Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 2009/2010

Prof. Dr. Henrique Alexandrino

Propedutica Cirrgica I
Histria Clnica

Joana de Oliveira Ferreira Turma 12

Quinta-feira, 17 de dezembro de 2009

HISTRIA CLNICA
I - Anamnese
Registo Individual ou Identificao do doente: - Nome: Rosalina de Jesus dos Santos Dias - Idade: 72 anos - Sexo: Feminino - Raa: Caucasiana - Naturalidade: Mealhada - Residncia: Mealhada - Estado civil: Casada - Religio: Catlica - Profisso: Reformada (tendo exercido a profisso de guarda de passagem de nvel) - Enfermaria: cirrgia II - Cama: 12 Data e Motivo de Internamento: A doente foi internada, no dia 25 de Novembro de 2009, devido a sintomas de dor intensa no hipocndrio direito.
Histria da Doena Actual:

A dor iniciou-se no dia 25 de Novembro, pelas 03h00 da madrugada, enquanto dormia. A doente refere uma dor intensa de incio sbito no hipocndrio direito, com agravamento progressivo da intensidade e de carcter contnuo. A dor persiste durante vrias horas.Refere ainda a irradiao da dor para a zona lombar direita. Numa escala verbal numrica de intensidade da dor, de 0 a 10, a doente classifica-a entre 9 e 10. A posio de decbito lateral esquerdo referida como factor de alvio doloroso e a posio de decbito dorsal agrava a sintomatologia. Reviso dos sinais e sintomas por sistemas e aparelhos: Sintomas gerais: A doente refere anorexia desde h duas semanas, com agravamento recente, que no melhora mesmo perante alimentos que lhe agradam. Apresenta perda de peso dos 76 kg para os 64 kg, logo, 12 kg.

Sistema neurolgico e psiquitrico: A doente no refere cefaleias, tonturas, vertigens ou alteraes mnsicas. Refere um pequeno desconforto emocional devido a preocupaes com a sade do marido. Refere irritao no excessiva, ansiedade e tristeza. Aparelho respiratrio: Ausncia de dispnia, tosse, expectorao, pieira, dor torcica, hemoptise e cianose. Aparelho urinrio: Ausncia de poliria, polaquiria, disria ou hematria. Sistema digestivo: Deve mencionar-se a presena de um nico episdio de nuseas e vmitos matinais, esbranquiados e espumosos. Refere ausncia de alteraes do trnsito intestinal, negando obstipao, diarreia ou melenas.

Histria Pregressa:
1. Antecedentes Pessoais: - Fisiolgicos: A doente refere o surgimento da menarca aos seus 15 anos e a menopausa aos 52 anos. Completou duas gestaes/partos sem quaisquer advertncias patolgicas. - Patolgicos: A doente desenvolveu vrias doenas durante a sua infncia a nomear a varicela, sarampo, tosse convulsa, febre asitica e ainda uma pneumonia cuja causa no sabe precisar. Foi sujeita a uma cirrgia coluna vertebral aos 32 anos, aps uma queda que lhe causou reduo da mobilidade. Realizou uma gastrectomia parcial, removendo o antro, tambm aos 32 anos, devido a uma lcera duodenal. Desenvolveu uma infeco urinria aos 40 anos tendo sido medicada. Colocou uma prtese na anca esquerda aos 62 anos. Apresenta osteoporose secundria, ps-menopausa e hipercolesterolmia; Refere ausncia de diabetes e alergias.

- Hbitos: A doente refere hbitos medicamentosos estando a ser medicada com Nifedipina (Adalat ), Atenolol e Clorotalidona (Tenoretic ) e ainda com Diclofenac (Flameril ) e Aceclofenac (Airtal ), . A nvel alimentar a doente refere que tem uma alimentao variada, ingerindo verduras, fruta, carne, peixe e ovos de forma equilibrada. No refere hbitos alcolicos, tabgicos ou de consumo de drogas. A sua actividade sexual corresponde a um nico parceiro. No refere a prtica regular de qualquer tipo de actividade fsica. O plano de vacinao est regularizado. - Histria scio-familiar e profissional: No presente momento est reformada, tendo exercido, anteriormente, a profisso de guarda de passagem de nvel. Segundo o testemunho da doente, a sua habitao apresenta condies de habitabilidade e higiene. A doente refere tambm um bom relacionamento no mbito da vida familiar.

2. Antecedentes Familiares: O seu pai faleceu aos 78 anos numa cirurgia ao fmur devido a uma queda traumtica. A me, falecida aos 84 anos de causa desconhecida, apresentava diabetes e sofreu um acidente vascular cerebral, no fatal. O marido, com 77 anos, foi sujeito a uma cirurgia vescula biliar para drenagem de um abcesso. Neste momento encontra-se internado, nos HUC, devido a um tumor localizado na bexiga. Tem 2 filhas: a 1 com 48 anos tendo j realizado duas cirurgias aos intestinos (a doente no sabe precisar a causa) e a 2 com 45 anos apresenta fibromialgias e lpus eritematoso sistmico.

II Exame Objectivo
1 Observao Geral A doente apresenta-se consciente e colaborante com orientao temporo-espacial. Apresenta um ndice de massa corporal (IMC) de 30,4 (altura de 1,45m e peso de 64 kg), sendo este um estado de nutrio com excesso de peso. A idade real corresponde idade aparente.

Observa-se um fcies doloroso. Apresenta ausncia de febre, dispnia, cianose, palidez ou ictercia. A distribuio pilosa est de acordo com a idade e sexo. Apresenta pele hidratada (manobra da prega cutnea) e mucosas hidratadas (mucosa sub-lingual e conjuntiva ocular). A frequncia respiratria de 15 ciclos por minuto e o pulso de 64 pulsaes por minuto.

2- Abdmen Inspeco: possvel observar uma abdmen globoso com a pele lisa e pilosidade concordante com a idade e sexo; Apresenta uma cicatriz de laparotomia, mediana supra-umbilical e uma equimose peri-umbilical. Assinala-se a ausncia de assimetrias e de tumoraes abdominais. Ausncia de circulao colateral. No so verificadas zonas de hiperpigmentao e os movimentos respiratrios so fisiologicamente visveis. Palpao: A doente apresenta dor palpao superficial e profunda no hipocndrio direito, apresentando defesa, por contratura muscular, palpao. O Sinal de Murphy vesicular positivo. O Sinal de Blumberg no se realizou para no expor a doente a um sofrimento mais doloroso devido intensidade da dor. Verifica-se ausncia de tumoraes ou massas abdominais palpveis.

III - EPICRISE
Doente de 72 anos recorreu ao servio de urgncia dos Huc no dia 25 de Novembro, por motivo de dor intensa contnua de incio sbito e progressivo, no hipocndrio direito com irradiao lombar direita. Refere anorexia desde h duas semanas com perda de 12 kg de peso. Ocorrncia de episdios matinais de nuseas e vmitos esbranquiados e espumosos. Ausncia de alteraes do trnsito intestinal. Refere ausncia de diabetes e alergias. Est a ser medicada com Nifedipina (Adalat ), Atenolol e Clorotalidona (Tenoretic ) e ainda com Diclofenac (Flameril ) e Aceclofenac (Airtal ). Observa-se um fcies doloroso, ausncia de febre, dispnia, cianose, palidez ou ictercia. Apresenta pele e mucosas hidratadas. A frequncia respiratria de 15 ciclos por minuto e o pulso de 64 pulsaes por minuto.

Observa-se um abdmen globoso com uma cicatriz de laparotomia, mediana supra-umbilical e uma equimose peri-umbilical. Ausncia de assimetrias, de tumoraes abdominais ou circulao colateral. Movimentos respiratrios fisiologicamente visveis. Apresenta dor e defesa palpao, no hipocndrio direito. Sinal de Murphy vesicular positivo.

IV Diagnstico diferencial
Por ordem decrescente de probabilidade: Colecistite aguda sendo a favor a localizao da dor no hipocndrio direito e a sua irradiao lombar direita, com agravamento progressivo, Sinal de Murphy vesicular positivo, a ocorrncia de nuseas, vmitos e anorexia, dor e defesa palpao; Contra, h a destacar a ausncia de febre que seria de esperar visto que a colecistite aguda est subjacente a um processo inflamatrio. Clica Biliar sendo a favor a dor no hipocndrio direito com irradiao lombar direita, o Sinal de Murphy positivo, a ocorrncia de nuseas e vmitos, dor e defesa palpao no hipocndrio direito e a ausncia de febre; Contra temos a longa durao do episdio de dor, visto que esta patologia geralmente pouco prolongada resolvendo-se espontaneamente. Pancreatite sendo a favor a dor terebrante, contnua na parte mdia do epigstro, que erradia para a zona lombar, intensificada em decbito dorsal; hipersensibilidade dolorosa e defesa palpao. Contra destaca-se a ausncia de febre, taquicardia ou de uma massa abdominal alta palpvel. Perfurao de uma lcera duodenal sendo concordante a localizao da dor de incio sbito, a anorexia com averso aos alimentos e perda de peso; Contra est a ausncia de um abdmen em tbua uma vez que so visveis os movimentos respiratrios e a ausncia de sintomas de uma peritonite o que seria de esperar neste situao. Pielonefrite a favor est a dor localizada no hipocndrio direito com irradiao lombar direita, nuseas e vmitos e a defesa palpao; Contra est a ausncia de febre, ausncia de disria, poliria e polaquiria. Hepatite aguda concordante com as nuseas e vmitos, hipersensibilidade dolorosa no hipocndrio direito e contra apresenta-se a inexistncia de ictercia, febre e de urina escura.