Andrea Wisniowski Y.

19/octubre/2011

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Propiltiouracilo o metimazol? Hipertiroidismo durante el embarazo Los autores, miembros del Motherisk Programme, responden preguntas de sus colegas sobre los efectos de frmacos, qumicos, radiaciones o infecciones en mujeres embarazadas o que amamantan.

Dres. Miho Inoue, Naoko Arata, Gideon Koren, Shinya Ito Canadian Family Physician Vol 55: Julio 2009. Pregunta: Tengo una paciente 33 aos con hipertiroidismo que cursa la 6 semana de gestacin. Su funcin tiroidea est bien controlada con 5 mg. de metimazol, 3 veces por da. Al comienzo estaba tratada con propiltiouracilo pero se cambi a metimazol por la aparicin de urticaria. Tengo entendido que el metimazol provoca defectos del desarrollo en los nios cuyas madres reciben metimazol durante el embarazo. Deseo saber acerca de su seguridad. Respuesta: En Norteamrica, el frmaco de eleccin para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo es el propiltiouracilo. El metimazol es ampliamente utilizado en Europa, Sudamrica y Asia y es una alternativa para las embarazadas que no toleran el propiltiouracilo. Algunos informes despertaron dudas acerca de la toxicidad fetal del metimazol, caracterizada por aplasia cutis, atresia esofgica, atresia de las coanas, anormalidades faciales y retardo mental. Sin embargo, en estudios de cohorte la causalidad es incierta y el riesgo general de anormalidades congnitas en los nios expuestos al metimazol intra tero no fue mayor que en los expuestos a otros frmacos no teratognicos. Es importante que en caso de necesidad las embarazadas continen con el metimazol porque el hipertiroidismo no controlado aumenta el riesgo de complicaciones gestacionales como el trabajo de parto prematuro y el bajo peso al nacer. El hipertiroidismo ocurre en 1-2/1.000 embarazadas. La causa ms comn (80%- 85%) es la enfermedad de Graves. Otras causas son el adenoma funcionante, la tiroiditis y el exceso de ingesta de hormona tiroidea. Las guas para la prctica clnica sobre el manejo del hipertiroidismo durante el embarazo han sido desarrollados por sociedades acadmicas como la Endocrine Society, la American Association of Clinical Endocrinologists, y el American College of Obstetricians y Gynecologists. El hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves tiende a empeorar durante el primer trimestre del embarazo, mejorar en los meses siguientes y empeorar de nuevo despus del parto. La gonadotrofina corinica placentaria humana es estructuralmente similar a la hormona estimulante del tiroides (TSH) y se considera que el aumento de la gonadotrofina corinica humana durante el primer trimestre del embarazo se debe a la estimulacin de la glndula tiroides. A medida que el embarazo progresa, las pacientes suelen requerir dosis ms bajas de frmacos antitiroideos. Despus del parto es importante continuar haciendo un estrecho seguimiento de la funcin tiroidea para prevenir la exacerbacin posparto del hipertiroidismo y continuarlo hasta que la paciente alcance un estado eutiroideo estable. Funcin tiroidea fetal El feto depende de un pequeo aporte de tiroxina (T4) de la madre hasta la 10 a 12 semana de gestacin, cuando la glndula tiroides fetal comienza a secretar hormona tiroidea. Hacia la 20 de gestacin, la glndula tiroides del feto se vuelve sensible a su propia TSH (hipofisaria) pero la funcin de la glndula tiroides sigue siendo relativamente baja. Si bien la transferencia de la T4 de la madre a travs de la placenta es limitada y los niveles sricos de T4 en el feto equivalen aproximadamente a un tercio del nivel de la madre, en la enfermedad de Graves materna, los anticuerpos contra los receptores de TSH son anticuerpos inmunoglobulina G y cruzan fcilmente la placenta. Como resultado, despus de la 20 semana de gestacin los anticuerpos contra los receptores de TSH de pueden causar hipertiroidismo fetal. Los frmacos antitiroideos, como el metimazol y el propiltiouracilo, tambin atraviesan la placenta y, por tanto, sirven como tratamiento, tanto del hipertiroidismo materno como del fetal. Complicaciones El hipertiroidismo descontrolado se asocia con morbilidad grave y mortalidad en la madre, el feto y el recin nacido. Las complicaciones maternas incluyen el aborto espontneo, la hipertensin gestacional, el trabajo de parto prematuro, el desprendimiento de placenta, la insuficiencia cardaca y la tormenta tiroidea. Las complicaciones del feto y el recin nacido son los mortinatos, el bajo peso al nacer, el bocio, el hipertiroidismo y el hipotiroidismo. Estos riesgos pueden disminuirse mediante el tratamiento adecuado del hipertiroidismo de la madre. Manejo

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El hipertiroidismo durante el embarazo debe ser tratado con frmacos antitiroideos. El objetivo teraputico es mantener el nivel de T4 libre materna en el lmite superior normal utilizando la dosis ms baja posible de los medicamentos antitiroideos. Este enfoque tiene por objeto minimizar el riesgo de hipotiroidismo fetal. Las hormonas tiroideas son fundamentales para el desarrollo cerebral del feto lo que justifica la cautela que hay que tener para no caer en el exceso de tratamiento. En general, el hipertiroidismo leve se sigue de cerca, sin tratamiento, siempre y cuando tanto la madre como el feto no tengan sntomas. Si el tratamiento con altas dosis de frmacos antitiroideos fracasa o aparecen efectos adversos, est indicada la tiroidectoma cuyo momento ptimo es el segundo trimestre del embarazo. El yodo radiactivo est contraindicado durante el embarazo, ya que atraviesa fcilmente la placenta y se incorpora a la glndula tiroides fetal. Para las embarazadas con enfermedad de Graves actual o pasada, el examen Doppler de la glndula tiroides fetal es til para detectar si hay bocio asociado al hipertiroidismo fetal o el hipotiroidismo. Frmacos antitiroideos durante el embarazo En Norteamrica, el frmaco de eleccin para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo es el propiltiouracilo debido a la sospecha de que el metimazol se asocia con anomalas congnitas (tambin denominada enbriopata por metimazol) caracterizada por aplasia cutis, atresia del esfago, atresia de las coanas, anomalas faciales y retraso del desarrollo. Desde que un estudio epidemiolgico asoci al metimazol con la aplasia cutis se conocieron 10 casos de aplasia cutis o de otro tipo de anomalas en los lactantes expuestos asociadas al metimazol intra tero. Sin embargo, en un estudio de cohorte prospectivo en el que se trat a 241 mujeres con metimazol, las que fueron comparadas con 1.089 mujeres que no reciban frmacos teratognicos, el riesgo global de anomalas congnitas graves en los lactantes en el grupo metimazol no super al riesgo del grupo que reciba frmacos no teratognicos. Por otra parte, 2 estudios retrospectivos no hallaron un nmero mayor de anomalas congnitas en los recin nacidos expuestos a metimazol intra tero. Otra razn para la preferencia del propiltiouracilo sobre el metimazol es que un pequeo estudio comprob que el pasaje transplacentario del propiltiouracilo es limitado comparado con el metimazol. Sin embargo, esta conclusin fue refutada por otro estudio. El riesgo de hipotiroidismo fetal no fue diferente entre las mujeres con enfermedad de Graves tratadas con propiltiouracilo que en las que reciban metimazol. El metimazol es ampliamente utilizado en Europa, Amrica del Sur, y Asia; en Amrica del Norte es una alternativa teraptucia para las pacientes embarazadas con hipertiroidismo que no toleran el propiltiouracilo. Frmacos antitiroideos durante la lactancia El antitiroideo de eleccin durante la lactancia es el propiltiouracilo, ya que su pasaje de la leche materna al lactante parece ser inferior al pasaje del metimazol. Sin embargo, ni el propiltiouracilo ni el metimazol parecen plantear un grave riesgo para los lactantes. Un estudio que incluy a 139 madres en perodo de lactancia tratadas con metimazol y sus lactantes no mostr efectos adversos sobre la funcin tiroidea o neurolgica de los bebs. El metimazol en dosis de hasta 20 mg/da no causa hipotiroidismo en los lactantes. De todos modos, hasta contar con ms estudios, si la madre recibe una dosis elevada de metimazol durante la lactancia se recomienda controlar la funcin tiroidea de los lactantes. Conclusiones El propiltiouracilo es el frmaco de eleccin para el hipertiroidismo durante el embarazo, sin embargo, el metimazol es una alternativa para las pacientes embarazadas que no pueden tolerar propiltiouracilo. Aunque hay informes de casos de toxicidad fetal por metimazol, el riesgo global de anomalas congnitas en los lactantes expuestos a metimazol intra tero no parece ser mayor que el de las personas expuestas a frmacos no teratognicos o al propiltiouracilo. En caso necesario, es importante que una mujer embarazada contine su tratamiento con metimazol porque el hipertiroidismo no controlado aumenta el riesgo de complicaciones tales como el trabajo de parto prematuro y el bajo peso al nacer. Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna Referencias 1. Neale D, Burrow G. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31(4):893-905, xi. 2. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, et al. 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