You are on page 1of 4

Anamnese - Distrbio de Leitura e Escrita

I- Identificao:
Nome: ______________________________________________________ DN:
_____/_____/______
Sexo: ________________ Idade atual: ___ a. ____ m. Naturalidade:
_________________________
Escola: ______________________________________________________ Srie:
_________________
Repetente: ( ) sim ( ) no Quantas vezes: ___________________
Qual srie: _______________________
Motivo:
__________________________________________________________________
__________
Filiao :
Pai: ______________________________________________________________
Idade: __________
Me: _____________________________________________________________
Idade: __________
Genetograma:
Endereo: ______________________________________ N.: ______
Complemento: __________________ Bairro: ___________________
Cidade: ______________________ CEP: ____________________
Fone: ______________________
OBS:______________________________________________________________
__________________
II- Queixa e durao
__________________________________________________________________
__________________
III- Famlia
At qual srie estudaram o pai e a me?
__________________________________________________________________
__________________
Existe algum que estuda atualmente na casa?
__________________________________________________________________
__________________
Outras pessoas tem a mesma dificuldade na famlia? Quem?
__________________________________________________________________
__________________
Quem gosta de ler em casa?
__________________________________________________________________
__________________
Gosta de ler o qu? Por qu?
__________________________________________________________________
__________________

Quando l?
__________________________________________________________________
__________________
Em casa, algum l para ou com a criana? Como a leitura?
__________________________________________________________________
__________________
A criana pede para algum ajud-la ler? Com qual freqncia?
__________________________________________________________________
__________________
Em casa algum tem o hbito de ler ou escrever? O qu?
__________________________________________________________________
__________________
A criana tem horrio certo para estudar em casa?
__________________________________________________________________
__________________
Como a criana tratada perante a famlia?
__________________________________________________________________
__________________
Qual o comportamento da criana com a famlia?
__________________________________________________________________
__________________
Existe algum com quem a criana se relaciona melhor? Quem e por qu?
__________________________________________________________________
__________________
Como a famlia v a dificuldade da criana?
__________________________________________________________________
__________________
Coma a criana se sente com esta dificuldade?
__________________________________________________________________
__________________
Por qu acha necessria a ajuda fonoaudiolgica?
__________________________________________________________________
__________________
Qual o tipo de atitude tomada por parte da famlia quando a criana no consegue
realizar as atividades escolares?
__________________________________________________________________
__________________
Qual a viso da criana perante as atitudes da famlia?
__________________________________________________________________
__________________
O qu a famlia espera do atendimento fonoaudiolgico? E o paciente?
__________________________________________________________________
__________________

IV Escolaridade
Como a criana se comporta na escola?
__________________________________________________________________
__________________
Tem dificuldades de ir para a escola?
__________________________________________________________________
__________________
Qual a matria que mais gosta e qual a que menos gosta? Por qu?
__________________________________________________________________
__________________
Quantas horas passa na escola?
__________________________________________________________________
__________________
Que tipo de atividade a escola prope e existe resistncia por parte da criana em
realiz-las?
__________________________________________________________________
__________________
Gosta da escola, da professora, dos colegas e funcionrios da escola?
__________________________________________________________________
__________________
O que a professora fala sobre como a criana na escola?
__________________________________________________________________
__________________
Como ela v a dificuldade da criana? E como reage?
__________________________________________________________________
__________________
Existe algum tipo de atendimento especial na escola?
__________________________________________________________________
__________________
A criana participa de algum reforo ou aulas particulares ?
__________________________________________________________________
__________________
A criana sempre estudou na mesma escola? Quais os nomes das escolas
anteriores? Houve algum remanejamento de sala?
__________________________________________________________________
__________________
Qual o mtodo escolar?
__________________________________________________________________
__________________

Observaes:

__________________________________________________________________
__________________
__________________________________________________________________
__________________
__________________________________________________________________
__________________
__________________________________________________________________
__________________
__________________________________________________________________
__________________

_______________________________
Fonoaudiloga
Data ___ / ____ / ____