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Medicina, 7 Perodo

Darlla K. O. Souza.

CIRURGIAS ORIFICIAIS: SLIDES + COMENTRIOS DO PROFESSOR SPENCER Anatomia: O reto baixo (inferior), mdio e alto (superior) est dividido atravs das protuses existentes no reto, sendo 3 valvas presentes: 2 a direita e 1 a esquerda. importante saber disto, pois o principal local para o surgimento de cncer e plipo so nestas divises do reto. E a linha pectnea ou denteada divide o canal anal e o reto. A irrigao do reto dada por quatro artrias: artria sacral mediana e artrias retais superior, mdia e inferior. A primeira um ramo direto da aorta; a segunda, ramo da artria mesentrica inferior; a terceira, da artria pudenda interna e a quarta, da pudenda externa. A drenagem venosa feita por veias que acompanham as artrias e recebem o mesmo nome. A drenagem linftica feita por linfonodos mesentricos inferiores, sacrais, ilacos internos e comuns. O reto e o canal anal so inervados pelos plexos retais superior, mdio e pelos nervos pudendos atravs dos nervos retais inferiores.

HEMORRIDAS - Livro USP: o termo hemorridas tem sido utilizado hoje em dia para designar uma afeco anal hemorrgica e desconfortante, decorrente de dilataes dos plexos hemorroidrios localizados no segmento anorretal. Na verdade as hemorridas so veias dos plexos hemorroidrios encontradas em todas as faixas etrias, portanto tratase de estruturas normais da anatomia humana. Conforme dito em sala: 1) Hemorrida Externa: localizada na regio anal visvel. O tratamento CIRURGICO. 2) Hemorrida Interna: 1: dentro do reto, no se exterioriza. H dor ao defecar e sangramento (vaso erodido). 2: dentro do reto. O paciente faz esforo ela sai e depois volta. 3 no se exterioriza. Ao esforo sai e no volta sozinha, o paciente faz toque para que ela volte 4 dor ao defecar, fica sempre exteriorizada. Ela comea dentro do reto. 3) H tambm HEMORRIDAS MISTAS: interna e externa ao mesmo tempo PARA FAZER DIAGNOSTICO: Toque e retossigmoidoscopia TRATAMENTO CIRRGICO, SEMPRE? No, s vezes clnico, avalia-se a causa. A HEMORRIDA INTERNA DE 1 E 2 GRAU: o tratamento clnico, avalia-se a causa. O paciente costuma apresentar constipao. comum que ocorra em grvidas. O tratamento baseado em medicamentos emolientes, frutas, verduras, tratar a dor com AINES. Como trata-se de um problema no vaso podemos indicar ao paciente para fazer banhos de assento (paciente senta numa bacia de gua fria para ocorrer vasoconstrio do vaso). Tambm explicar ao paciente para no usar papel higinico em hemorrida exteriorizada, em caso de dor tambm pode ser prescrito creme de xilodase de 8 em 8 horas at melhorar ou proctil. A HEMORRIDA DE 3 E 4 GRAU: CIRURGIA = HEMORROIDECTOMIA PLICOMA: um excesso de pele na regio anal. Exame fsico: posies proctolgicas: decbito lateral esquerdo ou genitupeitoral

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Cirurgia mais utilizada tcnica de MILLIGAN- MORGAN: paciente fica em genitupeitoral. O bloqueio anestsico pode ser do tipo raqui ou regional. Para melhorar a visualizao pode-se fazer uso de esparadrapos em torno da regio anal. Primeiro avaliar a disposio dos mamilos definidos em horas, isolar os mamilos hemorroidrios, identific-los e tracionlos fazendo sua exposio. Faz-se resseco da mucosa com objetivo de isolar mamilo, ento passa o fio na base e retira-se o mamilo, fazendo assim ligadura exrese, no fim observam-se pontes. Deve ser evitada a cirurgia quando um mamilo est um do lado do outro, porque pode resultar em estenose do canal anal. Ou seja: Consiste na exrese de 3 pedculos hemorroidrios com conservao de 3 pontes cutneo- mucosas de cerca 1cm de modo a evitar o aparecimento de estenose anal. A ferida operatria fica aberta e a cicatrizao faz -se por segunda inteno num perodo de 6 8 semanas. considerada uma tcnica aberta ao contrrio da HEMORROIDECTOMIA DE FERGUSON em que se procede ao encerramento da ferida operatria no fim da cirurgia. A TCNICA DE FERGUSON-HEATON, tem mais chances de estenose do canal anal. Ele nem comentou muito.

COMPLICAES POSSVEIS NO PS CIRRGICO das cirurgias: dor, reteno urinria, hemorragia, plicomas, estenose anal, fissura residual, incontinncia anal. Por que ocorre estenose anal decorrente da fibrose cicatricial inelstica que se instala sobre as reas operadas, levando ao estreitamento do orifcio anal. FSSURA: uma lcera linear no epitlio escamoso do canal anal, localizada entre a margem anal e a linha pectnea, ou seja, qualquer leso no canal anal, levando a uma separao. A principal causa a constipao. A leso pode chegar musculatura. No tem tratamento clnico, somente cirrgico (professor falou), mas no livro diz que pode-se fazer uso de produtos esclerosantes e mais efetivamente cirrgico: FISSURECTOMIA: faz-se uma delimitao em tringulo e inciso at a base da fissura, s vezes precisa fazer esfincterotomia. A principal complicao a incontinncia fecal. ABSCESSO: Por que ocorre? Porque provavelmente ocorreu uma infeco por stafilococus aureus, que resultou em colees de pus em vrias regies do reto. Estas colees de pus podem acontecer em qualquer regio do reto. Ressaltando que a Principal bactria stafilococus aureus. Abscesso em borda anal no tem como tratar s com ATB, tem que drenar!!! s vezes o abscesso pode apresentar vrias lojas, da o medico precisa explorar com o dedo para procurar outros locais. Complicaes: dor, hemorragia, incontinncia fecal, recidiva. FISTULA: uma afeco caracterizada pela comunicao anormal entre o epitlio intestinal (canal anal ou reto) e a pele, e apresenta como principal sintoma a drenagem de secreo seropurulenta, com odor ftido pela regio perianal. A fstula anorretal e os abscessos tm etiopatogenia comum, que na maioria das vezes 70 a 80% est relacionada infeco das glndulas anais de Chiarri. O abscesso representa a fase aguda do processo infeccioso, ao passo que a fistula a manifestao da forma crnica da doena, sendo uma alternativa que o organismo encontra de drenar a coleo. A classificao da fstula depende do trajeto:

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- Interesfinceterianas no h acometimento do esfncter externo do nus, o trajeto fistular envolve apenas o componente esfincteriano INTERNO. o tipo mais comum. Ou seja: O trajeto fistuloso se estende do canal anal at a pele do perneo, com trajeto confinado ENTRE os esfncteres, no havendo ramificaes para alm do complexo esfincteriano. - Transesfincterianas o trajeto envolve os ESFNCTERES INTERNO E EXTERNO, passando pela fossa isquiorretal. So classificadas em altas quando o trajeto tem direo cranial envolvendo o anel anorretal; e baixas quando o comprometimento no observado. Ou seja, o trajeto fistuloso atravessa as duas camadas do complexo esfincteriano, arqueando-se para a pele atravs da fossa isquioanal. - supra-esfincterianas: Esse tipo de fstula resultante de um abscesso acima do msculo elevador do nus interno. - Extra-esfincterianas o trajeto atravessa a fossa isquiorretal, o msculo elevador do nus, e atinge o reto. Estas fstulas podem ter ou no comunicao com o canal anal, no nvel da linha pectnea. Quando estabelecem comunicao com o canal anal, so geralmente originrias de abscesso interesfincteriano ou decorrente de iatrogenia durante cirurgia para correo de fstula transesfincteriana. Nos casos em que o trajeto se inicia na pele perineal, atravessa a fossa isquiorretal e drena diretamente no reto. Ou seja, Quando esta representa a extenso de uma doena plvica primria que atravessa o elevador do nus e desce pela fossa isquiorretal at a pele. RESUMINDO: Interesfincteriana: Trajeto entre os enfincteres interno e externo do nus. Este o tipo mais comum de fstula anal. Transesficteriana: Trajeto passa por dentro (ela perfura) dos esfncteres interno e externo. Supra-esfincteriana: Esse tipo de fstula resultante de um abscesso acima do msculo elevador do nus Extra-esfincteriana: Seu trajeto se faz completamente externo aos esfncteres. So as mais raras e de difcil tratamento TRATAMENTO CIRRGICO: identificao do trajeto, retirar a fistula = fistulectomia Complicaes (abscessos e fistulas): retardo na cicatrizao, recidivas, incontinncia fecal. Tratamento: cirrgico: 1 saber por onde ela passa (identificao) 2 fistulectomia (dissecar todo o trajeto). Hoje em dia est em estudo o uso de cola biolgica. Fistula em ferradura: tratamento o mesmo. Complicaes: ps-fistulectomia retardo na cicatrizao se aps 21 dias a cicatrizao no foi concluda, explorar de novo. Recidiva principal causa de retardo na cicatrizao do abscesso, incontinncia.