12. PARTICIPACIN DE ENFERMERA EN EMBARAZO DE ALTO RIESGO.

DETENCCION DE SIGNOS DE ALARMA POR TRIMESTRE Enfermera en Maternidad es el cuidado que la enfermera presta a la futura madre durante el embarazo, as como a su hijo, durante el parto y el puerperio. Tambin incluye ayuda al mdico en la asistencia que l brinda durante este perodo. Enfermera en Maternidad requiere establecer con las gestantes y sus familias una relacin de confianza y entendimiento, reconocer las necesidades y los problemas y actuar en base a conocimientos, juicio, medios disponibles y recursos para crear de esta manera un clima de armona y seguridad. El fin de la asistencia de Enfermera en Maternidad es ayudar a cada mujer a pasar por el embarazo y el parto con molestias mnimas y salud y bienestar ptimos, as como mantener a su hijo antes y despus de nacer en el mejor estado de salud posible. En el sentido ms amplio, la asistencia de la maternidad empieza con la salud y la educacin de los futuros padres. No slo se debe interesar por su salud fsica y bienestar, sino que debe fomentar el desarrollo de actitudes saludables hacia las relaciones familiares. Tambin se ocupar de la preparacin para las responsabilidades que impone la paternidad, y el desarrollo de juicio y capacidades que permitan a los padres afrontar estas responsabilidades de una manera segura y satisfactoria. El embarazo tiene grandes repercusiones en la familia, sea sta numerosa o pequea, rica o pobre, cada miembro de ella es afectado de alguna manera. Toda la vida de la mujer es modificada por el embarazo: dieta, vestido, aspecto y sentimientos, respuestas y deseos sexuales, trabajo, actividades sociales y recreativas, descanso y sueo, relaciones con su familia y sus amistades, vida diaria y planes a largo plazo. El hombre, en su papel de jefe de familia, como compaero conyugal y como padre del ser recientemente concebido, debe participar activamente del embarazo, preocuparse no slo de la seguridad econmica, sino de fomentar el bienestar fsico, social y emocional de su mujer durante esta poca y de mantener un feliz ambiente familiar. Desde el principio del embarazo, hasta que su mujer es capaz de reiniciar sus actividades despus del nacimiento de su hijo, desempea una funcin de proteccin y apoyo muy importante. Desarrollo El cuidado de la salud que recibe la gestante durante el embarazo comienza con la asistencia prenatal. Los propsitos de esta asistencia son: 1. Proteger y fomentar la salud y bienestar de laembarazada. 2. Salvaguardar la salud y bienestar del hijo pornacer. La asistencia incluye: a) Valoracin del estado de salud de la embarazada durante la gestacin. b) Atencin de cualquier problema de salud exis tente. c) Prevencin de otros problemas de salud. d) Promocin de la salud. Cada paciente debiera tener un estado de salud igual o mejor al final del embarazo que al principio del mismo y dar a luz un hijo fuerte y saludable. Si se encuentra en perfecto estado de salud cuando con 102 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 1996, XV, N 3 cibe y conserva esta salud a travs del embarazo y el parto, tales objetivos sern alcanzados. Para cumplir con los objetivos de la asistencia prenatal propuesta, el personal de Enfermera debe basar su accionar sobre un proceso continuo de situaciones de aprendizaje, cuyo fin ser reafirmar o lograr cambios de actitud o de conducta de la gestante y del ncleo familiar. Las acciones educativas que Enfermera desempea dentro de las Areas de Consultorios Externos, Salas de Internacin (salas de Pre-parto y Partos, de embarazo y de puerperio), la podramos dividir de manera operativa en educacin incidental y educacin sistemtica. Entindase por educacin incidental, aquella que se realiza durante el desarrollo del trabajo diario, donde se aprovechan las situaciones adecuadas que se presentan para realizar enseanza mediante charlas casuales. Educacin sistemtica es aquella que se realiza de manera formal, con una metodologa de trabajo y tiempo previsto, con objetivos y fines explcitos. 1. Acciones de educacin realizadas por Enfermera en Consultorios Externos En sus muchas entrevistas con la embarazada, la Enfermera tiene oportunidad de entablar una relacin de confianza y entendimiento con ella. Puede lograrla mostrando verdadero inters y respeto por la madre como individuo, tambin escuchndola inteligente y comprensivamente, para poder detectar sus necesidades. Las primeras impresiones son muy importantes para echar los cimientos de una relacin de cooperacin. Como la Enfermera es una de las primeras personas a quien ve la embarazada en su primera visita al mdico, puede inmediatamente hacer que la madre se sienta cmoda y tranquila, saludndola de manera cordial y amigable.

Es cierto que a veces son muchas la situaciones laborales que desbordan nuestras posibilidades, pero no debe perderse nunca el objetivo de nuestra funcin hacia el paciente, dado que depende muchas veces de cmo se realice el primer contacto, que el paciente retorne o no a la institucin. Se sealar a la embarazada la importancia de realizar el control prenatal en forma peridica y contnua, la importancia del mismo sobre su salud y la del beb. En las acciones ms simples que Enfermera realiza, como ser el control de peso y talla, de tensin arterial, el de ayudar al Obstetra en el examen ginecolgico, la Enfermera ejecuta un rol educador incidental. La Enfermera debe recordar que sta puede ser una nueva experiencia para la embarazada y que puede tener miedo de lo que se le har, debiendo explicar los procedimientos antes de que se lleven a cabo. Al ayudar a la madre a subir a la camilla de exmenes y ponerla en la posicin adecuada, se debe evitar la exposicin innecesaria del cuerpo de la gestante, indicndole que cuando el mdico la examine, respire normalmente y mantenga la espalda contra la camilla. Si la embarazada demostrara estar nerviosa, se le podr tomar la mano o indicarle otras medidas que le ayuden a relajarse y reducir as al mnimo su incomodidad. Teniendo en cuenta la realidad nuestras instituciones en lo referente a la escasez del recurso humano, se debe utilizar las diferentes prestaciones que se realizan para establecer una comunicacin valedera con la gestante. Por ejemplo, al proceder a la toma de la tensin arterial, mientras la embarazada se prepara, se podr indagar si es su primer embarazo, si ya concurri otras veces a la institucin, informar sobre los servicios que sta le ofrece, la disposicin dentro del hospital de los servicios de diagnstico y tratamiento, orientndola en la planta fsica, etc. Tambin esta situacin podr ser utilizada por la Enfermera para averiguar de cuantos meses est embarazada, interrogndola o leyendo la historia clnica; podr asesorar sobre la importancia de recibir las inmunizaciones indicadas en el embarazo, tambin podr indagar si la futura madre planea amamantar a su hijo y si ha tenido xito o fracasos en amamantar anteriormente. Otra charla casual podr darse cuando se va a pesar a la Embarazada con la tcnica apropiada. Puede observar si la vestimenta es la adecuada si no lo es, sugerirle el uso de vestidos que deben colgar de los hombros y adaptarse a la expansin del tero para lograr la mxima comodidad, observar tambin si complementa su vestimenta con ligas y medidas, indicarle que stas causan constriccin circular de los vasos sanguneos de las piernas, propendiendo a la formacin de vrices. Otro punto de charla versar sobre el uso el calzado, sugiriendo el uso de zapatos con tacones bajos que ayudan a evitar cadas y disminuyen la dorsalgia del embarazo. La Enfermera deber observar tambin la curva de peso de la embarazada. Si la ganancia ponderal es inferior o excede lo esperado (el aumento medio de peso durante el segundo trimestre es aproximadamente de 225 grs. por semana y en el tercer trimestre es de 450 grs. por semana), aconsejar a la gestante sobre la necesidad de una dieta balanceada consistente en la ingesta de alimentos ricos en La enfermera como educadora de la embarazada y su ncleo familiar M.E. Prez 103 protenas, vitaminas y minerales. Sugerirle que ingiera verduras frescas y que tome suficiente cantidad de lquidos durante el da para facilitar el ritmo intestinal, dado que el estreimiento es un problema comn. En las charlas casuales con la embarazada, la Enfermera podr informarle acerca de la prevencin de problemas adicionales, e indicarle que debe concurrir de inmediato al mdico cuando se presenten los siguientes signos: . Sangrado o prdida de cualquier lquido por los genitales. . Aumento rpido de peso. . Edemas en manos y cara, cefalalgia persistente. . Alteraciones visuales, vmitos persistentes.

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descanso, sueo, actividades. Dieta de la Embarazada. Vacunacin. Asistencia al curso de preparacin para la maternidad. Signos de alarma que harn consultar al mdico. Signos que indican el desencadenamiento del trabajo de parto. Importancia de la lactancia materna. Preparacin de las mamas.

Se podr utilizar como elemento motivador la presencia de otras embarazadas que hayan asistido al curso, haciendo que comenten su experiencia. Se debern evacuar todas las preguntas que surjan y hacer las derivaciones correspondientes: Obstetras - Servicio Social - Dietista - Consultorio de Lactancia. En las ltimas semanas de gestacin se har saber a la Embarazada cuales son los signos que indican que el trabajo de parto est comenzando: secrecin de moco vaginal color rosado, contracciones regulares intermitentes del tero, prdida de lquido amnitico por vagina (rotura de membranas).

Durante las charlas con la Embarazada, se la debe motivar para que En un sentido ms amplio, la asistencia de la maternidad comienza con la salud y la educacin de los futuros padres. 2. Acciones educativas realizadas por enfermera a la embarazada en la sala de internacin Cuando se produce la internacin, la embarazada suele estar un poco temerosa y aprensiva, especialmente si es su primera experiencia hospitalaria. Es importante que la Enfermera concurra al curso de preparacin para la maternidad, que tiene como finalidad la integracin de toda la familia; preparacin de la pareja, informando adecuadamente a ambos de cmo se produjo y cmo evoluciona el embarazo para que lleguen al parto en ptimas condiciones biopsicosociales y capacitados para la crianza de su hijo. La participacin de la Enfermera en este equipo interdisciplinario que prepara al ncleo familiar para la maternidad es fundamental. Ella podr ensear a la gestante como preparar sus mamas para la lactancia, podr dar nociones generales de puericultura informando las caractersticas de un recin nacido, detallar qu cosas necesitar traer al hospital cuando se produzca el momento de la internacin, podr colaborar en la preparacin fsica de la paciente, etc. La Educacin Sistemtica que la Enfermera debe realizar en Consultorios Externos podr ser encausada con charlas en la sala de espera (antes que comience la consulta con el facultativo) de una duracin no mayor de 30 minutos cuya temtica ser: . Importancia del control prenatal. . Higiene del embarazo: vestimenta, calzado, que recibe a la madre la salude afec tuosamente, presentndose y hacien do todo lo posible para que se sienta cmoda y tranquila, informarle a ella y a su esposo y/o familiares que la acompaan los reglamentos de la institucin: horario de visitas, trmites administrativos, etc., respondiendo a todas las preguntas que puedan realizar utilizando un lenguaje claro y entendible, se deber adoptar una actitud sin apresuramiento al atender a la paciente y a su ncleo familiar. Todas las prestaciones que realice Enfermera en la sala de internacin deben ir acompaadas de educacin incidental, como ser: mientras efecta el control de signos vitales a la gestante se le interrogar acerca de embarazos anteriores, experiencias de partos positivas o negativas, sobre el embarazo actual como la evolucin del mismo, qu motiv la internacin, qu informacin tiene acerca del embarazo y del parto, si recibi preparacin para la maternidad; adems de relacionarse con la embarazada va a tener una referencia del nivel de informacin que posee y cuales son los puntos prioritarios que va a tener que esclarecer e informar para que pueda participar activamente del nacimiento de su hijo. Se debe integrar a la embarazada al resto de 104 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 1996, XV, N 3 gestantes que haya en la sala, presentndola y haciendo que stas la orienten en su permanencia en el establecimiento. La Enfermera pueda ayudar a establecer una relacin adecuada con la madre al demostrarle consideracin como persona, explicndole cada procedimiento antes de llevarlo a cabo, hablndole en privado y evitando la exposicin innecesaria durante los procedimientos. Si la paciente concurri al curso de preparacin, se le pedir que ejercite lo aprendido y se reforzarn los conocimientos adquiridos; en el caso que no hubiere recibido preparacin, se le realizar psicoprofilaxis de urgencia ensendole a respirar en el momento de la contraccin y a relajarse entre las mismas, etc. La Educacin Sistemtica en la sala de internacin podr ser de minicursos de preparacin para el parto a desarrollarse diariamente, pudiendo ser el contenido de los mismos el siguiente: . Informacin acerca del embarazo y del parto. . Temores o ansiedades comunes ante el momento del parto. . Tcnicas de relajacin y respiracin para el trabajo de parto, y parto. . Conducta que el equipo de salud espera de ellas. . Distintos procedimientos o maniobras que podran llegar a hacerse en el parto. . Importancia del inicio precoz del vnculo ma-dre-hijo y la lactancia. Se dar participacin a todas las gestantes para que puedan canalizar todas sus ansiedades y dudas, teniendo en cuenta que el objetivo de las charlas es el de una buena relacin madre-hijo, tratando que el parto no se convierta en una situacin angustiante que signifique una ruptura con la imagen fantaseada del hijo como producto gratificante y de ella misma como madre capaz de colaborar de manera efectiva en el nacimiento de su hijo. A las embarazadas de alto riesgo se les brindar informacin concisa y concreta de la patologa que presentan en charlas programadas conjuntamente con el equipo mdico que las controla.

3. Acciones de educacin en sala de pre-parto y partos Las acciones educativas a realizar en esta sala son del tipo incidental. La Enfermera brindar apoyo a parturientas que realizaron el curso de preparacin y a otras que no recibieron preparacin alguna. En el primer caso proceder a reforzar los conocimientos adquiridos brindndole la informacin adecuada en el momento que corresponda; con las otras pacientes se har un acondicionamiento de emergencia. La Enfermera debe recordar que ante la inminencia del parto, surgen las tres ansiedades bsicas de toda gestante: a) miedo al dolor, b) miedo al hijo deforme y c) miedo a morir en el parto. Las ansiedades anteriormente mencionadas que se haban movilizado a lo largo de todo el embarazo, son vividas con mayor intensidad durante el trabajo de parto, agregndose las especficas que aparecen en el mismo. Se deber hacer que la parturienta logre mantener el nivel de ansiedad en un lmite que le permita tener un buen manejo de su cuerpo que est totalmente comprometido en este proceso. Esto se logra mediante el esclarecimiento de todo lo que le est sucediendo en su cuerpo: por qu se produce una contraccin, qu es la dilatacin y cmo acta en el parto. Se le explica el sentido de las diversas maniobras mdicas en los distintos momentos del trabajo de parto, qu se logra por medio de un tacto, una pelvimetra, la auscultacin fetal, el goteo de ocitoxina, etc. Se le ensea a relajarse entre una contraccin y otra, a respirar durante las mismas, etc. La posibilidad de facilitar una vivencia del parto menos angustiante, lleva a una disminucin de las manifestaciones colaterales que acompaan y perturban el mismo, favoreciendo a posteriori la relacin con su hijo y consigo misma con el rol de mujer. Se deber brindar informacin a los familiares que permanecen en la sala de espera y aguardan el advenimiento del nuevo ser, acerca de la parturienta, cmo se encuentra, cmo evoluciona el parto, tratando de calmar la ansiedad que surge ante el proceso. Se deben evacuar todas las preguntas y hacer las derivaciones que corresponden al mdico, cuando se considere necesario. 4. Acciones de educacin en la sala de puerperio Aqu la Enfermera deber trabajar con la purpera acerca de los cuidados hacia ella y la atencin del recin nacido. Se realiza educacin incidental cuando se efecta la higiene perineal, ensendole a la purpera cmo debe realizarse, cul es la tcnica indicada para evitar la contaminacin de la episiotoma, se debe informar acerca de las caractersticas de los loquios (cantidad, calidad, olor, duracin de las prdidas, etc.). Orientar sobre la manera de colocar al nio al pecho, la importancia de que lo amamante, caracteLa enfermera como educadora de la embarazada y su ncleo familiar M.E. Prez 105 rsticas de la leche materna, etc. Es comn observar a la purpera excitada en los primeros das, la larga espera ha terminado, ella es objeto de atenciones, felicitaciones, flores, etc., pero luego la madre experimenta un sentimiento depresivo; es tan comn este sentimiento que ha sido llamado depresin post-parto y suele presentarse al tercer o cuarto da despus del mismo. La Enfermera debe ofrecer a la madre apoyo y orientacin mientras aprende su nuevo rol y la tranquilizar explicndole lo que le est sucediendo, podr animarla a hablar de sus emociones, mostrando inters y comprendiendo lo que escucha. Le ayudar a tener confianza en su capacidad mostrando aprobacin a sus esfuerzos para asumir las nuevas obligaciones. Se debern planear charlas sistemticas en las salas de internacin que tendrn por objeto satisfacer las necesidades el binomio madre-hijo. El temario de las mismas podra ser: . Puerperio normal. Caractersticas de los loquios. Cuidados de la episiotoma. . Higiene personal, higiene perineal, bao, dieta, relaciones sexuales. . Lactancia materna. Tcnicas de amamanta miento, higiene de los pezones. Importancia del control post-parto. Signos de alarma en el puerperio. Caractersticas el recin nacido. Cuidados del cordn umbilical. Alimentacin, vestimenta y bao del nio. Importancia del control del recin nacido. Signos de alarma en el recin nacido.

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13.PARTO PSICOPROFILCTICO Se puede considerar que una mujer est de parto si padece contracciones uterinas dolorosas, acompaadas de cambios en su cervix. Mientras la mayora de las mujeres experimentan el parto como doloroso, algunas dicen no haber sufrido en el. Cuando el beb nace, se le pesa y somete a ciertos cuidados especiales.

INTRODUCCIN La especialidad mdica que se encarga de la atencin del embarazo es la Obstetricia y los mdicos especializados en el parto se conocen como gineco-obstetras, toclogos o simplemente obstetras. La persona que atiende los partos normales se llama matrona o matrn pero tambin intervienen otros miembros del personal sanitario como una enfermera ayudante, un auxiliar de enfermera y el celador. ETAPAS DEL PARTO Se desconocen cuales son las causas que precipitan el parto, pero se cree que determinadas sustancias producidas por placenta, la madre o el feto, y de factores mecnicos como el tamao del beb y su efecto sobre el msculo uterino contribuyen al parto. Por lo tanto los efectos coordinados de todos estos factores son la causa de la aparicin de las contracciones. Se habla de inicio del parto cuando se conjugan varias situaciones como son las contracciones uterinas, el borramiento (o acortamiento de la longitud del cervix) y la dilatacin del cuello uterino. Primer Periodo del parto

El comienzo del parto se produce cuando las contracciones uterinas se suceden cada 3 minutos, con una duracin de 30 s o ms cada una y de una intensidad creciente. Las contracciones son cada vez ms frecuentes y ms intensas, hasta una cada dos minutos y producen el borramiento y la dilatacin del cuello del tero, lo que permite denominar a este perodo como "Perodo de dilatacin". La duracin de este periodo es variable segn si la madre es primigesta (promedio de 8 h) o multpara (promedio de 4 horas). La etapa termina con la dilatacin completa (10 cm) y borramiento del cuello uterino.

Segundo Periodo del parto

Tambin llamada "Perodo expulsivo". Es el paso del nio a travs del canal del parto, desde el tero hasta el exterior, gracias a las contracciones uterinas y a poderosas contracciones abdominales pujos].

Tercer Periodo del parto

Se llama "alumbramiento" y comienza en la expulsin de la placenta, el cordn y las membranas y esto lleva entre 5 y 30 minutos. Para muchos autores el alumbramiento termina ah pero otros consideran un cuarto periodo que sera el de recuperacin inmediata y que finaliza dos horas despus del alumbramiento. En este perodo denominado "puerperio inmediato", la madre y el nio deben estar estrechamente vigilados, debido a la mayor posibilidad de complicaciones como atona uterina.

ANESTESIA PARA EL PARTO

Aunque durante siglos el parto se ha realizado sin ningn tipo de anestesia en las ltimas dcadas se han desarrollado mucho las tcnicas del parto sin dolor. Inicialmente se infiltraba la piel del perin con anestsicos locales para mitigar el dolor de la episiotomia o incisin del perin para evitar el desgarro. Desde hace unos treinta aos cada vez es ms frecuente el nmero de partos realizados con anestesia peridural o anestesia epidural. Esta consiste en la introduccin en el espacio epidural de un

catter por el que se va inyectando pequeas dosis o una perfusin continua de anestsico local a la dosis justa y suficiente para que suprima el dolor pero no la fuerza de la contraccin. De esta manera se puede gozar de un parto realmente sin dolor, se puede contribuir a la contraccin y se permanece despierta en el momento del parto con lo cual se puede disfrutar del momento del nacimiento del beb. La anestesia peridural debe ser realizada por anestesilogos expertos para minimizar los efectos adversos. La anestesia peridural se utiliza tambin en el caso de que el parto se convierta en cesrea. Slo hace falta reforzar la dosis de anestsico local por el catter peridural. Las complicaciones de la anestesia peridural son mnimas en manos de expertos

COMPLICACIONES DEL PARTO

Las complicaciones del parto pueden ocurrir durante cualquiera de los periodos del parto y requieren de una intervencin rpida y eficaz para evitar el dao en la madre y en su beb. La no progresin del parto puede deberse a contracciones uterinas muy dbiles o irregulares que no producen la dilatacin cervical y se trata generalmente con oxitocina sinttica intravenosa o con prostaglandina en gel tpico cervical. Tambin puede deberse a una desproporcin feto plvica debido a macrosoma fetal o a estrechez del canal plvico. El sufrimiento fetal es la aparicin de signos que indican el deterioro biofisico del feto. El trmino de sufrimiento fetal est ltimamente cayendo en desuso en la bibliografa clnica, y se estan usando los de "sospecha de prdida de bienestar fetal" o "perdida de bienestar fetal". Los signos a los que hacamos antes referencia son bsicamente la alteracin del patrn normal del ritmo cardaco fetal. Para ello se monitoriza a la madre con una tococardiografa fetal la cual establece cierta relacin de dos variables que son, la frecuencia cardaca fetal y la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. A su vez otro signo que hace pensar en la perdida de bienestar fetal, es la aparicin de lquido amnitico de color verde o teido de meconio (heces fetales),el cual es expulsado cuando el feto circunstancialmente o de forma crnica tiene un dficit en el aporte de oxgeno. Tanto la no progresin del parto como el sufrimiento fetal se tratan acortando el periodo de dilatacin, ya sea mediante frceps, vacuum extractor o practicando una cesrea de emergencia. La fiebre puerperal ha sido en el pasado una causa importante de muerte materna, debido a las deficiente asepsia durante el parto, as como a la mayor susceptibilidad a las infecciones por la madre si tiene anemia o desnutricin. Para que el parto transcurra en la forma ms fisiolgica posible tanto la parturienta como su pareja deben de estar suficientemente preparados para la "prueba" a la que se enfrentan.

ASPECTOS SOCIALES DEL PARTO

El parto, que en la mayora de las ocasiones ocurre sin incidencias, se ha convertido en un proceso mdico de alta tecnologa, que ocurre en paritorios de grandes hospitales, con un equipo sanitario multidisciplinar compuesto por obstetra, matrona, anestesista, pediatra... En la sociedad occidental de los pases desarrollados el nacimiento de un nio se ha medicalizado hasta extremos peligrosos, donde el nfasis se sita en obtener un beb sano a cualquier precio y donde se tiende a la prctica cada vez ms frecuente de nacimientos por cesrea. A veces las cesreas son ms frecuentes en los hospitales privados que en los pblicos por diversas razones. El parto es concebido por la sociedad como un proceso doloroso, casi como una enfermedad, cuando es un proceso fisiolgico en el que est presente el dolor. Existe tanto pnico al dolor, que la raquianestesia (anestesia epidural) es un acto mdico cada vez ms frecuente en los partos del mundo occidental. En el parto, donde los principales protagonistas son la madre y el nio que nace, tradicionalmente se ha privado al padre de la presencia y colaboracin en el parto. En algunas sociedades el parto est vetado a todos los varones. En las ltimas dcadas del siglo XX, el padre cada vez tiene una presencia ms activa. PARTO PSICOPROFILCTICO Se refiere al nacimiento de un nio por va vaginal, sin anestesia, en el que la mujer colabora y confa en su funcin reproductiva, en su sabidura interna, as como es su capacidad para dar a luz. Confa en el peso que la mente puede ejercer sobre el cuerpo y conceptualiza el parto como una experiencia plena y gozosa.

Investigaciones recientes demuestran que el apoyo de la educadora perinatal (persona que ha acompaado a la pareja durante el embarazo en la preparacin para este momento, y con la cual ya se ha establecido una relacin de confianza), trae grandes beneficios en el manejo del dolor, mejor desarrollo del parto y disminucin de cesreas. Por esta razn, para el xito de un parto psicoprofilctico, los expertos recomiendan la presencia de sta durante el trabajo de parto, sin suplir el apoyo y respetando el espacio del padre. Para poder llevar a cabo un parto de este tipo es de suma importancia un equipo mdico que, adems de tener un alto nivel profesional, tenga la sensibilidad para valorar los beneficios del parto natural sin anestesia y la experiencia profundamente humana que es para la mujer, su pareja y su beb el vivir un parto psicoprofilctico. El mdico que atiende el parto debe estar a favor de que el parto sea lo ms natural posible.

Definicin: Acogida del paciente y su familia en una unidad de hospitalizacin. Recogida y anlisis de la situacin al ingreso del paciente. Objetivos: - Lograr la integracin del paciente y familia en la unidad de enfermera para recuperar su bienestar fsico, psquico y social, con un trato personalizado y humano. - Reducir la ansiedad del paciente y familia, proporcionndole seguridad y ambiente teraputico. - Proporcionar la informacin necesaria que necesite el paciente y su familia. - Emitir un diagnstico acerca de los problemas del paciente. - Establecer las intervenciones enfermeras en base a la deteccin de los problemas y necesidades del paciente para la planificacin de los cuidados de enfermera. - Valorar el estado del paciente al ingreso. Equipo: - Timbre y luz de fcil acceso al paciente. - Material de higiene. - Dispositivos de ayuda a la eliminacin: cua, botella. - Ropa hospital. - Vaso, plato. - Habitacin asignadalimpia y preparada (cama, mesilla, silla/silln y armario) Material: - Utensilios personales: pauelos de papel, jabn y caja de prtesis dental, si precisa. - Hoja de valoracin de enfermera. - Documentacin clnica. Procedimiento: - Acomodar al paciente y familia en la habitacin. - La enfermera recibir al paciente, presentndose ella y al resto del equipo. Presentar al compaero de habitacin si su estado lo permite. - El paciente tendr asignada una enfermera responsable de sus cuidados. - El paciente llegar con la historia clnica. La enfermera comprobar datos y contenido de la misma (rdenes mdicas, restricciones, pruebas diagnsticas, etc.) - Realizar valoracin de enfermera al ingreso y cumplimentar el registro antes de las primeras 24 horas tras el ingreso. - Analizar los diagnsticos y problemas de enfermera para la posterior planificacin de cuidados de enfermera. - Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los cuidados culturales - Pautar la medicacin prescrita y aplicar las rdenes mdicas pautadas. - Incluir al paciente en el planning de la unidad. - Facilitar informacin al paciente y familia sobre: las diferentes personas que forman

el equipo, la estructura fsica de la habitacin y la unidad, equipo de la habitacin, normas de rgimen interno (visitas, horarios de comidas, depsito de objetos de valor, servicios del hospital, etc.) - Se le entregar al paciente las normas de funcionamiento de la unidad y del hospital por escrito as como la informacin sobre los derechos del paciente. - Proporcionar al paciente los utensilios de aseo y ropa del hospital estipulada por el centro. - Establecer los procedimientos de higiene si procede. - Comunicar ingreso a cocina, farmacia, etc. - Colocar al paciente la pulsera de identificacin inequvoca proporcionada por el servicio de admisin. - Asegurarse antes de salir de la habitacin de que el paciente no necesita nada y que se encuentra cmodo. - Registrar en la documentacin de enfermera la cumplimentacin de este procedimiento. Observaciones: Se pueden presentar 3 tipos de ingreso: - Urgente: proviene del servicio de urgencias. - Programado: proviene del servicio de admisin. - Traslado intrahospitalario: procedente de otra unidad de hospitalizacin. Proporcionar un clima de aceptacin y acogida. Evitar interrumpir al paciente cuando est hablando. Dirigirse al paciente por su nombre, indicando el nuestro. Adaptar nuestro lenguaje al nivel de comprensin del paciente y familia. Observar conductas no verbales del paciente y familia.

14. INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN: A) B) C) D) Admisin de la paciente obsttrica Sala de labor Sala de expulsin Evaluacin clnica del puerperio y su atencin

15. CUIDADOS INMEDIATOS, MEDIATOS Y TARDIDOS AL RECIEN NACIDO. Cuidados inmediatos para el recin nacido: Las evaluaciones para determinar la salud del beb comienzan inmediatamente. Una de las primeras revisiones que se realiza es el examen de Apgar. El examen de Apgar es un sistema de puntuacin ideado por la Dra. Virginia Apgar, una anestesiloga, para evaluar la condicin del recin nacido al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento. El mdico y las enfermeras evalan las seales siguientes y asignan una puntuacin segn el resultado: A Actividad; tono muscular P Pulso G Gestos o muecas; irritabilidad refleja A Aspecto; color de la piel R Respiracin

Se considera normal una puntuacin de 7 a 10. Una puntuacin de entre 4 y 6 puede indicar que el nio necesita alguna maniobra de resucitacin (oxgeno) y una cuidadosa monitorizacin. Una puntuacin de 3 o menor indica que el beb necesita de inmediato maniobras de resucitacin y socorro. CUIDADOS INMEDIATOS Y MEDIATOS EN EL RECIEN NACIDO La atencin del recin nacido esta representada en el conjunto de las actividades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a las nias y nios en el proceso del nacimiento e inmediatamente despus de nacer, en procura del bienestar del recin nacido. Los cuidados del recin nacido se clasifican en: inmediatos (es decir que son aquellos que se realizan inmediatamente al nacer), mediatos (desde el momento que pasa al cunero hasta que egresa del hospital), y tardo (los que se realizan en el hogar hasta los 28 das de haber nacido que termina en el periodo de neonato Para los cuidados inmediatos, como todo procedimientos a realizar el personal de enfermera debe anticiparse, preparar y comprobar el funcionamiento de los equipo; adems de repasar el procedimiento en el caso de estar en la etapa de formacin. MATERIAL NECESARIO Mesa de reanimacin Fuente de calor Incubadora radiante Cuna trmica Perrilla de goma Succionado mecnico Ligadura umbilical Tijeras Guantes Sondas de aspiracin de 5,8 y 10fr. Sonda de alimentacin de 8fr Bolsa de reanimacin con mascaras faciales para recin nacido

 Fuente de oxigeno Medicamentos de reanimacin Gotas de cloramfenicol oftlmico Estetoscopio Campos estriles prematuro y de termino Tubos endotraquiales Laringoscopio Equipo de succin Termmetro Termmetro rectal Cinta mtrica Pesa bebes Vitamina k intramuscular Tardos Pasado el perodo inmediato de transicin el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este perodo tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condicin nica para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarn el cuidado posterior de su hijo. Alimentacin natural. Las ventajas insustituibles que tiene la leche materna son expuestos en el captulo 14. Este es uno de los momentos para proporcionarle informacin a la madre respecto a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y tcnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estada en Puerperio es decisivo para una buena lactancia. Fenmenos fisiolgicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de hechos normales propios de este perodo que llaman la atencin de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados. Aspecto del meconio y deposiciones de transicin. Las deposiciones de los primeros das van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color caf verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color caf ms claro. Entre el 3er y 4 da las deposiciones adquieren el tpico color amarillo oro de la alimentacin al pecho,. A partir del 2 y 3er da es frecuente que el nio obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atencin en estos aspectos. Color. Y piel . En las primeras 24 h y despus de las primeras 2 h de vida es normal que los nios tengan un color ms rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estn fros y de color algo azulado. Al segundo o tercer da aparecen a menudo manchas eritematopapulares, a las cuales se les ha mal llamado eritema txico. Este tiene intensidad variable con una distribucin irregular de preferencia en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de las ppulas presentan una pequea pstula en el centro. El aseo con un jabn neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fcilmente de otras lesiones de la piel de carcter patolgico. Ictericia. La madre debe saber que este es un fenmeno que ocurre en diverso grado en la mayora de los recin nacidos durante los primeros das de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patolgica. Sin embargo, es tambin importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Por esta razn debe explicrsele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se evale su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia (Captulo 7). Comportamiento y reflejos. Tanto la posicin y tono del recin nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atencin especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estmulos. Todos estos hechos seran muy anormales en un adulto o nio mayor y es necesario explicrselos y tranquilizarla. Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestacin permanecen circulando en el recin nacido durante los primeros das y provocan frecuencia un aumento de tamao mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5 da en que aparece secrecin lctea, que se constata comprimiendo el ndulo mamario.

Ocasionalmente en las niitas puede aparecer una pseudo menstruacin. Son fenmenos normales que desaparecen espontneamente. Evolucin del peso. En los primeros das, es fisiolgico que se produzca una prdida de peso. Este es un hecho fisiolgico dentro de cierto mrgen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo da. Cuando al dcimo da no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno segn la importancia de la baja de peso y las condiciones clnicas del nio.. Los nios de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar ms y demorarse ms en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno. Cuidado del ombligo. El cordn umbilical sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire ste tiene. Al cabo de 5 a 10 das ste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el bao hasta dos das despus que ste ha cado. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antisptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secrecin amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secrecin purulenta o enrojecimiento alrededor de l, lo que debe hacer sospechar de una infeccin. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace ms apreciable despus que ha cado el cordn. En la gran mayora de los casos sta no requiere tratamiento y desaparece espontneamente antes de los 4 aos. Vacunas y screening metablico. En Chile se indica vacunacin BCG a todo recin nacido y se realiza un examen de sreening para el hipotiroidismo congnito y la fenilketonuria. Estos exmenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informar al mdico y a la madre. 16. CARACTERISTICAS DEL RECIEN NACIDO: TRMINO, PRETERMINO Y POSTERMINO Caractersticas fsicas del recien nacido Un recin nacido promedio, o neonato, mide cerca de 50,8 cms. y pesa alrededor de 3,175 Kgs. En el momento del nacimiento, 95% de los bebes pesan entre 2,200 y 4 Kgs, y miden entre 45,7 y 55,8 centmetros (Behrman y Vaughab, 1983). El tamao en el momento de nacer est relacionado con factores tales como, raza, sexo, talla de los padres, nutricin y salud de la madre; los varones tienden a ser un poco mas altos y pesados que las mujeres y es posible que un primognito pese menos en el momento del nacimiento que los que nazcan despus. El tamao en el momento del nacimiento se halla relacionado con el tamao durante la infancia.

Durante los primeros das los neonatos pierden el 10% del peso del cuerpo, primordialmente debido a la prdida de fluidos; cerca del quinto da, empiezan a recuperarlos y, generalmente, lo han logrado totalmente entr el dcimo y decimocuarto da. Los bebes livianos pierden menos pesos que los pesados, y los primognitos menos que los que nacen despus. La cabeza del neonato puede ser alargada y deforme debido al moldeamiento que facilit su paso por la pelvis de la madre. Este moldeamiento temporal fue posible debido a que los huesos del crneo del beb no estn fundidos

todava y no estarn totalmente unidos durante 18 meses. Los recin nacidos son bastantes plidos, incluso los bebes de raza negra que ms tarde sern ms oscuros tienen un aspecto rosceo debido a la delgada piel que escasamente les cubre la sangre que fluye a travs de los diminutos capilares. La vernix caseosa (barniz con aspecto de queso), cubierta grasosa que protege a los recin nacidos contra las infecciones, se seca en algunos das; as mismo, algunos neonatos son muy velludos, pero en pocos das el lanugo, la peluda prenatal, se cae. Sistemas corporales Antes del nacimiento, la circulacin de la sangre del feto, la respiracin, la alimentacin, la eliminacin y la regulacin de la temperatura se cumplen todas a travs de su conexin con el cuerpo de la madre. Despus del nacimiento, los infantes deben llevar a cabo todas estas funciones por s mismos; la transicin de la vida intrauterina a la vida exterior ejerce mayores demandas sobre los sistemas del cuerpo y son, en casi todos los casos, suficientes para responder a ellas. Los neonatos pasan la mayor parte durmiendo, pero despiertan con hambre cada 2 a 3 horas. Cuadro comparativo de la vida prenatal y postnatal Caractersticas Vida Prenatal Vida Postnatal Medio ambiente Fluido amnitico Aire Temperatura Relativamente constante Flucta con la atmsfera Estimulacin Mnima Todos los sentidos se hallan estimulados Nutricin Depende de la sangre de Depende de la comida la madre externa y del funciona-ento del sist. digestivo. Suministro de oxgeno Trasmitido del sistema Trasmitido de los pulmoSanguneo de la madre a -nes del neonato a los Travs de la placenta. vasos sanguneos pulmo-nares. Eliminacin metablica Trasmitido al torrente Descargada a travs de sanguneo de la madre a la piel, los pulmones y travs de la placenta. el tracto gastrointestinal. Fuente: Timiras, 1972, pg. 174 Sistema circulatorio Antes del nacimiento, la madre y el bebe tienen sistemas circulatorios independientes y latidos del corazn separados, pero la sangre del feto se depura a travs del cordn umbilical, el cual transporta sangre haca la placenta y desde est. Despus del nacimiento, el propio sistema del bebe debe hacerse cargo de hacer circular la sangre a travs del cuerpo; el latido del corazn del neonato es an acelerado e irregular y la presin sangunea no se estabiliza sino hasta el dcimo da. Sistema respiratorio El cordn umbilical trae oxgeno al feto y extrae gas carbnico; el recin nacido necesita mucho ms oxgeno y ahora debe obtenerlo por s mismo. La mayora de los infantes empiezan a respirar tan pronto como emergen al aire; por tanto, un bebe que no empieza a respirar dos minutos despus del nacimiento, est en problemas, si la respiracin no ha empezado ms o menos a los cinco minutos despus del nacimiento, puede haber algn grado de dao cerebral debido a la anoxia o falta de oxgeno. Los infantes tienen solamente un dcimo de nmero de sacos de aire que tiene el adulto y, pon tanto, son ms vulnerables a los problemas respiratorios. Sistema gastrointestinal En el tero, el feto depende del cordn umbilical que le proporciona comida proveniente de la madre y lleva los residuos del cuerpo. Despus del nacimiento el infante tiene un fuerte reflejo succionador par ingerir la leche as como las secreciones gastrointestinales par digerirla. El meconio (material de desecho viscoso de color verde negruzco que se forma en el tracto intestinal del feto) se excreta aproximadamente durante los primeros dos das del nacimiento. Cuando el intestino y la vejiga del neonato estn llenos, los msculos del esfnter se abren automticamente, pero pasarn muchos meses antes que el bebe pueda controlar esos msculos. Tres o cuatro das despus del nacimiento, especialmente aquellos que nacieron prematuramente, desarrollan * "ictericia fisiolgica", con la cual la piel y el globo ocular se ven amarillos. La inmadurez del hgado causa esta clase de ictericia que normalmente no es seria, no tiene efectos a largo plazo y generalmente se trata colocando al bebe bajo luces fluorescentes.

Ictericia fisiolgica: Coloracin amarillenta de la piel en los lactantes recin nacidos que se debe a la destruccin del excesivo numero de hemates que pueden estar presentes al nacimiento. Diccionario Mosby de Medicina y Ciencias de la Salud, Pg. 595 El cerebro y las conductas reflejas Qu hace que un recin nacido responda al contacto con un pezn? qu le dice que empiece los movimientos de succin que le permiten controlar la propia ingestin de alimento? Estas son funciones del sistema nervioso el cual consta del cerebro, la mdula espinal (un manojo de nervios que se aloja en la espina dorsal) y una creciente red de nervios que eventualmente alcanza todas las partes del cuerpo. A travs de esta red, los mensajes sensoriales viajan al cerebro, y las rdenes motrices viajan en sentido inverso. Este sistema complejo de comunicacin gobierna lo que un bebe, o un adulto, puede hacer tanto fsica como mentalmente. Debido a que el cerebro controla la conducta humana, su crecimiento normal antes y despus del nacimiento es fundamental para el desarrollo. Crecimiento del cerebro El cerebro humano crece ms rpidamente durante la gestacin y la vida primera postnatal. Los neurobilogos del desarrollo estiman que el feto humano en desarrollo forma 250000 clulas cerebrales por minuto a travs de la divisin celular (mitosis) y la gran mayora de los cien mil millones de clulas que se hallan en un cerebro maduro ya estn formadas en el momento del nacimiento. Un breve y extraordinario esfuerzo en el cerebro tiene lugar justamente antes del nacimiento y un poco despus de el. Las clulas recin formadas se clasifican a s mismas por funcin, movindose hacia sus posiciones adecuadas ya sea en la corteza cerebral, la capa superior del cerebro o en los niveles subcorticales (debajo de la corteza). En el recin nacido, las estructuras subcorticales que regulan el funcionamiento biolgico bsico (como la respiracin y la digestin) son las ms completamente desarrolladas; las clulas en la corteza, que es responsable del pensamiento y de la solucin de problemas, todava no estn bien conectadas. Las conexiones entre las clulas de la corteza aumentan astronmicamente a medida que el nio madura, permitiendo un funcionamiento intelectual de nivel motor ms alto y ms flexible. Los reflejos de un recin nacido Cuando los bebes (o los adultos) parpadean ante una luz brillante, estn actuando involuntariamente; tales respuestas automticas a estmulos externos se llaman conductas reflejas. Los seres humanos tienen una gama de reflejos, muchos de los cules estn presentes antes, durante o ligeramente despus el nacimiento. Algunos de ellos estimulan la supervivencia u ofrecen proteccin. En el curso normal del desarrollo neurolgico, los reflejos primitivos desaparecen durante el primer ao de vida, ms o menos: por ejemplo, el reflejo de Moro o de sobresalto, desaparece a los dos o tres meses y el de hociquear el pezn aproximadamente a los nueve meses. Reflejos protectores tales como el parpadeo, el bostezo, la tos, la provocacin de nausea, el estornudo y el reflejo de la pupila, no desaparecen. Debido a que la subcorteza controla los reflejos primitivos, su desaparicin es un signo del desarrollo de la corteza y el cambio al control voluntario de la conducta; ya que hay un momento preestablecido para que stos reflejos desaparezcan , su ausencia o presencia en los primeros meses de vida es una gua para evaluar el desarrollo neurolgico. Una de las primeras cosas que hace un mdico cuando nace un bebe es poner a prueba los reflejos normales. Pretermito 1- Peso: Menos de 2,5kg. (mayor prdida fisiolgica). 2- Talla: Menos de 47cm. 3- Permetro torcico: Menos de 29cm. 4- Permetro craneal: Menos de 34cm. 5- Actividad postural extremidades: Hipotona y extremidades en extensin. 6- Cabeza: Grande Craneotabes (huesos craneales blandos).

Ojos prominentes: El aparato palpebral no se desarrolla hasta las 25-26 semanas, por lo que es un signo a valorar para saber si el feto ser viable o no. Pabellones auriculares blandos y mal desarrollados. 7- Trax: Estrecho Mamilas o ndulos mamarios poco desarrollados. 8- Abdomen: Prominente 9- Piel: Delgada Resalte de relieves seos. Color rojizo intenso. Ictericia precoz y persistente. Cianosis distal. Edemas Lanugo 10- Genitales: Testculos no descendidos. Escroto con pocas arrugas. Labios mayores poco desarrollados. 11- Extremidades: Cortas Delgadas (poco desarrollo muscular). Uas blandas y cortas. Pliegue nico transversal en plantas de los pies. El test de USHER es el que se utiliza para valorar el desarrollo de un prematuro, viendo los parmetros anteriormente mencionados (palpebral de la cabeza, pliegues de los pabellones auriculares etc.). Para tratar la membrana hialina, se les introduce el surfactante alveolar mediante la intubacin para que as realice la respiracin correctamente, para ello hay que limpiar el rbol respiratorio de posibles secreciones, meconio etc.

CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIEN NACIDO PREMATURO 1- NECESIDAD DE RESPIRAR Se realiza el Test de Silverman, para valorar el grado de dificultad del sistema respiratorio.

A menor puntuacin, mejor pronstico. Los problemas respiratorios se deben a la inmadurez pulmonar (caja torcica insuficiente, musculatura respiratoria ineficaz, desarrollo alveolar incompleto, y disminucin del sulfactante (que es una sustancia que propor-ciona elasticidad al pulmn). El problema del sulfactante se trata con la administracin de sulfactante exgeno, por va endotraqueal (el recin nacido estar intubado y se le administrar el sulfactante mediante una sonda). Antes de ponerle el sulfactante se realiza un aspirado de mucosidades del rbol bronquial. Lo que provocan estos problemas es: Una dificultad respiratoria (Test de Silverman> 2), membrana hialina, un edema o hemorragia pulmonar. Acciones de enfermera Monitorizacin respiratoria. Oxigenoterapia Ventiloterapia Fisioterapia respiratoria. Administracin de sulfactante. Otro problema que se puede dar es la inmadurez del centro respiratorio (reflejo nauseas, tos, reflejo respiratorio). Este problema puede provocar: Respiraciones peridicas (taquipnea seguida de periodos de descan-so). Apnea obstructiva (debido a las mucosidades). Apnea central (periodos de apnea de 20seg.). Este tipo de apnea repercute en la FC y la coloracin de la piel. La apnea obstructiva se trata con la aspiracin de mucosidades y la apnea central con estmulos cutneos, administracin de estimulantes respiratorios. Acciones de enfermera Aspiracin de las vas areas. Estmulos cutneos. Administracin de estimulantes respiratorios (teofilina o cafena). PPC nasal. Transfusin de sangre (Hb> 12gr/dl) Otro problema es la inmadurez del miocardio, inmadurez de los vasos y persistencia de los conductos fetales (ductus arterioso). Todo esto puede provocar taquicardias, hipotensin arterial, ductus persistente e insuficiencia cardiaca. Acciones de enfermera Monitorizacin cardiaca (FC y ECG). Monitorizacin de la presin arterial.

Administracin de seroalbumina y dopamina. Control en la administracin de lquidos, ya que los recin nacidos no tienen defensas (los lquidos no son estriles). Furosemida (diurtico). Indometacina Otro problema es la inmadurez de la M.O., dficit de Vit E y de los depsitos de Fe. Estos problemas provocan anemia general, anemia hemoltica y anemia ferropenica. Acciones de enfermera Control del Hematocrito. Control de las extracciones de sangre. Transfusin de sangre. Eritropoyetina. Administracin de Vit.E y de Fe. 2- NECESIDAD DE COMER Y BEBER Fundamento Problema Acciones Enfermera Inmadurez anatmica Reflejo de succin Alimentacin funcional y deglucin dbil por SNG (coordinacin: 34sg) Musculatura cardiaca Reflujo gastroesofgico Alimentacin poco desarrollada fraccionada Escasa capacidad del Vmitos Control de retencin gs-trica estmago y posi-cin antitren-delemburg Inmadurez enzimtica Dificultad para Leche especial para absorber grasas y Vit. prematuros y Vit.A y D Cuando se coloca la SNG, se tiene que aspirar primero por si tiene reten-cin. Si la hay, se le resta a lo que le vamos a administrar, despus se introduce todo. Si la retencin es superior al 25% significa que tiene serios problemas para digerir, por lo que se colocar NPT. Hay diferentes formas de administrar la alimentacin: Con jeringa: Se le da toda la alimentacin de una vez. Por gravedad: Se da cuando son muy pequeos, ya que va ms lenta. Bomba de difusin continua: Cuando se acaba una jeringa se le pone otra seguida. Hay que diferenciar la regurgitacin del vmito (el primero es una bocana-da).

La leche materna se puede sacar elctrica o manualmente. Se puede guardar en la nevera durante 48 das. Fundamento Problema Acciones de Enfermera

Hgado Inmadurez Ictericia Control del color Hiperbilirrubinemia de la piel fototerapia Hipoprotombinemia Enfermedad hemorrgica Vitamina K Hidratacin Inmadurez de piel Deshidratacin Humedad ambiental Imposibilidad de Hipernatremia Necesidad de aporte aporte oral Hipoglucemia parenteral 3- NECESIDAD DE ELIMINACIN Fundamento Problema Acciones Enfermera Incapacidad para Oliguria Control del balance hdrico eliminar solutos Edemas Diuresis por la orina, causado Hematuria Perdidas intestinales por inmadurez renal Aumento excesivo de Deshidratacin Control de peso perdidas hdricas por Hipernatremia Signo del pliegue cutneo la gran permeabilidad Acidosis y extensin cutnea

Alteracin de la motilidad Estreimiento Control deposiciones intestinal por elperistaltismoIleo paraltico Administracin enemas debido a la inmadurez nerviosa Tapn meconial con SF templado (5-10ml/Kg) Estmulos rectales 4- NECESIDAD DE MOVERSE, MANTENER LA POSTURA ADECUADA, ESTAR LIMPIO Fundamento Problema Acciones Enfermera

Inmadurez del SN: Movimientos lentos Alteracin de la Cambios posturales

Fuerza muscular mnima Integridad cutnea: Colchones de agua reflejosdiminuidos - Rozaduras Higiene - Ulcera por decbito Craneotabes Deformaciones seas Alineamiento de Extremidades Movimientos pasivos de Ex-trem. Vit.D3, Ca y P 5- NECESIDAD DE DORMIR, DESCANSAR Y COMUNICACIN Fundamento Problema Acciones Enfermera Inmadurez del SN: Somnolencia Dificultades en Agrupar los cuidados Necesidad de descanso alimentacin, favoreciendo el descanso. peso y comunicacin Estimulacin de la comunicacin Integracin de la familia en los cuidados. 6- NECESIDAD DE VESTIRSE Y TERMORREGULACIN Fundamento Problema Acciones Enfermera Inmadurez del centro Inestabilidad Control de la temperatura axilar termorregulador trmica T de incuba-dora a 31-36C Mnima actividad muscular Tendencia a la Monitorizacin de servocontrol junto a gran superficie hipotermia (aparato que lleva el recin nacido cutnea y poca cantidad enganchado y conectado de grasa a un monitor) Facilidad para asimilar Hipertermia Control de la temperatura ambiente la temperatura ambiental ambiental Control del vestido 7- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Fundamentos Problema Acciones Enfermera Infeccioso: Inmunodependencia Infecciones congnitas Lavado minucioso de manos fisiolgica Infecciones perinatales ropa y equipo estril y limpio

Inmadurez en formacin Infecciones Aislamiento de prematuros de Ac y defensa celular hospitalarias infectados Piel y membranas mucosas poco protectoras Accidentes: Fragilidad de los vasos Extravasaciones Control en la administracin sanguneos perifricos de las perfusiones de las perfusiones Inmadurez motora y Asfixia Vigilar diseo de la cuna y suprimir disminucin de reflejos cordones de baberos o chupetes.

Coordinacin inmadura de Aspiracin Tto. postural de la alimentacin esfnteres (cardias y ploro) (broncoaspiracin) (decbito lateral y prono)

Ingreso Cambio de nios Brazalete Postermino fsicamente presentan piel seca y descamada (como si se estuvieran pelando) uas largas, pliegues en la piel , muslos en los brazos y pies ,algunas veces pueden presentar datos de hipoglucemia (baja de azcar) por ello hay que alimentarlos con cierta disciplina.es lo que se ve principalmente puede ser un recin nacido post maduro sano sin ningn problema mas que lo de la piel para lo cual habra que mantenerla humectada e hidratada

17. VALORACIONES DE APGAR, SILVERMAN Y CAPURRO La puntuacin de apgar es el primer examen que se realiza a los recin nacidos, y se lleva a cabo en la habitacin donde se llev a cabo el parto. Esta prueba fue desarrollada en 1952 por la anestesiloga Virginia Apgar. Este exmen mdico fue creado para evaluar rpidamente la condicin fsica de los recin nacidos despus del parto y para determinar la necesidad inmediata de cualquier tratamiento adicional o emergencia mdica.

Generalmente, la puntuacin de apgar se realiza dos veces: la primera vez al transcurrir un minuto despus del nacimiento y la segunda vez, cinco minutos despus del nacimiento. En ocasiones fuera de lo comn, si existen problemas graves relacionados con la condicin del beb y los primeros dos resultados de la prueba tienen una puntuacin baja, la prueba puede realizarse una tercera vez a los 10 minutos despus del nacimiento del beb.

Cinco factores son utilizados para evaluar la condicin del beb. Cada factor se evala utilizando una escala del 0 al 2:

actividad y tono muscular frecuencia cardaca irritabilidad refleja coloracin

esfuerzo respiratorio Los doctores, las comadronas y enfermeros (as) incluyen estos cinco factores para calcular la puntuacin de Apgar. La puntuacin que puede obtenerse incluye las cifras entre el 0 al 10. La puntuacin ms alta posible es 10.

Puntuacin de Apgar Factor de Apgar 2 1 0 Frecuencia cardaca Normal (superior a 100 latidos por minuto) Inferior a 100 latidos por minuto Ausente (sin pulso) Esfuerzo Respiratorio Normal Respiracin lenta e irregular Ausente (sin respiracin) Irritabilidad (Respuesta refleja) Lo evita, estornuda o tose tras la estimulacin Gesto o mueca facial tras la estimulacin Ausente (sin respuesta a la estimulacin) Actividad(Tono muscular) Activo, movimientos expontneos Brazos y piernas flexionados con poco movimiento Sin movimiento, tonicidad "blanda" Apariencia (Coloracin de la piel) Color normal en todo el cuerpo (las manos y los pies rosados) Color normal (pero las manos y los pies tiene un tono azulado) Coloracin azul-griscea o palidez en todo el cuerpo

Un beb con una puntuacin de siete o superior en la prueba tras haber transcurrido un minuto despus del nacimiento es generalmente considerado un beb con buena salud. Sin embargo, una puntuacin inferior no significa que su beb tenga mala salud o sea atpico. Por ejemplo, una puntuacin entre cuatro y seis tras realizar la prueba despus de transcurrir un minuto indica que su beb necesita atencin especial inmediata, succin de los conductos respiratorios u oxgeno para ayudarlo a respirar. Un recin nacido con una puntuacin de Apgar inferior a cuatro puede requerir atencin mdica avanzada y medidas de emergencia como la administracin de oxgeno, fludos, medicamentos, y observacin en la Unidad de Cuidados Intensivos (NICU).

Al transcurrir cinco minutos despus del nacimiento, la puntuacin de Apgar se vuelve a calcular, y si la puntuacin de su beb no ha mejorado hasta el nmero siete o superior, los doctores y enferemeros (as) pueden continuar cualquier medida mdica necesaria controlando cuidadosamente al beb. Algunos bebs nacen con condiciones cardacas o pulmonares que requieren atencin mdica especial mientras que a otros bebs les toma un poco ms de tiempo ajustarse a la vida fuera del vientre materno. La mayora de los recin nacidos con puntuaciones iniciales inferiores a siete en la prueba de Apgar eventualmente estarn bien.

Es importante que las parejas que son padres por primera vez mantengan la puntuacin de Apgar de su beb en perspectiva. La prueba fue diseada para ayudar a los profesionales a cargo del cuidado de la salud a confirmar la condicin fsica general de los recin nacidos para determinar con rapidez la necesidad de atencin mdica inmediata. La puntuacin de Apgar no fue diseada para pronosticar la salud del beb a largo plazo, ni su comportamiento, estatus intelectual o productividad. Pocos bebs obtienen una puntuacin de 10, y los bebs perfectamente saludables a veces obtienen una puntuacin ms baja de lo comn, especialmente a los pocos minutos del nacimiento.

Tenga en mente que una puntuacin de Apgar ligeramente baja (especialmente transcurrido un minuto) es normal para algunos recin nacidos, especialmente en los bebs que nacen tras embarazos considerados de alto riesgo, partos por cesrea o partos con complicaciones. Las cifras ms bajas en la puntuacin de Apgar son frecuentes en bebs sanos prematuros quienes suelen tener una tonicidad muscular inferior a los bebs que nacen tras nueve meses de embarazo y quienes, en muchos casos, necesitarn vigilancia especial y asistencia con la respiracin debido a sus pulmones prematuros

En fisiologa humana, los cambios bruscos en cuanto al entorno que nos rodea, son unos de los aspectos ms importantes a discernir en un estado crtico que se define como "toda aquella situacin en la que hay un desequilibrio importante en una o varias constantes vitales, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presin arterial", como son cambios de temperatura, de humedad, de presin; ya que estas situaciones la homeostasis del organismo tiende a igualar estos desequilibrios con el medio externo, de forma que estos gradientes siguen la siguiente regla bsica, a menor diferencia de cambios ms rpida se har la adaptacin homeosttica. Hemos de considerar que la superficie corporal de un recin nacido es cuatro veces mayor que la de un adulto, por lo que las ganancias y perdidas respecto a homeostasis fsicas son ms rpidas. Las diferencias de gradiente entre las constantes vitales y el medio externo son proporcionales a los cambios homeostticos que debe de realizar el organismo para intentar equilibrar su estado. El nacimiento es el momento ms crtico que tiene la persona, ya que es cuando existen cambios bruscos respecto a la homeostasis, pasan de estar de: Temperatura corporal a temperatura ambiente Presin uterina a presin atmosfrica Medio ambiente lquido a medio ambiente aire De oscuridad a la claridad de la luz Respirar por medio del cordn umbilical a respirar por sus pulmones El recin nacido se va adaptando poco a poco al medio que termina de conocer, en primer lugar se adapta a ese ejercicio nuevo de respirar, adaptndose a las nuevas condiciones ambientales de temperatura, luz y su recin estrenada circulacin. Los recin nacidos, pueden clasificarse segn su edad gestacional en pretermino (edad gestacional < de 37 semanas), a termino (edad gestacional entre 38 y 41+ 6 semanas) y postermino (edad gestacional > de 42 semanas). Los nacidos preterminio, los clasificamos en prematuros. A menor edad gestacional el recin nacido tiene ms dificultad para adaptarse a las nuevas condiciones de vida, debido fundamentalmente a la inmadurez de sus rganos. Si relacionamos la edad gestacional (semanas) con el peso en gr. y el grado de madurez orgnica (tabla I) tenemos que los nacidos con gran inmadurez reportan un riesgo. Tabla I: Peso del nacimiento esperado entre las semanas 24 y 38 de la gestacin Edad gestacional Peso al nacer (gr.) Madurez orgnica (semanas) 24 700 26 900 Gran inmadurez 28 1.100 30 1.350 32 1.650 Inmadurez moderada 34 2.100 36 2.400 Limtrofes de inmadurez 38 2.600 Valoracin de la vitalidad Para valorar la vitalidad del recin nacido se utiliza habitualmente el test de Apgar (tabla II), este test nos va decir la vitalidad entre 0-10 puntos que tiene el nio al nacer y el pronstico de complicaciones graves. En la tabla III vamos a ver el tratamiento que le aplicaramos a cada puntuacin de Apgar. Tabla II: Test de vitalidad de Apgar SIGNO 0 1 2 Frecuencia Cardiaca Ausente < 100 lpm > 100 lpm Esfuerzo Respiratorio Ausente Irregular, lento Llanto vigoroso Extremidades algo Tono Muscular Flcido Movimientos activos flexionadas Respuesta a Estmulos Sin respuesta Muecas Llanto (Paso de sonda) Cianosis o Acrocianosis, tronco Coloracin Rosceo Palidez rosado Tabla III: Puntuacin Apgar / Tratamiento a realizar Puntuacin de Apgar Tratamiento A. 8, 9 10 = Sin Sonrosado, activo, con buena respuesta, llanto, frecuencia

asfixia

cardiaca rpida: 1. Aspiracin suave de la va area, incluidas las fosas nasales 2. Secado cuidadoso, incluida la cabeza 3. Mantener la temperatura corporal 4. Realizar un examen breve 5. Calcular la puntacin de Apgar a los 5 minutos 6. Llevar al nio con sus padres B. 7, 6 5 = Asfixia Ligeramente ciantico, movimientos con tono muscular leve diminuido, respiracin superficial o peridica, frecuencia cardiaca > 100: 1. Repetir los pasos 1, 2 y 3 de la parte A. de forma rpida y sucesiva 2. Estimular la respiracin mediante enrgicas palmadas en las plantas de los pies o frotamiento de la columna o el esternn 3. Administrar oxigeno mediante bolsa de resucitacin y mascarilla adaptada a la cara del nio 4. Si el nio mejora, completar los pasos 4, 5 y 6 de la parte A cuando la puntuacin de Apgar sea de 8 5. Si la frecuencia cardiaca disminuye a 100 o inferior la puntuacin de Apgar es 4 6. Administrar 0,01 mg/kg de naloxone si la madre ha recibido un analgsico narctico durante el trabajo de parto C. 4 3 = Asfixia Cianosis, tono muscular disminuido, esfuerzo respiratorio moderada dbil, frecuencia cardiaca enlentecida (< 100): 1. Repetir los pasos 1, 2 y 3 de la parte A y pedir ayuda para poner monitores de frecuencia cardiaca de forma continua, tratar la va area, proporcionar masaje cardiaco, etc. La reanimacin del nio asfixiado de forma moderada o severa exige la presencia de tres personas 2. Intentar estimulacin breve y administrar oxigeno con mascarilla, si no se produce mejora en 1 minuto, pasar al apartado siguiente 3. Ventilar con mascarilla y bolsa utilizando oxigeno al 100 por 100 y presin adecuada para movilizar el trax. Continuar ventilando hasta que la frecuencia cardiaca sea > 100, el color sea sonrosado, y se inicia respiracin espontnea. Si no se consigue movilizar el trax de forma adecuada mediante la ventilacin con mascarilla y bolsa, se debe de intubar 4. Si la frecuencia cardiaca es < 60, intubar e iniciar masaje cardiaco a una frecuencia de 2 compresiones/segundo utilizando el dedo pulgar sobre el esternn y el segundo y tercer dedo abrazando las espalda D. 2, 1 0 = Sin grave Cianosis marcada, ausencia de tono muscular, ausencia de esfuerzo respiratorio o jadeos peridicos, frecuencia cardiaca lenta o ausente: 1. Intubar directamente, ventilacin con bolsa y O2 al 100 por 100 a 40/60 insuflaciones/minuto con presin suficiente para movilizar la pared superior del trax 2. Realizar masaje cardiaco 3. Si la frecuencia cardiaca no es > 100 despus de 2 minutos de ventilacin adecuada de oxigeno al 100% y masaje cardiaco, introducir un catter en la vena umbilical y administrar drogas, la insercin del catter se facilita cortando el cordn a 1-2 cm. de la pared abdominal. El catter se debe introducir nicamente 2 o 3 cm. para evitar administrar soluciones hipertnicas en una pequea vena heptica. Todos los lquidos deben de ser infundidos a

travs del catter para asegurar su paso a la circulacin central. El tratamiento con frmacos en la sala de partos tiene como objetivos la contractibilidad miocrdica y la frecuencia corrigiendo inicialmente la accin metablica (2 a 4 mEq de CO3HNa/Kg de peso) y proporcionando sustrato de carbohidratos (igual volumen de glucosa al 50%). Esta solucin combinada de CO3HNa-Glucosa puede ser infundida en 3-5 minutos. A continuacin se puede administrar adrenalina (0,5 a 1 ml, al 1:10.000) o atropina (0,1 ml/kg) para revertir la bradicardia. Finalmente se puede inyectar una infusin lenta de 1 a 2 ml/kg de gluconato clcico para aumentar de forma adicionar el gasto cardiaco. Ninguno de estos frmacos es eficaz al menos que se haya conseguido una adecuada ventilacin con oxigeno. Si la frecuencia cardiaca es > 100 y se ha conseguido una adecuada ventilacin bien sea espontneamente o de forma asistida, el uso de frmacos no es necesario en la sala de partos y el nio se debe de trasladar a la sala de Cuidados Intensivos. All, la medicin de los signos vitales (incluidos frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin sangunea y temperatura), la gasometra arterial o capilar (PaO2, PaCO2 y pH) y una radiografa de trax constituyen una base racional para la asistencia del nio. La administracin de CO3HNa, frmacos cardiotnicos o expansores plasmticos no estn exentas de riesgos. Su uso debe de quedar relegado hasta obtener los datos suficientes mediante los estudios anteriores siempre que se haya podido conseguir una ventilacin adecuada y una frecuencia cardiaca > 100 en la sala de partos. Valoracin de la madurez Cuantifica con un alto grado de certeza, la edad gestacional y se realiza por el mtodo de Capurro del cual existen dos modalidades: La Forma A se refiere a variables fsicas y la B agrega variables neurolgicas lo podemos ver en la tabla IV. La valoracin somtica se fundamenta en los cinco parmetros descritos en la tabla para obtener la edad gestacional se suman los valores obtenidos en la inspeccin de cada variable y se le agrega la constante 204 y se divide por 7. La valoracin combinada o Capurro B toma dos variables neurolgicas, maniobras de la bufanda y sostn ceflico y cuatro variables fsicas incurvatura del pabelln auricular, ndulo mamario, piel y pliegues plantares, se suman y al valor obtenido se agrega 200 y se divide por 7. Tabla IV: Valoracin de la madurez del recin nacido. Haroldo Capurro Variables A. Fsicas Incurvacin del pabelln auricular Caractersticas de la piel Ndulo mamario Incurvacin del borde superior = 8 Fina y lisa = 5 Palpable < de 5 mm = 5 Dimetro < 7,5 mm = 5 Marcas mal

Chato liso, sin curvacin = 0 Lisa y gelatinosa = 0 No palpable = 0

Incurvacin del borde superior = 1 6 Mas gruesa, escasa de descamacin = 10 Palpable entre 5-10 mm = 10 Areola visible, lisa chata, dimetro > 7,5 mm = 10 Marcas bien

Incurvacin total del pabelln = 24 Gruesa descamacin abundante = 15 Palpable > de 10 mm = 15 Areola punteada, borde no levantado, dimetro > de 7,5 mm = 15 Surcos en la mitad Gruesa, fisurada y con descamacin = 20

Formacin del pezn Pliegues

Apenas visible, sin areola = 0 Planta lisa, sin

Surcos en ms

Plantares

pliegues = 0

definidas sobre la parte anterior =5

definidas sobre la parte anterior y surcos en 1/3 anterior = 10

anterior = 15

de la mitad de la planta = 20

B. Neurolgicas Maniobra de la bufanda El codo alcanza la lnea axilar anterior del lado opuesto = 0 Deflexin total de la cabeza ngulos mayores de 270 = 0 Codo entre la lnea media y la lnea axilar anterior = 12 Control ceflico parcial, ngulo entre 180 - 270 =4 El codo alcanza la lnea media = 12 El codo no alcanza la lnea media = 18 Lleva la cabeza anterior al cuerpo ngulo menor 180 = 12

Sostn ceflico

Capaz de mantener cabeza en lnea con el cuerpo 180 = 8

Valoracin Antopomtrica Esta valoracin incluye peso, talla, permetro ceflico y permetro del trax, que se correlacionan con la edad gestacional determinada por amenorrea materna y por valoracin de Capurro; con base en estos datos, se establecer la relacin peso - talla y con edad gestacional, para establecer la armona entre esas variables, que conjuntamente con otros factores tienen valor predictivo de morbi-mortalidad. Es importante anotar que el recin nacido normal, disminuye en los primeros das de vida, hasta un 10% de su peso, denominado la Exicosis de Recin Nacido, que es expresin de la redistribucin de lquidos corporales. Los valores normales en el recin nacido a trmino son los siguientes: Peso: oscila entre 2.500 a 3.500 gramos Talla: entre 48 y 50 centmetros Permetro ceflico: 33 a 35 centmetros Con base en estos datos se puede establecer la madurez del recin nacido as: Recin nacido pretrmino: si tiene menos de 38 semanas de edad gestacional. Recin nacido a trmino: si tiene entre 38 y 42 semanas de edad gestacional. Recin nacido postrmino: si tiene ms de 42 semanas de edad gestacional. Modo fisiolgico Cuando en las salas de parto el recin nacido haya sido calificado como sano o de bajo riesgo, se determinar su traslado en alojamiento conjunto con la madre. Esta ser la oportunidad para que la enfermera realice una valoracin que complete y ample la que inicialmente se efectu, dentro de las primeras 24 horas de edad. Comprende el modo fsico-fisiolgico, modo psico-social, rol e interdependencia. Datos generales Los hechos que se registran en la historia del recin nacido deben comprender las condiciones de salud actuales y anteriores de la madre por esa relacin tan estrecha entre madre e hijo. Antecedentes de la historia materna Edad, gestaciones, grupo sanguneo, serologa, glicemia. Control prenatal: drogas, enfermedades o infecciones durante el embarazo, txicas, dependencias. Antecedentes familiares de enfermedades metablicas, neurolgicas (epilepsia) endocrinas, consaguinidad, enfermedades mentales. Antecedentes de importancia en embarazos o partos anteriores. Riesgos obsttricos maternos y fetales. Datos relacionados con el parto: Duracin en semanas, trabajo de parto, membranas (ruptura) y caractersticas del lquido amnitico. Presentacin, tipo de parto, esptulas, frceps, cesrea. Drogas administradas a la madre y complicaciones. Condiciones al nacer: Valoracin de vitalidad Valoracin de la madurez Valoracin antropomtrica Es preciso tener en cuenta que la valoracin del recin nacido se realizar en forma rpida a una temperatura adecuada, ya que la exposicin prolongada a bajas temperaturas puede tener incidencia en el manejo metablico del nio, con riesgo de producir hipoglicemia. Es indispensable insistir en el valor de la inspeccin. Antes de manipular al nio, observe la posicin en que descansa, caractersticas del sueo, frecuencia respiratoria y color. Al desvestirlo, observe cmo son sus respuestas a la manipulacin, el tono muscular y el movimiento de sus extremidades. Cabeza

Forma y tamao Es grande con relacin al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformacin plstica con grados variables de cabalgamiento seo y que se debe a su adaptacin al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por cesrea. Fontanelas La anterior vara en tamao entre 1 y 4 cm de dimetro mayor; es blanda, pulstil y levemente deprimida cuando el nio est tranquilo. La posterior es pequea de forma triangular, habitualmente menor a 1 cm, un tamao mayor puede asociarse a un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana. Suturas Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis. Bolsa Sero-sangunea Corresponde a edema del cuero cabelludo por la presin del trabajo de parto. Se extiende sobre las lneas de suturas y pueden ser extensos. Debe diferenciarse de los cefalohematoma. Cara Ojos Con frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la crnea y el cristalino son anormales y pueden diagnosticarse con la bsqueda del rojo pupilar. Nariz El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogstrica si se sospecha. Es frecuente observar "milium sebceo" en el dorso de la nariz que corresponden a glndulas sebceas obstruidas, lo que es un fenmeno normal. Milium Sebceo Quiste blanquecino de pequeas dimensiones, que aparece en la epidermis, producido por la obstruccin de los folculos pilosos y las glndulas sudoriparasecrinas. Boca Tiene labios rojos, las encas muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeos quistes como tambin dientes supernumerarios, que deben ser removidos si estn sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la lnea media, que son pequeas ppulas blanquecinas (quistesepiteliales). No tiene significado patolgico. Oidos Ver la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia opaca. Cuello Es corto y simtrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetra con desviacin hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo). Torax Observar su forma y simetra. Presenta movimientos respiratorios normales, 30 a 60 por minuto. Clavculas: Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los nios GEG. Ndulo mamario Es palpable en los nios maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamao est determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutricin. Pulmones La respiracin del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (peridica). Los pulmones se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Pueden auscultarse ruidos hmedos en las primeras horas por posparto. Un murmullo vesicular asimtrico o disminuido, deben hacer sospechar patologa. Corazn Frecuencias cardiacas bajo 90 y sobre 195 por minuto deben estudiarse. El pex est lateral a la lnea medioclavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultase soplos sistlicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste a ms de 24 horas o que se acompae de otra sintomatologa debe ser estudiado. Abdomen Forma Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distress respiratorio sugiere hernia diafragmtica. Los rganos abdominales son fcilmente palpables. Si se encuentra un abdomen distendido puede corresponder a una obstruccin intestinal o a un leo paraltico en un nio con peritonitis o sepsis. Deben buscarse masas y vsceromegalia.

Ombligo y cordn umbilical Debe tener tres vasos: dos arterias y una vena. El cordn comienza a secarse horas despus del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca del cuarto a quinto da y cae entre el sptimo y dcimo da. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordn umbilical (ombligo cutneo). Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado patolgico, aunque se pueden asociar a sndromes, trisomas, hipotiroidismo, etc. Ano y recto Examinar la ubicacin y permeabilidad del ano especialmente si no se ha eliminado un meconio en 48 horas. Genitales Masculinos En el RN de trmino, el escroto es pendular con arrugas que cubrenel saco, pigmentado. Los testculos deben estar descendidos. El tamao delpene es muy variable, el prepucio est adherido al glande y el meato urinarioes pequeo. En el prematuro el escroto est menos pigmentado y los testculosno estn descendidos. Femeninos Hacia el trmino de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y cltoris. El himen debe verse y puede ser protuyente. Durante los primeros das despus del nacimiento, puede observarse normalmente una secrecin blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina. Caderas Deben abducir en forma simtrica; sospechar luxacin congnita de caderas si hay limitacin a la abduccin o si se siente un resalte cuando el fmur es dirigido hacia atrs y luego abducido (signo de Ortolani). Extremidades Los brazos y piernas deben ser simtricos en anatoma y funcin. Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir sndromes malformativos. En ocasiones puede palparse fracturas. Funcin neurolgica y rganos de los sentidos Cabeza: la cabeza del recin nacido es grande en relacin con el cuerpo y su cara. Generalmente se presenta amoldamiento de la parte presentada durante el parto, como respuesta a las presiones que se generan durante la dilatacin y el paso a travs del canal del parto. Se encuentra cabalgamiento seo que distorsiona transitoriamente las suturas y reflejan la elasticidad protectora que tienen las estructuras del crneo del recin nacido que incluyen tablas seas membranosas, flexibles, y fontanelas abiertas. El permetro ceflico varia entre 33.5 y 37 cm. La medida inicial puede aumentar en 1 a 2.5 cm., en los 4 primeros das, al recuperar su forma cuando desaparece el cabalgamiento seo. Hay alteraciones morfolgicas transitorias como son el denominado caput sucedneo o bossa serosongunolenta, el cual cede en las primeras 48 horas de vida. El cefalohematoma, es la presencia de hemorragia subperistica ubicada en uno de los dos parietales de tamao variable, limitada, sin pulsaciones, se forma con lentitud, razn por la que se manifiesta al segundo da de vida y desaparece entre la segunda y tercera semana, sin requerir ningn tipo de tratamiento, excepto, la colocacin de calor local. Debe evitarse todo tipo de manipulacin sobre l. La fontanela anterior ubicada en la unin entre el frontal y los huesos parietales, tiene forma de rombo. Es suave y plana al tacto, puede pulsar y desplazarse suavemente con los movimientos respiratorios del nio. Si est abombada, es signo de hipertensin endocraneana. Se mide con una cinta mtrica, en forma de X. Su medida normal es de 2 a 3 centmetros. Hacia los 8 meses de edad del nio, empieza a fibrosarse y se encuentra cerrada a los dos aos de vida. La fontanela posterior de forma triangular con base en el hueso occipital y vrtice en la unin de los dos parietales en el sitio en que termina la sutura sagital. A la palpacin, usualmente es puntiforme y permanece abierta durante uno o dos meses. El cabello del nio es sedoso, adems, tiene los rasgos familiares y raciales, al ser liso o rizado. En el nio prematuro es escaso y muy fino. Exploracin de los pares craneales Olfatorio (I): es difcil de explorar en el recin nacido pero se hace una aproximacin al observar qife el nio responde al acercamiento de la madre, y puede responder a algunos aromas intensos, con cierto desagrado. ptico (II): el nio de trmino fija la mirada y puede seguir un objeto en un arco aproximado de 60. Mejor una cara en blanco y negro o una pelota colocados a una distancia de 25 a 30 cm por delante de sus ojos, ya que el nio es relativamente miope. Al fondo del ojo, la papila es de aspecto grisceo blanco, se pueden encontrar hemorragias, coriorretinitis causadas por toxoplasma o CMV, rubeola o Les. Motor Ocular Comn - Pattico - Motor Ocular Externo (III, IV y V): comprometidos con la gama completa del movimiento de los ojos, que puede lograrse mediante la maniobra de la cabeza de mueca. Valoracin de la reaccin pupilar a la luz.

Trigmino (VI): se explora la fuerza del masetero colocando un dedo en la boca del nio y observando la potencia de la mordedura al mamar; los pterigoideos se valoran al ver la desviacin de la mandbula al abrir la boca, Al pinchar delicadamente la cara del beb, con un alfiler, se producirn gestos. Facial (VII): observar la simetra facial en reposo y movimiento, A veces hay succin ineficaz y babeo excesivo. La parte lesionada se mueve menos que la parte sana. Auditivo (VIII): al producir ruidos intensos responder con el reflejo de moro o modificacin de su conducta. La respuesta oculovestibular se observa al sostener al recin nacido erguido con los brazos del explorador extendidos y hacer giros sobre el eje del explorador, respuesta normal es el observar la desviacin de los ojos en el sentido opuesto al del giro. Glosofarngeo y Vago (IX y X): si hay debilidad del paladar la vula se desva hacia el lado normal, al intentar observarla puede haber nuseas y habr contraccin activa del paladar blando y faringe, a menudo hay regurgitacin de lquidos por nariz por mala coordinacin del cierre nasofarngeo; con el llanto se observa si hay disfona. Espinal (Xl): con el nio en posicin decbito, al volver completamente la cabeza a uno de los lados se observar el esternocleidomastoideo, la fuerza del msculo se precisa por los intentos de enderezar la cabeza. Hipogloso (XII): se investigar la fuerza de la lengua al observar la traccin que ejerce sobre el dedo del explorador introducido en la boca del beb. Columna vertebral: Se debe palpar desde el cuello hasta el sacro, buscando cuidadosamente la presencia de soluciones de continuidad asociados a estados disrficos, que se encuentran manifestados en el meningocele y otras alteraciones similares. Conducta del recin nacido Se puede apoyar en la Escala de Valoracin de Brazelton que divide el comportamiento del neonato en seis categoras: 1. Habituacin: capacidad del recin nacido para disminuir su respuesta al ruido, a la luz. A los pinchazos d-alfiler en el taln. El neonato normal experimentar un sobresalto, pero bloquea la sensacin cuando se repita. 2. Orientacin: capacidad del recin nacido para atender a los estmulos visuales y auditivos. Los neonatos alertas prestarn atencin a las voces, fijarn la mirada en los estmulos visuales y los seguir con ella. 3. Madurez motora: es la capacidad del recin nacido para controlar y coordinar las actividades motoras. Los neonatos normales realizarn movimientos libres suaves. 4. Capacidad para tranquilizarse: es la aptitud de los recin nacidos para tranquilizarse y sentirse cmodos por sus propios medios, como los movimientos de mano a boca, la succin del puo y prestar atencin a los estmulos. 5. Conductas sociales: este concepto se refiere al grado en que los lactantes necesitan mimos y responden a ellos, ya la frecuencia con que sonren. Algunos recin nacidos disfrutan cuando se les sujetan los brazos. 6. Estados de sueo y vigilia: abarcan dos etapas de sueo y cuatro de vigilia. Ellas son sueo profundo, sueo superficial, somnolencia, estado de tranquilidad y alerta, estado de ojos abiertos y estado de llanto. Llanto: debe prestarse atencin a la calidad y el tipo de llanto. Un llanto fuerte y vigoroso indica un nio sano con funcionamiento normal de vas respiratorias y sistema nervioso central. El llanto de timbre muy alto sugiere dao cerebral. El llanto ronco puede ocurrir por inflamacin de las cuerdas vocales, parlisis de las mismas o cretinismo. La ausencia de llanto es seal de una enfermedad grave. Reflejos: la valoracin de los reflejos en los neonatos es de gran importancia porque ofrece datos acerca de la integridad, desarrollo madurativo del sistema nervioso central y perifrico. Entre ellos se pueden valorar: Moro: se obtiene mediante estmulos sonoros, tctiles o propioceptivos al someter al nio a un cambio leve de posicin de su cabecita. Consiste en la abduccin y extensin simtrica de las cuatro extremidades, con pulgar y el dedo ndice formando una C, consecutivamente una abduccin de las extremidades en forma de un abrazo y retorno a la posicin relajada. Se integra aproximadamente hacia el segundo mes de edad. Succin: el lactante succiona al recibir roce con el pezn de la madre o con un elemento suave que puede ser el dedo del examinador alrededor de su boca o la mejilla. Se complementa con los cuatro puntos cardinales, que consiste en que el nio gira su cabeza y lleva la boca en direccin hacia el sitio del estmulo, abre la boca y comienza la succin. Se integra hacia el segundo o tercer mes de vida. Presin plantar y palmar: al colocar un dedo o un objeto en la palma de la mano del nio, ste flexiona sus dedos con gran vigor sobre el mismo. Algo semejante sucede al colocar el pulgar del examinador en la unin metatarso falngica, al hacer presin, el nio extiende sus dedos y Juego los flexiona, abrazando el dedo que examina. Se integran hacia el cuarto mes de vida. Marcha refleja: consiste en apoyar las plantas de los pies sobre una superficie plana, el nio ejecuta movimientos alternativos de sus dos miembros inferiores a la manera de marcha o ascenso por una escalera. Se integra hacia el segundo mes de vida. Babinsky: consiste en la apertura de los dedos de los pies con dorsiflexin de los gruesos artejos ante un estmulo en la planta del pie o a travs del borde externo del mismo. Cara: se observa la apariencia general y simetra, as como la forma e implantacin de cabello, ojos, nariz, boca y maxilar inferior.

Las facies dismrficas se asocian a sndromes especficos (Down, hipotiroidismo). Las asimetras faciales se pueden asociar a presencia de facial perifrico, secundario a partos instrumentados mediante frceps. Los sentidos Ojos: la hendidura palpebral es horizontal, habitualmente cerrados por edema palpebral asociado al trabajo de parto, lo que dificulta su observacin. Para lograrlo, se coloca al nio en posicin vertical, en esa forma se logra que abra sus ojos, los cuales normalmente reaccionan a la luz cerrndolos. En la conjuntiva se pueden encontrar hemorragias, las cuales estn relacionadas con la presin recibida en la cabeza durante el trabajo de parto debe observarse el cristalino en busca de opacidades que se relacionan con cataratas. Las pupilas deben tener igual tamao y reaccin a la luz. El estrabismo a menudo se ve como un fenmeno intermitente en el recin nacido. Nariz: desde el momento del nacimiento se ha verificado su permeabilidad, en caso de encontrarse obstruccin, se descartar la presencia de atresia de coanas, que se hace manifiesta con signos de dificultad respiratoria, incluyendo cianosis, interferencia con la succin y deglucin e incomodidad del beb. Boca: la mucosa labial es hmeda, brillante y de color rojo. Pabellones auriculares: se observa tamao, forma e implantacin. El pabelln tendr baja implantacin cuando al trazar una lnea horizontal desde el ngulo externo del ojo debe llegar a la raz superior o trago. Las malformaciones severas del pabelln pueden estar asociadas con anormalidades genitourinarias. La cantidad de cartlago en el pabelln -y la curvacin de sta en relacin con la madurez. La evaluacin audiomtrica se deber practicar en nios considerados de alto riesgo. Funcin de oxigenacin y circulacin Durante la vida intrauterina el feto suple sus necesidades de oxigenacin a travs de la placenta. El pulmn no es funcional. Al nacer, con el primer jadeo causado por los estmulos sobre quimio y baro receptores centrales y perifricos recibidos durante el trabajo de parto, con el incremento en tensin arterial que se causa al pinzamiento del cordn umbilical, a los cuales se suman Tos estmulos trmico tctiles, se activa su funcin pulmonar que ser eficaz en relacin con la movilizacin del lquido intrapulmonar y con la madurez adquirida en la vida intrauterina, representada por la presencia de surfactante, sustancia proteica encargada de disminuir la tensin superficial de la interfase aire-alveolo y por tanto mantener su apertura, as se favorece la presin alveolar de oxgeno apropiada. El desarrollo cardiovascular durante la vida fetal hace que las cavidades del corazn y su dinmica estn en funcin de favorecer el paso de la sangre del corazn del beb hacia la placenta y su retorno hacia la circulacin sistmica del mismo, transitando en muy pequea cantidad a travs de los pulmones, contrario a lo que sucede en la circulacin en vida extrauterina; la cantidad de sangre que pasa a travs de ellos, cumple con funciones de nutricin para beneficiar su evolucin. Durante la vida fetal la circulacin est constituida por circuitos en paralelo, la sangre que circula por la aorta irriga canales y lechos capilares para retornar al corazn por cualquier ventrculo y nuevamente hacia la aorta. La sangre que fluye por el conducto venoso a travs de la vena cava inferior lleva sangre oxigenada proveniente de la placenta que circula desde ella a travs de la vena umbilical. Durante la vida fetal la sangre oxigenada y no oxigenada no estn separadas, aun cuando la sangre ms oxigenada atraviesa el foramen oval hacia la aurcula izquierda (Avery 1999). Al momento del nacimiento con el pinzamiento del cordn se elimina la resistencia placentaria que es baja e incrementa la presin arterial sistmica. El aumento de la P02 y del pH que sigue a la expansin pulmonar disminuye la resistencia vascular y aumenta el flujo sanguneo pulmonar y el retorno venoso a la aurcula izquierda en la cual se logra una presin mayor que la de la aurcula derecha, lo que provoca el cierre del agujero oval. Como la presin arterial sistmica se hace mayor que la pulmonar, cesa el cortocircuito de derecha a izquierda y se produce el cierre funcional del ductus. Durante la valoracin se observa que la forma del trax del beb es redondeada y simtrica. Excursin simtrica de los hemitrax durante la respiracin. Se debe observar que la respiracin fetal es dependiente fundamentalmente de la motilidad de la pared abdominal, debido al desarrollo que presentan los msculos intercostales. Un buen test para valorar la respiracin del recin nacido es el test de Silverman que podemos verlo en la tabla V. Tabla V: Test de Valoracin Respiratoria del RN (Test de Silverman) Se determina la frecuencia de la respiracin siendo su valor normal entre 30-60 movimientos respiratorios por minuto. El ritmo respiratorio es irregular. Se buscarn signos de dificultad respiratoria consistentes en observar la presencia de retracciones supraesternales o supraclaviculares e intercostales. A la auscultacin se encontrarn sonidos respiratorios de tipo bronquial, siendo su tono ms alto que el de los adultos, en las primeras horas se pueden encontrar finos estertores de despegamiento. Por tener una pared torcica tan delgada los sonidos del corazn y el pulmn son transmitidos con mayor claridad; por eso en la percusin de los campos pulmonares se encuentra resonancia.

Para la inspeccin del sistema circulatorio se valorar el grado de cianosis o palidez, aumento o asimetra de hemitrax a expensas del Izquierdo. Verificar los pulsos braquiales y femorales en donde se observar su sincrona y simetra. Que por ejemplo, sern dbiles en los miembros inferiores en presencia de coartacin artica. A la auscultacin se deben valorar la presencia de soplos y la intensidad y caractersticas de los ruidos cardiacos I y II. Un test muy utilizado en la valoracin de la dificultad respiratoria es el test de Silverman, que valora el quejido respiratorio, la respiracin nasal, la retraccin costal, la reatraccin esternal y concordancia toraco-abdominal (tabla V). Los valores de la frecuencia cardiaca oscilan entre 120-160 latidos por minuto y la presin arterial del recin nacido tiene como valor normal cifras que oscilan entre 80/46. con valor de tensin arterial media de 56-60 mm de Hg. Que podemos ver en la tabla VI. Tabla VI: Constantes vitales normales Tensin Arterial: mm Hg Edad Peso/Kg F.C.: lpm F. R.: rpm T.: C piel Sistlica Diastlica Pretrmino 1 140 - 160 40 - 60 35,8 - 36,8 39 - 59 16 - 36 RN 3-4 120 - 180 30 - 50 36,0 - 36,8 50 - 75 30 - 50 Funcin de nutricin La funcin nutricional durante la vida intrauterina depende del aporte materno que se efecta a travs de la placenta. Todos los nutrientes, energticos, formadores y reguladores ingresarn por esa va para satisfacer un metabolismo activo y fundamental para la morfognesis y desarrollo funcional, hasta llegar al nacimiento. Los factores nutricionales, inmunolgicos y el afecto que requiere el recin nacido se encuentran conjugados en la lactancia materna. El programa Madre-Canguro, para nios prematuros propuesto en el Instituto Materno Infantil de Bogot y creado por los doctores Edgar Rey Sanabria y Hctor Martnez, sintetiz en la trada: Calor, Amor y Leche Materna, el sustento fundamental para la vida y adaptacin del recin nacido. La valoracin de la funcin nutricional est en relacin con el cuidadoso examen del tracto digestivo. En la boca se deben mirar la integridad de la lnea media para descartar la presencia de labio paladar hendido o fisuras. Se explora la calidad de la succin y de la deglucin, la forma ms adecuada es colocar al nio al seno materno en la sala de parto. La inspeccin del abdomen nos permitir observar si existe distensin o excavacin, o marcas de asas intestinales que puedan tener relacin con procesos obstructivos intestinales, o megacolon. Observacin de hernias inguinales y umbilicales. Diastasis de rectos anteriores onfaloceles. En el cordn umbilical se visualiza la presencia de dos arterias y una vena. Hay variantes consistentes en el ombligo cutneo que posee abundante cantidad de gelatina de Warthon. Comienza a secarse a las horas de nacer y cae definitivamente al cabo de 15 das como mximo, en ese transcurso se debe vigilar el olor y la presencia de secreciones que puedan indicar infeccin. Funcin de eliminacin - lquidos y electrolitos Si bien es cierto que el rin est activo durante la vida intrauterina, su funcin es inmadura y debe ser suplida por la placenta. El intestino ha presentado trnsito de lquido amnitico, con presencia de movimientos de deglucin y secreciones intestinales que van al lquido amnitico. La primera miccin se emite en el 90% de los recin nacidos dentro de las primera 24 horas; el volumen de orina en los dos primeros das es de 15 a 20 ml y de 50 a 300 cc durante las siguientes semanas. La orina contiene frecuentemente pequeas cantidades de protenas durante la primera semana de vida y a veces cantidades aumentadas de uratos que dan coloracin rosada al paal. La primera deposicin igualmente ocurre durante las primeras 24 horas se caracteriza por la presencia de evacuaciones meconiales de tipo verde oscuro pastoso. Cualquier retardo en la primera evacuacin intestinal por encima de las 24 horas debe ser evaluada cuidadosamente. Por lo tanto, es indispensable estar pendiente de la presencia de evacuaciones meconiales de tipo verde oscuro pastoso. Genitales externos: el aspecto en los dos sexos es dependiente de la edad gestacional. Es frecuente el edema despus del parto en presentacin de pelvis que puede distorsionar sus caractersticas. Mujer: los labios mayores cubren cltoris y labios menores, presentndose con frecuencia secrecin vaginal mucoide transitoria, himen visible. Ocasionalmente se presenta una secrecin sanguinolenta, seudomenstruacin. Hombre: los testculos estn en las bolsas a partir de las 36 semanas de gestacin, su ausencia se denomina criptorquidea. Se debe explorar la ubicacin del meato urinario en el centro del glande del pene, el prepucio debe cubrir todo el glande y el chorro urinario debe ser fuerte y continuo.

Se pasa a la exploracin cuidadosa de la regin perianal para descartar fstulas y malformaciones que pueden incluir ano imperforado, entre otras, incluidas en la denominacin de malformaciones ano-rectales. Lquidos y electrolitos: Las proporciones corporales varan en funcin del porcentaje de agua. En la vida embrionaria y fetal la proporcin de este lquido es tan importante como que al nacer es de aproximadamente el 75 al 80% del peso corporal total, lo que confiere caractersticas particulares a su regulacin dependiendo de la edad gestacional al nacer. Dada que esa proporcin es alta, en funcin de la superficie corporal y que los mecanismos de regulacin son inmaduros, hacen del recin nacido y en forma especial al beb prematuro, un ser altamente sensible a la regulacin del agua. En esta regulacin participan el sistema nervioso central, riones, intestino, piel y sistemas de prdidas insensibles, que no estn desarrollados de manera satisfactoria. El agua corporal total se encuentra distribuida en dos grandes espacios: lquido intracelular que ocupa el 35 al 40% del peso corporal y el lquido extracelular que comprende entre el 20 y 25 %. En el momento del nacimiento predomina el lquido extracelular sobre el lquido intracelular, a partir del primer mes se inicia el proceso de inversin de sta proporcin. Los electrolitos fundamentales son el sodio, potasio, calcio, cloro y magnesio, los cuales se encuentran en proporciones destinadas a cumplir las funciones que requiere el equilibrio entre los espacios intra y extracelulares. La miccin en el recin nacido debe producirse en las primeras 24 horas de vida. La frecuencia de la miccin est calculada entre 25 y 20 veces al da y la cantidad mnima es de 1 ml/kg/hora. La orina, normalmente, es amarilla clara e inolora; al analizara en el laboratorio podemos encontrar pequeas cantidades de albmina, glucosa, aminocidos y ocasionalmente algunos hemates. El fundamento de su valoracin se basa en la determinacin del estado de hidratacin que se clasifica en funcin del porcentaje de prdida de lquidos en proporcin al peso corporal: Grado I: prdidas hdricas equivalentes al 5% del peso. Se detecta al valorar el incremento en prdida de lquidos por vmito, diarrea, orina o sudoracin. Clnicamente se caracteriza por disminucin del volumen de la fontanela, enoftalmos leve, boca con saliva disminuida o espesa. Grado II: prdidas hdricas equivalentes al 10% de peso. Se manifiesta con los signos anteriores; se incrementa el hundimiento de la fontanela y de los ojos. La boca est ms seca y su saliva se ha hecho ms filante (espesa). Se observan pliegues cutneos especialmente en la piel del abdomen, que se obtienen al aprisionar suavemente la piel del nio entre los dedos del examinador, por unos segundos y observar como se restituye lentamente su forma original. La piel se siente seca (prdida de turgencia) y se hace lenta la perfusin capilar de la misma. Grado III: prdida de lquidos equivalentes al 15% o ms, respecto al peso corporal. Todos los datos anteriores a los cuales se agrega compromiso del sensorio manifiesto por irritabilidad, convulsiones o signos de inminencia de shock hipovolmico. Funcin de proteccin El sistema inmune neonatal es inmaduro y est constituido principalmente por la carga de inmunoglobulinas que han hecho paso a travs de la placenta siendo su principal contenido de lgG por tanto la lgM es escasa y se incrementar en la medida en que pasan los meses, por lo tanto es ms propicio a presentar infecciones bacterianas especialmente por grmenes gran negativos. El aspecto de la piel del recin nacido es muy dinmico y cambia rpidamente. Al nacer se encuentra cubierta por una capa cremosa blanquecina denominada Vernix Caseoso o Unto sebceo, es una secrecin normal, que cumple funciones de proteccin contra infecciones bacterianas. El color blanco puede cambiar cuando hay posmadurez, o manchado por meconio o amarillenta cuando existe eritroblastosis fetal. Al retirar el vernix, la piel del recin nacido se torna rosada, a las 24 horas se vuelve seca y descamativa, en forma de escamas pequeas (furfurceo) superficiales. Se puede tornar amarilla despus de las 36 horas a causa de la aparicin de la ictericia fisiolgica. Se acepta como normal una coloracin algo violcea en las palmas y plantas de manos y pies y alrededor de la boca que debe desaparecer por masajes, mientras se observa que toda la piel est tibia y que no haya signos de alteraciones en la funcin circulatoria. Luego de varias horas algunos nios pueden presentar piel rojiza considerada como eritema txico del recin nacido. Desaparece en menos de 24 horas. En algunos casos, al nacer el nio se puede observar muy rubicundo, se conoce como Pltora del recin nacido que manifiesta una hiperviscocidad de la sangre por policitemia, suele estar hipodinmico e hiporreflxico. Tambin se puede observar palidez por prdida aguda en desprendimiento de placenta o cualquier otra forma de sangrado. Infeccin, anemia secundaria hemolsis (eritroblastsis) por isoinmunizacin por incompatibilidad Rh/ABO. En la cara del beb se puede observar un brote fino aperlado que corresponde al milio del recin nacido y que se ubica sobre el dorso de la nariz. Se encuentran manchas rojas denominadas telangiectasias que se ubican en la lnea media en la base del crneo y en regin frontal, o aun sobre los prpados. Se encuentran manchas azuladas en la regin sacra y denominadas manchas monglicas, que se relacionan con variaciones de pigmentacin de tipo racial en negros y cobrizos, y no es manifestacin de Sndrome de Down.

Cuando existen circulares del cordn al cuello o presentacin de cara se aprecia color facial violceo y con petequias, se conoce como mscara equimtica que desaparece poco despus del nacimiento, o con el suministro de oxgeno. Es frecuente hallar en prematuros un vello fino en espalda y hombros es el denominado lanugo, el cual desaparece en pocos das. La proteccin que ofrece la piel al recin nacido es de tipo trmico, al regular el calor corporal, para lo cual es relativamente ineficiente y en especial en la medida de sus edad gestacional, por la presencia de una capa delgada de grasa. La regulacin trmica del beb es tambin ms delicada y no tan eficiente, por lo cual es importante ofrecer el abrigo adecuado. La temperatura normal del beb flucta entre 36.4 y 37.2C. Funcin endocrina y reproductiva El aporte energtico para el organismo depende de la glucosa cuya concentracin est regulada por el consumo que se hace durante las actividades orgnicas y su produccin regulada por la concentracin de insulina-glucagn que inducen segn sea el caso, la gluconeognsis o la glicgenolisis. Se sabe que el recin nacido, durante las primeras horas, suele disminuir abruptamente los niveles de glicemia al incrementarse su consumo por el estrs que se produce sobre el feto durante el trabajo de parto, lo cual conlleva al aumento de la produccin de catecolamina de origen suprarrenales. Al nacer se pueden observar rasgos toscos con macroglosia e hipotona que luego de descartar algn otro trastorno metablico, hacen sospechar hipotiroidismo, que luego se acompaa de hernia umbilical e ictericia persistente. Por ello, actualmente, se realiza el tamizaje en sangre de cordn umbilical en donde se determinan los valores de TSH que de ser elevados hace necesario confirmar el diagnstico mediante la determinacin del T3. Requiere tratamiento inmediato por la gravedad que representa sobre el desarrollo sicomotor del nio. Es importante hacer una valoracin sobre los genitales del recin nacido para descartar alteraciones que se puedan incluir dentro de los llamados genitales ambiguos, que estn en relacin con Hiperplasia suprarrenal, alteracin que se suele acompaar con trastornos en la regulacin del sodio srico, produciendo su disminucin o hiponatrema que es acompaada por deshidratacin y convulsiones. Siendo una alteracin que amenaza seriamente la vida. Funcin de actividad y descanso En el recin nacido predominan los periodos de sueo que son fundamentales para su crecimiento y permiten la evolucin de la maduracin del SNC. Otra actividad fundamental del beb es el llanto, que a la vez se convierte en lenguaje como elemento de comunicacin del nio con su entorno. Se dice que las madres aprenden a descubrir cundo significa hambre, incomodidad o dolor. Los espacios de alerta son relativamente cortos, pero son esenciales para proporcionar la estimulacin al beb. La postura del beb al nacer, refleja la actitud que tena en la vida intrauterina. Sus movimientos deben ser simtricos y su tono muscular potente. Dedos y manos en flexin con potente presin. Se prueba la motilidad de las articulaciones para descartar cualquier anormalidad o limitacin funcional. De particular importancia es examinar las caderas en busca de signos de displasia o luxacin. Se realiza con el beb en posicin decbito supino. Se practica la apertura completa de las dos caderas simultneamente y se observa su grado de desplazamiento existente. Bien que se manifieste como limitacin a la abduccin de una o de ambas o presencia de demasiada laxitud, Se explora Igualmente la estabilidad de cada una de las caderas de manera separada, fijando una cadera en neutro y haciendo maniobras de abduccin de la otra, intentado desplazarla con movimientos gentiles, se encuentran dos respuestas fundamentales. Ortolani, cuando la cadera retorna a su posicin estando luxada o se siente un chasquido; Barlow, cuando se luxa durante la movilizacin pasiva o hay ruido anormal. Los pies de los recin nacidos parecen planos debido a la presencia de la almohadilla escafoidea, que es de grasa. Las tibias parecen incurvadas es decir en varo, situacin que se corregir con el crecimiento. Modo psicosocial El ser humano desarrolla su afectividad desde la misma vida intrauterina por cuanto se pueden determinar modificaciones en las funciones del feto en relacin con estmulos proporcionados por la madre, acelera su ritmo cardiaco, cambia su actividad. Sus reflejos estn en desarrollo. El proceso de mielinizacin neuronal que comienza desde el sexto mes de gestacin es crucial y definitivo para el desarrollo de todas las funciones relacionadas con el SNC. Al nacer, el beb tiene todas las potencialidades para la expresin afectiva, sta se ir desarrollando en la medida en que interacta con sus padres, sus hermanos, dems familiares y amigos. El rol primario que desempea el nio al nacer, consiste en ser hombre o mujer recin nacido. Autoconcepto: es un proceso que se desarrolla con el paso del tiempo y en respuesta a los estmulos familiares, educativos y sociales.

Interdependencia: el beb depende de la madre para sus funciones bsicas de adaptacin, l expresa su satisfaccin mediante las miradas, sonrisas, sueo plcido y las insatisfacciones mediante el llanto y manifestaciones de incomodidad (pujos, quejidos, no relacionados con dificultad respiratoria). 18. ASEO Y VESTIDO AL RECIEN NACIDO.

BAO El bao cumple varias funciones importantes en la vida del nio; la ms conocida es la de garantizarle una higiene adecuada. Otras funciones, ms importantes an, son: facilitar el vnculo padres-nio, estimular su desarrollo psicomotor, brindar experiencias sensitivas-caricias, fro, calor , humedad-, e introducirlo como elemento de juego. Adems, sirve para estimular la circulacin y los sentidos, brindar relajacin y producir sueo. El bao de sol, fuente importante de vitamina D, se debe hacer diariamente en la maana. El aseo del mun umbilical se debe hacer con algodn y alcohol varias veces al da con el fin de evitar la humedad que favorece la infeccin. VESTIDO Se recomienda de acuerdo con el clima y teniendo en cuenta que el nio es muy susceptible a las temperaturas extremas. Es aconsejable el uso de ropas cmodas y amplias y en lo posible desprovistas de botones, ganchos o broches que lo puedan molestar; as se permite el libre movimiento del nio. Se recomienda el uso de telas de algodn tanto para el vestido como para la cobija. CUARTO El nio puede dormir en la alcoba de los padres durante los primeros tres a seis meses, pero en lo posible en una cama o cuna independiente. Despus de este perodo, si las condiciones econmicas lo permiten, el nio debe tener su cuarto individual y se recomienda una cama comoda y segura. La almohada no se recomienda en el primer ao, porque puede flexionar el cuello y la trquea, lo que podra causar asfixia en el nio. SUEO La mayora de los recin nacidos duermen casi todo el da y despiertan para comer o cuando se sienten cansados o incmodos, pero despus de la primera o segunda semana, empiezan a identificar el sueo con la noche y la vigilia con el da. 19. LACTANCIA MATERNA . Acciones de enfermera. El contenido de la leche materna y su funcin fisiolgica es especificada para cada especie:

Que el calostro tiene elementos inmunitarios que ayudarn a proteger al bebe an bajo de defensas en la crucial etapa neonatal, inmunidad que es inexistente en la leche artificial. Que la composicin de la leche materna vara de acuerdo a la edad del recin nacido, teniendo alto contenido de inmunoglobulinas en los primeros das, y aumentando en concentracin de lquidos, lactosa y vitaminas hidrosolubles, as como caloras y agua en la segunda y tercera semana post parto. Que la educacin de la leche tambin ocurre en el parto prematuro, cuando contiene mayor concentracin de protenas, nitrgeno no proteico, electrlitos y caloras. Que la produccin de leche vara entre 700 y ms de 1.100 ml en 24 horas, como promedio. Que la secrecin lctea es mejor cuando la lactancia se inicia precozmente dentro de la primera hora del parto y la frecuencia de lactadas es 10 a 12 por 24 . Hay evidencia que el recin nacido que no inicia la lactancia dentro de la primera hora de nacido tendr ms dificultad en buscar y encontrar el pezn y succionar adecuadamente. Que el estimulo para la produccin de leche es la succin del recin nacido. Que no hay madre que no tenga leche, sino que el estmulo para la lactancia ha sido insuficiente o hay tensin psquica.

Que la lactancia materna otorga gran satisfaccin a la madre, aumenta la relacin afectiva entre la madre y el infante disminuye la posibilidad de desequilibrios emocionales en el nio. Que la lactancia materna disminuye la incidencia de hemorragias puerperales. Que no contraindicacin a la lactancia materna, salvo casos de madre gravemente enfermas o chocadas o que reciben tratamiento para cncer. Que la cantidad de agua que contiene la leche materna hace totalmente innecesaria la administracin de agua, sueros o soluciones extraas al recin nacido. Que la leche materna no necesita ser esterilizada, calentada o refrigerada, no cuesta y viene en un precioso envase. Que la ingesta artificial est asociada con la aparicin de alergias en el nio. Que el tracto gastrointestinal de recin nacido no est preparado para recibir alimentacin que no sea la leche materna. Que el bibern es virtualmente nocivo al no poder ser limpiado totalmente an esterilizndolo, lo que permite el ingreso de grmenes ofensivos al tracto gastrointestinal del infante. Que lo anterior aumenta la incidencia de diarreas y desnutricin. Por lo mismo, aumenta la posibilidad de infecciones digestivas y respiratorias y muerte neonatal. Que la lactancia materna tiene una accin anticonceptiva al prolongar la anovulacin por varias semanas, siempre que la lactancia sea exclusiva.

Charla educativa para la realizacion de una lactancia materna.

Examinar los senos y pezones durante la visita inicial del control pre natal. En caso de encontrar pezones desarrollados o algo umbilicado, se ensear ejercicios de preparacin de los pezones consistentes en traccionar con los dedos la aureola a cada lado del pezn, hacia la periferie y en sentido opuesto, para romper las adherencias que puedan existir en su base. As mismo, hacer ejercicios de leve traccin y torsin del pezn. Educar ampliamente sobre los aspectos de la lactancia materna a la gestante y su pareja, as como ensear las bases de una buena nutricin durante la gestacin y la lactancia. Practicar el alojamiento conjunto, inmediatamente despus de producido el parto, lo que estimular la relacin madre hijo y la lactancia materna precoz.

Producido el parto, se considerar los siguientes aspectos :

La primera lactada ser dentro de la primera hora, siendo no mucho ms tarde en la cesareada. Ayudar a la madre en caso que encuentre dificultad en las primeras mamadas o tenga inquietudes. La familia jugar rol importante, por lo que el padre o un familiar cercano podr estar al lado de la madre en cualquier momento. La madre puede dar de lactar en la posicin ms cmoda para ella, an en su cama hospitalaria, cuidando que el bebe est algo inclinado, su cabeza por encima del resto del cuerpo. Ensear a la madre que la boca de bebe coja no solamente el pezn sino tambin la aureola y su base, para lo cual ella alargar la parte distal de seno apretndolo ligeramente y dirigindolo a la boca del infante. Cuando la mam quiera retirar la boca del infante del pezn deber meter un dedo por un lado de la boca del bebe o aplicar presin sobre su mentn con suavidad de manera de eliminar el vaco. Explicar a la madre que, al inicio de la lactancia, el calostro viene en poca cantidad pero concentrado, de manera que no sienta temor de no estar alimentando adecuadamente al bebe. Indicarle que, conforme pasen los das, habr mayor produccin de leche, lo que har que los senos aparezcan congestionados y algo dolorosos al tercer o cuarto da, para despus encontrar equilibrio y disminuir la congestin. La frecuencia de las mamadas no tiene un horario en las primeras semanas (el bebe no nace con el reloj en la mano ) y sern a demanda del bebe, alrededor de 10 a 12 tetadas en 24 horas. Como el bebe generalmente mama durante cinco a ocho minutos y vuelve a interesarse en mamar; se considerar cada vez que mame como una tetada separada. No permitir que el bebe mame de un seno ms de 12 a 15 minutos, pues aumentar la posibilidad de grietas del pezn. En caso de grietas, la madre no deber eliminar la leche residual sobre el pezn y, mas bien, la aplicar sobre las grietas, ya que ella es buen cicatrizante. Lavar suavemente con agua y jabn slo antes de administrar la prxima tetada. No administrar agua, suero o soluciones. No tienen lugar.

Jamas usar un bibern, el lactante eventualmente podr recibir leche materna o lquidos, cuando sean indicados por el mdico, directamente de taza de plstico de cuchara o de gotero. En caso de bebes prematuros o en cuidados intensivos, recomendar la administracin de la leche materna, an por sonda , cuando los bebes no pudieran deglutir o gotero. Se utiliza el mtodo " Madre Canguro " en bebes prematuros de muy bajo peso, una vez que puedan salir de la incubadora, el cual les permite conservar calor por el contacto piel a piel con su madre, dentro de sus ropas y a la altura de sus senos para tener lactancia a discrecin. La madre que trabaja puede extraerse la leche y guardarla en envase de plstico o vidrio hervido para despus administrarla al recin nacido. En casos de Mastitis Puerperal, el germen ms frecuentes es el Estafilococo Aureus, el que se trata con penicilinas sintticas resistentes a la penicilinasa o vancomicina 1 gm. Cada 12 horas. No detener la lactancia, salvo caso de absceso, el cual requerir incisin y drenaje; en este caso, se podr extraer la leche del otro seno y administrarla al bebe. La madre con tuberculosis pulmonar puede dar lactancia materna, mientras reciba tratamiento especfico. Se aconseja la lactancia materna exclusiva durante cuatro a seis meses, despus de lo cual se puede continuar la lactancia con alimentacin complementaria durante dos aos.

Demostracin de una posicin correcta para amamantar Para obtener la posicin correcta se debe tener en cuenta, tanto la posicin de la madre, como la del nio. a) Posicin de la Madre.Con el tiempo, la mayora de las mams y sus hijos se convierten en verdaderos expertos y son capaces de llevar a cabo el amamantamiento en las circunstancias ms difciles. Ello es producto de la confianza, que slo se logra con la experiencia, y con la perdida de los miedos y las inhibiciones. Sin embargo hay algunas reglas bsicas, que deben ser seguidas con mucho cuidado, especialmente al comienzo, lo principal es que la madre debe estar cmoda, ya sea que est acostada o sentada. Al comienzo es mucho ms fcil dar de mamar estando sentada, sobre todo si los pechos son grandes, pesados y difciles de mantener a la altura que el nio los necesita. Despus de algn tiempo, la madre aprende a amamantar estando acostada, lo cual facilita mucho las cosas en las horas de la noche. Para que el cuerpo de la madre est cmodo, debe tener apoyo adecuado. Si esta sentada: Ojal lo haga en una silla baja, con los pies colgados sobre una butaca y, si es necesario, para que los brazos estn cmodos, se pueden colocar una almohada o una cobija sobre sus rodillas, para que el nio le quede a la altura requerida. Si est acostada: si la madre est acostada, en posicin lateral, y utiliza una almohada que se d apoyo a la espalda, ello le quitar las tensiones y dolores y la har relajar. El mismo efecto tendrn almohadas, toallas o cobijas usadas para elevar al beb, o colocadas entre las rodillas flexionadas. Es importante usar la imaginacin y el sentido comn, para que estas sugerencias prcticas no se conviertan en reglas estorbosas . El nio debe ser sostenido en forma tal, que quede mirando de frente el pecho materno y su abdomen debe quedar en contacto con el de la madre. La cabeza no debe estar, ni muy flexionada, ni muy extendida. La madre debe ofrecerle todo el pecho, y no solamente el pezn; los dedos de la madre no deben convertirse en un obstculo para que el nio tome suficiente cantidad de tejido dentro de la boca. Si el pecho esta muy tenso, y el nio muestra alguna dificultad para formar una tetilla adecuada, puede ser necesario extraer un poco de leche con tcnicas de ordear. As, con pecho ms " flojo " , el nio lo podr agarrar ms cmodamente y ponerse a mamar. b) Posicin del Nio.El nio debe tener la boca completamente abierta antes de agarrar el pezn y la aureola. No debe dejar que el nio introduzca el pezn con la boca semiabierta. La madre debe tocar con su pezn la mejilla del nio, o un lado de la boca, o los labios, para estimular el reflejo de bsqueda y as hacrsela abrir. Algunas personas, equivocadamente, le aconsejan a las mams colocar un dedo sobre el pecho materno, cerca de donde est la nariz del nio. Tiene miedo de que el nio deje de respirar al colocar la cara tan pegada al pecho materno. En realidad, el nio puede respirar perfectamente, sin necesidad de que se coloque sobre el pecho ningn dedo. Este podra, por el contrario, interponerse entre la madre y el nio y romperse el sello que el nio hace con su boca alrededor de la aureola y con el cual ayuda a que se creen las presiones necesarias para extraer la leche.

20.INMUNIZACIONES AL RECIEN NACIDO

vacuna: b.c.g enfermedad: tuberculosis edad recomendada: recien nacido. via de administracion: intradermica. dosificacion: 0.1 cc n dosis: 1. intervalo entre dosis -- calibre de aguja: 26gx3/8 . diluentes: para b.c. g, ssi , refuerzos: no vacuna: anti polio enfermedad: poliomelitis edad recomendada: recien nacido 2, 4, 6 meses de edad hasta menores de 5 aos. via de administracion: oral. dosificacion: 2 gotas intervalo entre dosis 8 semanas entre dosis diluentes: --- refuerzos: 2 vacuna: pentavalente (dpt + hib+ hb) enfermedad: difteria, tos ferina, tetanos, hepatitis b, meninigitis y neumonias por hib, edad recomendada: 2, 4 y 6 meses de edad. via de administracion: intramuscular profunda. dosificacion: 0.5 cc n dosis: 3. intervalo entre dosis: 8 semanas entre dosis calibre de aguja: 23gx1 diluentes: --- refuerzos: si, con el dpt al ao de la 3 dosis. vacuna: triple bacteriana. enfermedad: difteria, tos ferina, tetanos. edad recomendada: 18 hasta 35 meses de edad. via de administracion: intramuscular profunda. dosificacion: 0.5 cc n dosis: 1. intervalo entre dosis: al ao de la 3era dosis de pentavalente. calibre de aguja: 23gx1 diluentes: --refuerzos: no. vacuna: haemophilusinfluenzae tipo b enfermedad: meninigitis, neumonias, otras por hib edad recomendada: desde los 12 meses de edad hasta menor de 5 aos. via de administracion: intramuscular. dosificacion: 0.5 cc n dosis: 3, intervalo entre dosis: para aquellos nios y nias que no recibieron el esquema promario de pentavalente antes de cumplir el ao. calibre de aguja: 23gx1. diluentes: cloruro de sodio al 4 % refuerzos: no vacuna: trivalente viral (t v) enfermedad: sarampion, rubeola, parotiditis. edad recomendada: desde los 12 meses de edad hasta menor de 5 aos. via de administracion: subcutanea. dosificacion: 0.5 cc n dosis:1. intervalo entre dosis: --- calibre de aguja: 25gx5/8 diluentes: esteril para vacunas virales vivas, refuerzos: 3 vacuna: antiamarilica (aa) enfermedad: fiebre amarilla. edad recomendada: desde los 12 meses de edad. via de administracion: subcutaneadosificacion: 0.5 cc n dosis: 1 intervalo entre dosis:--- calibre de aguja: 25gx5/8 . diluentes: cloruro de sodio al 9 %. refuerzos: cada 10 aos vacuna: anti- hepatitis b (hb) enfermedad: hepatitis b. edad recomendada: desde recien nacido. via de administracion: intramuscular profunda. dosificacion: 0.5 cc n dosis: 3. intervalo entre dosis: menores de 1 ao: al nacer. resto de edades: 1 dosis: 0 mes, 2 dosis: 1 mes de 1 dosis y 3 dosis: 5 meses de 1 dosis. calibre de aguja: 23gx1 diluentes: ---refuerzos: ---- vacuna: anti- rotavirus enfermedad: diarreas severas por rotavirus.edad recomendada: 2, 4 meses. via de administracion: oral. dosificacion: 1 cc n dosis: 2 , intervalo entre dosis:8 semanas entre dosis. . calibre de aguja: --diluentes: suspension de carbonato de calcio en solucion acuosa de xantano al 25% refuerzos: ---- vacuna: toxoide tetanico (tt) enfermedad: tetanos neonatal y no neonatal. edad recomendada: mayores de 3 aos, mujeres en edad fertil. via de administracion: intramuscular profunda, dosificacion: 0.5 cc n dosis: 2, intervalo entre dosis: 8 semanas entre dosis calibre de aguja: 23gx1 1/2 diluentes: ---refuerzos: si vacuna: td (adulto) enfermedad:----- . edad recomendada: mayores de 3 aos, mujeres en edad fertil. via de administracion: intramuscular profunda, dosificacion: 0.5 cc n dosis: 2, intervalo entre dosis: 8 semanas entre dosis calibre de aguja: 23gx1 1/2 diluentes: ---refuerzos: si vacuna: anti- influenza enfermedad: influenza. edad recomendada: 6 a 23 meses, mayores de 64 aos personal de salud. via de administracion: intramuscular, dosificacion: 0.5 cc n dosis: 1, intervalo entre dosis: --- calibre de aguja: 23gx1 diluentes: ---refuerzos: cada ao"