INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Introduccin El expediente clnico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios

para formular los diagnsticos, establecer el tratamiento mdico y planificar los cuidados de enfermera. El buen manejo de la informacin incluido en el expediente le aporta proteccin legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atencin y a la institucin. Es til tambin para apoyar los programas de enseanza, as como estudios clnicos y estadsticos. Conforme a lo estipulado en la legislacin (NOM 168-SSA1-1998), del expediente clnico), el expediente clnico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y nicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuracin de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un perodo mnimo de 5 aos, contando a partir de la fecha de la ltima cita mdica. Atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prestacin de servicios de salud, el hospital es responsable de:

Resguardar la informacin. Prdida parcial o total, as como de su deterioro. Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la informacin.

Concepto El expediente clnico, es el conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Equipo

Carpeta metlica. Formatos utilizados por la institucin. Tabla con clip (opcional).

Integracin del Expediente en Consulta Externa

Historia clnica. Notas de evolucin. Notas de interconsultas. Notas de referencia o traslado.

Integracin del Expediente en Urgencias

Hoja mdica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clnica, diagnsticos, tratamiento, pronstico y nota de evolucin. Hoja de enfermera que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia IV administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolucin. Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete. Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramdicos, en los casos en que el paciente llega en ambulancia. Integracin del Expediente en Hospitalizacin Hoja frontal de la institucin. Historia clnica completa. Prescripciones mdicas rotuladas con fecha y hora de la prescripcin.

Formatos de registros clnicos de enfermera (que incluyan los datos de la hoja de enfermera de urgencias) Notas mdicas de evolucin, por lo menos una en el da. Notas de interconsultas. Resultados de estudios de laboratorio y gabinete. En casos de intervenciones quirrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones pre-operatorias (cirujano, anestesilogo, cardilogo, etc.), nota mdica del trans-operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermera del trans-operatorio, hoja de registros de enfermera en el rea de recuperacin, notas mdicas de recuperacin, alta de recuperacin (transferencia a piso) firmada por el mdico anestesilogo o cirujano y el envo de piezas quirrgicas al departamento de patologa para su estudio. Nota de egreso firmada por el mdico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnsticos finales, el estado clnico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el expediente debe ser entregado al departamento de archivo clnico.

Medidas de Seguridad Las notas mdicas y de enfermera debern contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente debern expresarse en el lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se har de conformidad con lo sealado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA21993. Para disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. Cartas de Consentimiento Bajo Informacin Los eventos mnimos que requieren de carta de consentimiento bajo informacin sern:

Ingreso hospitalario. Procedimientos de ciruga mayor. Procedimientos que requieren anestesia general. Salpingoclasia y vasectoma. Trasplantes. Investigacin clnica en seres humanos. De necropsia hospitalaria. Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo. Cualquier procedimiento que entrae mutilacin. Hoja de egreso voluntario.