REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS SELECCIONADAS Dr. Jos A.

Arguedas Quesada

MANEJO DEL ESTADO SEPTICO SEVERO

1- Hotchkiss RS, Kart IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Eng J Med 2003;348:138-50. Excelente artculo de revisin que presenta los procesos fisiopatolgicos que interfieren en los estados de sepsis. Se analizan las ventajas y los inconvenientes de los abordajes teraputicos que se recomiendan en la actualidad para el tratamiento de esta severa condicin. 2- Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 2001;345:1368-77. Estudio realizado en 263 pacientes admitidos a un servicio de emergencias con el diagnstico de sepsis severa o choque sptico, y que fueron randomizados a recibir el manejo convencional o una terapia dirigida a conseguir ciertas metas previamente establecidas. En ambos grupos se implementaba el uso de soluciones cristaloides o coloides y de agentes vasoactivos para mantener ciertos valores de presin venosa central, presin arterial media y gasto urinario; adems, en el grupo asignado al esquema de terapia dirigida se meda la saturacin de oxgeno venoso central y de acuerdo con este valor se implementaban otras medidas teraputicas, como la transfusin de glbulos rojos empacados o de agentes inotrpicos, con el objetivo de optimizar la condicin hemodinmica. Este tipo de manejo se mantuvo en ambos grupos durante las primeras 6 horas de tratamiento. El estudio detect que el grupo asignado a la terapia dirigida a conseguir las metas tempranas se asoci con mejores parmetros bioqumicos sanguneos, menor mortalidad y menor severidad de disfuncin orgnica. 3- Cohen J, Brun-Buisson C, Torres A, Jorgensen J. Diagnosis of infection in Sepsis: an evidence-based review. Crit Care Med 2004;32(Suppl):S466-S494. Extensa revisin en la que se proporcionan lineamientos prcticos tiles para establecer la presencia de infeccin en los casos de sepsis, y diferenciarla de otras causas no infecciosas que pueden tambin ocasionar un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Adems, se brindan guas para establecer el diagnstico bacteriolgico de algunos problemas concretos, como las infecciones asociadas con un catter venoso central, la neumona adquirida en la comunidad, la neumona asociada al uso de ventiladores, las infecciones intraabdominales o de los tejidos blandos, la interpretacin del resultado de los cultivos por medios cuantitativos y las indicaciones para medir los niveles sanguneos de antibiticos. 4- Bochoud PY, Glauser MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001;27(Suppl 1):S33-48. Se revisan los criterios para el uso adecuado de los antibiticos en los casos de sepsis, y las evidencias que indican que la posibilidad de sobrevida es mayor en los casos que reciben un esquema apropiado de antibacterianos. 5- Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and the septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004;32(Suppl):S495-S512. A partir de una revisin sistemtica de la literatura, los autores analizan la importancia que un adecuado tratamiento con antibiticos tiene sobre el pronstico de los casos de sepsis, la escogencia de la terapia emprica inicial, la comparacin entre distintos tipos de antibiticos usados como monoterapia, la decisin entre monoterapia de amplio espectro o terapia combinada, la modificacin de la terapia cuando se tengan disponibles los resultados de los cultivos, y el uso emprico de los agentes antifngicos. 6- Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-55. En este artculo se revisan las estrategias de soporte cardiovascular para el manejo de los pacientes con choque sptico, incluyendo el uso de coloides y cristaloides parenterales, los agentes vasopresores y los frmacos inotrpicos positivos. 7- Keh D, Sprung CL. Use of corticosteroids therapy in patients with sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004;32(Suppl):S527-S533. Mediante una revisin sistemtica de la literatura, se deduce que existen an muchas reas de incertidumbre sobre el uso de los glucocorticoides en los casos de sepsis severa o de choque sptico. Sin embargo, puede concluirse que aunque no es conveniente el uso de dosis altas, s se recomienda el uso de dosis bajas de un corticoide intravenoso (hidrocortisona 200-300 mg por da por 7 das) en los casos que, adems de una adecuada reposicin de volumen, requieran terapia vasopresora para mantener una presin arterial aceptable. 8- Cariou A, Vinsonneau C, Dhainaut JF. Adjunctive therapies in sepsis : an evidence-based review. Crit Care Med 2004;32(Suppl):S562-S570.

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A travs de una revisin de las evidencias cientficas disponibles, los autores concluyen que el mantenimiento de la glicemia en cifras menores de 150 mg/dL tiene efectos benficos en los pacientes con sepsis. Este beneficio parece estar relacionado con el control de la glicemia, y no con la administracin de insulina, y debe combinarse con un protocolo de soporte nutricional. Adems, en presencia de acidosis lctica con un pH > 7.15, no se recomienda el uso de bicarbonato para mejorar las condiciones hemodinmicas o reducir los requerimientos de vasopresores. 9Trzeciak S, Dellinger P. Other supportive therapies in sepsis: an evidence-based review. Crit Care Med 2004;32(Suppl):S571-S577. Revisin de la literatura en la que los autores concluyen que todos los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis contra trombosis venosa profunda, ya sea con heparina no fraccionada o con heparinas de bajo peso molecular. Adems, que la profilaxis de las lceras de estrs disminuye de manera significativa el riesgo de hemorragia gastrointestinal; en ese sentido, se prefiere a los bloqueadores H2 por ser ms eficaces que sucralfato, y porque los inhibidores de la bomba de protones no han sido evaluados de manera comparativa en ese contexto. 10-Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-73. Guas para el manejo de los estados de sepsis severa y de choque sptico, desarrolladas por un grupo de expertos en cuidados crticos y en enfermedades infecciosas provenientes de 11 organizaciones internacionales. Incluye varios de los tpicos mencionados en los artculos previos.

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