TerapiasTrmicas

As Terapias Trmicas (TT) so aquelas em que se utilizam

temperaturas diferentes das consideradas fisiologicamente
normais para o corpo humano (entre 33 e 37
o
C), durante um
perodo prespecificado, para induzir respostas fsicas,
biolgicas e fisiolgicas desejadas. As terapias trmicas podem
ser subdivididas de acordo com as temperaturas utilizadas
(Figura1)emHipertermia,quandoutilizatemperaturasacimade
37
o
C, e em Hipotermia, quando utiliza temperaturas abaixo de
33
o
C [1]. Tanto a terapia por hipertermia quanto a por
hipotermia podem, por sua vez, ser classificadas em
fisiologicamentecurativas(0
o
C<T<33
o
Cparahipotermiae37
o
C
< T < 43
o
C para hipertermia), quando os objetivos so a
reparao acelerada de danos fsicos aos tecidos (por meio de
alterao de taxas metablicas e de vazes sanguneas) e o
tratamento de dores, ou seja, vislumbrase um resultado sem
causar danos a tecidos normais; e em destrutivas (< 0
o
C para
hipotermiae>43
o
Cparahipertermia),quandoosobjetivossoa
destruio imediata e irreversvel de tecidos malignos (e.g.,
tumores) ou disfuncionais e a tentativa de evitar respostas
fisiolgicas tais como um aumento na vazo sangunea. Neste
ltimo, a extenso da necrose do tecido determinada pela
potnciatrmicaaplicadaaotecido.Asterapiasfisiologicamente
curativas podem durar de alguns minutos at algumas horas,
dependendo da temperatura utilizada, ao passo que as
destrutivas duram de algumas fraes de segundos a poucos
minutos,tambmdependendodatemperaturautilizada.

Fi

igura1.Diagramadesccrevendoas
(ad

sfaixasem
aptadode
queseaplic
[1]).
camasterapiastrmic cas
Os efeitos trmicos em tecidos biolgicos vivos podem ser
sumarizadosemfunodatemperaturaalcanadanotecidoedo
tempo em que o tecido permanece nesta temperatura, como
mostradonaTabela8.1.
Tabela8.1.Efeitostrmicosemtecidosbiolgicosvivos[2].
Faixade
temperatura
(
o
C)
Requerimento
detempo
Efeitosfsicos Efeitosbiolgicos
<50 >10min Congelamento Completadestruiocelular
025 Permeabilidade
reduzida
Perfusodesangue
reduzida,metabolismo
celularreduzido,morte
hipotrmica
3039 Semlimite Nenhumavariao Crescimento
4046 3060min Mudanasem
propriedades
ticas
Perfusoaumentada,
induotermotolerncia,
mortehipertrmica
4750 >10min Necrose,
coagulao
Desnaturaodeprotenas,
nenhumefeitosutil
>50 >2min Necrose,
coagulao
Mortecelular
60140 Segundos Coagulao,
ablao
Desnaturaodeprotenas,
rupturademembrana,
encolhimentodeclulas
100300 Segundos Vaporizao Encolhimentodeclulase
vacolosdevapor
extracelulares
>300 Fraesde
segundos
Carbonizao,
geraodefumaa
Carbonizao

Os mecanismos biolgicos e fisiolgicos pelos quais as terapias

trmicasfuncionamnoforamaindacompletamenteelucidados
[12]. Entretanto, diversos mecanismos foram propostos,
incluindo a citotoxicidade hipertrmica direta, a qual pode
ocorrer imediatamente (como no caso de danos membrana
celular ou ao citoesqueleto) ou com maior delonga (como no
caso da interrupo do ciclo reprodutivo da clula); e os efeitos
hipertrmicos indiretos, os quais so iniciados (a) por fatores
puramente trmicos (e.g., danos trmicos ao suprimento
vascular do tumor e, portanto, interrompendo o metabolismo
celular e levando, eventualmente, morte celular) ou (b) por
efeitos sinrgicos (e.g., seja por inibio mediada por danos
trmicos diretos aos mecanismos de reparao celular por
radioterapia subletal ou potencialmente letal, ou por meio da
induodeumaumentodosnveisdeconcentraodeoxignio
no tumor em radioterapia subseqente como potencialmente
causada tanto por uma reduo no consumo de oxignio pelo
tumorcomoporumaumentonofornecimentodeoxigniopara
otumorviaumaumentonavazodesangue).
O desenvolvimento de uma resistncia celular e vascular
terapia trmica, denominada termotolerncia, em clulas
inicialmente submetidas a baixas doses trmicas, bem como a
ao de nveis de pH extracelular agudamente reduzidos no
sentido de intensificar os efeitos da hipertermia foram
observadossomenteemsituaesinvitro,nosendo,portanto,
consideradosclinicamenterelevantes.
A principal propriedade da clula que aparentemente
modificada pela temperatura a taxa de crescimento, a qual
aumenta com o aumento da temperatura (acima de 37
o
C) at
uma temperatura mxima acima da qual o crescimento
abruptamente inibido. Na regio hipertrmica, acima da
temperatura de crescimento mximo, h trs tipos de respostas
celulares significativas para a terapia trmica: citotoxicidade,
radiosensibilizao, e termotolerncia. Estas mudanas no nvel
celulardevemserdevidoaalteraesinduzidasportemperatura
nasrotasmoleculares,isto,nometabolismo.
Emboraomecanismoprecisopeloqualocalormataclulasno
tenha sido completamente elucidado, independentemente dos
interesses pelas comunidades cientfica, mdica e comercial
duranteasltimasdcadas,h,entretanto,umconsensodeque
a morte celular causada pela desnaturao trmica de alvos
crticos nas clulas. A morte celular na faixa de temperaturas
abaixo de 8
o
C aumenta significativamente com o decrscimo da
temperatura,eesteprocessodenominadomortehipotrmica.
A hipertermia clssica (convencional) se fundamenta no alcance
de temperaturas de 42 a 45
o
C por perodos de 30 a 60 minutos
para causar danos celulares irreversveis. medida que a
temperatura aumenta para 50
o
C, o tempo requerido para
promover danos celulares irreversveis decresce
exponencialmente. A desnaturao da protena ocorre e leva
morteimediatadaclula.
O dano causado ao tecido por calor ocorre em duas etapas
distintas. A etapa inicial o dano direto por calor que
predominantemente determinado pela energia total aplicada
regio de tratamento (e.g., tumor). Os mecanismos de danos
trmicos diretos e de termosensibilidade envolvem interaes
complexas em nveis celulares e subcelulares. A membrana
celular parece ser o componente celular mais vulnervel aos
danos por calor. Diversos estudos demonstraram que as clulas
de tumores so destrudas a temperaturas mais baixas que as
paradestruiodeclulasnormais.Asegundaetapadedanopor
calor o dano indireto aps a aplicao de hipertermia
focalizada,queproduzumaprogressonodanoaotecido.Estes
danos progressivos podem envolver um balano de vrios
fatores, incluindo dano microvascular, dano por esquemia
reperfuso, induo de apoptose, ativao celular de Kupffer,
expresso de citokina, e modulao da resposta imune. Os
efeitos do calor dependem das temperaturas alcanadas,
determinadas pela energia trmica total aplicada, pela taxa de
remoo de calor, e pela sensibilidade trmica especfica do
tecidoemtratamento.
O calor causa inmeras mudanas sutis na fisiologia de tecidos,
tais como aumentos na perfuso de sangue, na permeabilidade
vascularenaatividademetablica.Oparmetrofisiolgicomais
importante neste contexto a vazo de sangue. Quando
qualquer tecido aquecido, vrias mudanas fisiolgicas
ocorrem, a maioria das quais so secundrias s variaes nas
vazes de sangue. O escoamento de sangue tambm um dos
principais veculos pelos quais o calor dissipado dos tecidos.
Portanto, o suprimento de sangue para o tecido tem uma
influnciasignificativanahabilidadedeaquecertecidos.Quanto
mais baixa a vazo de sangue, mais fcil ser para aquecer o
tecido. Embora tumores slidos possam apresentar valores de
vazesdesanguequepodemsermaioresqueadecertostecidos
normais, quando comparado ao de tecidos normais, o
suprimento de sangue para os tumores so geralmente
primitivosecaticospornatureza,oquepoderesultaremreas
que so destitudas de nutrientes, de baixas concentraes de
oxignio, e altamente cidas, e as clulas que existem nestas
condies adversas so, em geral, mais sensveis ao efeito
citotxicodocalor.
Hipertermia
A Terapia por Hipertermia (TH) utiliza temperaturas acima das
consideradasnormais(>37
o
C)parainduzirasrespostasfsicase
fisiolgicas desejadas. A terapia por hipertermia sempre
implementadacomoumapartedeumaestratgiadetratamento
multimodal. A efetividade do tratamento por hipertermia est
relacionadatemperaturaalcanadaduranteotratamento,bem
comoduraodo tratamento es caractersticas das clulas e
tecidosobtratamento.Paragarantirqueatemperaturadesejada
seja alcanada, mas no excedida, a temperatura do tecido alvo
e dos tecidos sua volta monitorizada ao longo do
procedimento hipertrmico. A maioria dos tratamentos por
hipertermia so aplicados utilizandose equipamentos externos,
promovendo a transferncia de energia para o tecido por
tecnologiaseletromagnticas.
A HT pode ser categorizada em trs modalidades distintas em
funo do nvel de temperatura aplicada e o tempo de durao
daterapiaquelatemperatura[2]:
1. Diatermia. Aquecimentos at 41
o
C, com aplicaes em
fisioterapiaparaotratamentodedoenasreumticas;
2. Hipertermia (adjuntiva). A temperatura de parte do corpo
ou do corpo inteiro pode ser elevada para um nvel acima
do normal (4145
o
C), que pode permitir o melhor
funcionamento de outros tipos de tratamentos para
tecidos malignos (terapia por radiao ou quimoterapia).
Este tipo de hipertermia tem aplicaes principalmente na
Oncologia,paraotratamentodecncer;e
3. Ablao trmica. Temperaturas elevadas (acima de 45
o
C)
podem ser utilizadas para destruir clulas dentro de uma
seo localizada de um tumor. Esta terapia comumente
utilizada em Oncologia para o tratamento de cncer, em
Urologia para o tratamento de hiperplasia prosttica
benigna,emCardiologiaparaestimulaodocoraoeem
outrasreas.
As duas primeiras categorias so genericamente denominadas
hipertermia clnica, e esta, por sua vez, se enquadra em trs
outras categorias [3]: (1) hipertermia localizada; (2) hipertermia
regional;e(3)hipertermiadecorpointeiro.
Hipertermialocalizada
O sucesso da hipertermiacomo uma modalidade de tratamento
se fundamenta na localizao do calor dentro do tecido alvo
(e.g., tumor) sem causar danos trmicos aos tecidos normais ao
seu redor. Na hipertermia local, o objetivo aumentar
principalmente a temperatura do tumor enquanto se polpa o
tecido ao redor deste de aquecimento, usando modalidades
externasouintersticiais.Ocaloraplicadoaumareapequena,
talcomoumtumor,usandovriastcnicasquepodemfornecer
energia para aquecer o tumor. Tecidos malignos tm circulao
sangunea mais escassa, o que os tornam mais sensveis s
variaesemtemperatura.
A hipertermia localizada efetuada comaplicadoressuperficiais
de diferentes tipos (freqncia de rdio, microondas ou
ultrassom) colocados na superfcie de tumores superficiais com
ummeiodecontatoentreeles(bolus).Adistribuiodetaxade
absoro especfica resultante est sujeita a uma forte restrio
fsica resultando em uma profundidade teraputica de somente
poucos centmetros e ainda mais restringida em regies com
uma superfcie irregular, tais como na rea da cabea e do
pescoo, e na regio supraclavicular. A profundidade de
penetraodependedafreqnciaedotipodeaplicador.Afaixa
clnicatipicamenteinferiora4cmdeprofundidade.
Os candidatos aplicao de hipertermia localizada incluem
recorrncias de tumores de parede do abdmen, leses
superficiais de melanomas malignos, e metstase de ndulos
linfticosdetumoresnacabeaenopescoo.
Hipertermiaregional
O aquecimento regional indicado para pacientes com tumores
profundoslocalmenteavanadostaiscomoaquelesnaplvisou
no abdmen. A aplicao de hipertermia regional , entretanto,
maiscomplexaqueoaquecimentolocal,particularmentedevido
ampla variao nas propriedades fsicas e fisiolgicas dos
tecidosdocorpo.Ahipertermiaregionalrequerplanejamentose
termometrias mais sofisticados, alm de maiores garantias de
qualidade. Uma vez que as tcnicas de aquecimento regional
aplicam energia aos tecidos malignos de uma maneira mais
focalizada, a energia tambm fornecida aos tecidos normais
adjacentes. Sob tais condies, o aquecimento seletivo de
tumores somente possvel quando a dissipao de calor pelo
escoamento de sangue no tecidonormal maior que aquela no
tecidotumoral.Tumoreslocalmenteavanadose/ourecorrentes
na plvis so os principais candidatos indicao para
hipertermia regional, incluindo carcinoma retal, carcinoma
cervical, carcinoma de bexiga, carcinoma de prstata, ou
sarcomadetecidomole.
A hipertermia regional profunda usualmente efetuada
utilizandose um conjunto de mltiplos aplicadores, seja por
fornecimento de energia eletromagntica ou por aquecimento
capacitivoporfreqnciaderdio.
Hipertermiadecorpointeiro
A hipertermia de corpo inteiro (HCI) usualmente empregada
paratratamentodecncermetastticoqueseespalhouportodo
ocorpo.Ostrsmtodosprincipais,atualmentedisponveispara
se alcanar uma hipertermia de corpo inteiro reprodutvel e
controlada, so por conduo trmica (aquecimento da
superfcie), induo extracorprea (o sangue bombeado para
foradocorpodopaciente,aquecidoa42
o
Coumais,eretornado
ao corpo enquanto ainda quente), e por induo radiante ou
eletromagntica.Atolernciadostecidosdocrebroedofgado
limitam a temperatura mxima para a HCI em 41,8 a 42
o
C, mas
esta temperatura pode ser mantida por horas. O aquecimento
podeserefetuadocomfontesdecalorporconduotrmicatais
como imerso em fluidos aquecidos, ar aquecido, envolvimento
do paciente em cobertores trmicos, ou utilizando cmaras
trmicas(similaresagrandesincubadoras).
Sistema de planejamento para prescrio de tratamento por
hipertermia
Paraqueomdicopossasercapazdeprescreverumtratamento
por hipertermia a um paciente, idealmente, devese seguir o
seguinteprotocolo:(1)identificar(emtermosdetipo,localizao
e tamanho) os tecidos normais e tumorais na regio em que se
desejaaplicarahipertermia;e(2)prescreverumadosetrmica
(combinao temperatura/tempo) para tratamento do tecido
tumoralemfunodascaractersticasidentificadaspreviamente.
Paragarantiraeficciadetaltratamento,hanecessidadedese
verificar se as temperaturas a serem prescritas so
potencialmente alcanveis, considerando as incertezas e
variabilidades associadas pacientes individuais, tais como
limites de dor, propriedades dos tecidos, distribuio de vasos
sanguneos, evazes de sangue na regio,alm deconsiderar o
tipo de equipamento disponvel para promover o aquecimento
(freqncia de rdio, microondas ou ultrassom). Para tal
verificao, o desejvel que se utilize procedimentos no
invasivos.
Do ponto de vista de engenharia, conhecendose as
propriedades do tipo de tecido a ser submetido ao tratamento
por hipertermia, o procedimento no invasivo adequado para a
verificaoprviadaeficciadotratamentoseriaamodelageme
simulao do processo de transmisso de calor na regio
especfica de aplicao do tratamento trmico, considerando a
geometria da regio de aplicao e a localizao do tumor
especficos do paciente a ser tratado. Tais informaes
(geometria e posio do tumor nesta geometria) podem ser
obtidas por diversas tcnicas de imagem comumente
empregadas em medicina (tomografia, raiosX, Ressonncia
Magntica, ultrasom,etc). De posse de tal informao, podese
utilizar, ento, modelos matemticos disponveis na literatura
para descrever o processo de transmisso de calor em tecidos
vivos. O modelo de Pennes [4] pode ser empregado para tal
acrescentandoaomesmoumtermoreferentefontedecalora
serutilizada:
pc
1
t
= v(kvI) +p
b
c
b

b
(I
u
-I) +q
m
+

(x, y, z, t)
(1)
em que q
m
a gerao de calor metablica, T
a
a temperatura
dosanguearterialqueentranoscapilares,Tatemperaturado
tecido volta, e
b
so as densidades do tecido e do sangue,
respectivamente,cec
b
sooscaloresespecficosdotecidoedo
sangue,respectivamente,
b
ataxavolumtricadeperfusodo
sangue atravs do tecido, e Q
r
(x,y,z,t) o calor fornecido
regionalmente pela fonte (W/m
3
). Em geral, bastante difcil
medir as propriedades de tecidos devido a estas serem funes
dependentes do espao, do tempo e da prpria temperatura.
Entretanto,costumeiroconsiderlasisotrpicaseseusvalores
so, em geral, obtidos da literatura cientfica, como os
apresentadosnaTabela8.2.
Tabela8.2.Valoresparaaspropriedadesdetecidosbiolgicos.
Propriedades Valor
TemperaturaarterialT
a
(
o
C) 37
Condutividadetrmicadotecidok(W/mK) 0,488
Densidadedotecido(kg/m
3
) 1000
Calorespecficodotecidoc(J/kg.K) 3590
Calorespecficodosanguec
b
(J/kg.K) 3840
Taxadeperfusodesangue
b
(kg/m
3
.s) 0,5

Oaquecimentoespacialmentedistribudoocorrenapelequando
exposta a uma radiao dissipativa penetrante tal como as
microondas, o ultrasom, e o laser. Estes mtodos de
aquecimento geralmente envolvem uma transmisso de
potnciacomdecaimentoexponencialacompanhadodereflexo
na interface entre regies de diferentes propriedades eltricas.
Paraumaondaplanaincididanormalmentesuperfciedapele,
com uma camada de ar includa para modelar a reflexo na
interfacear/pele,adensidadedepotnciamdiaabsorvida,Q
r
,
dadapor:

=
1
2
o|E|
2
(2)
emqueEaintensidadedocampoeltricogerado(V/m)ea
condutividadeeltricadotecido(
1
m
1
).Parasituaesemque
h a necessidade de um maior detalhamento da distribuio de
temperaturas na regio de aplicao (tecido tumoral e tecidos
normaisaoredor),devemseutilizarasequaesdiferenciaisde
Maxwell, que descrevem a propagao de campos eltricos e
magnticos,acopladasequaodetransfernciadecalor.
Quando se considera a interao eletromagntica com sistemas
biolgicos, necessrio distinguir entre os nveis de campos
(eltricoemagntico)foradocorpo(aexposio)eosnveisde
campos ou energia absorvida dentro dos tecidos do corpo (a
dose). A exposio medida em termos da intensidade dos
campos eltricos (E) e magntico (H), ou densidade de potncia
incidentenocorpo.Adosedependedaexposio,bemcomoda
geometria, tamanho e propriedades dieltricas dos tecidos
envolvidos, e tambm da orientao destes com relao aos
campos incidentes. O principal problema relacionado
dosimetria da absoro de energia eletromagntica por tecidos
biolgicosoconhecimentodoquantoabsorvidoeondeesta
energiadepositada.Istousualmentequantificadoemtermos
da Taxa Especfica de Absoro (TEA), que uma taxa
normalizada pela massa em que a energia eletromagntica
absorvidapeloobjetoemumalocalizaoespecfica.ATEAum
parmetro relevante para a predio de efeitos trmicos. No
contextodeutilizaodefreqnciasderadioede microondas,
duas alternativas so viveis para a avaliao do TEA: medio
do campo eltrico ou medio de temperatura. Desta forma, o
TEAdefinidocomo:
IEA =
c|L|
2
p
= c
d1
dt
(3)
A unidade de TEA em Watts por quilograma. A TEA uma
medio til entre 100 kHz e 10 GHz. Em freqncias menores
que 100 kHz, uma melhor medida da dose dada pela
intensidade do campo eltrico no tecido, em unidades de Volts
por metro. A deposio de energia, como descrita pela TEA,
embora til para o controle de qualidade e a comparao de
equipamentos de aplicao de calor, no est necessariamente
relacionada com a temperatura do tecido e, portanto, no se
relacionacomacitotoxicidade.

Referncias
[1] Roemer, R.B. 1999. Engineering aspects of hypertermia
therapy,Annu.Rev.Biomed.Eng.,1,347376.
[2]Habash,R.W.Y.,Bansal,R.,Krewski,D.andAlhafid,H.T.2006.
Thermal therapy, Part 1: An introduction to thermal therapy,
CriticalReviewsinBiomedicalEngineering,34(6),459489.
[3]Habash,R.W.Y.,Bansal,R.,Krewski,D.andAlhafid,H.T.2006.
Thermal therapy, Part 2: Hyperthermia techniques, Critical
ReviewsinBiomedicalEngineering,34(6),491542.
[4] Pennes, H.H. 1948. Analysis of tissue and arterial blood
temperatureintherestinghumanforearm.J.AppliedPhysiology,
1,93102.