DISMENORREA EN ADOLESCENTES Dr.

Jos Enrique Pons Profesor Director de la Clnica Ginecotocolgica A Facultad de Medicina Centro Hospitalario Pereira Rossell La dismenorrea (etimolgicamente menstruacin dificultosa y en lenguaje clnico menstruacin dolorosa) es uno de los cuadros cclicos, dentro de los procesos dolorosos plvicos crnicos. Se la denomina tambin algomenorrea y puede variar desde episodios muy poco intensos, apenas molestos, hasta situaciones extremadamente severas aunque mucho ms raras en las que junto al dolor de gran intensidad, aparecen nauseas, vmitos, diarrea y colapso, provocando una morbilidad muy significativa, aunque nunca amenaza directamente la vida. En esta presentacin me ocupar particularmente de las dificultades que este cuadro le ocasiona a la propia adolescente en su vida, as como de los problemas que provoca en la prctica clnica del gineclogo de adolescentes. El dolor menstrual, de cualquier intensidad, es un fenmeno muy frecuente. Diversas estadsticas indican que ms del 50% (y hasta casi el 75 %) de las adolescentes lo presentan (1-5)

DIFICULTADES EN LA VIDA COTIDIANA DE LAS ADOLESCENTES

Para muchas jvenes el dolor menstrual resulta limitante de su actividad diaria, aunque el porcentaje vara segn las poblaciones estudiadas entre el 10 y el 59% (1; 5-8).

.
Entre 8 y 46% de las adolescentes faltan a los estudios en cada menstruacin (1-2; 5; 8-11). Las diferencias entre los porcentajes que surgen de distintas estadsticas, podran obedecer al hecho de que esas caractersticas parecen irse acentuando con el pasaje de los aos; as en un estudio mexicano, los porcentajes de ausentismo escolar fueron 4.3% para las menores de 15 aos, 9.3% para 15-19 aos y 19.8% para 20-24 aos (12). Otros problemas, tanto de la esfera orgnica como psicolgica, sern mencionados al analizar el diagnstico y la teraputica. Pese a su importancia, no puedo en esta presentacin dedicarles el tiempo que merecen. DIFICULTADES DIAGNOSTICAS La relacin del dolor con la menstruacin es el principal sntoma orientador hacia el tracto genital o los ovarios como origen del dolor, pero ello no siempre es as. La confusin de otros cuadros de dolor plvico cclico con dismenorrea puede ocasionar fracasos teraputicos, por lo cual el interrogatorio debe ser minucioso para lograr distinguir la relacin estricta del dolor con la menstruacin. La propia adolescente puede confundirse, o catalogar el dolor como menstrual sin que verdaderamente lo sea, inducida por la informacin, procedente de familiares o amistades, que ha recibido antes de decidir consultar. Para la mayor parte de los autores es una dismenorrea primaria aquella en la cual no se encuentran anormalidades en el examen fsico, y es secundaria la que obedece a otra causa identificable (6; 13-24). En cambio otros denominan primaria a la dismenorrea que se instala desde la menarca y secundaria a la que aparece despus de uno o dos aos de menstruaciones normales (25-26). En realidad, la primaria suele presentarse desde la menarca (o muy poco despus) mientras que la secundaria comienza generalmente varios aos despus de ella (19), con lo cual se podra usar indiferentemente uno u otro trmino. Sin embargo la precisin importa porque una tercera manera de designarlas podra conducir a confusin especialmente entre mdicos poco informados en el momento de decidir tratamiento: esa tercera manera es llamar funcional a la primaria y orgnica a la secundaria, sin embargo algunas formas orgnicas (p. ej. las anomalas mllerianas) se manifiestan desde

la menarca. Aqu voy a referirme fundamentalmente a la dismenorrea primaria, aunque atendiendo a las formas secundarias para clarificar las diferencias.

El diagnstico de dismenorrea primaria se basa en la historia as como en el examen plvico (y excepcionalmente rectal) normal (13; 15; 18; 27). Dentro de los elementos de la historia, importan las caractersticas del dolor, el cual tpicamente aparece algo despus de la menarca y se caracteriza por dolores clicos sobre una base permanente; en los casos ms severos pueden aparecer nauseas, diarrea, cefalea, etc. (6; 16; 18). La dispareunia (obviamente, en la adolescente que mantiene actividad coital) no es una caracterstica de la dismenorrea primaria por lo cual debera orientar hacia causas secundarias.
Con respecto al examen fsico, su negatividad afirma el diagnstico de dismenorrea primaria, el cual es fundamentalmente un diagnstico de exclusin (13). En la prctica, uno de los problemas es decidir a cul paciente se examinar y a cul no, y dentro de las primeras, a qu maniobras se recurrir y cuales se excluirn. Algunos criterios orientadores son (5; 27): si la adolescente es virgen y su sintomatologa es leve, es suficiente el examen abdominal y la inspeccin de los genitales para descartar una anomala himeneal, lo cual es tranquilizador para la joven y para la madre (si la acompaa). Si la dismenorrea es moderada o severa y la adolescente es sexualmente activa, deber realizarse un tacto genital y una especuloscopia; en cambio si es virgen, el tacto resultar agresivo y atemorizante, seguramente doloroso (lo cual provocar contraccin de defensa) y por tanto ser muy poco (o nada) til para obtener datos diagnsticos. Algunos autores, especialmente norteamericanos, proponen realizar en esos casos un tacto rectal para descartar tumoraciones u otras anormalidades anexiales, sin embargo en nuestro medio esta maniobra puede ser entendida como igualmente agresiva, por lo cual casi nunca es practicada.

El laboratorio resulta de muy poca ayuda (13). La ecografa no detecta adherencias intraabdominales o plvicas, o endometriosis, pero puede ser de gran ayuda en los casos en los que como dije antes no pueda realizarse el examen fsico genital (27). En cambio la tomografa computada y resonancia magntica raramente son necesarias (5; 13), aunque al igual que seal para la ecografa, pueden ser apropiados en casos de dificultades para examinar correctamente a una adolescente muy joven que no mantenga actividad coital.
La dismenorrea secundaria suele aparecer en etapas ms avanzadas de la vida (13; 16), aunque no debe excluirse sistemticamente en adolescentes. Con frecuencia el dolor aparece uno o dos das antes del comienzo del sangrado menstrual (18) Una de las formas de dismenorrea secundaria ms frecuentes es la asociada a endometriosis, la cual puede resultar desconcertante para quien no est habituado a tratar adolescentes, ya que no tiene la misma forma de presentacin que en adultas: los endometriomas son raros y la esterilidad no suele ser un problema (18). Lo habitual es que se manifieste por dolor plvico, muchas veces asociado a dismenorrea (aunque el dolor cclico como sntoma exclusivo no llega al 10% de los casos) (28). Por tanto, cuando las teraputicas habituales fracasan, y cuando se han agotado otras medidas diagnsticas y ensayos teraputicos (13) deber considerarse seriamente la realizacin de una laparoscopia (29; 30). Otras formas de dismenorrea secundaria son las asociadas a anomalas mllerianas, enfermedad inflamatoria plvica, etc. (29). Algunas caractersticas clnicas pueden ser orientadoras hacia determinada patologa. Por ejemplo, la dismenorrea en aumento de mes a mes se asocia con anomalas mllerianas con obstruccin incompleta, tales como la presencia de una cavidad uterina accesoria no comunicante (26; 31), un tero bicorne o didelfo con hemivagina obstruida, un septo vaginal transverso microperforado (18), etc.

No debe pasarse por alto tampoco el hecho de que el abuso sexual se asocia con dismenorrea y dolor plvico crnico (32) y que se trata de un fenmeno mucho ms frecuente de lo que usualmente se admite, por lo cual deber ser investigado, aunque extremando la discrecin necesaria. La laparoscopia es el principal recurso diagnstico en los casos de dismenorrea secundaria, especialmente si los cuadros dolorosos han precedido a la menarca (a veces tanto como tres o ms aos) y puede ser necesario tambin otro tipo de estudios tales como histerosalpingogramas.

La congestin plvica es poco frecuente (30) pero no debe ser descartada de plano, especialmente en jvenes sexualmente activas, que pueden presentar disfunciones sexuales. DIFICULTADES EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnstico diferencial de la dismenorrea es el dolor plvico cclico no vinculado a la menstruacin. Casi cualquier proceso que pueda afectar a las vsceras plvicas causando dolor agudo, puede ser fuente de dolor cclico. Como el tratamiento correcto de estos sndromes dolorosos se basa en tratar la causa subyacente, el diagnstico diferencial resulta fundamental (13). En algunas pacientes no logra establecerse un diagnstico especfico que justifique la dismenorrea, sea primaria o secundaria. Es frecuente catalogar estos casos como dismenorrea psicgena y en ellas el asesoramiento psicolgico o psiquitrico pueden ser de gran ayuda. Pero debe tenerse cuidado con la informacin que se da a la joven y a la familia, que pueden ser tan iatrognicas como un gesto teraputico somtico inadecuado, especialmente porque se ha afirmado repetidamente que estas jvenes son propensas a desarrollar tendencias neurticas significativas con alto nivel de ansiedad y mayor tendencia a expresar sus experiencias afectivas mediante reacciones somticas, pero los ensayos clnicos no han logrado probarlo (33).

Posiblemente uno de los ms serios problemas en el diagnstico diferencial sea el caer en el tobogn de la ginecologa. Con ello quiero decir: como la adolescente consulta o es derivada a ginecologa, debe tener un problema ginecolgico. Algunas causas no ginecolgicas de dolor plvico a veces simulando una dismenorrea pueden ser desde una molestia mantenida (p. ej. colon irritable) o severas (malabsorcin de lactosa) hasta muy graves (uso de drogas; depresin) (34) y no deben ser pasadas por alto. DIFICULTADES EN LOS ABORDAJES TERAPEUTICOS
La teraputica ms efectiva es la dirigida a la causa subyacente o al trastorno fisiopatolgico. En la dismenorrea secundaria se debe tratar el proceso causal; en ello no pudo detenerme ahora. En la dismenorrea primaria la teraputica se dirigir a corregir los trastornos causales que se han identificado, pero esto merece consideraciones especiales.

a) ACTIVIDAD UTERINA
Durante la menstruacin normal se presentan contracciones de 50 a 80 mm Hg, que duran de 15 a 30 segundos y con una frecuencia de 1 a 4 en 10 minutos; el tono uterino es de 5 a 15 mm Hg. Esa actividad ayuda a expulsar los fluidos menstruales. En mujeres con dismenorrea primaria la actividad miometrial se exagera mucho (3); las contracciones pueden exceder los 400 mg Hg de intensidad y la duracin los 90 segundos, con perodos intercontraccin de menos de 15 segundos y tono de 80 a 100 mm Hg (13). Se ha sugerido que el mecanismo por el cual la intensa actividad uterina

determina dolor no es la fuerza contractil per se, sino el efecto reductor del flujo sanguneo uterino que tales contracciones producen (35), lo que a su vez ocasiona isquemia miometrial con acumulacin de metabolitos cidos, causantes del dolor (3).

b) PROSTAGLANDINAS
La prostaglandina F2a (PGF2a) es determinante en el estmulo de la contractilidad del msculo liso uterino (36-37) y por tanto en la dismenorrea primaria. En mujeres que sufren esa condicin la produccin endometrial de prostaglandinas es considerablemente mayor que en las asintomticas y la mayor liberacin de PGF2a ocurre durante los dos primeros das de sangrado, lo cual coincide con la mayor intensidad de los sntomas (29; 38). Las prostaglandinas uterinas pueden tambin causar dolor afectando las fibras nerviosas aferentes al tero (3), ya que en ensayos animales se ha demostrado que la sensibilidad de los nervios mediadores del dolor aumenta en presencia de prostaglandinas (39). Cuando las antiprostaglandinas son ineficaces para tratar el dolor, lo cual sucede en 10 a 30 % de los casos (40), es posible que estn actuando otros mecanismos. Se han postulado varios.

c) LEUCOTRIENOS
Se ha demostrado concentracin significativa de leucotrienos (que al igual que las prostaglandinas son productos derivados del cido araquidnico, pero a travs de la va de la lipooxigenasa) en el endometrio de mujeres con dismenorrea primaria que no responden al tratamiento con antiprostaglandnicos (40). En un 30 a 40% de mujeres que no muestran respuesta teraputica a los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, se ha postulado que los leucotrienos estn en juego (18). Por ello, se ha propuesto utilizar antagonistas de receptores de leucotrienos (cuya indicacin principal es el asma) en dismenorreicas no respondedoras a antiprostaglandnicos (40).

d) VASOCONSTRICCION El dolor asociado con la menstruacin puede ser debido tambin a vasoconstriccin de las arterias uterinas. Se ha postulado un papel contractor de la vasopresina, ya sea directo o no, sobre el miometrio (16) y se ha visto en ratas que las contracciones inducidas por vasopresina son inhibidas por el cido nordihidroguaiartico (un inhibidor de la lipooxigenasa y antioxidante) (41), pero que no es utilizable en la teraputica. La concentracin plasmtica de la vasopresina se encuentra elevada en mujeres con dismenorrea primaria (3) y esta hormona tambin estimula el msculo liso de las paredes arteriales, lo cual ha sido observado en las arterias prximas al endometrio (42). Otros pptidos, tales como la ocitocina, la endotelina y la noradrenalina son potentes vasoconstrictores uterinos y podran jugar un papel en la dismenorrea primaria (3; 42) Es sabido que el xido ntrico relaja tanto el msculo liso arterial como el uterino (43), por lo cual se ha postulado que la reduccin de xido ntrico tambin podra contribuir a la aparicin de contracciones asociadas con la dismenorrea (15). No existen todava ensayos clnicos con sustancias donantes

de xido ntrico que validen estas ideas (43), pero podran resultar aproximaciones teraputicas vlidas en un futuro prximo. c) FACTORES ASOCIADOS Se ha postulado un posible papel determinante en la dismenorrea de los nervios adrenrgicos, colinrgicos y peptidrgicos que regulan el flujo sanguneo uterino, a partir de la observacin de que durante el embarazo ocurre un proceso de denervacin uterina, que se regenera slo parcialmente despus del parto, y que esa sera la explicacin de la disminucin de la incidencia de dismenorrea despus del primer parto (44). Se ha supuesto tambin que un disbalance hormonal ovrico, con predominio estrognico durante la fase lutea que ha sido demostrado en mujeres dismenorreicas podra tener un papel etiolgico (45). Trastornos psicosomticos, estilos de vida, y complicaciones vinculadas a la conducta sexual, pueden jugar un papel importante en las disfunciones menstruales (46).
Tabaquismo (7; 47-48). En las fumadoras el dolor tiende a prolongarse por ms tiempo (7). La ingestin frecuente de alcohol disminuye las posibilidades de presentar dolores menstruales, pero en las adolescentes que ya los tienen el alcohol no los modifica (7). La cafena y el chocolate pueden tener influencia (18). El sobrepeso es un importante factor de riesgo para dismenorrea y duplica las posibilidades de presentar episodios dolorosos prolongados (7). Las dietas vegetarianas bajas en grasas se asocian con disminucin en la duracin e intensidad de la dismenorrea, lo cual ha sido atribuido al aumento de la concentracin srica de globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG) (49). Las situaciones estresantes pueden hacer ms difcil el control sobre el dolor y llevar incluso a exageracin de los sntomas en el primer mes de tratamiento con antiprostaglandnicos (19; 50), sin embargo a medida que se contina la teraputica, la influencia de los stress vitales tiende a perder influencia en la intensidad de la dismenorrea (27).

ESQUEMAS TERAPEUTICOS
Antiprostaglandnicos

1) En el cuadro siguiente se indican las dosis usuales de varios de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) utilizados comunmente. Dosis inicial ANALGESICOS MENORES Indometacina Sulindac Mantenimiento

25 mg 200 mg

25 mg c/8 h 200 mg c/12 h

Diclofenac Ketorolac ACIDOS PROPIONICOS Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno FENAMATOS Acido mefenmico OXICAMOS Piroxicam

75-150 mg 10 mg

75 mg c/12 h 10 mg c/4-6 h

400 mg 500 mg 75 mg 500 mg 20 mg

400 mg c/4 h 250 mg c/6-8 h 75 mg c/8 h 250 mg c/4-6 h 20 mg/da

2) Manejo prctico
Aproximadamente 80% de las mujeres dismenorreicas se alivian con inhibidores de la sntesis de prostaglandinas. Los beneficios clnicos de esos medicamentos dependen de la reduccin significativa de produccin de prostaglandinas en el endometrio, as como tambin de la disminucin en cantidad y duracin del flujo menstrual. Tambin se atribuye un papel adicional a la disminucin de las prostaglandinas de las plaquetas que participan en la formacin de cogulos de sangre menstrual (29). Un problema prctico es decidir cul de los mltiples inhibidores de prostaglandinas se utilizar. Los estudios publicados acerca de drogas individuales no resultan comparables dado las diferencias en diseo de estudios, variables dependientes, criterios de inclusin o exclusin, as como criterios de cuantificacin del dolor (13). No todos los estudios acerca de eficacia de distintas drogas son controlados y randomizados (al azar). Una de las pocas revisiones sistemticas de estudios que renen tales caractersticas (51) mostr que el naproxeno, el ibuprofeno, el cido mefenmico y la aspirina son todos efectivos en la dismenorrea primaria; el ibuprofeno presenta la relacin riesgo-beneficio ms favorable; el acetaminofen parece ser menos efectivo que los AINEs pero se requieren ms evaluaciones ya que solamente un estudio sobre esa droga llen los criterios de inclusin para el metaanlisis. En la prctica, entonces, la mejor respuesta parece seguir siendo: probar hasta dar con la droga ms eficaz en cada caso individual. Sin embargo es importante tener presente (27):

a) que la mayor efectividad se logra comenzando la medicacin frente a las primeras manifestaciones (primeros dolores, o inicio del sangrado); b) que si desde el comienzo del ciclo aparecen vmitos ser necesario ensear a la joven a comenzar la medicacin uno o dos das antes de la instalacin de la menstruacin; c) que si los sntomas son severos y se instalan rpidamente deber darse una dosis-carga inicial, y d) que es posible que se requiera comenzar con una droga de rpida absorcin (p. ej. el naproxeno sdico) En la prctica, la aspirina no se utiliza porque puede aumentar el flujo menstrual (18); la indometacina tiene varios efectos secundarios, por lo cual no se la prescribe habitualmente (13; 18); en general se comienza el tratamiento con cidos propinicos (naproxeno, ibuprofeno) (27) y si no resultan efectivos

se pasa a fenamatos (cido mefenmico, cido flufenmico). Cuando no se obtiene alivio rpido, es necesario recordar: a) que en algunas pacientes el stress vital puede reducir el efecto de alivio en el primer ciclo de toma de la medicacin (18; 50); b) que se necesita un perodo de prueba no menor de dos o tres (27) a seis meses (29) antes de decidir que la teraputica no es eficaz, y c) que recin despus se recurrir al cambio de drogas o dosificaciones. Por eso, es necesario advertir a la adolescente de estos hechos y apoyarla emocionalmente para no desalentarse. Otros tipos de medicamentos
Si los antiprostaglandnicos estn contraindicados o producen efectos secundarios indeseables, una alternativa es el hidrocloruro de tramadol, un analgsico de accin central (no AINE ni narctico) que acta unindose a los receptores m-opioides e inhibiendo la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Est indicado en el dolor moderado o severo, no parece ser adictivo y se dosifica per os 50 a 100 mg cada 6 horas (no ms de 400 mg/da) (27). Los antagonistas del calcio, tales como la nifedipina o la flunarizina son tambin efectivos porque previenen las contracciones uterinas (40) y reducen la presin intrauterina (18; 54) pero no eliminan los sntomas asociados y tienen severos efectos secundarios, por lo cual tienen poca utilidad prctica (18).

Un estudio realizado en la India, indica muy buenos resultados (que los autores califican de curativo y dirigido a la causa) en dismenorreas primarias tratadas con vitamina B1 (52). Otros autores preconizan el uso de in magnesio, que tendra efecto antiespasmdico, administrado como lactato de magnesio (1 g/da) (22; 26) y asocindole vitamina B6 que facilita la entrada del in magnesio a la clula (piridoxina 250 mg/da) (22). Un estudio norteamericano sugiere que la suplementacin alimentaria con cidos grasos omega-3 (aceite de pescado) tiene efectos beneficiosos sobre los sntomas (53). El efecto se debera a que los cidos grasos omega-3 compiten con los cidos grasos omega-6 (los cidos grasos ms comunes en las dietas occidentales), lo que determina liberacin de prostaglandinas y leucotrienos menos potentes en el tero (5)
Los estimulantes b2 adrenrgicos pueden resultar efectivos, pero sus efectos secundarios los hacen poco tiles en la prctica (3). Se ha tratado de desarrollar molculas sintticas de antagonistas de la vasopresina V1a y de la ocitocina, que inhiban los efectos de la vasopresina sobre el tero, los que podran llegar a tener en el futuro un papel en la teraputica, aunque todava no han ingresado en la prctica (3). Anticonceptivos orales

No son medicamentos de primera lnea, ya que los AINEs tienen la ventaja de ser necesarios slo durante 2 o 3 das al mes y de corregir tambin otros efectos colaterales de la dismenorrea como son los mareos (18), pero son una muy buena opcin cuando la adolescente requiere adems proteccin anticonceptiva. Actan tambin a travs de la disminucin de la produccin de prostaglandinas que acompaa a la supresin de la ovulacin (18), lo que se asocia a la produccin de un endometrio decidualizado atrfico (15; 29; 55). Se ha sugerido tratar los casos mal respondedores con uso continuo de un combinado monofsico suprimiendo la menstruacin, aunque la aparicin de sangrados por disrupcin igual puede acompaarse de calambres (3).

Estrategias no farmacolgicas

Se han utilizado: la estimulacin electrica nerviosa transcutnea (34; 56), la acupuntura (34; 57), biofeedback (34), tcnicas de relajacin (34), infusiones de hierbas, frutas y vegetales (27), etc. habindose informado casos de buenos resultados con todas ellas, posiblemente porque ayudan a liberarse del sntoma dolor (34). Para el caso de las terapias fsicas, el objetivo es lograr aumentar el tono, la flexibilidad y la fuerza muscular (58), a travs de lo cual muchas pacientes informan reduccin significativa del dolor con posibilidad de reinsercin rpida a las tareas habituales. Las tcnicas quirrgicas de denervacin uterosacra o presacra, en otras pocas muy utilizadas, han perdido su lugar en la teraputica, y en general se las proscribe por intiles (34), aunque otros autores siguen pensando que podran tener un papel en casos resistentes con sntomas severos (3). Ocasionalmente se requiere ciruga para solucionar los casos secundarios, especialmente los debidos a endometriosis, pero debe recordarse que los inhibidores de prostaglandinas pueden determinar igualmente algn alivio, por lo cual no es necesario apresurarse a indicar la operacin, antes de evaluar el mejor momento y condiciones. Apoyo emocional y psicolgico Debo aclarar que utilizo este ttulo, que puede ser ambiguo, por doble razn: en primer lugar porque no tengo versacin como para ocuparme del tratamiento psicolgico o psicoterpico; en segundo lugar porque no es mi inters entrar en polmicas acerca de la adecuacin o pertinencia de algunas de las tcnicas que se utilizan. Por ello, me limitar a citar lo que indica la bibliografa, dejando la discusin para los especialistas.

No debe desatenderse que las jvenes con sintomatologa persistente despus de tratamientos infructuosos, tienden a presentar menor autoestima, quizs a consecuencia de sus expectativas frustradas de recibir alivio (27), as como lo antes sealado acerca del agravamiento de los sntomas en el primer ciclo de tratamiento en las adolescentes con importante stress vital, lo cual hace que el apoyo psicolgico resulte fundamental. Algunos autores han hecho notar que la forma cmo cada paciente percibe (valora) su propio dolor y el impacto que esa percepcin tiene sobre su conducta afecta la intensidad del dolor (59) y recurren a terapias cognitivo-comportamentales (3; 58) para modificar esos factores; dentro de ellas se incluyen tcnicas de relajacin muscular progresiva, manejo del stress y otras estrategias de superacin (control) del dolor. Estos procedimientos son tiles para reducir las preocupaciones de las

pacientes acerca de su cuerpo y su dolor y ayudan adems a identificar y superar los eventos estresantes (60) Cuando el cuadro de dolor ha determinado una depresin o una ansiedad, o cuando se ha detectado una situacin pasada o actual de abuso o victimizacin sexual, puede requerirse psicoterapia individual, grupal o familiar (58).
Una de las formas de apoyo ms importantes es la reiteracin de citaciones para control cada 3 o 4 meses, oportunidades en las cuales no slo se evala el tratamiento y sus resultados, sino que adems es posible ayudar a la joven a reafirmar su autoestima y la confianza en el personal de salud (27).

Automedicacin La automedicacin es la principal forma de tratamiento en algunas poblaciones (12) llegando a 70% en Canada (61). Las drogas ms utilizadas, al menos en poblaciones bien evaluadas, son los antiespasmdicos (12), que pueden ser completamente ineficaces, generando descrdito en la teraputica. Contrariamente a lo que suele creerse, que la automedicacin se ve en los casos menos severos, dos estudios canadienses demuestran que las adolescentes se automedican ms cuando los sntomas son ms intensos (61-62). Con frecuencia, cuando se recurre a drogas que podran ser tiles, se lo hace en dosis no adecuadas (27; 61), lo cual obliga a manejar cuidadosamente la informacin, cuando una adolescente consulta e indica que ya tom eso y no me alivi. Algunas adolescentes recurren a tratamientos no farmacolgicos, tales como calor local, o actividades de distraccin. Dentro de esas actividades, se ha insistido en que el ejercicio resulta beneficioso para la dismenorrea (18; 27; 34; 58), pero falta evidencia slida para sostener esa afirmacin, tal como estudios controlados longitudinales (63). Es posible que el efecto beneficioso indicado obedezca a razones psicolgicas. A eso parece apuntar un estudio reciente sobre el impacto que tienen las estrategias no farmacolgicas en proporcionar bienestar, el cual demostr una efectividad promedio menor a 40% (rango 3-74%) (64). La ingestin de alcohol, basada en al creencia de que disminuye el dolor, es absolutamente ineficaz para aliviarlo (7), pero puede resultar un factor para facilitar el alcoholismo definitivo, por lo que importa la informacin que se d a las adolescentes en este sentido. En cualquier caso, debe tenerse presente que si la sintomatologa persiste despus de varios meses de tratamiento, especialmente si los ACO no logran suprimir los dolores intensos, deber sospecharse una dismenorrea secundaria y en tal caso estar formalmente indicada una laparoscopia.

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Pickles (PICKLES; 1957) fue el primero en sugerir que la dismenorrea podra estar relacionada con un estimulante menstrual encontrado en el fluido menstrual, que induca contracciones del msculo liso. En estudios posteriores encontr que se trataba de una mezcla de prostaglandina (PG) F2a y PGE2 (PICKLES, HALL y BEST; 1965). Los niveles

de PG en el fluido menstrual eran varias veces ms altos en ciclos ovulatorios que en ciclos anovulatorios. Asimismo, distintas tcnicas de obtencin de muestras provenientes del endometrio han confirmado niveles mayores de PG en el endometrio de mujeres con dismenorrea primaria, en comparacin con las asintomticas (PICKLES, HALL y BEST; 1965) (HALBERT, DEMERS y FONTANA; 1975).
En el tero, los fosfolpidos provenientes de las membranas de clulas muertas son convertidos en cido araquidnico, el cual puede ser metabolizado al menos por dos enzimas: lipooxigenasa, que inicia la produccin de leucotrienos, y ciclo-oxigenasa, que conduce a endoperxidos cclicos (PGG2 y PGH2). Los endoperxidos cclicos son convertidos por enzimas especficas en prostaciclina, tromboxanos y PGD2, PGE2 y PGF2a (LAUFER y GOLDSTEIN; 1998). La PGF2a es la mediadora de la sensacin dolorosa y

estimula la contraccin del msculo liso, mientras que la PGE2 potencia la desagregacin plaquetaria y la vasodilatacin (SMITH; 1988). Aunque los niveles plasmticos de PG son normales en las mujeres dismenorreicas, es posible que exista una sensibilidad aumentada o una sobreproduccin generalizada de PG (LAUFER y GOLDSTEIN; 1998). EL ENFOQUE SAFE (Seguro)
Esta propuesta de enfoque de dolores crnicos contempla cuatro aspectos. S: severidad; A: afecto; F: familia, y E: entorno (environment) (RICKERT y JAY; 1994).

1) Severidad: cuando el dolor es descrito con gran detalle y meticulosidad, es sugestivo de una condicin crnica complicada por mala adaptacin. El clnico debe levantar una historia minuciosa de localizacin, frecuencia y duracin del dolor, condiciones que lo mejoran o empeoran, relacin con la menstruacin, defecacin, asociacin de nauseas o vmitos, e interrupcin del sueo por el dolor. Debe tambin obtenerse una historia sexual con la mayor confidencialidad posible, atendiendo a enfermedades de transmisin sexual y enfermedad inflamatoria plvica. Otras informaciones importantes son: edad de la menarca, regularidad menstrual, ltima menstruacin, otros dolores cclicos. 2) Afecto: el gineclogo debe procurar comprender la relacin temporal entre el dolor plvico y la aparicin de depresin, que frecuentemente empeora con el dolor, y tambin debe establecer el impacto que los afectos de la paciente sobre la familia, peroa tambin sobre si mismo; no es raro que las pacientes que se presentan con una lista de supermercado de quejas exaspere al clnico (RICKERT y KOZLOWSKI; 2000) 3) Familia: los trastornos somticos deben ser visualizados tanto desde un contexto individual como familiar, ya que la expresin de sntomas puede estar relacionada con problemas familiares tales como separacin, divorcio, drogas, etc., ms que con patologa ginecolgica. El gineclogo debe preocuparse de establecer si hay ganancias secundarias en la aparicin del motivo de consulta, entre ellas desviacin de la atencin de los padres de sus problemas de pareja, de trabajo, etc.

4) Entorno: esto incluye evaluacin de las relaciones de la adolescente con su grupo de pares, su colegio y su comunidad. Estos estamentos estn con frecuencia muy relacionados y se debe diferenciar los casos en los cuales, por ejemplo, el dolor determina ausentismo escolar pero igualmente la adolescente mantiene una vida social activa (largas conversaciones telefnicas, salidas de fin de semana) de los que aslan por completo a la adolescente. Al finalizar el enfoque SAFE (que no debe tomar ms de 15 a 20 minutos), el clnico, adems de haber ganado informacin valiosa para orientar el resto de su evaluacin, podr revisar y reforzar las fortalezas de la adolescente y de la familia. Por ejemplo, estimular a los padres por su compromiso en ayudar a la hija para completar su trabajo escolar, de manera que no tenga un retraso importante al reintegrarse. Este tipo de estmulo promueve una visin positiva y ayuda a los padres a ver a su hija como saludable (por oposicin a enferma) (RICKERT y KOZLOWSKI; 2000).
TRATAMIENTO

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) A) Acidos enlicos + Fenilbutazona + Piroxicam

Actan por inhibicin del paso isomerasa/reductasa en la produccin de PGE2 Y PGF2a

B) Acidos carboxlixos a) Acidos saliclicos y sus steres + Aspirina + Diflunisal

Parecen actuar por inhibicin de la ciclooxigenasa, pero la aspirina tiene escasa potencia para reducir la sntesis de PG,en comparacin con algunos de los otros AINE y adems puede aumentar el flujo menstrual (KLEIN, LITT y ROSENBERG; 1981)

b) Acidos acticos + Indometacina + Sulindac + Tolmetina

La indometacina es la droga mejor conocida de este grupo, pero sus efectos secundarios hacen que la mayora de los clnicos desistan de usarla (LAUFER y GOLDSTEIN; 1998)

c) Acidos propinicos + Ibuprofeno + Naproxeno + Fenoprofeno + Ketoprofeno + Flurbiprofeno

Numerosos estudios clnicos han mostrado que ibuprofeno y naproxeno son efectivos en adolescentes al igual que en adultas, obtenindose alivio en 67 a 86% de pacientes. La sal sdica del naproxeno tiene una absorcin ms rpida que el naproxeno por lo que puede producir un alivio muy rpido (LAUFER y GOLDSTEIN; 1998).

d) Fenamatos + Acido mefenmico + Meclofenamato +Acido tolfenmico + Acido flufenmico

Son potentes inhibidores de la sntesis de PG y adems pueden antagonizar la accin de las PG ya formadas (BUDOFF; 1979). El meclofenamato tambin inhibe la actividad de la 5lipooxigenasa, pero la importancia clnica de la inhibicin de leucotrienos no es clara (LAUFER y GOLDSTEIN; 1998) BUDOFF, P. W. Use of mefenamic acid in the treatment of primary dysmenorrhea. JAMA 1979;241:2713 HALBERT, J. R.; DEMERS, L.; FONTANA, J. Prostaglandin levels and endometrial jet wash specimens in patients with dysmenorrhea before and after indomethacin therapy. Prostaglandins 1975;10:1047 KLEIN, J. R.; LITT, I. F.; ROSENBERG,A. The effect of aspirin on dysmenorrhea in adolescents. J Pediatr 1981;98:987 LAUFER, M. R.; GOLDSTEIN, D. P. (27) PICKLES, V. R. A plain muscle stimulant in the menstruum. Nature 1957;180:1198 PICKLES, V. R.; HALL, W. J.; BEST, F. A. (36) RICKERT, V. I.; JAY, M. S. Psychosomatic disorders: The approach. Pediatr Rev 1994;15:448

RICKERT, V. I.; KOZLOWSKI, K. J. (58) SMITH, R. P. Primary dysmenorrhea and the adolescent patient. Adolesc Pediatr Gynecol 1988;1:23