Las complicaciones respiratorias en el quemado pueden aparecer a diferentes niveles, con diferente cronologa y mecanismos fisiopatolgicos.

As, podemos encontrar, lesin trmica de la va area, lesin qumica pulmonar por txicos inhalados, restriccin pulmonar por disminucin de la distensibilidad de la pared torcica secundaria a la quemadura, toxicidad sistmica por la inhalacin de txicos liberados durante la combustin, o incluso fallecimientos inmediatos secundarios a la asfixia. En una fase clnica posterior pueden aparecer otras complicaciones como el edema pulmonar cardiognico por sobrecarga de volumen, tromboembolismo pulmonar, infecciones pulmonares o bronquiales, etc...
Diferentes cuadros respiratorios asociados con quemaduras 1.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR ASFIXIA/HIPOXIA 2.- LESION TERMICA DE LA VA AEREA 3.- LESIN QUIMICA DE LA VA AERA 4.- TOXICIDAD SISTEMICA POR INHALACION DE TOXICOS 5.- EDEMA PULMONAR (LESIONAL, POR SOBRECARGA, MULTIFACTORIAL) 6.- RESTRICCION VENTILATORIA POR QUEMADURAS DE PARED TORACICA 7.- INFECCIONES : TRAQUEOBRONQUITIS, NEUMONIA, 8.- LARINGOTRAQUEITIS, HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

La mayora de los fallecimientos inmediatos que se producen por inhalacin durante un incendio son debidos a asfixia al producirse una profunda hipoxemia motivada por la respiracin de aire ambiente con muy baja concentracin de oxgeno (puede alcanzar 5-10%), el cual es bien consumido en la combustin, bien desplazado por otros gases como anhdrido carbnico, nitrgeno, metano. La hipoxemia generada se convierte en un estimulo para la respiracin, incrementndose la inhalacin de productos txicos. Adems, en los pacientes en los que se asocia un descenso del nivel de conciencia, se pierden los mecanismos de defensa de la va area, aumentando la exposicin a gases txicosirritantes, por lo que los efectos de la inhalacin suelen ser mucho ms severos. La afectacin de la mucosa traqueo-bronquial puede incluir un mplio espectro de lesiones, desde simplemente edema, con disfuncin ciliar, hasta una completa necrosis y desprendimiento del epitelio con ulceracin y hemorragia. La prdida del epitelio traqueobronquial y la exposicin de la membrana basal inducen una respuesta inflamatoria con abundante exudado, rico en protenas y polinucleares con sus productos de degranulacin, a su vez lesivos. La broncorrea producida puede ser intensamente viscosa, con formacin de cilindros (epitelio, exudado rico en protenas, secreciones), lo que junto al edema y la inhibicin del transporte mucociliar producen una obstruccin de la va area de pequeo calibre con formacin de atelectasias e incremento notable del riesgo de sobreinfeccin pulmonar. Adems, las vas aereas permeables son sometidas, en pacientes ventilados, a altas presiones de insuflacin, aumentando el riesgo de barotrauma. En ocasiones se observa tambin hiperreactividad

bronquial, que puede comprometer aun ms la ventilacin y oxigenacin, lo que puede ser especialmente problemtico en pacientes con broncopata previa La inhalacin de humo se asocia a un incremento del agua pulmonar extravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular y a un aumento del flujo transvascular de protenas. La acrolena, un aldehido componente del humo se ha mostrado en estudios experimentales como un factor desencadenante del edema pulmonar a traves de la produccin de leucotrienos. La lesin alveolar con edema pulmonar lesional y que puede evolucionar hasta un Sndrome de Distress Respiratorio Agudo, se presenta en torno al 5 % de los pacientes quemados, y se acompaa de una elevada mortalidad. El edema pulmonar lesional suele aparecer en la primera semana tras la agresin mediado por activacin de neutrfilos y liberacin de mediadores inflamatorios, con aumento de permeabilidad vascular y lesin alveolar con reduccin del surfactante, La coexistencia de shock, politransfusin o sepsis incrementa notablemente el riesgo de desarrollar Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto, y su manejo no difiere sustancialmente del debido a otras causas. El diagnstico de lesin por inhalacin es fundamentalmente clnico. No obstante, los exmenes complementarios, como la radiografa de trax, la gasometra arterial, la gammagrafa pulmonar o la fibrobroncoscpia, pueden ser tiles en los casos de diagnstico dudoso, as como para valorar la gravedad de la lesin RESPUESTA ENDOCRINO-METABLICA A LA QUEMADURA En los pacientes con quemaduras tambin se producen profundas alteraciones del ambiente hormonal interno. As, se han detectado cambios significativos en los niveles plasmticos de vasopresina (incrementos de hasta 50 veces los valores normales), catecolaminas (incrementos de hasta 20 veces los valores de epinefrina y norepinefrina) actividad de renina plasmtica ( incrementos hasta 4 veces los valores basales al cuarto da tras la quemadura), angiotensina (incrementos hasta 7 veces los valores normales a las 48 horas de la quemadura) y aldosterona . Los niveles de cortisol plasmtico tambin aumentan despus de las quemaduras en relacin directa a la superficie corporal quemada, pudiendo su elevacin ser transitoria (2-3 das) en pacientes con quemaduras poco extensas, o prolongarse durante semanas en pacientes con quemaduras graves. Tambin la prolactina se encuentra aumentada tras la quemadura en relacin directa a la superficie corporal quemada. Por el contrario no se ha encontrado un patrn evolutivo definido cuando se han estudiado los niveles de hormonas tiroideas en pacientes quemados, oscilando entre niveles normales o bajos. Alteracin en la Funcin Renal.- La insuficiencia renal aguda, si bien hay menos pacientes en la actualidad tiene todava una alta mortalidad, en el paciente quemado 75% a 100% aun sometidos a dilisis (GOODPASTOR - 1946), (CASSON - 1966), (CAMERON Y MILLER - 1967), (BARISONI 1981) y (PLANAS - 1982)esta insuficiencia puede ser causada por hipobolemia, mioglobinuria, hemoglubinuria, shock sptico, una reaccin frente a una transfusin, valbulopata vascular, o puede ser tambin por frmacos nefrotxicos. El principal problema de la insuficiencia renal en los quemados es consecuencia de la hiperfusin en la circulacin renal; para evitarla es muy importante una reposicin adecuada de las prdidas de lquidos, electrolitos de plasma y sobre todo sodio (Na). Cambios en la funcin pulmonar; los lquidos que se usan para el tratamiento de reposicin, puede

influir en la eventual aparicin de edema de pulmn. El agregar coloides a los lquidos cristaloides de reposicin hace que se acumule agua en el pulmn al momento en que se reabsorbe el edema de la quemadura cutnea. Cambios en la funcin cardaca; la disminucin de gasto cardaco, despus de una lesin trmica, se debe a un aumento de la resistencia perifrica y a una reduccin en el retorno venoso, ms que a una depresin de la fuerza contractil del miocardio. Cambios hematolgicos; la mayor parte de los cambios hematolgicos se observan en la fase aguda, que sigue a una lesin trmica hay sobre todo hemlisis intavascular, leucocitosis y trombocitopenia. La destruccin inicial de eritrocitos, puede alcanzar en 2 das un 9% de la masa total diarios (PRUITT y MASSON, 1971). Los eritrocitos lesionados por accin directa del calor se eliminan de la circulacin en los primeros das despus de la lesin en una quemadura externa; puede perderse hasta el 40% de la masa de eritrocitos (TOPPEY y col., 1962 - BAXTER, 1968) Es de indicar una consecuencia importante y es de que los eritrocitos que se forman una semana despus de la lesin tienen una vida media muy breve, alrededor del 30% de lo normal (BAAR, 1974 BERNAT, 1974). Tambin hay leucocitos pocas horas despus de la lesin trmica, en su mayor parte neutrofilos polimorfonucleares (MC IVER, 1933). En quemaduras muy grandes, aparecen a veces granulocitipenia, lo que refleja el agotamiento de la mdula sea (ASKO, 1974). La persistencia de trombocitopenia en pacientes con quemaduras extensas a veces es un signo de mal pronstico, y puede acompaar a SEPSIS (GERHKE y col., 1971). Tambin debemos manifestar la alteracin en el funcionamiento del sistema inmunolgico y el deterioro de la respuesta inmunitaria, siendo estos teraputicamente difcil de tratar. Sistema Nervioso.- RIEMI (1931) fue uno de los primeros en estudiar detalladamente el efecto de las quemaduras sobre el sistema nervioso central. En la necropsia de pacientes fallecidos poco tiempo despus de la quemadura, encontr vasodilatacin y edema cerebral; y en los pacientes fallecidos bastante tiempo despus, predominaban las alteraciones de naturaleza proliferativa. Algunos autores tambin manifiestan que encontraron dilatacin de la duramadre, y depresin de las circunvulaciones cerebrales por aumento de la presin intracraneana. Ganglios Linfticos.- BARDEEM (1897) encontr cambios histolgicos en el bazo y en los ganglios linfticos. Bazo.- Las quemaduras de tercer grado de ms del 10% afectan, generalmente, a este rgano, el cual presenta una acentuada congestin que es responsable de la esplenomegalia que se dan en estos pacientes.

Suprarrenales.- BARDEEM, examinando casos fatales por quemaduras, no hall alteraciones en estas glndulas. Sin embargo, ms tarde KOLISKO (1914), y posteriormente muchos otros demostraron que tales alteraciones existen en quemados graves. GREEMWALD y ELLISBERG (1946) opinaron que los cambios en las suprarrenales, en los quemados, se deban a ciertas alteraciones del equilibrio metablico humoral, que configuran el estado de STRESS. Hgado.- Son muchos los autores que se han dedicado a estudiar los cambios anatomopatolgicos que se producen en el hgado del gran quemado. Se ha observado infiltracin del hgado con eosinfilos, infiltracin grasa, alteraciones nucleares ictoplasmticas, necrosis centrolobular. Como manifestacin de dao heptico visible, podemos darnos cuenta que el paciente padece de Ictericia, a los pocos das de sufrida la quemadura. Las paredes de los capilares hepticos aparecen tumefactas y existe edema que infiltra todo el rgano. La infiltracin de eosinfilos en el hgado se produce muy precozmente. Tubo Digestivo.- La congestin, las petequias y las ulceraciones de la mucosa del tubo digestivo, particularmente en el estmago, son complicaciones relativamente frecuentes en los quemados graves. Las lceras de CURLING (1842) o lcera gastroduodenal consecutiva a una gran quemadura, es una lesin que se observa muy a menudo en las necropsias, aunque no siempre presenta manifestaciones clnicas previas. La lcera de CURLING pueden presentarse en quemaduras de todas las edades, pero su mayor incidencia se observa en nios y en jvenes alrededor de los 14 aos, y parece ser ms frecuente en el sexo femenino y generalmente en pacientes con quemaduras de tercer grado. La mayora se asientan en la primera porcin del duodeno cuya pared posterior es el lugar ms frecuente, muy rara vez en el estmago. 2.3 Tratamiento General. El tratamiento general est orientado a combatir aquellos tratamientos que pueden ocasionar la muerte o una evolucin accidentada del paciente. El tratamiento esencialmente no debe de pecar por exceso ni por defecto, y ha de ser preciso y ptimo. Muchos quemados en estado crtico fallecen a causa de un tratamiento general mal dirigido. De ah, que un gran quemado depende del conocimiento de la fisiopatologa, y de las medidas generales que se deben aplicar. Quemadura En medicina, una quemadura es un tipo de lesin en la piel causada por diversos factores. Las quemaduras trmicas se producen por el contacto con llamas, lquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas; aunque el contacto con elementos a temperaturas extremadamente bajas, tambin las produce. Tambin existen las quemaduras qumicas y quemaduras elctricas.

El tratamiento inmediato como medida de primeros auxilios para las quemaduras leves consiste en sumergir el rea afectada en agua fresca para enfriar los tejidos quemados. Primer grado Las quemaduras de primer grado, se limitan a la capa superficial de la piel epidermis, se le puede llamar como eritema o tambin como epidrmica. Quemadura de primer grado. Signos: Enrojecimiento (Eritema) Dolor al tacto La piel se hincha un poco Segundo grado Las quemaduras de segundo grado traspasan la primera capa de la piel, y daan la segunda, la dermis. A stas se las puede llamar como drmica o flictena. Signos de la quemadura: Fuerte enrojecimiento de la piel Dolor Ampollas (Flictemas) Apariencia lustrosa por el lquido que supura Posible prdida de parte de la piel Hipersensibilidad al aire Aumento de la permeabilidad vascular (edemas) Ampolla de agua Ampolla en quemadura de Segundo grado. Tercer grado Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel, y destruye el tejido. Si se destruyen los folculos pilosebceos y las glndulas sudorparas, se compromete la capacidad de regeneracin. Se la puede llamar necrosis.

Signos: Prdida de capas de piel A menudo la lesin es indolora, porque los nervios quedan inutilizados (puede que el dolor sea producido por reas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado) La piel se ve seca y con apariencia de cuero La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafs o negras Ruptura de piel con grasa expuesta Edema Superficie seca Necrosis Sobreinfeccin Causas: Fuego Exposicin prolongada a lquidos calientes Contacto con objetos calientes o electricidad Cuarto grado Hay daos de msculos y huesos. Suelen presentarse en quemaduras por fro extremo y congelacin. Puede desembocar en necrosis y cada de las extremidades (brazos o piernas) Las quemaduras por fro tambin son usadas con propsito beneficioso en medicina, por ejemplo para eliminar colonias bacterianas o vricas sobre la piel, usndose generalmente el nitrgeno lquido (-210 C) para este fin.