ASFIXIA POR INMERSION Introduccin Es sabido por todos jugar en el agua es uno de los mayores placeres de la infancia, y estos

juegos pueden llegar a ser mortales, principalmente antes de los tres aos de edad. Existen diferencias en el comportamiento clnico de los nios que se accidentan en agua dulce o en agua de mar; influye tambin la temperatura del agua; las manifestaciones respiratorias y neurolgicas son las ms frecuentes y evidentes, pero pueden existir efectos hipxicos a diferentes niveles, las pautas de tratamiento varan segn la duracin de la asfixia, al tipo de agua y las maniobras previas a la hospitalizacin de los pacientes. Definiciones: El trmino inmersin, define a la situacin que le ocurre a la persona que experimenta un distress en el agua lo suficientemente serio para requerir soporte vital en el lugar del suceso y transporte a un servicio de emergencia mdico para evaluacin y tratamiento. Se utiliza el trmino rescate de agua al cuadro que afecta a la persona que presenta dificultad en el agua, aunque no pierda el conocimiento, y la mayora de los sntomas desaparezca con rapidez. En general, este individuo no requiere traslado a hospital. El semiahogamiento es la inmersin que no origina la muerte, pero puede dar lugar a lesiones secundarias en el cerebro, el corazn y los riones, las que se han catalogado como hmedas o secas, si hubo aspiracin de agua o slo laringoespasmo reflejo. El ahogamiento es la expresin ms severa, implica un episodio mortal, ya que puede conducir a la muerte durante la sumersin o en las 24 horas siguientes. Epidemiologa Se estima que en el mundo anualmente ocurren 160,000 muertes como consecuencia de asfixia por sumersin; en los Estados Unidos de Norteamrica, fallecen alrededor de 8,000 personas. En Chile, la asfixia por inmersin es la primera causa de muerte en los nios de 1 a 4 aos de edad. Es conocido que la mayora de estos accidentes ocurren en verano durante las vacaciones, en lugares de recreo; sin embargo, en los nios de edad temprana parecen predominar los casos ocurridos en el hogar o sus cercanas. La historia tpica corresponde a un nios pequeo temporalmente desatendido, o bajo la supervicin de un hermano mayor, a un adolescente encontrado flotando en el agua y en algunos casos puede corresponder a abuso infantil. Causas: 1Menores de 1 ao: El ahogamiento en la baera es la causa ms comn. La mayora de estas vctimas

se ahogan durante un breve (<5 minutos) lapso de falta de supervicin de adultos. Adems puede representar abuso infantil, por lo que hay que examinar acuciosamente al menor en busca de otras lesiones y revisar la historia clnica del nio buscando episodios similares anteriores. Adems se debe repasar detalladamente la historia del suceso con el cuidador del nio. En los nios preescolares, los ahogamientos ocurres principalmente en las piscinas residenciales, las cuales suelen no tener barreras fsicas. Los adolescentes se ahogan tpicamente en fuentes, lagos, rios y oceanos. Y su asfixia puede acompaarse adems de de lesiones de columna cervical y TEC. Adems se debe considerar la ingesta de alcochol y drogas recreacionales. Se debe considerar enfermedad de base en todos los grupos etarios, las cules pueden corresponder a: Desordenes convulsivos. Snopes. Pobre contro neuromuscular (desordenes neurolgicos). Depresin mayor / intentos de suicidio. Trastornos de pnico. Diabetes/hipoglicemia. Fisiopatologa: La principal consecuencia fisiopatolgica de la asfixia por inmersin es la hipoxemia prolongada y acidosis. Despus de los boqueos iniciales con posible aspiracin, la inmersin estimula la hiperventilacin, seguida de apnea voluntaria y grado variable de laringoespasmo. Esto lleva a hipoxemia. Dependiendo del grado de hipoxemia y la acidosis resultante, la persona puede tener un infarto miocrdico (pueden presentar asistolia, AESP o TV/FV sin pulso) e isquemia del sistema nerviosos central. La asfixia lleva a relajacin de la va area, lo que permite en muchos individuos una entrada de agua a los pulmones (ahogamiento hmedo), pero la gran mayora de los pacientes aspira menos de 4 mg/kg de lquido. Aproximadamente el 1020% de los pacientes mantiene laringoespasmo hermtico hasta que ocurre el infarto miocrdico y cesan los esfuerzos inspiratorios. Estas victimas no aspiran una cantidad de lquido apreciable (ahogamiento seco). En los nios pequeos que son inmersos en agua fra, puede ocurrir el reflejo mamfero del hundimiento (mammalian diving reflex), produciendo apnea, bradicardia y vasoconstriccin en los lechos vasculares no esenciales, enviando sangre la circulacin coronaria y cerebral.

El rgano ms afectado por la asfixia por inmersin es el pulmn. La aspiracin de 13 mg/kg lleva a un intercambio gaseoso defectuoso. El dao a otros rganos es secundario a la hipoxia y la acidosis isqumica. Una lesin adicional del SNC puede ocurrir por TEC o lesin de columna vertebral concomitante. Los fluidos aspirados por el pulmn producen vasoconstriccin mediada por mecanismo vagal e hipertensin. El agua fra se mueve rpidamente a travs de la membrana alveolocapilar hacia la microcirculacin. El surfactante es destruido, produciendo inestabilidad alveolar, atelectasias y alteraciones de la ventilacin/ perfusin. Hasta un 75% del flujo sanguneo puede circular por estos pulmones hipoperfundidos. En agua salada, ocurre un dao de surfactante, producindose un exudado rico en protenas que fluye rpido dentro del alveolo y al intersticio pulmonar. Se reduce la complience, la membrana basal alveolocapilar de daa directamente y se producen shunts. Esto puede llevar rpidamente a una hipoxia severa. El broncoespasmo producido por el fluido tambin puede llevar a la hipoxia. 2En un porcentaje menor de pacientes, la aspiracin de vmitos, arena, arenilla y aguas sucias pueden resultar en la oclusin de bronquios, broncoespasmo, neumonia, formacin de abscesos y dao inflamatorio de la membrana alveolar. Factores de riego: El tiempo de inmersin, la temperatura del agua, la tonicidad del agua, el grado de contaminacin del agua, los sntomas, las lesiones asociadas 8especialmente de columna vertebran o encfalo), la presencia de intoxicacin coexistente, las enfermedades previas , el tipo de rescate y la respuesta inicial a la resucitacin, son factores de riesgo relevantes. Temperatura del agua: La temperatura de el agua neutral (en la cual se sumerge un individuo desnudo y las perdidas de calor igualan a los ingresos) en 33C. Un riesgo significante de hipotermia se produce en aguas con temperaturas menores que 25C, como suele suceder en la mayora de las playas a largo de toda la costa chilena. Indicadores de mal pronstico (nios y adolescentes): Inmersin durante ms de 25 minutos. Reanimacin durante ms de 25 minutos. Paro cardaco sin pulso al arribo del SEM (Servicio Emergencia Mdico). La presencia de estos tres factores, est asociado a una mortalidad de casi 100%. Otros factores asociados a mal pronstico. TV o FV en el ECG inicial (mortalidad 93%). Pupilas fijas observadas en el SEM (mortalidad 89%). Acidosis grave (mortalidad 89%) en el SEM.

 Paro respiratorio en el SEM (mortalidad 87%). Vctimas comatosas en el lugar del evento y que continan comatosas en el hospital. Factores clnicos asociados con Mortalidad Clasificacin de Szpilman Clasificacin Definicin Mortalidad 1:Auscultacin pulmonar normal con tos 0% 2: Crpitos en algunas reas 0.6% 3: Edema pulmonar agudo sin hipotensin arterial 5.2% 4: Edema pulmonar agudo con hipotensin. 19.4% 5: Paro respiratorio aislado. 44% 6: Paro cardaco respiratorio 93% Prevencin: La asfixia por inmersin es un asesino silencioso y rpido que slo requiere segundos para ocurrir y tpicamente ocurre cuando el nio se deja desatendido o durante un lapso breve en la supervisin de un adulto. Los esfuerzos deben ir dirigidos principalmente a la prevencin primaria, es decir, hay que evitar que el accidente se produzca, tomando todas las medidas de control adecuadas y una supervisin por un adulto apropiada. En Chile un nmero no despreciable de estos accidentes se registran tanto en balnearios martimos como en ros y piscinas. Debido a que el pronstico est directamente relacionado a la resucitacin efectuada en la escena del rescate, es vital entregar un adecuado entrenamiento en las tcnicas actuales de RCP a salvavidas y 3personal que oficialmente participa en el rescate de vctimas por inmersin. Manejo: Lo que se debe hacer: Manejo prehospitalario: Llamar a 131 rpidamente, nunca asumir que la vctima est muerta. Movilizar al paciente a un lugar seguro, ojala lo menos posible y comenzar maniobras de RCP . Trate a todas las personas como sospechosas de lesin de la mdula espinal e inmovilizar columna cervical y rpidamente. Respiracin Artificial: El primer y ms importante tratamiento de la casi asfixia por inmersin es la ventilacin bocaboca. Su inicio inmediato tiene una asociacin positiva con la supervivencia. Temperar al paciente: idealmente remover la ropa mojadas y cubrir con frazadas tibias. O2 100% por mascarilla: Si se encuentra disponible se puede utilizar oximetria de pulso. Si el paciente se

mantiene disneico a pesar del O2 al 100%, o manifiesta baja saturacin, considerar CPAP o intubacin. Compresiones Torxicos: La evaluacin del pulso puede ser difcil de detectar, en especial si la vctima est fra. Si no hay signos de circulacin se debe utilizar el desfibrilador lo antes posible para investigar el ritmo y tratar la fibrilacin de estar presente, recuerde que en la hipotermia < 30C se intentan hasta 3 descargas solamente, luego continuar con las compresiones torxicas. Vmitos durante la Reanimacin: Es frecuente que la vctima vomite mientras se le efecta respiracin artificial y/o compresiones torxicas. Si un individuo vomita, gire la cabeza hacia un costado y extraiga el vmito mediante barrido digital, utilice un pao para limpiar. Si hay posibilidad de dao medular, haga rodar la vctima en bloque para extraer el vmito. Lo que no se debe hacer: No es necesario intentar sacar el agua aspirada de la va area, este procedimiento es innecesario e incluso peligroso, ya que pueden vomitar y aspirar. Adems algunas vctimas no aspiran cantidad alguna, debido al laringoespasmo o detencin de la respiracin. No practique maniobras de Heimlich en vctimas de inmersin, recurra a esta maniobra slo si sospecha un cuerpo extrao en la va area, en estos casos las compresiones torxicas son ms recomendadas para la expulsin de cuerpo extrao. Evaluar presencia de pulso Evaluar falla cardiaca (presin arterial) 4Paro Respiratorio Crepitos en ambos pulmones (edema pulmonar agudo) Crepitos en un pulmn (grado 2) Pequea aspiracin (grado 1) ANORMAL NORMAL

Rescatado del agua NORMAL Auscultacin pulmonar Auscultacin pulmonar SI NO Paciente vivo: tose frecuentemente? 1. Introduccin El agua es un factor bsico para la biologa terrestre en la que acta como disolvente de la materia orgnica, por lo que resulta imprescindible para todos los seres vivos. Adems, por su elevado calor especfico, acta como moderador de las variaciones climticas planetarias y en la termorregulacin, tanto en animales como en vegetales. Desde el punto de vista de la especie humana, el binomio agua/ atmsfera se resuelve segn tres opciones: carencia, exceso o sustitucin, que ocasionarn sequedad, humedad y ahogamiento, respectivamente. En el Reino Unido cada ao el ahogamiento causa ms de 500 muertes, siendo la 3 causa ms comn de accidentes fatales infantiles, despus de los accidentes de trfico y las quemaduras. En EE. UU., el ahogamiento es la tercera causa de muerte accidental en todos los grupos de edad y la segunda en los individuos con edades comprendidas entre 5 y 44 aos, causando ms de 8.000 muertes al ao. Los accidentes por inmersin constituyen una causa frecuente de muerte accidental en individuos. En todo el mundo la cifras de muerte, al ao, por ahogamiento se estiman en 140.000-150.000. Las vctimas ms frecuentes son sobre todo nios y adultos jvenes, por lo general sanos, y casi un 80% son varones La incidencia mxima se produce durante los meses clidos. En Andaluca se han contabilizado cerca de 2.000 muertes en los ltimos diez aos. As mismo, se da con mayor frecuencia en aguas no vigiladas que en las vigiladas. La literatura internacional reconocer el accidente por inmersin como una entidad de gran importancia epidemiolgica. En los EEUU, el ahogamiento es la segunda causa de muerte no intencional debido a trauma en personas con edades entre 5 y 44 aos y se convierte en la principal causa de muerte por trauma no intencionado en nios menores de 14 aos. En ese pas ocurren ms de 7.000 decesos por ahogamiento cada ao. En Colombia uninforme reciente del Instituto Nacional de Salud (INS) report una tasa global promedio de mortalidad por ahogamiento de 3.2 X 100.000 habitantes entre 1992 y 1994. El total de muertes por esta causa fluctu entre 1.147 en 1993 y 1.233 en 1994, para un promedio de 1.155 defunciones anuales, representando el 0.7% del total de muertes en los aos 92 y 93 y 0.8% en 1994. La distribucin por edad mostr el alto compromiso de las edades peditricas al reportar que el 22.9% de las defunciones ocurrieron en menores de 5 aos y el 15.8% entre 5 y 14 aos. Los nios pequeos se ahogan generalmente durante breves perodos de falta de vigilancia y en sitios en los que no existen barreras efectivas que prevengan accidentes.Las principales publicaciones reportan un pico de mayor frecuencia en menores de 5 aos de edad Igualmente, el casi-ahogamiento, es reseado universalmente como causa significativa de morbilidad y de asistencia hospitalaria a pesar de que no se comunican todos los episodios de casi ahogamiento y por ello las cifras epidemiolgicas se refieren en su mayor parte a las muertes por inmersin. El casi-ahogamiento es reconocido como una entidad de franco predominio de poblacin masculina.Los datos disponibles sugieren que los casos de casi-ahogamiento superan ligeramente a los de ahogamiento. En el Reino Unido la incidencia anual de accidentes por inmersin es de 1.5/100.000 h. Sin embargo, otros autores refieren proporciones tan altas como 9-10 casi-ahogamientos por cada ahogamiento. Dicha incidencia no ha demostrado una tendencia clara a disminuir, sino por el contrario, el aumento del nmero de piscinas, sobre todo privadas, el abuso del alcohol y drogas en la adolescencia y el aumento en la prctica de deportes acuticos ha incrementado su frecuencia en muchos pases, entre ellos Espaa. 2. Definicin A pesar de la incidencia existe una gran confusin en los trminos. Modell en 1981propuso los siguientes trminos:

Ahogamiento (drowning)

Para la persona que fallece por asfixia por inmersin en agua .

Casi-ahogamiento (near drowning)

Para la persona que sobrevive, al menos temporalmente, despus de un accidente por inmersin. Aunque en nuestra lengua se ha propuesto el trmino Pseudo-ahogamiento, consideramos que es mejor la denominacin de semiahogamiento o Ahogamiento no consumado que indica claramente el suceso ocurrido y la posibilidad de vida posterior. Este a su vez, podra subdividirse en:

Ahogamiento seco.

Se produce un espasmo de la glotis por Iaringoespasmo, por lo que el agua no llega al interior del rbol bronquial, perdiendo la conciencia debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Debe equipararse a un sncope con paro respiratorio; tambin se denomina ahogamiento blanco, por el aspecto plido de la vctima. Este fenmeno ocurre en el 10% de los semi-ahogamientos que llegan al hospital.

Ahogamiento hmedo.

Hay aspiracin de lquido a los pulmones tras la fase inicial de laringoespasmo, por estmulos de la hipoxia y la hipercapnia en el centro respiratorio de la inspiracin, correspondiendo fisiopatolgicamente a un edema agudo de pulmn; se denomina ahogamiento azul y representa el autntico cuadro de asfixia por inmersin. Ocurre en el 90% de los casos que acuden al hospital. Por otro lado, segn el medio en que se produzca, la inmersin puede ser por:

Agua de mar.

Que es hipertnica, cuya osmolaridad cuadruplica la del suero humano y desplaza lquidos hacia los alvolos pulmonares y bronquios, dificultando el intercambio gaseoso, llegando a la muerte por asfixia, hipoxia, acidosis, hipovolemia con hemoconcentracin y edema pulmonar.

Agua dulce.

Que es hipotnica e hiposmtica, y pasa rpidamente desde el alvolo al torrente circulatorio, provoca hemodilucin por hipervolemia, con hiponatremia y posible hemlisis, responsable de hiperpotasemia, con el consiguiente riesgo de fibrilacin ventricular, hipoxia y edema pulmonar.

Ahogamiento en piscinas.

Que es igual al del agua dulce, con el agravante del cloro que produce accin txica en la pared alveolar.

Ahogamiento en aguas contaminadas.

Que presenta dos problemas aadidos; la contaminacin bacteriana y la qumica. A continuacin se citan otras situaciones con diferente denominacin que podemos encontrarnos:

Preahogado hmedos

Existe el riesgo diferido de infeccin respiratoria, por aspiracin de microorganismos, responsables de neumona o bronconeumona.

Sndrome de Inmersin

Es aquel que provoca la muerte de una manera sbita por parada cardaca, tras la inmersin en agua fra, observada ocasionalmente en adultos jvenes. Se atribuye a un cuadro vaso-vagal desencadenado por el impacto del agua en la nuca o en la faringe.

Sndrome de Hiperventilacin- Inmersin

Es poco frecuente y suele producirse en buceadores. La hiperventilacin permite prolongar el tiempo de apnea, y tolerar niveles de PaO2 de 35 mm de Hg o menores, sin sentir la necesidad imperiosa de respirar. Al ser estos niveles de PaO2 incompatibles con

una funcin cerebral normal los sujetos sienten bienestar, euforia, mareo y amnesia de la ltima parte de la inmersin, progresando en los casos ms graves, a la prdida de conciencia, produciendose una relajacin de la glotis y entrada de agua en los pulmones.

Ahogamiento Secundario o Retardado

Sera aquel episodio de semi-ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las 6-24 hs. de insuficiencia respiratoria aguda grave. En cualquier caso, el principal acontecimiento tras la inmersin es la hipoxemia arterial, que puede ser mortal. 3. Etiologa. El ahogamiento se produce por disminucin del nivel de conciencia o imposibilidad de la vctima para nadar. En la mayora de los casos se combinan las dos circunstancias. Inicialmente, tras la inmersin total en el agua, la vctima presa del pnico inhibe su respiracin mientras lucha y se agita violentamente. La agitacin poco a poco desaparece mientras pequeas cantidades de aire salen de los pulmones y de la misma forma grandes cantidades de lquido son tragadas y aspiradas. Los vmitos estn frecuentemente asociados en relacin a la ingestin de gran cantidad de lquido. Finalmente desaparecen todos los reflejos de la va area y el agua penetra pasivamente en la trquea, sucumbiendo y producindose la parada cardiaca. Pero como anteriormente hemos descrito, existe el ahogamiento seco, en el que el laringoespasmo no permite la entrada de lquido y la muerte se produce por ausencia de ventilacin e hipoxia. Puede producirse por muerte sbita, como en el caso del sndrome por inmersin, pero tambin puede presentarse un cuadro sincopal y posterior ahogamiento, en especial si existe enfermedad cardaca previa o un gran cansancio. Existen numerosas situaciones que pueden precipitar el ahogamiento y que deben de tenerse en cuenta en las vctimas de los accidentes por inmersin: - Los traumatismos de cabeza y cuello, al lanzarse en aguas poco profundas, o en la prctica del wind-surfing, en las que una lesin cerebral o espinal podra impedir que la vctima se mantuviera a flote. Por ello, el traumatismo, suele ser el acontecimiento principal que precipita la inmersin; a menudo coexisten lesiones cervicales y torcicas, que no son advertidas y conducen a consecuencias desastrosas - Enfermedad preexistente en la que se produce prdida de conciencia, como puede ser la epilepsia, los accidentes cerebrovasculares, la hipoglucemia aguda y la enfermedad coronaria. - La hiperventilacin voluntaria inicial que realizan algunos buceadores expertos antes de sumergirse, hace disminuir la PaCO2 y aumenta el tiempo que el sujeto puede estar debajo del agua, se alcanza un nivel crtico de hipoxia y se pierde la conciencia antes de necesitar respirar de nuevo. Adems, la hiperventilacin puede dar lugar a tetania dificultando la natacin. - Tanto las drogas como el alcohol disminuyen la capacidad de respuesta ante una emergencia, alteran el sensorio y pueden ser causa de ahogamiento (se consideran que acompaan al ahogamiento en un 10% de los casos). Su incidencia es mayor en adolescentes. Sin embargo, se han encontrado niveles importantes de alcohol en ahogados de cualquier edad. Adems, el alcohol, tambin es un problema frecuente en los ahogamientos tras accidentes de automvil. Las drogas de accin central, no solo pueden disminuir el sensorio, causando desorientacin e induccin al sueo, sino que tambin pueden alterar la coordinacin y reducir la habilidad para la natacin. - Accidentes de barco: un porcentaje importante de vctimas de ahogamiento se produce en botes pequeos y fuera de bordas. La ingestin de alcohol y la falta de chalecos salvavidas contribuyen a la muerte. - En el caso de los nios una supervisin adulta inadecuada, en piscinas familiares y en baeras aumenta el riesgo de ahogamiento Los estudios han puesto de manifiesto una baja incidencia de accidentes por inmersin en piscinas residenciales o comunitarias, obligadas por ley a estar rodeadas por una valla. Una sealizacin adecuada, ensear a nadar a los menores y la presencia de socorristas, disminuye los riesgos y aumenta la supervivencia. - La no vigilancia y los descuidos, son la causa de los ahogamientos en las baeras. La prctica de dejar al nio en el bao bajo la vigilancia de un menor es inapropiada y debiera evitarse siempre. Aparte de la posible patologa que haya desencadenado el ahogamiento, existen mltiples circunstancias que influyen en el pronstico y que hace que no haya dos vctimas iguales. La duracin de la inmersin es muy variable. El tipo de agua inhalada puede ser salada, dulce, con residuos o barro (en las inundaciones). La temperatura del agua, tambin es un factor muy importante en las alteraciones fisiopatolgicas, influyendo en el pronstico. Las cantidades inhaladas son tambin variables. La inmersin brusca en aguas muy fras puede provocar un shock termodiferencial, responsable de muerte por inhibicin: es la hidrocucin, en la que el fro, al enlentecer el metabolismo, aumenta

la tolerancia a la hipoxia El reflejo de buceo de los mamferospuede permitir a las vctimas de sumersin sobrevivir tras perodos prolongados de sumersin en agua fra. Identificado en primera instancia en mamferos marinos, este reflejo disminuye la frecuencia cardaca y produce constriccin de las arterias perifricas, derivando la sangre oxigenada desde las extremidades y el sistema digestivo hacia el corazn y el cerebro. Adems, las necesidades tisulares de oxgeno son ms reducidas en el agua fra, lo que prolonga el tiempo de supervivencia posible. La vctima puede haber sucumbido por agotamiento fsico, tras IAM o prdida de conciencia. Por otra parte hay un 10% de pacientes que no muestranevidencias de haber aspirado agua tras el accidente. Por tanto, cada vctima de ahogamiento debe ser valorada individualmente por la multiplicidad de factores que intervienen en el accidente. La variable ms importante de cara al pronstico y tratamiento, es la duracin de la hipoxia, que depender del tiempo de inmersin y de la precocidad con que se hayan aplicado las maniobras de reanimacin. El tiempo de hipoxia es difcil de establecer en la mayora de los casos, por lo que sern lossignos clnicos los que determinarn el tratamiento y la evolucin del paciente. * Patologa previa: - Traumatismos - Epilepsia - Accidentes cerebrovasculares - Enfermedad coronaria - Hipoglucemia aguda * Hiperventilacin voluntaria * Intoxicacin por alcohol o drogas * Supervisin adulta inadecuada en los nios

Tabla 1.Causas ms frecuentes de Ahogamiento 4. Signos y sntomas Los signos y sntomas que produce la asfixia por ahogamiento dependen de la intensidad de la causa; sin embargo, existen unos signos comunes que hay que buscar.

Ahogados

o o o o o o o o o o o o o
Sonido extrao al respirar. Ronquido (hipofaringe). Estridor (laringe). Sibilancia (bronquial). Gorgoteo (cuerpo extrao). Si existe, capacidad para toser. Tose con fuerza. Disnea (dificultad respiratoria). Tiraje supraclavicular e intercostal Pulso Normal o aumentado Posible inconsciencia Ausencia de paso de aire. No se produce salida de aire de la nariz o de la boca. Palidez, piel fra Trax y abdomen no se levantan ni bajan.(ahogados) Ausencia de ruidos respiratorios Cianosis (i.e. Labios azulados. Coloracin azul de piel y mucosas). Pulso dbil o ausente

inconsciencia total (ahogados). Casi ahogados

5. Clnica.

El cuadro clnico del casi-ahogamiento tiene una presentacin universal.Las caractersticas clnicas del casi ahogamiento son variables y dependen de muchos factores como la cantidad y tipo de agua aspirada, y la rapidez y eficacia del tratamiento, predominando, en general, las alteraciones pulmonares y neurolgicas. As tenemos que se pueden observar distintos grados de insuficiencia respiratoria y consecuentemente del estado de conciencia.

Alteraciones pulmonares.

La lesin pulmonar puede ser leve, manifestndose con tos y ligera taquipnea, o muy grave y se manifiesta como edema pulmonar no cardiognico y Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). Un tercio de los pacientes requerirn intubacin orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. En lugar de una recuperacin gradual durante las primeras 48 a 72 horas de tratamiento, algunos pacientes desarrollan SDRA, con insuficiencia respiratoria progresiva y disminucin de la distensibilidad pulmonar. Otras complicaciones pulmonares a menudo comprenden atelectasias regionales, por la aspiracin de materias slidas, neumonas bacterianas secundarias, abscesos pulmonares y lesiones como neumotrax o neumomediastino producidas durante la reanimacin o por la ventilacin mecnica. En el 25% de los pacientes la radiografa inicial de trax puede ser normal; en el resto de los casos los hallazgos radiolgicos variarn desde infiltrados pulmonares aislados hasta edema pulmonar masivo bilateral. En la mayora de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a los 38C, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiracin importante. Su aparicin ms tarda, suele indicar una complicacin infecciosa.

Alteraciones neurolgicas.

Las manifestaciones neurolgicas iniciales comprenden las convulsiones, en especial durante los intentos de reanimacin, y la alteracin del estado mental que incluye la agitacin, obnubilacin o el coma. Los pacientes pueden presentar alteraciones del lenguaje, motoras o visuales o sndromes cerebrales orgnicos ms difusos Debido a que en los ahogados el grado de hipoxia cerebral es la variable ms importante en el tratamiento y evolucin del paciente, se ha sugerido una clasificacin de los pacientes segn el nivel de conciencia. En esta clasificacin se incluyen la escala de coma de Glasgow como una valoracin ms, junto con otros signos y sntomas. La clasificacin neurolgica postinmersin se realiza para la evaluacin del ahogado a su llegada a un centro sanitario. Se clasifican en tres categoras: A, B y C. La categora C, tiene tres subcategoras (C1 C2 y C3). - Categora A (del ingls "awake", despierto) incluyen los pacientes que estn plenamente conscientes a su llegada al hospital y tienen un Glasgow de 15 puntos. - Categora B (del ingls "blunted", aturdido), son pacientes que estn obnubilados, pero pueden ser despertados con relativa facilidad, localizan el dolor y presentan respiracin espontnea normal. Presentan un Glasgow entre 10-13. - Categora C (del ingls "comatose" en coma), son pacientes que estn en coma a su llegada al hospital, no despiertan ante estmulos dolorosos, con respuesta anormal a los mismos y con alteraciones de la ventilacin. Presentan un Glasgow inferior a 6 puntos. Dentro de esta categora hay tres subcategoras: * * * C3 : Sin respuesta Esta clasificacin tiene utilidad pronstica y permite protocolizar el tratamiento de los ahogados. C1 C2 : : Respuesta Respuesta de de decorticacin descerebracin

Se deber descartar siempre la posibilidad de un hematoma subdural secundario a un traumatismo craneoenceflico, o lesin medular traumtica. La situacin neurolgica no suele continuar empeorando despus de que la vctima ingresa en el hospital a menos que exista deterioro previo de la funcin pulmonar. Algunos de los dficit neurolgicos mejorarn gradualmente y se resolvern a lo largo de varios meses. Sin embargo entre un 5% y un 20% de los pacientes tendrn secuelas permanentes, muchas de las cuales resultaran en ltima instancia mortales.

Alteraciones cardiocirculatorias.

Las vctimas de un semiahogamiento necesitan con frecuencia reanimacin cardiopulmonar. Si se consigue realizar con xito, la mayora de los pacientes presentan pocos problemas cardiovasculares adicionales. Son frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven rpidamente cuando se tratan la acidosis y la hipoxia. La insuficiencia cardacasecundaria a las lesiones isqumicas del miocardio o a la expansin aguda del volumen sanguneo son poco frecuentes.

El edema pulmonar y el bajo gasto se deben por lo general a las lesiones pulmonares producidas por la aspiracin de agua con extravasacin de lquidos al pulmn, dando lugar a hipovolemia. Alargamientos del PR, ensanchamientos del QRS, descensos del ST y elevacin del punto J, pueden aparecer sobre todos en caso de hipotermia.

Alteraciones renales.

La insuficiencia renal aguda como complicacin del casi ahogamiento es una eventualidad rara consecuencia de la hipotensin y la hipoxia que origina una necrosis tubular aguda. Otro de los factores que pueden contribuir a la necrosis tubular aguda es la rabdomilisis que puede tener lugar tanto por la destruccin muscular consecuencia de la hipoxia tisular, como por el esfuerzo fsico durante el accidente. Por tanto, dado que la hipotensin es el sntoma que ms rpidamente puede corregirse es muy importante iniciar un tratamiento adecuado de forma precoz y vigilar los parmetros hemodinmicos y analticos , para reducir las complicaciones y aumentar la supervivencia.

Otras Alteraciones

En la mayora de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a 38C, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiracin de importancia clnica. Su aparicin en el curso ms tardo de la estancia en el hospital suele indicar una complicacin infecciosa. Es frecuente una leucocitosis de hasta 40.000 por mm3 durante las primeras 24 a 48 horas despus de un episodio de casi ahogamiento. Son raros los cambios importantes del hematocrito y de la hemoglobina, sea cual sea el lquido aspirado. Los vmitos son comunes durante y despus de la reanimacin. Con frecuencia esto se asocia a una distensin gstrica por grandes cantidades de agua o aire deglutidos durante el episodio de casi ahogamiento y puede dar lugar a posteriores aspiraciones. Otra manifestacin poco frecuente pero clnicamente importante es la coagulacin intravascular diseminada. 6. Fisiopatologa. El ahogamiento, definido como sofocacin, ocurre sin aspiracin en el 10% de los casos, al producirse un laringoespasmo. Y con aspiracin de lquido, en el 90% restante. Sea cual sea el evento inicial, en todas las vctimas se producir hipoxemia, ya sea por apnea, en el caso de ahogamiento sin aspiracin, o por alteraciones severas de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q), en aquellos casos donde se aspira liquido. El volumen y composicin del mismo determinarn la base fisiopatolgica de la hipoxemia. Histricamente se crea que la fisiopatologa del ahogamiento se deba al trastorno hidroelectroltico inducido por la aspiracin de lquido. Sin embargo los datos actuales indican claramente que la principal anomala fisiopatolgica es la hipoxemia por s sola y que los trastornos electrolticos son secundarios. En la mayora de los supervivientes no se produce la aspiracin de cantidades significativas de lquidos para producir hemodilucin o alteraciones electrolticas. Se considera que al menos el 85% de los supervivientes de ahogamiento aspiran menos de 20 ml de agua/kg de peso corporal, que sera la cantidad a partir de la cual, apareceran graves alteraciones electroltica. La mayora de personas que aspiran una cantidad suficiente como para producir anormalidades marcadas de los electrlitos no suelen sobrevivir al accidente de inmersin. En todos los ahogados se produce, en mayor o menor intensidad, un cierto grado de hipotermia, que en cierta forma protege al cerebro de la hipoxia; esto es importante, ya que no se debe abandonar la reanimacin de un ahogado basndose en su frialdad.

Casi-Aghogado

Aunque tradicionalmente las lesiones fisiopatolgicas del casi-ahogamiento se dividen en dos categoras: en agua dulce y en agua salada, se ha demostrado que esta diferenciacin es observada en animales de experimentacin, ya que los pacientes con casiahogamiento no presentan la hemodilucin con hiponatremia descrita en los accidentes de agua dulce ni la hemoconcentracin con hipernatremia referida para los accidentes en agua salada. Para que estos fenmenos se desarrollen seran necesarias grandes aspiraciones de lquido que obligatoriamente conllevaran al ahogamiento

Ahogamiento seco.

Alrededor de 10-20% de las vctimas de un ahogamiento no presentan en la autopsia pruebas de que hayan aspirado agua en sus pulmones. Es lo que se conoce como Ahogamiento Seco.

La muerte se produce por asfixia secundaria a un reflejo de laringoespasmo y al cierre de la glotis. Si se restablece la ventilacin antes de que sufran undao anxico cerebral irreversible, hay una probabilidad elevada de que la recuperacin sea rpida y completa. Este reflejo de laringoespasmo, est muy desarrollado en los mamferos marinos y en el hombre slo parece ser activo en edades tempranas de la vida. Las ballenas y los delfines, por ejemplo, pueden sumergirse durante un tiempo prolongado gracias a mecanismos que impiden la entrada de agua en los pulmones, protegen contra los efectos de la presin y aseguran un aporte de oxgeno a rganos vitales como el corazn y el cerebro. En estos mamferos se produce un shunt o cortocircuito reflejo de la sangre durante la inmersin, que hace que la circulacin perifrica se desve , en su mayora, hacia el cerebro y el corazn manteniendo la oxigenacin de estos dos rganos vitales. Junto a esto se produce una bradicardia profunda que disminuye el gasto cardaco. En el hombre se ha demostrado un reflejo semejante, aunque menos activo. En este se ha comprobado que cuando mantiene la cabeza y cuello bajo el agua y contiene la respiracin, el flujo de sangre de los msculos dstales de los miembros inferiores disminuye, la tensin arterial baja progresivamente y la frecuencia cardaca desciende bruscamente. Estas respuestas, parecen deberse a mecanismos reflejos en los que no intervienen barorreceptores o quimiorreceptores. La respuesta es ms intensa en agua fra. Si el agua entra en contacto con la laringe, se produce un espasmo de glotis que desencadena las respuestas cardiovasculares y una broncoconstriccin con obstruccin de vas areas superiores que impide la inundacin pulmonar. El miedo puede potenciar el reflejo de inmersin y la bradicardia refleja puede desencadenar arritmias graves e incluso parada cardaca. La muerte sbita de algunos individuos que caen al agua fra, puede ser debida a este mecanismo. El reflejo de inmersin est ms desarrollado en los nios pequeos. Este mecanismo es decisivo a la hora de suspender la reanimacin ya que un semi ahogado puede parecer muerto, con cianosis perifrica y en cambiomantener circulacin cerebral y cardaca. En esta situacin la ausencia de pulsos perifricos, no tiene significado y solo el pulso carotdeo y la reaccin pupilar indicarn el estado de la circulacin central. Por tanto esta es una de las razones que obligan a una reanimacin precoz y prolongada en cualquier ahogado, independientemente de su apariencia clnica.

Ahogamiento hmedo.

Cuando el ahogamiento se acompaa de aspiracin, Ahogamiento Hmedo, la situacin clnica se complica por la cantidad de agua circundante que se ha introducido en el aparato respiratorio, as como por los slidos y solutos que este agua contiene Es frecuente que se produzcan graves alteraciones pulmonares, dando lugar a hipoxemia y acidosis metablica y respiratoria. En el pasado se hacan importantes distinciones entre la fisiopatologa del ahogamiento en agua dulce o salada con respecto a los cambios en el volumen sanguneo, concentraciones sricas de electrlitos y alteraciones cardiovasculares. Sin embargo se ha comprobado que el mayor problema es la hipoxia y las otras consideraciones tienen menor importancia en cuanto a la superviviencia La sucesin de acontecimientos despus de una inmersin inesperada es variable. El perodo inicial de lucha se acompaa a menudo de contencin de la respiracin y deglucin de grandes cantidades de agua. Poco despus, la aspiracin de una pequea cantidad de agua inicia un laringoespasmo mediado vagalmente. Al progresar la hipoxia y perderse la conciencia, se relaja el laringoespasmo y entra agua pasivamente en los pulmones. Tambin puede haber en esta fase vmito de lquido tragado con aspiracin. Los mecanismos por los que se desarrolla la hipoxia son mltiples: se puede producir, laringoespasmo, broncoespasmo, obstruccin de las vas respiratorias por la aspiracin de sustancias y edema pulmonar tras la hipoxia prolongada, con independencia de la composicin del agua que se aspire. La acidosis metablica que aparece hasta en un 70% de las victimas, es consecuencia de la hipoxia tisular y puede llegar a ser muy grave..Tambin puede aparecer acidosis respiratoria con hipercapnia. La aspiracin de agua salada, que es hipertnica en comparacin con la sangre y qumicamente irritante para la membrana alvolo-capilar pulmonar, determina una rpida salida de protenas plasmticas y agua de la circulacin hacia la luz alveolar. La perfusin continua de estos alvolos sin ventilar y llenos de liquido por el edema produce una alteracin en la relacin V/Q, provocando hipoxemia. Puede producir hemoconcentracin, hipovolemia e hipernatremia Cuando se aspira agua dulce hipotnica, el liquido se absorbe rpidamente desde el pulmn hasta la circulacin, producindose daos en las clulas del revestimiento alveolar, alterando o destruyendo las propiedades del surfactante pulmonar que mantiene la tensin superficial, causando colapso alveolar. La relacin V/Q cambia en estas reas atelectsicas, siendo el resultado la hipoxia. Puede producirse, tambin, hipervolemia, hemlisis e hiponatremia. Estas diferencias fisiopatolgicas se han visto en ahogamientos experimentales, pero en la clnica, no se observan diferencias significativas entre ahogamientos en agua salada y en agua dulce y, de hecho, en el semi-ahogamiento son infrecuentes las

anomalas

hidroelectrolticas,

los

desplazamientos

de

lquidos

la

hemlisis

clnicamente

importantes.

Otras alteraciones son los cambios en los electrlitos y el volumen de sangre, que puede variar en magnitud dependiendo del tipo y volumen del lquido aspirado. El agua del mar puede producir una elevacin leve del Na+ y el Cl-, pero los niveles no suelen ser preocupantes. Por el contrario, las cantidades importantes de agua fresca pueden producir un desequilibrio electroltico significativo, un aumento brusco en el volumen de sangre y hemlisis. Puede existir asfixia y fibrilacin ventricular, produciendo la muerte in situ. La parada cardiaca, por lo general precedida de fibrilacin, es la causa de numerosas muertes atribuidas a la sumersin.. Pese a que se producen cambios en las concentraciones electrolticas, dependiendo de la clase y el volumen aspirado, es raro que estas alteraciones pongan la vida en peligro. Modell estableci que para que se produzcan cambios significativos en los niveles de electrolitos se necesitara la aspiracin de ms de 22 ml/kg, de lquido. Y la mayora de las personas que aspiran cantidades suficientes como para producir dichas alteraciones electrolticas graves, no sobreviven al accidente de inmersin. Asimismo, son poco frecuentes los cambios importantes del volumen circulante sanguneo. Sin embargo se puede observar hipovolemia que necesite tratamiento, en el caso de aspiracin masiva de agua salada acompaada de salida de liquido desde el espacio vascular hasta el pulmn. Frecuente que se produzca cierta hemlisis de eritrocitos, en especial con la aspiracin de agua dulce, aunque rara vez tiene importancia clnica. Se puede encontrar hemoglobina libre en la sangre y en la orina, pero la alteracin no suele requerir ningn tratamiento especfico. Se ha descrito tambin la coagulacin intravascular diseminada como complicacin del semi ahogamiento en agua dulce. Se cree que en las lesiones pulmonares extensas se libera el "factor tisular" del parnquima pulmonar y el activador del plasmingeno del endotelio pulmonar, poniendo en marcha los sistemas de fibrinolsis y coagulacin extrnseca. La insuficiencia renal aguda, como complicacin, puede ser producida por txicos renales endgenos que se liberan por rabdomilisis (mioglobina), debido al gran esfuerzo muscular que realiza el accidentado o por hemlisis (hemoglobina) tras aspiracin de agua, que pasa al espacio vascular; o bien por el mecanismo de isquemia renal severa que provocara en principio un fallo prerrenal que si se mantiene evoluciona a una necrosis tubular aguda con fracaso renal establecido. Pero la causa ms devastadora del deterioro permanente, en el caso de estos pacientes, es el dao cerebral. La encefalopata postanxica constituye la complicacin ms grave del paciente semi-ahogado; el grado de lesin cerebral determina la supervivencia. La extensin de la lesin se relaciona con la duracin de la hipoxia, aunque la hipotermia que acompaa al accidente puede reducir las necesidades cerebrales de oxgeno. La contractilidad cardaca deteriorada y las arritmias secundarias a hipoxia, la acidosis y la hipotermia pueden causar estados de bajo gasto cardaco al principio del curso del semi-ahogamiento. Cuando la reanimacin cardipulmonar inicial consigue establecer la circulacin espontnea y se ha logrado la normotermia, la inestabilidad cardiovascular no suele ser un problema constante en el tratamiento de estos pacientes. - Temperatura del Agua. En los ltimos aos se ha hecho evidente la importancia de la temperatura del agua en la fisiopatologa y el pronstico del casi ahogado El agua donde se producen los accidentes por inmersin tiene siempre una temperatura inferior a la del organismo, por tanto todas las vctimas sufrirn hipotermia en mayor o menor grado y va a desempear un papel crucial en la determinacin del desenlace y la eficacia de los esfuerzos reanimadores. La literatura refiere la importancia de la hipotermia en la fisiopatologa de la entidad y de la conveniencia de su correccin par una ms pronta y efectiva reanimacin La baja temperatura corporal disminuye el metabolismo del cerebro lo que se convierte en un mecanismo protector de S.N.C., facilitando una mejor y posible recuperacin como tambin, disminuye los requerimientos metablicos y de oxgeno del corazn y aumenta el perodo de hipoxia tolerado sin lesiones. Sin embargo la hipotermia puede provocar, por si misma, la muerte. La hipotermia se desarrolla rpidamente despus de la inmersin, ya que la prdida de calor del cuerpo en el agua es de 25 a 30 veces mayor que en el aire. Los nios son especialmente susceptibles a la hipotermia por su rea superficial relativamente mayor y su menor cantidad de grasa subcutnea. La hipotermia protege contra la lesin cerebral durante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cerebral de oxgeno a la temperatura corporal de 25C es aproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo la hipotermia puede complicar mucho la reanimacin de la vctima de semi ahogamiento. La respuesta inicial del organismo al fro est encaminada a conservar el calor y a aumentar su produccin. El estmulo simptico y liberacin de catecolaminas ocasiona vasoconstriccin perifrica, con aumento de volumen especialmente en los vasos del pulmn e hgado, incrementando el gasto cardaco, con taquicardia y aumento de la tensin arterial y de la produccin de calor mediante el escalofro. Por debajo de 30 C cesa el escalofro, desciende el metabolismo basal y el consumo de oxgeno. La hipotermia afecta al sistema de conduccin cardaca y al miocardio. Hay un progresivo enlentecimiento del estmulo sinusal con inversin de la onda T, un progresivo ensanchamiento del QT y depresin del segmento ST.32 Por debajo de los 30 C se observan focos ectpicos auriculares, fibrilacin y flutter auricular, extrasstoles y taquicardia ventricular. La fibrilacin

ventricular es frecuente por debajo de los 28 C. La asistolia cardaca es frecuente con temperaturas centrales inferiores a 20 C. La hipotermia por estmulo central aumenta la frecuencia respiratoria. A medida que la temperatura central disminuye, se produce una depresin respiratoria refleja central con disminucin de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. Por debajo de 30 C la frecuencia respiratoria puede ser de una a dos por minuto. Por cada grado centgrado que disminuye la temperatura corporal, disminuye el flujo sanguneo cerebral en 6-7%. Entre 35-32 C la vctima puede estar confusa o estuporosa; entre 32-27 C puede responder a rdenes verbales, pero de forma incoherente, y por debajo de 27 C el 83% de los pacientes suelen estar comatosos, pero retienen la capacidad de responder a estmulos dolorosos intensos. Habitualmente las pupilas estn dilatadas por debajo de 30 C. Por debajo de 20 C el electroencefalograma est plano aunque se conserve la circulacin Es necesario resaltar que el cerebro tolera perodos prolongados de paro cardaco, sin lesin ni secuela neurolgica alguna durante la hipotermia profunda. Se ha sealado que el cerebro tolera diez minutos de paro cardaco a 30 C; 25 minutos a 25 C, 45 minutos a 20 C, y una hora a 16 C. El mecanismo por el que la hipotermia ejerce este efecto protector, parece ser que sea debido a una profunda disminucin del metabolismo cerebral y proteccin del cerebro del fenmeno de reperfusin En estos casos, tiempos prolongados de inmersin, pueden seguirse de una recuperacin completa. Ello demuestra que el axioma de Reuler " Ningn paciente hipotrmico debe considerarse muerto hasta que est caliente y muerto", conserva plena vigencia. Sin embargo, si en la sala de urgencias procuramos el restablecimiento de la temperatura se evita la reanimacin cardaca ya que la hipotermia condiciona vasoconstriccin y bradicardia,

Ahogamiento secundario.

Sera aquel episodio de semi-ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las 6-24 hs. de insuficiencia respiratoria aguda grave. Suele ser consecuencia de una broncoaspiracin del contenido del estmago del agua que ha entrado durante la inmersin. Esta broncoaspiracin puede producirse mientras la vctima esta todava en el agua o, lo que es ms frecuente, durante la reanimacin inmediata o el transporte de la vctima al iniciarse la respiracin espontnea. Esta broncoaspiracin de agua mezclada con jugo gstrico o alimentos, puede dar lugar a un distress respiratorio secundario. Muchos autores son contrarios a este trmino, ya que este cuadro sera ms bien la complicacin del primer episodio de semi-ahogamiento, ms que un cuadro diferente per se. 7. Tratamiento - valoracin, soporte y estabilizacin. a la vctima del agua Comprobar respiracin: * Aislar la va area * Iniciar ventilacin / oxigenacin (Respiracin boca a boca) Comprobar circulacin: * Maniobras de RCP Traslado a un centro hospitalario: * Administracin de O2 * Evitar la hipotermia * Proteccin de columna cervical. * Tratamiento para shock Tabla 2.Tratamiento en el lugar del accidente La consecuencia ms importante de la inmersin prolongada bajo el agua, sin respiracin, es la hipoxemia. La duracin de la hipoxia es el factor crtico para determinar la evolucin de la vctima. Lo nico que impedir una recuperacin normal del semiahogado es la hipoxia irreversible. Por tanto, el factor determinante del pronstico neurolgico es la rapidez con que se instaura la reanimacin cardiopulmonar y se recupera la respiracin espontnea y la contraccin cardaca. Por ello el tratamiento debe comenzar, siempre, en el mismo lugar del accidente, restaurando la ventilacin y la perfusin tan pronto como sea posible. Hay que tener en cuanta, si el paciente comienza a toser o a escupir agua por su nariz y boca; pngalo de lado (posicin lateral de seguridad.) Esto ayuda a evacuar el agua de los pulmones y si mantiene la cabeza ms baja que el resto del cuerpo se reduce el riesgo de que el agua retorne a los pulmones. Permita que el agua tragada salga naturalmente La gran variabilidad de circunstancias que rodean todo accidente de inmersin, generalmente desconocidas, hace que se deba de reanimar a todas las vctimas, a no ser que se sepa que ha estado sumergido ms de dos horas. Sacar

Tratamiento en el lugar del accidente.

Rescate del agua. Lo ms importante es extraer a la vctima del lugar del ahogamiento e iniciar prontamente las medidas de reanimacin. "Siempre debe intentarse la reanimacin de todo ahogado" Cuando se intenta rescatar a una vctima casi ahogada el reanimador deber llegar a la misma lo antes, preferiblemente en algn medio de transporte (bote, balsa o tabla). Cuando se intente el rescate, siempre ha de vigilar su seguridad personal y proceder con precaucin para reducir el peligro al mnimo. Hay que tener en cuentas algunas indicaciones como

Nunca intentar rescatar a alguien que est ms all de sus posibilidades fsicas a fin de no convertirse tambin USTED en vctima. No todos estn habilitados para rescates en el agua, por lo tanto est a seguro, encuentre a un rescatador experimentado en el agua y comience la resucitacin inmediatamente sea rescatado.

Es imprescindible una rpida evacuacin del lesionado, ya que en un centro hospitalario es posible recuperar al 90% de los preahogados. Es preciso establecer respiracin asistida, con aporte de oxgeno. 81 Maniobras de Reanimacin.

Se deben iniciar las medidas oportunas a la ventilacin pulmonar. El control de la va area y la respiracin de las vctimas de inmersin es semejante al de cualquier paciente con PCR (parada cardiorrespiratoria)

Para

Verificar

Que

El

Paciente

Respira

1.- Acerque su odo a la nariz del lesionado, para or, la mejilla para sentir el aliento y mire su trax al mismo tiempo (M.E.S.) 2.Acerque el dorso de su mano a la nariz para sentir el aliento. 3.4.Si es Coloque posible, coloque su mano un espejo cerca de la bajo fosa el trax para nasal, para ver sentir si el movimiento. se empea.

5.- El nmero de respiraciones normales es de 15 a 20 por minuto. Si la vctima est apneica, se debe comenzar de inmediato la respiracin boca a boca o boca/ nariz, incluso en el agua si es necesario, teniendo como referencia estos valores ADULTO NIO LACTANTE (0 a 1 ao)

(8 aos o ms) (1 a 8 aos) 1 Insuflacin cada 5" 12 Ciclos Boca a Boca 1 Insfulacin cada 4" 15 Ciclos Boca a Boca

1 Insuflacin cada 3" 20 Ciclos Boca a Boca/Nariz

Tabla 3 . Valores de insuflacin en la reanimacin respiratoria. En cada minuto chequear respiracin (M.E.S.) y pulso.

Realizar la respiracin artificial hasta que:

La vctima se recupere, en cuyo caso se deber controlar hasta que llegue ayuda mdica. La vctima entre en paro cardiorrespiratorio, en cuyo caso se deber realizar maniobras de R.C.P.

Si no se palpa latido cardaco o pulso carotdeo, se inicia el masaje cardaco externo. A continuacin se toman las medidas de soporte vital avanzado, incluyendo la intubacin, de manera expeditiva. Tan pronto como se disponga de un respirador mecnico, se debe usar para aumentar la concentracin de oxgeno inspirado. Puede ser necesaria la desfibrilacin elctrica y/o la cardioversin para corregir los trastornos del ritmo que no responda a una ventilacin y una oxigenacin adecuadas a travs de la administracin de altas concentraciones de oxgeno, incluso en los pacientes conscientes y sin aparente dificultad respiratoria. Estas maniobras deben iniciarse tan pronto como pueda abrirse y protegerse la va area del paciente y se reafirme la seguridad del reanimador. Esto puede lograrse cuando la vctima est en agua superficial o fuera de la misma. Es primordial la adecuada limpieza de la va area antes de proceder a la ventilacin y el manejo del paciente como si existiera lesin de la columna cervical. Algunos dispositivos (como un tubo de snorkel para la tcnica de boca a tubo de snorkel y otros auxiliares) pueden permitir a los reanimadores conentrenamiento especial realizar respiraciones de rescate en agua profunda. Sin embargo la respiracin de rescate no debe retrasarse por falta de dicho equipo, si la misma puede proporcionarse con seguridad. Ante la sospecha de traumatismo cervical, el cuello de la vctima debe colocarse siempre en una posicin neutra (sin flexin ni extensin) y la vctima debe mantenerse a flote en posicin supina sobre un soporte de espalda antes de sacarla del agua. Si se necesitara girar a la vctima, deben alinearse la cabeza, el cuello, el trax y el cuerpo y sostenerse y girarse como una unidad hacia la posicin supina horizontal. Si se requiere respiracin artificial, esta debe darse manteniendo la cabeza en una posicin neutra e iniciar la respiracin asistida empleando un tubo mandibular especial, sin inclinacin de la cabeza ni barbilla (traccin de la mandbula sin Si la vctima inclinacin de la se lanz al agua, cabeza o elevacin del mentn sin inclinacin de se debe sospechar la existencia de una lesin cervical la cabeza traumtica.

No hay necesidad de eliminar el agua aspirada de la va respiratoria. No debe perderse tiempo intentado extraer agua de los pulmones. Las vctimas semiahogadas en agua dulce o salada aspiran como mucho una cantidad pequea de agua que es absorbida con rapidez por los pulmones hacia la circulacin. Adems, como se ha comentado con anterioridad, alrededor el 10% de las vctimas no aspiran agua debido al laringoespasmo. El intento de extraer agua de las vas respiratorias, puede ser peligroso porque puede extraer contenido gstrico y provocar aspiracin.. Pueden utilizarse mtodosauxiliares de ventilacin como la mascarilla con baln o la intubacin. La compresin abdominal subdiafragmtica (maniobra de Heimlich) retrasa el inicio de la ventilacin y la respiracin. La utilidad de estas maniobras en las vctimas de ahogamiento no ha sido probada de manera cientfica y no se ha comprobado su relacin riesgo-beneficio. Por tanto, la compresin abdominal subdiafragmtica slo debe usarse si el reanimador sospecha que un cuerpo extrao puede estar obstruyendo la va respiratoria, si la vctima no responde de manera adecuada a la ventilacin boca a boca. Entonces, si es necesario, debe reanudarse la reanimacin cardiopulmonar (RCP) despus de haber realizado la maniobra de Heimlich. La complicacin ms importante asociada a la ventilacin de rescate es la distensin gstrica y posterior regurgitacin y aspiracin del contenido del estmago. La distensin gstrica adems impide una adecuada ventilacin por ascenso diafragmtico. Este problema puede minimizarse evitando volmenes ventilatorios excesivos y flujos inspiratorios altos, utilizando la maniobra de compresin cricodea y manteniendo la va area permeable tambin en espiracin cuando es posible (RCP a 2 reanimadores). Debe evitarse al mximo descomprimir mediante presin abdominal un estmago distendido, pues el paciente regurgitar casi siempre Si el paciente regurgita, el reanimador debe ponerlo de lado y eliminar todo lo que se encuentre en su boca, volverlo a la posicin supina y continuar la RCP Recordar que los vmitos pueden tener lugar en ms del 50% de los ahogados durante la resucitacin. Compresiones torcicas. Si no se aprecia latido cardaco o pulso carotdeo, se debe pasar a una reanimacin cardiopulmonar bsica completa. Estando un solo socorrista, las compresiones/insuflaciones se realizan con la siguiente frecuencia dependiendo de la edad de la vctima ADULTO (8 aos o ms) NIO (1 a 8 aos) LACTANTE (0 a 1 ao)

15 Compresiones x 5 Compresiones x 5 Compresiones x 2 Insuflaciones 4 Ciclos 2 Insuflaciones 12 Ciclos 1 Insuflacin 15 Ciclos

2 Manos

1 Mano

2 Dedos

Tabla 4. Valores de compresiones/insuflaciones estando un socorrista. Estando dos socorristas, las compresiones/insuflaciones se realizan con la siguiente frecuencia dependiendo de la edad de la vctima ADULTO (8 aos o ms) NIO (1 a 8 aos) LACTANTE (0 a 1 ao)

5 Compresiones x 5 Compresiones x 5 Compresiones x 1 Insuflaciones 12 Ciclos 2 Manos 1 Insuflaciones 15 Ciclos 1 Mano 1 Insuflacin 20 Ciclos 2 Dedos

Tabla 5. Valores de compresiones/insuflaciones estando dos socorristas. Cada 1 minuto, controlar respiracin (M.E.S.) y pulso. Siempre terminar el ciclo con las insuflaciones.

Realizar la maniobra de R.C.P. hasta algunas de estas consideraciones: 1. 2. 3. 4. 5. La vctima se recupere, en cuyo caso se deber controlar hasta que llegue ayuda mdica. La vctima recupere el pulso pero no la respiracin, en cuyo caso se deber realizar solo maniobras de respiracin artificial. El socorrista se encuentre exhausto o imposibilitado para continuar con las maniobras. Llegue ayuda mdica.

Las compresiones torcicas no deben intentarse en el agua a no ser que se disponga de equipo especial para apoyar la espalda y el reanimador tenga entrenamiento especial en estas tcnicas de RCP dentro del agua. El cerebro no se perfunde con eficacia a no ser que la vctima se mantenga en posicin horizontal con apoyo del dorso. El pulso pude ser difcil de percibir por la vasoconstriccin perifrica y el gasto cardaco disminuido. Una adecuada tcnica en la realizacin de las compresiones cardacas, minimiza la posibilidad de complicaciones; sin embargo, an una tcnica adecuada puede determinarlas. Estas son: fracturas costales, fractura de esternn, disyunciones costo-esternales, neumotrax, hemotrax, contusiones pulmonares, laceraciones de hgado y bazo, y embolia grasa. Hipotermia concomitante. Casi todas las vctimas de ahogamiento o semi ahogamiento tienen algn grado de hipotermia y/o hidrocucin . Habr que retirar al paciente lo antes posible del agua y retirarle las ropas hmedas. Cuando la hipotermia es moderada, por encima de los 32C, favorecer el pronstico neurolgico sin dificultar la respuesta a la RCP, porque es muy importante tener en cuenta que en presencia de hipotermia, el tiempo convencional de lmite de resucitacin (30 minutos) debe ser ignorado hasta que la temperatura central supere los 30C. Sin embargo, los ahogados en aguas muy fras, especialmente los nios, pueden alcanzar los 28C de temperatura central, sufriendo fibrilacin ventricular. En este caso, se debe continuar la reanimacin ininterrumpidamente hasta que pueda elevarse la temperatura de la vctima en el hospital en condiciones controladas. Si se realiza una RCP eficaz, la recuperacin de los semiahogados muy hipotrmicos pude ser completa, incluso tras perodos de inmersin de 60 minutos y de la existencia de paro circulatorio en el momento del rescate. Es importante el soporte vital bsico y la correccin temprana de la hipotermia porque el corazn hipotrmico puede ser menos sensible a las tcnicas de reanimacin, la hipotermia hace extremadamente irritable el miocardio, por lo que es necesario en ocasiones, mltiples choques para revertir la fibirlaci6n hasta que la temperatura alcance los 33-35C. Por todo ello, la monitorizacin electrocardiogrfica es necesaria durante el calentamiento. Por ello, nunca debe diagnosticarse la muerte de un ahogado ni interrumpir las maniobras de reanimacin si est fro. Apoyo vital avanzado. La vctima de casi ahogamiento con paro cardaco debe recibir sin retraso apoyo vital cardaco avanzado, incluyendo intubacin, de manera expeditiva. Tan pronto como se disponga de un respirador mecnico, se debe usar para aumentar la concentracin de oxgeno inspirado.

Puede ser necesaria la desfibrilacin elctrica y/o la cardioversin para corregir los trastornos del ritmo que no responda a una ventilacin y una oxigenacin adecuadas. Se instaurar una perfusin de soluciones bicarbonatadas que combatirn la acidosis y permitirn mantener la funcin renal. Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulacin, de arritmia supraventricular y de fibrilacin ventricular. Se prevendrn las posibles infecciones respiratorias tardas. Todas las vctimas de inmersin, aun las que requieren reanimacin mnima y recobran la conciencia en el lugar del accidente, deben enviarse a un centro hospitalario para cuidados posteriores. Es obligatorio que se contine con la monitorizacin de las medidas de apoyo vital durante el transporte al centro sanitario y que se administre oxgeno si se dispone de l. Durante la reanimacin y el traslado , debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de traumatismos de columna, especialmente en los semiahogados practicando "wind-surfing" o en los saltadores. Aunque la supervivencia es improbable en las vctimas que han sufrido inmersin prolongada y necesitan reanimacin durante mucho tiempo se han producido reanimaciones exitosas con inmersin prolongada en agua fra en extremo. Como a menudo es difcil para los reanimadores calcular el tiempo preciso de la inmersin, se deben de iniciar los intentos de reanimacin en el lugar, a no ser que existan datos fsicos evidentes de muerte (lividez cadavrica, putrefaccin o rigor mortis). El alcohol y las drogas depresoras del sistema nervioso central tienen un efecto protector frente a la hipoxia, prolongando el tiempo de hipoxia tolerado. En la mayora de los adolescentes y adultos no se sabe si ha habido ingestin de dichas sustancias antes del accidente, lo que supone una razn ms para continuar la reanimacin hasta la llegada al hospital. Aunque es improbable que un ahogado que no est muy hipotrmico y que no inicie la respiracin espontnea tras 40 minutos de reanimacin cardiopulmonar se recupere sin lesin cerebral, es preferible tomar la decisin de cesar las maniobras de reanimacin en el hospital, con mediostcnicos que permitan un diagnstico seguro. Las maniobras para drenar el lquido de los pulmones son ineficaces y potencialmente peligrosas; debern ser abandonadas porque pueden provocar el vmito o la aspiracin.

Tratamiento hospitalario.

A su llegada al hospital la vctima de un accidente debe ubicarse en una sala de reanimacin, equipada con personal y medios tcnicos para su exploracin y tratamiento Medidas generales

Se debe centrar en el tratamiento pulmonar intensivo para conseguir un nivel adecuado acidobsico y de gases en sangre. . Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulacin, de arritmia supraventricular y de fibrilacin ventricular. Se prevendrn las posibles infecciones respiratorias tardas.82 Las medidas necesarias varan entre la simple administracin de oxgeno (para un paciente que respira espontneamente) hasta la intubacin y la ventilacin mecnica continua (para el paciente apneico). Es crucial una ventilacin alveolar adecuada y la recuperacin de la perfusin tisular para corregir el equilibrio acidobsico durante la parada cardaca en las vctimas de sumersin. Es controvertido el uso y la secuencia de administracin de tampones farmacolgicos. Puede estar indicado el bicarbonato sdico i.v. si la ventilacin alveolar es adecuada, porque la acidosis metablica es la norma tras la hipoxia celular y tisular. La determinacin de los gases en sangre ayuda a conocer el estado de oxigenacin y acidobsico, si se debe usar bicarbonato, si se debe mantener el soporte ventilatorio y cul debe ser la concentracin de oxgeno inspirado. Es preciso mantener concentraciones elevadas de oxgeno suplementario hasta que los anlisis de gases sanguneos demuestren que se debe reducir la concentracin de oxgeno. La hiperinsuflacin manual de los pulmones est indicada para reexpandir los alvolos colapsados. La frecuencia de esta maniobra viene determinada por la respuesta clnica. Las dosis estndares de b2-agonistas mediante inhalacin o inyeccin ayudan a reducir el broncospasmo. Dado que la sumersin con aspiracin de lquido es una forma de neumonitis por aspiracin, pueden estar indicados los antibiticos y los corticoides. Un paciente que desarrolla un sndrome de dificultad respiratoria aguda necesita ventilacin mecnica. La presin telespiratoria positiva puede ayudar a mantener la viabilidad alveolar, evitar el colapso alveolar y expandir los alvolos colapsados. El tratamiento ventilatorio puede ser necesario durante horas o das, dependiendo de los gases en sangre arterial y del pH. Se necesitan soluciones de lquidos y electrlitos para corregir el desequilibrio electroltico. Durante la sumersin en agua del mar se puede extravasar un gran volumen de lquido hacia los pulmones, reduciendo el volumen de sangre y en ocasiones la presin venosa central, por lo que puede estar indicada la infusin de expansores de volumen. No se suele recomendar la restriccin de lquidos, porque el edema pulmonar y el cerebral originado por la hipoxia estn relacionados con una lesin epitelial pulmonar directa o con gradientes osmticos ms que por sobrecarga circulatoria como en la insuficiencia cardaca.

Puede ser necesaria la administracin de hemates para aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre y forzar la diuresis para facilitar la excrecin de Hb plasmtica libre cuando la hemlisis sea significativa En algunos pacientes, la lesin cerebral permanente por hipoxemia o por hipoxia tisular es un problema residual. La hiperventilacin o la hiperoxigenacin en cmaras hiperbricas pueden ser beneficiosas, pero tienen tambin riesgos intrnsecos. Ningn frmaco ni ninguna modalidad teraputica han podido demostrar su utilidad tras la isquemia cerebral global. Se deben seguir las normas de cuidados intensivos orientadas al sistema nervioso central. Si se comprueba parada cardiorrespiratoria se iniciarn medidas de reanimacin avanzada, tanto ms larga cuanto ms joven sea el paciente y, en especial, si el ahogamiento ha sido en agua fra, dado que se podra conseguir la supervivencia sin lesiones avanzadas (aunque si el paciente llega muy hipotrmico, tal vez sea debido a una prolongada inmersin, siendo entonces un signo de mal pronstico). Medidas Para el tratamiento de estos pacientes, Simckoc estableci una clasificacin en cuatro grupos especficas

Grupo I

Pacientes que aparentemente no han sufrido aspiracin

Grupo II Pacientes que han sufrido aspiracin, pero que aparentemente presentan adecuada ventilacin Grupo III Pacientes con aspiracin y ventilacin inadecuada Grupo IV Pacientes reanimados tras PCR Tabla 6.Clasificacin Simckoc - Grupo I. Pacientes conscientes y alerta que han sufrido una hipoxia mnima, pero que requieren ser ingresados en el hospital, al menos durante 24 horas. Los estudios determinacin gases glucemia, Rx diagnsticos de arteriales urea de iniciales la sanguneos y deben temperatura y comprender: rectal pH hemograma electroltos trax

- Monitorizacin de Ta y Fc. A pesar de su estado clnico, aparentemente normal, frecuentemente presentan acidosis metablica, que puede llegar a ser grave. Se administrar, siempre, oxgeno a altas concentraciones.

Si el pH arterial es igual o inferior a 7,2 debe administrarse bicarbonato sdico, administrando la mitad de miliequivalentes calculados para recuperar un pH normal. El paciente debe de estar estrechamente vigilado, en un lugar a temperatura clida, para detectar cualquier posible empeoramiento de la funcin pulmonar. Si no hay ninguna alteracin, puede darse de alta, previo control radiolgico del trax, tras 24 horas. Grupo II. Se engloban aqu el mayor nmero de pacientes. Se encontraran dentro de este grupo los pacientes conscientes o semiconscientes que han presentado una hipoxia ms severa con aspiracin de agua. Son pacientes que pueden ser despertados con facilidad, las reacciones pupilares son normales y responden normalmente al dolor. - Es obligatoria, la admisin en una Unidad de Cuidados Intensivos y la vigilancia estricta de la funcin pulmonar y cardiocirculatoria. - Anlisis en sangre: como en el grupo anterior, se determinarn: gases arteriales, pH, hematocrto, glucemia, urea e iones. - Oxigenoterapia: estos pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria, cianosis y crepitantes a la auscultacin. Debe de aplicarse siempre suplemento de oxgeno con mascarilla con concentraciones que no sobrepasen el 50%. Si se sigue observando

tendencia a la hipoxemia, la aplicacin de presin positiva continua, CPAP (continuous positive airway pressure), ser el tratamiento ms efectivo, cuando el paciente est consciente y colaborador. Dado que la hipercapnia ligera no es bien tolerada por el cerebro lesionado, hay mantener la PaCO2 a 25-35 torr. Se instaurar intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica si es necesario para conseguir estos fines. En los nios muy pequeos, puede ser necesario el tratamiento con tienda de oxgeno. - Examen Neurolgico: el nivel de conciencia puede variar rpidamente en estos pacientes, por lo que desde el primer momento debe realizarse una valoracin neurolgica, repitindose cada 1-2 horas, con el fin de detectar un deterioro provocado por edema cerebral. - Control de la Hipotermia: debe controlarse la temperatura, que suele estar entre 32-35C, aunque el paciente est consciente. La hipotermia leve (T central mayor de 32C) puede ser tratada con calentamiento externo, activo o pasivo. En el calentamiento activo se aade una fuente donante de calor, tal como un bao caliente. El uso de mantas trmicas puede producir quemaduras. El calentamiento externo activo produce una rpida vasodilatacin perifrica; si la hipotermia fu prolongada o severa, la vasodilatacin puede disminuir la temperatura central (efecto paradjico) y desviar la sangre acidtica hiperkalmica a los rganos centrales causando shock hipovolmico. Son tcnicas de recalentamiento central activo el lavado gstrico o peritoneal caliente y la administracin de lquidos intravenosos u oxgeno humidificado calentado a 40C. Los pacientes con una temperatura central superior a 32C que estn hemodinamicamente estables se recalientan utilizando calentamiento externo activo con mantas o radiadores. El recalentamiento activo debe cesar cuando la temperatura central llega a 34-35C, para que no se desarrolle hipertermia - Fluidos Intravenosos: debe instaurarse una infusin intravenosa de glucosa al 5% si la inhalacin ha sido de agua salada, o de suero fisiolgico isotnico si ha sido de agua dulce. Si la perfusin perifrica es deficiente, estn indicados los expansores del plasma. Todos los lquidos administrados deben calentarse previamente. -Corticoides: la administracin de corticoides intravenosos de forma rutinaria est muy discutida. Debe limitarse su uso cuando hay evidencia clnica y radiolgica de afectacin directa del pulmn por la inhalacin. - Antibiticos Intravenosos: su uso rutinario de forma profilctica no ha resultado beneficioso para las vctimas de un semiahogamiento. Sin embargo, debe instaurarse pronto la oportuna teraputica antimicrobiana en los pacientes con signos clnicos de neumona, teniendo presente la posibilidad de infeccin por microorganismos infrecuentes. - Fisioterapia Respiratoria: es conveniente instaurarla en cuanto el paciente est consciente y colaborador. Si el agua inhalada no est contaminada y la evolucin es satisfactoria, la mayora de los pacientes incluidos en este grupo, pueden ser dados de alta tras 48 horas. Grupo III.

Los pacientes que pertenecen a este grupo estn en coma a su llegada al hospital, con respuestas anormales o abolidas a estmulos, apnea o respiracin irregular. Son pacientes que han sufrido una hipoxia cerebral grave y el tratamiento debe ir dirigido a preservar las neuronas todava viables y a evitar el aumento de la presin intracraneal. - Reanimacin: sera deseable que estos pacientes llegaran al hospital con intubacin traqueal y en ventilacin mecnica, siendo ventilados durante el transporte con oxgeno al 100%. - Ventilacin: en raras ocasiones estos pacientes mantienen una ventilacin pulmonar aceptable, debido a la ocupacin pulmonar con agua, la disminucin de la distensibilidad pulmonar y el cortocircuito intrapulmonar. Adems el estado de coma favorece la broncoaspiracin de material gstrico. Casi en su totalidad, estos pacientes precisan intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. Cuando tienen dificultad para mantener una PaO2 por debajo de 100 mm de Hg con una fraccin inspiratoria de O2 mayor del 50% debe considerarse el uso de presin positiva teleinspiratoria (PEEP). La PEEP previene el edema pulmonar secundario, mejora la difusin de oxgeno, disminuye el cortocircuito intrapulmonar y la formacin de atelectasias. No obstante tambin tiene efectos indeseables como la posibilidad de barotrauma, la disminucin del gasto cardaco y el aumento de la presin intracraneal, por lo que debe suprimirse en cuanto la funcin pulmonar est estabilizada.57 - Presin Venosa Central : la mayora de estos pacientes presentan hipovolemia y mala perfusin tisular y la colocacin de un catter de presin venosa central (PVC) permitir una reposicin volmica adecuada. Asegurar un volumen intravascular conveniente es especialmente importante en los pacientes que necesitan grandes volmenes respiratorios y elevados niveles de PEEP, porque, como ya hemos dicho, estas teraputicas reducen el gasto cardaco cuando son inadecuadas las presiones de llenado. Se administrarn soluciones de coloides y cristaloides, recalentadas. En caso deanemia por hemlisis tras absorcin de agua dulce, puede estar indicado transfundir sangre. En los casos de pacientes con hipotensin y bajo gasto puede ser necesario la colocacin de un catter de Swan-Ganz para su tratamiento. - Hipotermia: estos paciente suelen presentar una temperatura central entre 28-30C, pudiendo llegar incluso a 26C. Muchas de las arritmias que aparecen en el ECG inicial, desaparecen con el recalentamiento. Si el paciente est estable hemodinamicamente y presenta una ventilacin adecuada, no es necesario un recalentamiento rpido. Si fuera necesario, se recurrir a mtodos de

recalentamiento de superficie o a lo que es ms efectivo, la dilisis peritoneal isotnica con liquido caliente. - Medidas Generales: la colocacin de una sonda nasogstrica impedir que se siga absorbiendo agua hacia la circulacin. Se mantendr un control riguroso del hematocrito, gases arteriales, glucemia, urea y electroltos. En algunas ocasiones pude presentarse una elevacin rpida del sodio y cloro, acompaado de aumento de la hemoglobina y el hematcrito en pacientes semiahogados en agua salada. Estos trastornos tienden a normalizarse en 6 a 8 horas de tratamiento. En casos ms graves, pude ser necesaria la dilisis. - Monitorizacin de la Presin Intracraneal (PIC): las vctimas comatosas de un semiahogamiento suelen tener elevada la PIC, producida por el edema cerebral y la prdida de la regulacin cerobrovascular. Las elevaciones prolongadas por encima de 15 a 20 mm Hg, determinan reducciones del flujo sanguneo cerebral , aadiendo un dao isqumico al tejido cerebral ya lesionado. Para preservar la funcin cerebral y disminuir la PIC, hay autores que recomiendan un tratamiento agresivo denominado reanimacin cerebral, cuya finalidad es la preservacin cerebral y disminucin de la PIC y comprendiendo: -hiperventilacin -hipotermia -utilizacin -corticoides -monitorizacin de la PIC. Los resultados de este tratamiento no mejoran la supervivencia con recuperacin completa y, en la actualidad, no estn aceptadas la aplicacin de todas estas medidas. Se ha observado que las muertes por sepsis son ms elevadas en pacientes sometidos a hipotermia inducida y que los efectos adversos de la hipotermia sobre la liberacin de oxgeno a los tejidos exacerban la lesin isqumica. Los barbitricos pueden ser potentes depresores cardiovasculares y mal tolerados por los pacientes con funcin cardaca en el lmite de la normalidad. Hoy en da, la nica medida generalmente aceptada es la hiperventilacin. Los barbitricos y los corticoides, como la dexametasona, pueden administrarse cuando se detecten aumentos de la PIC en pacientes que la tengan monitorizada. La monitorizacin de la PIC es un tema debatido, aunque permite detectar los aumentos como signo de mal pronstico y su respuesta a las maniobras teraputicas. No obstante, no parece mejorar la suerte de las vctimas de un semiahogamiento y, por tanto, no debe emplearse de forma rutinaria. La hiperventilacin ligera, la sedacin, el meticuloso equilibrio hdrico, la elevacin de la cabecera de la cama y la limitacin de la tos y la aspiracin son intervenciones, todas ellas, no invasoras que pueden usarse para minimizar la hipertensin intracraneal. Grupo IV. de y diurticos controlada deliberada barbitricos y

Se englobaran aqu los pacientes que han sido hallados en parada cardiocirculatoria. - Reanimacin: las maniobras en el lugar del accidente deben comprender las maniobras de reanimacin boca a boca y masaje cardaco. Los pacientes que presentan un ECG en asistolia, deberan ser trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos por un equipo experto en emergencias, manteniendo durante el transporte masaje cardaco y ventilacin mecnica con O2 al 100%. La fibrilacin ventricular debe ser tratada inmediatamente con desfibrilacin. Se han descrito casos con xito en la desfibrilacin, en nios que presentaban temperatura central inferior a 26C. El manejo de estos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos se realizar de forma similar a los pacientes del grupo anterior. En este tipo de pacientes el principal objetivo ser el de conseguir una temperatura central entre 30-31C. Incluso si la reanimacin no parece satisfactoria, no se abandonar hasta que se hallan alcanzado temperaturas de 31C. Prevenir es lo ms importante Si se dispone de una piscina en casa, sta debe tener rejas y usar una llave para acceder a ella. La reja que rodee todo el permetro de la piscina debe tener una altura mnima de 1,5 m y 10 cm o menos de distancia entre las barras verticales. Hay que evitar que dentro y alrededor de la piscina haya elementos atractivos para los nios, como juguetes, porque es una tentacin para meterse al agua. Las alitas no son salvavidas confiables, por lo tanto, no hay que confiar que si los nios las usan estn protegidos.

No permita hazaas de adolescentes en su piscina, como piqueros, concursos de resistencia bajo el agua, etc. Prohba las chinitas y otras bromas de los nios mayores. Mantenga un sistema de limpieza del agua controlado y supervisado por profesionales.

Evite el ingreso a piscinas de personas bajo el efecto del alcohol, drogas o medicamentos que puedan alterar su estado de alerta. (Ej: ansiolticos). El uso de alarmas o cobertores de proteccin para la piscina son medidas de seguridad complementarias a la reja y, por supuesto, no remplazan jams la supervisin del adulto. Respecto a ensear a nadar a los nios, la especialista explica que los ms pequeos en general slo tienen la capacidad motora para aprender a nadar desde los 4 aos en adelante, por lo que cualquier curso de natacin antes de esa edad debiera ser ms bien de familiarizacin con el ambiente acutico. Aunque su hijo sepa nadar, no debera estar solo en una piscina. Las asfixias por inmersin tambin se producen en nios que saben nadar, fundamentalmente por accidentes que implican prdida de conciencia dentro del agua, indica la Dra. Falck. Qu hacer frente a un accidente por inmersin? La especialista de HELP explica que frente a un caso de asfixia por inmersin lo ms importante es la administracin inmediata de RCP. Los pasos a seguir son los siguientes: 1) Retire a la persona del agua. 2) Si no responde a estmulos, no respira o lo hace con dificultad, comience a la brevedad maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica. Mientras pida ayuda llamando a un servicio de rescate mdico. 3) Coloque al paciente sobre una superficie dura como el suelo. 4) Inicie compresiones torcicas enrgicas y rpidas en el centro del pecho, con frecuencia de por lo menos 100 por minuto. 5) Solo si se siente capacitado o tiene conocimientos intente despejar la va area mediante una maniobra de inclinacin de cabeza y elevacin de mentn, para luego administrar 2 ventilaciones boca-boca en adultos y boca-boca nariz en nios pequeos. 6) Si va a administrar ventilaciones debe seguir una secuencia que parte siempre por 30 compresiones torcicas, luego 2 ventilaciones para rpidamente volver a realizar 30 compresiones, seguidas de 2 ventilaciones y as hasta que el paciente recupere el conocimiento o llegue personal calificado a relevarnos. 7) Si no sabe o tiene reparos con realizar respiracin boca a boca, concntrese slo en realizar las compresiones torcicas. Esto por s solo ya es de gran ayuda para el paciente, recuerde que deben ser por lo menos 100 por minuto y enrgicas. Es muy importante nunca dejar solo al nio ni hacer maniobras para extraer agua de los pulmones ya que stas slo demoran la reanimacin OTRO

Sndrome de dificultad respiratoria neonatal

El sndrome de dificultad respiratoria neonatal se observa con mayor frecuencia en bebs prematuros. Esta afeccin dificulta la respiracin. Causas El sndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR) ocurre en bebs cuyos pulmones no se han desarrollado todava totalmente. La enfermedad es causada principalmente por la falta de una sustancia resbaladiza y protectora, llamada surfactante o agente tensioactivo, que ayuda a los pulmones a inflarse con aire e impide que los alvolos colapsen. Esta sustancia normalmente aparece en pulmones completamente desarrollados.

Este sndrome tambin puede ser el resultado de problemas genticos con el desarrollo pulmonar. Cuanto ms prematuro sea un beb al nacer, menos desarrollados estarn sus pulmones y mayor ser la probabilidad de presentar el sndrome de dificultad respiratoria neonatal. La mayora de los casos se observa en bebs nacidos antes de 28 semanas y es muy raro en los bebs nacidos a trmino (a las 40 semanas). Adems de la prematuridad, los siguientes factores incrementan el riesgo de presentarse este sndrome: Un hermano o hermana que lo padecieron. Diabetes en la madre. Parto por cesrea. Complicaciones del parto que reducen la circulacin al beb. Embarazo mltiple (gemelos o ms). Trabajo de parto rpido.

El riesgo del sndrome de dificultad respiratoria neonatal puede disminuirse si la madre embarazada tiene hipertensin arterial crnica relacionada con el embarazo o ruptura prolongada de la bolsa de las aguas, debido a que la tensin de estas situaciones puede provocar que los pulmones del beb maduren ms pronto. Sntomas Los sntomas normalmente aparecen en cuestin de minutos despus del nacimiento, aunque es posible que no se observen durante varias horas. Los sntomas pueden abarcar: Color azulado de la piel y membranas mucosas (cianosis). Detencin breve de la respiracin (apnea). Disminucin de la diuresis. Ronquidos. Aleteo nasal. Respiracin rpida. Respiracin poco profunda. Dificultad para respirar y sonidos roncos mientras respira. Movimiento respiratorio inusual: retraccin de los msculos del trax con la respiracin.

Pruebas y exmenes Una gasometra arterial muestra bajos niveles de oxgeno y exceso de cido en los lquidos corporales. Una radiografa de trax muestra que los pulmones tienen una apariencia de "vidrio molido", que a menudo se desarrolla de 6 a 12 horas despus de nacer. Se llevan a cabo exmenes de laboratorio para descartar infeccin y sepsis como causa de la disnea. Tratamiento Los bebs prematuros y en alto riesgo requieren atencin oportuna por parte de un equipo de reanimacin peditrica. A pesar del tratamiento para el SDR enormemente mejorado en aos recientes, an existen muchas controversias. Administrar un agente tensioactivo directamente en los pulmones de un beb puede ser muy importante, pero qu tanto se debe administrar y quin y cundo debe hacerlo an es materia de investigacin. A los bebs se les administra oxgeno hmedo y caliente. Esto es muy importante, pero es necesario que se administre cuidadosamente para reducir los efectos secundarios asociados con la presencia de demasiado oxgeno.

Un respirador puede ser un procedimiento de salvamento, especialmente si los bebs presentan lo siguiente: Niveles altos de dixido de carbono en las arterias Bajo nivel sanguneo de oxgeno en las arterias pH bajo en la sangre (acidez)

Tambin puede ser un procedimiento de salvamento para bebs con pausas respiratorias repetitivas. Existen muchos tipos diferentes de respiradores disponibles; sin embargo, estos dispositivos pueden causar dao a los frgiles tejidos pulmonares y deben limitarse o evitarse en lo posible. Un tratamiento llamado presin positiva continua en la va area (PPCVA) que suministra aire ligeramente presurizado a travs de la nariz puede ayudar a mantener las vas respiratorias abiertas y puede evitar la necesidad de un respirador para muchos bebs. Incluso con PPCVA, el oxgeno y la presin se reducirn lo ms pronto posible para prevenir efectos secundarios asociados con dicho oxgeno o presin en exceso. Se puede emplear una variedad de otros tratamientos, como: Oxigenacin por membrana extracorprea (OMEC) para poner oxgeno directamente en la sangre si no se puede emplear un respirador xido ntrico inhalado para mejorar los niveles de oxgeno

Es importante que todos los bebs con SDR reciban cuidados complementarios excelentes, incluyendo lo siguiente, que ayuda a reducir las necesidades de oxgeno del beb: Pocas perturbaciones Manipulacin suave Mantenimiento de la temperatura corporal ideal

Los bebs con SDR tambin necesitan manejo cuidadoso de lquidos y atencin minuciosa para otras situaciones, como infecciones, si se desarrollan. Pronstico La afeccin con frecuencia empeora durante 2 a 4 das despus del nacimiento con un mejoramiento lento de ah en adelante. Algunos bebs afectados por el sndrome de dificultad respiratoria grave morirn, aunque esto es poco comn durante el primer da de vida. Si ocurre, generalmente sucede entre los das 2 y 7. Es posible que se presenten complicaciones a largo plazo como resultado de la presencia de demasiado oxgeno, las altas presiones ejercidas sobre los pulmones, la gravedad de la enfermedad en s misma o los perodos en que el cerebro u otros rganos no recibieron suficiente oxgeno. Posibles complicaciones Se puede acumular aire o gas en: El espacio que rodea los pulmones (neumotrax) El espacio en el trax entre los dos pulmones (neumomediastino) El rea entre el corazn y el delgado saco que lo rodea (neumopericardio)

Otras complicaciones pueden ser: Hemorragia intracerebral (hemorragia intraventricular en recin nacidos) Hemorragia intrapulmonar (algunas veces asociada con el uso de agentes tensioactivos) Cogulos de sangre debido a un catter arterial umbilical

Displasia broncopulmonar Retraso en el desarrollo mental y retardo mental asociado con sangrado o dao cerebral Retinopata de la prematuridad y ceguera

Cundo contactar a un profesional mdico Esta enfermedad se desarrolla generalmente poco despus del nacimiento, mientras el beb est todava en el hospital. Si usted ha dado a luz en el hogar o por fuera de un centro mdico, busque asistencia mdica de emergencia si su beb desarrolla cualquier tipo de dificultad respiratoria. Prevencin Prevenir la prematuridad es la manera ms importante de evitar el SDR neonatal. Lo ideal es que este esfuerzo empiece con la primera visita prenatal, que debe programarse tan pronto una madre se d cuenta de que est embarazada. El buen cuidado prenatal da como resultado bebs ms grandes, ms saludables y menos nacimientos prematuros. El hecho de evitar las cesreas innecesarias o mal programadas tambin puede reducir el riesgo del sndrome de dificultad respiratoria. Si una madre comienza el trabajo de parto prematuramente, se hace un examen de laboratorio para determinar la madurez de los pulmones del beb. Cuando sea posible, normalmente se detiene el parto hasta que el examen muestre que los pulmones del beb han madurado, lo cual disminuye las probabilidades de desarrollar SDR. En algunos casos, se pueden administrar medicamentos llamados corticosteroides para ayudar a acelerar la madurez pulmonar en el beb en desarrollo. stos a menudo se administran a mujeres embarazadas entre 24 y 34 semanas de gestacin que parezca que probablemente van a dar a luz a la siguiente semana. La terapia puede reducir la tasa y severidad del SDR, como tambin la tasa de otras complicaciones de la prematuridad, como hemorragia intraventricular, conducto arterial persistente y enterocolitis necrosante. No est claro si las dosis adicionales de corticosteroides son seguras o eficaces. Nombres alternativos Enfermedad de la membrana hialina; Sndrome de dificultad respiratoria infantil (SDRI); Sndrome de dificultad respiratoria neonatal; SDR en bebs

Enfermedad de la membrana hialina

Se ha sugerido que este artculo o seccin sea fusionado con Sndrome de distrs respiratorio(discusin).
Una vez que hayas realizado la fusin de artculos, pide la fusin de historiales aqu.

La enfermedad de la membrana hialina (por sus siglas en ingls, HMD), anteriormente conocida como sndrome de dificultad respiratoria, (RDS)1 es un trastorno encontrado en recin nacidos prematuros, provocado por la insuficiencia en la produccin del surfactanteaunado a la falta de desarrollo de los pulmones. Tambin puede ser atribuido a un defecto en genes asociados al desarrollo de protenasvinculadas a la produccin del surfactante pulmonar. Esta enfermedad afecta a 1% de los nacimientos y una de las principales causas de muerte en infantes prematuros. 2 Su incidencia disminuye a medida que se avanza en la edad gestacional, cercana al 50% a las 26-28 semanas, y 25% a las 30-31 semanas. Adems de una corta edad gestacional, el trastorno tiene un riesgo mayor de aparecer en hijos de madres diabticas.1

Contenido
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1 Desarrollo 2 Fisiopatologa 3 Tratamiento 4 Prevencin 5 Referencias

[editar]Desarrollo
La enfermedad de la membrana hialina comienza poco despus del nacimiento y se manifiesta en taquipnea, taquicardia, recesin de la pared pectoral,quejido respiratorio y cianosis. A medida que la enfermedad progresa, el paciente puede desarrollar fallas en la ventilacin causadas por el aumento de la concentracin dedixido de carbono sanguneo, y perodos prolongados de apnea. Tratada o no, el curso de la enfermedad se mantiene por 2 a 3 das. En el primero, el paciente empeora y requiere mayor tratamiento; as, durante el segundo da el paciente puede mostrar signos de estabilizacin, posibilitando un mejora al tercer da. A pesar de los continuos avances en el cuidado de esta patologa, la enfermedad de la membrana hialina sigue siendo la principal causa de muerte durante el primer mes de vida.Plantilla:Demosrtar Desrdenes metbolicos (acidosis, baja en los niveles de azcar), baja en lapresin sangunea, deterioro pulmonar crnico y hemorragias intracraneales son algunas de las complicaciones que puede generar esta enfermedad.

[editar]Fisiopatologa
Los pulmones muestran una deficiencia en la produccin de surfactante, lquido que permite a los alvolos permanecer abiertos durante la ventilacin pulmonar. El surfactante es un complejo de lpidos, protenas y glicoprotenas, producido por los neumocitos tipo II (clulas pulmonares especializadas, tambin conocidas como clulas tipo II). El surfactante se almacena celularmente en los cuerpos laminares, para luego ser liberado en el espacio interalveolar, donde reduce la tensin superficial y as evita el colapso de los alvolos durante la exhalacin.

[editar]Tratamiento
Se administra oxgeno con una pequea cantidad de CPAP (continuous positive airway pressure), adems de fluidos intravenosos para estabilizar la presin y concentracines de azcar y sales en la sangre. Se ha evidenciado que la administracin de surfactante artificial en los recin nacidos con enfermedad de membrana hialina ventilados, se logra una disminucin significativa de la letalidad por esta patologa.3 Si la condicin del paciente empeora, se le inserta un tubo endotraqueal con una preparacin exgena de surfactante, el cual puede ser sinttico o de origen animal. Uno de los ms usados es Survanta, derivado de pulmones de vaca. 4

[editar]Prevencin
La mayora de los casos pueden ser aminorados o prevenidos si a las madres se les administra glucocorticoides ante la sospecha de parto pretermino. Esto acelera la produccin de surfactante. El glucocorticoide es administrado sin probar el desarrollo pulmonar fetal. En embarazos de ms de 30 semanas, es posible realizar un examen a partir de una muestra

de lquido amnitico, introduciendo una jeringa a travs del abdomen y tero de la madre. El nivel de desarrollo pulmonar se obtiene de la relacin entre lecitina y esfingomielina ("relacin L/Eratio"); Resultados menores a 2:1 sugieren deficiencia en la produccin de surfactante, requiriendo tratamiento