Pancreatitis Crnica y Cncer de Pncreas La Pancreatitis crnica es una enfermedad inflamatoria del pncreas que resulta en cambios estructurales

permanentes, es una de las diferencias con la P. aguda, la que puede llevar a un cambio permanente como puede que no, en cambio la P. crnica SIEMPRE lleva un cambio estructural permanente y esto, por ende, lleva a una insuficiencia pancretica, ya sea en la funcin endocrina y/o exocrina de ste rgano y por lo tanto significa que al paciente va a la diabetes. Causas: La etiologa es la misma que para P. aguda, en Chile la causa ms frecuente es la obstruccin ductal, esto quiere decir que parte de algn tipo de colelitiasis, en otros pases el alcohol es la causa ms importante, pero cada vez ms estamos viendo P. crnicas en personas no alcohlicas y con la va biliar limpia. Y hay una pancreatitis hereditaria que se da en familias y est asociada sobre todo al aumento de triglicridos. Hay enfermedades como el lupus, la fibrosis qustica y el hipoparatiroidismo que pueden cursar con pancreatitis. Pancreatitis idiopticas Mutaciones del gene de fibrosis Patognesis: Por qu una pancreatitis se vuelve crnica? Lo hace generalmente por que aparecen depsitos proteicos en los ductos del pncreas, ya sea en el principal o accesorio, y esto hace que el ducto se vea afectado por la accin del jugo pancretico, que tiene la capacidad de disolver los desechos, se dan las condiciones para que el jugo se active, por lo tanto el principal problema es que en los depsitos, a medida que se va produciendo el dao, se producto una alteracin de stos y el mismo conducto se vuelve irregular y presenta obstrucciones estructurales. Tambin se asocia a isquemia por la mala irrigacin del rgano. Presencia de antioxidantes. Desrdenes autoinmunes. Sntomas: El gran sntoma de la pancreatitis crnica es el dolor abdominal, el cual es muy caracterstico, estando en la parte media del abdomen, irradiado en cinturn hacia los hipocondrios derecho e izquierdo, un poco ms a izquierdo y tambin puede irradiarse en cinturn hacia la espalda. El dolor puede ser muy importante, tipo terebrante, sordo pero al mismo tiempo vibra adentro, como si algo estuviera comiendo por dentro, llevando en ocasiones al suicidio.

A esto se le suma los signos de insuficiencia pancretica:

En la Insuficiencia Exocrina el jugo pancretico es insuficiente, por lo que vamos a tener una mala absorcin de grasas, que nos va a dar una esteatorrea caracterstica. En la insuficiencia endocrina vamos a tener diabetes, la cual siempre va a ser insulina requirente.

Diagnstico diferencial Primeramente con la pancreatitis aguda, algunas personas se presentan con sntomas de larga data que hacen pensar de una pancreatitis crnica, pero lo que en realidad tienes en una aguda. Con el cncer de pncreas es muy parecido, los sntomas, el dolor, la insuficiencia e incluso las imgenes en los primeros momentos, es difcil decir cuando es una y cuando es otra, la respuesta la da el tiempo. Existe tambin la pancreatitis autoinmune. Otras patologas que se presenten con dolor abdominal. Mtodos diagnsticos En el laboratorio todos los marcadores pueden ser normales, obviamente puedes ser anormales, lo importante es darse cuenta cuando tenemos la sintomatologa, los marcadores que medimos son Lipasa, amilasa, transamisas, fosfatasas alcalinas, bilirrubinas, hemograma (leucocitosis con un perfil izquierdo), anticuerpos. En los casos en que hay sndrome diarreico es posible hacer una medicin de esteatorrea. Una medida muy eficaz es medir la elastasa fecal, la presencia de sta enzima El respaldo del diagnstico lo dan los estudios con imgenes

-Radiografa de abdomen simple: calcificaciones entre L1-L3 (especificidad. 100%, sensibilidad: 20-30%). -Ecografa abdominal: pncreas disminuido de tamao, conducto de Wirsung dilatado (2 mm o ms), calcificaciones. -Colangiopancreatografia endoscpica con contraste: obstruccin, dilatacin, arborizacin anormal en forma difusa. Permite en general diferenciar entre pancreatitis crnica y CA de pncreas.
Tratamiento: Los primero que debemos tratar es el dolor

Tratamiento 1. Mdico. -Cuando ya est establecido el dao es irreparable y habitualmente progresivo.

-Dieta: ingesta de caloras suficientes, normo proteica y normo lipdica en lo posible. Si hay diabetes, restriccin de hidratos de carbono. -Analgsicos: Aspirina, Paracetamol, Aines, evitar opiceos. -Enzimas de sustitucin: se necesitan altas dosis y uso concomitante de anticidos o inhibidores H2 para evitar su inactivacin con el pH gstrico. La recomendacin es dar 20.000 a 75000 UI de lipasa con las comidas principales. Ostreotide, inhibe la secrecin pancretica (se usa excepcionalmente) Se puede hacer bloque de nervios celiacos. Stent o esfinterotomia durante una ERCP. Se puede deshacer de las piedras a travs de Lipotrofa -Tratamiento de diabetes: Insulina 2. En ocasiones no queda ms que la Ciruga. Se une el conducto con el duodeno, el contenido sale directamente al duodeno, el problema es el acceso, por lo que existen varias complicaciones. Indicaciones: -dolor intratable -complicaciones: pseudoquistes, obstruccin biliar -duda diagnostica entre pancreatitis crnica y Ca. de pncreas. Procedimientos quirrgicos: son de dos tipos, -drenaje -reseccin. La esteatorrea se maneja con dieta (rica en triglicridos de cadena mediana) y con suplementos de lipasa Complicaciones: Seudoquiste.
Puede existir adems una obstruccin biliar. O sea que el problema pancretico nos puede dar como resultado una obstruccin del coldoco Puede haber una obstruccin duodenal, la inflamacin del pncreas puede obstruir el duodeno Puede existir ascitis y derrame pleural, exactamente igual que en la pancreatitis crnica.

Puede existir una trombosis venosa, porque la inflamacin activa una serie de productos de la coagulacin y eso coagula las venas profundas Pueden existir seudoaneurismas

Todas estas complicaciones son sumamente graves. Aqu tenemos un pseudoquiste (cyst), y detrs ven el pncreas y se ve claramente el sacabocado del quiste con el estmago, estn pegados. Eso permite el tratamiento actual, uno de los tratamientos actuales consiste en la puncin de la pared del hipocondrio y vaciar as el pseudoquiste a travs del procedimiento.

**Las enzimas pancreticas suplementarias tienen dos orgenes: o son de animales, o son sintticas hay varias la ms comn: CREON es la ms comn, el suplemento de enzimas pancreticas que viene en dos formulaciones, de 25.000 unidades y de 10.000 unidades. Esto se va a administrar al paciente de acuerdo a los requerimientos y la falla del rgano, y a la cantidad de alimentos que ingiera.

El Cncer de pncreas. En algunos pases es muy comn, en Estados Unidos es la segunda causa de muerte por cncer digestivo, hasta 15 personas por 10000 habitantes. En chile es muy bajo y es uno de los canceres mas malignos que existe. Factores de riesgo:

1. Pancreatitis crnica, o sea la secuela de una pancreatitis aguda agravada por una pancreatitis crnica adems aumenta mucho el riesgo de terminar con un cncer de pncreas. 2. El hbito de fumar aumenta directamente el cncer de pncreas. 3. La diabetes, personas que no tienen pancreatitis pero que tienen diabetes tienen en general un poquito ms de riesgo de tener cncer de pncreas. 4. Predisposicin familiar
Sntomas:

1. Dolor a. sordo, gravativo en todo el hipocondrio superior, irradiado al dorso, aqu depende de qu lado est el cncer: si est del lado de la cabeza el dolor se irradia ms al lado del hipocondrio derecho, si est en la cola al izquierdo. b. que aumenta con la comida 2. Prdida de peso, es severa; pero a diferencia del cncer gstrico por ejemplo empieza de a poco. Est siempre asociada a esteatorrea, diarrea y sobre todo a prdida del apetito el paciente no quiere comer, tiene saciedad 3. Muy frecuentemente se presenta con ictericia a. de tipo obstructiva clsica, o sea ictericia profunda, prurito, acolia y coluria. Signos: 1. Masa abdominal (mal pronstico, avanzado) 2. Ascitis, es til para el diagnstico (exudado generalmente sanguinolento con clulas neoplsicas)

3. Signo de Couvoisier El consiste en que palpan el hipocondrio derecho y encuentran que pueden palpar la vescula. La vescula normalmente no se puede palpar, la otra y nica condicin donde pueden palpar la vescula es en la colecistitis aguda y el paciente llega hasta el techo por el dolor, en cambio aqu la palpan y no duele, por lo tanto se puede palpar cmodamente como un globo inflado. Y prcticamente si palpan la vescula y no duele esto es casi patognomnico de cncer de pncreas. 4. Adenomegalia supraclavicular izquierda Existe un ganglio que es muy parecido al ganglio de cncer gstrico que est ubicado en la fosa supraclavicular izquierda y esta dado por la circulacin linftica es comn para la zona del pncreas y la zona del estomago. 5. Tambin puede existir una paniculitis pancretica, es decir una inflamacin de toda la zona que rodea el pncreas.
**La ictericia no es signo patognomnico. Generalmente da ms probablemente en un cncer de cabeza de pncreas que de la cola. Si no hay ictericia tampoco va a haber signo de Couvoisier necesitamos que haya obstruccin del conducto pancretico. Exmenes Complementarios Este cuadro compara la sensibilidad y especificidad de los diversos exmenes:

Que es lo que hacemos normalmente en estos casos, el examen en que uno ms

confa es el TAC, en este caso donde uno ve en que en la cabeza del pncreas existe una masa. No se ve mucho pero aqu pueden ver el coldoco que esta aumentado de calibre que se corta en una parte (amputacin del coldoco) generalmente por una obstruccin.

Existen tambin marcadores tumorales : CA 19/9 Buena sensibilidad y especificidad (80/90) Tambin est asociado a cantidad de antgeno que existe : Niveles muy altos > 1000U/ml, asociados con enfermedad irresectable Punto de corte para pancreatitis crnica: 37 U/Ml : La diferencia entre pancreatitis crnica y cncer est calculado en esos 37. < de 37 pancreatitis crnica, >37 cncer de pncreas.

Citologa con aguja fina, Gold standard diagnstico

Y este es el mejor diagnostico posible, muy especifico pero con baja sensibilidad, pues uno tiene que estar muy seguro de apuntar exactamente la masa. Esto se est haciendo actualmente ac, cada vez con mayor frecuencia sobre la masa situada en el pncreas. Este es el Flujograma:

Uno cuando tiene el scanner o la ecografa que presenta una masa hay mucho riesgo para la operacin entonces se opta por la biopsia y normalmente si se confirma se va a un tratamiento paliativo. Y se puede hacer una operacin y si el paciente est en condiciones. Puede ser resectable o no resectable. Si es no resectable se hace una biopsia para estar seguro. Tratamiento Es curativo si se puede con ciruga siempre acompaado de quimioterapia, no hay otro tratamiento. Y es muy frecuente que uno llegue tarde, la masa sea muy grande hayan condiciones de irresectabilidad uno tenga slo para ofrecer un tratamiento paliativo.

http://www.granma.cubaweb.cu/salud/consultas/p/c01.html