Professional Documents
Culture Documents
Exploracin fsica
Una lcera cutnea es una solucin de continuidad en la piel que involucra a la epidermis y a la dermis, con una escasa capacidad de cicatrizacin. Su manejo en la prctica clnica debe combinar medidas teraputicas con procedimientos diagnsticos, requiriendo en muchos casos un abordaje multidisciplinar.
Se valorar la localizacin y el nmero de lesiones, la forma, el tamao, las caractersticas de los bordes y de la base de la lcera, la existencia de secrecin, exploracin de pulsos arteriales y la presencia de otras lesiones cutneas. Adems deber realizarse una exploracin fsica general. Todo esto ser de gran inters para encauzar el diagnstico y solicitar las pruebas complementarias de manera dirigida.
Pruebas complementarias
Cuando se sospeche una causa alternativa u otro tipo de condicin asociada debern realizarse las pruebas complementarias pertinentes segn la sospecha clnica (estudio de coagulacin, determinacin de crioglobulinas, cultivos microbiolgicos, pruebas serolgicas, prueba de la tuberculina, estudios digestivos, etc.). Ante una lcera crnica que no cicatrice se deber realizar una biopsia para descartar la existencia de neoplasia o de otra enfermedad subyacente. La clave del xito del tratamiento as como de la prevencin de las complicaciones y posteriores recurrencias radica en realizar un abordaje global para lo cual es necesario conocer la etiologa de la lcera y los factores predisponentes del paciente.
na lcera cutnea (UC) es una solucin de continuidad en la piel que involucra al menos a la epidermis y a la dermis, y que se caracteriza por presentar una escasa o nula capacidad de cicatrizacin mientras se mantenga la causa que la ha ocasionado. Las UC no slo constituyen un serio problema fsico, sino tambin psicolgico ya que merman considerablemente la calidad de vida de los enfermos, afectan a la esfera econmica incrementando los costes sanitarios derivados de su atencin y representan un problema social. Su manejo en la prctica clnica debe combinar, desde el principio, medidas teraputicas con procedimientos diagnsticos, requiriendo en muchos casos ser contempladas desde un punto de vista multidisciplinar.
61
en el domicilio
Manejo diagnstico y teraputico de las lceras cutneas crnicas infectadas M.P. Fernndez Sarratea
Tabla 1
Etiologa
Insuficiencia arterial Arteriosclerosis obliterante Fondo necrtico y negruzco, secas. Pulsos perifricos abolidos Frialdad de la extremidad Palidez Atrofia anejos cutneos
Insuficiencia venosa Elevacin de la presin venosa Base de coloracin amarillenta y sucia, aspecto hmedo Eccema Dermatitis Pigmentacin cutnea Varices Linfedema
Signos
Sntomas
Parestesias Calambres Fatiga Dolor Localizacin: punta de los dedos, interdigitales y zonas de presin
Localizacin: zonas acras de los dedos, eminencias seas, taln malolos y zonas de friccin
Discreto dolor Localizacin: 1/3 distal pierna cara interna y regin premaleolar
y al hueso (tabla 2). Por ltimo, cabe mencionar un grupo de UC miscelneas que engloba a aquellas que se producen como consecuencia de mecanismos patolgicos diferentes a los hasta ahora mencionados (inmunolgicos, infecciosos, hematolgicos, neoplasias, por agentes externos, metablicos).
Tabla 2
lceras por presin Factores predisponentes Inmovilizacin prolongada Localizacin Zonas de presin: sacro, tuberosidades isquiticas, talones Grados I. Afectacin epidrmica (eritema) II. Afectacin drmica (flictenas) III. Afectacin hipodrmica (escara), tejido adiposo, msculo, tendones, ligamentos, periostio. IV. Osteomielitis
Tanto en las UV como en las UPP la etiologa de las infecciones es polimicrobiana. Staphylococcus aureus es el microorganismo que se asla con mayor frecuencia, aunque los bacilos gramnegativos tipo enterobacterias y los microorganismos anaerobios juegan un papel im-
62
en el domicilio
Manejo diagnstico y teraputico de las lceras cutneas crnicas infectadas M.P. Fernndez Sarratea
Tabla 3
Infeccin leve (celulitis, paroniquia, abscesos superficiales, lceras crnicas con infeccin aguda) Infeccin moderada/grave (celulitis grave, fascitis necrosante, abscesos profundos, afectacin osteoarticular)
portante. El diagnstico de infeccin en estos 2 tipos de lceras se fundamenta exclusivamente en la aparicin de los signos clsicos, sin embargo, estos signos suelen existir en ausencia de infeccin ya que se trata de lesiones en estado de inflamacin crnica. La infeccin en las UPP son poco frecuentes en las de grado I y II (superficiales) pero el riesgo aumenta en las de grado III y IV (profundas). Debe considerarse que una UPP est infectada cuando no cura a pesar de haber eliminado la presin constante que la produjo. En cuanto a las infecciones en las lceras del pie diabtico, existen varias clasificaciones para definir la gravedad de la infeccin. Segn la de Karchmer-Gibbson (1994) se distinguen: infeccin leve, infeccin moderada e infeccin grave.
de la morbimortalidad, as como de la duracin de la estancia hospitalaria y de los costes del tratamiento. Tanto la enfermedad vascular perifrica como los trastornos inmunolgicos tienen un papel secundario en el desarrollo de infeccin en el pie diabtico, siendo la presencia de ulceracin secundaria a neuropata perifrica el mayor factor predisponente.
Infeccin leve
Celulitis de menos de 2 cm de extensin y lceras superficiales que slo afectan a la epidermis y a la dermis. No representan un riesgo para la extremidad. Se tratan en rgimen ambulatorio.
Infeccin moderada
Celulitis ms extensa y lcera profunda que puede causar osteomielitis. Requieren ingreso hospitalario. La coexistencia de osteomielitis es frecuente.
Infeccin grave
Celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante, que ponen en riesgo la vida del enfermo. Requieren ingreso hospitalario, instauracin rpida de tratamiento sistmico y ciruga urgente. Los microorganismos implicados en las infecciones del pie diabtico se describen en la tabla 3. Habitualmente, las infecciones graves del pie diabtico se asocian a repetidos ciclos de tratamiento antibitico y hospitalizacin, por tanto, el riesgo de asociarse a microorganismos multirresistentes es elevado. Esto conlleva un aumento
63
en el domicilio
Manejo diagnstico y teraputico de las lceras cutneas crnicas infectadas M.P. Fernndez Sarratea
Tabla 4
Infeccin grave Va intravenosa ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... S S S S
S S S S S S ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Daptomicinab Ertapenem Cefuroxima metronidazol Piperacilina/tazobactam Levofloxacino o ciprofloxacino + clindamicina Imipenem Vancomicina + ceftazidima ( metronidazol)
b
a
El tratamiento antimicrobiano definitivo se debe instaurar segn los resultados de los cultivos microbiolgicos y datos de sensibilidad. Slo linezolid est aprobado especficamente por la Food and Drug Administration para infecciones en el pie diabtico. b En infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina.
etanol antes de tomar la muestra. En heridas abiertas se recomienda eliminar el material necrtico y los tejidos desvitalizados y lavar a chorro con suero salino estril. Se recomienda tomar una muestra de tejido viable infectado y no de restos superficiales. Se recomienda recoger ms de una muestra de diferentes zonas de la lcera y tambin desbridar los restos de tejido necrtico. En general, no se recomienda tomar muestras obtenidas de trayectos fistulosos ni muestras superficiales de la lcera ya que la microbiota aislada puede no reflejar exactamente lo que ocurre en la profundidad. Las muestras de tejido y las obtenidas por aspiracin son las que presentan mayor rentabilidad diagnstica desde el punto de vista microbiolgico. Cuando exista infeccin grave o repercusin sistmica se recomienda extraer hemocultivos. En las lceras del pie diabtico el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa puede representar nicamente colonizacin superficial de la herida, excepto en el caso de osteomielitis o afectacin del calcneo.
enero 2011 | www.jano.es
64
en el domicilio
Manejo diagnstico y teraputico de las lceras cutneas crnicas infectadas M.P. Fernndez Sarratea
En las lceras infectadas del pie diabtico la eleccin del tratamiento antibitico emprico inicial depende de la gravedad de la infeccin. El uso de antimicrobianos tpicos se recomienda slo para infecciones superficiales leves. Las infecciones moderadas que no han recibido antibioticoterapia pueden ser tratadas en el domicilio con antibiticos orales activos frente a cocos grampositivos aerobios, reservndose los de amplio espectro para las infecciones graves. El tratamiento definitivo se instaurar en funcin de los resultados de los cultivos, de la sensibilidad antimicrobiana y de la respuesta clnica inicial al tratamiento emprico. El tiempo de administracin recomendado es de 1-2 semanas para infecciones leves prolongndose de 2-4 semanas para infecciones moderadas/graves. En la tabla 4 se exponen los regmenes antibiticos sugeridos por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas segn la gravedad de la infeccin. El tratamiento ideal de una UC infectada es multidisciplinario. La implicacin de un equipo de especialistas (internista, microbilogo, endocrinlogo, cirujano vascular y traumatlogo, etc.) con otro de atencin primaria, tanto personal mdico como de enfermera, resulta esencial.
A TENER EN CUENTA
l
Toda lcera cutnea crnica es susceptible de infectarse si no se realiza un abordaje diagnstico y teraputico precoz. Su manejo en la prctica clnica debe combinar, desde el principio, medidas teraputicas con procedimientos diagnsticos, requiriendo en muchos casos ser contempladas desde un punto de vista multidisciplinar. Es fundamental realizar una valoracin integral del paciente que incluya una anamnesis detallada, una exploracin fsica general completa, as como las pruebas complementarias pertinentes segn la sospecha clnica. El diagnstico microbiolgico se reserva para los casos en los que haya habido mala respuesta a tratamientos antimicrobianos previos, lceras de larga evolucin que no cicatrizan dentro de un perodo razonable, y ante el riesgo de extensin de la infeccin.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Burillo A, Moreno A, Salas C, Palacios J. Diagnstico
microbiolgico de las infecciones de piel y tejidos blandos.
Guidelines for Diabetic Foot Infections. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. CID. 2004:39.
Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, Wu W, Anderson PJ, Rochon, PA. Treatment of Presure Ulcers. JAMA. 2008;300:2647-62.
65