Cncer de pulmoCASO RELATO DE em trabalhadores expostos slica

Cncer de pulmo em trabalhadores expostos slica*

ANA PAULA SCALIA CARNEIRO1, MAX ANDERSON MORALES DOS SANTOS2, PLNIO VASCONCELOS MAIA2, SANDHI MARIA BARRETO2

A slica um dos principais agentes ocupacionais relacionados ao cncer de pulmo, sendo classificada pela Agncia Internacional para Pesquisa em Cncer (IARC) como substncia do grupo 1, ou seja, carcinognica para humanos, desde 1996. O objetivo deste trabalho relatar dois casos de trabalhadores previamente expostos slica que apresentaram cncer de pulmo, atendidos ambulatorialmente, enfocando pontos relevantes da literatura atual sobre o assunto.
(J Pneumol 2002;28(4):233-236)

Lung cancer in workers exposed to silica

Silica is one of the main occupational agents associated with lung cancer. It is classified by the International Agency for Research on Cancer (IARC) as a Group 1 substance, i.e., carcinogenic for humans, since 1996. The objective of this paper is to report two cases of workers previously exposed to silica who developed lung cancer, seen in an out-patient clinic, focusing on important points of the current literature on the subject.

Descritores Neoplasias pulmonares. Dixido de Silcio. Riscos ocupacionais. Silicose. Key words Lung neoplasms. Occupational risk. Silicon dioxide. Silicosis.

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho ADP Ambulatrio de Doenas Profissionais IARC International Agency for Research on Cancer OIT Organizao Internacional do Trabalho OMS Organizao Mundial de Sade RX Radiografia TC Tomografia computadorizada

INTRODUO
No Brasil, e na maioria dos pases desenvolvidos, o cncer ocupa a segunda posio como causa de morte em homens, depois da doena coronria, excluindo as causas externas(1). De todos os tipos de cncer, o pulmonar o mais diagnosticado no mundo, sendo ainda, provavelmente, o mais letal em homens(2). O tabagismo a causa mais importante do cncer de pulmo, com clara relao dose-resposta e, usualmente, com longo perodo de latncia entre o incio e o surgimento do cncer, em
* Trabalho realizado no Ambulatrio de Doenas Profissionais do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. 1. Doutoranda em Medicina Pblica. 2. Aluno de Medicina. Endereo para correspondncia Dra. Ana Paula Scalia Carneiro, Ambulatrio de Doenas Profissionais do Hospital das Clnicas da UFMG, Al. lvaro Celso, 55, 2 andar Belo Horizonte, MG . Tel. (31) 32489564; e-mail: apscalia@email.com Recebido para publicao em 31/1/02. Aprovado, aps reviso, em 24/4/02.
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geral em torno de 30 anos. Estima-se que o fumo seja responsvel por aproximadamente 85% dos casos na Amrica do Norte e Europa(3,4) e os demais 15% sejam devidos a fatores ocupacionais(5); entretanto, os registros de cncer ocupacional no Brasil e em pases da Amrica do Sul ainda so muito recentes e escassos(6). Dos principais agentes ocupacionais implicados na etiologia do cncer de pulmo, a slica um dos que envolve maior nmero de expostos, estimados no Brasil em cerca de seis milhes de trabalhadores(7); entretanto, no se encontrou na literatura nacional nenhuma publicao da associao entre slica e cncer de pulmo. O Ambulatrio de Doenas Profissionais do Hospital das Clnicas da UFMG (ADP do HC-UFMG) atende, h quase 17 anos, trabalhadores expostos slica em diversas atividades profissionais, sendo a maioria proveniente de minerao subterrnea de ouro. Os pacientes comparecem em demanda espontnea ou so encaminhados por outros profissionais, por diversos motivos. Foi realizada uma reviso nos pronturios dos pacientes atendidos no

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Figura 1 Caso 1: radiografia de trax em PA. Leso nodular perihilar esquerda, condensao parenquimatosa na base direita e ausncia de sinais de silicose.

Figura 2 Caso 1: tomografia computadorizada de trax. Massa lobulada na lngula, espiculada e sem calcificaes; derrame pleural direita.

perodo de 1989 a 2000 e analisados aqueles que tinham dados completos sobre exposio, radiologia e funo pulmonar. Entre os 326 pronturios estudados, identificamos trs casos de cncer de pulmo, todos em pacientes do sexo masculino, provenientes de minerao subterrnea de ouro, j afastados da exposio h vrios anos. Um deles foi ainda exposto ao amianto e apresentava evidncias radiolgicas de asbestose; portanto, considerou-se pertinente no inclui-lo neste estudo. Os outros dois casos encontram-se descritos a seguir.

RELATO DOS CASOS

Caso 1: 67 anos, tabagista desde os 11 anos de idade, minerador durante 30 anos. Compareceu ao ADP para esclarecimento de imagem em RX de trax. Queixava-se de emagrecimento recente, associado a dores no ombro direito, perna esquerda e regio lombar. Negava tosse, expectorao e dispnia. Ao exame fsico apresentava diminuio difusa do murmrio vesicular. A pesquisa de BAAR foi negativa em vrias amostras de escarro. O RX de trax (Figura 1) mostrou leso de aspecto nodular na regio perihilar esquerda, rea de condensao homognea na base direita com discreto derrame pleural ipsilateral e ausncia de sinais de silicose. TC de trax (Figura 2) foi vista massa lobulada na lngula, com cerca de 5,5cm em seu maior dimetro, espiculada e sem calcificaes,

alm de leses sugestivas de processo inflamatrio na base direita, com pequeno derrame pleural homolateral. No foram vistas leses sugestivas de silicose. A cintilografia ssea mostrou reas de hipercaptao na articulao esternoclavicular direita, quinto arco costal esquerdo, vrtebras T12 e L5 e articulao sacroilaca esquerda. Foi realizada fibrobroncoscopia, com um esfregao positivo para malignidade classe 3 de Papanicolau. Evoluiu com confuso mental, perda de peso e piora clnica. Recebeu alta hospitalar, considerado fora de possibilidade teraputica, evoluindo para o bito. Caso 2: 58 anos, tabagista desde a adolescncia, minerador durante 18 anos. Queixava-se de tosse seca, dispnia aos mdios esforos, dor nos joelhos e edema de membros inferiores com 11 meses de evoluo. Ao exame encontrava-se eupnico, com ausculta pulmonar demonstrando apenas diminuio difusa do murmrio vesicular. O RX de trax evidenciou microndulos difusos caractersticos de silicose. A TC de trax (Figura 3) evidenciou massa bocelada, com halo de infiltrao perifrica, sem calcificaes, medindo 6,7 x 5,5cm, localizada em segmento basal posterior do lobo inferior direito, em contato com o mediastino e coluna vertebral; linfonodomegalia na regio subcarinal, alm da presena de microndulos pulmonares difusos, compatveis com o diagnstico de silicose. A bipsia pulmonar foi positiva para carcinoma de clulas escamosas. O paciente foi conduzido para outra instituio, onde evoluiu para o bito.
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Figura 3 Caso 2: tomografia computadorizada de trax. Grande massa bocelada localizada em lobo inferior direito, em contato com coluna vertebral.

DISCUSSO
Nos dois casos descritos os pacientes eram tabagistas de longa data e tinham histria de exposio poeira de slica por perodo mdio de 30 anos. Apenas um deles apresentou evidncia radiolgica de silicose (caso 2). O fato de a confirmao do tipo histolgico do cncer de pulmo ter sido feita em apenas um paciente no modifica a possvel participao da slica, j que o tipo histolgico e as manifestaes clnicas do cncer pulmonar ocupacional em nada diferem dos do cncer no ocupacional. Como se trata de relatos de casos, no se pode afirmar se a slica foi um fator causal e se agiu de forma isolada ou em combinao com o tabagismo. A preocupao sobre a slica e seu possvel papel carcinognico surgiu em 1930, quando um patologista publicou, em Liverpool, uma reviso de 14 casos de silicose em que foram encontrados quatro pacientes com cncer(8). Porm, a questo da associao entre exposio slica e/ou silicose e cncer de pulmo ainda polmica, especialmente devido coexistncia de importantes fatores causais, como o tabagismo e outros carcinognicos: asbesto, radnio, arsnico e produtos da combusto do diesel, dentre outros. Ainda discutido se a exposio slica per se suficiente para causar cncer de pulmo embora biologicamente plausvel ou seria necessria a existncia da silicose, uma vez que a fibrognese predispe carcinognese(9). Conforme j citado, apenas um dos casos descritos em nosso estudo apresentava evidncias radiolgicas de silicose.
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A silicose ainda a principal doena pulmonar ocupacional incapacitante, especialmente em pases em desenvolvimento. Nas ltimas dcadas observou-se modificao da relao entre silicose e/ou exposio slica e cncer pulmonar, devido a aumento na expectativa de vida dos trabalhadores expostos slica. Esta maior sobrevida deveu-se a dois motivos: a adoo de medidas de controle ambiental, que resultaram em diminuio das formas graves e precoces de silicose, e a terapia antimicobacteriana, que diminuiu a mortalidade por tuberculose pulmonar em pacientes silicticos(10). Assim, permitiuse observar algumas evidncias epidemiolgicas que apontaram para risco aumentado de cncer de pulmo em trabalhadores silicticos(11). Em outubro de 1996, a IARC passou a classificar a slica como substncia do grupo 1, concluindo que havia evidncias suficientes de carcinognese em humanos, baseada em estudos concludos ulteriormente(12). Dentre eles, um estudo de mortalidade envolvendo 590 trabalhadores expostos slica em diversas atividades encontrou risco duas vezes maior de cncer em comparao com a populao geral (SMR = 1,90)(13). Outro estudo, de metanlise, mostrou risco relativo para cncer de pulmo de 2,5 entre silicticos comparados com a populao geral(14). Num estudo de mortalidade com 3.246 trabalhadores expostos slica em pedreiras, encontrou-se razo de mortalidade aumentada apenas para os que trabalharam com granito por mais de 20 anos(15). Recentemente, Martin et al. publicaram um estudo de caso-controle, com 310 casos e 1.225 controles, inseridos em coorte de trabalhadores da indstria de gs e eletricidade da Frana, encontrando risco 2,3 maior de cncer de pulmo entre os expostos slica, com clara relao dose-resposta(16). Na ausncia de tratamento especfico efetivo para doenas relacionadas slica, a nica abordagem a preveno, isto , controle da exposio slica. Mtodos eficazes de controle incluem supresso da poeira, isolamento no seu processamento e ventilao adequada, substituio por produtos alternativos e, como mtodo temporrio e ltimo recurso, o uso de equipamento de proteo individual (EPI). Outra forma de atuar preventivamente poderia ser reforando campanhas antitabgicas em populaes sob riscos ocupacionais, uma vez que podem ocorrer interaes entre o fumo e certos agentes ocupacionais(17). A mortalidade total por cncer de pulmo no Brasil da ordem de 10.000 homens por ano(18), sendo que a literatura indica risco de duas a trs vezes maior nos trabalhadores expostos slica, aps o ajuste por outros fatores causais como o fumo(13,14,16). Infelizmente, apesar do grande nmero de expostos slica no Brasil, no h dados suficientes para estimar o nmero de casos de cn-

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cer de pulmo em associao exposio slica, tornando-se imperativo melhorar os registros e informaes epidemiolgicas, para que possamos dimensionar o pa-

pel da slica na etiopatognese do cncer de pulmo e utilizar os conhecimentos existentes para sua preveno primria.

REFERNCIAS
1. Barreto ML. Tendncias das doenas crnicas no Brasil. In: Lessa I, editor. O adulto brasileiro e as doenas da modernidade: epidemiologia das doenas crnicas no transmissveis. Rio de Janeiro: Hucitece, 1998;17. 2. International Agency for Research on Cancer. Cancer: causes, occurrence and control. Lyon: IARC; 1990. (IARC Scientific Publication, 100). 3. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Par PD. Pulmonary carcinoma. In: Diagnosis of diseases of the chest. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999;1069-228. 4. Ernster VL, Mustacchi P, Osann KE. Epidemiology of lung cancer, In: Murray JF, Nadel JA, editors. Textbook of respiratory medicine. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994;1504-27. 5. Doll R, Peto R. Causes of Cancer. J Natl Cancer Inst 1981;66:1191308. 6. Algranti E, Menezes AMB, Achutti AC. Lung cancer in Brazil. Semin Oncol 2001;28:143-52. 7. Algranti E. Occupational lung diseases in Brazil. In: Banks DE, Parker JE, editors. Occupational lung diseases: an international perspective. 1st ed. London: Chapman and Hall Medical, 1998;105-15. 8. Dible JH. Silicosis and malignant disease. Lancet 1934;2:986. 9. Weill H, McDonald JC. Exposure to crystalline silica and risk of lung cancer: the epidemiological evidence. Thorax 1996;51:97-102. 10. Balmes J. Silica exposure and tuberculosis: a old problem with some new twiss. J Occup Med 1990;32:114-5. 11. Goldsmith DF, Guidotti TL, Johnston DR. Does occupational exposure to silica cause lung cancer? Am J Ind Med 1982;3:423-7. 12. International Agency for Research on Cancer (IARC). Silica, some silicates, coal dust and para-mid fibrils. Lyon: IARC monograph on the evaluation of the carcinogenic risks to humans; 1997. 13. Goldsmith DF, Beaumont JJ, Morrin LA, Schenker MB. Respiratory cancer and other chronic disease mortality among silicotics in California. Am J Ind Med 1995;28:459-67. 14. Smith AH, Lopipero PA, Barroga VR. Meta-analysis of studies of lung cancer among silicotics. Epidemiology 1995;6:617-24. 15. Costello J, Castellan RM, Swecker GS, Kullman GJ. Mortality of a cohort of U.S. workers employed in crushed stone industry, 19401980. Am J Ind Med 1995;27:625-40. 16. Martin JC, Imbernon E, Goldber M, Chevalier A, Bonenfant S. Occupational risk factors for lung cancer in the French electricity and gas industry. Am J Epidemiol 2000;151:902-12. 17. Algranti E. Tabagismo e ocupao: elo de exposies pouco explorado como estratgia de combate ao tabagismo [editorial]. J Pneumol 2001;27(4):VII. 18. Datasus-MS. Nmero de mortes por neoplasias de vias respiratrias segundo regio. Sexo: masculino. Perodo: 1998. Disponvel em: <http://www.datasus.gov.br/>. Acesso em: 4 jun 2001.

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