quirrgica y un sndrome de reperfusin post-isqumico al finalizar la CEC. Inicialmente se identificaron como problemas pulmonares manifestados tras la CEC, pero pronto se hallaron en otros rganos como el rin, intestino, sistema nervioso y en el sistema hematolgico.
Estos procesos son provocados por una respuesta inflamatoria de los componentes sanguneos, activados por el contacto de la sangre con las superficies no biolgicas de los circuitos y membranas de la CEC, y acentuados tras situaciones de mala perfusin tisular.
Todos estos factores juegan un papel muy importante en el aumento de la permeabilidad capilar que se observa tras la CEC. La kalicreina y la bradiquinina tambin pueden estimular el sistema fibrinoltico mediante la produccin de plasmina. Como la bradiquinina se metaboliza principalmente en los pulmones, y stos estn excludos de la circulacin durante la CEC, sus niveles al final de la CEC pueden ser muy altos.
No es posible entrar en CEC sin la administracin de un anticoagulante. Habitualmente se administra heparina, aunque no es el anticoagulante ideal, ya que acta al final de la cascada dela coagulacin, y antes de que inhiba la formacin del cogulo, se producen numerosas proteasas.
Administrar un flujo sanguneo insuficiente durante la CEC tambin puede activar el complemento:
por isquemia tisular (endotoxinas) y por el sndrome de reperfusin postisqumico.
El sndrome respiratorio del adulto (SRDA) se desencadena de forma fulminante en el 1,3% de los pacientes sometidos a CEC, siendo la mortalidad del mismo del 53%
A nivel neurolgico,
la incidencia de alteraciones tras la ciruga cardaca con CEC, sobre todo cognitivas, es muy elevada, llegando en algunas series hasta el 60-70% de los pacientes. No han hallado una correlacin de los niveles de los marcadores de la inflamacin con las alteraciones neuropsicolgicas. Los autores apuntan a otras causas :
microembolizacin de partculas y aire, cambios en la regulacin vasomotora cerebral e hipoperfusin,
Tcnica anestsica:
Las tcnicas anestsicas en ciruga cardaca han evolucionado enormemente en muy poco tiempo. Al inicio de la ltima dcada, la tcnica anestsica ms utilizada estaba basada en:
dosis elevadas de mrficos (morfina, fentanil), relajantes musculares de larga accin (pancuronio) y benzodiacepinas (diacepam, flunitrazepam) Durante la fase de CEC, algunos grupos aadan anestsicos halogenados (halotano, enfluorano):
para controlar la presin arterial media (PAM) y evitar situaciones de despertar.
Tcnica anestsica:
Estas tcnicas han sido desplazadas por distintos motivos: - Comprensin de los efectos inmunolgicos y fsicos del contacto y circulacin de la sangre por materiales no biolgicos ya mencionados. - Aparicin de nuevos frmacos anestsicos de accin breve, vapores halogenados (isofluorano, desfluorane, sevofluorane) y otros de administracin endovenosa (propofol, midazolam, etomidato, alfentanil, sulfentanil, remifentanil). - Generalizacin del uso de frmacos vasoactivos de corta accin, sean vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato) o vasoconstrictores (fenilefrina, noradrenalina),
Tcnica anestsica:
- Sustitucin de la hipotermia por temperaturas cercanas a la normotermia durante la CEC, - Extubacin precoz en las primeras horas del postoperatorio como objetivo prioritario. - Mejor monitorizacin neurolgica y de la profundidad de la anestesia con una mayor preocupacin por las alteraciones neuropsicolgicas. - Menor uso de hemoderivados y utilizacin de frmacos antifibrinolticos que disminuyen el sangrado (aprotinina, cido tranexmico, desmopresina).
Aprotinina:
La aprotinina es un agente anti-fibrinolitico, inhibidor de la serina-proteasa, que se utiliza en el mbito de la ciruga extracorporea de derivacin aorto-coronaria con la finalidad de reducir la prdidas de sangre. Riesgos cardiovasculares y renales:
Incremento del riesgo de Insuficiencia renal. Incremento del riesgo de IAM o ICC. Esto no se observa con el Acido tranexmico ni con el Ac Aminocaproico. Mayor riesgo de mortalidad. Podrian deberse los datos a un sesgo en el estudio.
Aprotinina:
Recomendaciones de la AEMPS:
Restriccion de la indicacin a ciruga de derivacin aorto-coronaria en pacientes con alto riesgo de hemorragia. Advertencia sobre el riesgo de disfunciones renales, sobre todo en pacientes con alteraciones previas de la funcin reanl. Se describe como una de la reacciones adversas la posibilidad de fallo reanl con aprotinina.
Aprotinina:
Nuevos estudios:
Parecen apoyar los resultados previamente referidos
Induccin anestsica:
El objetivo es:
Obtener una buena profundidad anestsica sin una gran variacin en la PAM o en la frecuencia cardaca (FC) a pesar de los estmulos simpticos, Para mantener una relacin ptima entre el aporte de oxgeno (DO2) y el consumo de oxgeno (VO2) del miocardio y dems tejidos. Para ello contamos con distintos frmacos: inhalados (sevofluorano, desfluorano, isofluorano), o
hipnticos endovenosos de accin corta, como el propofol, midazolam, etomidato, etc., asociados a un mrfico (fentanil, alfentanil, sulfentanil o ms recientemente remifentanil) y un relajante muscular (pancuronio, vecuronio, rocuronio o cisatracurio).
Mantenimiento de la anestesia:
El mantenimiento de la anestesia tambin ha evolucionado mucho.
La neurolepto anestesia (mrficos y benzodiacepinas a dosis elevadas) ha pasado de ser casi la tcnica de eleccin a principios de los noventa, a su casi desaparicin. La perfusin de remifentanil o fentanil, asociados a una benzodiacepina de corta accin (midazolam), a vapores de sevofluorano o isofluorano, o a una perfusin de propofol,
nos han permitido mejorar el confort postoperatorio de los pacientes, disminuir el tiempo de extubacin de 15 a 4 horas de media, y limitar la estancia en la Unidad de Reanimacin a menos de 48 horas.
La monitorizacin de la profundidad de la hipnosis mediante los potenciales evocados auditivos (AAI), el BIS, la Entropia , permite variar la concentracin de los frmacos (sevofluorano, propofol, remifentanil), y ajustarlos a la intensidad de los estmulos (intubacin traqueal, esternotoma, canulacin artica, alejando el riesgo de un desgarro artico, o en los de menos estmulos, como la diseccin de la arteria mamaria interna, con el riesgo de una hipotensin arterial) sin el temor de que el paciente despierte o tenga recuerdos de la intervencin.
Inicio de la CEC:
Al inicio de la CEC se produce una hipotensin:
Por la Hemodilucin producida por el lquido de cebado: Disminuyan la viscosidad sangunea, Disminuyan las resistencias vasculares sistmicas (RVS) y la PA. Esta hipotensin suele ser fcilmente compensada por el perfusionista mediante un aumento del flujo de la CEC.
Inicio de la CEC:
Hipotensin sea difcil de compensar por el aumento del flujo ante: Un nivel bajo de Hb pre CEC (anemia, autotransfusin con hemodilucin normovolmica, gran aporte de cristaloides), un inicio de la CEC muy rpido, frmacos con efecto vasodilatador, Si el cuadro es de corta duracin y se mantiene el DO2 (flujo elevado, FiO2, Hb), no parece tener repercusin posterior. Si persiste y las RVS son bajas, mientras se descartan otras causas (circuito, canulacin, etc), el anestesilogo suele iniciar la administracin de frmacos con efecto alfa adrenrgico para mejorar la presin de perfusin. Esta vasoconstriccin puede dificultar el intercambio trmico hacindolo inhomogneo. Si es excesiva, se puede comprometer la perfusin tisular y se va a manifestar con la aparicin de una acidosis metablica en el primer control analtico de la CEC.
Inicio de la CEC:
Otra causa poco frecuente de hipotensin severa y persistente, es:
La reaccin anafilctica, que suele asociarse a signos cutneos. Se debe pensar en ella si en el lquido de cebado se aadieron coloides (gelatinas, almidones, etc) o frmacos con conocido efecto antignico (aprotinina, etc). El tratamiento, difcil, adems de adrenalina a dosis altas puede incluso obligar a cambiar el oxigenador.
Induccin anestsica:
Si mantenemos un gasto cardaco (Q) estable y el nivel de hemoglobina (Hb) y la saturacin arterial de oxgeno (SatO2) son adecuados, aseguramos el Aporte de O2. Si disminuimos la postcarga y la FC (manteniendo una buena presin de perfusin coronaria), evitamos un aumento en el gasto de O2 del miocardio. En esta fase no es habitual el requerimiento de frmacos vasoactivos ni el aporte importante de lquidos endovenosos, que aumentaran la hemodilucin que producir el cebado de la CEC.
Se administra mediante un vaporizador que se conecta directamente en la lnea de aporte de gases. La cantidad de vapores anestsicos que pasa a la sangre y su captacin por los tejidos, va a depender del flujo de
Gases frescos que pasan por el vaporizador, El flujo de la CEC, La temperatura (la hipotermia aumenta su solubilidad), La hemodilucin (es menos soluble en las soluciones cristaloides que en la sangre), La eficacia del oxigenador La distribucin del flujo sanguneo por los tejidos.
Que afectan prcticamente todos los procesos fisiolgicos relacionados con la absorcin, distribucin y metabolismo de los frmacos.
Descoagulacin:
La administracin de heparina para descoagular al paciente, al aumentar los cidos grasos libres del plasma, modifica la fijacin proteica de algunos frmacos. Este efecto se revierte tras la administracin de sulfato de protamina, por lo que tras la separacin de la CEC aumenta la concentracin de los frmacos .
Presin de perfusin
Histricamente, la PAM se consider correcta con niveles de al menos 50 mmHg. Algunos trabajos cuestionan estos planteamientos: Gold en un estudio multicntrico comparando dos grupos de pacientes sometidos a bypass aortocoronario:
uno con PAM entre 50-60 mmHg durante la CEC y otro con PAM entre 80-100 mmHg,
Encuentra que los pacientes del grupo mantenido con PAM 80-100 mmHg durante la CEC presentaron menos complicaciones cardacas y neurolgicas y un mejor pronstico a los seis meses, que los del grupo mantenido con PAM 50-60 mmHg durante la CEC.
Flujos
Michler, experimentando con monos en el laboratorio, concluye que si se trabaja con flujos bajos en la CEC, el flujo sanguneo cerebral es mayor con PAM de 60 mmHg que con PAM de 20 mmHg Si este hecho se confirma en la clnica, significa que con flujos bajos la perfusin cerebral quedara menos protegida ante disminuciones transitorias de la PAM. Para evaluar clnicamente que los flujos y presiones son correctos, adems de monitorizar la PAM, se debe controlar la diuresis de forma continua, la SatvO2 con el sensor en el circuito de la sangre venosa, el consumo de bases y los signos de mala perfusin cerebral, como el porcentaje de EEG plano (disponible en monitores de EEG, BIS o AAI), saturacin regional de O2 cerebral (rSO2), o SatyO2, con un cateter en el golfo de la vena yugular interna, aunque todos ellos con serias limitaciones.
Complicaciones neurolgicas:
La incidencia de complicaciones neurolgicas es muy variable, dependiendo:
Del tipo de ciruga (cavidades del corazn abiertas o cerradas) De la definicin de lo que se considere complicacin. Si bien las complicaciones con secuelas fsicas suelen ser menores a 2-3%, Si consideramos las alteraciones cognitivas, esta cifra puede aumentar hasta el 60% o ms de los pacientes, aunque la mayora de ellas suelen recuperarse en un plazo de seis meses.
Complicaciones neurolgicas:
El origen de las complicaciones neurolgicas es multifactorial :
Con la embolia de partculas y aire en primer lugar Debido a situaciones de bajo gasto cerebral por flujos insuficientes durante la CEC, principalmente en pacientes con estenosis carotdeas. Tambin son importantes el nivel de hipotermia e hipertermia post recalentamiento, la hipoxemia, o alteraciones metablicas como la hiperglucemia.
Complicaciones neurolgicas:
Aunque la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral durante la CEC est conservada, las resistencias vasculares cerebrales aumentan en funcin del tiempo. Durante el recalentamiento aumenta el VO2 cerebral, pero slo podremos aumentar el DO2 cerebral en forma limitada (aumentando el flujo de CEC y el nivel de Hb), o indirectamente, si se disminuye el VO2 (relajacin muscular, profundizacin de la anestesia). Es posible que el efecto neuroprotector descrito tanto para los halogenados como para el propofol, pudiera trasladarse a la anestesia durante la CEC. Algunos grupos utilizan barbitricos con este fin, aunque su uso no est generalizado por sus efectos cardiovasculares.
Alteraciones renales
Durante la CEC se produce una disminucin del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular, relacionados con:
Cambios Endocrinos, Cambios Humorales La presin de perfusin de la arteria renal. Se relaciona las alteraciones postoperatorias en la funcin renal, a la funcin renal preoperatoria y al tiempo de CEC.
Como forma de proteccin renal en pacientes de riesgo o cuando se prevee una CEC larga, suele aadirse manitol en el lquido de cebado de la CEC, y se administra una perfusin de dopamina a dosis dopaminrgicas.
Equilibrio cido-base:
En cuanto al manejo del equilibrio cido-base:
Una hipercapnia que aumenta el flujo sanguneo cerebral y provoca la prdida de la autorregulacin flujo-presin cerebral, Si se controla el plano anestsico y el nivel de flujo de CEC, el manejo del equilibrio cido-base no influye en el VO2. La modificacin del VO2 la relaciona ms al aporte (Q) que a un cambio en la extraccin de O2 (aumento de D(a-v)O2) o a un cambio en la distribucin de la microcirculacin (aumento de shunt con RVS altas).
Separacin de la CEC:
Antes de la separacin del paciente de la CEC, el anestesilogo debe conocer dos datos muy importantes para el manejo post CEC:
las RVS y el Q aproximado del paciente.
Si las RVS se calculan justo antes de iniciar la separacin, a flujos totales, sirven como referencia en los primeros minutos post CEC y permiten tomar decisiones viendo la calidad de la contraccin del corazn, o utilizando los valores de la presin en la aurcula izquierda o derecha, o si es necesario, hasta que se realicen mediciones con un catter en la arteria pulmonar. La SatvO2 tambin nos permitir predecir aproximadamente el Q que tendr el paciente al finalizar la CEC.
Separacin de la CEC:
Con SatO2 y Hb constantes, la relacin entre Q y SatvO2 es tambin una constante, por lo que
Q1xSatvO21 = Q2xSatvO22.
Si antes de iniciar la separacin de la CEC obtenemos la SatvO2 a flujo total y luego la obtenemos a un flujo mnimo, por ejemplo 500 ml/m2min, con el corazn del paciente aportando el resto del Q, la SatvO2 en ese momento va a traducir aproximadamente el rendimiento de ese corazn ante la separacin de la CEC:
QpostCEC = (Flujo CEC)x(SatvO2 CEC total)/(SatvO2 flujo bajo).
Si a la salida de la CEC disminuye la SatvO2, con normotermia, Hb y SatO2 constantes, nos est indicando que lo que disminuye es el Q, por fallo miocardico48.
Conclusiones
La CEC provoca una activacin de los sistemas inmunolgicos, de la inflamacin y de la coagulacin, que tienen una repercusin variable en los distintos rganos. Al mismo tiempo, la interaccin de las alteraciones fisiopatolgicas inducidas por la CEC con los efectos farmacolgicos de los anestsicos es muy compleja. Para que los resultados de nuestra actuacin en la ciruga cardaca con CEC sean acordes a la evolucin de los conocimientos fisiopatolgicos y al desarrollo farmacolgico y tecnolgico actuales, el anestesilogo debe estar al tanto de la tcnica y coordinar sus actuaciones con las del perfusionista, para evitar que por una mala comunicacin se realicen acciones que obliguen a medidas intiles o perjudiciales.