TUBOS DE TORACOSTOMIA.

DR. RICARDO LOPEZ Cirujano de Trax Departamento de Ciruga Hospital Universitario del Valle

INDICACIONES DE DRENAJE PLEURAL: 1. Todo Hemo-Neumotrax por trauma penetrante o cerrado. 2. Neumotrax espontneo mayor de un 20% de prdida de volumen segn la Radiografa de Trax o de cualquier porcentaje, acompaado de disnea. 3. Todo derrame paraneumnico complicado(derrame asociado a neumona con aspecto anormal a la toracentesis, turbio, espeso, fibrinoide, purulento o con citoquimico: Ph menor a 7.2, glucosa menor a 40, LDH mayor a 1000 UI, gram o cultivo positivo para bacterias). 4. Drenaje inmediato de todo empiema (presencia de pus o bacterias al gram directo en el espacio pleural). 5. Quilotrax de cualquier etiologa. 6. Luego de toda toracotoma para restablecer la presin pleural negativa y monitorear la hemorragia postoperatoria.

NO EST INDICADO EL DRENAJE PLEURAL CON TORACOSTOMA EN:

1. Los trans-sudados (excepto si hay duda diagnstica con un exudado, para lo cual el estudio del lquido pleural con toracentesis estara indicado). 2. El derrame pleural tuberculoso ( La toracentesis evacuadora se prefiere en presencia de derrame masivo o asociado a disnea, el tratamiento mdico de la TBC produce la remisin casi completa del derrame tuberculoso). 3. El derrame pleural de etiologa desconocida al ser evacuado con un tubo, pierde la posibilidad de repetir toracentesis diagnsticas o de practicar biopsia pleural cerrada.

TCNICA DEL DRENAJE PLEURAL: 1. Seleccionar una sonda o tubo pleural de calibre delgado en neumotrax espontneo ( 24- 28 fr ). 2. Seleccionar un tubo de calibre grueso para drenaje de hemotrax, empiema, o exudados espesos o fibrinoides (34-36fr) 3. Marcar previamente el tubo de trax en el sitio que ser fijado a la piel, antes de su insercin a la cavidad pleural, para evitar que las perforaciones queden en la pared del trax. 4. Instalar el tubo en el 5 espacio intercostal (entre las 5 y 6 costillas) entre las lneas axilar media y posterior, justo a nivel horizontal de la tetilla en los casos de derrame libre. 5. Infiltrar con xilocaina al 1% o al 2% previa aspiracin para evitar la xilocaina intravascular y verificar su ubicacin en el plano que queremos anestesiar. 6. la incisin debe permitir la exploracin digital previo al paso del tubo. La incisin se realiza perpendicular a la mitad de la costilla y se realiza una diseccin de los planos musculares con tijera de Metzembaum pegado del borde superior de la costilla inferior. Se deben evitar grandes tneles subcutneos para evitar que las perforaciones del tubo queden en la pared del trax. 7. Dirigir el tubo hacia arriba y hacia atrs es decir hacia el sitio ms declive del espacio pleural en caso de derrame libre. En caso de una coleccin loculada o crnica se debe elegir el sitio de ingreso guindose por una puncin previa o por una imagen bien sea ecografa o TAC. 8. Un tubo de trax ubicado en plano anterior no drenara satisfactoriamente los hemotrax o empiemas posteriores, lo cual facilitara la aparicin de complicaciones como loculaciones, tabicamientos, sobreinfeccin y cronicidad.

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Costilla Inferior

VIGILANCIA DE LOS SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL: 1. Evitar la retencin de lquido en los tubos conectores de la trampa de agua. 2. Observar el comportamiento del drenaje de fluidos y de aire por la trampa. 3. Cambio de la trampa de agua cada vez que sea superada su capacidad de sifonaje para los hemotrax y los exudados espesos. 4. Uso de conectores plsticos cinco en uno entre el tubo de trax y la trampa de agua 5. En caso de escape areo por la trampa de agua revisar todo el sistema de drenaje, iniciando con la revisin del sitio de insercin del tubo a la piel para detectar aspiracin de aire y diferenciarlo de una fuga a nivel pulmonar o de fstula broncopleural.

LO QUE NO SE DEBE HACER: 1. Pinzar los tubos de trax o anudar las mangueras conectoras durante los traslados del paciente ya que facilitan la retencin de los fluidos; y si hay escape areo producen neumotrax a tensin, enfisema subcutneo o interpretaciones equivocadas de las radiografas de trax. 2. Pinzar los tubos de trax y ordenar la radiografa de trax previo a su retiro.

3. Usar sistemas porttiles de succin tipo gomco gastrointestinal (presin negativa

intermitente sin sistema de regulacin) para el espacio pleural. 4. Retirar los tubos durante la inspiracin forzada (produce una presin intrapleural mxima negativa, que facilita la aspiracin de aire hacia la cavidad pleural y provocar un neumotrax residual).

LO QUE SE DEBE HACER: 1. Conocer la anatoma y fisiologa bsica del espacio pleural. 2. Conocer los principios tcnicos de los sistemas de drenaje pleural. 3. Una vigilancia y mantenimiento adecuado de la trampa de agua. 4. Una tcnica adecuada estndar para la instalacin del tubo de trax.

5. Uso ideal de los sistemas de succin pleural activa (de dos frascos o de tres cmaras con regulacin de la presin de succin). 6. Prevencin, diagnstico y manejo temprano de las complicaciones pleurales.