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UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA

ANESTESIA
Erika chaluis
NOMBRE: Erika Chaluis PARALELO: Primer Semestre DOCENTE: Ing. Alex Valarezo 14/12/2011

ANESTESIA INTRODUCCIN Hace algunos siglos muchos cirujanos aseguraban que el dolor era y sera, inevitablemente, una consecuencia del acto quirrgico, hasta la introduccin del dietil ter.1 Antes del descubrimiento de la anestesia quirrgica, los europeos intentaron aliviar el dolor mediante hipnosis, ingestin de grandes cantidades de alcohol, hierbas y extractos de preparaciones botnicas, as como mediante la aplicacin local de presin y hielo. Los nativos de Sudamrica, antes de la conquista de Pizarro, aplicaban ya hojas masticadas de la coca como anestsico local.2 El l6 de octubre de 1846, en el anfiteatro quirrgico del Massachusets General Hospital, William T. G. Morton demostr pblicamente que el ter funcionaba como anestsico. Otro evento importante en la historia de la anestesia fue el empleo del xido nitroso a principios del siglo XIX; sin embargo, la mayora de los cirujanos de la poca an no confiaban por completo en la administracin de dicho agente como anestsico nico, y fue hasta mediados del siglo que se empez a utilizar simultneamente la anestesia regional, lo que permiti un gran progreso en el mbito quirrgico.1 Alexander Wood fue el creador de la primera aguja metlica para administrar morfina localmente a un rea dolorosa en el ao 1853, pero su invento fall, al no percatarse de los efectos sistmicos que la morfina poda tener sobre el paciente. Tres dcadas ms tarde la cocana fue el primer anestsico local en ser administrado con xito para sanar la herida de un paciente. ANESTESIA LA CIRUGA ANTES DE LA ANESTESIA INHALATORIA LA VISITA PREANESTSICA MEDICACIN PREANESTSICA MANEJO DE LA VA AREA MONITOREO DEL PACIENTE ANESTESIADO MANEJO ANESTSICO ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA GENERAL ANESTESIA GENERAL BALANCEADA

ANESTESIA MIXTA CONTROL DEL DOLOR POSOPERATORIO LA CIRUGA ANTES DE LA ANESTESIA INHALATORIA Hace algunos siglos muchos cirujanos aseguraban que el dolor era y sera, inevitablemente, una consecuencia del acto quirrgico, hasta la introduccin del dietil ter. Antes del descubrimiento de la anestesia quirrgica, los europeos intentaron aliviar el dolor mediante hipnosis, ingestin de grandes cantidades de alcohol, hierbas y extractos de preparaciones botnicas, as como mediante la aplicacin local de presin y hielo. Los nativos de Sudamrica, antes de la conquista de Pizarro, aplicaban ya hojas masticadas de la coca como anestsico local. El l6 de octubre de 1846, en el anfiteatro quirrgico del Massachusets General Hospital, William T. G. Morton demostr pblicamente que el ter funcionaba como anestsico. Otro evento importante en la historia de la anestesia fue el empleo del xido nitroso a principios del siglo XIX; sin embargo, la mayora de los cirujanos de la poca an no confiaban por completo en la administracin de dicho agente como anestsico nico, y fue hasta mediados del siglo que se empez a utilizar simultneamente la anestesia regional, lo que permiti un gran progreso en el mbito quirrgico.1 Alexander Wood fue el creador de la primera aguja metlica para administrar morfina localmente a un rea dolorosa en el ao 1853, pero su invento fall, al no percatarse de los efectos sistmicos que la morfina poda tener sobre el paciente. Tres dcadas ms tarde la cocana fue el primer anestsico local en ser administrado con xito para sanar la herida de un paciente. Durante las primeras dcadas que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, otras clases de frmacos fueron desarrolladas. Los anestesilogos fueron desarrollando un nuevo vocabulario mediante la descripcin del efecto de compuestos novedosos, tales como coctel ltico, anestesia disociativa y neuroleptoanalgesia. A principios del siglo XX las industrias farmacuticas contribuyeron con un sinfn de frmacos de gran utilidad en las reas de anestesia y parasitologa; as, han sido sintetizados frmacos potentes, tales como el fentanil y sus derivados alfentanil, sufentanil y, ms recientemente, el remifentanil opioide, fcil de eliminar gracias a su metabolismo por esterasas; el propofol, potente inductor anestsico de fcil titulacin plasmtica y eliminacin aun en ausencia de adecuada funcin renal y heptica, y la introduccin de la mascarilla larngea como un recurso bastante eficaz en el manejo de la va area.1 LA VISITA PREANESTSICA La visita preanestsica es parte importante de la valoracin preoperatoria; por tal motivo, la Asociacin para Acreditacin de las Organizaciones de Salud establece que todo paciente que ser sometido a un procedimiento quirrgico deber ser sujeto a evaluacin preanestsica; sta permite registrar una serie de datos a travs de los cuales se evala el

riesgo anestsico-quirrgico para luego poder tomar decisiones importantes para el manejo preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio del paciente. 1. Revisin del expediente clnico. 2. Entrevista y examen fsico, con la finalidad de: a. Discutir historia mdica, experiencias anestsicas previas y terapia farmacolgica. b. Evaluacin de las condiciones fsicas y de riesgos que pudieran afectar las decisiones para el manejo perioperatorio. 3. Obtener o revisar pruebas de laboratorio y gabinete. 4. Prescripcin correcta de frmacos en el preoperatorio. 5. Anotacin de todas las indicaciones en el expediente.3 Gracias a dichos procedimientos, cada vez ms instituciones mdicas han desarrollado prcticas evaluaciones con el fin de favorecer que, cuando se trate de ciruga electiva, un menor porcentaje de pacientes sean admitidos al hospital varios das antes. 4 Asimismo, es importante mencionar que aun los pacientes que sern sometidos a ciruga coronaria hoy en da pueden ingresar la misma maana de la intervencin quirrgica. Por otro lado, debemos enfatizar que los procedimientos catalogados como urgentes frecuentemente estn asociados con un mayor grado de morbimortalidad.

MEDICACIN PREANESTSICA Corresponde nicamente al anestesilogo determinar tipo, dosis, va de administracin y horario del o de los frmacos que se utilizarn como medicacin preanestsica en cada persona que ser sometida a un procedimiento quirrgico, anotndolos clara y correctamente en el expediente clnico. Sin embargo, no olvidar que, como parte de la medicacin, es muy importante una buena visita preoperatoria por el anestesilogo. Las metas a lograr mediante la medicacin preanestsica son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Alivio de la ansiedad. Sedacin. Amnesia. Analgesia. Disminucin de las secreciones de la va area. Prevencin de respuestas autonmicas.

7. La disminucin del volumen del contenido gstrico y el incremento del pH. 8. Efectos antiemticos. 9. Disminucin de requerimientos anestsicos. 10. Facilitar una induccin suave durante el procedimiento anestsico. 11. Profilaxis en contra de reacciones de tipo alrgico. Existen diferentes grupos de frmacos que pueden ser empleados para la medicacin preanestsica (cuadro 1-1). Adems, existen otros frmacos que se administran convencionalmente dentro de la medicacin preanestsica, y que en el sentido estricto de la palabra no son anestsicos, como son antibiticos, esteroides e insulina, y en ocasiones metadona o agonistas 2adrenrgicos en aquellos pacientes que tienen historia de farmacodependencia a opioides. Un grupo de frmacos que merece consideracin especial son los agonistas 2, los cuales son tambin administrados como medicacin preanestsica. La clonidina en dosis de 5 g/kg se administra en el periodo perioperatorio con la finalidad de inducir sedacin, disminuir al mximo los requerimientos anestsicos y para prevenir la respuesta de taquicardia e hipertensin que siguen al estmulo de la intubacin endotraqueal y quirrgica. La dexmedetomidina11 es otro agonista adrenrgico-2 que tambin permite atenuar la respuesta simptico-adrenrgica en el periodo intraoperatorio. Despus de la administracin de estos frmacos en el preoperatorio, a veces se pueden observar episodios de hipotensin y bradicardia durante el procedimiento anestsico y en algunos periodos de sublime estimulacin quirrgica.12

MANEJO DE LA VA AREA La naturaleza ha dotado al ser humano de un complejo y altamente eficiente aparato respiratorio. Es necesario hacer un momento de reflexin y analizar el compromiso que implica para la vida del paciente en el momento en que es sometido a un procedimiento anestsico. El riesgo emana de la misma irona, inherente al arte y ciencia del acto anestsico, de conducir a los pacientes durante un acto quirrgico que carezca de dolor y sufrimiento, mediante el uso de potentes y rpidos neurodepresores, relajantes neuromusculares, anestsicos locales y otros frmacos coadyuvantes.1 La suspensin abrupta de la funcin natural del aparato respiratorio mediante el uso de estos potentes frmacos puede resultar en un riesgo individual, durante determinadas circunstancias, del cese abrupto y transitorio de los reflejos neuroprotectores de la integridad de la va area, ya sea durante la induccin de la anestesia general con agentes anestsicos intravenosos u ocasionalmente como resultado de la inyeccin inadvertida de agentes anestsicos locales durante un bloqueo epidural o del plexo braquial.

Las estadsticas de morbimortalidad han demostrado que las dificultades tcnicas y a veces omisiones en el manejo adecuado de la va area son las responsables de manera significativa de serias complicaciones durante la prctica clnica. (figura 1-2); por tal motivo, es muy importante tratar de detectar hasta donde sea posible lo que en anestesia se conoce como va area difcil, la cual se define como aqulla que, debido a la desproporcin anatmica o patolgica preexistente, ofrece un grado de moderado a severo de resistencia a la ventilacin bolsa-mascarilla o dificultad para realizar laringoscopia directa durante la intubacin traqueal. Con el fin de realizar una correcta evaluacin de la va area, se sugiere seguir el orden que a continuacin mencionamos: 1. 2. 3. 4. Clasificacin de Mallampati (figura 1-3). Distancia tiromentoniana. Movilidad de articulacin temporomandibular. Observacin y movilizacin de la cabeza y cuello.

Una vez que el paciente es valorado y preparado para el acto quirrgico, y si ste se realizar bajo anestesia general, es preferible que se asegure la va area mediante la intubacin traqueal; a continuacin se enumeran algunas de sus indicaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Proveer una va area ideal. Prevenir la aspiracin de secreciones y contenido gstrico. Requerir succin frecuente. Facilitar la ventilacin con presin positiva. Posicin quirrgica diferente a la supina. Sitio quirrgico cercano o sobre la va area. Mantenimiento de la va area por dificultad con mascarilla. Enfermedad que involucra la va area.

La intubacin traqueal, como sabemos, es la manera ideal y ms segura de manejar la va area, pero a veces sta tambin puede ser manejada con otros aditamentos, como la mascarilla larngea, que es muy eficaz, segura y con una mnima probabilidad de error. Este dispositivo fue creado alrededor del decenio de 1980, tiene forma de una cuchara, est hecho de material de ltex flexible y es atraumtico para la anatoma; adems, cuenta en el extremo con un globo piloto que permite graduar la presin de inflado del mismo, de tal forma que selle perfectamente la va area. La mascarilla se presenta en diferentes tamaos, desde el peditrico hasta el adulto grande, y hoy en da cuenta con diferentes versiones y adaptaciones cada vez ms eficientes que las del modelo original. La mascarilla larngea tiene sus propias indicaciones, y se utiliza principalmente en procedimientos quirrgicos o anestsicos cortos, en pacientes con sospecha de intubacin difcil, cirugas no mayores de dos horas de duracin y para ventilacin con presin positiva que no exceda los 14 cmH2 O; tambin tiene algunas contraindicaciones, como

pacientes con estmago lleno, dado que este equipo no garantiza la posibilidad de broncoaspiracin o cualquier malformacin de la va area.

MONITOREO DEL PACIENTE ANESTESIADO El monitoreo es el proceso mediante el cual el anestesilogo vigila las constantes fisiolgicas, reconoce y evala situaciones que pueden comprometer la vida y funcin del paciente, con la finalidad de dar soluciones adecuadas y oportunas durante el acto anestsico-quirrgico. Los estndares para el monitoreo anestsico bsico han sido establecidos por la American Society of Anesthesiologists (ASA).16 Desde 1995 se ha hecho nfasis en la importancia que tienen la experiencia y la medicin frecuente y regular en la integracin de un juicio clnico. En anestesia existen dos estndares de cuidado para los pacientes dentro del quirfano. El estndar I requiere que personal calificado est presente en la sala de operaciones para vigilancia continua del paciente y modificar, de ser necesario.el manejo anestsico, basndose en observaciones clnicas y cambios dinmicos que suceden en respuesta al procedimiento quirrgico o al tratamiento farmacolgico. El estndar II se refiere a la evaluacin continua de la oxigenacin, ventilacin, circulacin y temperatura del paciente, especficamente lo siguiente:

1. Empleo de un analizador de oxgeno con alarma de lmite bajo durante la anestesia general. 2. Evaluacin cuantitativa de la oxigenacin sangunea durante la anestesia.

3. Revisin continua y adecuada de la ventilacin por tcnicas de diagnostico clnico durante todo el proceso anestsico: monitoreo continuo del volumen corriente final espirado mediante capnografa para la anestesia general. 4. Asegurar un adecuado estado circulatorio mediante el registro continuo del electrocardiograma y determinacin de la presin arterial sistmica con intervalos de al menos cinco minutos. 5. La intubacin traqueal requiere de la identificacin cualitativa del dixido de carbono en el gas espirado. Durante la anestesia general se recomienda el uso de capnografa y anlisis del gas espirado. 6. Debe medirse la temperatura del paciente y registrarla en la hoja anestsica cuando existan cambios, anticipados o no, en la temperatura corporal. Existe otro tipo de monitores ms especializados segn se requiera para procedimientos quirrgicos de la misma naturaleza; as, podemos encontrar el ndice bioespectral, que mide la profundidad anestsica mediante la integracin de datos a partir de electroencefalografa; potenciales evocados, para ciruga neurolgica y de columna; monitoreo de tipo invasivo, como cateterismos cardiacos y de grandes vasos, y otros dispositivos utilizados durante la ciruga a corazn abierto, por mencionar algunos. MANEJO ANESTSICO El manejo anestsico de cada paciente para un procedimiento quirrgico vara en funcin de sus antecedentes mdicos, la naturaleza del acto quirrgico, la disponibilidad y aceptacin de la tcnica anestsica por parte del paciente y, por supuesto, de la habilidad y experiencia del anestesilogo a cargo. El acto anestsico est integrado por cuatro importantes aspectos a cubrir durante el procedimiento quirrgico: hipnosis, analgesia, relajacin muscular y proteccin neurovegetativa. De esta manera, existen varias formas de manejo anestsico: 1. Anestesia regional. a. Central: Bloqueo subaracnoideo o espinal. b. Perifrica: bloqueo Bloqueo a nervios perifricos. 2. Anestesia general. a. Anestesia disociativa. b. Neuroleptoanalgesia. bloqueo epidural.

plexos

nerviosos.

c. Anestesia inhalatoria. d. Anestesia total intravenosa. e. Anestesia general balanceada. 3. Anestesia mixta: anestesia general ms regional. ANESTESIA REGIONAL Este tipo de anestesia se presenta como una alternativa de utilidad a la anestesia general, y puede ser aplicada al tronco o a las extremidades. Las ventajas de las tcnicas regionales nuevamente han captado la atencin de los profesionales de la salud, debido al efecto tan saludable que tienen sobre la disminucin de la respuesta al estrs de la anestesia y el acto quirrgico,17 ,18 as como la disminucin del tiempo de estancia en sala de recuperacin y de costos hospitalarios. Para la anestesia regional se requiere de un equipo especial, segn el rea a anestesiar, y de anestsicos locales. Los anestsicos locales de utilidad clnica pueden dividirse en dos grupos: 1. Aminosteres: metabolizados por colinesterasas plasmticas. 2. Aminoamidas: metabolismo heptico. Se menciona que el mecanismo de accin de los anestsicos locales est en relacin con el bloqueo del estmulo nervioso, probablemente mediante el acceso a un receptor especfico en el interior del canal neuronal de sodio e interaccin lipdica en la membrana axonal. Actualmente se emplean en clnica tres importantes anestsicos locales: la lidocana, la bupivacana y la ropivacana, cuyas dosis y concentraciones de uso clnico varan segn el tipo de bloqueo, la edad del paciente y los requerimientos del acto quirrgico. Sin embargo, existen acciones ya conocidas que permiten disminuir los efectos secundarios o de toxicidad de estos frmacos: la dosis total ha de disminuirse en pacientes con bajo gasto cardiaco, pacientes con hepatopatas, por disminucin de aclaracin plasmtica y prolongacin de la vida media; en recin nacidos, embarazo, pacientes nefrpatas o con hepatopatas, pacientes debilitados o que producen cantidades anormalmente bajas de enzimas por disminucin en la actividad de la colinesterasa. Con respecto a la toxicidad, las reacciones alrgicas a los anestsicos locales son realmente extraas. Sin embargo, pueden observarse signos progresivos de toxicidad sistmica en caso de incrementar inadvertidamente las concentraciones plasmticas de estos anestsicos: entumecimiento de la lengua, fosfenos, trastornos en la acomodacin visual, parlisis muscular, inconsciencia, convulsiones, coma, arresto respiratorio y, finalmente, depresin del sistema cardiovascular, son signos alarmantes en cuanto a la toxicidad por estos frmacos.

ANESTESIA GENERAL Anestesia disociativa La anestesia disociativa hace referencia principalmente al efecto farmacolgico observado en aquellos pacientes a los que se les administraba un frmaco conocido como ketamina. sta proporcionaba un efecto anestsico en donde el individuo perda la percepcin al medio en combinacin con un efecto analgsico potente, pero permaneca con los ojos abiertos y la mirada fija, en un estado disociado. Neuroleptoanalgesia Tambin fue un procedimiento utilizado a mediados del siglo pasado, en donde se hace referencia al empleo de dos frmacos anestsicos, que son el droperidol y el fentanil, narctico potente que era utilizado en grandes dosis con la finalidad de disminuir el resto de los anestsicos en ciruga cardiaca, con lo que se mantena un estado de equilibrio hemodinmico. Sin embargo, la tcnica cay en desuso con el advenimiento de nuevos y mejores frmacos. Anestesia inhalatoria Principalmente constituida por el uso de agentes anestsicos inhalados, los cuales son lquidos voltiles con caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas propias de cada agente. Anteriormente se contaba con halotano, enfurano e isoflurano, y posteriormente surgieron agentes ms potentes y de mayor grado de eliminacin del organismo, tales como el sevoflurano y recientemente el desflurano, lo que permite observar en los pacientes una induccin anestsica suave y rpida, un mantenimiento hemodinmicamente estable y una rpida y eficaz recuperacin anestsica. La administracin de estos anestsicos debe realizarse en combinacin con oxgeno y alternativamente con aire u xido nitroso, segn la experiencia del anestesilogo. La dosis de estos agentes se mide en relacin al CAM, o concentracin alveolar mnima de cada uno en particular. El CAM se refiere a la concentracin alveolar mnima del agente anestsico necesario para abatir la respuesta al dolor del estmulo quirrgico en 50% de los pacientes. Cuanto menor es el CAM de un anestsico, mayor es la potencia del mismo. Los anestsicos inhalados se distinguen de los dems frmacos en que su captacin por el organismo ocurre a travs de los pulmones. Los efectos de estos anestsicos son significativos a nivel de la funcin mental, consumo de oxgeno cerebral, flujo sanguneo cerebral, dinmica del lquido cerebroespinal y electro-fisiologa. No existe un sitio receptor especfico para estos agentes que sea conocido en la actualidad, pero se sabe que se encargan de modular ciertos sistemas enzimticos y de neurotransmisores inhibidores a nivel del sistema nervioso central. En nuestros das, la anestesia inhalatoria

pura se encuentra en desuso, debido a que la mayora de los anestesilogos prefieren las tcnicas balanceadas. Anestesia total intravenosa Es un procedimiento que, como su nombre lo indica, comprende la administracin de anestsicos nicamente por la va intravenosa. Este tipo de anestesia ha incrementado su popularidad debido al desarrollo de agentes hipnticos rpidos y de corta accin, analgsicos potentes y relajantes musculares, as como equipo para infusin de frmacos realmente fciles de usar. La teora ms aceptada es que el efecto primario de los hipnticos se ejerce a travs de la interaccin con sistemas neurotransmisores de tipo inhibitorio, como el cido gammaaminobutrico (GABA). El GABA es el principal inhibidor dentro del sistema nervioso central (SNC). Las benzodiazepinas21 son otro grupo de frmacos que se unen a sitios receptores especficos dentro del receptor GABA; se sabe que estos agentes incrementan la afinidad entre receptor GABA y canal de cloro, y segn su concentracin a nivel del receptor ser el efecto farmacolgico observado (hipnosis, sedacin, ansilisis, efecto anticonvulsivante). Las benzodiazepinas de principal inters en anestesia son el diazepam, el lorazepam y el midazolam. Este ltimo es comnmente empleado en medicacin preanestsica, 1 por ejemplo en nios, en los cuales resulta excelente administrado de 20 a 30 minutos antes de la ciruga en dosis de 0.4 a 0.8 mg/kg VO, sobre todo en el momento de la separacin hacia el quirfano. La dosis usual de induccin del midazolam es de 0.1 a 0.2 mg/kg IV en pacientes que han sido premedicados; la tasa de infusin es de 0.25 a 0.1 g/kg/min, y permite mantener la hipnosis y la analgesia en combinacin con agentes inhalatorios y/o analgsicos opioides. Los medicamentos como los barbituratos, cuyos representantes ms comunes son el tiopental (cido 5-etil-5-metilbutil-2-tiobarbitrico) y el propofol (2-6 Pgina 16 disopropilfenol), interactan aparentemente con estructuras de membrana y promueven una disminucin en la tasa de disociacin GABA-receptor, con lo que el canal de cloro as activado permanece abierto durante un mayor tiempo. La dosis usual de induccin para el tiopental es de 3 a 5 mg/kg de peso en adultos, de 5 a 6 mg/kg en nios y de 6 a 8 mg/kg en lactantes.22,23 La dosis usual de induccin del propofol24 en adultos sanos es de 1.5 a 2.5 mg/kg con niveles sanguneos de 2 a 6 g/mL para producir inconsciencia. El propofol es uno de los frmacos que pueden ser administrados mediante infusin intravenosa (IV), para lo cual se recomienda una dosis de mantenimiento de 100 a 200 g/kg/min para hipnosis y de 25 a 75 g/kg/min para sedacin; la emersin ocurre cuando las concentraciones plasmticas del propofol descienden hasta 1 a 1.5 g/mL.25,26

La ketamina produce una disociacin funcional entre los sistemas lmbico y tlamo cortical, un estado que ha sido denominado disociado. La ketamina deprime la funcin neuronal a nivel corteza cerebral y tlamo, mientras que simultneamente activa el sistema lmbico. La actividad hipntica de la ketamina parece estar asociada con la actividad antagnica en el receptor N-metil-D-aspartato.27-29 La mayora de los anestsicos intravenosos son eliminados va metabolismo heptico, seguidos de una excrecin renal de metabolitos ms solubles en agua; por lo tanto, factores tales como la insuficiencia renal tienen muy poca influencia en la tasa de eliminacin o inactivacin de compuesto primario.30 Desde el punto de vista de la farmacodinamia, el principal efecto farmacolgico de los anestsicos intravenosos es producir sedacin e hipnosis como resultado de la depresin del SNC dependiente de la dosis administrada. La mayora de estos frmacos causan una disminucin proporcional del metabolismo cerebral y el flujo sanguneo cerebral con disminucin concomitante de la presin intracraneana. Con respecto a la toxicidad, todos los agentes inductores causan cierto grado de liberacin de histamina, excepto el etomidato.31 Este anestsico intravenoso tiene un mnimo efecto depresor respiratorio y cardiovascular y, por lo tanto, es un agente inductor de extrema utilidad en pacientes de alto riesgo. Desgraciadamente, los efectos secundarios a su uso, tales como dolor en el sitio de inyeccin, fenmenos excitatorios, supresin adrenocortical y alta incidencia de nusea y vmito, limitan el uso del etomidato en situaciones muy especiales, en las cuales son mayores las ventajas que las desventajas que ofrece su uso. Sin embargo, las reacciones alrgicas a los inductores o sus diluyentes son realmente severas e incluso pueden comprometer la vida del paciente. En conclusin, la anestesia intravenosa se ha convertido en la eleccin primaria para la induccin de la anestesia y proporcionar sedacin o inconsciencia en procedimientos quirrgicos bajo anestesia local, regional y general. ANESTESIA GENERAL BALANCEADA El procedimiento de anestesia general balanceada es muy similar a lo ya comentado anteriormente, desde el punto de vista de que se deben cubrir cuatro aspectos importantes: hipnosis, analgesia, relajacin muscular y proteccin neurovegetativa. Para este apartado se debe mencionar que, en anestesia general balanceada, lo ms importante es llevar a cabo una combinacin racional de los diferentes grupos de frmacos antes mencionados por va intravenosa e inhalatoria, con la finalidad de

disminuir las dosis totales, los efectos indeseables de cada uno de ellos y propiciar as en el paciente una experiencia anestsico-quirrgica lo ms agradable posible. As pues, en la anestesia balanceada debe llevarse a cabo la administracin de los frmacos en forma progresiva y racional: 1. Inductores intravenosos o, en el caso de pacientes peditricos, con frecuencia induccin inhalatoria. 2. Administracin de analgsicos opioides potentes, tales como fentanil, alfentanil, sufentanil o remifentanil. 3. Administracin de un relajante neuromuscular si el procedimiento lo amerita. 4. Administracin de frmacos con efecto protector neurovegetativo. Debido a que escapa al propsito de este captulo, ya no se dar una mayor explicacin de los inductores intravenosos; ahora nos enfocaremos al grupo de los opioides y relajantes neuromusculares. Opioides El opio es una droga que se obtiene de un exudado de las hojas de la planta de Papaver somniferum. Desde hace aproximadamente dos siglos, los diferentes alcaloides del opio han sido utilizados para diferentes procedimientos quirrgicos y no quirrgicos, pero fue hasta 1960 que fue sintetizado el fentanil,32 un derivado 4-anilinopiperidina. Este tipo de opioides completamente sintticos son ms potentes y cuentan con un mayor margen de seguridad que la meperidina, otro derivado opioide. Los avances en las tcnicas quirrgicas han creado la necesidad de opioides potentes, con tiempo de instalacin muy corto, duracin de accin breve y predecible, as como un amplio margen de seguridad para su uso en anestesia. Guiados por estas necesidades, entre los aos 1974 y 1976 se crearon frmacos como el sufentanil y el alfentanil. El opioide ms recientemente sintetizado, de mayor potencia y breve duracin de accin, es el remifentanil, el cual debe todas sus caractersticas farmacocinticas a su fcil metabolismo a travs de esterasas plasmticas. Se presume que el efecto opioide surge al combinarse la molcula opioide con uno o ms receptores en sitios tisulares especficos. Los opioides son biotransformados a nivel heptico por el sistema enzimtico p450 y sus metabolitos, que en general son inactivos, con excepcin de la morfina; son eliminados principalmente por los riones y, en menor grado, a travs del sistema biliar y el intestino. Los efectos farmacolgicos de los opioides son dosis-dependientes,33 pero en general producen analgesia potente, sedacin, depresin respiratoria, rigidez muscular (cuando se excede la velocidad de administracin), situacin que es conocida como trax leoso, nusea y vmito en el posoperatorio (dependiente de dosis y antecedentes en el paciente

susceptible), leo gastrointestinal, retencin vesical, liberacin de histamina, temblor y, sobre todo, una gran estabilidad cardiovascular. Relajantes neuromusculares Son compuestos que actan a nivel del receptor nicotnico de acetilcolina, que a su vez est constituido por cinco subunidades de glicoprotena34 que forman un canal inico. Los relajantes interactan con este receptor, ya sea mediante despolarizacin de la placa terminal o por competitividad con la acetilcolina por los sitios de unin. El primer mecanismo mencionado es caracterstico de los relajantes despolarizantes, y el segundo de los relajantes no despolarizantes. Entre los relajantes despolarizantes35 de placa terminal slo encontramos actualmente a la succinilcolina, la cual, a pesar de la larga lista de efectos indeseables que acarrea, es la nica de instalacin ultrarrpida y breve duracin. La dosis de la succinilcolina vara entre 0.30 y 0.35 mg/kg, con un tiempo de instalacin del efecto farmacolgico de aproximadamente un minuto. La duracin de su efecto es de 10 a 12 minutos. Los efectos secundarios pueden observarse a nivel cardiovascular con presencia de bradicardia sinusal con latidos de escape nodal o ventricular. Las reacciones de anafilaxia slo se han descrito en pacientes que tienen antecedente de reaccin a ciertos cosmticos y jabones que poseen grupos de amonio cuaternario en su molcula. Otros efectos secundarios al uso de succinilcolina son las fasciculaciones, dolor muscular e incremento de las presiones intragstrica, intraocular e intracraneana. Los relajantes de tipo no despolarizante36 son el atracurio, el cisatracurio, el mivacurio, el pancuronio, el pipecuronio, el rocuronio y el vecuronio; estos frmacos se unen a los receptores postsinpticos en forma competitiva. Los bloqueadores neuromusculares promueven la relajacin muscular, y su efecto clnico es independiente de la concentracin plasmtica. Estos agentes se clasifican en cuatro categoras, segn la duracin del efecto farmacolgico: 1. Relajantes de larga duracin, cuyo tiempo de eliminacin es mayor a una hora (dtubocurarina, pancuronio, pipecuronio y doxacurio). 2. Frmacos de duracin intermedia y con vida media de eliminacin intermedia (como atracurio y cisatracurio). 3. Frmacos de duracin intermedia y vida media de eliminacin prolongada (vecuronio y rocuronio), lo cual depende de la redistribucin ms que de la eliminacin para terminacin del efecto. 4. Frmacos de corta duracin con vidas medias de eliminacin muy cortas (ismeros activos del mivacurio).

En general, los efectos secundarios de los relajantes neuromusculares estn asociados con la liberacin de histamina que tienen algunos compuestos (especficamente dtubocurarina), lo que a su vez repercute a nivel cardiovascular con hipotensin arterial. ANESTESIA MIXTA Se refiere a la combinacin de tcnicas regionales centrales o perifricas y tcnicas inhalatorias o intravenosas puras o combinadas, que puede variar segn antecedentes del paciente, naturaleza del acto quirrgico y destreza y experiencia del anestesilogo a cargo, pero siempre llevando a cabo una combinacin racional de frmacos que permita disminuir los requerimientos del resto de los medicamentos administrados. De esta manera es posible optimizar y aprovechar las ventajas que ofrecen en forma individual las tcnicas antes mencionadas; al mismo tiempo, permite una forma ideal del manejo y control del dolor posoperatorio. CONTROL DEL DOLOR POSOPERATORIO A partir del decenio de 1980 se ha hecho nfasis en la importancia que tiene el control del dolor en la evolucin posoperatoria al disminuir la incidencia de complicaciones respiratorias, renales, cardiovasculares, neurolgicas, endocrinas y metablicas, lo cual finalmente repercute disminuyendo la estancia hospitalaria, y, por lo tanto, los costos. 19

ANESTESIA

1 Anestesia general
1.1 Anestesia disociativa. 1.2 Neuroleptoanalgesia. 1.3 Anestesia inhalatoria 1.4 Anestesia total intravenosa. 1.5 Anestesia general balanceada.

2 Anestesia regional
2.1 1. Aminosteres: metabolizados por colinesterasas plasmticas. 2.2 1. Aminoamidas: metabolismo heptico.

3 Anestesia general valanceada


3.1 Inductores intravenosos 3.2 Administracin de analgsicos opioides potentes 3.3 Administracin de un relajante neuromuscular 3.4 c

4 Medicacin preanastesica
4.1 Alivio de la ansiedad. 4.2 Sedacin. 4.3 Amnesia 4.4 Analgesia 4.5 Disminucin de las secreciones de la va area.

5 Visita preanastesica

5.1 1. Revisin del expediente clnico. 5.2 Entrevista y examen fsico 5.3 1. Obtener o revisar pruebas de laboratorio y gabinete. 5.4 1. Prescripcin correcta de frmacos en el preoperatorio. 5.5 Anotacin de todas las indicaciones en el expediente

6 Anestesia mixta
6.1 anestesia general ms regional.

CONCLUSIONES El uso de ultrasonido para facilitar la anestesia regional se encuentra dentro del mbito de la prctica de un anestesilogo con la formacin adecuada. Este mbito de la prctica incluye el Bloqueo de los plexos, nervios perifricos selectivos, y los bloques neuroaxial. Los aspectos clave de la formacin y la realizacin de UGRA discutidos en este documento son las siguientes: 1. un camino sugerido para la prctica de los anestesilogos de adquirir los conocimientos y las habilidades necesarias para ganar la competencia clnica en la realizacin de UGRA; 2. una propuesta de programa de residencia para los alumnos basada en anestesiologa para adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para ganar la competencia clnica en la realizacin de UGRA; 3. sugiri la formacin, competencia y requisitos de aptitud para la UGRA, incluidos los componentes didcticos y experimentales, y 4. la adopcin de un coordinador dentro de cada departamento de Anestesia para supervisar la formacin y la realizacin de UGRA, as como para garantizar QI mediante la revisin peridica. RECOMENDACIONES Se reconoce la existencia de diferentes patrones de prctica (es decir, frente al grupo privado, acadmico, solo), variando los procesos institucionales para la adopcin de nuevas tecnologas y las tcnicas y estilos individuales de aprendizaje. Como tal, existen varias opciones para el mdico establecido para comenzar a adquirir las habilidades asociadas con UGRA. 1. La participacin en un evento CME acreditada en la que establece una lista de las habilidades en la seccin de competencia estn cubiertos. Se recomienda que este evento educativo incluyen tanto didctica y experiencia prctica, con una duracin de al menos 8 horas. Otros recursos educativos disponibles, incluida la formacin basada en Web, video, conferencias, libros de texto y programas basados en simuladores. Estos materiales pueden ayudar a complementar la informacin aprendida durante la actividad de CME. 2. Prctica de tcnicas de ultrasonido de barrido y aprender sono-anatoma por imgenes de uno mismo y sus colegas. 3. Practique tcnicas de insercin de la aguja utilizando simuladores y preparados especiales 4. Siempre que sea posible, pasar tiempo con especialistas con experiencia individual observar y aprender tcnicas de UGRA.

5. Incorporar ultrasonido en un prctica regional anesttico preexistente. Si la infraestructura existente en una determinada institucin, el Comit Mixto recomienda que el novato de la experiencia clnica inicial sean asesoradas y apoyadas por una persona con experiencia en el UGRA. 6. llevar un registro de bloqueos xito y complicaciones como la inyeccin intravascular, neumotrax, dao a los nervios, y la infeccin.

BIBLIOGRAFA J. Antonio Aldrete, ed. Mexico City: Editorial Alfil, S.A. de C.V., 2005. 160 pp. Ed. J. Antonio Aldrete. Mexico City: Editorial Alfil, S.A. de C.V., 2005. p15-18. Ed. J. Antonio Aldrete. Mexico City: Editorial Alfil, S.A. de C.V., 2005. p23-27.

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