EDITOR

Juan J. Picazo Catedrtico de Microbiologa Mdica. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

COMIT EDITORIAL
Dolores Barranco Ordez (Madrid) Francisco Calbo Torrecilla (Mlaga) Cristina Cedrn Lastra (Madrid) Jos Mariano de Len Lzaro (Madrid) Alfonso Delgado Rubio (Bilbao) Benito Dorantes Caldern (Sevilla) Jos Antonio Forcada Segarra (Castelln) Joaquina Gallego Gmez (Valencia) M. Antonia Galms Gonzlez (Palma de Mallorca) Catalina Garau Horrach (Palma de Mallorca) Ams J. Garca Rojas (Las Palmas de Gran Canaria) Jos Garca Sicilia (Madrid) Jos A. Lluch Rodrigo (Valencia) Alberto Mariano Lzaro (Madrid)
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Montserrat Martnez Marcos (Barcelona) Gloria Mato Chan (Madrid) Gloria Mirada Masip (Lleida) Fernando Moraga Llop (Barcelona) Luz Navarro Valdivieso (Valencia) Jos A. Navarro Alonso (Murcia) Gloria Parrondo Freijido (A Corua) Eloy Pea Carrascosa (Cdiz) M. Dolores Prisuelos Garca-Vaquero (Madrid) Esperanza Ruiz Arias (Sevilla) Sagrario Ruiz Martn (Madrid) Lluis Salleras i Sanmart (Barcelona) Rosa Sancho Martnez (Guipzcoa) ngeles Santabrbara Garca (Vigo) Jos Sols Romero (Las Palmas) M. Dolores Trujillo Herrera (Santa Cruz de Tenerife) Carmen T. Velasco Gonzlez (Asturias) Amalia Villamayor lvarez (A Corua) Raquel Zubizarreta Alberdi (A Corua)

NOTA: Los autores y editores de la Gua prctica de vacunaciones para enfermera han puesto especial cuidado en que las dosis y pautas de manejo de los frmacos que figuran en esta obra se correspondan con los conocimientos vigentes en el momento de su publicacin. Sin embargo, la disponibilidad de nueva informacin originada por la experiencia y la investigacin clnica, las peculiaridades individuales de cada paciente o situacin y la posibilidad de algn error que haya podido pasar desapercibido, recomiendan que el lector haga las comprobaciones oportunas. Esta recomendacin tiene especial inters en lo que a frmacos de reciente aparicin o uso infrecuente se refiere. Los editores
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PRLOGO
Hace ya casi 10 aos que comenzamos el ambicioso proyecto de realizar una Gua Prctica de Vacunaciones que, en formato pequeo y manejable, permitiera almacenar toda la informacin relevante para el empleo de las vacunas. A pesar de la existencia de libros de gran prestigio y muy bien documentados, pensamos que este proyecto cubra otras necesidades y apostamos por ello. Con la participacin de un equipo cientfico de la mxima categora, entusiasmado con la idea, hemos realizado ya tres ediciones bianuales, de las que en algunos casos y a la vista de la demanda, hemos tenido que efectuar reimpresiones. La inclusin de la Gua completa en Internet (http://www.vacunas.net), con la posibilidad de realizar consultas on line, ha tenido igualmente una gran aceptacin, efectuando preguntas muy pertinentes tanto los propios interesados, como familiares, facultativos y un nmero muy importante de enfermeras. Este ltimo dato, confirmaba el importantsimo papel que la enfermera juega en la actividad sanitaria en general y en la prctica de las vacunaciones en particular. Fruto de esas experiencias ha sido la obra que hoy se presenta. En esta Gua Prctica de Vacunaciones para Enfermera, se incluyen los aspectos que hemos comprobado que preocupan especialmente, de forma una vez ms muy prctica, y con un formato incluso ms manejable, ya que el libro puede quedar abierto en la pgina que deseemos.
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Queremos aprovechar la ocasin para agradecer a los laboratorios GlaxoSmithKline, que nuevamente han sido sensibles a estas inquietudes, a todos los que han colaborado en la obra y muy especialmente a aquellos que con sus observaciones y preguntas nos han animado a su realizacin. Esperamos que encuentren en este libro las respuestas que buscan. Juan J. Picazo Enero 2003

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PRESENTACIN
El desarrollo de las inmunizaciones ha cobrado un extraordinario impulso en los ltimos aos al disponer de vacunas cada vez ms numerosas y eficaces no slo en la edad infantil sino en otros perodos de la vida. Sin embargo las vacunaciones constituyen un tema de inters eminentemente peditrico y es una de las reas preferentes por no decir la ms preferente de la Pediatra Preventiva. En esta labor de profilaxis de las enfermedades prevenibles mediante vacunaciones, el Pediatra cuenta con la inestimable colaboracin de Enfermera en la aplicacin prctica de las mismas. Es por esto que esta Gua Prctica de Vacunaciones para Enfermera, es especialmente oportuna y viene a llenar un hueco en la bibliografa sobre el tema, al estar dedicada a un colectivo directamente implicado en la aplicacin prctica de las vacunas. Esta obra que nos brinda el Prof. Juan J. Picazo y colaboradores tiene el gran mrito de estar dirigida a los profesionales sanitarios que da a da realizan la magnfica labor de vacunar a los nios espaoles y de esta manera de ser corresponsables de las altas tasas de coberturas vacunales que tenemos en nuestro pas, que constituyen una satisfaccin y un orgullo tanto para las Autoridades como para los Sanitarios implicados.

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Debemos agradecer al Prof. Juan J. Picazo y cols, los esfuerzos realizados para ofrecernos esta Gua en la que han hecho una magnfica labor de sntesis que solo es posible aunando capacidad, conocimientos e inteligencia. Asimismo, queremos expresar nuestro agradecimiento a GSK que no regatea esfuerzos para poner a disposicin de los sanitarios en general, las mejores herramientas para desarrollar cada da un trabajo ms eficaz y cientfico al servicio de toda la Sociedad. Prof. Alfonso Delgado Rubio Presidente de la Asociacin Espaola de Pediatra

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PRESENTACIN
Tanto la Inmunologa como la Medicina Preventiva han brindado a la sociedad el extraordinario logro representando por los programas de inmunizacin. La vacunacin, no slo se ha convertido en el medio de intervencin ms eficaz de los utilizados en Salud Pblica si no que evita una gran cantidad de enfermedades con un coste ms efectivo que el de cualquier otro medio disponible. De forma reiterada se viene afirmando que, tras la depuracin del agua, no existe una intervencin sanitaria de mayor impacto a la hora de prevenir la mortalidad y la morbilidad que las vacunas. Los datos proporcionados por las estadsticas sanitarias demuestran esa eficacia en trminos de vidas humanas nada menos que elevando a tres millones anuales el nmero de vidas salvadas gracias a estos programas promovidos por la Organizacin Mundial de la Salud y por otras organizaciones sanitarias y humanitarias nacionales e internaciones. A su vez, tales avances constituyen un claro ejemplo de fcil accesibilidad y equidad a la hora de mejorar, sin ningn gnero de duda la calidad de vida de todas las sociedades. Si espectacular ha sido el desarrollo obtenido en el pasado siglo, lo mismo cabe esperar de este siglo XXI en el campo de la microbiologa. En su transcurso confiamos poder contar con vacunas mejoradas, ms eficaces y ms fciles de aplicar, a la vez que alimentamos la esperanza de encontrar otras nuevas capaces
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de prevenir y proteger de las enfermedades frente a las cuales todava no se ha encontrado ningn agente inmunizante. Tradicionalmente hemos identificado tres perodos caractersticos de la pugna entre el hombre y la enfermedad: El primero de ellos instalado en las sociedades primitivas, estaba dominado por la supersticin. La conviccin de la poca giraba en torno a la accin directa de los dioses para castigar a la humanidad, tan solo el brujo poda aplacar esta ira utilizando sus especiales poderes. La segunda fase acontece en medio de un mayor conocimiento cientfico de los mecanismos causantes de enfermedad y su principal contribucin adopt la forma de curacin una vez identificados los sntomas. En el momento actual, nos encontramos en el perodo basado en la prevencin y en l las vacunas desempean, y lo harn ms en el futuro un papel insustituible. Son muchos los lugares del mundo en los que la enfermera se ocupa de esta actividad sanitaria, y sobre todo, de la gestin in situ de las vacunas y la educacin adicional que se debe ofrecer a la poblacin. De ah que sea indispensable una formacin y actualizacin correctas que contribuyan a una mejora de la calidad de las intervenciones profesionales. En ese contexto, aportaciones como la que me cabe el orgullo de presentar constituyen un elemento de primera magnitud, poniendo de relieve el esfuerzo realizado por los propios profesionales de enfermera interesados en el proyecto. A ellos, por lo tanto, nuestro agradecimiento compartido con los responsables de la Fundacin para el Estudio de la Infeccin que, con el apoyo de GSK, nos ofrecen una Gua Prctica para proseguir en ese camino marcado por el firme compromiso de modificar radicalmente el panorama de las enfermedades infecciosas en todo el mundo. Mximo A. Gonzlez Jurado Presidente del Consejo General de Enfermera
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1. CONCEPTO E IMPORTANCIA DE LA VACUNACIN

1.1 . CONCEPTO DE INMUNIZACIN ACTIVA En el momento actual disponemos de ms de 40 vacunas para la prevencin de ms de 25 enfermedades infecciosas en humanos. En la tabla 1.1 se indica la cronologa del desarrollo de las principales vacunas de aplicacin en humanos. 1.1.1. Definicin clsica y moderna La inmunizacin activa (vacunacin) se basa en la respuesta del sistema inmunitario a cualquier elemento extrao (antgeno) y en la memoria inmunolgica. En la tabla 1.2. se exponen las definiciones clsica y moderna de vacuna. 1.1.2. Caractersticas generales de las vacunas Una vacuna debe reunir seis propiedades fundamentales: 1.1.2.1. Inmunogenicidad Capacidad de generar el tipo apropiado de respuesta inmunitaria (humoral, celular o ambas), en el lugar adecuado (torrente sangu19

Tabla 1.1. Cronologa del desarrollo de las vacunas de aplicacin en humanos VACUNA Viruela Rabia Fiebre tifoidea Clera Peste Difteria Tos ferina Ttanos BCG Fiebre amarilla Gripe Polio inactivada Polio oral Sarampin Parotiditis Rubola Meningitis A + C Encefalitis japonesa Enfermedad neumoccica 14 v Hepatitis B plasmtica Encefalitis centroeuropea Adenovirus Rabia (clulas diploides) Meningitis tetravalente Varicela Enfermedad neumoccica 23 v Haemophilus influenzae tipo b
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AO 1796 1885 1896 1896 1897 1923 1926 1927 1927 1935 1936 1955 1961 1963 1967 1969 1972 1974 1977 1979 1980 1980 1980 1981 1983 1983 1985

Tabla 1.1. (cont.) Cronologa del desarrollo de las vacunas de aplicacin en humanos

VACUNA Hepatitis B recombinante H. influenzae b conjugada Polio inactivada inmunogenicidad incrementada Fiebre tifoidea Ty2a Rotavirus Clera (toxina B) Fiebre tifoidea Vi Pertussis acelular Hepatitis A Toxina pertussica Enfermedad de Lyme Enf. neumoccica 7 v conjugada Meningitis C conjugada Fiebre tifoidea Vi conjugada

AO 1986 1987 1987 1989 1989 1990 1992 1993 1994 1996 1998 2000 2000 2001

Fuente: L. Salleras. Pasado, presente y futuro de las vacunas. Vacunas Inves Pract 2001; 3: 101-109.

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Tabla 1.2. Concepto de vacuna Induccin y produccin de una respuesta inmunitaria especfica protectora (anticuerpos y/o inmunidad mediada por clulas) por parte de un individuo sano susceptible como consecuencia de la administracin de un producto inmunobiolgico, la vacuna, que puede estar constituida por un microorganismo, una parte de l, o un producto derivado del mismo (antgenos inmunizantes) con objeto de producir una respuesta similar a la de la infeccin natural, pero sin peligro para el vacunado Protenas, polisacridos o cidos nucleicos de los microorganismos patgenos que son suministradas al sistema inmunitario como entidades simples, como partes de partculas complejas, o por medio de agentes vivos atenuados o vectores con el objeto de inducir respuestas inmunitarias especficas protectoras que inactiven, destruyan o supriman al agente infeccioso patgeno.

Definicin clsica

Definicin moderna

neo, mucosas) y frente al antgeno adecuado (antgenos inmunizantes) con una inmunidad protectora de larga duracin. 1.1.2.2. Seguridad Valora la posibilidad de aparicin de reacciones adversas. Las vacunas deben ser seguras en todo tipo de pacientes, pero el grado de seguridad exigido a una vacuna est en relacin con la gravedad de la enfermedad que se evita con su administracin, y de forma especial, con la percepcin que la poblacin tiene del impacto causado por la enfermedad en trminos de morbilidad y mortalidad (ver captulo 6).
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1.1.2.3. Estabilidad Resistencia a la degradacin fsica (por la luz, temperaturas elevadas, congelacin o por el tiempo transcurrido desde su fabricacin) que hace que mantenga su propiedad inmungena (ver captulo 4). 1.1.2.4. Eficacia Se conoce como eficacia de una vacuna a los resultados o beneficios de salud proporcionados a los individuos cuando esa vacuna es aplicada en condiciones ideales. La evaluacin de la eficacia protectora debe realizarse mediante ensayos clnicos aleatorizados. La eficacia de una vacuna est en funcin de su inmunogenicidad. 1.1.2.5. Efectividad Se considera efectividad de una vacuna a los resultados o beneficios de salud proporcionados por un programa de vacunaciones en la poblacin objeto, cuando las vacunas son administradas en las condiciones reales o habituales de la prctica diaria asistencial o de desarrollo de los programas. Una buena eficacia no siempre implica una buena efectividad. La efectividad depende de factores como la aceptacin y accesibilidad de la poblacin a la vacuna, la pauta correcta de administracin (dosis, va, lugar, tcnica), la conservacin y manipulacin adecuadas, etc. Solamente cuando se ha demostrado la eficacia y tiene sentido la evaluacin de la efectividad de una vacuna mediante un ensayo comunitario aleatorizado (o no aleatorizado, como alternativa). La realidad es que por motivos ticos y prcticos, la evaluacin experimental de la efectividad de la vacunacin en la poblacin rara vez se realiza. Una vez registrada en Sanidad, autorizada y comercializada, se evala la efectividad de la vacuna mediante estudios observacionales (cohortes, casocontrol), estudio de las tasas de ataque en brotes epidmicos y comparaciones de tasas de ataque secundario en el mbito familiar.
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Si Inv es la incidencia de casos de la enfermedad en los no vacunados e Iv la incidencia en los vacunados, en los estudios de cohortes (estimacin del riesgo relativo RR) o en los diseos de casos y controles (estimacin del Odds Ratio OR) puede utilizarse la siguiente expresin para calcular la efectividad vacunal (EV): EV = (Inv - Iv) / Inv = 1 (Iv / Inv) = 1 RR (u OR) Por ejemplo, una EV del 75% tiene dos interpretaciones: a) El 75% de los vacunados ha adquirido una proteccin total contra la infeccin y el restante 25% no tiene ninguna (en general, en vacunas vivas atenuadas). b) Todos los vacunados han disminuido su susceptibilidad a la infeccin en un 75%, es decir, cada uno de los vacunados se halla protegido contra el 75% de las exposiciones (en general, en vacunas muertas o inactivadas). 1.1.2.6. Eficiencia Relacin entre la efectividad vacunal y los recursos movilizados para el desarrollo del programa. La eficiencia est muy influida por el precio de la vacuna y por la incidencia de la enfermedad en los diferentes grupos de poblacin. Slo si se ha demostrado la efectividad del programa se debe evaluar su eficiencia mediante los siguientes estudios:
A) ANLISIS COSTE-EFECTIVIDAD.

Los costes se valoran en trminos monetarios (costes de la vacunacin y costes del tratamiento de los efectos secundarios de la vacunacin), y las consecuencias deseables del programa de vacunacin en efectos de salud (aos de vida ganados, infecciones evitadas, muertes evitadas, aos de vida ajustados por calidad, das de morbilidad o invalidez evitados, etc). Se debe calcular un coste neto (coste de la vacunacin + coste de los efectos secundarios de la vacunacin reduccin de los costes
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sanitarios y sociales de la enfermedad conseguidos con la vacunacin) cuando en este tipo de anlisis se compara la aplicacin de un programa de vacunacin con la estrategia vigente en el momento del estudio (por ejemplo, tratamiento de los casos de enfermedad contra la que se vacuna). Permite elegir el programa ms eficiente, entre varios alternativos, con un objetivo comn (pueden obtenerse los mismos resultados con otro programa menos costoso?), o entre varias intervenciones alternativas dentro de un programa con un objetivo definido. No sirve para comparar programas que tienen objetivos diferentes.
B) ANLISIS COSTE-BENEFICIO.

Los costes (del programa de vacunaciones: coste de la vacunacin + coste de los efectos secundarios de la vacunacin) y los beneficios (costes directos e indirectos de la enfermedad sin el programa de vacunaciones costes directos e indirectos de la enfermedad con el programa de vacunaciones) se valoran en trminos monetarios. Permite la evaluacin econmica intrnseca del programa (los beneficios econmicos del programa superan los costes?) y la comparacin entre programas alternativos con objetivos similares o ampliamente divergentes (existen otros programas que puedan proporcionar a la comunidad mayores beneficios que ste?, estara el gasto mejor empleado en otro tipo de programa?).

1.2. IMPORTANCIA DE LA VACUNACIN 1.2.1. Impacto de la vacunacin infantil La vacunacin es la estrategia ms efectiva y eficiente de prevencin primaria con que cuenta la Salud Pblica en la actualidad. Su contribucin ha sido fundamental para disminuir la incidencia y morbimortalidad de las enfermedades infecciosas:
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Algunas de estas enfermedades ya han sido erradicadas (viruela): el ltimo caso conocido se declar en Somalia en 1977, certificndose su erradicacin definitiva en octubre de 1979. Otras lo sern prximamente (poliomielitis): en la actualidad ya ha sido eliminada de Amrica, Europa y Asia oriental y slo persisten algunos focos en frica central y en el Sur de Asia. Es probable que hacia el ao 2005 se certifique su erradicacin global. Otras ya han sido eliminadas de amplias zonas geogrficas (difteria, sarampin, ttanos neonatal, etc.): el sarampin autctono ha sido eliminado ya de los Estados Unidos y es probable que muy pronto lo sea de todo el continente americano. Debido a la eficacia de la vacunacin los pases o reas sanitarias establecen programas de inmunizacin que constan de unas normas y un calendario de vacunaciones (ver captulo 8). La introduccin de calendarios infantiles de vacunacin sistemtica a partir de los aos 60, en los pases desarrollados, ha permitido alcanzar importantes coberturas de vacunacin. El efecto directo de esta medida en la poblacin ha sido la importante disminucin en la incidencia de estas enfermedades. En la tabla 1.3 se presentan los cambios de incidencia de algunas enfermedades prevenibles mediante vacunacin en los Estados Unidos de Amrica. En los pases subdesarrollados las coberturas vacunales an no han alcanzado los niveles ptimos, a pesar de la aplicacin desde los aos 70 del Programa Ampliado de Inmunizacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). 1.2.2. Problemtica de la vacunacin en el adulto La vacunacin del adulto no recibe las mismas prioridades que la vacunacin infantil debido a: La reducida oferta vacunal por parte del sistema de asistencia sanitaria (exceptuando la vacunacin antigripal). La limitada educacin sanitaria de la poblacin sobre vacunacin.
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Tabla 1.3. Morbilidad por enfermedades inmunoprevenibles en los Estados Unidos de Amrica
ENFERMEDAD MXIMO N. CASOS AO N CASOS 1998 % CAMBIO

Difteria Sarampin Parotiditis Tos ferina Poliomielitis Rubola Rubola congnita Ttanos Enfermedad invasiva Hib

206.939 894.134 152.209 265.269 21.269 57.686 20.000* 1.560 20.000*

1921 1941 1968 1934 1952 1969 1964-65 1923 1984

0 89 606 6.279 1 345 6 34 1.164

- 99,99 - 99,99 - 99,60 - 97,63 - 99,99 - 99,40 - 99,97 - 97,82 - 98,86

* Nmero de casos estimado Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Fuente: Orenstein WA, Hinman AR. The inmunization system in the United States: the role of school inmunization laws. Vaccine, 1999; 17 (Supl 3): 19-24.

Las oportunidades perdidas de vacunar: Por una inadecuada formacin y capacitacin de algunos profesionales sanitarios. Por sobrevalorar los efectos secundarios y las contraindicaciones. La mayor parte de la poblacin, incluidos muchos profesionales de la salud, consideran que la inmunizacin activa es una prctica preventiva de inters limitado a la poblacin infantil, y que slo en circunstancias muy concretas sera recomendable para los adultos. Se
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olvida que ciertas profesiones, estilos de vida, circunstancias ambientales, viajes internacionales (sobre todo a reas tropicales y subtropicales) o condiciones mdicas hacen a determinados grupos de adultos especialmente susceptibles a enfermedades prevenibles con vacunas. La vacunacin del adulto como medida de prevencin individual hasta ahora no ha sido objeto de una demanda asistencial prioritaria. Sin embargo, es previsible que se produzca un cambio notable en esta situacin, debido a diversos factores que propiciaran un mayor grado de vacunacin en adultos: Incremento de la longevidad media de la poblacin en los pases occidentales, que establece la necesidad de desarrollar y aplicar medidas preventivas frente a los frecuentes procesos infecciosos en los grupos etarios de la edad adulta, quienes cada vez ms, demandarn programas preventivos para mejorar su nivel de salud. Disminucin de la proteccin inmunitaria en adultos, cuyas causas y consecuencias se exponen en la tabla 1.4. 1.2.3. Situacin epidemiolgica de las enfermedades inmunoprevenibles La magnitud y trascendencia preventiva y asistencial de la vacunacin se ponen de manifiesto con los datos epidemiolgicos ms significativos de las principales enfermedades inmunoprevenibles que se expresan a continuacin. Estos datos justifican el abordaje prioritario del tema de la inmunizacin por el profesional de enfermera. 1.2.3.1. Hepatitis A La evidente mejora en las condiciones higinicas que ha tenido lugar durante los ltimos 15-20 aos est propiciando un cambio en el patrn epidemiolgico de la hepatitis A en los pases desarrollados. Este cambio determina que cada vez ms nios lleguen a la adolescencia sin haber estado en contacto con el virus de la hepatitis
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Tabla 1.4 Disminucin de la proteccin inmunitaria en adultos Ausencia de vacunacin o vacunacin incompleta en la infancia por la no disponibilidad de la vacuna o cualquier otra circunstancia. Causas Necesidad de dosis peridicas de recuerdo para mantener una proteccin adecuada (ttanos, difteria, tos ferina). Disminucin de la proteccin por va natural: menos circulacin del agente y ausencia de estimulacin natural. Presentacin de casos de enfermedades propias de la infancia en edades ms avanzadas: puede aumentar la aparicin de complicaciones de la enfermedad. Presentacin de brotes epidmicos en colectivos de adultos no adecuadamente inmunizados o con bajas coberturas de vacunacin. Consecuencias Mayor mortalidad en los adultos que en los nios por enfermedades prevenibles mediante vacunacin en los pases desarrollados, como se muestra en la Tabla 1.5. Disponibilidad de vacunas especialmente indicadas en los adultos de edad avanzada (gripe y neumococo). Disponibilidad de nuevas vacunas debido a la utilizacin de tecnologas modernas de produccin de vacunas.
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Tabla 1.5. Mortalidad por enfermedades prevenibles mediante vacunacin y efecto estimado del uso de vacunas en los adultos en los Estados Unidos de Amrica

ENFERMEDAD

MUERTES/AO ESTIMADAS (Nmero)

EFICACIA VACUNA (%)

USO DE LA VACUNA (%)

MUERTES/AO PREVENIBLES (Nmero)

Gripe Enfermedad neumoccica Hepatitis B Ttanos-difteria Enfermedades del viajero* Sarampin Rubola Parotiditis

20.000 40.000 5.000 < 25 < 10 <30

70 60 90 99 95

30 14 10 40 0 variable

9.800 20.640 4.050 <15 <10 <30

* clera, fiebre tifoidea, encefalitis japonesa, fiebre amarilla, poliomielitis y rabia

Fuente: Gardner P, Schaffner W. Inmunization of adults. N Engl J Med. 1993; 328:1252-8.

A, y por tanto en condiciones de susceptibilidad para padecer una infeccin cuyas manifestaciones clnicas son ms aparentes y ms graves cuanto mayor es la edad del sujeto infectado. En Espaa, la prevalencia de anti-VHA en menores de 20 aos ha pasado del 50-60% en la dcada de los 70 a cifras poco superiores
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al 10% en la dcada de 1980 y ya se describen seroprevalencias del 57 % en poblacin escolar en los ltimos aos, lo que explicara el aumento que estamos comprobando del nmero de casos de hepatitis A en adultos jvenes. 1.2.3.2. Ttanos En los pases desarrollados esta enfermedad afecta casi exclusivamente a adultos, sobre todo a los mayores de 50 aos. En Espaa, la incidencia anual (se estima alrededor de 0,1 casos por 100.000 habitantes) de ttanos es de las ms elevadas de Europa. La prevalencia de anticuerpos antitetnicos en la poblacin adulta es muy baja, sobre todo en las mujeres, pues los varones eran vacunados cuando ingresaban en el servicio militar. De todas formas la mayora de los adultos varones de ms de 50 aos no han sido vacunados ni siquiera en el servicio militar, donde la vacunacin antitetnica sistemtica se inici en 1967. La seroprevalencia, en ambos sexos, disminuye progresivamente con la edad a partir de los 15 aos, alcanzando el 54% en el grupo de edad de 30 a 39 aos, hecho que refleja la escasa cobertura vacunal para el ttanos en el adulto en Espaa (inferior al 20-30%). 1.2.3.3. Difteria En la poca prevacunal la gran mayora de los adultos adquiran la inmunidad de forma natural tras la exposicin al C. diphteriae, pero a partir de la vacunacin masiva infantil la circulacin de cepas toxignicas disminuy, por lo que la poblacin adulta del mundo occidental est poco protegida frente a la difteria. La difteria ha resurgido espectacularmente a principios de los aos 90 en los nuevos estados independientes de la antigua URSS, obligando a la Organizacin Mundial de la Salud a establecer un plan de actuacin. La epidemia comenz en 1990 en la Federacin Rusa,
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donde se registraron ms del 70% de los casos. Posteriormente, se extendi por Ucrania y a los 13 restantes nuevos Estados Independientes hasta 1995, cuando se inicia el descenso en el nmero de casos al instaurar campaas masivas de vacunacin. La tasa de letalidad fue del 3-5% y la de morbilidad de 10,5 por 100.000 habitantes. El nmero total de casos ascendi desde 839 en 1989 hasta 125.000 en el perodo 1990-1995, con 4.000 muertes. Lo ms llamativo de esta epidemia ha sido la evidencia de la susceptibilidad de los adultos: el 70% de los casos se dieron en personas con ms de 15 aos de edad.. El problema es preocupante dados los bajos niveles de inmunidad protectora de la poblacin adulta frente a la difteria en los pases de Europa occidental donde se estima que el 20-60 % de los adultos de ms de 20 aos seran susceptibles. En Espaa no se registran casos de difteria desde 1987 pero la prevalencia de anticuerpos protectores en la poblacin es muy baja, con unos porcentajes mnimos del 9-15% entre los 20-40 aos. En un estudio realizado en Catalua en 1995 se obtuvo menos del 10% de proteccin completa en los grupos de edad de 25 a 54 aos. Otro estudio, de mbito nacional, determin que la proteccin de la poblacin adulta joven espaola estara entre el 22,8 % (rango de edad 18-44 aos) y el 30,9% (rango de edad 20-40 aos). 1.2.3.4. Gripe La gripe tiene una gran trascendencia socio-sanitaria por su elevada morbilidad (que ocasiona elevados costes en consultas, hospitalizacin, absentismo laboral) y mortalidad . El objetivo de la vacuna antigripal es: Impedir la circulacin del virus (justificacin de la vacunacin del nio en edad escolar y personas ingresadas en residencias). Prevenir las complicaciones y sobremortalidad. A la mortalidad directamente causada por la gripe se suma la sobremortalidad
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debida a enfermedades cardiopulmonares, metablicas e inmunitarias exacerbadas por la gripe, estimndose una relacin de hasta 10 casos de muertes asociadas al padecimiento de la gripe por cada caso certificado como tal, de las que el 80-90% ocurren en mayores de 65 aos. En Estados Unidos, entre 1990 y 1998 se declararon 16 brotes en residencias geritricas con un 22% de complicaciones y una letalidad del 5%. Un estudio observ que cuando las coberturas vacunales en los centros eran superiores al 80%, slo el 21% haban tenido algn brote, mientras que con coberturas inferiores el porcentaje de aparicin de brotes aumentaba hasta un 54%. A pesar de su demostrada efectividad, y estar fuertemente recomendada por las autoridades sanitarias, la vacuna antigripal slo se administra a un 10-40% de las personas de riesgo. La mortalidad global disminuye tambin entre los vacunados de la gripe al menos en un 40%. 1.2.3.5. Enfermedad Neumoccica El neumococo es el principal agente etiolgico de neumonas extrahospitalarias (es la causa del 30-50 % de las neumonas graves que requieren hospitalizacin). Entre el 10 y el 25% de las neumonas neumoccicas cursan con bacteriemia, con una tasa de letalidad del 15-25% que puede llegar a ser del 60% entre los ancianos de ms de 70 aos y personas con enfermedades concomitantes. La incidencia de enfermedad invasiva neumoccica en los ancianos de los pases occidentales vara entre 30-80 por 100.000 personas de 65 aos o ms. La incidencia de neumona neumoccica en poblacin anciana no institucionalizada es de 14 casos por 1.000 y aumenta hasta 33 por 1.000 en poblacin institucionalizada. La enfermedad neumoccica es en la actualidad una de las 10 principales causas de muerte en los Estados Unidos, con 48.000 fallecimientos por ao, cifra superior a la de cualquier otra enfermedad bacteriana pre33

venible con vacuna. El neumococo es tambin la primera causa de meningitis purulenta en mayores de 65 aos. Al igual que ocurre con la gripe, son frecuentes los brotes de infeccin neumoccica en residencias geritricas que podran haberse prevenido mediante vacunacin y numerosos los estudios que demuestran el coste-efectividad y coste-beneficio de la vacunacin antineumoccica en mayores de 65 aos inmunocompetentes. 1.2.3.6. Tos ferina En los Estados Unidos se ha observado un incremento progresivo del nmero de casos de tos ferina desde 1980. La principal causa de este resurgimiento es el aumento de la poblacin de adolescentes y adultos susceptibles. Un estudio estima que en la dcada de los ochenta haba 20 millones de adultos susceptibles, mientras que en los aos noventa esta cifra aumenta a 70 millones. Muchos casos de tos ferina en adolescentes y adultos no se diagnostican debido a la baja sospecha clnica y a que muchos adultos con tos persistente causada por Bordetella pertussis no consultan hasta varias semanas despus del inicio de la clnica, cuando el cultivo del aspirado nasofarngeo ya es generalmente negativo, por lo que la incidencia real de esta enfermedad est infravalorada. Por ello los adultos tienen gran importancia como reservorio y fuente de infeccin para los neonatos y lactantes que an no han completado la primovacunacin y que adems son los de mayor riesgo de presentar complicaciones por esta enfermedad. 1.2.3.7. Sarampin, Rubola, Parotiditis Debido a la generalizacin de la inmunizacin de los nios se ha producido un progresivo incremento de la edad media de los pacientes que presentan la enfermedad. Existe una bolsa de susceptibles no vacunados entre las cohortes de nacimiento que no se beneficiaron de la vacunacin triple vrica (pues entonces no estaba dispo34

nible) y que en cambio estuvieron menos expuestos al virus salvaje, ya que la vacunacin limit su circulacin. La existencia de bolsas de susceptibilidad en la poblacin adulta joven ha causado la aparicin de brotes epidmicos en centros superiores de enseanza, centros militares, prisiones y otros lugares en los que concurre poblacin de estas caractersticas como comunidades y grupos religiosos que rechazan la vacunacin. La infeccin durante la adolescencia y edad adulta joven tiene mayor probabilidad de complicaciones. En Estados Unidos entre 1977 y 1980, el 66% de las muertes debidas a una infeccin por el virus de la parotiditis (fundamentalmente encefalitis) se produjeron en personas mayores de 20 aos de edad. Por otra parte, la orquitis aparece en alrededor de una tercera parte de los adolescentes varones que sufren una parotiditis. La importancia sanitaria de la rubola deriva del potencial del virus de causar el sndrome de rubola congnita en fetos de madres seronegativas. La prevalencia de anticuerpos en las mujeres de edad frtil vara considerablemente de unos pases a otros. Segn las encuestas seroepidemiolgicas realizadas en Espaa, un 3% de la poblacin femenina en edad frtil es susceptible a la infeccin. 1.2.3.8. Hepatitis B En reas de endemicidad baja, donde un 4-6 % de la poblacin muestra evidencia serolgica de infeccin por el virus de la hepatitis B y el 0,5-2 % de la poblacin son portadores crnicos, la enfermedad se presenta de forma preferente en adolescentes y adultos jvenes, probablemente debido a la mayor incidencia en estas edades de prcticas de riesgo. El 5-10 % de las infecciones en adultos llevar a un estado de portador crnico que acta como reservorio para la transmisin de la hepatitis B a otros individuos susceptibles. Las formas crnicas de enfermedad tienen el riesgo de desarrollar una cirrosis o un hepato35

carcinoma (hasta un 80% de los casos de carcinoma heptico primario se atribuyen al virus de la hepatitis B). Aunque las estrategias de vacunacin estn bien establecidas, el gran reto de los programas de vacunacin antihepatitis B es lograr niveles aceptables de cobertura en los grupos de alto riesgo de la poblacin adulta de ms difcil acceso (heterosexuales promiscuos, varones homosexuales y usuarios de drogas por va parenteral). 1.2.3.9. Varicela El 33% de los casos ocurren en nios de 1-4 aos y el 44% casos en nios de 5-9 aos. El 95% de los casos de varicela se da en menores de 20 aos. Uno de cada 600 nios sin enfermedad subyacente presenta hospitalizacin. En adultos se da una mayor morbilidad y mortalidad al tener una probabilidad ms elevada de desarrollar complicaciones clnicas que los nios, sobre todo los adultos inmunodeprimidos. Un 55% de todas las muertes relacionadas con varicela se presentan en mayores de 20 aos (2,6% de adultos susceptibles). Por cada 10.000 casos de varicela 26,7 adultos son hospitalizados por neumonitis y 3,3 por encefalitis. La encefalitis tiene una tasa de mortalidad del 10% y produce secuelas en un 15% de los supervivientes. En la diseminacin del virus varicela zster son importantes ciertos colectivos profesionales de adultos susceptibles con riesgo elevado de exposicin o transmisin (personal sanitario, profesionales de la enseanza, etc.). La infeccin contraida durante los dos primeros trimestres del embarazo puede provocar el sndrome de la varicela congnita. La incidencia del herpes zster en la poblacin general aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 65 aos, siendo especialmente graves los casos que afectan a ancianos inmunodeprimidos con elevadas tasas de letalidad.
36

2. CLASIFICACIN DE LAS VACUNAS

2.1. CLASIFICACIN MICROBIOLGICA En la tabla 2.1 se indica la clasificacin microbiolgica de las vacunas ms utilizadas en nuestro medio. Segn su composicin y forma de obtencin se clasifican en vricas y bacterianas que a su vez pueden ser vivas atenuadas o muertas inactivadas (tabla 2.2). Las tecnologas de produccin de vacunas vivas e inactivadas se describen en el captulo 3. 2.2. CLASIFICACIN SANITARIA Segn los objetivos epidemiolgicos a conseguir con la aplicacin de la vacuna en la poblacin, las vacunas se pueden dividir en (Tabla 2.3): 2.2.1. Sistemticas Presentan un inters individual y comunitario, por lo que se aplican a la totalidad de la poblacin diana (excepto contraindicacin) dentro de las estrategias de Salud Pblica (calendarios vacuna37

Tabla 2.1. Clasificacin microbiolgica de las vacunas utilizables en nuestro medio

BACTERIANAS Vivas Atenuadas Clulas enteras BCG(*), Anticolrica (oral)(**), Antitifoidea (oral) Inactivadas Clulas enteras Toxoides Polisacridos capsulares Polisacridos capsulares conjugadas Acelulares Antipertussis de clulas enteras (Pe), Anticolrica (parenteral)(**), Antitifoidea (parenteral). Antitetnica, Antidiftrica. Antimeningoccica A-C, Antineumoccica 23 valente, Anti Haemophilus influenzae b, Antimeningoccica C, Antineumoccica 7 valente Antipertussis acelular (Pa) VRICAS Vivas atenuadas Virus enteros Antisarampin, Antirrubola, Antipolio oral (Sabin), Antiparotiditis, Antivaricela, Antifiebre amarilla (**) Inactivadas Virus enteros Subunidades
(*) (**)

Antigripal, Antipolio parenteral (Salk), Antirrbica (**), Antihepatitis A, Antiencefalitis centroeuropea (**) Antiencefalitis japonesa (**) Antigripal (virus fraccionado), Antihepatitis B (plasma o recombinacin gentica)

Uso en ciertas poblaciones e individuos. Uso en viajes internacionales o situaciones de alto riesgo.

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Tabla 2.2. Caractersticas diferenciales de las vacunas vivas e inactivadas

Vacunas vivasa Deben ser atenuadas mediante pases en cultivos celulares Se dan en una sola dosisb y la proteccin conferida es de larga duracin Capaces de replicarse en el husped (necesitan menor n de microorganismos) Tienden a ser menos estables No requieren adyuvantes Pueden administrarse a veces por va natural (oral, respiratoria) Inducen anticuerpos y respuesta de clulas T citotxicas (Tc) Posibilidad de difusin de la infeccin entre los individuos no vacunados Vacunas inactivadas Pueden elaborarse a partir de microorganismos completamente virulentos Se dan en dosis mltiples (la proteccin conferida es ms corta y para mantenerla son necesarias revacunaciones) Requieren adyuvantes muy a menudo Por lo general, se administran por va parenteral Inducen slo anticuerpos No es posible la difusin de la infeccin a los vacunados Suelen ser menos reactgenas
a

Vacunas virales atenuadas. b La vacuna antipoliomielitis oral es una excepcin. Cada dosis contiene los tres tipos de poliovirus, los cuales al replicarse en el intestino se interfieren mutuamente y con otros virus intestinales, por lo que deben administrarse como mnimo 3 dosis para asegurar una respuesta inmunolgica adecuada para cada tipo.

Fuente: Salleras L. Tecnologas de produccin de vacunas I: vacunas vivas atenuadas. Vacunas Inves Pract 2002; 1: 29-33 39

Tabla 2.3. Clasificacin sanitaria de vacunas

Vacunas sistemticas Difteria, tos ferina, ttanos1 Poliomielitis Sarampin, rubola, parotiditis Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b, Enfermedad por meningococo C Hepatitis B Vacunas no sistemticas
1

BCG Fiebre tifoidea Gripe Hepatitis A Enfermedad por neumococo Varicela Clera Fiebre amarilla Rabia Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Enfermedad por virus respiratorio sincitial Enfermedad de Lyme Peste Enfermedad por meningococo A, Y, W135 Carbunco

La vacuna antitetnica tambin se considera sistemtica aunque slo confiere proteccin individual.

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les) para conseguir elevadas coberturas vacunales que aseguren niveles adecuados de inmunidad colectiva o de grupo frente a esas enfermedades. INMUNIDAD COLECTIVA O DE GRUPO En las enfermedades de transmisin interhumana y reservorio humano las vacunaciones, adems de una proteccin individual, proporcionan una proteccin colectiva o comunitaria, que es la proteccin que una poblacin posee ante determinadas enfermedades transmisibles debido a la presencia de individuos inmunes en ella, es decir, el nivel de inmunidad en la poblacin que previene la aparicin de epidemias. Si el grupo se halla adecuadamente vacunado, la posible transmisin de la infeccin estar neutralizada, y un individuo no vacunado (por contraindicacin u otra causa) estar indirectamente protegido. El grado de inmunidad colectiva necesario para prevenir una epidemia depende de cada enfermedad. El concepto de inmunidad colectiva permite entender por qu una epidemia no se presenta en una poblacin y explica las variaciones peridicas de algunos procesos transmisibles, en especial de las que se transmiten de persona a persona. El tanto por ciento poblacional de inmunidad colectiva depende de la tasa bsica de reproduccin R0, que es la cifra media de personas infectadas directamente por un caso, durante todo su perodo de contagiosidad, cuando entra en contacto con una poblacin totalmente susceptible. Si R0 > 1 Puede tener lugar una epidemia. Si R0 = 1 La enfermedad puede convertirse en endmica. Si R0 < 1 La enfermedad puede llegar a desaparecer. En una poblacin vacunada, el nmero de individuos que escapa a la infeccin es: p (proporcin de individuos vacunados) x R0, y el nmero de casos secundarios es: R0 - (p x R0). Para que un caso primario no cause una epidemia la R0 ha de ser menor que 1, y por ello
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el nmero de casos secundarios debe ser: R0 - (p x R0) < 1, que es igual a: R0 - 1 < p x R0. El nivel crtico de inmunidad de grupo es la proporcin de individuos inmunes en una poblacin por encima de la cual la incidencia de la infeccin disminuye : P > (R0 - 1) / R0 = 1- (1/R0) En el caso del sarampin en una poblacin susceptible occidental, la R0 es de 15-17. Segn la frmula anterior, la proporcin que se ha de vacunar P debe ser 1 - 1/15 = 0,93 1 1/17 = 0,94, es decir, el 93-94 %. Si un programa de inmunizacin es insuficiente y no alcanza el nivel de erradicacin (R0 < 1), la infeccin tiende a adquirirse a una edad mayor que la de presentacin media antes de la vacunacin (cambio del perfil epidemiolgico), con la posibilidad de que se altere la historia natural de la enfermedad. Y si las complicaciones asociadas con la infeccin aumentan con la edad, los defectos de dicho programa de vacunacin pueden comportar efectos perjudiciales para la salud de la poblacin no inmunizada. 2.2.2. No sistemticas La aplicacin de estas vacunas es de carcter individual, basndose en las indicaciones formuladas por un mdico a la vista de las circunstancias individuales o ambientales del paciente (viajes, exposicin profesional, condiciones mdicas, estilos de vida, instituciones cerradas, profilaxis postexposicin) o ante la aparicin de brotes epidmicos. La vacuna antigripal, pese a ser una enfermedad de reservorio humano y transmisin interhumana, no se incluye dentro de las sistemticas por las caractersticas de la enfermedad y de la misma vacuna.

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3. TECNOLOGAS DE PRODUCCIN DE VACUNAS

En las tablas 3.1 y 3.2 se resumen los principales procedimientos clsicos y modernos de produccin de vacunas. En la tabla 3.3 se comparan las principales caractersticas de los productos vacunales obtenidos con las principales tecnologas, clsicas y modernas de produccin de vacunas. 3.1. TECNOLOGA CLSICA DE PRODUCCIN DE VACUNAS INACTIVADAS 3.1.1. Inactivacin de bacterias o virus enteros Bacterias enteras Inactivacin mediante el calor y el fenol de las bacterias enteras obtenidas de cultivos. Son ms reactgenas que las vacunas de subunidades, ya que el producto no es sometido a ningn tipo de purificacin. Un hecho de reciente adquisicin es que estas vacunas pueden ser bien toleradas por va oral e incluso resultan ms inmungenas. Virus enteros Los virus vivos obtenidos de cerebro de cordero (rabia), de cerebro de ratn (encefalitis japonesa), cultivados en huevo embrio43

Tabla 3.1. Tecnologas clsicas de produccin de vacunas

Vacunas vivas atenuadas Virus patgenos en animales que no lo son para el hombre Viruela, rotavirus Pases sucesivos en medios de cultivo (bacterias) o cultivos celulares (virus), hasta la obtencin de la atenuacin BCG, sarampin, rubola, parotiditis, varicela Vacunas inactivadas Inactivacin por calor, formaldehdo b-propiolactona o timerosal de bacterias o virus enteros Tifoidea, clera, polio tipo Salk, gripe inactivada Inactivacin por calor y formaldehdo de antgenos secretados (toxinas) Difteria, ttanos, toxina pertsica Obtencin de fracciones inmunizantes virales o bacterianas naturales AgHBs (hepatitis B plasmtica) Subunidades virales (gripe) Polisacridos capsulares (H. influenzae b, meningococo A-C, neumococo) Fracciones antignicas de bacterias (tos ferina) Fuente: Salleras L. Tecnologas de produccin de vacunas I: vacunas vivas atenuadas. Vacunas Inves Pract 2002; 1: 29-33

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Tabla 3.2. Tecnologas modernas de produccin de vacunas

Vacunas vivas atenuadas Obtencin de variedades cold adapted Gripe Virus reasortados (reassorted virus) Rotavirus, gripe Atenuacin molecular de los patgenos Tuberculosis, Salmonella, Shigella Vacunas gnicas Vectores vivos atenuados de genes, virales (poxvirus, adenovirus) o bacterianos (BCG, Salmonella) Hepatitis B, gripe, herpes simple, polio, tuberculosis, VIH, E. Coli enteropatgeno Vacunas de ADN (plsmidos) Malaria, sida, gripe, hepatitis B, herpes simple Vacunas inactivadas Conjugacin de polisacridos capsulares con protenas Haemophilus influenzae tipo b, neumoccica heptavalente, meningoccica C Obtencin de antgenos inmunizantes por recombinacin gentica Hepatitis B recombinante, clera (toxina B), toxina pertsica, Enf. Lyme Expresin de protenas inmunizantes en plantas (vacunas comestibles) E. coli enterotoxignico, hepatitis B, subunidades B de la toxina colrica Obtencin de antgenos inmunizantes por sntesis qumica (vacunas peptdicas) Malaria Fuente: Salleras L. Tecnologas de produccin de vacunas I: vacunas vivas atenuadas. 45

Tabla 3.3. Caractersticas de las vacunas comercializadas y en fase de investigacin obtenidas con tecnologas clsicas y modernas de produccin de vacunas
Vacunas comercializadas Inactivados * Protenas recombinantes* Pptidos sintticos** Vectores vivos de genes** Vacunas en fase de investigacin Vacunas de ADN**

Virus atenuados*

Tecnologas de produccin de la vacuna

El agente patgeno es cultivado en condiciones anormales hasta obtener cepas no virulentas

El agente patgeno virulento es inactivado con productos qumicos o calor

El gen que codifica la protena inmunizante es expresado en levaduras, bacterias o clulas de mamferos S S S

Se sintetizan pptidos que incluyen los eptopes ByT inmunodominantes

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S Estable Estable Estable

Los genes que codifican los antgenos inmunizantes se insertan en el genoma de bacterias o virus atenuados

Los genes que codifican el antgeno inmunizante son insertados en un plsmido que acta de vector

Necesidad de dosis de refuerzo

No

Posiblemente

Estabilidad relativa

No muy estable

No muy estable

Muy estable (incluso a elevada temperatura)

Vacunas obtenidas con tecnologas clsicas. Vacunas obtenidas con tecnologas modernas. Fuente: Salleras L. Tecnologas de produccin de vacunas I: vacunas vivas atenuadas. Vacunas Inves Pract 2002; 1:

**

29-33

Tabla 3.3. (cont.) Caractersticas de las vacunas comercializadas y en fase de investigacin obtenidas con tecnologas clsicas y modernas de produccin de vacunas

Tipo de respuesta inmunitaria Humoral No No No Humoral Humoral El vector puede revertir a la forma virulenta No No

Humoral y celular

Humoral y celular

Humoral y celular No

Reversin S No No No S S

Puede revertir a la forma virulenta

Adyuvantes

No

No S

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Vacunacin neonatal

No

Vacunas obtenidas con tecnologas clsicas. Vacunas obtenidas con tecnologas modernas. Fuente: Salleras L. Tecnologas de produccin de vacunas I: vacunas vivas atenuadas. Vacunas Inves Pract 2002; 1: 29-33

**

nado de pato (rabia) o de pollo (gripe), obtenidos de cultivos celulares (poliomielitis, rabia) u obtenidos mediante la lisis de las clulas infectadas y posterior purificacin bioqumica de las partculas de virus (hepatitis A), son inactivados mediante agentes qumicos como el formaldehdo, la etilenamina y la beta-propiolactona. Como adyuvantes de algunas de estas vacunas se utilizan las sales de aluminio. 3.1.2. Inactivacin por calor y formaldehdo de antgenos secretados (toxinas) Los toxoides o anatoxinas son vacunas obtenidas sometiendo la toxina purificada extrada de los cultivos a la accin del calor y del formaldehdo o glutaraldehdo, lo que elimina su capacidad patognica conservando la inmunizante. La detoxificacin qumica de la toxina tiene como inconvenientes: Alteracin los eptopos con la consiguiente reduccin de inmunogenicidad Potencial de reversin del toxoide a la forma biolgica activa con la consiguiente vuelta a la patogenicidad. Para evitar estos inconvenientes se ha utilizado la tecnologa de ADN recombinante para producir un toxoide estable. 3.1.3. Obtencin de fracciones inmunizantes virales Hay dos tipos de vacunas de subunidades del virus de la gripe: Las fraccionadas se obtienen tratando los virus decantados de cultivos de embriones de pollo con disolventes orgnicos, bsicamente el ter. Los fragmentos obtenidos contienen fracciones de las protenas de la membrana del virus, incluidas las inmungenas (glucoprotena y neuroaminidasa). Las purificadas se obtienen tratando los virus con detergentes (dodecil sulfato) para obtener las glucoprotenas inmunizantes completamente purificadas.
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Estas vacunas son menos reactgenas que las de virus enteros, por lo que estn especialmente indicadas en nios. Recientemente se han obtenido vacunas de subunidades de inmunogenicidad incrementada mediante la utilizacin de nuevos adyuvantes, el MF59, una emulsin de aceite en agua y los liposomas (virosomas). 3.1.4. Obtencin de fracciones inmunizantes bacterianas En la Bordetella pertussis se han identificado cuatro fracciones bacterianas (hemaglutinina filamentosa, pertactina y dos fimbrias o aglutingenos) y una exotoxina (toxina pertussica) inmunizantes. Estas protenas pueden extraerse de los cultivos y una vez purificadas se utilizan como protenas inmungenas en la vacuna acelular. Se consigue una vacuna igual de inmungena y protectora que la de clulas enteras, pero menos reactgena. 3.1.5. Vacunas de polisacridos capsulares En muchas de las bacterias encapsuladas los anticuerpos frente a los polisacridos de la cpsula son protectores frente a la infeccin bacteriana, por lo que se han utilizado estos polisacridos como antgenos inmunizantes en la preparacin de vacunas. Estas vacunas son inmungenas en los nios mayores de dos aos y en los adultos, pero la proteccin es de corta duracin, ya que al tratarse de antgenos T independientes la respuesta de anticuerpos es principalmente del tipo Ig M y no despiertan memoria inmunolgica. 3.1.6. Protenas inmunizantes virales de origen natural La vacuna plasmtica frente a la hepatitis B se obtiene purificando el AgHBs (antgeno de superficie) obtenido de plasma humano e inactivndolo con hasta tres tcnicas (segn el fabricante) para destruir cualquier virus de la hepatitis B o de otro tipo presente en el plasma donante. En la actualidad, en los pases desarrollados, se ha sustituido por la vacuna obtenida por recombinacin gentica.
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3.2. TECNOLOGA CLSICA DE PRODUCCIN DE VACUNAS VIVAS 3.2.1. Atenuacin mediante pases sucesivos en medios de cultivo (bacterias) o en cultivos celulares (virus) 3.2.2. Variantes de otras especies Utilizacin de virus que causan en los animales enfermedades parecidas a las enfermedades humanas que se pretenden prevenir y presentan inmunidad cruzada con el agente infeccioso que la causa. La idea es que el virus animal acte como atenuado en los humanos pero desencadene una respuesta inmunitaria suficiente para la prevencin de la enfermedad humana relacionada. 3.3. TECNOLOGA MODERNA DE PRODUCCIN DE VACUNAS INACTIVADAS 3.3.1. Conjugacin de polisacridos capsulares con protenas Para corregir los defectos de los polisacridos capsulares (ver 3.1.5) hay que conjugarlos con una protena transportadora, como el toxoide diftrico o el tetnico, para convertirlos en antgenos T dependientes. Estas vacunas son inmungenas en nios menores de dos aos y proporcionan memoria inmunolgica, por lo que la proteccin conferida es de por vida y la respuesta de anticuerpos es principalmente tipo Ig G. 3.3.2. Obtencin por sntesis qumica (vacunas peptdicas) Cuando se conoce la identidad de los antgenos protectores, las vacunas pueden consistir en preparaciones purificadas de esas mol50

culas. Las molculas peptdicas con propiedades inmungenas poseen las ventajas siguientes: Se trata de entidades qumicamente definidas, cuya composicin responde a una frmula exacta, y para su obtencin constituye una fuente ilimitada de material. Sus estructuras, en general, son ms simples: representan a un solo eptopo para los receptores de estmulo de los linfocitos B, o para los determinantes antignicos de los linfocitos T. Carecen de eptopos y de determinantes antignicos biolgicamente indeseables, por lo que en s mismos no tienen los riesgos de poder dar lugar a ningn trastorno de naturaleza autoinmune. Aunque se ha avanzado mucho en la qumica de las protenas, el problema consiste en que importantes eptopos poseen una configuracin estructural no lineal en el espacio, no disponindose en muchas ocasiones de la tecnologa adecuada para obtener lo que se necesita. Hasta el momento no se ha comercializado ninguna vacuna de este tipo para uso en humanos. 3.3.3. Protenas inmunizantes obtenidas por recombinacin gentica La tecnologa de ingeniera gentica del DNA-recombinante permite, en general, preparar cualquier secuencia proteica natural o imaginaria. Para ello se insertan los plsmidos que contienen los genes que codifican para la protena inmunizante en una gran variedad de sistemas in vivo (levaduras, bacterias, virus, clulas de insectos, cultivos celulares de mamferos). 3.3.4. Protenas inmunizantes expresadas en plantas (vacunas edibles o comestibles) El gen que codifica para la protena inmunizante se introduce en plantas (que luego expresarn la protena) mediante dos formas:
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El gen se integra de forma estable en el genoma de la planta (plantas transgnicas) donde se establece de forma permanente y es heredado por la siguiente generacin de plantas. Este sistema es aplicable solamente a un nmero limitado de especies de plantas y el coste del producto final es elevado. El gen se introduce mediante uno de los virus que infectan a las plantas y permanece de forma transitoria en el citoplasma de las clulas, en el genoma del virus pero no en el de la planta. Es aplicable a todas las plantas susceptibles a los virus vectores y el coste es relativamente bajo. Al ser ingerida la planta como alimento, introduce el antgeno en el tubo digestivo desencadenado una respuesta inmune especfica en la mucosa intestinal.

3.4. TECNOLOGA MODERNAS DE PRODUCCIN DE VACUNAS VIVAS 3.4.1. Vacunas virales a base de mutantes termosensibles y adaptados al fro Se obtienen seleccionando mutantes en funcin de su capacidad de multiplicarse a temperaturas diferentes a la del cuerpo humano, ms elevadas o ms bajas. La idea es que los mutantes se replicarn con menos intensidad in vivo que sus respectivos virus parenterales, con lo que sern fenotipicamente atenuados y menos virulentos sin perder su capacidad inmungena. 3.4.2. Vacunas virales obtenidas por reasortado Se obtienen por coinfeccin en cultivos celulares de dos virus con genomas diferentes. El nuevo virus contiene segmentos de los genomas de ambos virus.
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3.4.3. Atenuacin molecular mediante tcnicas de recombinacin gentica Virus: Con esta tcnica se modifican o se separan genes del virus con el fin de lograr mutaciones estables que eliminen el riesgo de reversin a la patogenicidad del agente. Esta tecnologa se ha aplicado para la obtencin de variantes atenuadas de los virus del herpes simple, gripe y poliomielitis, aunque ninguna de ellas ha sido comercializada hasta el momento. Bacterias: Las tcnicas son similares a las utilizadas para la atenuacin de virus. Se inicia con la identificacin del gen responsable de la virulencia de las bacterias o de su habilidad para colonizar y sobrevivir en determinados tejidos del husped. A continuacin mediante la tecnologa de ADN recombinante se procede a eliminar el gen, o abolir o modular su expresin in vivo. La primera vacuna anticolrica obtenida con esta tecnologa ha sido la vacuna anticolrica oral CVD 103HgR. 3.4.4. Atenuacin mediante mutagnesis qumica La nica vacuna bacteriana viva atenuada obtenida mediante la atenuacin por mtodos qumicos y comercializada es la antitifoidea oral TY21a. El agente mutagnico qumico utilizado fue la nitrosoguanidina. 3.5. FUTURO DE LA INVESTIGACIN EN VACUNAS Las prioridades de investigacin deben establecerse en funcin de la epidemiologa de la enfermedad (que marca la necesidad de la
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vacuna), la factibilidad de obtencin de la vacuna y el coste de las investigaciones necesarias para su desarrollo. En la tabla 3.4 se indican los niveles de prioridad en el desarrollo de vacunas preventivas contra enfermedades infecciosas en funcin del coste-efectividad presumible del programa de vacunacin en los Estados Unidos (1999). Los nuevos sistemas de produccin (vacunas de vectores vivos de genes, vacunas de cidos nucleicos, vacunas de anticuerpos antiidiotpicos, vacunas peptdicas) y las nuevas estrategias en la formulacin (tcnicas de microencapsulacin para conseguir vacunas poliantignicas de liberacin lenta en el organismo; y utilizacin de adyuvantes e inmunomoduladores para aumentar la potencia inmungena de la vacuna) prometen en un futuro prximo mejorar las vacunas existentes y conseguir nuevas vacunas eficaces frente a enfermedades como la tuberculosis, el sida o la malaria que constituyen importantes problemas de salud pblica.

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Tabla 3.4. Niveles de prioridad en el desarrollo de vacunas segn costeefectividad. Estados Unidos 1999
NIVEL DE PRIORIDAD I Coste-efectividad <0
Por aos de calidad de vida ganados

VACUNAS Citomegalovirus Virus de la gripe (inhalada) Estreptococo del grupo B Clamidias Helicobacter pylori Hepatitis C Virus del herpes simple Papilomavirus humano Mycobacterium tuberculosis Neisseria gonorrhoeae Virus respiratorio sincitial Virus parainfluenza Estreprococo del grupo A

II Coste-efectividad <10.000 dlares

Por aos de calidad de vida ganados

III Coste-efectividad 10.000-100.000

Por aos de calidad de vida ganados

IV Escherichia coli enterotoxignica Coste-efectividad >100.000 dlares Virus de Epstein Barr Por aos de calidad de vida ganados Meningococo del serogrupo B Shigella Fuente: Stratton KR, Dusch JS, Laurence RS. Vaccines for the 21th Century. A tool for decision making. Committee to Study Priorities for Vaccine development. Institute of Medicine. National Academy Press. 1999.

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4. CADENA DE FRO
Se denomina cadena o red de fro al sistema de conservacin estable y controlado (temperatura idnea), manejo, transporte y distribucin de las vacunas, que permita conservar su eficacia desde su salida del laboratorio fabricante hasta el momento en el que se va a efectuar la vacunacin. Cuando al mantenimiento de la cadena del fro se le aade una planificacin operativa que permita garantizar la calidad integral de la vacunacin se habla de logstica de los programas de vacunacin. La cadena del fro dispone de una serie de elementos (personal implicado y recursos materiales) que sern imprescindibles en las diferentes fases que constituyen dicha cadena (distribucin, almacenamiento y administracin), as como en los tres niveles de aplicacin de la misma (laboratorio fabricante, consejera de salud y centros de vacunacin). 4.1. IMPORTANCIA DEL PERSONAL IMPLICADO Es necesario que todo el personal que interviene en el proceso conozca como y por qu se han de conservar las vacunas. En cada nivel de aplicacin se designar un coordinador responsable del almacenamiento, transporte y distribucin con formacin adecuada sobre
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termoestabilidad de las vacunas y logstica de los programas de inmunizacin. Habr igualmente, otra persona con la formacin y entrenamiento adecuados para poder sustituir al responsable en caso necesario. La persona responsable en los puntos de vacunacin realizar las actividades descritas en la tabla 4.1. 4.2. ELEMENTOS MATERIALES: CADENA FIJA 4.2.1. Cmaras frigorficas Son adecuadas para almacenar grandes volmenes de vacunas como sucede en el laboratorio fabricante, los centros de distribucin regional y los almacenes de distribucin. 4.2.2. Frigorficos Es el elemento ms indicado para el almacenamiento cuando no se necesita una gran cantidad de almacenaje, como ocurre en los centros de vacunacin: A) ADQUISICIN Para la adquisicin del modelo ms adecuado, es preciso un estudio de las necesidades considerando: Capacidad: determinada por el volumen medio de vacunas a almacenar. Considerar los consumos medios habituales y los programas especficos como la campaa de vacunacin antigripal, vacunaciones escolares, etc. El volumen de almacenamiento tambin puede variar por una modificacin del cartonaje de las vacunas o introduccin de una nueva vacuna en el calendario vacunal. Idoneidad: se elegirn frigorficos dotados de termostato (2-8 C) y congelador que proporcione una temperatura entre 15 y 25 C.
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Tabla 4.1. Actividades del responsable en los puntos de vacunacin Comprobar diariamente, al comienzo y al final de cada jornada laboral, que las temperaturas mxima y mnima que marca el termmetro y registra el termgrafo se encuentren entre 2 y 8 C. Registrar dichas temperaturas en la grfica mensual de temperaturas mximas y mnimas (figura 4.1). Comprobar que el almacenamiento de las vacunas se realiza de manera adecuada. Comprobar peridicamente el espesor de la capa de hielo del congelador (que no debe superar los 0,5 cm de espesor). Comprobar las existencias con el fin de asegurar la disponibilidad de vacuna en todo momento y evitar excesos de almacenaje. Controlar las fechas de caducidad de cada lote, retirando aquellas vacunas que la superen. Formacin de cualquier personal vacunador de reciente llegada al centro. Cumplimentar el registro de salidas, en la distribucin de vacunas a los puestos perifricos: fecha de salida, centro de destino, tipo de vacuna, lote, laboratorio, fecha de caducidad, nmero de dosis y temperatura de salida. Cumplimentar el registro de entrada de vacunas: fecha de recepcin, procedencia, temperatura de recepcin, tipo de vacuna, nmero de dosis, laboratorio y fecha de caducidad. Comprobar, en el momento de recepcin de las vacunas, sobre todo si la distribucin es directa desde el laboratorio fabricante, que: la tarjeta de control tiempo-temperatura u otros indicadores, que no hay viales rotos, congelados, o con la etiqueta desprendida. existe correspondencia (tipo, la cantidad y la fecha de caducidad) entre las vacunas solicitadas y las recibidas Notificacin de incidencias de rotura de la cadena de fro
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Capacidad de congelacin de acumuladores de fro. Fuentes de energa y duracin de la conservacin de fro (sobre todo en lugares de aprovisionamiento intermitente de energa): estar dotado de sistemas de alarma y generadores elctricos de emergencia que se activan si se desconecta accidentalmente el refrigerador. Que disponga de alarma en la puerta que avise si esta queda abierta de forma accidental. Fiabilidad tcnica y disponibilidad de piezas de recambio. No deben utilizarse frigorficos No frost de sistema multiflujo, ya que al pasar el aire desde el congelador hasta el compartimento de refrigeracin, la temperatura de algunas zonas puede caer por debajo de los 0C. En el lugar adecuado de almacenamiento, resguardado de toda fuente de calor, alejado de la luz solar directa y a unos 15 cm de distancia de la pared para permitir que el calor se disperse dejando que circule el aire por todas sus caras. Conectarlo a la red general, no a derivaciones, para evitar desconexin accidental. Instalar un termmetro de mximas-mnimas dentro del refrigerador, en la parte central (nunca en la puerta), para verificar la temperatura, as como un termgrafo, que registra la estabilidad y posibles cambios. Las bandejas para contener vacunas deben ser de malla metlica o tener perforaciones en la base para evitar acumulacin de lquidos. As, los frascos y ampollas se mantienen limpios y secos y se facilita la circulacin de aire fro en el interior del frigorfico. Las
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B) INSTALACIN

C) CONTROL DE LA TEMPERATURA

D) ORGANIZACIN DE ESPACIOS

bandejas se usan para mantener las neveras ordenadas y los frascos clasificados, lo cual facilita la identificacin de cada vacuna. En el compartimento del congelador, colocar acumuladores de fro (bolsa Ice-Pack) sin apilar unos sobre otros. Descongelar peridicamente (el acmulo de escarcha disminuye la capacidad frigorfica) siempre que el grosor de la escarcha oscile entre 0,51 centmetros. En los estantes inferiores, colocar botellas llenas de suero fisiolgico porque ayudan a estabilizar la temperatura interna del frigorfico y mantienen una red de fro de seguridad (durante 6-12 horas) en caso de avera.

E) CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Y UBICACIN Se seguirn las recomendaciones de almacenamiento y ubicacin que se indican en la tabla 4.2. y en la figura 4.1.

F) SEALIZACIN: En el exterior del frigorfico es aconsejable sealar: Croquis con la ubicacin de las vacunas para facilitar su localizacin, evitar aperturas innecesarias y limitar la duracin de stas. Mensajes de advertencia de no desconexin de la red elctrica bajo ningn concepto (figura 4.2.). Relacin de telfonos, fax y correos electrnicos de los responsables de rea del Programa de vacunaciones para consultar incidencias.

En el interior del frigorfico deben sealizarse los estantes o zonas de almacenamiento indicando al menos el tipo de vacunas.
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Tabla 4.2. Recomendaciones de almacenamiento de las vacunas en el frigorfico

CONDICIONES GENERALES

El total de vacunas, solventes y botellas de agua debe ocupar como mximo la mitad del espacio disponible. Si ocupa un espacio mayor puede no existir la suficiente circulacin de aire para mantener la temperatura adecuada. No almacenar ningn otro material (alimentos, bebidas, etc), en un frigorfico destinado a vacunas. El calor que desprenden los alimentos o bebidas y el nmero de veces que se abre la puerta para meterlos o sacarlos, pone en peligro la estabilidad de la temperatura interna de la nevera.
ACCESIBILIDAD

No guardar las vacunas en los estantes de la puerta del frigorfico al ser un lugar donde la temperatura es ms elevada y no se mantiene constante. Guardar en los estantes centrales dejando espacio alrededor de las cajas y evitando que toquen las paredes del frigorfico. Las vacunas de uso ms frecuente se deben almacenar en las zonas ms accesibles para limitar el nmero y duracin de aperturas en la puerta.
CADUCIDAD

Las vacunas con fecha de caducidad ms prxima, se colocarn de forma que estn ms fcilmente accesibles que aqullas con fecha de caducidad posterior. Retirar lo antes posible las vacunas caducadas para evitar su uso accidental. Se mantendrn las vacunas en sus envases originales.
TERMOESTABILIDAD

Las vacunas ms sensibles al calor (polio oral, triple vrica, meningoccica C, neumoccica polisacrida y conjugada, sarampin, rubola, BCG y fiebre amarilla), deben estar situadas en la parte ms fra pero no en el congelador. Las de toxoides (ttanos y difteria) y las inactivadas (polio inactivada, hepatitis B, Haemophilus influenzae b y gripe) y los diluyentes se ubicarn en la parte menos fra, dejando espacio alrededor de las cajas.

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Figura 4.1. Esquema de almacenamiento de las vacunas en el frigorfico

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Figura 4.2. Aviso de advertencia de no desconexin del frigorfico

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4.3. ELEMENTOS MATERIALES: CADENA MVIL 4.3.1. Vehculos frigorficos Se utilizan para la distribucin de grandes volmenes de vacunas, generalmente desde el laboratorio fabricante hasta el centro de distribucin regional (Consejera de Salud). 4.3.2. Neveras porttiles Se utilizan cuando hay que transportar pocas vacunas. Son tiles para llevar vacunas a otros centros o recogerlas, o cuando la administracin de la vacuna se ha de realizar a un paciente que no puede desplazarse al centro sanitario y hay que aplicarla en su domicilio. Tambin se usan como recurso para conservar vacunas en el caso de limpieza del frigorfico y/o congelador o cuando se produce un corte del suministro elctrico de corta duracin. Procurar un tiempo mnimo de transporte y abrirlas solamente cuando sea imprescindible. A la hora de adquirirlas hay que valorar: su capacidad de stockaje, autonoma (nmero de horas que puede mantener las vacunas a una temperatura inferior a 10 C), peso, robustez y adecuacin de acumuladores. Las neveras porttiles ms adecuadas son las que garantizan una duracin de conservacin mayor (la autonoma vara entre 76 y 181 horas) con el menor nmero de acumuladores, ya que son las ms eficaces y a la vez, las ms ligeras. 4.3.3. Contenedores isotrmicos Generalmente son de poliestireno o poliuretano y siempre han de adaptarse a la normativa internacional. Tienen que estar bien aislados, ser slidos y estancos. Permiten guardar las vacunas en fro durante el transporte y en el caso de avera del frigorfico con una vida media de refrigeracin o autonoma de 50 a 150 horas.
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4.3.4. Portavacunas Se utilizarn exclusivamente para el transporte de pequeos volmenes y durante un corto recorrido. Precisan acumuladores de fro para mantener la temperatura entre 2 y 8C. Su vida media de refrigeracin oscila entre 17 y 36 horas. 4.3.5. Acumuladores de fro Son un elemento imprescindible para el transporte y el almacenamiento. Tambin se usan en el caso de averas y en las vacunaciones que se realizan fuera del centro de vacunacin. Est desaconsejado el uso de acumuladores con orificios portavacunas. Al elegir los acumuladores, hay que tener en cuenta que su tamao debe ser adecuado a los congeladores, frigorficos y neveras porttiles de las que se dispone. Se aconsejan modelos de 0,4 litros para neveras pequeas y 0,6 litros para neveras grandes. Es preciso disponer de 2 juegos de acumuladores, ya que mientras se usa uno, el otro est congelado. Al sacarlos del congelador deben dejarse a temperatura ambiente 1-5 minutos (hasta que aparezcan gotitas de condensacin en la superficie) antes de meterlos en los contenedores de transporte para evitar el excesivo enfriamiento de las vacunas. Se ubicarn alrededor de las paredes interiores de la nevera evitando el contacto directo con las vacunas, mediante aislamiento con papel o cartn, para evitar la congelacin de las vacunas inactivadas, sobre todo aquellas adsorbidas. Antes de proceder a colocar los acumuladores de fro en el congelador, es conveniente mantenerlos durante unas horas en el frigorfico. Una vez en el congelador, se deben mantener un mnimo de dos das antes de su utilizacin. Deben colocarse en la base del congelador, de manera que no se apilen unos sobre otros.
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4.4. CONTROLADORES DE TEMPERATURA

4.4.1. Termgrafos Registran la temperatura de forma continuada. Permiten conocer con exactitud las oscilaciones de temperatura que ha sufrido el frigorfico. 4.4.2. Termmetros de mxima y mnima Se recomiendan para el interior de los frigorficos (en la parte central, nunca en la puerta) puesto que permiten conocer en cada intervalo de tiempo las temperatura mxima y mnima a la que se ha sometido la vacuna. Disponen de dos columnas de mercurio (que pueden estar comunicadas), una con la anotacin de mximos y otra con la anotacin de mnimos: Temperatura actual: ser la misma en las dos columnas. Mxima: cuando sube la temperatura, la columna de mercurio desplaza el fiador azul situado en la parte superior de la columna derecha. El punto ms bajo de la seal indica la temperatura mxima alcanzada. Mnima: cuando baja la temperatura, la columna de mercurio desplaza el fiador azul situado en la parte superior de la columna izquierda. El punto ms bajo de la seal indica la temperatura mnima alcanzada.

La lectura debe realizarse al inicio y al final de la jornada laboral y se anotar en una grfica especfica (figura 4.3). Especial atencin tiene hacer esta lectura despus de fines de semana o festividades durante las cuales el riesgo inadvertido de corte de fluido elctrico y fallo de la nevera es mayor.
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Figura 4.3. Registro de temperaturas del termmetro de mximos/mnimos Mes:

DA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Temperatura a la entrada
ACTUAL MXIMA MNIMA

Temperatura a la salida
ACTUAL MXIMA MNIMA

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4.4.3. Indicadores qumicos a) De congelacin Son indicadores de temperatura irreversibles (de un solo uso) que muestran si las vacunas han estado expuestas a temperaturas excesivamente bajas (inferiores a 0C). Es un indicador adecuado para monitorizar las condiciones de conservacin de las vacunas que se alteran por la congelacin. b) De temperatura Alertan sobre la exposicin de las vacunas a una temperatura mayor de la deseada. Generalmente son etiquetas adhesivas, que fijadas sobre el producto, revelan su exposicin a una determinada temperatura, sobrepasada la cual se autoactiva y aparece un cambio de color en el indicador. El desarrollado por la Organizacin Mundial de la Salud para el Programa Ampliado de Inmunizacin recibe el nombre de Monitor de Vial de Vacuna. c) Indicadores de tiempo/temperatura El modelo ms usado es una tarjeta o etiqueta de control que monitoriza la cadena de fro desde el punto de elaboracin de la vacuna hasta el punto de administracin. Consta de cuatro ventanas (A,B,C,D) que registran en una sola lectura las variables tiempo y temperatura. Una vez activado el monitor, indica el tiempo total que han estado expuestas las vacunas a temperatura superior a 10C. Este tiempo se calcula mirando como cambian de color blanco a azul las ventanas A, B y C (10 horas si el color azul alcanza la ventana A y 60 horas si alcanza la C). Si la temperatura alcanzada es superior a 34C, la ventana D virar de color blanco a azul. El monitor tiempo/temperatura debe ser introducido en el frigorfico al menos treinta minutos antes de su activacin, puesto que si
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sta se realiza a temperatura ambiente puede dar lugar a la coloracin azul de alguna ventana. d) Indicadores para acumuladores de fro Se trata de indicadores de temperatura reversibles, destinados a evitar la congelacin por contacto con el acumulador en algunas vacunas altamente sensibles a la congelacin como la DT, Td, DTP o la hepatitis B. Consiste en una etiqueta que se adhiere al acumulador de fro cuando est descongelado. Si cambia de color amarillo a violeta indica que el acumulador ha alcanzado ms de 4C y en consecuencia se puede usar para el transporte sin riesgo de congelacin. 4.5. NIVELES DE APLICACIN En la figura 4.4 se indica las vas de distribucin vertical ms habituales de las vacunas. Tambin es posible que se produzca el traslado de vacunas entre centros del mismo nivel (distribucin horizontal). Todos los niveles de aplicacin deben contar con los recursos humanos y materiales descritos en los apartados 4.1, 4.2., 4.3 y 4.4. que garanticen el buen funcionamiento de la cadena de fro. A continuacin se enumeran las actividades y funciones a realizar por cada nivel de aplicacin. Este modelo se expone a modo de ejemplo y puede no corresponderse con el aplicado en alguna Comunidad Autnoma. 4.5.1. Punto de vacunacin El responsable de vacunas (ver 4.1) se encargar de la gestin de dosis, conservacin de vacunas, registro de vacunaciones y envo peridico de la documentacin oportuna a la Unidad de Salud Pblica del rea (USPA).
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Figura 4.4. Niveles de aplicacin de la cadena de fro

Centros de distribucin Regional/Centros de distribucin Sectorial (Consejera de Salud/Cabecera de reas Sanitarias)

Laboratorio Fabricante

Almacenes de Distribucin de Medicamentos

Oficina de Farmacia

Centro/ Punto Vacunacin

Farmacia Hospitalaria

4.5.2. Unidad de Salud Pblica del rea Gestionar el programa de vacunaciones en el rea, sirviendo de enlace entre los puntos de vacunacin y los Servicios Centrales. Realizar el seguimiento del consumo de vacunas en el rea con un balance peridico de entradas y salidas de dosis y remitir la informacin a los Servicios Centrales en los plazos establecidos. Gestionar el sistema de pedidos y reparto de vacunas, recopilando los pedidos de todos los puntos de vacunacin del rea, ajustando los pedidos en funcin del consumo y envindolos a los
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Servicios Centrales en los plazos acordados. Comunicar a los puntos de vacunacin los das de reparto de vacunas establecidos por la Seccin de Farmacia de la Consejera. Realizar el seguimiento de la cobertura de vacunacin del rea, recopilando y revisando los vaciados peridicos de cobertura de los puntos de vacunacin y envindolos a los Servicios Centrales en los plazos establecidos. Realizar la evaluacin anual del Programa de Salud Escolar en el rea, recopilando y revisando los vaciados anuales de los puntos de vacunacin y enviando la informacin agregada y las observaciones sobre el Programa a los Servicios Centrales en el plazo establecido. 4.5.3. Servicios Centrales Seccin de Farmacia: gestin de stocks de la Comunidad Autnoma, organizacin de envos de vacunas y gestin del concurso anual de compra de vacunas. Seccin de Vigilancia Epidemiolgica: establecer las directrices del programa de vacunaciones, realizar la evaluacin anual del programa, la difundir a todos los niveles del programa de vacunaciones, enviar la informacin peridicamente al Ministerio de Sanidad y Consumo y, junto con la Seccin de Farmacia, servir de referencia tcnica para el uso de las vacunas. Seccin de Programas y Promocin de la Salud: establecer las directrices del programa de salud escolar y realizar la evaluacin anual del programa, incluida la informacin sobre las vacunaciones escolares. 4.5.4. Laboratorio fabricante El laboratorio fabricante mantendr almacenadas las vacunas en cmaras frigorficas provistas de termgrafos para el control de la temperatura hasta que la Agencia Espaola del Medicamento
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(Ministerio de Sanidad y Consumo) realice la titulacin del lote y proporcione la autorizacin para su distribucin al Centro de distribucin Regional. 4.6. PREVISIN DE VACUNAS Tanto las vacunas como el material de soporte necesario para llevar a cabo los programas de inmunizacin deben solicitarse con regularidad durante todo el ao para que no se produzca ninguna interrupcin en el suministro. Al realizar la previsin de vacunas se han de tener en cuenta las necesidades del material de soporte. La solicitud conjunta de vacunas y material facilita la concordancia de existencias y disminuye el nmero de envos. La previsin se debe basar en la frecuencia de las distribuciones, as como en el nmero de dosis utilizadas durante un perodo de tiempo determinado, en la importancia de las existencias de reserva y del material frigorfico. Es preciso solicitar slo la cantidad necesaria hasta el siguiente perodo de aprovisionamiento. El exceso de stocks puede implicar el deterioro o caducidad de las vacunas, la falta de stocks puede conllevar el desabastecimiento a la poblacin. Stock de reserva (ER) Es el porcentaje de vacunas que debe sumarse a la previsin de consumo para poder hacer frente a las variaciones imprevistas de la demanda de vacunas (aumento brusco de la poblacin, incremento de la demanda como consecuencia de campaas divulgativas, rotura de la cadena del fro, etc). Aunque debe establecerse un porcentaje de reserva especfico para cada vacuna segn sus caractersticas, la reserva estndar se sita alrededor del 25% del consumo estimado (CE).
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Otro factor que exige aplicar un porcentaje de reserva sobre el clculo de la previsin de vacunas es la tasa de prdida que debe asociarse a cada una de ellas. Para la mayora de las vacunas es imposible tener una tasa de prdidas igual a cero. La vacuna que presenta una mayor tasa de prdida es la antipoliomieltica oral, seguida de las vacunas DTP en presentacin multidosis. As, al finalizar el vial se obtienen menos dosis que las indicadas por el fabricante. Stock mximo (EM) Es la cantidad de vacuna que es necesario tener almacenada al iniciarse cada periodo de aprovisionamiento. Se obtiene de la suma de ER ms las dosis de CE. Clculo de la previsin de vacunas basndose en dosis tericas Es el sistema indicado cuando no existen datos del consumo anterior (al abrir un nuevo centro, incorporar una nueva vacuna o iniciar una campaa). El clculo debe hacerse para cubrir al 100% de la poblacin diana si desconocemos datos sobre la cobertura vacunal. Una vez realizada la previsin anual, es aconsejable distribuirla segn los perodos de aprovisionamiento previamente establecidos. Al finalizar el primer perodo de aprovisionamiento se dispondr de los primeros datos de consumo, lo cual permitir en los perodos sucesivos ajustar la previsin de vacunas al consumo real. Clculo de la previsin de vacunas basndose en datos de consumo anterior Requiere disponer como mnimo de los datos correspondientes a tres ciclos de aprovisionamiento. El consumo estimado (CE) de vacunas es la suma del consumo anterior (CA) ms el porcentaje de reserva (ER) que se aplica en cada vacuna: CE = CA + ER.
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Al realizar un pedido de vacunas (PV) se restar al consumo estimado (CE) el stock residual (ER) del pedido anterior. PV = CE - ER. 4.7. ESTABILIDAD La estabilidad de una vacuna es la resistencia a la degradacin fsica (por la luz, temperaturas elevadas, congelacin o por el tiempo transcurrido desde su fabricacin) que hace que mantenga su propiedad inmungena. La prdida de la capacidad inmunizante es permanente e irreversible. Cuando se produce por exposicin a temperaturas elevadas, las prdidas son acumulativas, y se incrementan con el tiempo de exposicin. En los puntos de vacunacin, los factores que pueden modificar la estabilidad pueden ser inherentes a la propia vacuna o externos. 4.7.1. Factores inherentes a la propia vacuna Presencia en el preparado de estabilizantes y/o conservantes, tipo de cepa, tcnica de liofilizacin y la humedad residual. 4.7.2. Factores externos A) EXPOSICIN A LA LUZ Las vacunas ms sensibles a esta exposicin son la BCG y el sarampin. Tambin se ven afectadas la triple vrica, polio oral, polio inactivada, hepatitis A, varicela antigripal, antimeningoccica y anti Haemophilus influenzae b, debern estar protegidas de la luz, conservndose en la oscuridad. B) TEMPERATURA La temperatura ideal de almacenamiento es de 2C a 8C. La temperatura interna del frigorfico no debe exceder nunca los 10C.
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Un estudio de la OMS sobre la estabilidad de las vacunas expuestas al calor, encontr que las anatoxinas tetnica y diftrica eran las ms estables, seguidas por la vacuna de la tos ferina asociada a difteria y ttanos, despus la polio inactivada, la triple vrica (liofilizada) y la polio oral. Es importante destacar que la prdida de capacidad inmunizante de una vacuna depende adems del umbral de la temperatura alcanzado, del tiempo de exposicin a dicha temperatura y de si el preparado se encontraba liofilizado o reconstituido. En la tabla 4.3 se indica la sensibilidad de las vacunas a la congelacin. En general, las que llevan adyuvante se pueden inactivar por la congelacin. De todas formas, en ocasiones su acondicionamiento unitario con el diluyente contraindica su congelacin ya que la ampolla del solvente corre el riesgo de estallar si se congela. Tambin es importante resaltar que, aunque no estn congeladas, si se han almacenado y se administran a temperaturas inferiores a 2 C pueden ser ms reactgenas, especialmente aquellos preparados en cuya composicin se encuentra el toxoide tetnico.

Tabla 4.3. Sensibilidad de las vacunas a la congelacin Afectadas por la congelacin DTP, DTPa, DT, Td, T, dTpa Hepatitis A y B Rabia Gripe Haemophilus influenzae b Neumococo polivalente Meningococo conjugada C Polio inactivada No afectadas por la congelacin BCG Polio oral Sarampin Parotiditis Rubola Varicela Fiebre amarilla

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En las vacunas adsorbidas se debe siempre observar su aspecto externo y es til hacer la prueba de la agitacin para ver si hay floculacin (tabla 4.4). Tabla 4.4. Test de agitacin 1. Agitar energicamente el vial/jeringa/vacuna sospechosa y colocarlo en una superficie plana y ante una luz. 2. Se repite la operacin con otro vial/jeringa/vacuna que no haya sido congelado, de la misma vacuna y del mismo fabricante y se comparan ambos. 3. Durante la realizacin del test la vacuna no congelada aparece lisa y turbia mientras que la vacuna adsorbida congeladas presenta partculas granulosas o flculos y es menos turbia. 4. A partir de los 15 minutos, las diferencias se hacen ms evidentes, de manera que en la vacuna congelada aparece un sedimento en el fondo del vial, que a los 60 minutos no se mueve al inclinar el frasco.

C) CADUCIDAD El tiempo transcurrido desde la fabricacin de las vacunas (envejecimiento) es otro factor que produce la prdida de su actividad inmungena. Por ello antes de la administracin de una vacuna se ha de tener presente la fecha de caducidad. Peridicamente deber examinarse para eliminar o conservar fuera de la misma y con una etiqueta bien visible, las vacunas caducadas. Las vacunas caducadas nunca deben utilizarse. La fecha de caducidad ser siempre el ltimo da del mes indicado en el envase.
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D) MANIPULACIN DE LAS VACUNAS Los envases multidosis deben ser agotados durante la sesin de vacunacin. Conviene ajustar los horarios y citas vacunales de modo que todo el envase pueda ser agotado en la misma jornada. En todo caso su manejo tendr que realizarse con la mxima asepsia para evitar su contaminacin y por un tiempo no superior a 24 horas. Las dosis no aplicadas de estos viales abiertos deben ser eliminadas. Las vacunas liofilizadas reconstituidas no aplicadas durante las 8 horas siguientes a su preparacin, debern ser desechadas. Una vez abierto el envase multidosis, no debe ser expuesto a la luz ni a la temperatura ambiente mientras se administran las sucesivas dosis. Se debe retornar el envase al frigorfico si la aplicacin de la siguiente dosis no es inmediata.

4.8. ACTUACIN ANTE LA INTERRUPCIN DE LA CADENA DEL FRO No siempre resulta evidente la interrupcin de la cadena del fro por lo que es imprescindible: Disponer de dispositivos automticos electrnicos que por medios grficos (u otros) acusen los accidentes sufridos por la instalacin que puedan trascender en perjuicios de la calidad de las vacunas almacenadas. Que el personal responsable: controle la temperatura del refrigerador, conozca la termoestabilidad de las vacunas (Tabla 4.6) y la modificacin de su aspecto al alterarse la temperatura. Si hay alteracin de la cadena del fro, congelacin o descongelacin accidental, el responsable de vacunacin deber realizar una notificacin de incidencia de rotura de la cadena de fro (tabla 4.5) y se valorarn:
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Tabla 4.5. Variables a incluir en la notificacin de incidencia de rotura de la cadena de fro Puesto de vacunacin Responsable de vacunacin Fecha de la avera Duracin aproximada de: Interrupcin del funcionamiento Congelacin Descongelacin Descripcin de la avera Registro de temperaturas: actual, mnima y mxima Relacin de vacunas afectadas: Tipo Nombre comercial Nmero de dosis Lote Fecha de caducidad

a) Duracin de la interrupcin Calcular el tiempo que han estado las vacunas sometidas a una temperatura inadecuada, en el caso de no saberlo con exactitud se tomar el tiempo transcurrido desde la ltima lectura de temperatura. b) Identificar el motivo e intentar solucionarlo. En muchas ocasiones las temperaturas inadecuadas estn motivadas por una manipulacin incorrecta del termostato, por tanto ste solo debe ser regulado por el responsable de la cadena del fro y monitorizar las temperaturas cuando se modifique la posicin de este elemento del frigorfico de vacunas.
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Tabla 4.6. Termoestabilidad de las vacunas

TEMPERATURA DE ALMACENAMIENTO 22-25 C Inestable 50% de prdida de actividad despus 20 das. Ciertas vacunas pueden conservar un ttulo aceptable durante 1-2 semanas Estabilidad variable. Algunas vacunas permanecen estables durante 2 semanas Estabilidad variable: algunas vacunas pierden el 50% de potencia despus de 7 das A 45C prdida del 10% de potencia por da. Prdida rpida de actividad a 50C Muy inestable. Prdida de ttulo aceptable al cabo de 1-3 das Muy inestable. A 41 C 50% de actividad despus de 1 da. A 50 C: prdida de ttulos aceptables al cabo de 1-3 horas 35-37 C >37 C Observaciones Es la vacuna ms sensible al aumento de temperatura. Resistente a la congelacin. Debe protegerse de la luz El componente pertussis es el factor limitante para esta vacuna. No debe ser congelada

VACUNA

2-8 C

POLIO ORAL (Tipo Sabin)

Estable durante 6-12 meses

DTP / DTPa Difteria, ttanos, tos ferina

80
Mantiene una actividad satisfactoria durante 1 mes Mantiene una potencia satisfactoria durante 1 semana Estable durante meses Estable por lo menos durante 6 semanas

Almacenamiento satisfactorio durante 18-36 meses aunque con disminucin lenta y continua de su potencia

TRIPLE VRICA sarampin, rubola, parotiditis

Estable durante 18-24 meses

50% de prdida de actividad despus de 2-3 das de exposicin a 41C

El componente sarampin es el factor limitante de esta vacuna. El liofilizado puede congelarse, el disolvente no.Una vez reconstituida debe administrarse inmediatamente Debe protegerse de la luz A 45C: estable durante 2 semanas. A 53C: prdida de actividad despus de pocos das No debe ser congelada

TOXOIDE TETNICO Estable durante Y DIFTRICO 3-7 aos

Tabla 4.6. Termoestabilidad de las vacunas (cont.)

TEMPERATURA DE ALMACENAMIENTO 22-25 C Estable durante 30 das Soporta temperaturas superiores a 30 C hasta 5 horas Estable durante 15 das Prdida total del antgeno D para el tipo 1 en algunas vacunas Estable durante 1 semana Estable durante 7 das A 45C estable durante 3 das 35-37 C >37 C Observaciones No debe ser congelada No debe ser congelada No debe ser congelada No debe congelarse Debe protegerse de la luz No debe congelarse Debe protegerse de la luz Debe protegerse de la luz Estable durante 4 semanas No debe congelarse Debe protegerse de la luz

VACUNA

2-8 C

HEPATITIS B (Engerix)

Estable durante 2-4 aos

HEPATITIS B (Recombivax)

Estable durante 2-4 aos

HEPATITIS A

Estable durante 2-3 aos Descenso de la capacidad del antgeno D para el tipo 1 al cabo de 20 das No debe superar nunca los 20 C

POLIO INACTIVADA (Tipo Salk)

Estable durante 1-4 aos

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Estable 1 semana 11 semanas

GRIPE

Vlida slo para el ao que se ha preparado

VARICELA

Estable durante 2 aos

ANTIRRBICA De clulas diploides

Estable durante 3-5 aos

HAEMOPHILUS INFLUENZAE b

Estable durante 2-3 aos

Tabla 4.6. Termoestabilidad de las vacunas (cont.)

TEMPERATURA DE ALMACENAMIENTO 22-25 C Estabilidad variable: A los 3 meses de exposicin pierde un 20-30% de su potencia Estabilidad variable: A los 3-14 das de exposicin pierde un 20% de su potencia. Inestable. A los 70C : perdida del 50% de actividad despus de 30 minutos de exposicin 35-37 C >37 C Observaciones Una vez reconstituida la vacuna debe ser utilizada en un mximo 5-6 horas. Debe protegerse de la luz

VACUNA

2-8 C

BCG

Estable durante 1 ao

ANTIMENINGOCCICA Polisacrida

Estable durante 2 aos

Grupo A: Estable durante 12 das Grupo A + C: estable durante meses No exceder de 25 C durante ms de 24 horas

A las 4 semanas: prdida de un 50% de actividad No debe congelarse ni permanecer a menos de 2C. Debe protegerse de la luz No debe congelarse ni permanecer a menos de 2C. Debe protegerse de la luz No debe congelarse ni permanecer a menos de 2C. Debe protegerse de la luz

82
Estable durante 30 das a temperatura inferior a 40 C

ANTIMENINGOCCICA C CONJUGADA Meningitec

Almacenar entre 2-8 C

ANTIMENIGOCCICA C CONJUGADA Neisvac

Almacenar entre 2-8 C

ANTIMENIGOCCICA C CONJUGADA Menjugate

Almacenar entre 2-8 C

El liofilizado permanece estable durante 3 meses a 30C y el disolvente durante 18 meses a 30C

Tabla 4.6. Termoestabilidad de las vacunas (cont.)

TEMPERATURA DE ALMACENAMIENTO 22-25 C Almacenamiento prolongado resulta en progresiva prdida Rpido descenso de contenido viable Conserva minima actividad durante 12 horas de exposicin Prdida de actividad del 50% despus de 10-20 das 35-37 C >37 C Observaciones

VACUNA

2-8 C

TIFOIDEA oral

Necesita refrigeracin. Su actividad depende del contenido residual Prdida de actividad del 50% despus de 3-10 meses

FIEBRE AMARILLA

Estable durante 2-3 aos

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Debe protegerse de la luz Reconstituida administrar inmediatamente

Fuente: Thermoestability of vaccines. WHO / GPV / 98.07

c) Medidas utilizadas para proteger a las vacunas Si la avera es de escasa duracin: se mantendr cerrada la puerta del frigorfico y se controlar posteriormente la temperatura y la estabilidad de dicha temperatura. En caso de corte de fluido elctrico las neveras estn capacitadas para mantener su temperatura interna durante al menos 6 horas, siempre que se mantengan cerradas. Si se prev una avera de larga duracin: se trasladarn las vacunas, con acumuladores de fro, a una nevera bien controlada.

d) Temperaturas mxima y mnima registradas Si son mayores a 15 C o inferiores a 0 C: contactar con el servicio pertinente del suministrador de las vacunas para valorar el estado de las mismas (marcar los viales afectados y remitir una muestra no usada para su evaluacin, manteniendo la cadena del fro, no debiendo utilizar los lotes afectados hasta que haya sido comprobada su actividad). Para otras subidas de temperatura (entre 10 15 C) siempre se tendr en cuenta la prdida de potencia porque las subidas de temperatura son acumulativas. e) Aspecto fsico de las vacunas. f) Tipo de vacunas afectadas (consultar la tabla 4.6. de termoestabilidad).

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5. ADMINISTRACIN DE VACUNAS
5.1. PREPARACIN DEL PACIENTE 5.1.1. Informacin sobre riesgos y beneficios de la vacunacin Informar al paciente o sus representantes legales sobre la vacuna o vacunas que se le van a aplicar, sus beneficios, los aspectos que causen duda o confusin, sus posibles riesgos y como deben actuar o adonde acudir en caso de una reaccin vacunal. En todo caso la administracin de medicamentos para tratar este tipo de reacciones ser indicada por el mdico o pediatra del paciente. En caso de negativa de vacunacin por parte del paciente o de los padres (en el caso de nios) se debe hacer constar en la historia clnica. 5.1.2. Valoracin previa de contraindicaciones, precauciones, interacciones e identificacin de situaciones especiales Antes de proceder a la administracin del preparado vacunal se debe revisar la historia clnica y el carnet de vacunacin del paciente y realizar una anamnesis para: identificar la existencia de: contraindicaciones, situaciones especiales, interacciones con otros tratamientos e intervalos de administracin con otras vacunas y gammaglobulinas.
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La anamnesis (tabla 5.1) debe considerar al menos la existencia de los siguientes puntos: Existencia de reacciones adversas en dosis previas de vacunas Existencia de enfermedad infecciosa. Administracin reciente de inmunoglobulinas, plasma o sangre. Existencia de alteraciones inmunitarias. Existencia de anafilaxia a algn componente de la vacuna. Embarazo Existencia de trastornos neurolgicos, en el caso de los nios

Una vacuna est contraindicada cuando el riesgo de complicaciones de la misma es mayor que el riesgo de padecer la enfermedad contra la que protege. Las contraindicaciones absolutas o verdaderas son muy escasas en la prctica de la vacunacin, por lo que se debe ser, como norma general, muy restrictivo a la hora de identificar cualquier circunstancia como contraindicacin para la no aplicacin de una vacuna. Slo hay dos contraindicaciones permanentes a la vacunacin: Alergia severa a una dosis previa o a un componente de la vacuna. Encefalopata despus de vacunar contra la tos ferina.

El resto de las contraindicaciones son transitorias o especficas para un tipo de vacuna (Tabla 5.2). El desconocimiento, o la mala interpretacin sobre este tema de gran parte de la poblacin y de muchos profesionales sanitarios, puede retrasar o impedir la vacunacin, con el riesgo consiguiente para ese individuo mal inmunizado y su comunidad. Las falsas contraindicaciones de las vacunas se indican en el captulo 10.
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Tabla 5.1. Modelo de anamnesis de contraindicaciones Padece una enfermedad febril aguda? Toma algn medicamento o recibe algn tratamiento especial? Est bajo cuidados mdicos a causa de alguna enfermedad? Ha padecido recientemente el sarampin? Est embarazada o piensa que puede estarlo? Ha estado expuesto a tuberculosis o tiene actualmente tuberculosis? Presenta diarrea, vmitos o trastornos intestinales? Le ha sido administrado plasma, gammaglobulina o alguna transfusin en los ltimos 3 meses? Le han administrado alguna vacuna con virus vivo (enumerarlas) recientemente? Padece algn tipo de inmunodeficiencia? Alguien en su hogar padece alguna inmunodeficiencia, leucemia, o est en tratamiento a base de corticoides o radioterapia? Es alrgico a gelatina, antibiticos o protenas del huevo? Ha presentado alguna reaccin grave a anteriores vacunas?

Fuente: Batalla J, Fernndez N, Taberner JL, Vidal J. Protocols i pautes de vacunacio per a la prctica assistencial. Barcelona. Departament de Sanitat i Seguritat Social. Generalitat de Catalunya. 1994. Modificada 87

Tabla 5.2. Contraindicaciones generales de las vacunas Reaccin anafilctica a dosis previas de una vacuna Hipersensibilidad previa a algn componente de la vacuna Embarazo: contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos atenuados Enfermedad aguda grave con o sin fiebre y afectacin del estado general (para evitar que la reaccin vacunal, si se produce, pueda agravar la enfermedad de base o que pueda considerarse como una reaccin secundaria a la vacuna la clnica debida a la enfermedad de base) Alteraciones inmunitarias: inmunodeficiencias, tratamiento inmunosupresor intenso y prolongado, radioterapia: contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos atenuados Administracin de inmunoglobulinas, sangre u otro producto que contenga anticuerpos que interfieran la respuesta vacunal.

5.2. LUGAR Y VA DE INMUNIZACIN Las vacunas inyectables deben aplicarse en el lugar donde la inmunogenicidad sea mayor y con el menor riesgo de que se pueda producir una lesin local de vasos, nervios o tejidos, por lo que deben usarse agujas con la longitud y calibre adecuados (en la tabla 5.3 se expresan las unidades en galgas y pulgadas o bien milmetros). En la tabla 5.4 se indican las vas de administracin de las diferentes vacunas. 5.2.1. Administracin Intramuscular (i.m.) Introduccin en masa muscular profunda de un producto biolgico (vacuna o inmunoglobulina) que ser absorbido de forma rpida. Es la va de eleccin para las vacunas fraccionadas o que contienen aluminio como adyuvante. Si el paciente tiene ditesis hemorrgica y
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Tabla 5.3. Agujas: dimetros y longitudes

VA DE ADMINISTRACIN DIMETRO Y LONGITUD COLOR (ngulo de insercin) Galga/Pulgada mm/mm CONO

Intradrmica (15) Antebrazo Subcutnea (45) Deltoides Intramuscular (90) Nio bajo peso (vasto externo) Nio (vasto externo Nio (deltoides) Adulto (deltoides)

26 G 3/8 25 G 5/8 16 x 0,5

10 0,45

MARRN

27 G 3/4 NARANJA 18 x 0,4 GRIS

25 G 5/8 25 G 5/8 23 G 1 23 G 1

16 x 0,5 16 x 0,5 25 x 0,6 25 x 0,6

NARANJA NARANJA AZUL AZUL

siempre que la vacuna no pueda administrarse por va subcutnea, la recibir por va Intramuscular con la aguja de menor calibre, con presin durante ms de 2 minutos y, a ser posible, tras la teraputica de reemplazo. Los lugares preferidos para administrar las vacunas por va i.m. son: a) La cara anterolateral del muslo superior (msculo vasto externo). Para localizar el punto de inyeccin se divide en tres partes iguales el espacio entre el trocnter mayor del fmur y la rodilla y se traza una lnea media horizontal que divida la parte externa del muslo. En el tercio medio, justo encima de la lnea horizontal se encuentra el punto de inyeccin (figura 5.1). El decbito supino es la mejor posicin para colocar al nio al estar el muslo ms relajado. b) El msculo deltoides del brazo (figura 5.2). El punto de inyeccin sera el espacio delimitado por el tringulo de base en el borde
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Tabla 5.4. Vas de administracin Oral

Polio-VPO Fiebre tifoideaTy21a Clera-CVD 103 Hgr

Intramuscular
Hepatitis B Hepatitis A Hepatitis A + B DTPa, DTPe Td, T, dTpa Gripe H. influenzae tipo b Neumococo Meningococo C conjugada Rabia (VCDH) Encefalitis centroeuropea

Subcutnea
Triple vrica 1 Polio-VPI Neumococo Meningococo Varicela Fiebre tifoideaAg Vi1 Fiebre amarilla Encefalitis japonesa

Intradrmica
Tuberculosis-BCG Rabia-VCDH

(1) Tambin se podra administrar por va intramuscular.

inferior del acromin y el vrtice, debajo del lugar de insercin del msculo deltoides. c) El cuadrante superior externo de los glteos, normalmente no debe usarse para inmunizaciones, en especial en los lactantes, pues se corre el riesgo de lesionar el nervio citico. La aguja que se emplea para inyeccin i.m. debe tener la longitud suficiente para llegar al msculo (Tabla 5.3). Es muy impor90

Fig. 5.1. Va intramuscular. Lugar de administracin en vasto externo

Fig. 5.2. Va intramuscular. Lugar de administracin en deltoides

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tante elegir el tamao de aguja en funcin del tamao y peso del nio. La inyeccin subcutnea de agentes inmunizantes para uso intramuscular puede hacer disminuir la eficacia y aumentar el riesgo de que se produzca mayor reactogenicidad. Por ello es fundamental que los fabricantes de vacunas peditricas de inyeccin intramuscular incluyan en las presentaciones dos agujas de diferente tamao (25 G 5/8 y 23 G1) para poder cumplir las recomendaciones internacionales. Las vacunas que contienen adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, jams deben administrarse en forma subcutnea o intradrmica porque pueden provocar irritacin local, inflamacin, formacin de granulomas o necrosis. Una excepcin sern las personas con transtornos de la coagulacin, en quienes podr utilizarse la va subcutnea. El ngulo de inyeccin de la aguja con respecto a la piel debe ser de 90 (Figura 5.3).

5.2.2. Administracin subcutnea Introduccin en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel de una vacuna que ser absorbida lentamente. Las inyecciones subcutneas pueden aplicarse en: a) la cara anterolateral del muslo en los nios menores de 1 ao, b) en la parte superior del brazo, regin deltoidea, en nios mayores de 1 ao y adultos. Se debe insertar la aguja en el pliegue producido al pellizcar con los dedos la piel y el tejido subcutneo. El ngulo de inyeccin de la aguja con respecto a la piel debe ser de 45. (Figura 5.4).

5.2.3. Intradrmica Esta va se utiliza para la administracin de la vacuna BCG y rabia (VCDH). Consiste en la introduccin dentro de la dermis, (en el
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Fig. 5.3. Va intramuscular. ngulo de insercin de la aguja.

Fig. 5.4. Va subcutnea.ngulo de insercin de la aguja

tercio superior del brazo) del producto biolgico que ser absorbido de forma lenta y local. La aguja se insertar con el bisel hacia arriba y un ngulo de 15 paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La inyeccin ha de ser lenta y, si es correcta, aparecer una pequea papula en el punto de inyeccin que desaparece espontneamente en 10-30 minutos.

5.2.4. Administracin oral Es la va utilizada para administrar algunas vacunas (antipolio oral en forma lquida, antitfica Ty21a en cpsulas y anticlera CVD103-HgR liofilizada). Si se utilizan viales monodosis se darn directamente en la boca. En el caso de viales multidosis se administrarn con una cuchara de un solo uso que contenga la dosis correspondiente. En caso de regurgitacin o vmito en los primeros 5-10 minutos tras la administracin de la vacuna se aconseja administrar una nueva dosis. Si vuelve a vomitar esta nueva dosis, hay que valorar posponer la administracin para otra visita.
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5.3. NORMAS DE ADMINISTRACIN 5.3.1. Personal responsable de administrar las vacunas Debe ser consciente de la importancia de conseguir y mantener unas coberturas vacunales elevadas. Por eso, debe aprovechar toda oportunidad para vacunar flexibilizando horarios, dando accesibilidad a la vacunacin y teniendo absoluta disponibilidad a vacunar. Debe tener una informacin adecuada respecto a la manipulacin, administracin y contraindicaciones de las mismas. Debe revisar el protocolo de administracin y la monografa de la vacuna a administrar si no se est familiarizado con ella. Debe realizar la preparacin del paciente: informacin y anamnesis (ver Tabla 5.1). Debe adoptar las medidas necesarias para minimizar los riesgos derivados de la utilizacin de material no estril o aplicacin de una tcnica inadecuada: inoculacin accidental, transmisin o produccin de infecciones y generacin de traumatismos percutneos. Se deben lavar las manos antes de cada administracin. No es necesario el uso de guantes, a menos que tengan lesiones abiertas en las manos, o que se prevea el contacto con fluidos orgnicos potencialmente infecciosos de las personas a quienes se ha de vacunar. Debe estar capacitado para el manejo y tratamiento inmediato de posibles reacciones anafilcticas.

5.3.2. Preparacin del material Tener preparado todo el material necesario para la administracin de la vacuna (jeringa y aguja estril de un solo uso de calibre y longitud adecuado, producto biolgico, algodn y agua estril, contenedores de residuos cortantes y/o punzantes, neveras porttiles y acumuladores si la administracin se lleva a cabo fuera del punto de vacunacin, material de soporte administrativo, material divulgativo, etc) y para la atencin adecuada en caso de presen94

tarse una reaccin anafilctica (equipo de reanimacin cardiopulmonar, adrenalina a 1:1000, etc). Comprobar la fecha de caducidad de las jeringas y agujas a utilizar y controlar la integridad de los envoltorios (ya que pueden haber sufrido alteracin por almacenamiento inadecuado).

5.3.3. Preparacin de la vacuna Sacar la vacuna de la nevera 5 - 10 minutos antes para que se atempere. Comprobar antes de administrar la vacuna si es la que corresponde a la prescripcin, la dosis indicada, su va de administracin, si est en buenas condiciones, sus indicadores de termoestabilidad (aspecto fsico, turbidez, cambios de color o floculacin) y la fecha de caducidad. Si la presentacin contiene un vial, retirar la cubierta metlica (si la tuviese) y limpiar el tapn de goma con un antisptico. Si la presentacin contiene un vial con polvo liofilizado (Figura 5.5), introducir el disolvente o la vacuna lquida (en caso de vacunas combinadas) mediante la jeringa, en el vial con el principio activo (Figura 5.6 y 5.7). Agitar la vacuna para garantizar su disolucin (una mezcla homognea de todos sus componentes) tanto si han precisado reconstitucin o no (Figura 5.8). Extraer la dosis correspondiente (Figura 5.9). En ningn caso se guardar el vial con la aguja puesta, para extraer otra dosis, ya que se puede contaminar la vacuna.
Fig. 5.5. Vial con polvo liofilizado

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Fig. 5.6. Introducir la aguja de la jeringa en el tapn del vial

Fig. 5.7. Inyectar el disolvente en el vial que contiene el polvo liofilizado

Fig. 5.8. Agitar hasta tener una suspensin homognea

Fig. 5.9. Aspirar el contenido

Una vez utilizado el vial, si es multidosis, se guardar en la nevera o frigorfico procurando proteger al tapn (es recomendable que este tipo de envases se consuma completamente en la misma sesin vacunal) e indicando con una etiqueta la fecha y hora en que se han reconstituido o han sido abiertas por primera vez. Cambiar la aguja.
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Elegir la aguja adecuada segn la va de administracin, edad del paciente, lugar anatmico y tipo de vacuna (Figura 5.10).

Existen : a) Jeringas con BACK-STOP (Figura 5.11) Es un dispositivo de seguridad que evita que el mbolo se pueda salir del cuerpo de la jeringa de forma accidental, evitando que el producto se derrame. Consiste en una anillo de seguridad, de plstico blanco, ensamblado en el cuerpo de la jeringa y que acta como

Fig. 5.10. Elegir la aguja del tamao adecuado en funcin del sujeto al que se vaya administrar la vacuna: naranaja (16 mm), azul (25 mm)

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Fig. 5.11. Jeringa con back-stop

un tope trasero para el mbolo, impidiendo que ste, durante el manejo de la jeringa, se pueda extraer del cuerpo de la misma. Las especificaciones de la jeringa no permiten que se pueda fabricar la jeringa con back-stop con aguja fija. Por tanto, las jeringas que disponen del dispositivo back-stop tienen una aguja separada que se fija posteriormente al cuerpo de la jeringa. Adems, este hecho permite que se cumplan las recomendaciones internacionales de inyeccin intramuscular o subcutnea, que indican que hay diferencias en el tamao de la aguja recomendada en funcin de la edad y peso del sujeto al que se vaya a administrar la vacuna.

b) Vial con BIOSET Es un dispositivo que permite la reconstitucin de un vial liofilizado (Figura 5.12) sin necesidad de incorporar una aguja en la jeringa, evitando pinchazos que se puedan producir en el momento de la reconstitucin y agilizando este proceso. Bioset se denomina al tapn del vial, y en un corte transversal de este dispositivo (Figura 5.13) se ve como este tapn tiene en su interior una aguja, de forma que el vial es perforado al encajar la aguja a la parte superior del mismo, permitiendo la inyeccin del lquido de la jeringa y su posterior aspiracin. Los pasos de utilizacin de Bioset se describen en las Figuras 5.14 a 5.19.
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Fig. 5.12. Vial con BIOSET

Fig. 5.13. Corte transversal del tapn del vial con BIOSET

Fig. 5.14. Quitar el tapn del vial y la jeringa

Fig. 5.15. Encajar la jeringa en el vial del tapn con BIOSET hasta que se oiga un click

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Fig. 5.16. Inyectar el disolvente en el vial que contiene el polvo liofilizado

Fig. 5.17. Agitar hasta obtener una suspensin homognea

Fig. 5.18. Aspirar el contenido

Fig. 5.19. Desencajar la jeringa

5.3.4. Tcnica de inyeccin Elegir el lugar donde se va a realizar la inyeccin: asegurarse que se inyecta sobre piel intacta. No inyectar donde exista inflamacin local, zonas de dolor, o anestesia o vasos sanguneos visibles. Localizacin del lugar de la inyeccin.
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Limpiar la piel con agua estril, suero fisiolgico o antispticos (clorhexidina al 20% o povidona yodada) y secar (el uso de alcohol puede inactivar las vacunas de virus vivos atenuados). Relajar la piel, introducir la aguja, aspirar ligeramente y, si no sale sangre, inyectar lentamente. Si sale sangre sacar la aguja y repetir la inyeccin en otro lugar o bien aplicar maniobra de cambio de plano (retirar la aguja sin llegar a sacarla del todo inclinarlo 1 2 mm y volver a profundizar. Esto evita el vaso sanguneo y el dolor de otro pinchazo). Terminada la inyecccin, retirar rpidamente la aguja, comprimir con un algodn el lugar de la inyeccin. No practicar masaje sobre la zona de inyeccin.

5.3.5. Desechar todo el material utilizado Material cortante/punzante: Segn las normas establecidas para ese tipo de residuos en contenedores rgidos (para evitar contagios o inoculaciones accidentales). Se aplicarn las precauciones de manipulacin descritas en la tabla 5.5. para evitar accidentes biolgicos. Los residuos (procedentes del material de preparacin y administracin) de vacunas de microorganismos vivos atenuados (polio oral, triple vrica, sarampin, rubola, parotiditis, varicela y fiebre amarilla) viables, por su riesgo potencial para los trabajadores expuestos y/o para el medio ambiente se incluyen por su carcter txico y peligroso en la categora de residuos biosanitarios especiales a efectos de su gestin interna (segregacin, envasado, acumulacin, transporte interno, almacenamiento) y externa (recogida, transporte externo, tratamiento y eliminacin).

101

Tabla 5.5. Precauciones de manipulacin del material punzante/cortante Una vez utilizadas, no reencapuchar las agujas ni someterlas a ninguna manipulacin. Nunca llenar los envases totalmente, puesto que las agujas que sobresalen del contenedor constituyen un riesgo importante. Siempre que sea posible, los trabajadores sanitarios que utilicen instrumentos cortantes o punzantes, se desharn personalmente de los mismos. Nunca dejar estos objetos cortantes abandonados sobre una superficie, ya que existe riesgo de accidente para otros trabajadores Tener especial cuidado en que no haya objetos cortantes en la ropa que vaya a lavandera, ya que puede producir accidentes a los trabajadores que lo manipulen. Nunca depositar objetos cortantes o punzantes en las bolsas de plstico para los residuos generales o biosanitarios asimilables a urbanos.

5.3.6. Lavarse las manos tras concluir el procedimiento 5.3.7. Atencin postvacunal Vigilar la aparicin de reacciones adversas, por lo menos, en los prximos 30 minutos secundarias locales o sistmicas. Registro de vacunacin: apuntar en la historia clnica y en la cartilla de vacunacin los datos especificados en el captulo 7 con el objetivo de: dejar constancia de la actividad realizada y elaborar una base de datos que servir para estimar coberturas de vacuna102

cin por edad y sexo, localizar pacientes con vacunaciones incorrectas, atrasadas e incompletas y localizar usuarios afectados por posibles incidencias en los lotes.

5.4. TCNICAS PARA CONSEGUIR LA COLABORACIN DEL NIO Y DE LA FAMILIA 5.4.1. Pautas generales Determinar los detalles del procedimiento a realizar, es decir, repasaremos mentalmente los pasos a seguir y el material que necesitamos antes de enfrentarnos al nio. Evaluaremos el grado de comprensin de los padres y del nio. Segn el nivel cultural y la edad del nio planificaremos el mtodo de enseanza. Hacer intervenir a los padres en los procedimientos si lo desean. Informaremos a los padres de su papel durante la vacunacin, como permanecer cerca de la cabeza de su hijo o en el campo de visin del nio hablndole suavemente. Mientras preparamos al nio conversaremos tranquilamente, explicando lo que le vamos a hacer en trminos concretos, sin sobrecargar de informacin y aseguraremos as una adecuada confianza. Utilizar palabras apropiadas al grado de comprensin del nio. Debemos evitar palabras como inyectable, puncin y otros trminos, sobre todo si son nios muy pequeos. Explicaremos la vacunacin en relacin con los aspectos sensoriales: qu sentir, qu ver y qu puede hacer durante el procedimiento, como permanecer quieto, contar en voz alta, soplar, respirar profundamente, apretarse la mano o abrazar una mueca. La informacin cargada de ansiedad, como la administracin de un inyectable, la presentaremos en ltimo lugar.
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Ser honestos con el nio sobre los aspectos desagradables de un procedimiento, y explicar los beneficios positivos de ste (irse a casa, dejar de tener dolor, etc.). Antes de practicar la vacunacin, comprobar que no tenga nada en la boca (caramelo, chicle, etc) para evitar una posible complicacin por obstruccin de las vas areas.

5.4.2. Pautas especficas para cada edad Se indican en la tabla 5.6. 5.5. INTERVALOS DE VACUNACIN 5.5.1. Intervalos de vacunacin entre mltiples dosis del mismo antgeno Algunas vacunas precisan la administracin de varias dosis para obtener una respuesta inmunolgica adecuada. La interrupcin del programa estndar de vacunacin no implica reiniciar la pauta completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales, simplemente se ha de completar la serie establecida continuando con las dosis pendientes (los intervalos de tiempo superiores a lo fijado en el calendario vacunal no reducen las concentraciones finales de anticuerpos). La administracin de vacunas a intervalos menores del mnimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y adems, en el caso de algunas vacunas (Td, T y antineumoccica) puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso sistmicas. 5.5.2. Entre diferentes vacunas Se indican en la tabla 5.7 5.5.3. Entre vacunas e inmunoglobulinas Se indican en las tablas 5.8, 5.9 y 5.10
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Tabla 5.6. Tcnicas para conseguir la colaboracin del nio y su familia. Pautas especficas por edad
LACTANTE PEQUEO (1 A 8 MESES) Mantener a los padres en el campo visual del nio. Si no pueden estar con l, darle un objeto que le sea familiar. Nos acercaremos lentamente y de forma no amenazadora. Mientras le administremos el medicamento, utilizar medidas sensoriales relajantes (acariciar la piel, hablar suavemente, ofrecer su chupete). En administracin va oral le controlaremos las manos y sujetaremos la cabeza. Administraremos volmenes pequeos y un buen momento es antes del bibern o la papilla (cuando est hambriento). LACTANTE MAYOR (8 MESES A 2,5 AOS) Usar trminos sencillos con los que el nio est familiarizado. Daremos las rdenes de una en una, "abre la boca, toma, traga". (Mtodo uniforme y estricto). Lo cogeremos con cuidado para no dar lugar a una conducta resistente, ya que cierra la boca fuertemente. Se pueden disimular los sabores con algn alimento favorito (yoghurt de fresa, zumos de frutas). Le premiaremos verbalmente por su ayuda. PREESCOLAR (2,5 AOS A 3AOS) Le explicaremos el mtodo ya que lo entiende (explicacin sencilla). Utilizar un mtodo calmado y positivo para su colaboracin. En esta etapa del desarrollo, el nio tiene temores de dao corporal y a veces consideran que la vacuna es un castigo . Hay que indicarle claramente que los procedimientos nunca son un tipo de castigo. Si son punciones, aplicar una "tirita" e incluso dibujarle algn detalle, esto los tranquiliza mucho. 105

Tabla 5.6. (cont.) Tcnicas para conseguir la colaboracin del nio y su familia. Pautas especficas por edad
ESCOLAR Explicar los procesos y el porqu utilizando una terminologa correcta. Dejar un tiempo antes y despus del procedimiento para preguntas y comentarios. Lo podemos incluir en la toma de decisiones como el momento de realizar la administracin (dentro de un orden). Si ofrece resistencia no entablar una discusin prolongada ya que podemos atemorizarle; con una orden simple del adulto puede ser til. " Basta ya!". ADOLESCENTE Es necesario dar explicaciones suplementarias del porqu le estamos dando o aplicando cualquier medicamento. Explicarle las consecuencias a largo plazo (s le va a producir dolor local, etc.). Proporcionar intimidad, sobre todo en administracin de medicamentos va parenteral. Podemos encontrar resistencia a cumplir el procedimiento y hay que entender que los adolescentes tienen dificultades para aceptar nuevas figuras de autoridad (adems de los padres) por lo que deberemos actuar con calma sin dejar de ser estrictos. Ante situaciones como estas les sugeriremos mtodos para mantener el control (relajacin, respiraciones profundas).

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Tabla 5.7. Intervalos de administracin entre diferentes vacunas

TIPOS DE ANTGENOS 2 ms antgenos inactivados Antgenos inactivados y atenuados 2 ms antgenos atenuados parenterales INTERVALO MNIMO ENTRE DOSIS Administrar simultneamente o con cualquier intervalo entre dosis Administrar simultneamente o con cualquier intervalo entre dosis (1) Administar simultneamente o separadas al menos 4 semanas (2)

Modificado de Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of Family Physician, Morb Mortal Wkly Rep 2002;51 (No. RR-2):3 (1) La vacuna frente a la fiebre amarilla y la anticolrica inactivada deben administrarse con un intervalo de 3 semanas. (2) Las vacunas vivas orales (VPO y Ty21a) pueden administrarse simultneamente o con cualquier intervalo antes o despus de las vacunas inactivadas o vivas parenterales. La vacuna de la fiebre amarilla puede administrarse en cualquier momento tras la antisarampionosa individual. Si las vacunas vivas parenterales (Triple Vrica y/o Varicela y/o Fiebre Amarilla) se administran con intervalos inferiores a 4 o menos semanas, la vacuna administrada en segundo lugar no contabiliza, debiendo repetirla a las 4 o ms semanas de la dosis invalidada.

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Tabla 5.8. Administracin de vacunas y productos hematicos*(1) Administracin simultnea Combinacin Intervalo mnimo recomendado entre dosis Productos hemticos Ninguno. Pueden administrarse y antgenos simultneamente en sitios distintos y con inactivados cualquier intervalo Productos hemticos No deben administrarse simultneamente. y antgenos vivos Si es imperativa la administracin simultnea de triple vrica o de varicela, se inocularn en sitios anatmicos distintos y se revacunar tras el intervalo recomendado o se estudiar la conversin srica (2)
Modificado de Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of Family Physician, Morb Mortal Wkly Rep 2002;51 (No. RR-2):3

(1) Los productos hemticos son aquellos con cantidades importantes de inmunoglobulinas, incluyendo inmunoglobulina intramuscular o intravenosa, inmunoglobulina especfica, sangre entera, concentrado de hemates, plasma y derivados plaquetarios. (2) La vacuna de la fiebre amarilla, la Ty21 a y la VPO son excepciones a esta recomendacin. Estas vacunas atenuadas pueden administrarse en cualquier momento, antes, durante o despus de la recepcin de productos hemticos.

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Tabla 5.9. Administracion de vacunas y productos hematicos*(1) Administracin simultnea

Producto administrado Primero Producto hemtico Antgeno inactivado Producto hemtico Antgeno vivo Segundo Antgeno inactivado Producto hemtico Antgeno vivo Producto hemtico Intervalo mnimo recomendado entre dosis Ninguno Ninguno En relacin con la dosis (2) (3) 2 semanas

Modificado de Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of Family Physician, Morb Mortal Wkly Rep 2002;51 (No. RR-2):3

(1) Los productos hemticos son aquellos con cantidades importantes de inmunoglobulinas, incluyendo inmunoglobulina intramuscular o intravenosa, inmunoglobulina especfica, sangre entera, concentrado de hemates, plasma y derivados plaquetarios (2) La vacuna de la fiebre amarilla, la Ty21 a y la VPO son excepciones a esta recomendacin. Estas vacunas atenuadas pueden administrarse en cualquier momento, antes, durante o despus de la recepcin de productos hemticos (3) La duracin de la interferencia de los productos hemticos con la respuesta inmune al componente sarampionoso de la vacuna triple vrica y posiblemente a la vacuna antivaricelosa est relacionado con la dosis. La inmunoglobulina anti Rh no reduce la repuesta inmune a la vacuna triple vrica. Los anticuerpos monoclonales frente al Virus respiratorio sincitial (Palivizumab) no interfieren con las respuesta inmune a ninguna vacuna.

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Tabla 5.10. Intervalo sugerido entre la administracin de productos hemticos y las vacunas antivaricelosa y las que contienen sarampin*
Dosis, incluyendo mg. de inmunoglobulina G (IgG)/kg de peso corporal 15 mgs/kg intramuscular 250 U (10 mgs/kg) intramuscular Intervalo recomendado antes de la vacunacin de sarampin o de varicela (meses) Ninguno 3

Producto/indicacin

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0.25 mL/kg (40 mgs/kg) intramuscular 0.50 mL7kg (80 mgs/kg) intramuscular 10 mL/kg intravenoso 10 ml/kg (10 mgs/kg) intravenoso 10 mL/Kg (60 mgs/Kg) intravenoso 10 mL (80-100 mgs/kg) intravenoso

Palivizumab Inmunoglobulina antitetnica Inmunoglobulina anti hepatitis A Profilaxis tras contacto Viaje internacional Inmunoglobulina antihepatitis B Inmunoglobulina antirrbica Inmunoglobulina antivaricelosa 0.02 mL/kg (3.3 mgs/kg) intramuscular 0.06 mL/kg (10 mgs/kg) intramuscular 0.06 mL/kg (10 mgs/kg) intramuscular 20 UI/kg (22 mgs/kg) intramuscular 125 U/10 kg (20-40 mgs/kg) intramuscular. Mximo 625 U

3 3 3 4 5

Inmunoglobulina antisarampionosa No inmunodeprimido Inmunodeprimido Transfusin sangunea Hemates lavados Hemates con adenina-salino Concentrado de hemates (hematocrito: 65%) Sangre entera (hematocrito: 35-50%)

5 6 Ninguno 3 6 6

Tabla 5.10. (cont.) Intervalo sugerido entre la administracin de productos hemticos y las vacunas antivaricelosa y las que contienen sarampin*
Dosis, incluyendo mg. de inmunoglobulina G (IgG)/kg de peso corporal 10 mL/Kkg (160 mgs/kg) intravenoso 150 mgs/kg 750 mgs/kg 300-400 mg/kg intravenosa 400 mgs/kg intravenosa 1000 mgs/kg intravenosa 2 gramos/kg intravenosa 7 6 9 8 8 10 11 meses Intervalo recomendado antes de la vacunacin de sarampin o de varicela (meses)

Producto/indicacin

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Productos plasmticos o plaquetarios Inmunoglobulina anti CMV intravenosa Inmunoglobulina anti VRS intravenosa Inmunoglobulina intravenosa En inmunodeficiencias En prpura trombopnica autoinmune En prpura trombopnica autoinmune Enfermedad de Kawasaki

* Modificado de Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of Family Physician, Morb Mortal Wkly Rep 2002;51 (No. RR-2):3

La vacuna Ty21a, la VPO y la de la Fiebre Amarilla pueden administrarse en cualquier momento antes, durante o despus de las inmunoglobulinas.

5.5.4. Intercambio entre preparados vacunales En general no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas frente a Hib conjugada, hepatitis B y hepatitis A procedentes de diferentes fabricantes, en las dosis sucesivas del calendario de vacunacin. La informacin sobre el intercambio de diferentes formulaciones de vacunas antipertussis acelular es limitada y se recomienda administrar la misma formulacin en todas las dosis de la misma serie, aunque no debe retrasarse la pauta si no se dispone de la misma frmula.

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6. SEGURIDAD VACUNAL
6.1. REACCIONES ADVERSAS A VACUNAS Reaccin adversa es cualquier incidente clnico asociado temporalmente con una vacunacin. La relacin temporal entre la vacunacin y el evento adverso no implica necesariamente una relacin causal. Los eventos adversos pueden ser locales o sistmicos y deberse a mltiples causas: Inducidos por la vacuna: se asocia con caractersticas intrnsecas de la vacuna y de la respuesta individual del vacunado y biolgicamente no se espera que ocurra sin la vacunacin. Potenciados por la vacuna: reaccin que hubiera ocurrido en cualquier caso en personas susceptibles, pero que ha sido precipitada por la vacunacin. Errores relacionados con el programa de inmunizacin y/o con la administracin de vacunas. Coincidente: ocurre despus de la vacunacin sin evidencias causales. Por causas desconocidas. El profesional sanitario debe conocer su naturaleza y frecuencia e informar a los usuarios, a la vez que sobre las ventajas y habitual inocuidad de las vacunaciones. Si se presentan efectos secundarios debe, dependiendo de la rapidez necesaria para actuar, atender la cl113

nica y/o avisar al mdico responsable, anotar la posible reaccin adversa por si debiese ser tenida en cuenta en la administracin de dosis posteriores de vacunas y notificar dicha posible RAM al Centro Regional de Farmacovigilancia. Las vacunas sistemticas recomendadas, exceptuando la antipoliomieltica de virus atenuados, que se administra por va oral, se administran parenteralmente. Si la conservacin, transporte y manipulacin son adecuadas, nos servimos de material estril desechable, utilizamos la tcnica correcta y seguimos estrictamente las instrucciones del fabricante, el riesgo terico de que sucedan reacciones adversas durante la vacunacin es prcticamente nulo. A pesar de este escaso riesgo, las vacunas son preparados biolgicos complejos que en determinados individuos y en determinadas circunstancias, pueden provocar efectos inesperados, de aparicin e intensidad muy variables. Aunque estos efectos son, cada vez ms excepcionales, estamos obligados a estar preparados, a tomar ciertas medidas cautelares y a actuar teraputicamente de urgencia cuando sea necesario. 6.1.1. Reacciones inmediatas Si todo el acto vacunal se lleva a cabo correctamente, la nica situacin de urgencia inmediata que prcticamente se nos puede presentar es la: Reaccin anafilctica: Es una reaccin tipo 1 (segn la clasificacin de Gell y Coombs) provocada por alguno/s componente de la vacuna. Menos frecuente en nios, los sntomas suelen aparecer bruscamente entre unos minutos y 30 minutos despus de la administracin, aunque ocasionalmente puede aparecer despus de algunas horas. La explosividad en la aparicin de los sntomas y/o la rapidez de instauracin y progresin de stos condicionan la gravedad del cuadro, que puede manifestarse con prurito, urticaria, hormi114

gueo, sensacin de calor, enrojecimiento, y angioedema facial, palpebral o de miembros, congestin respiratoria alta con ansiedad, a veces nauseas, vmitos y dolor abdominal para, en las formas ms graves aadirse edema de vas areas superiores y/o bronquial con sibilancias e incluso situaciones severas, que pueden ser fulminantes, con intensa dificultad respiratoria por edema larngeo y broncoespasmo intenso que pueden conducir a la muerte. Tambin puede llegarse a este desenlace en el shock anafilctico que cursa con hipotensin y colapso, y en el que adems de lo anterior, se altera la conciencia y el enrojecimiento cutneo inicial se transforma en palidez coincidente con taquicardia. El tratamiento adecuado instaurado con rapidez, puede prevenir un posible desenlace fatal. El tratamiento, que deber ser instaurado inmediatamente, ante la menor sospecha, por cualquier profesional capacitado, establece las siguientes medidas simultaneas en la tabla 6.1. Deben existir protocolos de actuacin, escritos y en lugar visible y conocidos por todos los profesionales. Reaccin alrgica: de sintomatologa ms leve, presentacin algo ms tarda y progresin menos explosiva que la reaccin anafilctica. Se caracteriza por la aparicin de urticaria, prurito y edemas ocasionales, que podrn tratarse con corticoides (incluso por va oral) y antihistamnicos. Lipotimia: en sujetos con labilidad neurovegetativa puede haber una reaccin vaso-vagal que provoca un sincope brusco con palidez, frialdad, sudoracin y prdida de conocimiento (que es rara en la anafilaxia), que se recuperan totalmente en unos minutos, de forma espontnea.

6.1.2. Reacciones a corto plazo Adems de las anteriormente citadas anafilaxia y alergia que, aunque raramente, pueden aparecer tras un tiempo corto, hemos de estar atentos a una serie de efectos inesperados, de diversa causa, as:
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Tabla 6.1. Tratamiento de la reaccin anafilctica Colocacin del paciente en decbito supino y, a ser posible en Trendelenburg. Mantener libres las vas areas (atento a posibles vmitos) y administrar oxgeno en mascarilla. No manipular en las vas areas superiores si no se es un experto, salvo en casos limite que lo requieran. Administracin subcutnea de adrenalina al 1/1000 en dosis de 0,01 c.c./kgr sin superar 0,3 c.c. en nios y 0,5 c.c. (1/2 ampolla) en adultos, pudiendo repetir cada 10 - 15 minutos. Corticoides, para dificultar la recurrencia del cuadro; metilprednisolona (Urbason): 2 mgrs/kgr./iv o im., hidrocortisona (Actocortina), etc. Antihistamnicos, para disminuir la sintomatologa tras el tratamiento de choque. Broncodilatadores de accin inmediata, inhalados, si la situacin de broncoespasmo lo requiere: salbutamol (Ventolin), terbutalina (Terbasmin), etc. Evitar la diseminacin inicial del agente causal mediante torniquete proximal que se retirar, durante 3 minutos, cada 5 minutos. Colocar va intravenosa por si hay que iniciar fluidoterapia. Si la rpida progresin del cuadro implicase riesgo vital inmediato, estara justificada la administracin de adrenalina iv.: 0,01 mg/kgr (diluida: 1 c.c. + 9 c.c. de agua destilada, 1 c.c. = 0,1 mgrs), pudiendo repetir cada 3 -5 minutos. Adems se tratar el shock mediante perfusin de bicarbonato, suero salino, Hemoce, seroalbumina 5%, corticoides, etc. Si sobreviene la parada se har R.C.P.

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Sepsis (infeccin grave, sistmica y generalizada confirmada por hemocultivo positivo) o shock txico (aparicin brusca de fiebre, vmitos y diarrea lquida dentro de las primeras horas despus de la vacunacin) por inoculacin bacteriana durante la administracin de la vacuna por insuficiente asepsia. Del mismo origen, pueden ocasionarse infecciones locales (abscesos, celulitis) que no debern confundirse con reacciones locales provocadas por la vacuna, ya que las de origen infeccioso suelen aparecer ms tarde, progresan sin tratamiento y provocan reaccin linftica regional (axilar en miembros superiores e inguinal en miembros inferiores). Reacciones generales provocadas por la vacuna: La ms frecuente es la fiebre, de intensidad y duracin variables, puede aparecer poco despus de la vacunacin y raramente persiste ms de 48 horas si no hay patologa subyacente. En nios, la fiebre puede llegar a provocar convulsiones febriles al igual que otros procesos que cursan con hipertermia. El tratamiento tanto de la hipertermia como de las convulsiones febriles, si se presentan, se realizar con las medidas habituales. Otras reacciones generales tales como las erupciones cutneas inespecficas y la afectacin general con decaimiento, perdida de apetito, somnolencia o irritabilidad, etc., raramente son intensas, se resuelven espontneamente en poco tiempo y no precisan de medidas extraordinarias. Ms raras y especficas de determinadas vacunas son el exantema (Triple vrica), adenitis y artralgias (Rubola), enfermedad por agente vacunal (Polio oral), crisis de hipotona (aparicin brusca de palidez, prdida o disminucin del tono muscular, que aparece en las primeras 24 horas tras la vacunacin. El episodio es transitorio y de remisin espontnea) o de llanto persistente (llanto continuo e inconsolable de al
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menos 3 horas de duracin, acompaado de grito o agudizacin del llanto) y una gran variedad de reacciones descritas sin que, en muchos casos se haya podido confirmar causalidad. Reacciones vacunales locales: Fundamentalmente dolor, enrojecimiento, edema e induracin, en la zona de inoculacin. Variables en su intensidad y muchas veces relacionados con el tipo de antgeno y/o adyuvante, raramente precisan tratamiento. Es frecuente la objetivacin local de un ndulo o quiste antignico, de tamao apreciable, fcilmente palpable o incluso visible, que dura varias semanas, carece de significado patolgico y se suele relacionar con la administracin subcutnea de antgenos que deben ser administrados por va intramuscular. Raras, aunque graves, son las reacciones tipo III (Fenmeno de Arthus) en las que se origina una necrosis local por inmuno complejos en sujetos con una elevada tasa de anticuerpos frente a antgenos muy inmungenos (toxoides tetnico y diftrico) a los que se administran ms dosis de las indicadas o con intervalos menores.

6.2. NORMAS PARA OPTIMIZAR LA SEGURIDAD DE LAS VACUNAS 6.2.1. Revisar la historia vacunal previa para evitar la administracin innecesaria o extempornea de antgenos Mantener los intervalos recomendados entre vacunas. Valorar que es frecuente, en adultos, el desconocimiento de su situacin vacunal. Valorar la poca fiabilidad de gran nmero de certificados vacunales de nios inmigrantes o adoptados de pases en vas de des118

arrollo. Otros, procedentes de otras zonas geogrficas, pueden haber seguido una pauta distinta, que habr que adaptar a nuestro calendario, o bien carecer de vacunacin con aquellas que no se administran en su lugar de origen y que aqu pueden ser prioritarias tanto para su proteccin individual como para mantener la inmunidad de grupo. Igualmente, las vacunas incluidas en los calendarios de sus pases, que nosotros no administramos sistemticamente, debern ser administradas durante su estancia aqu, para que vuelvan a sus pases total y correctamente vacunados.

6.2.2. Revisar la historia clnica En diabticos y epilpticos es importante confirmar que su enfermedad est controlada y que ese da siguen correctamente su tratamiento. Valorar cualquier otra enfermedad que se pudiera descompensar as como aquellas que precisen medicacin inmunosupresora. En pacientes con patologa hemorrgica o anticoagulados, se consultar la necesidad y forma de administracin de la vacuna. Indagar cualquier otro antecedente; alergia, intolerancia, etc.

6.2.3. Valorar exactamente la edad del paciente, especialmente en el caso de los nios, para valorar los antgenos que habrn de administrarse

6.2.4. Interrogar al paciente (o a los padres o tutores, en el caso de menores) acerca de las contraindicaciones Se tendrn en cuenta las contraindicaciones generales (Tabla 5.2).
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6.2.5. Los profesionales deben atenerse slo a las verdaderas contraindicaciones Ver tabla 10.10 (falsas contraindicaciones). 6.2.6. Comprobar la regin anatmica de aplicacin fundamentalmente la ausencia de infeccin cutnea en la zona de inyeccin

6.2.7. Comprobar el preparado vacunal, su aspecto, su caducidad y dosis comprobando que coincide con lo prescrito y/o con la dosis a administrar segn la pauta de la vacunacin

6.2.8. Precauciones en la administracin Ver el captulo 5. 6.2.9. Registro Dejar todo registrado por escrito, no olvidando fecha, lote y marca del preparado vacunal aplicado. Ver el captulo 7. 6.2.10. Actualizacin peridica Deben mantenerse actualizados y fcilmente accesibles los protocolos especficos sobre vacunacin y sobre tratamiento de las reacciones adversas. Asimismo, todo el personal involucrado en la prescripcin, dispensacin y administracin de vacunas debe tener sus conocimientos permanentemente actualizados especialmente en lo que se refiere a las recomendaciones que sobre inmunizaciones existen en cada momento.
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6.2.11. Informar detalladamente a los padres o tutores de los posibles resultados beneficiosos y de los riesgos de la aplicacin vacunal En la vacunacin, el consentimiento libre dado por uno de los padres o por el representante legal, mayor de edad y en uso pleno de sus facultades mentales, y en su caso verbal, es el ms utilizado y tiene valor legal. Siempre debe ser obtenido despus de informar sobre los riesgos de la enfermedad en los no vacunados y sobre las ventajas y reacciones posibles de la vacunacin. Con ello se cumple el requisito del deber de advertencia, asegurando que la informacin facilitada fue comprendida y que nos otorgaron el consentimiento. 6.2.12. Personal, material y medios necesarios ante situaciones de urgencia Hay que disponer del dispositivo de atencin inmediata para el caso de reacciones urgentes postvacunales: material, medios, recursos y personal capacitado para su abordaje. 6.2.13. En cualquier caso y, siempre que sea posible, el sujeto permanecer en observacin 30 minutos despus de ser vacunado La sobrecarga asistencial no siempre permite la buena realizacin de todas estas medidas. No obstante, la prctica y conocimientos adquiridos pueden compensar la premura de tiempo y permitirnos actuar correctamente. 6.3. FARMACOVIGILANCIA Farmacovigilancia es la notificacin, registro y evaluacin sistemtica de las reacciones adversas a los medicamentos (RAM). Los profesionales sanitarios tienen la obligatoriedad de notificar a las
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autoridades sanitarias a travs de los Centros Regionales de Farmacovigilancia, todas las RAM independientemente de que consideren o no que se asocia a la administracin de un determinado medicamento, para alcanzar los siguientes objetivos: 1. Deteccin precoz de efectos adversos. 2. Descripcin de nuevos eventos adversos y evaluar su significacin clnica. 3. Establecer la frecuencia real de eventos adversos. 4. Determinar los factores predisponentes. 5. Desarrollar programas de formacin sobre eventos adversos . 6. Orientar medidas encaminadas a tratar y/o prevenir la posible aparicin de eventos adversos. El Sistema Espaol de Farmacovigilancia se basa en la notificacin voluntaria o espontnea de eventos adversos mediante una tarjeta de color amarillo (figura 6.1), donde se recoge toda la informacin necesaria para analizar cada sospecha de reaccin adversa. En la tabla 6.2 se indican las variables que incluye dicha tarjeta y su finalidad. Para las vacunas de reciente comercializacin deben comunicarse todas las sospechas de reacciones adversas, independientemente de la gravedad. Se acepta un perodo de 3 a 5 aos, pero es variable en funcin de la frecuencia de uso de ese medicamento. Para todos los medicamentos hay que comunicar: reacciones graves, es decir, que determinen el fallecimiento o riesgo de fallecimiento del sujeto, incapacidad permanente o significativa, y hospitalizacin o prolongacin de sta.

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Fig. 6.1. Tarjeta amarilla de notificacin de sospecha de reaccin adversa a un medicamento

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Tabla 6.2. Variables incluidas en la tarjeta amarilla

VARIABLE Nombre del paciente Edad Peso FINALIDAD para identificar repetidas reacciones adversas en un mismo sujeto para identificar grupos de riesgo para valorar sobredosificacin

Vacuna (nombre comercial, para identificar reacciones secundarias al n de lote) excipiente y/o forma farmacutica o a un lote de un determinado medicamento Dosis diaria y va de administracin Comienzo y final de la administracin Motivo de la prescripcin para establecer relacin temporal de la reaccin adversa en una politerapia y detectar errores en la tcnica para valorar cronolgicamente la exposicin y detectar manifestacin, descartando patologa causal alternativa para valorar posible relacin con patologa de base

Descripcin de la reaccin Para conocer de que RAM se trata adversa Desenlace para detectar la gravedad

Observaciones adicionales ayudan a precisar la imputabilidad (relacin clnicas o analticas causa-efecto) a la vacuna Profesional sanitario que notifica para facilitarle la retroinformacin sobre el fenmeno y el seguimiento para poder facilitar informacin complementaria a la indicada en la tarjeta amarilla

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7. REGISTRO DEL PROCESO VACUNAL

Las vacunas administradas deben ser registradas en tres tipos de documentos. En la tabla 7.1 se exponen las variables que debera incluir el registro del proceso vacunal, para la historia clnica y para el usuario. 7.1. REGISTRO EN LA HISTORIA CLNICA Toda vacuna administrada debe quedar reflejada en la historia clnica de la persona que recibe esta vacuna, al igual que cualquier otro proceso asistencial preventivo, diagnstico o teraputico. Tambin es imprescindible la informatizacin de ese registro en una base de datos accesible y especfica que facilite su explotacin. Adicionalmente, en los casos en los que la historia clnica no est informatizada, se recomienda que se mantengan ficheros con los datos de, al menos, los nios hasta los 6 aos a fin de ir evaluando las coberturas as como para identificar y captar a aquellos nios que no han acudido a vacunarse. 7.2. REGISTRO PERSONAL PARA EL USUARIO Las personas pueden acudir a vacunarse a diferentes centros por lo que el registro personal de las vacunas recibidas se har impres125

Tabla 7.1. Variables a incluir en el registro de vacunacin

Apellidos y nombre Domicilio y telfono DATOS DE IDENTIFICACIN Localidad de residencia Sexo y fecha de nacimiento

CONTRAINDICACIONES PERMANENTES Anotar las posibles contraindicaciones conocidas de carcter permanente por si acude a vacunarse a otro centro Situacin o patologa que motiva la contraindicacin Indicar a qu vacuna si es posible (las contraindicaciones a veces son genricas para un antgeno y a veces son debidas a la composicin concreta de un preparado comercial) DATOS RELATIVOS A CADA VACUNA ADMINISTRADA Identificacin genrica de la Centro asistencial donde se vacuna vacuna Sello del Centro de vacunacin Marca registrada Firma y n de colegiado del personal Fecha de administracin sanitario Lugar anatmico Fecha recomendada para la prxima Nmero de Lote vacunacin, especificando slo mes Laboratorio fabricante y ao VACUNACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES Anotar las vacunaciones en situaciones especiales (viajes, embarazo, inmunodeficiencias, etc.) OBSERVACIONES Anotar las observaciones de los profesionales sanitarios REACCIONES ADVERSAS Anotar las reacciones adversas (ver captulo 6), con las siguientes especificaciones: Fecha de la reaccin Tipos de vacunas (nombre comercial y lote) administradas en la sesin de vacunacin Descripcin de la reaccin adversa: Sntomas, inicio en horas tras la administracin de las vacunas, duracin, tratamiento requerido, evolucin y desenlace (secuelas) Determinacin de si constituye una contraindicacin o precauciones a adoptar en sucesivas dosis

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cindible para garantizar la continuidad de los calendarios de vacunacin. La realidad es que la mayora de los adultos tiene una idea muy imprecisa de sus antecedentes vacunales. Resulta imprescindible establecer y fomentar registros individuales de inmunizaciones al ser estos la prueba documental de que una determinada vacuna ha sido administrada. En general, si hay dudas, es mejor considerar a un individuo como no vacunado, por lo que slo debern estimarse como dosis recibidas, aqullas que estn debidamente documentadas. Este registro debe realizarse tanto para la vacunacin infantil como para la vacunacin de adolescentes y adultos. Debe realizarse siempre que sea posible en los documentos oficiales que editan todas las Comunidades Autnomas (CCAA) para este fin. La realidad actual es que suelen editarse cartillas de vacunacin infantil y por otro lado, las cartillas de vacunacin del adolescente y del adulto, lo que dificulta el conocimiento sobre el grado de proteccin de las personas en las diferentes etapas de su vida. Sera deseable establecer una cartilla o carn de vacunacin en la que se registraran todas las vacunas administradas a una persona a lo largo de su vida. Los profesionales sanitarios deben actualizar estos registros con cada nueva vacuna administrada. En caso de prdida debera confeccionarse otro registro con los datos de la historia clnica e identificar este nuevo registro como duplicado para evitar errores futuros. Administrar la vacuna y dejar pendiente el registro para otra ocasin es una fuente de posibles errores posteriores. 7.3. REGISTROS PARA LA ADMINISTRACIN La mayora de las CCAA mantienen un registro informatizado de vacunas. Se trata de un sistema de informacin poblacional y confidencial que recoge los datos sobre vacunacin del mayor nmero posible de personas dentro de su rea geogrfica de competencia.
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Es deseable que este registro sea de tipo nominal, al menos en lo que respecta a la vacunacin infantil, y debe ser cubierto en todos sus apartados siguiendo los modelos establecidos por cada CCAA. En la medida en que las historias clnicas estn informatizadas, estos sistemas de informacin deberan ser capaces de utilizar como fuente de informacin, el propio registro de actividad asistencial, lo que evitara una gran proporcin de esfuerzos paralelos y la puesta en marcha de actividades complementarias para conseguir la informacin requerida. Este registro nominal y poblacional tiene como funcin primordial el seguimiento y mejora constante de las coberturas vacunales en la poblacin a travs de la agregacin de los datos enviados por los diferentes puntos de vacunacin, pero presenta otras ventajas y, sobre todo, debe representar un apoyo al sistema asistencial para conseguir una alta calidad de los programas de vacunacin. Las ventajas de este tipo de sistemas se indican en la tabla 7.2. Este tipo de sistemas requiere una mayor dotacin tanto de recursos humanos como materiales y se sustenta slo con el compromiso de un esfuerzo adicional y continuado de todos los agentes que intervienen en la generacin de los datos, sobre todo en el personal de enfermera. Muchas de estas funciones pueden ser desarrolladas por cada centro asistencial a travs de sus propios registros de historia clnica, ficheros de vacunacin, etc. Sin embargo el registro centralizado es necesario para obtener datos globales y sobre todo debe ser capaz de reducir el tiempo que los profesionales sanitarios dedican a funciones como el de emitir certificados de vacunacin, captacin de personas que no acuden a la vacunacin, etc. A su vez, el registro poblacional puede completar datos sobre el estado de vacunacin de personas que hayan podido recibir las vacunas fuera del centro de salud: campaas de vacunacin en colegios, instituciones cerradas, durante su estancia en el hospital, servicios de urgencias, etc.
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Tabla 7.2. Ventajas y utilidades de los registros poblacionales nominales

Permite un seguimiento individualizado del estado de vacunacin. Facilita una captacin activa desde el inicio. Permite recordar a los familiares o al interesado las dosis que quedan por recibir y reducir los casos de abandono de las vacunaciones de aquellos pacientes que no acuden a las citas de vacunacin. Permite localizar poblacin a riesgo, es decir aquellos sectores o grupos de poblacin que independientemente del motivo presenten unas coberturas bajas. Permite obtener un certificado individual del estado de vacunacin. Permite un fcil acceso a la informacin por parte de los profesionales sanitarios. Facilita la identificacin de lotes de vacunas administrados que se vean involucrados en algn tipo de evento adverso, siempre y cuando se haya registrado el lote administrado. Facilita una estimacin ms precisa de la efectividad de la vacuna.

Transferencia de datos mediante lector de cdigo de barras: Es importante asegurar que la transferencia de informacin desde el punto de vacunacin hasta el registro central se ejecuta de manera completa y fiable. La transcripcin habitual implica que la persona que administra la vacuna introduce los datos requeridos manualmente sobre el formulario, y posteriormente se enva por correo a los servicios centrales. Es frecuente que se cometan errores con este mtodo. Se ha comprobado que en la evaluacin de los registros vacunales compute129

rizados de 2.098 nios, transferidos a mano al ordenador copiando la informacin de los registros originales, se produjo un error global de transcripcin en torno al 10%. El uso de etiquetas cdigo de barras anexadas a los preparados vacunales, conteniendo la informacin bsica requerida en el registro vacunal, y transferido al ordenador del Centro de Vacunacin mediante un lector lser portatil conectado al equipo informtico, se ha mostrado como un mtodo rpido y fiable para transferir la informacin. En un estudio que evaluaba esta tecnologa, realizado por el Instituto Sueco para el Control de las Enfermedades, se demostr que, sobre un total de 21.214 vacunaciones tan slo 3 requirieron la transferencia manual de datos.

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8. CALENDARIOS VACUNALES
Se denomina calendario de vacunacin a la secuencia cronolgica de vacunas que se administran sistemticamente a toda la poblacin en un pas o rea geogrfica con el fin de obtener una inmunizacin adecuada en la poblacin frente a las enfermedades para las que se dispone de una vacuna eficaz. Los calendarios de vacunaciones sistemticas no son estticos, sino que se van modificando en funcin de la disponibilidad de nuevas vacunas y de la evolucin de la situacin epidemiolgica de las diferentes enfermedades prevenibles mediante vacunacin. 8.1. INFANTIL La edad de inicio de la administracin de una vacuna depende de la capacidad de respuesta inmunitaria a sta y del riesgo existente de exposicin al agente infeccioso (que vara segn la situacin epidemiolgica de la enfermedad). De manera general, se tiende a aplicar las vacunas sistemticas a la edad ms temprana en que stas son realmente efectivas. El Ministerio de Sanidad elabor el primer calendario vacunal infantil en 1964, que fue modificado en 1981. Desde entonces, la descentralizacin sanitaria ha motivado que en la actualidad no exista un
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calendario vacunal unificado a nivel nacional, ya que las competencias y programas de vacunacin dependen de cada Comunidad Autnoma. Es importante destacar que la aparicin de las nuevas vacunas combinadas posibilita la inmunizacin frente a cada vez mayor nmero de microorganismos mediante la administracin de una sola inyeccin, facilitando la incorporacin de nuevas vacunas al calendario vacunal. Por ello, la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) recomienda el empleo preferente de vacunas combinadas frente a la utilizacin de las vacunas monovalentes. El Comit Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP), constituido en mayo de 1994, ha elaborado las ltimas recomendaciones del calendario vacunal para el perodo 20012002 (Tabla 8.1.). En la Tabla 8.2. se indica el calendario vacunal infantil recomendado en Estados Unidos. En la Tabla 8.3. se presenta el calendario vacunal aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo para el ao 2001.

8.1.1. Justificacin del Calendario Vacunal de la AEP 2001-2002 Hepatitis B El CAV recomienda dos pautas de vacunacin en el lactante (0,2,6 meses en aquellas Comunidades Autnomas que no tengan establecido un programa con elevada cobertura en el cribado de gestantes portadoras de HbsAg y 2,4,6 meses en las que el programa de deteccin de gestantes portadoras de hepatitis alcance buenas coberturas) y otra en el adolescente (que se mantendra hasta que alcanzaran la edad de 11-12 aos las cohortes vacunadas al nacimiento). Esta es la estrategia ms efectiva y barata en el control de la endemia de hepatitis B en una comunidad.
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Tos ferina El CAV recomienda el uso exclusivo de vacunas acelulares de tos ferina en todas las dosis del calendario vacunal por su menor reactogenicidad y mejor aceptabilidad. Actualmente ya est disponible dTpa para su utilizacin en adolescentes y adultos y, debido a su carga antignica reducida (pa), el CAV recomienda que esta vacuna se incorpore al calendario en sustitucin de la Td que se administra a los 14-16 aos y como dosis de recuerdo cada 10 aos. Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Los dos tipos de vacunas conjugadas existentes en Espaa pueden ser intercambiadas tanto en la serie primaria como en la dosis de recuerdo, ya que la eficacia vacunal no difiere. El CAV contina recomendando la pauta de 4 dosis, ya que: es difcil adaptar al calendario vacunal la pauta de 3 dosis ms adecuada (2 dosis de primovacunacin y una tercera dosis de recuerdo) . cuando se utilizan vacunas combinadas de Hib con DTPa se aconseja una pauta de 4 dosis, debido a la menor respuesta serolgica frente al Hib que se obtiene con estas vacunas combinadas respecto a su administracin por separado. Poliomielitis La existencia de una vacuna inactivada totalmente segura y eficaz (VPI) hace poco justificable seguir manteniendo la utilizacin de una vacuna de virus atenuados (VPO) para prevenir una enfermedad que desde hace aos (1989) ya no existe en nuestro pas, ya que con el uso de esta vacuna VPO existe una probabilidad, aunque mnima, de aparicin de efectos adversos graves (parlisis asociada a la vacuna). Por otra parte, la erradicacin de la poliomielitis se debe entender como la ausencia de cualquier tipo de poliovirus en los seres
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humanos, y no slo como la ausencia de poliovirus salvajes. El CAV recomienda cuatro dosis de VPI, a los 2, 4, 6 y 15-18 meses de edad. Dada la alta cobertura vacunal existente en Espaa y la ausencia de poliovirus salvaje circulante, se considera suficiente la administracin de cuatro dosis de VPI. La indicacin de una quinta dosis (a los 3-6 aos de edad), estara condicionada por el cambio de la situacin epidemiolgica, la existencia de grupos de personas susceptibles (bolsas) y la disponibilidad de preparados comerciales adecuados para su administracin (vacuna combinada DTPa-VPI, actualmente no disponible en nuestro pas). Sarampin, rubola y parotiditis Como norma general, la primera dosis se recomienda entre los 12 y 15 meses y la segunda entre los 3 y 6 aos (preferentemente a los 3-4 aos). Con esto se pretende evitar que haya nios susceptibles a estas enfermedades cuando comiencen la escolarizacin. La pauta de vacunacin completa consiste en dos dosis de la vacuna triple vrica, administradas despus de los 12 meses de edad y separadas, al menos, por un intervalo de un mes. Si por alguna razn se administra una dosis antes de los 12 meses de edad, sta no podr considerarse como la primera dosis correspondiente al calendario vacunal (habr de reiniciarse la pauta completa de dos dosis despus de los 12 meses). Enfermedad por Neisseria meningitidis serogrupo C La situacin endmica en Espaa de la enfermedad meningoccica producida por el serogrupo C, desde 1996, y las caractersticas inmunitarias de esta nueva vacuna conjugada, han justificado su introduccin en el calendario de vacunaciones sistemticas desde finales de 2000. El CAV recomienda su administracin con una pauta de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.
134

Varicela Esta vacuna es inmungena, eficaz, efectiva, eficiente y segura, por lo que se debe incluir en el calendario de vacunaciones sistemticas. Desde 1999, el CAV ha indicado la conveniencia de que esta vacuna estuviera disponible para su aplicacin en el nio sano. En las recomendaciones actuales, el CAV se reafirma categricamente en la importancia mdica y social de la introduccin de esta vacuna en el calendario vacunal. Recientemente, se han modificado las condiciones de prescripcin y dispensacin de la vacuna antivaricela disponible en Espaa, y ya no es de uso exclusivamente hospitalario sino que puede ser dispensada en farmacias. Vacuna antineumoccica conjugada Aunque en la actualidad esta vacuna no se incluye en el calendario vacunal de la AEP para 2001-2002, es previsible que el CAV recomiende su inclusin en prximas revisiones.

135

Tabla 8.1. Calendario vacunal 2001-2002 Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra
Edad (meses) 0 VHB
(1)

Edad (aos) 6 12-15

(1)(2)

2 VHB
(1)(2)

4 VHB
(2)

15-18 DTPa VPI

3-6 DTPa VPI(5) TV

11-12 VHB
(3)

13-16 Td (4)

VHB

DTPa VPI Hib MCC

DTPa VPI Hib MCC

DTPa VPI TV Hib MCC Varicela

(6)

Hib Varicela
(6)

VHB: Vacuna antihepatitis B DTPa: Vacuna anti difteria-ttanos-pertussis acelular dosis completa infantil VPI: vacuna antipoliomielitis inactivada TV: Vacuna triple vrica (sarampin-rubola-parotiditis) Hib: Vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b MCC: vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis serogrupo C Td: Vacuna antittanos-difteria tipo adulto (1) Esquema vacunal de HB 0, 2, 6 meses de edad. (2) Esquema vacunal de HB 0, 4, 6 meses de edad. (3) En nios no vacunados previamente frente a HB. Esquema vacunal de tres dosis: 0, 1, 6 meses. (4) Revacunacin cada 10 aos. Como dosis de recuerdo en adolescentes y adultos se recomienda el uso de la dTpa (ya disponible en Espaa). (5) La 5 dosis de VPI en funcin de: disponibilidad de vacuna combinada DTPaVPI, el control sanitario de poblaciones inmigrantes, las condiciones epidemiolgicas, etc. (6) En el momento de disponibilidad de la vacuna, el CAV recomienda la vacunacin universal de nios sanos a la edad de 12-15 meses. A los 11-12 aos: vacunacin selectiva de nios no vacunados previamente y con historia clnica fehaciente de no haber padecido la enfermedad. Fuente: Calendario vacunal 2001-2002. Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra. Modificada.

136

Tabla 8.2. Calendario infantil de vacunaciones en Estados Unidos(1) (EneroDiciembre, 2003)

Aprobado por la ACIP (Advisory Committee on Inmunization Practices), AAP (American Academy of Pediatrics) y AAFP (American Academy of Family Physicians) Meses 0 VHB(2) DTPa(3) Hib
(4)

Aos 6 12 3 dosis VHB 15 18 2 4-6 VHB DTPa Hib VPI TV Var VPI TV Var VPC VPP VHA Gripe (anual) TV DTPa Td 11-12 13-18

1 1 dosis VHB

2 2 dosis VHB DTPa Hib VPI

DTPa Hib VPI

DTPa Hib

VPI TV(5) Var(6) VPC/ VPP(7) VHA(8) Gripe

(9)

VPC

VPC

VPC

VPC

VHB: Vacuna antihepatitis B DTPa: Vacuna antidifteria-ttanos-pertussis acelular Td: Vacuna antittanos-difteria tipo adulto Hib: Vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b VPC: Vacuna antineumoccica heptavalente conjugada VPP: Vacuna antineumoccica polisacardica VPI: Vacuna antipoliomielitis inactivada TV: Vacuna triple vrica (sarampin-rubola-parotiditis) VHA: Vacuna antihepatitis A Las casillas sombreadas indican los grupos de edad en los que debe hacerse un mayor esfuerzo en aplicar aquellas vacunas que no hayan sido administradas previamente (recaptacin). Las casillas enmarcadas indican el rango de edad recomendado para la inmunizacin. Cualquier dosis no administrada a la edad recomendada debe aplicarse en cualquier visita posterior, siempre que no exista contraindicacin y sea factible su administracin. Las vacunas situadas por debajo de la lnea de puntos estn indicadas en grupos de riesgo especficos. (1) Este calendario indica las edades recomendadas para la administracin sistemtica de las vacunas aprobadas actualmente (a 1 de diciembre de 2002) para su administracin en individuos de hasta 18 aos de edad. Toda dosis que no haya sido administrada a la edad recomendada deber aplicarse en cualquier visita subsecuente, siempre que est indicada y sea factible su administracin. Deben utilizarse de forma preferente las formulaciones combinadas, siempre que exista indicacin para la administracin de todos los componentes.

137

(2) Todos los recin nacidos deberan recibir la primera dosis de VHB antes de abandonar el hospital tras su nacimiento; esta primera dosis puede ser tambin administrada a los 2 meses de edad, siempre que la madre sea AgHBs negativo. Para la dosis administrada al nacimiento slo puede utilizarse la VHB monovalente. Para completar la serie pueden utilizarse tanto formulaciones monovalentes como combinadas. Cuando se aplica una dosis al nacimiento debern administrarse un total de 4 dosis de vacuna. La 2 dosis deber posponerse al menos 4 semanas tras la administracin de la 1 dosis, salvo en el caso de utilizacin de formulaciones combinadas, las cuales no pueden ser administradas antes de las 6 semanas de edad. La 3 dosis debe administrarse al menos 16 semanas despus de la 1 dosis y al menos 8 semanas despus de la 2 dosis. La ltima dosis de la serie (tercera o cuarta dosis) no debe aplicarse antes de los 6 meses de edad. (3) Nacidos de madres AgHbs positivo: deben recibir inmunoglobulina (0,5 ml) + vacuna en las primeras 12 horas de vida, en lugares anatmicos diferentes. 2 dosis: 1-2 meses de edad. La ultima dosis de la serie (tercera o cuarta dosis) no debe aplicarse antes de los 6 meses de edad. Debe realizarse serologa postvacunal (AgHBs y AcHBs) a los 9-15 meses de edad. Nacidos de madres con AgHbs desconocido: vacunacin en las primeras 12 horas de vida. Debe extraerse sangre materna en el momento del parto para determinar el AgHbs, si ste es positivo, el nio debera recibir inmunoglobulina tan pronto como sea posible (no ms tarde de la primera semana de vida). Se recomienda administrar la 2 dosis a la edad de 1-2 meses. La ltima dosis de la serie (tercera o cuarta dosis) no debe aplicarse antes de los 6 meses de edad. Todos los nios y adolescentes que no hayan sido inmunizados frente a la hepatitis B pueden comenzar la pauta completa de vacunacin en cualquier momento. La 4 dosis de la DTPa puede ser administrada a los 12 meses de edad, con la condicin de que hayan transcurrido 6 meses desde la 3 dosis y en caso de que sea improbable que el nio acuda a la visita de los 15-18 meses. Se recomienda la administracin de una dosis de Td a los 11-12 aos de edad siempre que hayan transcurrido al menos 5 aos desde la ltima dosis de DTP, DTPa y DT. Revacunacin con Td cada 10 aos. (4) Si se administra la vacuna PRP-OMP (no disponible en Espaa) a los 2 y 4 meses de edad, la dosis de los 6 meses no es necesaria. Debido a que se ha demostrado que el uso de algunas vacunas combinadas puede inducir una menor respuesta inmune del componente Hib, la combinacin DTPa+Hib no debe utilizarse para la primovacunacin en nios de 2, 4 6 meses de edad, pero puede ser utilizada como dosis de refuerzo tras el uso de cualquiera de las vacunas frente a Haemophilus influenzae tipo b. (5) La 2 dosis de la vacuna triple vrica se recomienda rutinariamente a los 4-6 aos de edad pero puede ser administrada en cualquier momento siempre que hayan pasado 4 semanas desde la administracin de la 1 dosis y que ambas dosis sean administradas despus de los 12 meses de edad. Aqullos que no hayan recibido la 2 dosis deben completar la pauta a los 11-12 aos de edad. (6) Los nios susceptibles pueden recibir la vacuna antivaricela en cualquier ocasin despus del ao de edad. Nios de 13 ms aos susceptibles deben recibir 2 dosis con al menos 1 mes de intervalo entre ellas. (7) La vacuna antineumoccica heptavalente conjugada (VPC) se recomienda para todos los nios de edades comprendidas entre los 2 y 23 meses. Tambin se recomienda su administracin a determinados nios de 24 a 59 meses de edad. La vacuna antineumoccica polisacardica (VPP) se recomienda de forma adicional a la VPC para determinados grupos de alto riesgo. (8) Recomendada para nios y adolescentes en determinadas reas geogrficas y para ciertos grupos de riesgo (consultar a las autoridades sanitarias locales). Las dos dosis de que consta la pauta de vacunacin deben ser administradas con un intervalo de separacin de al menos 6 meses. (9) La vacuna frente al virus de la influenza se recomienda de forma anual a todos los nios 6 meses de edad con determinados factores de riesgo incluyendo asma, enfermedades cardiacas, HIV, diabetes, anemia de clulas falciformes y contactos domiciliarios de individuos pertenecientes a grupos de riesgo), y puede ser administrada a toda persona que desee adquirir inmunidad frente al virus. En la medida de lo posible, debe administrarse a todos los nios sanos entre los 6 y 23 meses de edad, ya que este grupo tiene un riesgo aumentando de hospitalizaciones por procesos relacionados con la gripe. Los nios 12 aos deben recibir la dosis apropiada para su edad (635 meses: 0,25 ml; 3 aos: 0,5 ml). Los nios 8 aos a los que se les administre esta vacuna por primera vez deben recibir dos dosis separadas al menos 4 semanas. Fuente: Recommended Childhood Inmunization Schedule United States, 2003. Advisory Committee on Inmunization Practices. Modificada.

138

Tabla 8.3. Calendario de vacunaciones recomendado (Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 2001)
Meses 2 VPO DTP 4 VPO DTP 6 VPO DTP TV Hib Hib Men C Men C Hib Men C Hib 12-15 15-18 VPO DTP TV* 3-6 4-6 VPO HB** DTP o DT TV*** Td**** Aos 10-14 11-13 14

VHB: DT: Td: TV: DTP: Hib: Men C: * **

Vacuna antihepatitis B. Vacuna anti difteria-ttanos dosis completa infantil. Vacuna antittanos-difteria tipo adulto. Vacuna triple vrica (sarampin-rubola-parotiditis). Vacuna antidifteria-ttanos-pertussis. Vacuna anti Haemophilus influenzae b. Vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis serogrupo C. En situacin de especial riesgo, una dosis a los 9 meses o antes. 3 dosis con pauta 0-1-6 meses. Tambin se vacunarn recin nacidos cuando las autoridades sanitarias lo estimen oportuno. *** Nios que no hayan recibido segunda dosis antes de los 6 aos. **** Revacunacin cada 10 aos. Fuente: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Calendario de vacunaciones recomendado (2001). Bol Epidemiol Semanal 2000; 8: 226-267.

8.2. ADULTO En nuestro entorno sanitario, la vacunacin del adulto no recibe las mismas prioridades que la vacunacin infantil. Esta situacin es debida en gran parte a una falta de planificacin de la vacunacin y a una formacin inadecuada sobre las indicaciones, beneficios y disponibilidad de la vacunacin en el adulto, as como a una sobrevaloracin de sus efectos secundarios y contraindicaciones.
139

En la Tabla 8.4. se presenta el calendario vacunal recomendado para adultos en Espaa, segn edad. En Espaa la vacunacin sistemtica con DTP se inici en 1963 y los varones que han realizado el servicio militar despus de 1967 han recibido probablemente en su mayora la vacuna antitetnica. A finales de los aos 70 y parte de los 80 se desarrollaron en las escuelas campaas de vacunacin antirrubelica en las nias que cumplan 11 aos (cohortes de nacimiento posteriores a 1967). Durante los aos 80, varias Comunidades Autnomas incorporaron la vacuna triple vrica a los 12-15 meses de edad en los nios de ambos sexos (cohortes posteriores a 1981). A finales de los 80, se adopt progresivamente en alguna Comunidad como en Catalua, la estrategia escandinava que introduca una segunda dosis de vacuna, a los 11 aos de edad en nios de ambos sexos (cohortes de nacimiento posteriores a 1976) . Las cohortes de nacidos entre 1967 y 1976 habran tenido menos oportunidades de resultar inmunizados por exposicin a virus salvajes (por relativa escasa circulacin del virus) y a virus vacunales (ausencia de vacunacin). Las personas menores de 35 aos han recibido con alta probabilidad (que debe tratar de precisarse en cada caso) dosis de vacunas frente a difteria, ttanos, tos ferina y poliomielitis. Por todos estos motivos, en los adultos menores de 35 aos, debe considerarse la conveniencia de administrar dosis de recuerdo frente a difteria, ttanos y tos ferina (Td o dTpa), as como, al menos en las mujeres, vacuna antirrubelica o triple vrica. En las personas de 35-64 aos de edad debe iniciarse o continuarse la vacunacin antitetnica y, si es posible, antidiftrica con vacuna Td. Las mujeres en edad frtil no embarazadas tienen que ser vacunadas contra la rubola si no existe evidencia de laboratorio de inmunidad o antecedentes fiables de vacunacin previa. Estas consideraciones acerca del ttanos y difteria son vlidas tambin para las personas de ms de 64 aos. En este grupo se recomienda adems la vacunacin antigripal y antineumoccica.
140

Tabla 8.4. Inmunizacin de adultos en Espaa, segn edad

Edad (aos) 16-35 Td1 Triple vrica Gripe Neumoccica
1

35-64 Si No No
3 4

65 Si No Si Si

Si Si
2

No No

No

Td (toxoides tetnico y diftrico para uso adulto). Recuerdos cada 10 aos. Iniciar o completar vacunacin en sujetos parcialmente vacunados. 2 Una o dos dosis, separadas al menos un mes. 3 En mujeres en edad frtil, una dosis si no hay antecedentes de vacunacin o evidencia de laboratorio de inmunidad. 4 Especial atencin a los mayores de 50 aos como grupo de riesgo. Fuente: Bayas JM, Vilella A. Vacunacin de adultos. Vacunas Invest Pract 2000; 4: 173-177. Modificada.

141

0m

2m

4m

6m

15m

18m

3a

4a

6a

11a

12a

13a

14a

Andaluca (Sep/2000) SRP VHB-3d Td

VHB

DTPe Hib VPO MeC

DTPe Hib VPO SRP

DTPa VPO SRP

Aragn (Nov/2000) SRP VHB-3d SRP

VHB

DTPe Hib VPO MeC

DTPa Hib VPO

DT VPO SRP

Td VHB-3d

Asturias (Nov/2000) SRP DTPa VPO SRP DTPa VPO

VHB

Td VHB-3d

8.3. CALENDARIOS VACUNALES SEGN COMUNIDAD AUTNOMA

142
SRP DTPa Hib VPO DT VPO SRP SRP DTPe Hib VPO SRP DTPa VPO DTPe Hib VPO MeC SRP DTPe Hib VPO DTPa VPO SRP

Baleares (Oct/2000)

VHB-3d SRP

Td

Canarias (Oct/2000)

DTPe Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC DTPe Hib VPO MeC

VHB-3d SRP

Td

Cantabria (Ene/2001)

VHB

VHB DTPe Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC DTPe Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC SRP VHB-3d Td

VHB DTPe Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC DTPe Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC

0m

2m

4m

6m

15m

18m

3a

4a

6a

11a

12a

13a

14a

Castilla y Len (Oct/2000) SRP SRP VHB-3d Td

VHB

DTPa Hib VPO MeC

DTPa Hib VPO

DTPa VPO SRP

SRP DTPa Hib VPO SRP DTPa VPO SRP

Castilla La Mancha (Ene/2001)

VHB

Td VHB-3d

Catalua (May/2002) SRP SRP

DTPe Hib VPO MeC VHB DTPa Hib VPO MeC DTPa Hib VPO DTPa VPO SRP VHB-3d VHA-3d

Td

143
DTPa Hib VPO MeC SRP VHA VHA (24m) DTPa Hib VPO DTPa VPO SRP DTPe Hib VPO MeC SRP DTPa Hib VPO DTPa VPO SRP DTPe Hib VPO MeC SRP DTPa Hib VPO SRP DTPa VPO

Ceuta y Melilla (Ene/2001)

VHB

SRP

VHB-3d VHA-3d

Td

Extremadura (Feb/2001)

VHB

VHB-3d

Td

Galicia (Nov/2000)

VHB

VHB DTPa Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC VHB DTPa Hib VPO MeC VHB DTPa Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC VHB-3d Td

VHB DTPa Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC VHB DTPa Hib VPO MeC VHB DTPa Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC VHB DTPe Hib VPO MeC

0m

2m

4m

6m

15m

18m

3a

4a

6a

11a

12a

13a

14a

Madrid (Nov/2000) VHB-3d SRP Td

DTPa VPO SRP

Murcia (Ene/2001) VHB-3d SRP

DTPa VPO SRP

Td

Navarra (Jul/2000) SRP

DT VPO SRP

VHB-3d

Td

144
DTPa VPO DTPa VPO SRP SRP DTPa VPO

La Rioja (Mar/2001)

SRP

VHB-3d

Td

Valencia (Ene/2001)

VHB-3d

Td

Pas Vasco (Ene/2001)

VHB VHB DTPa DTPa DTPa DTPa VHB Hib Hib Hib SRP Hib VPO VPO VPO VPO MeC MeC MeC VHB VHB VHB DTPe DTPe DTPe DTPa Hib Hib Hib SRP Hib VPO VPO VPO VPO MeC MeC MeC VHB VHB VHB DTPe DTPe DTPe DTPa Hib Hib Hib SRP VPO VPO VPO VPO MeC MeC MeC VHB VHB VHB DTPe DTPe DTPe DTPa Hib Hib Hib SRP Hib SRP VPO VPO VPO VPO MeC MeC MeC VHB VHB DTPa-Hib DTPa-HibDTPa-Hib DTPa-Hib VHB VPO VPO VPO SRP VPO MeC MeC MeC VHB VHB VHB DTPa DTPa DTPa DTPa BCG Hib Hib Hib SRP Hib VPO VPO VPO (12 m) VPO MeC MeC MeC VHB-3d Td (16a)

VHB: hepatitis B SRP: sarampin, rubola y parotiditis. DTPe: difteria, ttanos y tos ferina entera. DT: difteria infantil y ttanos. DTPa: difteria, ttanos y tos ferina acelular. Td: ttanos y difteria de adulto. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. VHA: hepatitis A. VPO: polio oral. BCG: tuberculosis MenC: meningococo C. DTPa-Hib: difteria, ttanos, tos ferina acelular y Haemophilus influenzae tipo b. Las dosis subrayadas representan pautas provisionales de rescate de los nios que, por su edad, no recibieron dichas vacunas con anterioridad a la entrada en vigor de los nuevos calendarios vacunales. Fuente: Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (http://www.aepap.org). Modificada.

8.4. INDIVIDUO MAL VACUNADO 8.4.1. Interrupcin de la pauta vacunal Generalmente, en el individuo sano, la interrupcin de la pauta vacunal no implica la reiniciacin de la serie vacunal primaria, siendo suficiente continuar con las dosis pendientes ("vacuna administrada vacuna contada") en la forma e intervalo especificados para cada vacuna. Slo en casos excepcionales, dependiendo del tipo de vacuna, nmero de dosis previas y cuando adems, el periodo de tiempo desde la interrupcin de la pauta haya sido muy prolongado, podra plantearse la reiniciacin de la pauta vacunal, ya que habitualmente los potenciales efectos adversos de una posible sobrevacunacin son muy inferiores a los potenciales riesgos de una vacunacin incompleta. 8.4.2. Ausencia de vacunacin La actuacin ser la misma tanto en sujetos sanos no vacunados como en aquellos en los que se desconozca su situacin vacunal. A continuacin se expone la actitud a seguir ante un menor de 18 aos con calendario de vacunacin previo inexistente o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientadoras, y que siempre ser el profesional sanitario el que valore cada caso particular. Al objeto de facilitar el cumplimiento se pueden espaciar las vacunas previstas para una sola sesin en varios das. En la Tabla 8.5. se indica la actualizacin del calendario, segn la edad en que se contacte por primera vez con el centro de vacunacin. En la Tabla 8.6. se indican las dosis que debe llevar un menor de 18 aos para considerarse correctamente vacunado. El empleo de vacunas combinadas y la vacunacin simultnea (2 ms preparados vacunales en la misma sesin), es una prctica eficaz (buena respuesta inmunolgica a los diferentes antgenos) y eficiente (oportunidad de vacunar), siempre que se tengan en cuenta las condiciones generales (evitar la mezcla extempornea de antgenos, diferentes reas anatmicas de inyeccin, etc.). En caso de deci145

dir no simultanear la vacunacin (por ejemplo: por reticencias del vacunado o sus tutores), se administrarn primero las vacunas que inmunicen frente a patologa de mayor riesgo con relacin a la edad del sujeto y epidemiologa de su entorno (generalmente antimeningoccica C, DTP y Triple vrica, con Hib en menores de 5 aos o con hepatitis B, mejor combinada con hepatitis A, en adolescentes). Las Tablas 8.5. y 8.6. son, en esencia, vlidas para los menores de 18 aos. No obstante, y a efectos prcticos, la vacunacin del adulto, que a menudo desconoce sus antecedentes vacunales, deber tener en cuenta las fechas de incorporacin de las diferentes vacunas a los calendarios sistemticos (en Espaa, por ejemplo: DTP y polio en 1964 y triple vrica durante los aos 80). 8.4.3. Vacunacin de nios adoptados o inmigrantes procedentes de pases en vas de desarrollo La experiencia de algunos autores, tras realizar estudios serlogicos, concede una mayor fiabilidad a los certificados de vacunacin de pases americanos, India y Corea que a los de nios procedentes de orfanatos de pases de Europa del Este, Rusia y China. Es importante tener en cuenta que la vacuna del sarampin ha podido administrarse en forma monovalente y, con frecuencia, en dosis nica y precoz (pudiendo haber sido inactivada por los anticuerpos maternos transplacentarios). Tambin se valorar que, de aplicar la vacuna de la hepatitis B, no siempre se hace en las primeras 12-24 horas de vida, permitiendo la transmisin vertical de la enfermedad. Siempre que sea posible, junto con una analtica general, se realizar serologa de hepatitis B, VIH, sarampin, rubola y parotiditis, VDRL y Mantoux. En las Tablas 8.5. y 8.6. se expone la actitud a seguir ante un calendario de vacunacin previo inexistente o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientadoras, y que siempre ser el profesional sanitario el que valore cada caso particular.
146

Tabla 8.5. Calendario a seguir en caso de no aportar la documentacin de vacunacin previa

Meses contados a partir de la primera visita 1 DTPa Hib VPO DTPa (7) VHB VPO VHB Td (12) VPO
DTPa (Difteria, ttanos, pertussis acelular) Hib (Haemophilus influenzae b) VPI (Polio inactivada) TV (Triple vrica: sarampin, rubola, parotiditis)

Edad 2 4 6 12

24

> 24 meses

DTP/DTPa VHB Hib Mc VPO DTPa VHB

DTP/DTPa VHB Hib Mc VPO

147
VPO TV (6) VHB Td VPO TV (11

DTPa (8)

24 meses 6 aos

VPO (8)

VPO(10)

7-18 aos

DTP/DTPa (1) VHB (2) Hib (3) Mc (4) VPO TV (5) DTPa VHB (2) Hib Mc (9) VPO TV VHB (2) Td VPO TV

DTP (Difteria, ttanos, pertussis) VHB (Hepatitis B) VPO (Polio oral) Mc (Meningitis C) Td (Ttanos, difteria adulto)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

148

Si existen dudas sobre recepcin de dosis previas se administrar vacuna acelular de tos ferina. Si no se utilizan vacunas combinadas se puede dar en rgimen 0, 1 y 6 meses. Segn la edad de inicio de la vacunacin: < 12 meses: 3 dosis; 12-14 meses: 2 dosis; > 15 meses: 1 dosis. Segn la edad de comienzo de la vacunacin: 0-5 meses: 3 dosis; 6-11 meses: 2 dosis; 12 meses-5 aos: 1 dosis. A partir de los 12-15 meses (las dosis recibidas antes de los 12 meses no se contabilizan). La segunda dosis se puede administrar en el periodo comprendido entre las 4 semanas posteriores a la recepcin de la primera dosis y los 6 aos de edad. 7. A los 8-12 meses de la segunda dosis. 8. A los 12 meses de la tercera dosis o coincidiendo con la de primero de Educacin Primaria. Aunque lo recomendable sera administrar un total de 5 dosis, es probable que, aunque los inmigrantes no aporten ningn documento, ya hayan recibido una/s dosis en sus pases de origen, por lo que para facilitar la aceptacin, se plantea un rgimen de 4 dosis con el que pueden quedar bien protegidos frente a las 3 enfermedades. 9. Se vacunar hasta la edad que se contemple en las directrices que estn en vigor para cada Comunidad Autnoma. 10. A los 12 meses de la cuarta dosis o coincidiendo con la de primero de Educacin Primaria. 11. La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas 4 semanas desde la recepcin de la primera dosis. 12. La tercera dosis se puede administrar indistintamente a los 6-12 meses de la segunda. Recuerdos cada 10 aos, pudiendo utilizarse para esa vacunacin de recuerdo dTpa (difteria, ttanos y tos ferina acelular para adultos). Para los emigrantes a Espaa, podra ser vlido el esquema anterior, pero con las siguientes modificaciones: a) Se aconsejan marcadores prevacunales de infeccin por el virus de la hepatitis B (AgsHB, Anti HBs y Anti HBc). b) Se aconseja vacunacin frente a la poliomielitis para los que provengan de: Afganistn, Angola, Bangladesh, Benin, Bulgaria, Cabo Verde, Chad, Congo, Costa de Marfil, Egipto, Eritrea, Etiopa, Gabn, Gambia, Ghana, Guinea, India, Indonesia, Irn, Iraq, Mauritania, Myanmar, Mozambique, Nepal, Nger, Nigeria, Pakistn, Repblica Centroafricana, Repblica Democrtica del Congo, Sierra Leona, Somalia, Sudn, Tailandia y Yemen, y para los que convivan con ellos. La tercera dosis se administrar a los 6-12 meses de la segunda. c) Se podra plantear la vacunacin frente a la hepatitis A en aquellos nios de padres inmigrantes, nacidos en Espaa y antes de la realizacin del viaje, cuando tengan previsto pasar una temporada en sus pases de procedencia. Fuente: Navarro JA, Bernal PJ. Inmigracin y enfermedades inmunoprevenibles. Vacunas Invest Pract 2001; 3: 110-117. Modificada.

Tabla 8.6. Nmero de dosis recomendadas para considerar correcta la vacunacin

Meses contados a partir de la primera visita Tos ferina 4 4-5 2 3 1-3(2) 5 3 1-3(2) 4 3 Hib Polio Hepatitis B Meningococo C 1-3(3) 1-3(3)

TV 4 4-5 3

Ttanos/Difteria

< 24 meses

1(1)

24 meses 6 aos

2(1)

7-18 aos

149

Hib (Haemophilus influenzae b) TV (Triple vrica: sarampin, rubola, parotiditis) (1) En caso de recepcin previa de vacuna antisarampionosa exclusiva por encima de los 12 meses de vida, se administrar una dosis de TV alrededor de los 6 aos de edad. (2) Segn comienzo de vacunacin: < 12 meses: 3-4 dosis; 12-14 meses: 2 dosis; > 15 meses: 1 dosis. (3) Segn edad de comienzo de vacunacin: 0-5 meses: 3 dosis; 6-11 meses: 2 dosis; 12 meses-5 aos: 1 dosis. Fuente: Navarro JA, Bernal PJ. Inmigracin y enfermedades inmunoprevenibles. Vacunas Invest Pract 2001; 3: 110117.

8.5. FUTURAS VARIACIONES DE LOS CALENDARIOS VACUNALES Las futuras variaciones previsibles de los actuales Calendarios Vacunales, basadas en un estricto control de la embarazada as como una perfecta situacin vacunal de la mujer en edad frtil (para ofrecer la mejor cobertura mediante anticuerpos transplacentarios), podran incluir las siguientes posibilidades: Supresin de la vacuna de hepatitis B al nacimiento, exceptuando a hijos de madres HBsAg+ o de situacin desconocida frente al VHB. Aunque las actuales vacunas no contienen mercurio, no sera preciso provocar una innecesaria reaccin inmunolgica en edades tan tempranas, facilitando adems el posterior empleo de vacunas combinadas de mltiples antgenos, conteniendo el de la hepatitis B. Inmunizacin a los 2, 4 y 6 meses con vacunas hexavalentes que permitan la aplicacin de los 6 antgenos (D-T-Pa-VPI-Hib-HB) en una sola inyeccin y sustituyan la vacuna antipoliomieltica oral de virus vivos atenuados por la de virus inactivados, de menor riesgo. Si la situacin epidemiolgica lo aconsejase se mantendra la vacuna conjugada de meningitis C as como, segn los resultados de los estudios que se estn realizando, podra llegarse a incluir la antineumoccica conjugada (que en un futuro incluir un mayor nmero de serotipos). Es posible que al incluir 3 vacunas conjugadas haya que plantearse emplear una protena transportadora distinta para cada una de ellas. La 1 dosis de triple vrica podra adelantarse a los 12 meses, edad en que actualmente es infrecuente que persista proteccin transplacentaria por anticuerpos de madres vacunadas, que no han pasado la enfermedad ni tenido, prcticamente, contacto con el virus salvaje. Simultneamente se administrar vacuna antivaricela, que quizs pueda incluirse como componente de una vacuna
150

combinada tetravrica (sarampin, rubola, parotiditis y varicela). Con esta pauta es posible que se adelante la 2 dosis, que se mantiene para paliar el riesgo terico de fallo vacunal, a una edad temprana, posterior a los 15 - 16 meses. Posible supresin de la vacunacin de los 18 meses una vez comprobada la persistencia de proteccin tras la primovacunacin 2-46 meses, sobre todo frente a ttanos, difteria y tos ferina as como, seguramente la Hib, cuyo efecto inmunolgico no parece alterarse con la administracin combinada de mltiples antgenos, tras comprobarse la persistencia de proteccin por el efecto memoria. Si se suprime la dosis refuerzo de los 18 meses, esta 4 dosis podra pasar a los 4-5 aos. En caso contrario se mantendra la 5 dosis DTPa, como actualmente, aunque no se administrara antes de los 6 aos puesto que persiste suficiente inmunidad previa, permitiendo aumentar el corto intervalo (18 meses - 4 aos) entre antgenos muy inmungenos (T y D) disminuyndose el posterior intervalo (4 aos - 14 aos) innecesariamente prolongado. La vacunacin del adolescente con antgenos en "dosis adultas" incluir ttanos, difteria y tos ferina acelular, as como hepatitis A, obligada en una poblacin desprotegida que previsiblemente puede desplazarse con facilidad a pases endmicos o bien verse expuesta ante el gran trasiego de personas procedentes de estos pases. Estos cambios podrn todava ampliarse con variaciones derivadas de las mejoras en las vacunas existentes as como ante la aparicin de nuevas vacunas (meningitis B, rotavirus, V.R.S., etc.) lo que incrementar el nmero de antgenos a simultanear, para cuya administracin ser preciso establecer unas prioridades epidemiolgicas y esto podra suponer la supresin de algunos actualmente incluidos (Polio) as como el desplazamiento a edades posteriores de otros (ttanos) en que el riesgo potencial en edades tempranas es escaso.
151

9. VACUNAS
9.1. Ttanos, Difteria, Tos ferina y Triple bacteriana 9.2. Sarampin, Rubola, Parotiditis y Triple vrica 9.3. Hepatitis A, Hepatitis B y vacuna combinada Hepatitis A y Hepatitis B 9.4. Poliomielitis 9.5. Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b 9.6. Enfermedad meningoccica 9.7. Enfermedad neumoccica 9.8. Gripe 9.9. Varicela 9.10. Tuberculosis 9.11. Rabia 9.12. Fiebre tifoidea 9.13. Fiebre Amarilla 9.14. Otras vacunas combinadas
153

Abreviaturas de los laboratorios farmacuticos que figuran en el apartado presentacin de las diferentes vacunas Abreviatura APM GSK Leti Berna CI Esteve Baxter AP MP Solvay Laboratorio Aventis Pasteur MSD GlaxoSmithKline Grupo Farmacutico Leti Berna Espaa S.A. Cyanamid Ibrica Laboratorios Dr. Esteve S.A. Baxter, S.L. Aventis Pharma S. A. Medeva Pharma Grupo Solvay Pharma

154

9.1. TTANOS (T), DIFTERIA (D) (d), TOS FERINA (Pe)(Pa), TRIPLE BACTERIANA (T,D,P)
Difteria (D) (d) Tos ferina (Pe)(Pa) Triple bacteriana (T,D,P)

9.1

Ttanos(T)

Toxoide tetnico

COMPOSICIN

Toxoide diftrico: Vacuna celular (B. pertussis D (dosis peditrica, <7 inactivada): Pe (opcin slo aos) para <7 aos) d ( 7 aos y adulto) Vacuna acelular (antgenos de B. pertussis) Pa: dosis peditrica (es la mejor opcin para <7 aos) pa: dosis de recuerdo con menor concentracin, para adultos y adolescentes (como dTpa)

Se combinan los siguientes antgenos: toxoide diftrico (D o d); T (toxoide tetnico); y componentes anti-pertussis (Pe, Pa o pa), en las siguientes formas: Dosis Infantil: DTPe, DTPa, DT Dosis 7aos y adultos: dosis 7aos y adultos: Td, dTpa (sta slo como dosis de recuerdo)

155

EFICACIA

Eficacia protectora: similar Eficacia protectora: 97% al 100%

Eficacia protectora del 70- Eficacia protectora: 90% 90% para los 3 antgenos

INDICACIONES

Vacunacin sistemtica Vacunacin sistemtica Vacunacin sistemtica Vacunacin sistemtica infantil como componente infantil como componente infantil como componente infantil con los tres compo(T) de la DTP (D) de la DTP (P) de la DTP nentes DTP Vacunacin de adolescen- Contactos no vacunados de Dosis de recuerdo para Vacunacin de adultos tes y adultos (especialmen- un caso adultos y adolescentes (Td) te embarazadas, como procomo componente (pa) de Dosis de recuerdo para filaxis del ttanos neonala dTpa adultos y adolescentes tal) (dTpa o Td)

9.1

Ttanos(T)

Difteria (D) (d)

Tos ferina (Pe)(Pa)

Triple bacteriana (T,D,P)

POSOLOGA Ver DTP

Edad infantil: ver DTP Nios 7 aos/adultos: rara vez, en todo caso como primovacunacin con dos dosis de toxoide tetnico o Td separadas 1-2 meses, y una 3 dosis a los 6-12 meses. Dosis de recuerdo cada 10 aos (dT o mejor dTpa) Embarazadas no vacunadas: al menos dos dosis (T) separadas 1 mes, aplicando la 2 dosis 2 semanas antes del parto Vacunacin incompleta: ver Tabla I Conducta ante heridas: ver Tabla II Intramuscular Intramuscular

Edad infantil. Tres dosis de DTPe o mejor DTPa, a partir de los 2 meses de vida, con intervalo 2 meses, seguidas de una 4 dosis de DTPa, a los 15-18 meses y una quinta dosis de DTPa a los 6 aos de edad. Dosis de recuerdo cada 10 aos como Td o como dTpa. 7 aos y adultos: 3 dosis de Td (0,1-2 y 6-12 meses). Dosis de recuerdo cada 10 aos (Td o dTpa)

156
Generalmente poco frecuentes Signos inflamatorios locales Reacciones de hipersensibilidad local importante (ms frecuentes a mayor nmero de dosis previas) Fiebre y otros sntomas sistmicos

VA ADMON

Intramuscular

EFECTOS SECUNDARIOS

Relativamente frecuentes: signos inflamatorios locales (mayor frecuencia a mayor nmero de dosis previas) Muy poco frecuentes: fiebre, cefaleas, mialgias, anorexia, vmitos

Pe (descritas como ms reac- Los especficos de cada componente tgenas): Signos inflamatorios loca- Con la forma Td excepcionalmente se han descrito les Generales: fiebre, anore- alteraciones neurolgicas sndrome de xia, vmitos, somnolencia, como irritabilidad y malestar Guillain-Barr. general.

9.1

Ttanos(T)

Difteria (D) (d)

Tos ferina (Pe)(Pa)

Triple bacteriana (T,D,P)

Excepcionales: reacciones anafilcticas y neurolgicas

EFECTOS SECUNDARIOS

Reacciones graves (raras): fiebre 40 C, llanto, convulsiones, episodio hipotnico-hiporreactivo. En estos casos, continuar la pauta vacunal con vacunas acelulares Pa Pa/pa: menor reactogenicidad y mejor tolerabilidad

157
Ver DTP

CONTRAINDICACIONES

Las generales de las vacunas Las generales de las vacunas inactivadas inactivadas Antecedentes de reaccin Antecedentes de reaccin neurolgica o de hipersen- neurolgica o de hipersensibilidad grave (local o sibilidad severa (local o general) tras la vacuna- general) tras la vacunacin cin: sustituir la vacuna, por IGT caso de herida tetangena No vacunar en el primer ao tras la primovacunacin o dosis de recuerdo, para evitar reacciones de hipersensibilidad

Las generales de las vacunas Las especficas de cada cominactivadas ponente Antecedentes encefalopata en los 7 das postvacunacin con DTP (proseguir la vacunacin con DT) Enfermedades neurolgicas: diferir o suspender la vacunacin (segn valoracin individual) En contraindicaciones de la Pe, no est indicada utilizar Pa

CONSERVACIN

Entre + 2 C y + 8 C. No congelar. Proteger de la luz

Entre +2 y + 8 C. Proteger de la luz. No congelar

9.1

Ttanos(T)

Difteria (D) (d)

Tos ferina (Pe)(Pa)

Triple bacteriana (T,D,P)

Anatoxal TE (Berna): 1 ampolla 0,5 ml 50 ampollas 0,5 ml Toxoide Tetnico (Leti): 1 ampolla 0,5 ml 50 ampollas 0,5 ml jeringa precargada

PRESENTACIN

DTPe: Anatoxal DITEPER (Berna): 1 50 ampollas 0,5 ml Trivacuna (Leti): ): 1 50 ampollas 0,5 ml DTP Mrieux (APM): jeringa precargada 0,5 ml DTPa: Infanrix (GSK): jeringa precargada 0,5 ml dTpa: Boostrix (GSK): jeringa precargada 0,5 ml

DT: Anatoxal Di Te (Berna): 1 50 ampollas 0,5 ml Divacuna DT Leti Infant (Leti): ): 1 50 ampollas DT Vax (APM): jeringa precargada 0,5 ml Td: Anatoxal Te Di (Berna): jeringa precargada 0,5 Ditanrix adultos (GSK): jeringa precargada 0,5 ml DifTaVax (APM): jeringa precargada 0,5 ml Td Adultos Leti (Leti): jeringa precargada 0,5 ml

158

Tabla I. Pautas actuacin con vacuna T, en caso de vacunacin incompleta

Dosis previas Tres dosis Dos dosis Supuestos <10 aos desde la ltima dosis >10 aos desde la ltima dosis <5 aos desde la ltima dosis >5 aos desde la ltima dosis <5 aos desde la ltima dosis >5 aos desde la ltima dosis Dosis a recibir Ninguna Una dosis Una dosis Dos dosis separadas 1 mes Dos dosis separadas 1 mes Aplicacin de la pauta completa

Una dosis

Tabla II. Pautas actuacin antitetnicas (vacuna/IGT) en caso de herida

Historia de vacunacin 3 dosis, ltima hace <5 aos 3 dosis, ltima hace 5-10 aos 3 dosis, ltima hace >10 aos Vacunacin incompleta No vacunacin o desconocida 1 dosis de toxoide Completar pauta 3 dosis (0, 1, 12 meses de vac.) Tipo de herida No sugestiva Sugestiva (a) 1 dosis vacuna 1 dosis vac. + IGT (b) Completar pauta + IGT (b) 3 dosis (0, 1, 12 meses + IGT (b)

(a) Heridas anfractuosas, punzantes y/o contaminadas con polvo, heces, tierra, etc. (b) Inmunoglobulina antitetnica (IGT 250 U.I./ nio o 500 U.I./ adulto) en masa intramuscular contralateral y con aguja y jeringa distintas. En individuos inmunocomprometidos (VIH, SIDA, hipogammaglobulinemias, etc.) deber administrarse una dosis de IGT siempre que exista una herida potencialmente tetangena, aunque estn correctamente vacunados.

159

9.2. SARAMPIN (S), RUBOLA (R), PAROTIDITIS (P), TRIPLE VRICA (SRP)
Rubola (R)
Virus vivos atenuados Virus vivos atenuados

9.2

Sarampin (S)

Parotiditis (P)

Triple vrica (SRP)

Virus vivos atenuados SRP

COMPOSICIN

Virus vivos atenuados

EFICACIA

Seroconversin: 95% en >15 Seroconversin: 95-100%. Seroconversin: 92-97%. Seroconversin: 95-98%. meses. Eficacia protectora: 90-95% Eficacia protectora: 75-91% Eficacia protectora: 100% Eficacia protectora: 90-95%

160
Subcutnea en regin deltoidea

INDICACIONES

Vacunacin sistemtica de Vacunacin sistemtica Vacunacin sistemtica Vacunacin sistemtica la poblacin infantil y vacu- infantil infantil y de adultos suscep- infantil y de adultos suscepnacin de adultos suscepti- Adultos susceptibles. En tibles tibles bles mujeres en edad frtil cons Profilaxis postexposicin tatar seronegatividad y aplien las primeras 72 h. Si se car slo a seronegativas no ha administrado inmuno- embarazadas globulina inespecfica pos- Personal sanitario seronegatexposicin, la aplicacin tivo en contacto con embade la vacuna se pospondr 5 razadas meses (6 en el caso de individuos inmunodeprimidos)

POSOLOGA

Infantil: 1 dosis: 12-15 meses. En caso de posible exposicin puede administrarse a partir de los 6 meses, debindose repetir a los 12 meses de edad. 2 dosis: entre los 3 y los 6 aos Adulto: dosis nica

VA ADMON

9.2

Sarampin (S)

Rubola (R)

Parotiditis (P)

Triple vrica (SRP)

EFECTOS SECUNDARIOS

Signos inflamatorios loca- Escasos efectos adversos: les exantema, artralgias, fiebre, 5-15%: erupcin y fiebre linfadenopatas, y artritis >39 C, entre 5-12 das de (generalmente transitoria) la vacunacin Existen casos descritos de 1/40.000 vacunados: trom- trombopenia autolimitada y bopenia clnica a las 2-3 de neuritis perifrica transisemanas toria Inmunocomprometidos: sarampin por virus vacunal, con elevada mortalidad No confirmada su relacin con encefalitis, autismo y enfermedad inflamatoria intestinal

Febrcula, tumefaccin Las especficas de cada comparotdea (10-14 das pos- ponente tvacunacin) Poco frecuentes: prurito, exantema y prpura trombocitopnica Encefalitis (a los 30 das): 1/2.500.000 dosis Meningitis asptica (a las 23 semanas): 1/1-2.000.000 dosis Infrecuentes: convulsiones febriles, artritis, miositis, orquitis y sordera

161

CONTRAINDICACIONES

Las generales de las vacuna Las generales de las vacuna vivas vivas Anafilaxia a protenas del TPH (2 aos tras el transhuevo: vacunar bajo vigi- plante alognico): vacunar lancia hospitalaria o utilizar slo mujeres seronegativas preparados vacunales con en edad frtil y <15 aos cepas no cultivadas en seronegativos, ambos sin embrin de pollo * enfermedad injerto contra TPH (2 aos tras el trans- husped ni tratamiento plante alognico): vacunar inmunosupresor seronegativos y sin enfer- VIH: indicada en pacientes medad injerto contra hus- asintomticos o sintomtiped ni tratamiento inmuno- cos sin inmunodepresin supresor grave. 1 dosis: a los 12

Las generales de las vacuna Las especficas de cada comvivas ponente Anafilaxia a protenas del huevo: vacunar bajo vigilancia hospitalaria o utilizar preparados vacunales con cepas no cultivadas en embrin de pollo * TPH (2 aos tras el transplante alognico): vacunar slo mujeres seronegativas en edad frtil y <15 aos seronegativos, ambos sin enfermedad injerto contra

9.2

Sarampin (S)

Rubola (R)

Parotiditis (P)

Triple vrica (SRP)

CONTRAINDICACIONES

VIH: indicada en pacientes asintomticos o sintomticos sin inmunodepresin grave. 1 dosis: a los 12 meses; 2 dosis: tras 4 semanas Antecedentes de trombocitopenia o PTI: valoracin individual. Evitar revacunacin si existen antecedentes de trombopenia tras vacunacin

meses; 2 dosis: tras 4 husped ni tratamiento semanas inmunosupresor VIH: indicada en pacientes asintomticos o sintomticos sin inmunodepresin grave. 1 dosis: a los 12 meses; 2 dosis: tras 4 semanas

162

INTERACCIONES

Inmunosupresores: admi- Inmunosupresores: administrar la vacuna tras 3-6 nistrar la vacuna tras 3-6 meses del tratamiento y si meses del tratamiento y si la la enfermedad de base est enfermedad de base est en en remisin remisin Esteroides: intervalo de 1 Esteroides: intervalo de 1 mes si recibe dosis altas o mes si recibe dosis altas o durante >2 semanas durante >2 semanas Inmunoglobulinas/hemode- Inmunoglobulinas/hemoderivados: ver captulo 5, rivados: ver captulo 5, Tabla 5.7. Tabla 5.7. PPD: si se requiere, realizar la prueba el mismo da de la vacunacin o tras 4-6 semanas

Inmunosupresores: admi- Las especficas de cada comnistrar la vacuna tras 3-6 ponente meses del tratamiento y si la enfermedad de base est en remisin Esteroides: intervalo de 1 mes si recibe dosis altas o durante >2 semanas Inmunoglobulinas/hemoderivados: ver captulo 5, Tablas 5.8., 5.9. y 5.10.

9.2

Sarampin (S)

Rubola (R)

Parotiditis (P)

Triple vrica (SRP)

CONSERVACIN

Entre 2-8 C. Administrar dentro de las 8 h tras la reconstitucin. Proteger de la luz

Entre 2-8C. Administrar dentro de las 8h tras la reconstitucin. Proteger de la luz

Entre 2-8C. Administrar dentro de las 8h tras la reconstitucin. Proteger de la luz

Entre 2-8C. Administrar dentro de las 8h tras la reconstitucin. Proteger de la luz

PRESENTACIN

Rimevax (GSK) vial 0,5 ml Antirrubola SB (GSK) jerin- No existen vacunas monova- Priorix (GSK) vial+ Amunovax (APM) vial + ga precargada lentes comercializadas disolvente disolventes Triviraten* (APM) vial monodosis Vacuna Triple MSD (APM) vial+disolvente

163

TPH: trasplante de progenitores hematopoyticos PTI: prpura trombocitopnica idioptica * Triviraten est reservado en la actualidad para la vacunacin de pacientes con alergia al huevo o a neomicina. La propagacin de virus se realiza en cultivos de clulas diploides humanas y no en embrin de pollo. No contiene neomicina. Ya que esta vacuna contiene la cepa Rubini de virus parotiditis (20.000 DTIC 50) debe citarse que se ha demostrado menos inmungena que los otros preparados cuyo componente parotiditis (7.700 DTIC 50 en Priorix o 5.000 DTIC 50 en Triple MSD) se cultiv en embrin de pollo y resulta ms inmungeno .

9.3. HEPATITIS A, HEPATITIS B, COMBINADA A + B

Hepatitis A Hepatitis B Combinada A + B

9.3.

COMPOSICIN

Virus enteros cultivados en clulas Vacuna inactivada obtenida por recom- VHA inactivados y antgeno de superdiploides humanas e inactivados: binacin gentica ficie de VHB Havrix (cepa HM-175), Vaqta (cepa CR-326-F) Virosomas: Epaxal Seroconversin: 90-95% (anti HBs 10mUI/ml). Eficacia protectora: 90-100% Seroconversin: 100 % para VHA y 99 % para VHB

EFICACIA

Seroconversin: prxima al 100% Eficacia protectora: 95%

164

INDICACIONES

Viajeros internacionales a reas de Vacunacin sistemtica de recin Las especficas de cada componente endemicidad intermedia/alta nacidos y adolescentes Nios de comunidades con elevada Indicaciones en grupos de riesgo: endemicidad o brotes peridicos Riesgo de exposicin laboral a san Homosexuales con mltiples parejas gre o fluidos corporales: personal ADVP sanitario, estudiantes de medici Pacientes con enfermedades hepticas na/enfermera, cuerpos de seguricrnicas dad del Estado) Personas VHC positivas Centros de discapacitados menta Riesgo ocupacional: (alcantarillado, les: personal; pacientes y sus conmanipulacin VHA, primates infectavivientes dos) Convivientes de portadores HbsAg Personal militar y sanitario (+) o de enfermos con hepatitis Personal de instituciones de deficienaguda por VHB tes mentales Pacientes en programas de hemo Manipuladores de alimentos. dilisis o de trasplantes Guarderas: nios, cuidadores, padres, Receptores de sangre/hemoderivahermanos y otros contactos dos de forma reiterada Personas que padecen con frecuencia Promiscuos sexuales enfermedades de transmisin sexual Viajeros a reas endmicas con Consumidores de alimentos de alto prevalencia media/alta riego (e. g., marisco crudo) ADVP

9.3.

Hepatitis A

Hepatitis B

Combinada A + B

INDICACIONES

165

Pacientes sometidos a tcnicas invasoras de forma frecuente (punciones de cavidad bucal, acupuntura...) Reclusos de instituciones penitenciarias, etc. Profilaxis de postexposicin: (vacuna + IGHB) Recin nacidos de madres con AgHBs (+) Nios <12 meses en contacto estrecho con personas que tienen una infeccin aguda por VHB Contactos sexuales Exposicin percutnea o cutneomucosa a VHB en no vacunado o no respondedor

POSOLOGA

Havrix: 1-18 aos (2 dosis de 720 UE* separadas por 6-12 meses) 19 aos (2 dosis de 1440 UE* separadas por 6-12 meses) Vaqta: 2-17 aos (2 dosis de 25 ui** separadas por 6-18 meses) 18 aos (2 dosis de 50 ui** separadas por 6 meses) Epaxal: > 2 aos (2 dosis separadas por 12 meses)

1. Dosis peditrica: Recin nacidos de madre seronegativa HBsAg y con >2000g de peso: 3 dosis (a los 0, 2, 6 meses 2, 4, 6 meses de edad, segn la Comunidad Autnoma) Prematuros de madre HBsAg(-): vacunacin al alcanzar los 2 kg de peso Prematuros de madre HBsAg(+): inmonuglobulina especfica (IGHB) + vacuna en las primeras 12 h de vida. Administrar 3 dosis ms de vacuna a partir del primer mes de vida

3 dosis (0, 1, 6-12 meses): 1-15 aos: dosis peditrica (VHA: 360 UE + VHB 10 mg) 16 aos: dosis de adultos (VHA: 720 UE + VHB 20 mg) En los casos en que sea necesario alcanzar prteccin de forma rpida (viajes...) puede utilizarse una pauta de vacunacin acelerada: 3 dosis (0, 7 y 21 das) y 1 dosis de recuerdo a los 12 meses de la 1 dosis

9.3.

Hepatitis A

Hepatitis B

Combinada A + B

POSOLOGA

Hijos de madres HBsAg(+): IGHB + vacuna en las primeras 12 h de vida Adolescentes y adultos: 3 dosis (0, 1, 6 meses) Intramuscular

VA ADMON

EFECTOS SECUNDARIOS

166

Poco frecuentes, leves y de corta dura- Poco frecuentes, leves y de corta dura- Las especficas de cada componente cin (24-48 h): cin (24-48 h): Signos inflamatorios locales Signos inflamatorios locales Fiebre, mialgias, cefalea, etc. Fiebre, cefalea, nuseas, etc. Reacciones de hipersensibilidad (urticaria, prurito, asma...) probablemente secundarias al tiomersal Manifestaciones ms graves (eritema nudoso, uvetis, glomerulonefritis...) son excepcionales Las generales de las vacuna inactivadas

CONTRAINDICACIONES

INTERACCIONES

La administracin concomitante con una inmunoglobulina estndar puede dar lugar a un ttulo ms bajo de anticuerpos anti-VHA Entre 2-8C. No congelar. Proteger de la luz

CONSERVACIN

9.3.

Hepatitis A

Hepatitis B

Combinada A + B
Twinrix adulto B (GSK): jeringa precargada 0,5ml Twinrix peditrico (GSK): jeringa precargada 0,5ml

PRESENTACIN

Havrix (GSK): 720 UE* jeringa precargada 1440 UE* jeringa precargada Vaqta (APM): 25 ui** Jeringa precargada 25 ui** Vial de 0,5 ml 50 ui** Jeringa precargada 1 ml 50 ui** Vial de 1 ml Epaxal (Berna): Jeringa precargada

Engerix B (GSK): 10 g vial 0,5 ml 10 g jeringa precargada 0,5ml 20 g vial 1 ml 20 g jeringa precargada 1 ml Havaxpro (APM): 5 g Vial 0,5 ml 5 g Jeringa precargada 0,5ml 10 g Vial 1 ml 10 g Jeringa precargada 1ml 40 g Vial 1 ml

VHA: virus de la hepatitis A. VHB: virus de la hepatitis B * UE: Unidades Elisa ** ui: en ausencia de estndar internacional de referencia, el contenido de antgeno se expresa de acuerdo a una referencia interna

167
Menores de 15 aos 5 g (0,5 ml) 10 g (0,5 ml) Adolescentes de 16-19 aos 10 g (1 ml) 20 g (0,5 ml)

Dosis recomendadas de las vacunas frente V.H.B. existentes en el mercado

Adultos 10 g (0,5 ml) 20 g (0,5 ml) Pacientes inmunodeprimidos o en dilisis 40 g (0,5 ml) 40 g (0,5 ml)

Recin nacidos de madres AgHBs (+)

HBVAXPRO

5 g (0,5 ml)

ENGERIX

10 g (0,5 ml)

9.4. POLIOMIELITIS
9.4. COMPOSICIN EFICACIA POLIOMIELITIS VIPa: vacuna inactivada inyectable de potencia aumentada (tipo Salk). VOP: vacuna oral con virus vivos atenuados o vacuna de Sabin Ambas contienen los serotipos 1, 2 y 3 del poliovirus VIPa: superior al 90% tras la primovacunacin. VOP: superior al 95% tras la primovacunacin Vacunacin sistemtica de la poblacin infantil Vacunacin del adulto: Viajeros a zonas endmicas o en epidemias. Miembros de comunidades donde aparezcan casos de enfermedad por el virus salvaje Trabajadores de laboratorio que manipulan muestras que contengan poliovirus Contactos estrechos con nios que van a ser vacunados con VOP (convivientes, personal sanitario y personal de guardera) Situaciones en las que se indica la utilizacin de vacuna de virus vivos atenuados (VOP): Vacunacin sistemtica de nios sanos Nios con riesgo inmediato de exposicin al virus (no vacunados o con vacunacin incompleta) Situaciones en las que se indica exclusivamente el uso de vacuna inactivada (VIPa) Vacunacin de adultos Inmunodeprimidos Personas infectadas por el VIH, sintomticas o asintomticas. Personas que conviven con individuos inmunodeficientes, incluidos los infectados por el VIH Personas ingresadas en hospitales que precisen ser vacunados Individuos que no aceptan la VOP Pauta de administracin en la edad infantil: Tres dosis de VOP o VIPa a partir de los 2-3 meses de edad, separadas por 1-2 meses; una 4 dosis a los 15-18 meses y una 5 a los 36 aos. Vacunacin incompleta en nios: administrar las dosis que falten hasta completar un total de tres (no es necesario reiniciar pauta completa) Ver recomendacin de pauta vacunal de la Asociacin Espaola de Pediatra (Captulo 8) 2001-2002 Pauta de vacunacin secuencial con VIPa y VOP: Siguiendo la pauta anterior, utilizar VIPa para las dos primeras dosis y completar la pauta con VOP Pauta de administracin en la edad adulta. Se administran 3 dosis de VIPa (0, 2 y 6-12 meses). Pauta de vacunacin acelerada: puede reducirse 1 mes el intervalo entre dosis, e incluso administrar slo dos dosis separadas por 1 mes

INDICACIONES

POSOLOGA

168

9.4.

POLIOMIELITIS Vacunacin del adulto en contacto con nios que van a ser vacunados con VOP (previa a la vacunacin del nio): Adulto no inmunizado: 2 dosis de vacuna inactivada VIPa separadas por un intervalo de 1 mes Adulto parcialmente inmunizado: slo es necesaria 1 dosis de vacuna VIPa VOP: va oral VIPa: va subcutnea o intramuscular Se ha descrito asociacin temporal entre la administracin de VPO y la aparicin de signos y sntomas de poliomielitis paraltica (1/2,5-3,3 millones de dosis administradas) Ver Situaciones en las que se indica exclusivamente el uso de VIPa (apto de indicaciones) Diarrea aguda: aplazar la vacunacin con VOP. Nios con diarrea a los que se haya administrado una dosis de VOP: repetir esta dosis en cuanto sea posible Embarazo: puede utilizarse la VIPa en caso de que la posibilidad de exposicin sea elevada VOP: entre + 2C y + 8C, sin sobrepasar esa temperatura durante su transporte VIPa: entre + 2C y + 8C, sin sobrepasar los 22C durante su transporte VIPa: Vac Poliomieltica Berna (Berna) 1 ampolla 1 ml VOP: Vac Polio Sabin (GSK): vial 1 dosis y vial 10 dosis* Vac Antipolio Oral Medeva (MP) 1 ampolla 1 ml: vial 1 dosis y vial multidosis (5, 10 50)**

POSOLOGA

VA ADMON EFECTOS SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES

CONSERVACIN

PRESENTACIN

* dosis inmunizante: 2 gotas ** dosis inmunizante: 3 gotas

169

9.5. HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

9.5. HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B Existen dos tipos de vacunas conjugadas que pueden ser intercambiadas tanto en la serie primaria como en la dosis de recuerdo, ya que la eficacia vacunal no difiere: PRP-T: polisacridos de H. influenzae tipo b conjugados con protena del toxoide tetnico (T) HbOC: oligosacridos de H. influenzae tipo b conjugados con protena mutante de toxina diftrica (CRM-197) Eficacia protectora prxima al 100%. Antgeno timodependiente con respuesta primaria y secundaria y memoria inmunolgica Vacunacin sistemtica de la poblacin infantil de entre 2 meses y 5 aos Vacunacin de los contactos domsticos y escolares menores de 5 aos no vacunados o vacunados de forma incompleta de un caso de enfermedad invasiva por Hib. El caso ndice deber ser vacunado tras la enfermedad, segn la pauta correspondiente a su edad, si es menor de 24 meses y no ha sido previamente vacunado Vacunacin de individuos con factores de riesgo de infeccin invasora por H. influenzae tipo b: asplenia, anemia falciforme, inmunodeficiencias e infectados por el VIH, sintomticos o asintomticos. En general, de ningn individuo mayor de 5 aos sin factores de riesgo de la enfermedad (aunque sean trabajadores de guarderas, personal sanitario de pediatra o contactos de un caso) Vacunacin sistemtica de la poblacin infantil: tres dosis a partir de los 2 meses de edad, separadas por 2 meses, y una dosis de refuerzo a los 15-18 meses En la tabla I se especifican las diferentes pautas a seguir segn la edad de inicio de la vacunacin PRP-T: va intramuscular o subcutnea (en pacientes con alteraciones de la coagulacin) HbOC: va intramuscular Generalmente leves y de corta duracin: Signos inflamatorios locales (10% de los casos. Su incidencia disminuye con las siguientes dosis) Fiebre o irritabilidad: muy poco frecuentes

COMPOSICIN

EFICACIA

INDICACIONES

POSOLOGA

VA ADMON

EFECTOS
SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES Las generales de las vacunas inactivadas INTERACCIONES CONSERVACIN Las generales de las vacunas inactivadas Entre + 2-8C. No congelar PRP-T: Hiberix (GSK): 1 vial + jeringa 10 viales + 10 jeringas ACT Hib (APM): 1 vial + jeringa 50 viales + 50 jeringas HbOC-CMR-197: Hibtiter (CI) ampolla 1 ml: 1 vial 1 dosis

PRESENTACIN

170

Tabla I: Pauta de administracin de la vacuna frente H. influenzae tipo b segn la edad de inicio
Vacuna Edad de inicio 2-6 meses 6-12 meses > 12 meses 3-7 meses 7-11 meses 12-14 meses > 15 meses N Dosis / Intervalo 3 dosis / 4-8 semanas 2 dosis / 4-8 semanas 1dosis 3 dosis / 6-8 semanas 3 dosis / 4-8 semanas 2 dosis / 4-8 semanas 1dosis Edad de la dosis de refuerzo 15-18 meses 15-18 meses No precisa 15 meses No precisa No precisa No precisa

PRP-T

HbOC

171

9.6. ENFERMEDAD MENINGOCCICA

9.6. ENFERMEDAD MENINGOCCICA 1. Vacuna conjugada monovalente. Por conjugacin del oligosacrido de la cpsula de la N. meningitidis serogrupo C a una protena transportadora variante no txica de toxina diftrica(CRM-197) o tetnica (T). Es la Men-C. 2. Vacuna bivalente de polisacridos capsulares purificados de los serogrupos A y C de N. meningitidis. A veces se usa vacuna monovalente polisacardica plana de serogrupo C 3. Vacuna "tetravalente de polisacridos bacterianos capsulares" purificados de serogrupos A, C, Y y W-135 Vacuna conjugada: inmunogenicidad prxima al 100% y de larga duracin a toda edad. Antgeno timodependiente con respuestas primaria y secundaria y memoria inmunolgica Vacunas de polisacridos: escasa inmunogenicidad en < 4 aos. Breve duracin de la proteccin (3-5 aos). Antgenos timoindependientes y con slo respuesta primaria sin memoria 1. Vacuna conjugada (Men-C) Vacunacin sistemtica infantil (incluidas en calendario vacunal). Pacientes con dficit de properdina y fracciones terminales del complemento (C5-C9). Asplenia anatmica y/o funcional. Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematolgicas. Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas. Vacunacin a los contactos de casos debidos a N. meningitidis C. Vacunacin en caso de epidemia si est producida por un serogrupo contenido en la vacuna. 2. Vacunas de polisacridos (A+C), (A+C+Y+W-135), (C plana) Estn indicadas cuando existe riesgo de infeccin por cualquiera de los serogrupos incluidos en estas vacunas: A, Y, W 135. Vacunacin en caso de viajar a los pases del "cinturn meningtico" en frica (Kenia, Uganda, Repblica Centroafricana, Camern, Nigeria, Costa de Marfil, Liberia, Sierra Leona, Gambia, Guinea, Togo, Benin, Senegal, Mali, Nger, Chad, Sudn y Etiopa) Vacunacin en viajes a Burundi, Tanzania, Zambia, La Meca, Arabia Saud, India, Nepal y Brasil Vacunacin en caso de brote o epidemia, si est producida por algn serogrupo contenido en las vacunas 1. 2. POSOLOGA Vacunas conjugadas: Lactantes de 2 a 5 meses: 3 dosis separadas por intervalos de 2 meses Nios de 6 a 11 meses: 2 dosis separadas por intervalo de un mes Nios > 12 meses y adultos: 1 dosis Vacunas de polisacridos: 1 dosis. Si la indicacin persiste (viajes a zonas endmicas, brote, exposicin de riesgo...) se puede administrar una dosis de recuerdo a los 2-3 aos de la vacunacin en quienes se vacunaron antes de los 4 aos de edad y a los 3-5 aos en los vacunados despus de la edad de 4 aos. Tambin puede administrarse a viajeros a pases de endemicidad elevada a los 4-5 aos de la primovacunacin

COMPOSICIN

EFICACIA

INDICACIONES

172

9.6. VA ADMON

ENFERMEDAD MENINGOCCICA Vacuna conjugada: va intramuscular Vacunas de polisacridos: va intramuscular o subcutnea profunda Vacuna conjugada (Men-C) Nuseas, cefalea, mareo, reacciones locales y fiebre En lactantes pequeos ocasionalmente irritabilidad, somnolencia y prdida transitoria de apetito Las convulsiones, reacciones anafilcticas y otros efectos adversos graves, no superan la incidencia del resto de vacunas sistemticas Vacunas de polisacridos (A+C) (A+C+Y+W-135) Signos inflamatorios locales (2,5% de los casos) Reacciones sistmicas: como escalofros e irritabilidad (10-30%); fiebre (1-2%) Es excepcional la aparicin de reacciones anafilcticas

EFECTOS SECUNDARIOS

Las generales de las vacunas inactivadas. Vase prospecto del laboratoCONTRAINDICACIONES rio fabricante Puede utilizarse en embarazadas cuando el riesgo de infeccin sea alto INTERACCIONES CONSERVACIN Las generales de las vacunas inactivadas Entre + 2 y + 8C Vacuna conjugada monovalente Men-C: Meningitec (CI): 1 10 viales monodosis Menjugate (Esteve): liofilizado + disolvente Neisvac C (Baxter): jeringa precargada Vacunas de polisacridos capsulares: Mencevax A+C (GSK): vial + ampolla Mencevax ACYW (GSK): liofilizado + jeringa precargada* Antimeningoccica A+C (APM): vial + jeringa precargada Menomune ACYW (APM): liofilizado + jeringa precargada*

PRESENTACIN

* No comercializadas en Espaa. Se pueden obtener a travs de Medicamentos Extranjeros

173

9.7. ENFERMEDAD NEUMOCCICA

9.7. ENFERMEDAD NEUMOCCICA Vacuna de polisacridos (VNP-23): compuesta por polisacridos capsulares de 23 serotipos diversos de S. pneumoniae (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F). Son antgenos timoindependientes Vacuna conjugada (VNC-7): polisacridos capsulares de 7 serotipos de S. pneumoniae (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), "conjugados" individualmente con una protena transportadora (variante no txica de la toxina diftrica CRM-197) Vacunas de polisacridos (VNP-23): la eficacia en la prevencin de la enfermedad invasora es del 56-81%. Escasa inmunogenicidad en <2 aos. Breve duracin de la proteccin (5-10 aos) Vacuna conjugada (VNC-7): eficacia del 97% en la prevencin de las formas invasoras (por los serotipos incluidos) en nios menores 5 aos Vacunas de polisacridos. Indicada en ciertos grupos de riesgo (siempre en mayores de 2 aos de edad): Mayores de 2 aos con enfermedades crnicas (cardiopatas, pulmonares, alcoholismo, hepatopatas crnicas, sndrome nefrtico, diabetes mellitus y fstula o prdida de LCR y anemia de clulas falciformes) Mayores de 2 aos inmunodeprimidos, con asplenia anatmica o funcional, mieloma mltiple, drepanocitosis, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infeccin por el VIH, trasplantados de rganos, insuficiencia renal, receptores TMO y los tratados con inmunosupresores Personas mayores de 65 aos (como grupo edad en su calendario vacunal) Personas de cualquier edad y con mayor riesgo que residen en instituciones cerradas (residencias, centros sanitarios) Vacuna conjugada: en Espaa han sido autorizadas indicaciones que figuran en la Ficha Tcnica por el Ministerio de Sanidad: 1) Indicaciones autorizadas por Ficha Tcnica: inmunizacin activa contra las enfermedades invasivas (incluyendo bacteriemia, sepsis, meningitis, neumona bacterimica), causadas por los serotipos incluidos vacunales de S.pneumoniae en nios desde 2 meses hasta 2 aos edad. Su empleo debe ser "determinado basndose en las recomendaciones oficiales", teniendo en cuenta la variabilidad epidemiolgica de los serotipos y el impacto de la enfermedad en las diferentes reas geogrficas 2) Condiciones de prescripcin y dispensacin dentro del SNS (incluye Comunidades Autnomas): uso slo para nios incluidos en los siguientes grupos de riesgo (y se ha de acompaar receta mdica del Sistema, con visado de la Inspeccin Mdica, para lo que el preparado vacunal ir provisto en su cartonaje de un cupn precinto diferenciado recuadro de 1 mm de ancho en la parte superior y laterales de la zona A del mismo) A) nios inmunocompetentes con riesgo de

COMPOSICIN

EFICACIA

INDICACIONES

174

9.7.

ENFERMEDAD NEUMOCCICA enfermedad neumoccica o sus complicaciones debido a enfermedad crnica cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus o prdida de LCR. B) nios inmunodeprimidos con riesgo de enfermedad neumoccica o sus complicaciones debido a asplenia anatmica o funcional, enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, insuficiencia renal, sndrome nefrtico, anemia falciforme o trasplante de rganos. C) nios con infeccin por VIH sintomticos o asintomticos y D) y aquellas situaciones que determinen las Autoridades Sanitarias Centrales o Autonmicas Vacunas de polisacridos (VNP-23): 1 dosis. La revacunacin excepcional, con una sola dosis, en los siguientes casos: Tras 3 aos de la 1 dosis en < de 10 aos y con alto riesgo de infeccin neumoccica (asplenia anatmica o funcional, sndrome nefrtico, insuficiencia renal, trasplante renal) Tras 5 aos de la 1 dosis en personas de 65 aos o ms, si recibieron la 1 dosis antes de los 65 aos Tras 5 aos de la 1 dosis en enfermos con asplenia, leucemia, linfoma, Hodgkin, infeccin VIH, mieloma, neoplasia, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, tratamiento con quimioterapia y trasplantados Vacuna conjugada (VNC-7): Nios de 2 a 6 meses: 3 dosis (2, 4 y 6 meses), y una dosis de recuerdo a los 12-15 meses Nios de 7 a 11 meses: 2 dosis separadas por 1-2 meses, y una dosis de recuerdo a los 12-15 meses Nios de 12 a 23 meses: 2 dosis separadas por 2 meses Nios de 24 a 59 meses (con riesgo alto): 2 dosis separadas por 2 meses Nios de 24 a 59 meses (con riesgo moderado): 1 dosis Vacunacin secuencial (VNP-23 con vacuna conjugada VNC-7 y viceversa): Vacunacin previa con vacuna VNP-23: aplicar 2 dosis de vacuna conjugada (VNC-7), separadas por 2 meses y administradas al menos 2 meses despus de la vacuna 23-valente Vacunacin previa con vacuna conjugada VNC-7 (para ampliar la cobertura frente a otros serotipos): 1 dosis de vacuna VNP-23 a los 2 aos, y al menos 2 meses despus de la ltima dosis de vacuna conjugada (VNC-7) Vacunas de polisacridos: va intramuscular o subcutnea profunda Vacuna conjugada: va intramuscular

INDICACIONES

POSOLOGA

VA ADMON

175

9.7.

ENFERMEDAD NEUMOCCICA Vacunas de polisacridos (VNP-23): Signos inflamatorios locales (50%) Febrcula. Se han descrito casos de trombopenia, alteraciones neurolgicas y Sd. de Guillain-Barr Vacuna conjugada (VNC-7): Signos inflamatorios locales (5%-23%). Fiebre alta en la administracin aislada en ciertos casos. Convulsiones febriles en alguno nios que recibieron simultneamente DTP (en su mayora DTPe). Se ha descrito mayor reaccin febril en la administracin simultnea con vacunas hexavalentes

EFECTOS SECUNDARIOS

Las generales de las vacunas inactivadas. Vase prospecto Laboratorio CONTRAINDICACIONES fabricante El uso de la vacuna VNC-7 en adultos, no se recomienda por el momento INTERACCIONES CONSERVACIN Las generales de las vacunas inactivadas Entre + 2 C y + 8C Vacunas de polisacridos (VNP-23): PNU-imune (CI): 1 5 jeringas precargadas Pneumo 23 (APM): jeringa precargada (sin thiomersal) Vacuna conjugada (VNC-7): Prevenar (CI): 1 vial monodosis y 10 viales con 0,5 ml suspensin inyectable

PRESENTACIN

176

9.8. GRIPE
9.8. GRIPE Las cepas vacunales varan anualmente en funcin de los virus circulantes detectados previamente en cada Hemisferio y se ajustan en su formulacin cada ao (temporada) segn la OMS y las decisiones de la Comunidad Europea. La suspensin del virus o sus antgenos de superficie (H) (N), se obtiene tras crecimiento en huevo y posterior inactivacin en todos los casos. Las actuales trivalentes contienen cepas A (H1 N1), A (H3 N2) y B. Varan los adyuvantes. Varan los procedimientos de extraccin y purificacin de antgenos y se expresan en concentracin en microgramos de HA. Vacunas con virus enteros inactivados: suspensiones purificadas de viriones completos Vacunas con virus fraccionados: viriones fraccionados por la accin de detergentes especficos Vacunas con antgenos de superficie o vacunas de subunidades o de subunidades adyuvadas (con MF-59C.1) Eficacia protectora: 70%-90% en individuos sanos menores de 65 aos. En nios 70-80% con mejores resultados entre 10-18 aos. A mayor edad menos inmunogenicidad, pero esto en los individuos de tercera edad y con importante patologa de base, se corrige en parte con antgenos subunidades adyuvadas pues generan ms alta y duradera respuesta, incluso frente a cepas heterovariantes. 1. Personas con riesgo elevado de padecer complicaciones: Mayores de 65 aos Residentes de centros para crnicos o geritricos o de cuidados diarios Adultos y nios con enfermedades crnicas del aparato circulatorio o respiratorio, incluido el asma Adultos y nios que en el ao precedente han requerido seguimiento mdico por enfermedades metablicas crnicas (incluida la diabetes mellitus), insuficiencia renal, hemoglobinopatas o inmunocompromiso (incluido el yatrognico y el causado por el VIH) Nios y jvenes (entre 6 meses y 18 aos) afectos de enfermedad con alto riesgo: fibrosis qustica, asma, otras bronconeumopatas crnicas, cardiopatas hemodinmicamente significativas, drepanocitosis y otras hemoglobinopatas, procesos favorecedores de complicaciones, metabolopatas crnicas, S. Down, saliciloterapia prolongada (para evitar S. de Reye sobre todo al coincidir toma de cido acetilsaliclico con gripe aguda), contactos cercanos de pacientes alto riesgo, viajes frecuentes o internacionales y ante la necesidad de reducir clnicamente el riesgo de padecer gripe Mujeres en el 2 -3 trimestre del embarazo durante la temporada gripal. Mujeres con alto riesgo de padecer complicaciones: vacunar incluso en el 1 trimestre del embarazo 2. Personas entre 50 y 64 aos: debido a la alta prevalencia de factores de riesgo de complicaciones

COMPOSICIN

EFICACIA

INDICACIONES

177

9.8.

GRIPE 3. Personas que puedan transmitir la gripe a individuos de alto riesgo de complicaciones: Personal sanitario Personal de instituciones donde residan individuos de alto riesgo: residencias geritricas, de crnicos Cuidadores de sujetos de alto riesgo (cuidadores sociales, visitadores, trabajadores voluntarios) Contactos domiciliarios (incluidos nios) de individuos de alto riesgo 4. Viajeros con factores de riesgo y no vacunados en el otoo anterior, que realicen viajes a los trpicos, Hemisferio Sur (durante abril-septiembre) o viajes de grandes grupos (tercera edad, etc) 5. Grupos que realizan servicios esenciales para la comunidad (polica, bomberos, proteccin civil) Adultos: 1 dosis de 0,5 ml de cualquiera de las vacunas Personas de tercera edad: 1 dosis de 0,5 ml preferiblemente al ser mas inmungenas de subunidades o subunidades adyuvadas Nios. Las pautas varan en funcin de la edad y en menores de 13 aos se indican las de subunidades o fraccionados: De 6 meses a 35 meses: una dosis (o dos en no vacunado previo y sin evidencia de haber pasado la enfermedad), de 0,25 ml de vacuna fraccionada o de subunidades De a 36 meses a 8 aos: una dosis (o dos como en anterior situacin) de 0,5 ml de vacuna fraccionada o de subunidades (en su caso intervalo de 4 semanas) De 9 aos a 12 aos: una dosis de 0,5 ml de vacuna fraccionada o de subunidades Nios >12 aos: una dosis de 0,5 ml de cualquiera de las vacunas inactivadas Los nios menores de 9 aos vacunados por primera vez deben recibir 2 dosis separadas por un 1 mes Va intramuscular. Las de va nasal aun no comercializadas en Espaa contendrn para mas fcil administracin y aceptabilidad: 1. Virus vivos como adaptadas al frio cold adapted o como recombinantes atenuadas. 2. Inactivadas Virosmicas adyuvadas Signos inflamatorios locales (5%): menos frecuentes con la vacuna de virus fraccionados Generales: fiebre, escalofros, malestar, dolor de cabeza y mialgias Reacciones alrgicas (urticaria, angioedema, asma o anafilaxia): muy poco frecuentes. Se deben a hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, en especial a las protenas del huevo Neuralgia, vasculitis, trombocitopenia. De S. Guillain-Barr hay casos raros descritos Las de virus enteros son ms reactgenas Tras la vacunacin pueden producirse falsos biolgicos positivos en la serologa frente al VIH, HTLV-1 y VHC, durante unos das

INDICACIONES

POSOLOGA

VA ADMON

EFECTOS SECUNDARIOS

178

9.8.

GRIPE Anafilaxia a las protenas del huevo, a las de pollo o cualquier otro componente de la vacuna Nios menores de 6 meses. Personas con sntomas febriles o infeccin aguda Antecedentes de S. Guillain-Barr en las 6 semanas postvacunacin anteriormente y se evitar tambin la vacunacin de individuos sin alto riesgo de padecer complicaciones Pueden el metabolismo heptico de la teofilina y warfarina y el de la fenitona Entre + 2 y + 8C. No congelar. Proteger de la luz 1. Vacuna de virus enteros: Vac Antigripal Ente Leti (Leti): 1 jeringa precargada Inflexal (Berna): 1 jeringa precargada 2. Vacuna de virus fraccionados: Fluarix (GSK): jeringa precargada Vac Antigrip Frac Leti (Leti): jeringa precargada Gripavac (APM): 1 jeringa precargada Mutagrip (AP): jeringa precargada Vac Antigrip Pasteur (APM): jeringa precargada Vitagripe (Berna): 1 jeringa precargada 3. Vacuna de antgenos superficie: subunidades Evagrip (MP): jeringa precargada Imuvac (Solvay): jeringa precargada Chiroflu (Esteve): 1 jeringa precargada Prodigrip (APM): jeringa precargada 4. Vacuna subunidades adyuvadas (MF59) Chiromas (Esteve): jeringa precargada

CONTRAINDICACIONES

INTERACCIONES CONSERVACIN

PRESENTACIN (TRIVALENTE DE TEMPORADA)

179

9.9. VARICELA
9.9. COMPOSICIN EFICACIA VARICELA Vacuna de virus VVZ vivo atenuado cepa OKA (monovalente) Induce seroconversin en el 95-100%de los nios vacunados y en el 8095% de los >13 aos. La efectividad de la vacuna es del 70-85% para cualquier forma de varicela y del 95-100% para las formas floridas o graves En Espaa, la vacuna de varicela est indicada en los siguientes casos: 1. Inmunizacin activa frente a la varicela en adultos y adolescentes sanos ( 13 aos) seronegativos para el virus de la varicela-zster y que, por lo tanto, tienen riesgo de desarrollar varicela. En el caso de la profilaxis postexposicin o de una emergencia mdica la vacuna podr administrarse a sujetos con historia negativa de varicela, siempre bajo estricto control mdico 2. Inmunizacin activa frente a la varicela de pacientes susceptibles de riesgo y sus contactos prximos sanos: Nios con leucemia linfoblstica aguda (LLA), administrndose dos dosis separadas con un intervalo de 3 meses, siempre que se cumplan todas las siguientes condiciones: 1) historia negativa de varicela; 2) remisin de LLA de al menos, un ao; 3) linfocitos en sangre perifrica >1.200 mm3 (en estudios realizados en EE.UU., Canad y Japn se ha demostrado que la vacuna puede administrarse cuando el recuento de linfocitos es >700 mm3) y plaquetas >100.000 mm3; 4) la quimioterapia de mantenimiento debe suspenderse durante una semana antes y una despus de la vacunacin (dos semanas despus en el caso de los esteroides); y 5) no sometidos actualmente en fase de radioterapia Nios con tumores slidos malignos. La experiencia es limitada en este campo y el uso de la vacuna debe hacerse considerando las circunstancias individuales de cada caso Nios con enfermedades crnicas (cardiovasculares, pulmonares, metablicas, endocrinas, renales, cutneas), no inmunodeprimidos y que no reciban dosis de esteroides sistmicos (> 2 mg/kg/da de prednisona o su equivalente) Nios que esperan un trasplante de rgano slido (la vacunacin puede llevarse a cabo hasta 4 semanas antes del trasplante y del tratamiento inmunosupresor) Contactos inmediatos susceptibles (seronegativos) de pacientes susceptibles de alto riesgo (familiares, padres, hermanos, personal sanitario mdico, paramdico y cuidadores) Vacunacin del personal sanitario susceptible que pueda tener contacto con pacientes de alto riesgo (inmunodeprimidos; prematuros de menos de 1.000 gramos de peso o menos de 28 semanas de gestacin independientemente del estado serolgico de la madre; o prematuros de ms de 1.000 gramos de peso o ms de 28 semanas de gestacin nacidos de madres susceptibles) Como datos formativos otras indicaciones de la vacuna de varicela, no aprobadas en Espaa, que han demostrado ser tiles son: Control de brotes en hospitales y otras instituciones (vacunar antes de las 72 horas postexposicin en sujeto seronegativo) Profilaxis de postexposicin en los 3 das siguientes (y posiblemente 5 das) al contacto de un seronegativo, con un caso clnico agudo Vacunacin de nios seronegativos IgG anti VVZ con infeccin por el VIH, asintomticos o con sntomas leves y no inmunodeprimidos (> 25% de linfocitos CD4): 2 dosis de vacuna, (en 12 meses), separadas por 2 3 meses

INDICACIONES

180

9.9.

VARICELA Tambin en pacientes sin historia previa y con saliciloterapia prolongada (para evitar S. de Reye sobre todo al coincidir la toma de cido acetilsaliclico con varicela aguda) al valorar que es vacuna con cepa viva atenuada Menores de 13 aos: 1 dosis, generalmente entre los 12 y 18 meses, coincidiendo con la triple vrica. No vacunar a menores de 9 meses (para evitar interferencias debidas a los anticuerpos transferidos de la madre). En nios < 13 aos con LLA u otros estados de inmunodepresin: 2 dosis con intervalo de 3 meses. Nios mayores de 13 aos y adultos (nunca en embarazadas): 2 dosis separadas por 1 2 meses Va subcutnea, tras evaporarse el alcohol desinfectante en el punto de inoculacin (evitamos accin virucida de ste). Suspensin del vial siempre homognea y con color rosa-rojo Locales: signos inflamatorios y lesiones ppulovesiculares en el lugar de la inyeccin Sistmicos: fiebre (5%) y exantemas leves (37/100.000 dosis). Nios con LLA: aparecen exantemas en el 5% si se suspende la quimioterapia 1 semana antes y 1 semana despus de la vacunacin, y en el 4050% si la quimioterapia no se suspende. La incidencia de zster en individuos ya vacunados se registra en las series con menores tasas que tras la infeccin natural Las generales de las vacunas vivas atenuadas. Enfermedad febril aguda. Con recuento linfocitario <1.200 mm3 o ante la evidencia de falta de competencia de inmunidad celular, inmunodeficiencias congnitas celulares o mixtas e inmunosupresin. Contraindicada en nios con LLA que "no cumplan" las condiciones descritas en el apartado de Indicaciones Hipersensibilidad a neomicina (no en la dermatitis de contacto). Nunca en embarazo. Las mujeres vacunadas deben evitar el embarazo en los tres meses siguientes a la vacunacin. En caso de administracin indicada en sanos junto con la Triple vrica, deben aplicarse el mismo da y en lugares anatmicos distintos. De no ser as, debe separarse entre ellas un intervalo de al menos 1 mes, pues el componente sarampin desciende la respuesta celular durante breves das. En caso de administracin indicada en individuos de alto riesgo junto con la Triple vrica, ambas vacunas no deben aplicarse el mismo da, pues son vivas atenuadas. En estos pacientes podra administrarse de forma simultnea la vacuna de la varicela junto con otras vacunas inactivadas. Las generales de las vacunas atenuadas. Retrasar cinco meses si en caso de transfusin sangunea (excepto hemates lavados) o administracin de inumoglobulinas o plasma Entre + 2C y + 8C. Proteger de la luz. No requiere congelacin para su mantenimiento Varilrix (GSK): liofilizado + jeringa de disolvente con 0,5 mL

INDICACIONES

POSOLOGA

VA ADMON

EFECTOS SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES

INTERACCIONES CONSERVACIN PRESENTACIN

181

9.10. TUBERCULOSIS
9.10. COMPOSICIN EFICACIA TUBERCULOSIS Vacuna de bacilos vivos atenuados (BCG) En controversia. La BCG parece proporcionar una proteccin global del 50% frente a la enfermedad tuberculosa y en especial frente a la meningitis tuberculosa durante la edad infantil No est incluida en el Calendario Vacunal de Espaa como vacuna sistemtica, sin embargo se incluye en calendario vacunal del Pas Vasco Lactantes y nios PPD (prueba de la tuberculina) negativos con exposicin crnica en el mbito familiar a pacientes bacilferos no tratados o con tratamiento ineficaz para conseguir la negativizacin de sus esputos Lactantes y nios PPD negativos que pertenezcan a grupos o colectividades con riesgo anual de infeccin (porcentaje de personas que se infectan anualmente) igual o superior a 1% Lactantes y nios PPD negativos que se desplacen a residir en pases de alta endemia Trabajadores de centros sanitarios PPD negativos en contacto frecuente con casos o muestras biolgicas Nios menores de 1 ao: 1 dosis de 0,05 ml Adultos y nios mayores de 1 ao: 1 dosis de 0,1 ml No se recomienda la revacunacin de manera sistemtica Se administra estrictamente por va intradrmica. Las zonas utilizadas son la cara externa del brazo, en la insercin distal del deltoides, o la cara externa del muslo a nivel del trocnter mayor Cicatriz vacunal (100% de los vacunados): tras la vacunacin se desarrolla un ndulo de induracin en el lugar de la inyeccin que es reemplazado por una lesin local que puede ulcerarse unas semanas ms tarde. Esta lesin no requiere tratamiento ni deben usarse apsitos, ya que cura espontneamente dejando una cicatriz permanente despigmentada plana o deprimida Becegetis generalizada (0,01/105), lupus (0,5/105), ostetis del recin nacido (6-25/105), adenitis supurada (100-2.000/105), adenitis inflamatoria (5.000-10.000/105) y lcera extensa (1.000/105) Las reacciones locales graves suelen deberse al uso de la va subcutnea en lugar de intradrmica o a vacunacin de individuos PPD positivos (realizar siempre una PPD previa y aplicar la vacuna el da de la lectura si el resultado es negativo) Si la tcnica de vacunacin se aplica correctamente y la vacuna se conserva en buenas condiciones, la PPD realizada tres meses despus del BCG debe ser positiva en el 95% de los casos Las generales de las vacunas vivas Personas PPD positivas o de estado tuberculnico desconocido Existencia de enfermedad tuberculosa Inmunodeficiencias congnitas/adquiridas (incluidas alteraciones de la respuesta inmune por infeccin VIH)

INDICACIONES

POSOLOGA

VA ADMON

EFECTOS SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES

182

9.10. INTERACCIONES CONSERVACIN

TUBERCULOSIS No debe aplicarse ninguna vacuna en el mismo brazo utilizado para la BCG en los meses posteriores, debido al riesgo de linfadenitis regional Entre + 2-8C. Proteger de la luz. No congelar Una vez reconstituida debe aplicarse dentro de las 6-8 horas siguientes Vacuna BCG (Pharmacia-Upjohn): vial monodosis (0,1 ml) y vial multidosis (2 ml, 20 dosis) Otras vacunas no disponibles en Espaa pero que pueden obtenerse a travs de Medicamentos Extranjeros, han sido comercializadas por diferentes laboratorios farmacuticos: Berna, Medexport, AventisPasteur Msd, Connught y IAF-Biovac

PRESENTACIN

183

9.11. RABIA
9.11. COMPOSICIN RABIA Suspensin de virus rbico inactivados. La vacuna HDCV es la vacuna disponible en Espaa Vacunas no comercializadas en Espaa: RVA, PCEV, PDEV, PVRV Muy inmungena: ttulos elevados de anticuerpos en prcticamente el 100% de los vacunados, que persisten al menos hasta 2 aos despus de la vacunacin Vacunacin pre-exposicin La edad mnima de vacunacin es de 1 ao Personal de laboratorio que trabaja con virus rbico Personal de unidades asistenciales (Urgencias, UVI, Neurologa, A. Patolgica...) que pueda atender infectados por el virus de la rabia (Melilla, Ceuta...) Actividades laborales de alto riesgo (veterinarios, cuidadores de animales, cazadores, zoolgicos) Personal municipal de Centros de Proteccin animal y lazeros Viajeros que van a permanecer ms de un mes en pases de alta enzootia Viajeros a pases de alta enzootia de rabia vulpina que realicen actividades como escalada y montaismo Viajeros, adultos y nios, a reas enzoticas de alto riesgo con difcil accesibilidad a servicios mdicos Vacunacin post-exposicin La historia de vacunacin previa no elimina la necesidad de aplicar profilaxis tras una exposicin al virus Actitud postexposicin: Tratamiento local de la herida de forma inmediata: lavado con agua jabonosa a chorro al menos durante cinco minutos, desinfeccin con amonio cuaternario o, en su defecto, alcohol de 70 o solucin acuosa al 10% de povidona iodada. No se debe suturar la herida. Se debe realizar profilaxis antitetnica (con vacuna Td) y antimicrobiana (amoxicilina-clavulnico). Despus se considerar de forma individual cada caso para la aplicacin de inmunoprofilaxis especfica activa y pasiva, de acuerdo con los criterios de la O.M.S. (Tabla I) Vacunacin pre-exposicin Tres dosis en los das 0, 7, 21 28 Riesgo continuado de exposicin: determinacin de anticuerpos neutralizantes cada 6 24 meses (segn caso), y administracin de 1 dosis de recuerdo si los ttulos son <1 UI/ml por ELISA o <1/32 por test de RFFIT Vacunacin post-exposicin (siempre tras el tratamiento local correcto de la herida) 1. Individuos previamente inmunizados. Slo requieren dosis con vacuna HDCV los das 0 y 3, no siendo necesaria la aplicacin de Inmunoglobulina antirrbica especfica (IGR). Se incluyen: Individuos con historia de vacunacin completa (pre o postexposicin) con vacuna tipo HDCV

EFICACIA

INDICACIONES

POSOLOGA

184

9.11.

RABIA Individuos con historia de vacunacin completa con vacuna "diferente" a HDCV, si presentan anticuerpos neutralizantes a ttulo suficiente Individuos con historia de vacunacin con vacuna HDCV pero con un esquema de vacunacin diferente al estndar utilizado para esta vacuna, si presentan anticuerpos neutralizantes a ttulo suficiente Casos no incluidos en estos grupos: aplicar esquema de 5 dosis (los das 0, 3, 7, 14 y 28-30) de HDCV + IGR (si procede; ver Tabla I) 2. Individuos no vacunados previamente: 5 dosis de HDCV en los das 0, 3, 7, 14 y 28-30. Otro esquema aceptado es el de 4 dosis de vacuna HDCV aplicadas en los das 0 (dos dosis en zonas anatmicas distintas) , 7 (1 dosis) y 21 (1 dosis) En los casos con indicacin de vacunacin inmediata + IGR (Tabla I), esta ltima se aplicar el da 0 (20 UI/kg peso), infiltrando la mitad del vial alrededor de la herida y la otra mitad, por va i.m., en glteo contralateral. Si se inicia la vacunacin el da 0, nunca debe aplicarse IGR ms all del 8 da de iniciada la vacunacin Va intramuscular. La va intradrmica como esquema vacunal no est autorizada por el Ministerio de Sanidad Signos inflamatorios locales (30-75%) a las 24-48 horas de la administracin Reacciones sistmicas: Cefaleas, mialgias, vrtigo, nuseas (en 20%) y Sd. de Guillain Barr (poco frecuente y sin secuelas) Reacciones anafilcticas (excepcionales): sobre todo con dosis de recuerdo y a los 2-21 das de la vacunacin Reacciones similares a la enfermedad del suero a los 2-21 das de la vacunacin (< 5% de los vacunados) Dada la gravedad del cuadro clnico si no se trata con inmunoprofilaxis especfica, las contraindicaciones no existen en el balance riesgo/beneficio en caso de mordedura por animal con rabia (aplicar incluso en embarazo y lactancia, infancia...) Las reacciones locales o sistmicas leves no contraindican continuar con la vacunacin En inmunocomprometidos y en pacientes sometidos a corticoterapia de altas dosis, tras la aplicacin de la pauta completa, hay que valorar ttulo de anticuerpos neutralizantes En inmunocomprometidos y en corticoterapia de altas dosis hay que valorar ttulo de anticuerpos neutralizantes tras la primovacunacin En individuos que estn recibiendo profilaxis antipaldica con cloroquina no est indicado el "esquema vacunal va intradrmica" (no recomendado en Espaa), pues inhibe la respuesta inmune a la vacuna Entre + 2-8C. No congelar Vac Antirrbica Mrieux (APM). Para su adquisicin, consultar en la Consejera de Salud correspondiente o Servicio de Sanidad Exterior en su caso (dependiente del Ministerio de Sanidad)

POSOLOGA

VA ADMON

EFECTOS
SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES

INTERACCIONES

CONSERVACIN PRESENTACIN

185

Tabla I: Gua para el tratamiento post-exposicin frente a la rabia

Categora

I No exposicin

II Exposicin Menor

186

III Exposicin graved

Tipo de contacto con animal domstico Tratamiento o salvaje sospechoso de rabia , con rabia recomendado a confirmada o no disponible para observacin Tocar o alimentar animales Ninguno, si existen datos fiables de las Lameduras sobre la piel intacta circunstancias de exposicin 1. Tratamiento inmediato de la herida Mordisco de piel descubierta 2. Vacunacin inmediatab: suspender si el animal sigue sano tras el dcimo da de Araazos o erosiones leves sin sangrado observacin veterinariac o si las muestras analizadas del animal son negativas, en Lameduras sobre piel no intacta diagnstico directo en laboratorio de referencia Mordeduras o araazos transdrmicos sencillos 1. Tratamiento inmediato de la herida o mltiples 2. Vacunacin inmediatab (suspender igual que la categora II) Contaminacin de mucosa con saliva (lamedura) 3. IGR*

La exposicin a roedores, conejos y liebres rara vez requiere tratamiento especfico. En zonas de bajo riesgo se puede retrasar el inicio del tratamiento si el animal (gato o perro) es observado. Perodo de observacin de perros y gatos; los dems animales y los murcilagos agresores en todo caso deben ser sacrificados para su estudio en el laboratorio de referencia. d Ha sido descrita tambin tras la ingesta de leche no pasteurizada de ganado que das despus desarroll la rabia. * Inmunoglobulina antirrbica (vial de 2 ml con 300 UI): 20 UI/kg tanto en nios como en adultos, la mitad infiltrada alrededor de la herida y el resto intramuscular, y si se hubiera administrado la primera dosis de vacuna se puede dar la gammaglobulina en cualquier momento dentro de los primeros 7 das desde la dosis inicial de vacuna. Fuente: Comit de Expertos de la OMS sobre la rabia. (OCTAVO-INFORME) Ginebra: OMS, 1992. Modificada.

a b c

9.12. FIEBRE TIFOIDEA

9.12. COMPOSICIN FIEBRE TIFOIDEA Vacuna de antgeno capsular Vi altamente purificado, inactivada Vacuna con cepa Ty21a, viva atenuada Vacuna de antgeno capsular Vi altamente purificado: su eficacia en reas endmicas oscila entre el 55-74% Vacunas con cepa Ty21a: eficacia protectora en torno al 96% en perodos de seguimiento de tres aos No est indicada su administracin de forma sistemtica. Sus indicaciones son: Viajeros a zonas endmicas (Asia, frica, Sudamrica y algunas zonas del sur del Mediterrneo) o a zonas donde S. typhi es resistente o multirresistente (pennsula arbiga y subcontinente indio) Nios que viven en reas altamente endmicas Personas que trabajan en cloacas o con aguas residuales, en zonas donde la enfermedad es endmica Personas en contacto ntimo con un portador cuyo estado no puede ser erradicado Trabajadores de laboratorio donde se asla o se manipula regularmente Salmonella typhi Vacuna Vi (fraccionada): una sola dosis. La respuesta de anticuerpos aparece a la semana. No se recomienda en nios menores de 2 aos. Dosis de recuerdo cada 2-3 aos si el riesgo persiste Vacuna atenuada: una cpsula diaria en das alternos hasta completar tres. Han de tomarse con lquidos fros una hora antes de las comidas. No se recomienda en menores de 6 aos. En personas que viajan a zonas endmicas se recomienda revacunacin despus de 1 ao, con una nueva pauta completa. En regiones endmicas tras riesgo de exposicin continuado se administran dosis de recuerdo cada 3-5 aos. En viajeros procedentes de zonas no endmicas se recomienda la revacunacin despus de 1 ao. El efecto protector aparece unas 2 semanas despus de la ltima dosis Vacunas con Vi purificado: va intramuscular (va subcutnea en ditesis hemorrgica). Vacuna viva atenuada: va oral (cpsulas entricas o formulacin lquida, esta ltima no disponible en Espaa) Vacuna de Vi: fiebre (1-5%), cefalea (1,5-3%), eritema local e induracin (7%) y dolor local (17%). Vacuna atenuada: efectos leves (dolor abdominal, nuseas, vmitos, fiebre, cefalea y exantema) Vacuna de Vi: las generales de las vacunas. La vacunacin de pacientes inmunocomprometidos, incluidos los infectados por el VIH, debe realizarse con este tipo de vacuna Vacuna atenuada: las generales de las vacunas vivas personas en tratamiento antimicrobiano (antibitico y antipaldico)

EFICACIA

INDICACIONES

POSOLOGA

VA ADMON

EFECTOS
SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES

187

9.12.

FIEBRE TIFOIDEA La vacuna oral (atenuada) no debe administrarse a pacientes que estn recibiendo tratamiento con antimicrobianos. Desde un punto de vista prctico se recomienda evitar el empleo de cualquier antimicrobiano una semana antes y una semana despus, respectivamente del inicio y de la finalizacin de la pauta vacunal. Ciertos antipaldicos interfieren la inmunogenicidad adecuada de la vacuna oral: no administrar mefloquina durante las 24 horas anteriores y los 3 das posteriores a la vacunacin. En el caso de profilaxis con proguanil es preferible no iniciarla durante los 10 das siguientes a la ltima dosis de vacuna. Puede administrarse sin restricciones la vacuna Ty21a si el antipaldico utilizado es cloroquina. La vacuna de polisacrido Vi debe conservarse a 2-8C La vacuna antitifoidea atenuada Ty21a debe conservarse entre + 4-6C. Proteger de la luz Vacunas de Vi: Typhim Vi (APM); jeringa precargada Vacuna atenuada: Vivotif (Berna); 3 cpsulas de recubrimiento entrico Respecto a vacunas combinadas de la fiebre tifoidea, en Inglaterra se dispone de Hepatyrix (GSK), vacuna parenteral contra la fiebre tifoidea y la hepatitis A y en Canad se halla registrada desde 1997 una nueva vacuna lquida oral contra la fiebre tifoidea y el clera

INTERACCIONES

CONSERVACIN

PRESENTACIN

188

9.13. FIEBRE AMARILLA

9.13. COMPOSICIN EFICACIA FIEBRE AMARILLA Se compone de un liofilizado de un virus vivo atenuado, cultivado en embrin de pollo Seroconversin del 90%, que se inicia a los 7-10 das y persiste como mnimo 10 aos. La proteccin frente a la enfermedad comienza el 10 da postvacunacin e inmediatamente tras una dosis de revacunacin Personas mayores de nueve meses que vivan en reas endmicas o epidmicas, o viajen a ellas. La informacin referente a las reas endmicas y los pases que exigen a su entrada el certificado internacional de vacunacin es publicada anualmente por la OMS en el International Travel and Health Esta vacuna se exige al entrar directamente en ciertos pases endmicos y en ocasiones en pases no endmicos si se procede de reas infectadas. Los pases que exigen el certificado de vacunacin a viajeros desde un vuelo directo de occidente son: Benin, Burkina Faso, Camern, Congo, Costa de Marfil, Gabn, Ghana, Guyana Francesa, Liberia, Mal, Mauritania, Nger, Repblica Centroafricana, Repblica Democrtica del Congo, Ruanda, Santo Tom - Prncipe y Togo Contactos estrechos de un caso de fiebre amarilla procedentes del mismo viaje de retorno con l y no previamente vacunados Personal de laboratorio expuesto que manipule el virus Una sola dosis En personas con exposicin continuada a la fiebre amarilla est indicada una dosis de refuerzo cada 10 aos Va subcutnea Cefalea leve, mialgia, febrcula y otros sntomas menores entre los 5-12 das postvacunacin (2,5%) Reacciones de hipersensibilidad retardada (urticaria, exantema y asma): menos de 1/106 vacunados (sobre todo en personas con historia de hipersensibilidad a las protenas del huevo) Encefalitis como enfermedad neurotrpica asociada a vacunacin (ENA-VFA) o enfermedad visceral asociada (EVA-VFA) como fallo multiorgnico. La aparicin de cualquiera de ellas es excepcional, y debe vigilarse y declararse urgentemente. Son respuestas aberrantes del individuo vacunado y no debidas a prdida de atenuacin de la cepa vacunal. La edad de 65 aos o ms parece factor de riesgo asociado. Contraindicaciones generales de las vacunas de virus vivos Personas con una historia previa de hipersensibilidad al huevo Nios menores de 9 meses. Aunque podra aplicarse de manera excepcional a nios de 4-9 meses, pero nunca a menores de 4 meses por riesgo de encefalitis postvacunal. Los anticuerpos presentes en gestantes previamente vacunadas pueden proteger al beb durante los 6-9 primeros meses de vida

INDICACIONES

POSOLOGA VA ADMON

EFECTOS SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES

189

9.13.

FIEBRE AMARILLA Embarazadas: evitar la vacunacin y aconsejar posponer el viaje a zonas de riesgo. Gestantes que hayan cumplido el sexto mes de embarazo y deban viajar a reas de alto riesgo o sean contacto prximo de caso: se recomienda la vacunacin En los casos en los que exista contraindicacin para la administracin de la vacuna y el individuo tenga que viajar a pases que requieran certificado de vacunacin, ha de redactarse una carta eximente de sta en ingls y francs (este certificado de contraindicacin puede no ser aceptado en algunos pases) La cloroquina inhibe parcialmente la replicacin del virus de la fiebre amarilla in vitro, pero no afecta a la eficacia vacunal en personas que la toman de forma concomitante como profilaxis contra el paludismo. Puede coincidir la aplicacin vacunal el mismo da pero en sitios anatmicos distintos con VPI, antitfico Vi, BCG o DTP y as como con la administracin oral de VPO, o antitfica oral. Respecto de la inyectable antitfica completa inactivada o de la inyectable anticolrica, deben distanciarse al menos tres semanas Conservar entre +2 y +8C, si bien puede mantener su eficacia durante 10 meses a temperatura de 20-25C, durante 10 a 20 das a 37C y 2 das a 46C. Una vez que el liofilizado se ha reconstituido, la vacuna debe ser inyectada dentro de los 60 minutos siguientes. Proteger de la luz Stamaril (APM): 1 ampolla de liofilizado + jeringa con disolvente Slo puede administrarse por los Servicios de Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Consumo en los Centros de Vacunacin Internacional autorizados en Espaa (Anexo 1)

CONTRAINDICACIONES

INTERACCIONES

CONSERVACIN

PRESENTACIN

190

9.14. OTRAS VACUNAS COMBINADAS Se entiende por vacuna combinada la presentacin consistente en una nica unidad de administracin simple conteniendo ms de un componente antignico. Es una formulacin estudiada para que no se presenten incompatibilidades ni inestabilidades fsicas ni biolgicas entre sus componentes inmunizantes. Generalmente, la combinacin de los distintos principios antignicos se realiza en el momento de la fabricacin de la vacuna, pero tambin, cuando se ha estudiado en ensayos clnicos adecuados, se podran mezclar en el momento de la administracin. Se administran de una sola vez, y en el mismo sitio anatmico. En determinadas ocasiones constan de un vial conteniendo un liofilizado de algunos de los antgenos que se disuelve o reconstituye de forma extempornea con el disolvente que llevan los restantes antgenos y en otras en una jeringa precargada donde en una misma solucin se contienen todos los antgenos vacunales. 9.14.1. Combinaciones derivadas de las vacunas frente a difteria, ttanos y tos ferina Adems de las combinaciones descritas en el apartado 9.1 (DTPe, DTPa, DT, Td, dTpa) existen otras combinaciones derivadas de las vacunas frente a difteria, ttanos y tos ferina celular completa inactivada (Pe) y acelular (Pa) estas ltimas combinadas, para en un mismo pinchazo, facilitar antgenos frente a los patgenos citados y adems de Hib conjugada, HB y Polio (1+2+3 inactivados) (cuyas indicaciones son derivadas de las necesidades para cada componente aislado)

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DTPe-HB Tritanrix HepB (GSK): vial monodosis 0,5 ml Agentes inmunizantes: 1) toxoide diftrico adsorbido; 2) toxoide tetnico adsorbido; 3) B. pertussis inactivada (Pe); y 4) antgeno de superficie del virus VHB, obtenido por ingienera gentica (10 microgramos) DTPe-HB-Hib Por indicacin del fabricante, la vacuna TRITANRIX HB (DTPHB) puede mezclase con el liofilizado (Hib PRP-T) de HIBERIX, obtenindose una vacuna con cinco componentes DTPe-HB-Hib DTPe-Hib TETRACT- HIB (APM): 1 vial + jeringa 0,5 ml Agentes inmunizantes: 1) toxoide diftrico adsorbido; 2) toxoide tetnico adsorbido; 3) B. pertussis inactivada (Pe); y 4) polisacrido de Hib conjugado a protena tetnica DTPe-VPI No disponible en Espaa Agentes inmunizantes: 1) toxoide diftrico adsorbido; 2) toxoide tetnico adsorbido; 3) B. pertussis inactivada (Pe) y 4) virus de la polio inactivados (1 + 2 + 3) DTPe-Hib-VPI La especialidad PENTACT-HIB (APM) es similar a la TETRACTHIB (APM) pero incluye, adems, la vacuna inactivada de la polio (1 + 2 + 3), totalizando 5 componentes DTPa-HB INFANRIX-HepB (GSK): jeringa precargada 0,5 ml Agentes inmunizantes: 1) toxoide diftrico adsorbido; 2) toxoide tetnico adsorbido; 3) Pa tricomponente con toxoide de B. pertussis, hemaglutinina filamentosa y pertactina; y 4) antgeno de superficie recombinante gentico del virus VHB (10 microgramos)
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DTPa-Hib INFANRIX-Hib (GSK): jeringa precargada 0,5 ml Agentes inmunizantes: 1) toxoide diftrico adsorbido; 2) toxoide tetnico adsorbido; 3) Pa tricomponente con toxoide de B. pertussis, hemaglutinina filamentosa y pertactina; y 4) polisacrido capsular conjugado del Hib DTPa-VPI No autorizada en nuestro pas Agentes inmunizantes: 1) toxoide diftrico adsorbido; 2) toxoide tetnico adsorbido; 3) toxoide de B. pertussis, hemaglutinina filamentosa, pertactina y 4) unidades antignicas D de polio virus tipo 1, tipo 2 y tipo3 DTPa-Hib-VPI INFANRIX-IPV-Hib (GSK): vial de liofilizado + jeringa 0,5 ml PENTAVAC (APM): vial de liofilizado + jeringa 0,5 ml Agentes inmunizantes: 1) toxoide diftrico adsorbido; 2) toxoide tetnico adsorbido; 3) Pa con toxoide de B. pertussis, hemaglutinina filamentosa y pertactina*; 4) polisacrido capsular conjugado del Hib; y 5) virus inactivados de la polio (1 + 2 + 3). DTPa-HB-VP-Hib (Vacuna Hexavalente) INFANRIX-HEXA (GSK): vial de liofilizado + jeringa 0,5 ml HEXAVAC (APM): jeringa precargada 0,5 ml Agentes inmunizantes: 1) toxoide diftrico adsorbido; 2) toxoide tetnico adsorbido; 3) Pa con toxoide de B. pertussis, hemaglutinina filamentosa y pertactina**; 4) antgeno de superficie recombinante gentico del virus de hepatitis B*** ; 5) virus inactivados de la polio (1 + 2 + 3); y 6) polisacrido capsular conjugado del Hib. Para esta ltima vacuna APM se deben aplicar siempre 4 dosis en primovacunacin/refuerzo mientras que para la vacuna GSK son suficientes 3 dosis como primovacunacin, aunque la cuarta aplicada como refuerzo no plantea obstculos.
* ** *** slo presente en la especialidad INFANRIX-IPV+Hib (GSK) slo presente en la especialidad INFANRIX-HEXA (GSK) 10 microgramos en el caso de INFANRIX-HEXA (GSK) y 5 microgramos en HEXAVAC (APM)

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9.14.2. Combinacin de las vacunas frente a sarampin, rubola, parotiditis y varicela (Tetra vrica) Se conoce como vacuna "tetra vrica". Su comercializacin se cree bastante prxima y sustituir, con ventajas evidentes, a la triple vrica. La incorporacin del virus atenuado de la varicela, no modificara sustancialmente las caractersticas generales de la vacuna, con la ventaja aadida de la administracin en el mismo pinchazo del antgeno frente a otra enfermedad vrica en el mismo acto vacunal. La vacuna de la varicela actual (monovalente), puede administrarse simultneamente el mismo da que la vacuna triple vrica tambin actualmente al uso, como con cualquier otra vacuna, pero hasta que no se presente el componente varicela incluido como vacuna combinada, deben inyectarse SRP por un lado y varicela por otro, en lugares diferentes y con jeringas y agujas distintas. Si la administracin no es simultnea, se deber dejar un intervalo mnimo de un mes entre ambas vacunas.

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10. CONTRIBUCIN DE LA ENFERMERA A LA MEJORA Y MANTENIMIENTO DE LAS COBERTURAS VACUNALES

Los profesionales de enfermera tienen un papel fundamental en el mantenimiento y mejora de las coberturas vacunales y logstica de los elementos y actividades necesarias para garantizar la potencia inmunizante de las vacunas (cadena de fro) y en la sensibilizacin de la poblacin (educacin para la salud). En la Tabla 10.1 se indican los estndares para la prctica vacunal en enfermera. 10.1. FORMACIN Y MOTIVACIN DEL PERSONAL SANITARIO La formacin continuada y la motivacin del personal sanitario son fundamentales para eliminar las barreras del desconocimiento y falsas creencias sobre el tema y poder informar adecuadamente a la poblacin. 10.1.1. Formacin En la actualidad el mundo de la vacunacin ha experimentado un cambio rpido e importante debido a los nuevos tipos de vacunas y
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Tabla 10.1. Estndares para la prctica vacunal en Enfermera

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Formacin continuada del profesional de enfermera sobre el tema de la vacunacin. Facilidad de acceso de la poblacin a los servicios de vacunacin (flexibilidad de horarios. citas, etc). Eliminacin de la burocracia excesiva para hacer efectiva la administracin de la vacuna. Aprovechar cualquier contacto de la poblacin con el sistema sanitario para vacunar a dicha poblacin (vacunacin oportunista). Educacin sanitaria de la poblacin para vencer las barreras, miedos y falsas concepciones sobre vacunacin. Anamnesis previa para detectar contraindicaciones o identificar situaciones especiales. Conocer las verdaderas y falsas contraindicaciones. Registro adecuado de los actos vacunales. Correcto seguimiento de los calendarios vacunales implantados en cada Comunidad Autnoma. Notificacin correcta de los efectos adversos de las vacunas administradas. Disponibilidad de tiempo necesario para administrar adecuadamente las vacunas. Existencia de la infraestructura y el apoyo institucional necesario.

a la composicin de stas, ello exige a los profesionales sanitarios mantener actualizados los conocimientos sobre vacunas. Una herramienta til para conseguirlo es la aplicacin de lo que podramos denominar la Vacunologa Basada en la Evidencia (VBE), que consiste en integrar la experiencia personal en vacunacin con la mejor evidencia externa disponible procedente de la investigacin sistemtica, ya que incluso una evidencia disponible excelente puede ser inaplicable o inadecuada para una situacin determinada. La prctica de la VBE supone identificar las necesidades de informacin sobre la actuacin de vacunacin propuesta y seguir los pasos indicados en la tabla 10.2.
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Tabla 10.2. Etapas de la vacunologa basada en la evidencia

1. Convertir estas necesidades de informacin en preguntas que puedan ser contestadas. 2. Localizar de forma eficiente la mejor evidencia con la que responderlas (revisin bibliogrfica). 3. Evaluacin crtica de la validez y utilidad prctica de la evidencia disponible en la literatura. 4. Aplicar en la prctica asistencial decisiones consecuentes con la mejor evidencia. 5. Evaluar la actuacin efectuada.

Desde esta perspectiva, el profesional de enfermera debe: Abandonar aquellos procedimientos de ineficacia demostrada. Asegurar que los procedimientos y prcticas de beneficio reconocido sean ejecutados lo mejor posible. Evaluar la eficacia, efectividad y eficiencia de las actuaciones vacunales todava no estudiadas as como de las nuevas actuaciones que aparezcan. Se recomienda establecer un protocolo de actuacin consensuado, entre todos los miembros del equipo, designando las funciones y responsabilidades de cada uno. Peridicamente se incluir en el programa de formacin continuada de los centros alguna sesin de actualizacin y puesta al da de los miembros del equipo en aquellos aspectos relacionados con las vacunaciones que as lo requieran, y sobre el contenido y funcionamiento del programa de vacunaciones con el equipo de enfermera siempre que sea necesario.

10.1.2. Implicacin y motivacin En los centros sanitarios se debe designar entre el personal de enfermera un responsable de vacunaciones encargado de gestionar el almacn de vacunas, la logstica de la cadena de fro (ver
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captulo 4), evaluar las reacciones adversas y planificar las actividades de educacin para la salud relacionadas con la vacunacin y supervisar el sistema de registro. El personal no sanitario deber ofrecer una informacin bsica a la poblacin, mostrar actitud positiva hacia las vacunas y saber remitir a las personas que precisen de ese servicio al punto de vacunacin, para que reciban la informacin precisa sobre los aspectos relacionados con la vacunacin. Existencia de la infraestructura y el apoyo institucional necesarios: a) espacios fsicos y recursos materiales adecuados en cada centro para mantener la cadena de fro. b) programas de vacunacin como objetivo prioritario de las Gerencias o Direcciones de reas, as como de las Direcciones de Distritos o Zonas Bsicas de Salud de las que dependen los servicios sanitarios incluidos en la cartera de servicios de todos los Centros de Atencin Primaria o Centros de Salud. Disponibilidad del tiempo necesario tanto para administrar adecuadamente las vacunas como para la realizacin del resto de actividades que este programa requiere (registro, control de la red de fro, informacin y educacin de la persona objeto de la vacunacin y de su familia).

10.2. MEJORA DE LA ACCESIBILIDAD A LOS PUNTOS DE VACUNACIN Vacunacin en lugares no tradicionales: Para lograr los objetivos de vacunacin y teniendo en cuenta las caractersticas de la poblacin susceptible, a veces habr que recurrir a vacunar en lugares no tradicionales como asentamientos de poblaciones marginales, iglesias, sedes de asociaciones, etc.
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Flexibilidad de horarios/citas: Es importante que exista un horario tanto de maana como de tarde y que se facilite la cita previa tanto en el punto de vacunacin como telefnicamente. Eliminacin de barreras burocrticas

10.3. INFORMACIN Y SENSIBILIZACIN DE LA POBLACIN DIANA 10.3.1. Educacin sanitaria La aceptacin de la vacunacin por parte de la poblacin depende frecuentemente de una adecuada informacin y motivacin para vencer las barreras, miedos y falsas concepciones sobre las vacunas. La percepcin que tenga cada persona de la efectividad de la vacuna, de su susceptibilidad ante la enfermedad que se pretende prevenir y de la utilidad que sta va a tener a nivel personal, tambin influir de forma importante en su decisin. La informacin sobre esos aspectos, junto a la investigacin de las creencias (a veces errneas) y actitudes del individuo, pueden mejorar la aceptacin de la inmunizacin. a) Concepto La educacin sanitaria es un proceso continuo mediante el cual la poblacin adquiere los conocimientos, concienciacin, actitudes, motivacin, capacidades y comportamientos adecuados hacia la vacunacin. b) Principios bsicos Debe basarse en la actual evidencia cientfica disponible (ver 10.1.1) para lograr la aceptacin y no generar desconfianza, escepticismo o prdida de credibilidad.
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Debe implicar a todo el personal del centro y usuarios de su rea de influencia como destinatarios y como agentes promotores. Debe promover una comprensin bsica de las principales cuestiones en vacunacin y permitir al participante formarse su propia opinin (crtica y constructiva). Debe incluirse en los procesos de planificacin, gestin y evaluacin de todas las iniciativas de vacunacin que se implanten en el rea de salud. Debe partir de un enfoque y una prctica interdisciplinar. Debe ser fundamentalmente una educacin para la accin.

c) Metodologa Mediante la comunicacin persuasiva el educador transmite mensajes que contienen informaciones y motivaciones, mediante mtodos directos o indirectos, a un receptor (educando) con el fin de transmitir conocimientos y modificar las actitudes y los comportamientos. Las fases de la comunicacin persuasiva (informacin y motivacin) son las siguientes: Exposicin al mensaje. Atencin al mensaje. Comprensin del mensaje. Aceptacin o rechazo del mensaje (cambio de actitud o no). Persistencia del cambio de actitud. Cambio de conducta d) Principales funciones del personal de enfermera en educacin para la salud: Identificar necesidades de educacin: investigacin de conocimientos, actitudes y hbitos medioambientales de los individuos y grupos de su rea de actuacin. Detectar barreras: investigacin de los factores externos que se oponen a la adopcin de hbitos positivos.
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Realizar las acciones de educacin para la salud propuestas de un modo programado, a nivel individual y grupal, aprovechando tambin todo contacto del usuario con el sistema. Para realizar esas funciones se necesita disponer de tiempo y recursos materiales que hiciesen viable y factible esta intervencin educativa: material administrativo, aulas, medios audiovisuales, material didctico y bibliogrfico, etc. 10.3.2. Divulgacin de campaas de sensibilizacin y programas de vacunacin

Los mtodos a aplicar, directos o indirectos, no difieren de los tradicionales utilizados en la educacin para la salud: carteles, folletos, circulares, charlas/conferencias, cursos/talleres, seminarios/mesas redondas sobre temas especficos de inters, grupos de participacin comunitaria, aulas de formacin continuada, artculos de revisin a travs de revistas o peridicos de difusin local. 10.4. OPORTUNIDADES PERDIDAS DE VACUNACIN La asignacin de una consulta y horario especfico permite optimizar los recursos humanos y materiales necesarios, facilita el uso de viales multidosis, simplifica la aplicacin del protocolo y asegura una buena calidad tcnica. Es til, por ejemplo, para aplicar programas de vacunacin a gran cantidad de personas en un corto perodo de tiempo (vacunacin antigripal) y para la inmunizacin antitetnica de grupos profesionales de riesgo. Frente a este modelo organizativo de consulta de vacunacin estara el de la vacunacin oportunista. Se trata de integrar la vacunacin en la rutina asistencial prestada al usuario cuando acude a consulta. Respecto al anterior sistema de consulta especfica, presenta la ventaja de mejorar la accesibilidad y la cobertura (se vacuna al individuo tan pronto como se identifica la necesidad). En la tabla 10.3 se exponen algunos ejemplos de vacunacin oportunista.
201

Es responsabilidad de los profesionales sanitarios reducir las oportunidades perdidas de vacunacin, para ello puede ser necesario aumentar los conocimientos del tema e introducir cambios en las prcticas y actitudes de trabajo como las que se indican en la Tabla 10.4. La historia vacunal debe recoger informacin bsica que permita la administracin individualizada de inmunizaciones. La administracin individualizada debe considerar al menos los aspectos reseados en la tabla 10.5. Tabla 10.3. Algunas actuaciones de vacunacin oportunista
Oportunidad de vacunacin En consultas de enfermera y rea de urgencias despus de atender heridas/traumatismos casuales. Vacunacin En consultas de control del embarazo: gestantes no inmunizadas. Antitetnica En consultas de valoracin prequirrgica (ciruga de cavidad abdominal o de las extremidades inferiores). Vacunacin. Antirrubola En consultas de demanda o de control de mtodos contraceptivos: deteccin de mujeres seronegativas. con En consultas de control de puerperio: mujeres seronegativas Triple vrica detectadas durante el control del embarazo. Vacunacin En consultas programadas de seguimiento de pacientes crnicos (diabticos, cardipatas, etc.) Antineumoccica Actuacin

y Antigripal Educacin sanitaria Revisin y actualizacin del estado vacunal

Vacunacin especfica

En salas de espera: a travs de psters, carteles y folletos informativos sobre recomendaciones de vacunacin. De toda persona, sistemticamente, cada vez que se abre una nueva historia clnica. De las madres y padres, cuando acuden a vacunar a sus hijos e hijas al punto de vacunacin. Del individuo que consulta ante la realizacin de un viaje internacional. De las personas que acuden a vacunarse dentro de una campaa especfica de vacunacin (ejemplo: gripe). En consulta programada y/o a demanda siempre que se identifica la pertenencia a un grupo de riesgo (estilo de vida, profesin, condicin mdica, etc.).

202

Tabla 10.4. Actitudes para reducir las oportunidades perdidas

Investigar el estado de vacunacin de los pacientes que acuden a un centro sanitario. No vacunar nicamente en consultas programadas. Puntos de vacunacin de fcil acceso y con escasa espera. Asegurar el suministro adecuado de vacunas en todos los centros. Divulgar peridicamente datos sobre las oportunidades perdidas de vacunacin a todos los centros sanitarios. Proporcionar informacin veraz al paciente, padres o familiares. Realizar programas comunitarios de formacin para eliminar las creencias errneas y las falsas contraindicaciones de los sanitarios y de la poblacin.

Tabla 10.5. Criterios de vacunacin

a) Edad Presupone estado vacunal segn inicio de vacunaciones sistemticas b) Sexo Mujer: vacunacin antirrubolica o triple vrica, en edad frtil. Varn: antecedentes de vacunacin antitetnica si hizo el servicio militar c) Ocupacin o profesin (tabla 10.6) d) Condiciones mdicas y tratamientos actuales Inmunodeficiencias (tabla 10.7) Administracin reciente o futura de Ig o de productos que las contengan Embarazo (tabla 10.8) e) Situaciones ambientales (tabla 10.6) Residencias geritricas, de discapacitados mentales, penitenciaras, etc f) Estilos de vida (tabla 10.6) Promiscuidad sexual, consumo de drogas, etc g) Viajes internacionales (tabla 10.9) Muchas veces el viaje constituye una buena oportunidad para aplicar vacunas que hubieran estado igualmente indicadas (ttanos, etc).

203

Tabla 10.6. Vacunacin segn ocupacin, estilo de vida o situacin ambiental

Hepatitis B Hepatitis A Personal sanitario Actividad con riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales. Residentes y personal de Centros de discapacitados mentales. Convivientes de portadores HBsAg (+) o con enfermos agudos por VHB. Pacientes en programas de hemodilisis o trasplantes. Receptores de sangre y/o hemoderivados de forma reiterada. Homosexuales, heterosexuales y bisexuales con multiples parejas. Personas con enfermedades de transmisin sexual, recientes. Usuarios de drogas por va parenteral. Personas que utilizan medicinas alternativas (acupuntura, punciones...) Personas con manipulacin frecuente de mucosas y tejido celular subcutneo Reclusos de instituciones penitenciarias.

Homosexuales con mltiples parejas. Usuarios de drogas por va parenteral. Receptores de hemoderivados de forma reiterada. Personal que trabaja con primates infectados o que manipulan VHA. Personal militar. Personal sanitario. Personal y residentes de instituciones de discapacitados mentales. Manipuladores de alimentos. Trabajadores de redes de saneamiento pblico. Cuidadores, convivientes y otros contactos de nios que acuden a guardera. Personas que padecen con frecuencia enfermedades de transmisin sexual. Consumidores de alimentos de alto riego (por ejemplo marisco crudo).

Gripe

Contactos domiciliarios de individuos de alto riesgo. Personal sanitario. Personal y residentes de residencias geritricas o de cuidados crnicos. Personal (cuidadores sociales, visitadores) que atiende a sujetos de alto riesgo. Personal de Servicios Pblicos esenciales para la comunidad (Polica, Bomberos, Proteccin Civil).

204

Tabla 10.6. Vacunacin segn ocupacin, estilo de vida o situacin ambiental (cont.)
Varicela Personas susceptibles con alto riesgo de exposicin y transmisin de la varicela a pacientes de alto riesgo de padecerla (personal sanitario, convivientes, personal de guarderas, escuelas e instituciones cerradas). Personal de laboratorio que trabaja con virus rbico. Otras actividades laborales de alto riesgo (veterinarios, cuidadores de animales, lazeros, gelogos, espelelogos).

Rabia

Neumococo Residentes de centros geritricos, de cuidados crnicos o instituciones cerradas. Triple vrica Personal sanitario. Tos ferina Personal sanitario. Educadores y cuidadores de guarderas y escuelas infantiles.

Personal de laboratorio con exposicin continuada a aerosoles de N. Meningococo meningitidis. Estudiantes en su 1 ao de universidad que vivan en residencias de estudiantes. Fiebre tifoidea Personal de limpieza de alcantarillado y aguas residuales, en zonas endmicas. Personal de laboratorio donde se asla o se manipula regularmente S. typhi.

205

Tabla 10.7. Recomendaciones vacunales en adultos inmunocomprometidos

Deficits inmunolgicos variables R U U U R U
1

VACUNA Td/ dTpa Triple vrica Polio inactivada Polio oral Hepatitis B H. influenzae b Varicela Neumococo Gripe Hepatitis A Tifoidea oral Tifoidea inactivada Meningococo Fiebre amarilla Rabia atenuada inactivada BCG Encefalitis japonesa
1

VIH/SIDA R V U C R R V R R U C U U C U C U C U

Inmunosupresin Severa (No VIH) R C U C R R D R R U C U R C U C U C U

U R R U U U U
1

U U U U U U

R U C V D

Recomendadas en asplenia (Recomendada) (Usar si est indicada) (Contraindicada) (Valorar grado de inmunosupresin) (Depende de la situacin)

206

Tabla 10.8. Indicaciones de vacunas durante el embarazo (1).

TIPOS DE VACUNAS INDICACIN Microorganismos vivos Microorganismos inactivos Polisacridos Protenas modificadas

Contraindicada

Sarampin Rubola Parotiditis Varicela viva

VPO Rabia Selectiva en exposicin Fiebre amarilla inactivada inevitable inminente Peste BCG (1) Selectiva en mujeres de alto riesgo Tos ferina (1) VPI (1) Tifoidea Vi Hepatitis A Encefalitis japonesa Neumococo (1) Hib

Selectiva en brotes Especfica si precisa Gripe (3) Encefalitis por garrapata

Meningococo Hepatitis B Difteria (2) Ttanos

(1) Es preferible la administracin de las vacunas a partir del segundo trimestre de embarazo (2) Evitarlas en lo posible en el primer trimestre. (3) Dado el elevado riesgo de gripe materna grave durante el 3.er trimestre de embarazo y puerperio precoz, es recomendable la vacunacin, durante la estacin "gripal", de las mujeres en estado de gestacin de 14 semanas (ACIP). Fuente: Manual de Vacunas en Pediatra. 2001. Comit Asesor de Vacunas. Asociacin Espaola de Pediatra.

207

Tabla 10.9. Indicaciones de vacunacin en los viajeros internacionales

COMENTARIOS Vacunacin ausente o desconocida: 3 dosis (0, 1-2, 6 12 meses) y revacunacin cada 10 aos. Serie primaria de vacunacin interrumpida: completar la serie independientemente del tiempo transcurrido.

VACUNA

INDICACIONES

Ttanos

Viajero no inmune.

Difteria

Poliomielitis

208

Sarampin

Fiebre tifoidea

Hepatitis A

Hepatitis B

Zonas con brotes epidmicos (este de Europa, antigua Combinada con ttanos (Td en adultos) o con dTpa. Unin Sovitica...) . Viajero no inmune. Dosis de recuerdo en viajeros de alto Pauta en funcin de la edad y del tiempo disponible antes de la partida. riesgo previamente vacunados. Viajero no inmune. Se puede usar la triple vrica. La vacuna oral viva (Ty21a) tarda ms tiempo en generar anticuerpos. Viajeros de larga estancia o No conjuntamente con antipaldicos ni con antibiticos. No dar a fuera de las rutas tursticas o embarazadas ni en inmunodeprimidos. La vacuna polisacrida a zonas con brote epidmico. parenteral (Vi) genera anticuerpos ms rpido y carece de las contraindicaciones de la oral . Viajero no inmune en viajes de larga estancia o fuera de Una dosis protege al mes de la vacunacin y al menos durante 6 meses. rutas habituales en zonas Utilidad de la vacunacin combinada hepatitis A-hepatitis B. endmicas. Viajero menor de 30-35 aos. Viajero de larga estancia, Pautas aceleradas: 1 dosis los meses 0,1,2 (recuerdo a los cooperantes sanitarios y 12), o los das 0,7,21 (protege en el 75%). viajeros con contactos sexuales.

Tabla 10.9. Indicaciones de vacunacin en los viajeros internacionales (cont.)

COMENTARIOS La CVD 103 HgR de microorganismos vivos, oral. (medicamentos extranjeros). Sujeta a reglamentacin internacional.

VACUNA

INDICACIONES

Vacuna bivalente A-C o tetravalente (A-C-Y-W135). La va intradrmica (0,1ml) es una alternativa a la i.m., abaratando los costes. Difcil de conseguir (medicamentos extranjeros).

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No indicacin de vacunacin rutinaria. Fiebre Amarilla Viajero a zonas endmicas. Neumococo, Gripe En grupos de riesgo con H. influenzae indicaciones para esas vacunas. En peregrinos a la Meca, Meningococo viajeros a Africa subsahariana (cinturn de la meningitis). Inmunizacin preexposicin Rabia en viajeros de larga estancia y en los de riesgo ocupacional. En viajeros al Sudeste de Asia, Encefalitis en zonas rurales durante ms japonesa de 1 mes en la poca de los monzones. En viajeros a centro-este de Encefalitis por Europa, durante los meses garrapata estivales y con actividades en zonas de bosques. Peste Indicacin excepcional. Difcil de conseguir (medicamentos extranjeros).

BCG

Generalmente no indicada.

Es aconsejable realizar test de tuberculina antes y despus de un viaje de alto riesgo o de estancia prolongada.

10.5. FALSAS CONTRAINDICACIONES Y TPICOS EN VACUNACIN En la tabla 10.10 se indican las falsas contraindicaciones ms habituales. Tabla 10.10. Falsas contraindicaciones de las vacunas
Reacciones siguientes a una dosis previa de DTPe: dolor, enrojecimiento o inflamacin en el lugar de la inyeccin o fiebre inferior a 40,5C. Enfermedad aguda benigna como proceso catarral o diarrea en un individuo sano. Estar en tratamiento con antibiticos en ese momento. Encontrarse en fase de convalecencia de una enfermedad leve. Prematuridad: el nio prematuro seguir el mismo calendario vacunal y la misma dosificacin que los nios a trmino, teniendo en cuenta su edad actual y no su edad corregida. Edad avanzada (ancianos). Madre lactante: el nico virus vacunal aislado en leche materna es el de la rubola, sin que produzca enfermedad en el lactante. Nio que sigue lactancia materna. Que la persona que va a recibir una vacuna de microorganismos vivos atenuados conviva con una embarazada o est en contacto estrecho con otras gestantes. Esplenectoma. Historia de alergia inespecfica o historia familiar de alergia. Historia de dermatitis secundaria a la utilizacin tpica de los antibiticos o el timerosal contenidos en las vacunas (en estos casos las vacunas se administran por otra va diferente a la cutnea, causa de su sensibilizacin). Historia de alergia no anafilctica al pollo o a las plumas de ave. Administracin concomitante de tratamientos de desensibilizacin. Haber tenido contacto reciente con un paciente con patologa infecciosa. Historia familiar de reacciones desfavorables a las vacunas en pacientes no inmunocomprometidos. Historia familiar de Sndrome de muerte sbita del lactante en el contexto de vacunacin con DTPe. Historia familiar de convulsiones en el contexto de una vacunacin con DTPe o con triple vrica.

210

Tabla 10.10. Falsas contraindicaciones de las vacunas (cont.)

Administracin de vacuna oral de la polio en nios con candidiasis oral, tratada o no. Corticoterapia de corta duracin (menos de 2 semanas), aplicada en das alternos con preparados de accin corta, a dosis sustitutivas o administrada por va tpica (nasal, cutnea, intraarticular, aerosol) a las dosis habituales. Administracin de vacunas inactivadas en pacientes inmunocomprometidos. Tuberculosis: en el caso de la vacuna antisarampin, si procede realizar una prueba de tuberculina, debe hacerse el mismo da de la vacunacin o postergarla de 4 a 6 semanas (porque al reducir la hipersensibilidad retardada puede dar falsos negativos). Diabetes y otras enfermedades crnicas (asma, mucoviscidosis, malnutricin, celiaqua, Sndrome de Down, cardiopatas crnicas, etc.). Enfermedad neurolgica conocida, resuelta y estabilizada. Hospitalizacin: la nica vacuna contraindicada es la antipoliomieltica oral por el riesgo de que se contagien del virus vacunal otros pacientes inmunodeprimidos susceptibles prximos al paciente. Intolerancia digestiva a la lactosa en vacunas que la contengan y se administren por va parenteral. Temperatura ambiental alta o meses de verano. No estar en ayunas.

10.6. COLABORACIN INTERSECTORIAL Aunque debe aprovecharse cualquier contacto con el sistema sanitario para conseguir la inmunizacin de la poblacin, Atencin Primaria de Salud representa el nivel ideal para fomentar la inmunizacin de nios y adultos debido a dos razones: a) Accesibilidad de la poblacin: se estima que en cinco aos ha visitado la consulta el 95% de la poblacin adscrita a la misma. b) Conocimiento de esa poblacin: integrar la informacin referente a la vacunacin con los datos clnicos permite individualizar mejor las recomendaciones vacunales para cada persona.
211

Pero la Atencin Primaria no es el nico nivel asistencial donde se puede ejercer la vacunacin, siendo necesaria una colaboracin intersectorial con otros niveles: 10.6.1. Con Atencin especializada La vacunacin tambin es una actividad fundamental de prevencin de riesgos laborales y de enfermedades nosocomiales en los centros hospitalarios. Las vacunas indicadas en personal hospitalario se exponen en la tabla 10.11. Cualquier tipo de atencin prestada en el hospital debera ser aprovechada para mejorar la cobertura vacunal, revisar el grado de cumplimiento vacunal, administrar las dosis requeridas y facilitar la educacin sanitaria oportuna. En la tabla 10.12 se reflejan algunas de las posibles actuaciones a realizar sobre los pacientes en el mbito hospitalario.

Tabla 10.11.- Vacunaciones en el personal sanitario

Especialmente Indicadas (1) Hepatitis B Gripe Sarampin Rubola Parotiditis Varicela Indicaciones Limitadas (2) Hepatitis A Enf. meningoccica Fiebre tifoidea Poliomielitis Rabia Poliomielitis Generales del adulto Ttanos-difteria adulto Ttanos-difteria-tos ferina adulto Enf. neumoccica

(1) Al constatarse un mayor riesgo de adquisicin para el personal sanitario (2) Indicadas en colectivos de trabajadores sanitarios ms directamente expuestos a determinados microorganismos

212

Tabla 10.12. Estrategias de vacunacin en el mbito hospitalario

Pacientes atendidos por problemas mdicos (servicios de urgencias, consultas externas) o ingresados por procesos comunes: asesoramiento sobre la actualizacin de su estado vacunal. Inmunizacin de contactos no vacunados con pacientes afectados de enfermedades transmisibles prevenibles mediante vacunacin y pacientes expuestos a procedimientos diagnsticos y/o teraputicos favorecedores de su transmisin. Vacunacin a grupos selectivos de riesgo (hemodializados, trasplantes de mdula sea, etc.). Atencin por heridas (ttanos, rabia, hepatitis B). Intervenciones quirrgicas programadas o urgentes (ttanos, vacunacin antineumoccica en esplenectoma). Asistencia durante el embarazo y el parto (revisin general del calendario vacunal, prevencin de infecciones neonatales). Ingresados afectados de enfermedades crnicas (diabetes, cardiopatas, etc.). Enfermedades transmisibles, en las unidades de hospitalizacin: adems de las medidas de riesgo habituales sobre aislamiento y desinfeccin, pueden requerirse medidas de inmunizacin pasiva o activa (sarampin, rubola, varicela, etc.).

10.6.2. Centros proveedores de servicios a poblacin diana Cualquier centro sanitario pblico o privado, residencias geritricas, hospitales de da, etc debern incluir la vacunacin como un servicio ms dentro de su catalogo de prestaciones. 10.6.3. Vacunaciones en el medio laboral El entorno laboral como mbito en el que se desarrolla gran parte de la actividad diaria es el idneo para llevar a cabo actividades de prevencin de enfermedades. Pero es en las enfermedades asociadas a determinadas actividades profesionales donde podemos llevar a cabo una labor preventi213

va ms importante, ya que dichas actividades son en s prcticas de riesgo y, por tanto, hacen que los colectivos que las desarrollan se constituyan en verdaderos "grupos de riesgo". Los servicios de salud laboral de las empresas han de tener en cuenta que el trabajador est integrado en la comunidad y por lo tanto se halla expuesto a todos sus riesgos, lo que hace necesaria la prevencin de enfermedades comunes del adulto, y otras que son susceptibles de prevenirse por medio de la vacunacin. La vacunacin de los trabajadores en la propia empresa tiene una justificacin econmica y sociosanitaria. En el medio laboral, se vacuna especficamente por motivos laborales: Por encontrarse con mayor riesgo de contraer la enfermedad. Existen riesgos vinculados a cada tipo de actividad laboral, debindose analizar especficamente los mismos y programar la vacunacin correspondiente. Por razones de trabajo, que precisen viajar a zonas geogrficas endmicas en algunas enfermedades. Cuando, por motivos de la propia empresa, se ha de viajar a otros pases, es necesaria la coordinacin con las instituciones sanitarias encargadas de la vacunacin internacional. Porque, derivado de la concentracin de personas en locales de trabajo, sean ms fcilmente propagables determinadas enfermedades. 10.7. ESTRATEGIAS DE CAPTACIN Se realizarn tanto en domicilio (en situaciones que dificultan el desplazamiento de personas susceptibles de vacunacin al centro de vacunacin) como en las consultas programadas y a demanda. a) en poblacin general Certificados de recin nacidos
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Exmenes de salud escolar Usuarios mayores de 65 aos Usuarios con factores de riesgo Usuarios que realizan viajes internacionales

b) en colectivos marginales Utilizar los servicios de Organizaciones humanitarias y Asistencia Social del centro sanitario o del municipio para la captacin de poblacin o de colectivos marginales (inmigrantes, etc). 10.8. SISTEMAS DE RECUERDO O RECAPTACIN En cada centro o punto de vacunacin debe establecerse el procedimiento a seguir cuando la persona que tendra que acudir a vacunarse con una determinada vacuna no lo hace. a) El instrumento ms til es el uso del telfono para recordar la cita y/o conocer los motivos por los que no acudi a la misma. Los esquemas convencionales de vacunacin frente a hepatitis constan de 3 dosis de vacuna monovalente frente al virus de la hepatitis A y de la hepatitis B, administrndose habitualmente la tercera dosis transcurridos seis meses tras la primera dosis. En determinadas poblaciones, como por ejemplo, viajeros a zonas endmicas, es frecuente el incumplimiento de la pauta completa, pues a menudo la sensacin riesgo es inexistente en el momento que debera administrarse la ltima dosis. Con ello se produce un nmero importante de personas incorrectamente vacunadas y que adems no tienen la percepcin del riesgo futuro que puede suponerles. En un reciente estudio (pendiente de publicacin) se ha demostrado la utilidad de las nuevas tecnologas para aumentar el cumplimiento de estas pautas vacunales. Utilizando mensajes cortos (SMS, Short Message Sending) (Figura 10.1) al telfono porttil del vacunado, puede reforzarse el recordatorio habi215

b)

tual usado en un Centro de Figura 10.1. Mensaje SMS (Short Message Sending) vacunacin dado. Con el propsito de demostrar esta hiptesis, se distribuyeron viajeros susceptibles de vacunacin frente a hepatitis A o A+B en dos grupos: PRXIMA usuarios de telfonos mviDOSIS DE VACUNA les que otorgaron su consenEL 12-IV-03 timiento para recibir un SMS en el momento de recibir una nueva administracin del preparado vacunal prescrito, y un grupo control de no usuarios. El resultado del estudio demostr un incremento estadsticamente significativo del 8% en la recepcin de la segunda dosis de vacuna combinada A+B (Twinrix GlaxoSmithKline) y de un 20% en la cumplimentacin de la pauta vacunal completa de 3 dosis. Beneficios similares se encontraron cuando la vacuna prescrita era vacuna frente a la hepatitis A (Havrix GlaxoSmithKline), con un incremento de la segunda y ltima dosis de la pauta en torno al 15%. Se le puede tambin enviar una carta y si estas actuaciones no cumplen su objetivo, se le realizar una visita domiciliaria. En los centros o puntos de vacunacin donde existe informatizacin de esta actividad de forma integrada, es importante que aparezca la situacin de vacunacin incompleta, mal vacunado o similar en su historia, para que se pueda hacer la recaptacin desde cualquier servicio del centro al que acuda esta persona.
216

10.9. ESTUDIOS DE EVALUACIN DEL PROGRAMA DE VACUNACIONES Aunque tradicionalmente la evaluacin de los programas de inmunizaciones ha estado ms orientada a las coberturas vacunales, cada vez se plantea con mayor necesidad una evaluacin que aborde criterios de calidad relacionados con la estructura, proceso y resultado. Se define como cobertura vacunal la proporcin de personas del grupo de edad de poblacin objeto de una vacuna que est correctamente vacunada en un momento o perodo concreto. La importancia del conocimiento de las coberturas vacunales para evaluar los programas de vacunacin radica en los siguientes aspectos: Permite disear estrategias adecuadas para conseguir sus objetivos, aportando datos tiles para la toma de decisiones y gestin de estos programas. Ayuda en el seguimiento de la actividad llevada a cabo por los responsables de su ejecucin. Permite conocer las caractersticas de poblaciones con bajos niveles de cobertura. Es til para identificar posibles zonas de riesgo o bolsas con bajas coberturas. Es un factor a tener en cuenta cuando se estudia la epidemiologa de las enfermedades y su evolucin en el tiempo. Es un elemento importante para la evaluacin de la efectividad de los programas de vacunacin. En el caso de pautas vacunales que exigen ms de una dosis y/o puede aplicarse a diferentes edades, puede ser necesario llegar a cuerdos sobre su sistema de clculo para hacerlos comparables. En general, se asume como sinnimo de cobertura vacunal el porcentaje de personas que ha recibido la pauta completa de la primovacunacin. No obstante, el clculo de coberturas alcanzadas con cada dosis permite conocer las prdidas de personas que habiendo recibido una dosis no
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reciben la segunda, ayudando a dirigir los esfuerzos y estrategias de captacin para incrementar las coberturas finales. Dependiendo de la informacin disponible, el numerador puede conocerse o estimarse segn: El nmero de personas del grupo de edad que han recibido la vacuna, segn consta en algn tipo de registro. El nmero de dosis de vacuna distribuida dividido entre el nmero de dosis que corresponde aplicar segn la pauta vacunal. El nmero de dosis de vacuna vendidas, prescritas y distribuidas. El nmero de personas vacunadas en el momento de la escolarizacin o en el momento de realizacin de un reconocimiento escolar. Nmero de personas de una muestra representativa que tienen documentada la aplicacin de la vacuna en la cartilla de vacunacin. En lo que respecta al denominador, puede obtenerse: El nmero de personas del grupo de edad que residen en el mbito geogrfico de referencia. El nmero de nacidos vivos de la cohorte que corresponda. El nmero de nios incluidos en el registro de metabolopatas o en registros neonatales similares (de cribado de hipoacusia neonatal) ajustado por el porcentaje de cobertura de dicho programa de cribado. El nmero de personas con tarjeta sanitaria, ajustada segn la proporcin de poblacin de esa edad y zonas cubiertas por la misma. El nmero de nios escolarizados.

218

BIBLIOGRAFA BSICA RECOMENDADA

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (ACIP). General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 51 (RR-2): 1-36, February 8, 2002. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable diseases (7 Edition). Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Foundation, April 2002. Gardner P, Peteter G (ed). Vaccine Recomendations. Challenges and controversies. Infect Dis Clin of North Am 2001; 15:1. Comit Asesor de Vacunas. Manual de Vacunas en Pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra. Madrid. 2001. De Juanes JR. Jornadas Internacionales sobre actualizacin en vacunas. Hospital 12 de Octubre. Madrid. 1.996-2.002. ACIP. Recomended Childhood Inmunization Schelude United States, 2002. MMWR 2002; Volume 51, Number 2: 31-33. American Academy of Pediatrics (AAP). Committee on Infectious Diseases. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases (ed 25). Elk Grove Village, IL: AAP,2000.
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238

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (ACIP). Update: Vaccine Side Effects, Adverse Reactions, Contraindications, and Precautions. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee. MMWR 45 (RR-12): September 6, 1996. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Immunization of Adolescents: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, the American Academy of Pediatrics, the American Academy of Family Physicians, and the American Medical Association. MMWR 45 (RR-13): 1-16, November 22, 1996. Grupo de Trabajo de Vacunacin en el Adulto. Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene. Gua de Vacunacin en el Adulto. Madrid. 1995. American College of Physicians, Task Force on Adult Immunization, and Infectious Diseases Society of America. Guide for Adult Immunization (ed 3). Philadelphia, PA: American College of Physicians, 1994. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (ACIP). Use of Vaccines and Immune Globulins in Persons with Altered Immunocompetence: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 42 (RR-4): 118, April 9, 1993.

239

ANEXO
ANEXO 1: CENTROS DE VACUNACION INTERNACIONAL EN ESPAA Actualizacin en www.msc.es/salud/exterior
Ciudad Albacete Alicante Algeciras Almera Badajoz Direccin Unidad Administrativa del Ministerio de Sanidad y Consumo C/ Dionisio Guardiola, 32 Servicio de Sanidad Exterior C/ Muelle Poniente, s/n. Servicio de Sanidad Exterior P de la Conferencia s/n Servicio Andaluz de Salud C/ Marqus de Comillas, 8 Consejera de Bienestar Social Servicios Territoriales Ronda del Pilar, 22 Servicios de Sanidad Exterior C/ Vergara, 12, planta Baja (Edificio Vergara) Hospital Clnico y Provincial. Barcelona. Centro de Vacunacin de adultos. C/ Rosell, 163, 5 Planta Telfono 967 22 43 62 967 23 00 18 96 592 65 88 96 592 65 54 956 57 32 42 956 57 16 27 956 57 22 28 950 01 36 58 924 21 54 90 924 21 53 92 924 21 53 93 93 302 11 56 93 302 09 81 93 227 54 07

Barcelona

219

Ciudad

Direccin Hospital de Bellvitge (Medicina preventiva) C/ Feixa Larga, s/n. Hospitalet de Llobregat Centro de Atencin Primaria de Drassanes. Unidad de vacunaciones. Avda. Drassanes, 17-21, (2 planta) Servicios de Sanidad Exterior C/ Gran Va, 62 - Portal Centro, 1 Izda Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social P Sierra de Atapuerca, 4 Servicios de Sanidad Exterior C/ Ciudad de Vigo, s/n (Recinto Portuario) Servicios de Sanidad Exterior. Estacin Sanitaria del Puerto C/ Pez Volador, 2. Cartagena. Servicios de Sanidad Exterior Muelle Serrano Lloberes, s/n (Recinto Portuario) Servicios de Sanidad Exterior Muelle Caonero Dato. Puerto de Ceuta Servicios de Sanidad Exterior C/ Durn Lriga, 3 (5 planta) Delegacin Territorial de Sanidad y Seguridad Social C/ Plaza Hospital, 5 Servicios de Sanidad Exterior C/ Almirante Claudio Alvargonzlez, 30 Hospital Universitario Virgen de las Nieves Servicio de Medicina Preventiva Avda. Fuerzas Armadas, 2 Servicios de Sanidad Exterior C/ Sanlcar de Barrameda, 7 Consellera de Sanitat C/ Va Romana, 81 Servicios de Sanidad Exterior C/ Blas Cabrera Felipe, 6. Arrecife Servicio Territorial de Bienestar Social Av. Peregrinos s/n (2 planta)

Telfono 93 335 90 11 93 260 75 57

Barcelona

93 443 05 07 94 441 48 00 947 28 01 07 947 28 01 37 956 25 34 37 956 25 01 60 968 50 15 47 964 28 51 52 964 28 01 33 956 50 94 41 981 22 96 70 981 22 25 27 972 18 26 00 972 18 26 05 985 34 33 43 958 02 01 23 959 24 75 44 959 24 73 94 971 30 67 00 928 81 01 88 987 29 62 55 987 29 69 41

Bilbao Burgos Cdiz Cartagena

Castelln Ceuta Corua, La Gerona Gijn Granada Huelva Ibiza Lanzarote Len

220

Ciudad Lrida

Direccin Delegacin Territorial del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de catalua C/ Rovira Roure, 2 , 2 planta Unidad Administrativa del Ministerio de Sanidad y Consumo C/ Prez Galds, 29 Servicios de Sanidad Exterior C/ Francisco Silvela, 57 Centro Insular de Salud de Menorca Avda. Jose Mara Cuadrado, 17 Servicios de Sanidad Exterior Paseo Martimo. Pablo Ruiz Picasso, 43 Servicio de Sanidad Exterior Pza. Alfreces Proivisionales, s/n, Unidad Administrativa del Ministerio de Sanidad y Consumo C/ Andrs Vaquero, 10 Servicio de Sanidad Exterior C/ Muelle Viejo,7 Servicios de Sanidad Exterior Juan M. Domnguez Prez (Subida al Cebadal) Servicio de Sanidad Exterior C/ Cortes de Navarra, 5, 11 izda Servicios de Sanidad Exterior Avda. de Portugal, 83-89 Servicio de Sanidad Exterior Plaza de Lasala, 2 (5 planta) Servicio de Sanidad Exterior C/ Antonio Lpez, 3 Servicio de Sanidad Exterior Avda. de la Raza , 2 Servicios de Sanidad Exterior Muelle de Levante. Puerto Servicios de Sanidad Exterior Rambla General Franco, 169 Servicios de Sanidad Exterior Muelle de Aduanas. Puerto Autnomo de Valencia Servicio Territorial de Bienestar Social C/ Ramn y Cajal, 6

Telfono 973 70 16 00 941 28 81 75 941 28 81 76 941 28 81 77 91 401 68 39 91 401 50 35 971 36 04 26 971 36 87 03 952 21 72 61 952 21 71 33 952 67 34 08 952 67 60 08 968 22 12 65 968 22 27 63 971 71 13 37 971 72 21 12 928 46 43 32 928 46 45 24 948 22 16 55 948 22 99 75 923 29 60 30 923 29 60 22 943 42 49 41 943 42 82 49 924 21 01 74 924 21 21 03 95 423 01 52 95 423 45 70 977 24 01 99 977 24 43 82 922 27 32 33 922 28 32 13

Logroo Madrid Mahn Mlaga Melilla Murcia Palma de Mallorca Las Palmas Pamplona Salamanca S. Sebastin Santander Sevilla Tarragona Tenerife Valencia Valladolid

983 41 37 60 983 41 37 83

221

Ciudad Vigo Vitoria

Direccin Servicios de Sanidad Exterior Estacin Martima del Puerto de Vigo Unidad Administrativa del Ministerio de Sanidad y Consumo Avda. de Santiago, 11, 10 planta Servicio Provincial de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo C/ Ramn y Cajal, 68

Telfono 986 43 41 33 986 43 60 73 945 28 94 33 945 28 94 34 976 71 41 02

Zaragoza

222

ANEXO 2: SERVICIOS DE SALUD PBLICA DE LAS CONSEJERAS DE SALUD DE LAS COMUNIDADES AUTNOMAS
Comunidad Andaluca Direccin Avda. Innovacin, s/n. Edificio Arena 1. 41020, Sevilla www.csalud.junta-andalucia.es C/ Cesario Alierta, 9-11 50071, Zaragoza www.aragob.es/sid/departamentos/sanidad.htm C/ General Elorza, 32 y 35 33001, Oviedo www.princast.es/salud/index/htm C/ Cecilio Metelo, 18 07010 Palma de Mallorca www.caib.es/ C/ Rambla General Franco, 53 38006 Sta. Cruz de Tenerife www.gobcan.es/guiaf/fdigesapu.htm C/ Marqus de la Hermida, 8 39009 Santander Avda. de Burgos, 5 41071 Valladolid www.jcyl.es/jcyl/csbs/dgspa Avda. de Francia,4 45071 Toledo www.jccm.es/sanidad/salud.htm C/ Travessera de les Corts, 131-159 08028, Barcelona www.gencat.es/sanitat/cat/csalutp.htm Plaza de frica, s/n 46010 51001 Ceuta Plaza de Espaa, 1 52001 52001 Melilla C/ Micer Masc, 31-33 46010 Valencia www.san.gva.es Telfono 95 500 63 00

Aragn

976 71 40 00

Asturias Baleares

98 510 55 00

971 17 68 68

Canarias Cantabria Castilla y Len CastillaLa Mancha Catalua Ciudad Autnoma de Ceuta Ciudad Autnoma de Melilla Comunidad Valenciana

922 47 42 71 942 20 76 66 983 41 39-34

925 26 62 00

93 277 29 00

956 528 200

9526 681 663

96 386-66-00

223

Comunidad Extremadura

Direccin C/ Adriano, 4 06800 Mrida

www.juntaex.es/consejerias/syc/dgspc/spub/home.htm/

Telfono 942 38 19 36

Galicia

La Rioja

Madrid

Murcia

Navarra

Pas Vasco

Avda. Camio Francs, 10 baixo 15271, Santiago de Compostela www.xunta.es/conselle/csss/index.htm C/ Villamediana, 17 26071 Logroo www.larioja.org C/ Aduana, 29 20013 Madrid www.madrid.org C/ Ronda Levante, 11 30071 Murcia www.carm.es/csan/orga/ C/ Leire, 15 31003 Pamplona www.cfnavarra.es/ISP C/ Donostia-San Sebastian, 1 01011, Vitoria-Gastiz www.osakidetza-svs.org

981 54 29 30

941 29 11 00 91 586 72 47 91 586 72 48 968 36 20 34

948 42 34 40

945 01 92 01

224

ANEXO 3: ANTIBITICOS CONTENIDOS EN LAS VACUNAS

Antibitico Vacuna Gripe Polio POLIMIXINA Rubola DTPa-Polio Hepatitis BHib DTPa-PolioHib Nombre comercial Evagrip Imuvac Poliomieltica Berna inyectable Antipoliomieltica oral Alcal Farma Trivalente Rubeaten Bern Infanrix Hexa Hexavac Infanrix-IPV + Hib Fluarix Gripavac Antigripal Leti Antigripal Pasteur Evagrip Imuvac Mutagrip Vitagripe Chiroflu Chiromas Prodigrip Poliomieltica Berna inyectable Polio Sabin oral Antipoliomieltica oral Alcal Farma Trivalente Priorix Triple MSD Antirrubola Merieux Antirrubeola SB Rubeaten Berna Amunovax Rimevax Antiparotiditis MSD

Gripe

NEOMICINA Polio

Triple vrica Rubola

Sarampin Parotiditis

225

Antibitico

Vacuna Varicela Rabia Hepatitis A-B Varilrix

Nombre comercial

Antirrbica Aventis Pasteur Twinrix (Adulto y Peditrico) Havrix VAQTA Infanrix Hexa Hexava Infarix-IPV + Hib Chiroflu Chiromax Prodigrip Antirrubola Marieux Antiparotiditis MSD Imuvac Fluarix Poliomieltica Berna inyectable Infanrix Hexa Hexavac Infanrix-IPV + Hib

NEOMICINA Hepatitis A DTPa-IPV-HB Hib DTPa-IPV-Hib Gripe KANAMICINA Rubola Parotiditis GENTAMICINA Gripe Polio ESTREPTOMICINA DTPa-IPV-HBHib DTPa-IPV-Hib

226

ANEXO 4 : VACUNAS QUE CONTIENEN PROTEINAS DEL HUEVO

Vacuna Nombre comercial

Gripe

Evagrip Imuvac Inflexal Mutagrip Antigripal Leti Antigripal Pasteur Fluarix Chiroflu Chiromas Vitagripe Prodigrip MSD triple Priorix Rimevax Antiparotiditis MSD Stamaril

Triple vrica Sarampin Parotiditis Fiebre Amarilla

227

ANEXO 5: LABORATORIOS SUMINISTRADORES DE VACUNAS

Laboratorio Medeva Pharma Aventis Pharma S. A. Sanofi Synthelabo Grupo Solvay Pharma Direccin C/ Caleruega, 81, 5 B 28033 Madrid C/ Martnez Villegas, 52 28027 Madrid www.aventispharma.es Avd. Litoral 12-14, 5 planta Apdo35064 08080 Barcelona Avda. Diagonal, 507 08029 Barcelona www.solvay.com Polgono Industrial Vara de Quart C/ dels Gremis, 7 46014 Valencia www.baxtervaccines.com Avda. Mare de Du de Montserrat 221 08041 Barcelona www.esteve.com Gran Va de les Corts Catalanes, 184. 08038 Barcelona. Apdo. 7030 0808 Barcelona www.leti.com P de la Castellana, 163 Apdo 61120 28080 Madrid www.berna.org Parque Tecnolgico de Madrid C/ Severo Ochoa, 2 28760 Tres Cantos. Madrid www.gsk.com Telfono 91 383 13 32 Fax: 91 383 02 06 91 724 57 00

93 485 94 00 Fax: 93 485 95 00 93 495 45 00 Fax: 93 419 75 52

Baxter, S.L.

96 386 0800

Laboratorios Dr. Esteve S.A.

93 446 6000 Fax 93 450 0465

Grupo Farmacutico Leti

93 431 88 33 Fax: 93 332 95 60

Berna Espaa S.A.

91 571 68 88

GlaxoSmithKline

91 807 03 00 Fax: 91 807 03 10

228

Laboratorio Aventis Pasteur MSD Wyeth Farma

Direccin Edificio Cuzco IV P de la Castellana, 141. 28046 Madrid www.pmmsd.com Ctra. Burgos, Km 23 S. Sebastin de los Reyes. 28700 Madrid www.wyeth.es

Telfono 91 371 78 00 91 334 64 00 Fax: 91 663 94 01

229

ANEXO 6. COMPATIBILIDAD DE VACUNAS

Casilla vaca = falta de datos. S = compatibles sin lmite de tiempo, distinta jeringa. (1) Separar 3 seman separar 2 semanas. (4) Preferible separar 3 das debido a los efectos adversos, pero podran asociarse. (5) en distinta extremidad. (7) Menor seroconversin al Hib si se mezclan en la misma jeringa, con dudosa r Controvertido; algunos autores recomiendan separar aproximadamente 1 mes. (9) Controvertido: < seroc ficientes separar 1 mes. (12) Separar del antibitico 7 das. Para BCG slo descrito con tuberculostticos 2 meses. (14) Dejar 6 meses (en > 6 aos) o 2 semanas (en < 5 aos) tras la polisacrida para dar la conj Fuente: Gonzlez Aledo A. An Esp Pediatr. 1998; 49: 107-108. Modificada.

230

nas. (2) Dar simultneamente, y si no separadas 1 mes. (3) Controvertido; algunos autores recomiendan 5) Separar 1 da de Tifoidea, 7 das de Clera/Rabia o usar Rabia IM (no ID). (6) Posible asociar, pero repercusin prctica; se permite mezclar en la misma jeringa la DTPa y Hib del mismo laboratorio. (8) oconversin al poliovirus tipo 1; si es posible separar 1 mes. (10) Separar 3 das. (11) Slo en inmunodes y tal vez Ciprofloxacino; para Ttanos con Cloramfenicol y para Varicela con Acyclovir. (13) Separar jugada, y 2 semanas tras la conjugada para dar la polisacrida.

231

ANEXO 7. ENFERMEDADES VACUNABLES DE DECLARACIN OBLIGATORIA El Real Decreto 2210/1995 (BOE 24-1-96) especifica las enfermedades vacunables sujetas a declaracin obligatoria al Sistema Nacional de Salud, para la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Este esquema bsico nacional se complementa con la regulacin por parte de las Comunidades Autnomas de Registros o Sistemas de Informacin Especficos (Parlisis Flcida Aguda; Tuberculosis) o por ampliaciones que incluyen nuevas enfermedades vacunables (Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b).

DECLARACIN NUMRICA SEMANAL Varicela, Gripe. DECLARACIN NUMRICA SEMANAL, URGENTE Y CON DATOS EPIDEMIOLGICOS BSICOS Clera, Difteria, Enfermedad meningoccica, Fiebre amarilla, Parlisis Flcida aguda en menores de 15 aos, Peste, Poliomielitis, Rabia, Sarampin Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae DECLARACIN NUMRICA SEMANAL CON INFORME ANUAL DESCRIPTIVO Parotiditis, Rubola, Sarampin, Tos Ferina, Enfermedad meningoccica, Fiebre tifoidea y paratifoidea, Hepatitis A, Hepatitis B, Otras Hepatitis vricas, Meningitis tuberculosa, Tuberculosis respiratoria, Ttanos DECLARACIN POR SISTEMAS ESPECIALES DE REGISTRO Rubola congnita, Ttanos neonatal
232

ANEXO 8: FUENTES DE INFORMACIN SOBRE VACUNACIN Comit Asesor de Vacunas http://www.aeped.es/vacunas/ Asociacin Espaola de Pediatra http://www.aeped.es/ Asociacin Espaola de Vacunologa http://www.aev.es/ Gua Prctica de Vacunaciones 2002. Ed. J.J. Picazo. Fundacin para el Estudio de la Infeccin http://www.vacunas.net Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene http://www.mpsp.org/ Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msc.es/ Grupo de Trabajo en Vacunaciones de la Comunidad Valenciana http://www.cecovac.com American Nurses Asociation http://www.nursingworld.org/ Global Programme for Vaccines and Immunization (OMS) http://www.who.int/vaccines/ National Immunization Program (CDC) http://www.cdc.gov/nip/ Allied Vaccine Group http://www.vaccine.org/ American Medical Association http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1824.html
233

Ask the Experts http://www.immunize.org/catg.d/p2021.htm Child Immunization Support Program (CISP) http://www.cispimmunize.org/ Immunization Action Coalition http://www.immunize.org/ Current Advisory Committee on Immunization Practices Statements http://www.immunize.org/acip/ International Vaccine Institute http://www.ivi.org/ Every Child by Two http://www.ecbt.org/ National Network for Immunization Information Website http://www.immunizationinfo.org/ Six Common Misconceptions about Vaccinations http://www.cdc.gov/nip/publications/6mishome.htm Travelers' Health Web page http://www.cdc.gov/travel/index.htm Vaccine Education Center at the Children's Hospital of Philadelphia http://www.vaccine.chop.edu/ The Global Alliance for Vaccines and Immunization http://www.vaccinealliance.org/home/index.php Worldwide Vaccines http://www.worldwidevaccines.com/ The National Foundation for Infectious Diseases (NFID) http://www.nfid.org/ The Vaccine Page http://www.vaccines.com/
234

AAP/McDonalds "Immunize for Healthy Lives" Field Guidelines and Resource Material http://www.mcdonalds.com/countries/usa/community/health/ programs.html Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 6th Ed. (The "Pink Book") http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/default.htm Guidelines for Vaccinating Pregnant Women http://www.immunize.org/genr.d/pregguid.htm Institute of Medicine. The Immunization Safety Review Committee http://www.iom.edu/IOM/IOMHome.nsf/Pages/ immunization+safety+review Johns Hopkins University Institute for Vaccine Safety http://www.vaccinesafety.edu/ National Partnership for Immunization http://www.partnersforimmunization.org/issues.html NIP Vaccine Safety Web page http://www.cdc.gov/nip/vacsafe/ Vaccine Safety Issues of Interest http://www.cdc.gov/nip/vacsafe/concerns/gen/of-interest.htm Teaching Immunization Practices (TIP) for Nurses http://www.healthsoftonline.com/portal/tip.asp Lasvacunas.org. Sitio educativo sobre las inmmunizaciones http://www.lasvacunas.org/index.asp Innpower. Inmmunization Nursing Network Provaider Outreach Web Education and resources http://www.innpower.org/innpower/resource.htm
235