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SISTEMA GASTROINTESTINAL Y RESPIRATORIO

SISTEMA GASTROINTESTINAL El tracto alimentario, el ms grande sistema orgnico del cuerpo, es un sistema continuo que se extiende desde el esfago hasta el recto. El tracto gastrointestinal cumple numerosas e importantes funciones fisiolgicas: 1. Como una interfase entre elementos ingeridos y el exterior. 2. Como un rgano para la liberacin, procesamiento y absorcin de fluidos, electrolitos y nutrientes. 3. Para el procesamiento final de nutrientes y lquidos con preparacin, almacenamiento y ltima expulsin de materiales de deshecho. 4. Como un componente importante en el sistema de defensas orgnicas . 5. Como un importante rgano endocrino. 6. Desde el punto de vista farmacolgico como un componente importante en absorcin y biotransformacin de drogas. La funcin gastrointestinal puede alterar se por el efecto de drogas, estimulacin neuro-humoral, agentes patgenos y toxinas, ocasionando una disfuncin en la absorcin, motilidad y procesos secretorios normales del intestino. Existen drogas que pueden influenciar directa o indirectamente la actividad gastrointestinal, modulan la secrecin y motilidad y son frecuentemente usadas en el tratamiento de trastornos gastrointestinales .

FARMACOLOGA DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL A. FARMACOLOGA DE LA SECRECIN ACIDA

Una de las funciones ms importantes de la secrecin cida gstrica es es facilitar la digestin de alimentos y otros substratos dentro del estmago. Los trastornos asociados con secrecin cida anormalmente cida son: Esofagitis por reflujo, lcera Gastroduodenal, Gastropata por AINES, Sndrome de Zollinger-Ellison, provocadas por agentes irritantes locales tales como exceso de secrecin acida, Helicobacter Pylori, cidos biliares, Enzimas proteolticas (pepsina) y productos exgenos (AINES, cafena, alcohol, corticoides, etc.)

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Sus mecanismos protectores fisiolgicos son el flujo sanguneo, la secrecin de mucus , la secrecin de bicarbonato, la capacidad cicatrizante de epitelio mucoso y las prostaglandinas encargadas de mantener sin dao la paredes gatrointestinales.

a. Frmacos Inhibidores de la secrecin cida : Antagonistas de receptores H2: La histamina es un potente estimulador de la secrecin gstrica por la clula parietal, que acta a nivel del su receptor H2. Numerosos antagonistas del receptor H2 de la histamina son aceptados para utilizacin clnica. Estos frmacos son antagonistas competitivos reversibles del receptor H2 de la histamina. Sus efectos primarios y la base para su utilizacin clnica son la reduccin de la secrecin cida gstrica mediada por histamina en la clula parietal. Aunque estos medicamentos poseen una alta especificidad por el receptor H 2 de la histamina, estos agentes tambin inhiben la secrecin de la clula parietal estimulada por agentes colinrgicos, gastrina, alimentos o estimulacin vagal. Representantes: Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina Reacciones Adversas: Diarreas, cefalagias, somnolencia, fatiga, dolor muscular y estreimiento. Inhibidores de la bomba de protones. Este grupo de compuestos acta selectivamente sobre el eslabn final del proceso de secrecin cida gstrica, la ATPasa-H+/K+ o bomba de protones, por lo que tambin se les denomina inhibidores de la bomba de protones. Esta enzima representa un paso obligado en el proceso de secrecin de H+ por lo cual, y en contraste con los antagonistas H2, la capacidad inhibitoria de estos frmacos es independiente del estmulo desencadenante de la produccin cida. Todos ellos tienen propiedades farmacodinmicas y farmacocinticas muy similares, siendo el omeprazol el compuesto principal de esta familia al ser el cabeza de serie y el ms usado. Representantes: Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol Reacciones Adversas: Nuseas, diarrea, clicos, cefaleas, vrtigo, somnolencia. Raramente leucopenia, elevacin de enzimas hepticas y rash cutneo. El centro de farmacovigilancia de la OMS reporteo varios casos de ginecomastia e impotencia (en distintos pases) relacionados al uso de omeprazol.

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b. Frmacos Neutralizadores de la secrecin cida Anticidos Es esta clsica familia farmacolgica no forman parte de las terapias mdicas clsicas pero son utilizados comnmente por los pacientes. Son capaces de neutralizan el HCl al interactuar con el en la luz gstrica. Neutralizan el cido gstrico e inhiben la actividad de la pepsina por aumento de pH, se menciona adems que su posible accin protectora sea por aumento de sntesis de Prostaglandinas (Hidrxido de Aluminio). Al ser administrados por periodos largos pueden curar ulceras duodenales pero no las gstricas. Tienen menor eficacia que los bloqueantes H2 y omeprazol. Bicarbonato sdico (NaHCO3) Es muy soluble y reacciona con el HCl: NaHCO3 + HCl --------> NaCl + CO2 + H2O

Tiene un efecto rpido pero de corta duracin. Reacciones adversas: Hipernatremia, alcalosis metablica, litiasis renal fosfatdica, alcaliniza el pH urinario. Carbonato clcico (CaCO3) Es muy soluble y reacciona con el HCl: CaCO3 + 2 HCl ---------> CaCl2 + CO2 + H2O

Reacciones adversas: Alcalosis metablica, efecto de rebote. Hidrxido de aluminio (Al(OH)3) Es el nico anticido trivalente y seguramente el ms empleado. Insoluble en agua y anftero, reacciona con el cido en forma lenta segn el esquema siguiente: Al(OH)3 + 3 HCl ---------> Cl3Al + 3 H2O La ingesta simultnea de cido ctrico aumenta 50 veces la absorcin del aluminio ingerido con anticidos y potencia el aumento de sus niveles plasmticos. Reacciones adversas: estreimiento, osteomalasia

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Hidrxido de magnesio Mg(OH)2

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El hidrxido de magnesio (leche de magnesia) es el ms rpido de los compuestos no absorbibles. Su potencia anticida es moderada (tabla 45-3). Reacciona con el cido gstrico de la siguiente forma: Mg(OH)2 + 2 HCl -------> Cl2Mg + 2 H2O Administracin y posologa de los anticidos: Su accin requiere la existencia permanente del compuesto en el estmago, de ah que en el efecto de una sol dosis sea pasajero y dependiente de la velocidad de vaciado gstrico. Tomada en ayunas, el efecto dura 15 a 20 min, pero administradas despus de las comidas llega a durar 3-4 horas. c. Protectores de la mucosa - Recubren con una barrera fsica la superficie de las ulceras: Sucralfato. Es una sal de sacarosa, sulfato e hidrxido de aluminio. En contacto con un pH acido se polimeriza (anticidos) y forma una pasta pegajosa cargada negativamente (ulcera carga positiva). Adsorbe la pepsina y leve efecto anticido y tambin los cidos biliares y posee cierto efecto trfico sobre la mucosa intestinal. Reacciones adversas: Constipacin (40%). Diarrea, nusea, vmito, mareos, erupciones, reacciones de hipersensibilidad. Sales de bismuto coloidal. Tiene efectos txicos sobre H. pylori : evita su adherencia a la mucosa o inhibe sus enzimas proteolticas. Cubre las ulceras, absorbe pepsina, aumenta la sntesis de PG y secrecin de bicarbonato. Se absorve de 1 a 2% y se elimina por las heces (teidas de negro). - Aumentan mecanismos protectores de la mucosa : Anlogos de las prostaglandinas. (PGs) La mucosa gstrica sintetiza PGI2 y PGE2. Estas PGs endgenas actan como citoprotectoras aumentan la secrecin de mucus, bicarbonato y el flujo sanguneo local, evitando la retrodifusin de hidrogeniones. La inhibicin de la sntesis de PGs por AINEs disminuye la citoproteccin y favorece el dao de la mucosa gstrica, este efecto ulcerognico representa la ms comn e importante de las reacciones adversas a estos agentes. El Misoprostol es un derivado de la PGE1., inhibe la secrecin basal y estimulada por alimentos, histamina y cafena. Previene el dao ocasionado por AINES, aumentando la secrecin de mucus y bicarbonato. Mantiene o aumenta el flujo sanguneo de la mucosa. Reacciones adversas: diarreas, calambres abdominales, contracciones uterinas.

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d. Erradicadores de Helicobacter Pylori

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Helicobacter pylori es un Bacilo Gram. (- ) cuya infeccin lleva a gastritis crnica, est implicado en aumento de la secrecin acida y como factor de riesgo en cncer gstrico. Se utilizan terapias combinadas : a.- Omeprazol + metronidazol + subcitrato de Bismuto b.- Omeprazol + claritromicina + amoxicilina c.- Tetraciclina + metronidazol + subcitrato de Bismuto

B. FARMACOLOGA DE LA MOTILIDAD DEL TRACTO GASTROINTESTINAL a. Agentes Antiemticos y Procinticos El vmito se produce por cambios coordinados del aparato digestivo y movimientos respiratorios. El vmito es precedido por un aumento de salivacin, inspiracin brusca que aumenta la presin abdominal, cierre de epiglotis y elevacin del velo palatino para impedir la aspiracin, se contrae el ploro y se relaja el fundus gstrico, cardias y el esfago, permitiendo que el contenido gstrico sea expulsado. Por otro lado la hipomotilidad gstrica es un componente frecuente de muchos trastornos gastrointestinales. Las drogas que pueden actuar favorablemente sobre la hipomotilidad gastrointestinal han sido llamadas agentes procinticos por su efecto neto sobre el movimiento hacia delante. La enfermedad de reflujo gastroesofgico y los trastornos del vaciamiento gstrico son las indicaciones ms frecuentes para estas drogas. El efecto de la Metroclopramida como un procintico con actividad antidopaminrgica es favorecer la transmisin colinrgica en el msculo liso de la pared gastrointestinal al facilitar la liberacin de acetilcolina en el plexo mientrico: aumenta el tono del esfnter esofgico inferior, aumenta el tono y la amplitud de las contracciones del estomago, relaja el esfnter pilrico y aumenta la peristalsis, reduce el tono muscular basal del duodeno. Tiene accin antiemtica. La cisaprida que carece de actividad antidopaminrgica tiene una accin procintica ms extensa y prolongada que la metoclopramida, con la ventaja de no poseer efectos centrales. Carece de accin antiemtica. b. Antidiarreicos Los mecanismos por los cuales puede ocurrir diarrea podemos clasificarlos en 4 categoras: Incrementada osmolaridad del contenido intestinal, disminucin en la absorcin de lquidos, secrecin intestinal incrementada o motilidad intestinal anormal. Alguno de estos mecanismos pueden ser responsables de la diarrea. Por ejemplo la prdida de clulas intestinales maduras debido a una infeccin aguda a rota-virus, produce una disminucin de la superficie absortiva de la mucosa, disminuida absorcin de lquido y una autolimitada intolerancia a la lactosa y diarrea con ingestin de leche. Las infecciones con E. coli o V. clera causan diarrea por una enterotoxina que causa excrecin neta de cloruros a travs de los enterocitos.

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Loperamida

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Estudios animales y preliminares en humanos sugieren que la loperamida estimula la absorcin o tiene un mecanismo antisecretorio sobre la mucosa intestinal como mecanismo antidiarreico primario. Los efectos adversos asociados a loperamida incluyen trastornos a nivel del SNC como ma reos, nerviosismo, somnolencia, cefalea al igual que constipacin, vmitos, leo y rara vez rash cutneo. Anticolinrgicos Son capaces de disminuir las funciones secretoras y de motilidad gastrointestinal. Se usan en combinacin con opioides. El prototipo de los anticolinrgicos es la atropina, pero se utilizan ms la escopolamina o la homatropina c. Laxantes La constipacin puede ser el resultado de defectos en el llenado o el vaciamiento del recto, que puede ser producido por uso de drogas (opiceos) o por enfermedades (hipotiroidismo), o por obstruccin intestinal o estasis colnica causada por anormalidades estructurales o por la enfermedad de Hirsch- prung. Los laxantes o catrticos son comnmente usados para el tratamiento de la constipacin ocasional o crnica. Cuando la constipacin es severa los laxantes son utilizados para evacuar materia fecal slida e impactada. El objetivo de la teraputica es permitir al megacolon dilatado disminuir en tamao y evitar un inapropiado espasmo del esfnter externo que se asocia con el pasaje de materia fecal de gran tamao y que provoca dolor. Una cantidad de laxantes estn disponibles para el consumo general pblico. Laxantes de masa o de volumen En general se trata de preparados de origen vegetal que son indigeribles gracias a la composicin compleja de la pared celular. Estos preparados forman geles en el colon, con retencin de agua luminal y concomitante aumento del peristaltismo. La mejor manera de conseguir este efecto laxante es a travs del aumento del contenido de fibra dietaria (frutas, alimentos integrales), siendo el manejo de eleccin de en casos leves a moderados de constipacin. Algunos preparados que actan por este mecanismo son el bran, el psyllium y la metilcelulosa. Laxantes salinos u osmticos Se trata de agentes poco o nada absorbidos desde el colon, por lo que permanecen en su luz, generando un efecto osmtico que favorece la retencin acuosa luminal, con aumento concomitante de la motilidad intestinal. Entre los agentes de tipo salino se encuentran el sulfato de Magnesio, el hidrxido de magnesio o Leche de Magnesiay el citrato de magnesio. Hay ciertos carbohidratos que gracias a su absorcin insignificante pueden ocasionar el mismo efecto; entre estos carbohidratos pueden mencionarse la lactulosa, la glicerina, el sorbitol y el manitol Laxantes estimulantes de la mucosa (irritantes) Estos agentes (o sus metabolitos) tiene la capacidad de aumentar la motilidad intestinal, aparentemente por medio de mecanismos que incluyen tanto la inhibicin de la ATPasa Na+/K+

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como posiblemente un incremento de la sntesis local de prostaglandinas. Se incluyen en este grupo diversos derivados del difenilmetano (fenolftalena, bisacodilo) y de la antraquinona (sen, cscara sagrada, sbila, ruibarbo, loe), aceite de ricino. Laxantes de accin surfactante o detergente Son surfactantes aninicos, que permiten mejor mezcla del material fecal (agua, lpidos, etc.), por lo que lo reblandecen. Estos agentes incluyen a los docusatos, los poloxmeros, los cidos biliares (dehidrocolato) y el aceite de ricino. Es destacable el uso de cidos biliares, puesto que se basa en su funcin fisiolgica de emulsificacin. El aceite de ricino (aceite de castor) se metaboliza a ricinoleato en el intestino delgado, generando una accin catrtica muy potente. SISTEMA RESPIRATORIO El aparato respiratorio comienza en la nariz y la boca y contina por las dems vas respiratorias hasta los pulmones, donde se intercambia el oxgeno de la atmsfera con el anhdrido carbnico de los tejidos del organismo. Los pulmones son los dos rganos ms grandes del aparato respiratorio; su forma es semejante a dos grandes esponjas que ocupan la mayor parte de la cavidad torcica. Cada uno de los pulmones contiene millones de alvolos y cada alvolo est rodeado por una densa malla de capilares sanguneos. El tapizado de las paredes alveolares es extremadamente fino y permite el intercambio entre el oxgeno (que pasa de los alvolos a la sangre de los capilares) y una sustancia de desecho, el anhdrido carbnico (que pasa de la sangre de los capilares al interior de los alvolos).

Intercambio de gases entre los alvolos y los vasos capilares: La funcin del aparato respiratorio es el intercambio de dos gases: el oxgeno y el anhdrido carbnico. El intercambio tiene lugar entre los millones de alvolos de los pulmones y los capilares que los circundan. Como puede verse abajo, el oxgeno inspirado pasa de los alvolos a la sangre de los capilares y el anhdrido carbnico pasa de la sangre de los capilares a los alvolos Control de la respiracin El centro respiratorio, situado en la parte inferior del cerebro, controla subconscientemente la respiracin, que, en general, es automtica, , el cerebro provoca un aumento de la frecuencia respiratoria. Por el contrario, cuando los valores de anhdrido carbnico bajan excesivamente, la frecuencia respiratoria diminuye. La frecuencia respiratoria del adulto en reposo es de unas 15 inspiraciones y espiraciones por minuto. Dado que los pulmones no poseen msculos propios, el esfuerzo respiratorio lo realizan principalmente el diafragma y, en menor escala, los msculos intercostales.

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FARMACOLOGA DEL SISTEMA RESPIRATORIO A. ANTITUSGENOS

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La tos es un mecanismo reflejo de proteccin del organismo, destinado a eliminar cuerpos extraos de las vas areas. La tos es el sntoma ms frecuente del paciente respiratorio. Sus causas son muy variadas, razn por la cual el sntoma tos es altamente inespecfico. Los aspectos que deben investigarse son, tiempo de instauracin (aguda o crnica), frecuencia (continua o espordica), temporalidad (nocturna, estacional), intensidad y productividad. Cualquier cambio en el tipo de tos (frecuencia, duracin, etc.) de aparicin reciente debe hacer sospechar un origen tumoral. La identificacin del origen de la tos es fundamental para para establecer un tratamiento. 1. La mayora de los antitusgenos reducen la tos por deprimir el centro bulbar de la tos 2. La tos puede tambin ser suprimida por : Anestesia local, elevando el umbral de los receptores perifricos. Indirectamente por de la secrecin que acta como elemento estimulante, debroncoconstriccin y facilitacin de la expulsin de las secreciones . Clasificacin antitusgenos 1.Actan sobre el centro de la tos: -Derivados opiceos codena, dextrometorfano, noscapina, opiceos: Mecanismo de accin: la morfina y derivados producen inhibicin del centro de la tos, activan receptores opiodes, del ncleo tracto solitario del tallo cerebral. Dextrometorfano: es equipotente a codena como antitusivo y con menor posibilidad de dependencia. Dosis mx adulto: 120 mg/d (6-12 aos=60 mg/d; 2-6 aos=30mg/d) Reacciones adversas: gastritis, somnolencia 2. Actan sobre rama aferente del reflejo de la tos -Anestsicos locales : benzocana, lidocaina (tpica, ej broncoscopas) Ciertos agentes de este tipo han sido reportados como capaces de inhibir la tos, aparentemente como reflejo de su capacidad de inhibir la transmisin capsaicnica; lamentablemente, el uso de estos frmacos genera anestesia orofarngea, por lo que hay riesgo de broncoaspiracin B. MUCOLTICOS Y EXPECTORANTES El uso de este tipo de agentes, a los que tambin se les suele llamar protusgenos, busca la fluidificacin de las secreciones, por lo que estn indicados en el tratamiento de la tos productiva ineficaz (la tos no es suficiente para la eliminacin de las secreciones). En este tipo de tos pueden ser particularmente tiles las medidas no farmacolgicas, como el aumento de la ingesta lquida y la percusin torcica.

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La composicin del moco incluye los siguientes componentes: Agua, glucoprotenas (mucinas), inmunoglobulinas, lisozima, lactoferrina, lpidos, y sales inorgnicas, entre otros. Puesto que la viscoelasticidad de la secrecin normal depende sobre todo del contenido de agua y de las glucoprotenas, sera lgico esperar que el tratamiento mucoltico/expectorante se dirija sobre todo a modificar la composicin relativa de ambos. Entre los agentes ms utilizados a este respecto se encuentran los siguientes: N-acetilcistena y Carboximetilcistena

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Su mecanismo de accin bsico es la ruptura de puentes disulfuro, con fragmentacin de las cadenas de mucina, IgA y seroalbmina; adems, tienen accin antioxidante (este mecanismo se aprovecha para el uso en intoxicaciones por ciertos agentes, como el paraquat). Pueden producir trastornos GI, nauseas, vmitos, urticaria, acfenos, cefalea, rinorrea. Bromhexina Ambroxol Su accin mucoltica depende de la despolimerizacin de la sialomucina, con reduccinde la viscosidad. Los efectos clnicos son inconstantes. C. DESCONGESTIONANTES Efedrina y la Pseudoefedrina Es el mas utilizado. Su mecanismo de accin: Simpaticomimetico, vasoconstriccin de los vasos sanguneos nasales, limitando el edema y la secreciones nasales Oximetazolina Tpicos: slo por 5 das para evitar efecto rebote. D. ESTIMULANTES DEL CENTRO RESPIRATORIO. Xantinas: Teofilina Sus acciones son aumentar el porcentaje de sueo activo, aumentar el porcentaje de tiempo en estado de alerta, disminuir la fatiga del diafragma y disminuir la fatiga de la musculatura respiratoria accesoria. La dosis es de 6 mg/kg/da. Es un frmaco de estrecho margen teraputico. E. FRMACOS USADOS EN PATOLOGAS OBSTRUCTIVAS DE LA VA AREA: a. Broncodilatadores Agonistas 2 adrenrgicos El prototipo de estos agentes es el salbutamol, los agonistas 2 adrenrgicos son los ms efec tivos broncodilatadores. Mecanismo de accin: El mecanismo de accin molecular de estos agentes es ahora bien comprendido. La estimulacin del receptor 2, relajan los msculos lisos de las vas areas desde la trquea hasta los bronquiolos terminales, actuando como antagonistas funcionales y protegiendo contra cualquier agente bronco constrictor, tambin inhiben la liberacin de mediadores de los mastocitos en las vas areas y la liberacin de acetilcolina de las terminales

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nerviosas colinrgicas de las vas areas. Efectos farmacolgicos y usos teraputicos:

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El prototipo de los 2 agonistas inhalatorios es el salbutamol, posee una accin rpida (minutos) y su efectos duran 3 a 6 hs en el asma no severo. La biodisponibilidad es semejante en casi todos los 2 agonistas, salvo el salmeterol que posee una vida media de 12 horas y estara indicado en el tratamiento de los sntomas nocturnos. Los efectos colaterales ms comunes son temblor, taquicardia y palpitaciones. b. Modificadores de la liberacin de mediadores inflamatorios. Corticoides Los corticoides son muy efectivos para bloquear o suprimir la inflamacin producida por el asma, pero su indicacin por va sistmica debe ser cautelosa por la gran cantidad de efectos adversos que producen. En la actualidad hay corticoides inhalados que minimizan los efectos adversos. Mecanismo de accin y efectos farmacolgicos El mecanismo de accin no se conoce bien, pero los corticoides actan en varios componentes de la respuesta inflamatoria en el asma. Los esteroides por inhalacin son ms efectivos que por va oral para disminuir la hiperreactividad bronquial , esto sugiere una accin sobre las clulas en la luz de las vas areas. Los esteroides por va oral o parenteral solo son necesarios en las crisis severas y en los estados de mal asmtico. En estos casos la droga ms utilizada es la prednisona o la prednisolona o la betametasona. Reacciones adversas: candidiasis orofarngea, disfona y ocasionalmente infecciones graves a pseudomonas u otros agentes infecciosos. Supresin renal. Otros propios de los corticoides. c. Antagonistas de los leucotrienos: Actan sobre los receptores de leucotrienos del msculo broncodilatacin. Montelukast y zafirlukast son sus representantes. bronquiolar, provocando