Trast.

De la Voz Parlisis cordal

09.11.11

Las parlisis de cuerda vocal no es ajena a cualquier parlisis que pueda ocurrir en el cuerpo, por lo tanto estamos hablando de un problema donde el musculo no reacciona por falta de impulsos nerviosos. Entonces, en las cuerdas vocales estn constituidas fundamentalmente por msculos tiroaritenoideo. La parlisis o paresia vocal ocurre por razones distintas el impulso nervioso no llega al msculo. La diferencia entre paresia y parlisis es que en al paresia hay un movimiento parcial o disminuido. *lo que ocurre en AC enceflico es que rompe o altera ciertos sistemas nerviosos de ciertas reas del cerebro, generalmente muchas de las afasias ocurren en sectores vinculados al lenguaje, por lo tanto, lo que altera motoramente es la capacidad expresivo, en el caso de las afasias. En el caso de las cuerdas vocales, tambin una de las causas puede ser un Accidente Cerebral Enceflico que afecte el X par craneal, llamado vago y ese nervio tiene 3 ramas: la farngea, recurrente y larngeo superior. Cada rama inerva sectores distintos. Las que estn vinculadas con las cuerdas vocales, por lo tanto a la parlisis tiene que ver con la rama larngea superior y la rama recurrente, la rama farngea no est vinculada a las cuerdas vocales. Causas de una parlisis cordal: Un Accidente Cerebral Enceflico que afecte la zona cortical y por ende al X par. Adems hay otras razones ms locales: ciruga particularmente tiroidea, de la glndula tiroides. Antes, cuando se usaba mucho el bistur, pasaba de largo y pasaba a llevar un nervio o que hayan tumores que podan estar alrededor de la glndula tiroides. Origen viral. Cuando son de este origen tienen un mejor pronstico, porque la posibilidad que se pase el problema es mayor, en cambio, si es fruto de un problema de ciruga donde te cortan el nervio, eso es ms delicado. Traumatismo (golpe importante en la zona larngea, accidente) pasando a llevar una de las ramas.

El nervio vago tiene dos ramificaciones que tienen relacin con parlisis de cuerda vocal. Las que entran a nivel del cartlago tiroides corresponden al nervio larngeo superior. Las otras tienen que ver con el recurrente, entran en la base del tiroides. Las ramas del nervio recurrente y del larngeo superior inervan los msculos intrnsecos, pero mientras el larngeo superior inerva solamente al cric tiroideo, el recurrente inerva el resto de los msculos intrnsecos (aquellos vinculados con la abduccin y aduccin de la CV). En cambio el larngeo superior inerva solo el cricotireoideo (tensa la CV, reproducir frecuencias agudas), por lo tanto aqu hay una seal clara equivoca. Si alguien te dice que tiene parlisis de CV y t quieres saber si la parlisis es del larngeo superior o del recurrente o ambas, si el paciente no logra emitir frecuencias ms altas, es probable que la parlisis sea del larngeo superior. La parlisis del nervio recurrente es la ms comn por un 80%. Lo menos comn es que se d una parlisis mixta. Las parlisis tanto del larngeo superior como del recurrente pueden ser unilaterales o bilaterales. Estadsticamente lo ms comn es que sea unilateral. Las parlisis bilaterales son ms peligrosas, porque el paciente se puede ahogar, todo depende de la posicin en que quede, en ese caso hay que hacerle una traqueotoma. Unilateral significa que hay una cuerda que est sana y otra que esta paralizada, la cuerda paralizada, llega un momento que por cualquier causa, la cuerda afectada quedo en algn punto del cierre. Dependiendo del punto donde queda, es como se clasifica.

La paralizada es la roja* En aduccin o cierre: Si quedan las dos cuerdas juntas. Paramediana o paramedial: Si la paralizada est muy cerca del medio. Intermedia: si queda ms abierta. Lateral: si queda en la posicin al lmite de la apertura.

Esta clasificacin tiene importancia en la medida del tratamiento que se realice, tratamiento quirrgico como de otro tipo. Cuando es de aduccin hay ms problemas respiratorios, si bien hay una cuerda sana que se mueve y te sirve para poder respirar, es ms complicado porque hay una CV que esta al centro. Es ms ventajoso vibrar, por esta que qued paralizada al centro, al vibrar la sana se contacta con la cuerda que est paralizada, por lo tanto se genera sonido e incluso en algunos casos en aduccin, si hay una paralizada y la otra est sana, la desventaja es la respiracin, la ventaja es la vibracin, incluso el sonido de una persona que tiene parlisis en aduccin unilateral puede ser casi igual que una persona sana, por otro lado, en la medida que la cuerda quedo paralizada ms abierta, gana en respiracin, pero pierde en sonido, porque a mayor distancia ms difcil el contacto con la cuerda sana y en ese caso se necesita un tratamiento de algn tipo para que esa cuerda que qued paralizada de alguna manera se acerque. En la fisiologa de las cuerdas vocales cuando vibran las dos se acercan. * Han experimentado con la dislocacin de un aritenoides para que la cuerda sana pase para el lado de la cuerda paralizada, pero es muy riesgoso, por eso es que los tratamientos buscan acercar las dos cuerdas. Si esto ocurre, la seal de una parlisis por nervio recurrente es muy tpica: Primero por la disfona, dependiendo de ese nivel de disfona es cuan separada quedo una cuerda de otra Mientras ms separadas lo que se oye es ruido, no sonido. Una persona con ruido o sonido igual puede articular algo, se puede comunicar, pero con problemas. Cuando hay parlisis la voz se oye entrecortada. En cuanto al timbre es opaco, ataque soplado, el volumen se reduce porque queda abierta la cuerda porque no hay presin, si no hay problemas en el larngeo superior y es solo del recurrente igual hay problemas de tesitura, la persona se ve limita, entonces cuesta controlar el tema de las alturas. La gente instintivamente, cuando hay una paresia, se da cuenta que si hace un sobre esfuerzo logra contactar una cuerda, pero lo que pasa es que todos sus ataques van a ser duros. Ese sobre esfuerzo hace que a voz sea entrecortada, adems mucha gente se contractura porque hace un esfuerzo muscular extrnseco, generando una contractura de cuello. Luego la persona genera un plipo en la cuerda sana, porque acerca la CV enferma y empieza a golpear la sana, resulta que ese plipo le ayuda, porque puede salir el sonido, por el aumento de masa, o sea, hay una actitud compensatoria.

Hoy en da las soluciones para una parlisis son mucho mayores, uno de ellas es el estimulador VOCASTING, que emite impulsos elctricos por medio de electrodos a diferente intensidad, con eso se mueve la CV. Cuando no exista este aparato tenas que hacer cirugas junto con terapia fonoaudiolgica de manipulacin del cartlago tiroides

Clasificacin Parlisis central: cuando estamos hablando a nivel cortical fruto de un accidente cerebral enceflico o en caso de un traumatismo craneano, ocasionando dao en el nervio vago. Parlisis perifrica: cuando el problema es estrictamente larngeo, se puede haber pasado a llevar por ciruga, por un traumatismo en el cuello o un accidente automovilstico pasando a llevar las ramas. Tipos de parlisis: uni o bilaterales. *lo que ms se da es UNILATERAL y del RECURRENTE. Pero tambin se pueden dar parlisis confinadas, tanto del recurrente como del larngeo superior. La cuerda vocal cuando est paralizada se guatea, porque pierde tono. Antiguamente y todava se usa, se hace un tratamiento quirrgico que hay de dos tipos: - Esttico - Dinmico: buscar la movilidad de la CV o lo que llaman la medicalizacin, que es a travs de algo, buscar acercar la cuerda al medio. Para los otorrinos, antes de intervenir, consideran todo este tipo de aspectos: edad, seco, patologa, si es posible que sea reversible al problema o no, la posicin que tiene la cuerda vocal. Una ciruga que hacan antiguamente era que hacan una ventana en el cartlago tiroides, si te hacen la ventana al lado izquierdo, significa que la CV afectada es la del lado izquierdo y por esta ventana te introducan una prtesis de alguna sustancia que generalmente era silicona, cortan esta silicona exactamente del tamao que se requiere y lo introducen por la ventana y con eso se empuja la cuerda paralizada hacia el medio, eso se llama tiroplastia, pero bsicamente est dentro de los procedimiento de medicalizacin. Pero existe otra manera como procedimiento quirrgico, que no es insertar una prtesis, sino inyectar algo y eso pueden ser dos tipos de sustancias: tefln o grasa autloga. Tefln: te inyectan tefln en la CV paralizada (esto tiene ventajas y desventajas), inflndola y as se acerca a la cuerda sana. El problema es que es irreversible y genera rigidez en la cuerda e incluso en el granuloma, es decir, antes de hacerlo hay que pensarlo bien. La grasa autloga, es la grasa de tu propio cuerpo, te sacan grasa de cualquier parte y como es de tu propio cuerpo, no es rechazada y eso es lo que inyectan en la CV paralizada. Es de bajo costo, fcil obtencin, a veces lo que ocurre es que lo pueden hacer varias veces, porque al reabsorberse la grasa la CV vuelve a ese estado de paralizacin y hay que inyectar de nuevo.

Sea grasa o tefln, lo inyectan en la CV y buscan llevarlo a las capas ms superficiales para ir generando un mayor abultamiento de la CV paralizada y un mayor acercamiento a la CV sana. Cuando uno hace un tratamiento fonoaudiolgico de parlisis cordal hay libros que hablan de relajacin lo cual no se debe hacer para la cuerda vocal. Pero muchas veces el paciente antes del tratamiento, el en forma instintiva, busca a la fuerza generar movimiento, entonces, no est solamente movilizando la musculatura intrnseca sino que tambin la extrnseca, es decir, la persona est teniendo un problema de contractura a nivel de hombro o cuello. Entonces, estamos hablando de una relajacin a nivel extrnseco.

Cuando uno hace un tratamiento fonoaudiolgico, tiene que considerar: la postura, los aspectos de relajacin, respiracin, emisin, higiene vocal y deglucin (porque muchas veces si est afectada la rama farngea eso afecta la deglucin). Durante muchos aos se plante que la terapia fonoaudiolgica tena que ser solo de esfuerzo. Al tratar de tirar la laringe hacia afuera (con tus manos) se generar un esfuerzo lo cual te permite generar un apoyo, si tu cierras el esfnter gltico, te ayuda a generar la fuerza. Si t levantas una pesa, se cierran las cuerdas vocales. Hay muchos movimientos que puedes utilizar de tu cuerpo para poder hacer terapia. Cuando se diagnostica la parlisis, deber ser hecha por un otorrino, por medio de la imagen. Otra terapia es tomarse el cartlago tiroides y lo aprietan un poco, de esa forma se acerca la cuerda, eso es manipulacin larngea. Lo importante de practicarlo, es porque hay que sensibilizar el tacto para saber exactamente que estn apretando el cartlago tiroides. En las mujeres el cartlago tiroides es ms pequeo y la posicin larngea es ms alta, entonces, a veces es ms difcil detectar dnde est. Ejercicios de golpe gltico tambin es importante para la terapia /a/ /e/.