LAPORAN KASUS

OBSTRUKSI USUS e.c. APENDISITIS PERFORASI

Oleh: Tara Sefanya Kairupan, S.Ked 050111152

Pembimbing: dr. J. Panelewen, Sp.B-KBD

KEPANITERAAN KLINIK MADYA SMF/BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2010

Lembar Pengesahan

LAPORAN KASUS

OBSTRUKSI USUS e.c. APENDISITIS PERFORASI

Telah dikoreksi, dipresentasikan, dan disetujui Hari/tanggal : ___________________

Mengetahui Pembimbing,

(dr. J. Panelewen, Sp.B-KBD)

BAB I PENDAHULUAN

I.1. Definisi Obstruksi usus adalah sumbatan bagi jalan distal isi usus. Adapun terminologi lainnya yaitu ileus yang berarti gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. 1,2,3

I.2. Epidemiologi Ileus merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 6070% dari seluruh kasus akut abdomen di luar kasus apendisitis akut. Dijumpai dengan perbandingan yang serupa antara wanita dan pria. Obstruksi usus halus merupakan komplikasi utama yang sering dilaporkan terkait dengan riwayat operasi abdomen sebelumnya. Adhesive bands merupakan penyebab yang tersering dari obstruksi yaitu 60% pada berbagai kelompok usia, neoplasma abdomen 20%, hernia strangulata atau inkarserata 10%, dan penyakit radang usus (inflammatory bowel diseases) 5%. Berdasarkan usia, hernia merupakan penyebab tersering pada usia kanak-kanak, dan karsinoma kolorektal serta diverkulitis pada usia lebih tua. Kebanyakan obstruksi usus (85%) terjadi dalam usus halus dan sisanya pada usus besar (15%). Apabila ditangani dini, dengan resusitasi cairan dan elektrolit yang segera, dekompresi intestinal dan antibiotik, mortalitas kurang dari 10%.1,4,5,6

I.3. Klasifikasi Ileus berdasarkan mekanismenya dapat diklasifikasikan atas tiga jenis, yaitu:5,7 1. Ileus Mekanik Lokasi Obstruksi

Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum Letak Tengah : Ileum Terminal Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

Stadium

Parsial : menyumbat lumen sebagian Simple/Komplit: menyumbat lumen total Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa

2. Ileus Neurogenik Adinamik : Ileus Paralitik Dinamik : Ileus Spastik

3. Ileus Vaskuler : Iskemia intestinal

I.4. Etiologi Penyebab ileus dibagi atas:5,8,9,10,11 1. Ileus Obstruksi Hernia Inkarserata/Strangulata Penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Disebut hernia inkarserata bila isi kantung terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi (hernia strangulata). Non Hernia i. Penyempitan lumen usus ii. iii. Isi lumen : benda asing, skibala, ascariasis. Dinding usus : stenosis (radang kronik), keganasan. Ekstra lumen : tumor intraabdomen.

Adhesi (streng ileus) Radang (apendisitis akut, adneksitis, kolesistitis) Trauma Post laparotomi

Invaginasi/intususepsi Proses melipatnya organ berbentuk saluran sehingga satu bagian melekuk masuk ke dalam bagian lainnya melapisi rongga baru di dalam saluran tersebut (seperti pemendekan

teleskop). Lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding orang dewasa. iv. Volvulus Pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis radii mesenterii sehingga pasase makanan terganggu. v. Malformasi Usus Kongenital pada masa embrional (minggu ke 10 fetus), terjadi kelainan perputaran usus sehingga pada waktu lahir terjadi pemuntiran usus lalu terjadilah penjepitan dan ileus mekanik. 2. Ileus Paralitik Pembedahan Abdomen, trauma abdomen Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi Mesenteric ischemia

I.5. Patofisiologi Ileus obstruksi merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan antiperistaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik

abdomen dan muntah-muntah. Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang oleh karena dinding usus kehilangan daya kontraksinya.7 Pada kesempatan ini akan dilaporkan suaru kasus obstruksi usus akibat perforasi apendisitis.

BAB II LAPORAN KASUS

II.1. Identitas Penderita Nama Umur : Tn. W.T : 31 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS : Kristen Protestan : Tamat SD : Petani : Wineru : 22 November 2010

II.2. Anamnesis Keluhan utama : Tidak bisa buang air besar dan buang angin Riwayat penyakit sekarang : Tidak bisa buang air besar dan buang angin dialami penderita sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya penderita mengeluhkan nyeri tiba-tiba di perut bagian bawah, kemudian perut menjadi kembung dan penderita tidak bisa buang air besar maupun buang angin. Mual dan muntah (+), frekuensi >5x, isi cairan dan sisa makanan. Nafsu makan menurun. Demam (+) sumer-sumer dirasakan penderita bersamaan dengan keluhan utama. Riwayat nyeri perut sekitar pusat (+) sejak kira-kira 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, hilang timbul, dan penderita masih bisa melakukan pekerjaan seperti biasa. Saat itu demam (-) dan buang air besar tidak ada gangguan. Riwayat trauma (-). Penderita sempat dirawat di R.S. Kalooran Amurang dan dipasang infus, diberikan antibiotik dan penghilang rasa sakit. Setelah itu penderita dirujuk ke RSUP Prof. RD. Kandou Malalayang.

Riwayat penyakit dahulu : Belum pernah kontrol, riwayat operasi sebelumnya (-).

Riwayat penyakit keluarga : Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.

II.3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala : cukup : compos mentis, GCS E4V5M6 : : 120/80mmHg : 84x/menit : 28x/menit : 37,8 C : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil bulat isokor 3mm, refleks cahaya (+/+) Leher Thoraks Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Tulang belakang Ekstremitas Neurologi Rectum/Anal Rectal toucher : cembung, DC (+) : bising usus (+) meningkat, metalic sound (+) : nyeri tekan (-), distensi (+), defans muskular (-) : timpani : tidak ada kelainan : akral hangat : refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-) : tidak ada kelainan : tonus sfingter ani cekat, ampula kolaps, massa (-), NT (-), prostat kesan normal : tidak ada kelainan : : simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi : ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-) : stem fremitus kanan = kiri : sonor kanan = kiri

Sarung tangan

: darah (-), feses (+), lendir (-)

II.4. Pemeriksaan Penunjang EKG Laboratorium Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit Trombosit Kreatinin Ureum Natrium darah Kalium darah Klorida darah : dalam batas normal : : 11.400/L : 4,88 juta/L : 11,4 g/dL : 42,7% : 256.000/L : 1,2 mg/dL : 15 mg/dL : 140 meq/L : 4,2 meq/L : 102 meq/L

Foto polos abdomen 3 posisi : distensi segmen proksimal usus halus dengan gambaran air fluid level dan step ladder appearance

II.5. Resume Masuk Anamnesis: Pasien laki-laki, 31 tahun, masuk rumah sakit tanggal 22 November 2010 dengan keluhan utama tidak bisa buang air besar dan buang angin dialami penderita sejak 5 hari SMRS. Awalnya penderita mengeluhkan nyeri tiba-tiba di perut bagian bawah, kemudian perut menjadi kembung dan penderita tidak bisa buang air besar maupun buang angin. Mual dan muntah (+). Nafsu makan menurun. Demam (+) sumer-sumer. Riwayat nyeri perut sekitar pusat (+) sejak kira-kira 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, hilang timbul, dan penderita masih bisa melakukan pekerjaan seperti biasa. Saat itu demam (-) dan buang air besar tidak ada gangguan. Riwayat trauma (-). Penderita sempat dirawat di R.S. Kalooran Amurang dan dipasang infus, diberikan antibiotik dan penghilang rasa sakit. Setelah itu penderita dirujuk ke RSUP Prof. RD. Kandou Malalayang.

Pemeriksaan fisik: KU : cukup : : 120/80mmHg : 28x/menit N S : 84x/menit : 37,8 C Kes : compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital T R Abdomen

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Rectal toucher

: cembung, DC (+) : bising usus (+) meningkat, metalic sound (+) : nyeri tekan (-), distensi (+), defans muskular (-) : timpani : TSA cekat, ampula kolaps, massa (-), NT (-), prostat kesan normal

Sarung tangan

: darah (-), feses (+), lendir (-)

Pemeriksaan penunjang: Foto polos abdomen : distensi segmen proksimal usus halus dengan gambaran air fluid level dan step ladder appearance

II.6. Diagnosis Sementara Obstruksi usus mekanik total e.c. suspek volvulus (ICD X : K.56.2)

II.7. Tatalaksana IVFD RL Ceftriaxone 2x1 gr iv Metronidazol 3x500mg iv Ranitidin 2x1 amp iv Pasang NGT, kateter (balans cairan) Periksa lab (darah lengkap, ureum, kreatinin, Na, K, Cl), EKG Observasi Pro laparotomi eksplorasi

Lapor konsulen: advis laparotomi eksplorasi dengan persiapan reseksi usus.

II.8. Laporan Operasi Penderita tidur terlentang dengan anestesi umum Dilakukan asepsis dan antisepsis lapangan operasi dengan Povidone Iodine Insisi midline kemudian diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum Peritoneum dibuka, tampak perlekatan dan dilatasi usus halus, dilakukan adhesiolisis, keluar pus 100cc Eksplorasi tampak apendiks letak retrocaecal dengan perforasi 1/3 tengah, fecalith (+) Dilakukan apendektomi secara antegrad, pungtum apendiks diikat dengan double ligasi Eksplorasi organ lain, tidak ada kelainan Cuci rongga abdomen dengan NaCl hangat (10 kolf) Dipasang drain, luka operasi ditutup lapis demi lapis Operasi selesai Instruksi pasca-bedah: IVFD RL = 32gtt/m Ceftriaxone 3x1g iv Metronidazole drips 3x500mg Ketorolac 3% dalam D5% 500cc Ranitidin 2x1 amp Puasa sampai instruksi lebih lanjut

II.9. Diagnosis pasca-bedah: obstruksi usus mekanik total e.c. adhesive band e.c. apendisitis perforasi

II.10. Follow-up 26 November 2010 S O : demam (+), sesak (+) : T = 110/70mmHg Abdomen: I A P P A : datar, cembung, luka operasi terawat : BU (-), : lemas, NT sekitar luka : timpani, pekak hepar (+) N = 80x/m R = 32x/m S = 38,8o C

: obstruksi usus mekanik total e.c. adhesive band e.c. apendisitis perforasi post apendektomi h-I

: - suction lendir, O2 2 - 4 L - IVFD RL 32gtt/m - Ceftriaxone 3x1g iv - Metronidazole drips 3x500mg - Ranitidin 2x1 amp - Ketorolac stop ganti Farmadol 3x1g iv drips - Puasa

Laboratorium Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit Trombosit CRP : 10.800/L : 5,38 juta/L : 16,5 g/dL : 48% : 288.000/L : positif (6 mg/L)

27 November 2010 S O : demam (+), nyeri luka operasi : T = 110/70mmHg Abdomen: I : datar, cembung, luka operasi kering terawat N = 82x/m R = 30x/m S = 38,7o C

10

A P P A

: BU (+) lemah, : lemas, NT sekitar luka : timpani, pekak hepar (+)

: obstruksi usus mekanik total e.c. adhesive band e.c. apendisitis perforasi post apendektomi h-II

: - IVFD RL : D5% : Aminofusin : NaCl = 2:1:1:2 - Ceftrixone inj 3 x 1g - Metronidazole 3 x 500 mg drips - Ranitidin inj 2 x 1 - Farmadol 3x1g iv drips - Pertahankan NGT - Boleh minum sedikit-sedikit - Mobilisasi miring kiri, miring kanan, setengah duduk - Rawat luka - Observasi vital sign + balans cairan + tanda peningkatan tekanan intraabdomen

28 November 2010 S O : demam (+), nyeri luka operasi : T = 120/70mmHg Abdomen: I : agak cembung, luka operasi kering, terawat, pus (-) NGT 150cc/24 jam Drain 50cc/24 jam A P P A : BU (+) lemah : lemas, NT sekitar luka : timpani N = 78x/m R = 28x/m S = 37,1o C

: obstruksi usus mekanik total e.c. adhesive band e.c. apendisitis perforasi post apendektomi h-III

: - IVFD RL : D5% : Aminofusin : NaCl = 2:1:1:2 - Ceftrixone inj 3 x 1g

11

- Metronidazole 3 x 500 mg drips - Ranitidin inj 2 x 1 - Farmadol 3x1g iv drips - Mobilisasi miring kiri, miring kanan, setengah duduk - Rawat luka

29 November 2010 S O : keluhan (-) : T = 120/70mmHg Abdomen: I : agak cembung, luka operasi kering, terawat, pus (-) NGT 150cc/24 jam Drain 50cc/24 jam A P P A : BU (+) lemah : lemas, NT sekitar luka : timpani N = 78x/m R = 28x/m S = 37,1o C

: obstruksi usus mekanik total e.c. adhesive band e.c. apendisitis perforasi post apendektomi h-IV

: - IVFD RL : D5% : Aminofusin : NaCl = 2:1:1:2 - Ceftrixone inj 3 x 1g - Metronidazole 3 x 500 mg drips - Ranitidin inj 2 x 1 - Farmadol 3x1g iv drips - Mobilisasi miring kiri, miring kanan, setengah duduk - Rawat luka - Aff drain, aff kateter

30 November 2010 S O : keluhan (-) : T = 120/80mmHg Abdomen: N = 69x/m R = 28x/m S = 36,1o C

12

I A P P A

: agak cembung, luka operasi kering, terawat, pus (-) : BU (+) lemah : lemas, NT sekitar luka : timpani

: obstruksi usus mekanik total e.c. adhesive band e.c. apendisitis perforasi post apendektomi h-V

: - IVFD RL : D5% : Aminofusin : NaCl = 2:1:1:2 - Ceftrixone inj 3 x 1g - Metronidazole 3 x 500 mg drips - Ranitidin inj 2 x 1 - Farmadol 3x1g iv drips - Mobilisasi miring kiri, miring kanan, setengah duduk - Rawat luka - Diet lunak

Laboratorium Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit Trombosit Kreatinin Ureum Albumin Na K Cl : 15.400/L : 4,92 juta/L : 14,0 g/dL : 40,3% : 387.000/L : 0,8 mg/dL : 55 mg/dL : 2,9 g/dL : 138 mEq/L : 4,3 mEq/L : 104 mEq/L

01 Desember 2010 S O A : keluhan (-) : T = 120/70mmHg N = 78x/m R = 28x/m S = 37,1o C

: obstruksi usus mekanik total e.c. adhesive band e.c. apendisitis perforasi

13

post apendektomi h-VI P : - IVFD RL : D5% : Aminofusin : NaCl = 2:1:1:2 - Ceftrixone inj 3 x 1g - Metronidazole 3 x 500 mg drips - Ranitidin inj 2 x 1 - Farmadol 3x1g iv drips - Mobilisasi miring kiri, miring kanan, setengah duduk - Rawat luka - Diet lunak

02 Desember 2010 S O A : batuk, BAB keras : T = 120/70mmHg N = 78x/m R = 28x/m S = 37,1o C

: obstruksi usus mekanik total e.c. adhesive band e.c. apendisitis perforasi post apendektomi h-VII

: - Aff infuse ganti oral - Cefixime 2 x 100mg - Metronidazole tab 3 x 500mg - Dulcolax tab 3 x 1 - Ambroxol 3 x 1 tab - Ranitidin 2 x 1 tab - Boleh rawat jalan, kontrol poli bedah hari Senin, 06 November 2010 - Rawat luka

14

BAB III DISKUSI

Dalam bab ini akan dibahas mengenai diagnosis, penanganan, komplikasi, dan prognosis dari kasus ini.

III.1. Diagnosis Diagnosis suatu penyakit ditegakkan berdasarkan serangkaian anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus ini, penderita masuk rumah sakit dengan diagnosis obstruksi usus mekanik total et causa volvulus, namun setelah dilakukan laparatomi ternyata terdapat apendisitis yang tidak terdiagnosis serta ternyata tidak terdapat volvulus. Diagnosis post operasi menjadi obstruksi usus paralitik et causa apendisitis perforasi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Apabila serangkaian pemeriksaan tersebut dilakukan dengan teliti, maka kemungkinan kesalahan diagnosis akan sangat kecil. Melalui anamnesis didapatkan keluhan utama tiba-tiba tidak bisa buang air besar dan buang angin sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini mengarahkan diagnosis kepada kemungkinan terjadinya ileus. Ileus merupakan adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus dapat disebabkan oleh karena faktor mekanik, neurogenik, maupun vaskuler. Melalui anamnesis dapat didapatkan gejala utama ileus berupa:1,2,12 1. Nyeri kolik

Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilikus Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.

2. Muntah 1. 2. 3. Stenosis Pilorus : encer dan asam

Obstruksi usus halus : berwarna kehijauan Obstruksi kolon : onset muntah lama.

15

3. Perut Kembung (distensi)

Konstipasi Tidak ada defekasi Tidak ada flatus

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.12 Pada pemeriksaan fisik, obstruksi usus tampil dengan nyeri episodik. Sering pasien nyaman di antara episode nyeri. Nyeri menetap pada penderita dengan gejala obstruksi meramalkan strangulasi dan dan ancaman perforasi serta membentuk kedaruratan bedah. Pasien dapat memperlihatkan bukti dehidrasi sistemik maupun distensi abdomen. Kadang-kadang pada individu yang kurus dengan tanda obstruksi usus lanjut, maka gelombang peristaltik usus (darm steifung) dapat terlihat pada dinding abdomen. Auskultasi dilakukan sebelum palpasi atau perkusi, dan didengar selama beberapa menit dan tanpa menekan stetoskop ke dinding perut. Pada kasus obstruksi akan terdapat bunyi usus hiperaktif dengan dorongan dan bunyi gemerincing (tinkles) bernada tinggi. Palpasi lembut abdomen pada obstruksi usus menunjukkan distendi dan nyeri tekan dalam derajat bervariasi. Penting agar semua tempat yang mungkin terjadi hernia dipalpasi untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab obstruksi ini. Perkusi lembut penderita dengan obstruksi dapat menimbulkan hiperresonansi. Selain itu, pemeriksaan rectum juga sangat penting pada semua pasien evaluasi obstruksi usus. Sering tersangkutnya tinja merupakan penyebab obstruksi pada orang tua atau pasien rawat inap.13 Pemeriksaan penunjang dilakukan sebagai tes konfirmasi setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Foto polos abdomen digunakan untuk membedakan tingkat obstruksi dan gas dalam jumlah besar abnormal di dalam

16

usus. Gas di dalam usus halus menFoto abdomen tegak pada pasien obstruksi usus halus memperlihatkan beberapa batas udara cairan (air-fluid level).13 Pada kasus ini awalnya penderita mengeluhkan nyeri tiba-tiba di perut bagian bawah, kemudian perut menjadi kembung dan penderita tidak bisa buang air besar maupun buang angin. Mual dan muntah (+), frekuensi >5x, isi cairan dan sisa makanan. Nafsu makan sangat menurun. Demam (+) sumer-sumer dirasakan penderita bersamaan dengan keluhan utama. Riwayat nyeri perut sekitar pusat (+) sejak kira-kira 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, hilang timbul, dan penderita masih bisa melakukan pekerjaan seperti biasa. Saat itu demam (-) dan buang air besar tidak ada gangguan. Riwayat trauma (-), usus turun (-). Pada pemeriksaan abdomen didapatkan cembung, disertai adanya darm steifung dan darm contour (+), metallic sound (+), distensi abdomen (+), defans muskular (-), nyeri tekan (-), dan timpani pada perkusi. Pada pemeriksaan radiologis foto polos abdomen 3 posisi didapatkan adanya udara bebas subdiafragma, terdapat air-fluid level, dan ladder step. Serangkaian pemeriksaan ini mendukung diagnosis obstruksi usus mekanik (ileus obstruksi). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan sedikit peningkatan leukosit yaitu 11.400/L. Dari serangkaian hasil pemeriksaan di atas, dapat disimpulkan bahwa diagnosis awal yang ditegakkan memiliki dasar yang cukup kuat, meskipun ternyata penyebab obstruksi bukan volvulus melainkan karena paralitik segmental akibat proses infeksi yang akhirnya memperlihatkan suatu gejala obstruksi. Volvulus sendiri merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna. Volvulus dapat terjadi pada berbagai bagian pencernaan. Volvulus gaster yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang sifatnya akut, nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri, muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi lambung naik ke esofagus namun tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung) dan pipa nasogastrik yang

17

tidak dapat masuk hingga ke lambung. Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat merasa kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri dada dan disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali didiagnosis dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis. Pasien ini tidak memilik tanda-tanda volvulus gaster sehingga diagnosis ini ditiadakan.14 Volvulus sekum memiliki gejala klinis yaitu terdapatnya nyeri perut kanan bawah, dengan tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffee bean atau tear drop (bascule) appearances. Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan buang air besar (konstipasi kronis). Pada volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. Namun gejala tersebut dapat timbul kembali. Setiap episode volvulus, basis mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada episode berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk kembali.14 Keadaan klinis ini mirip dengan keadaan pasien pada kasus ini. Namun setelah pasien dioperasi, ternyata penyebabnya adalah segmental paralitik yang menyebabkan klinis ileus obstruksi. Hubungan antara ileus dan apendisitis cukup erat. Apendisitis dapat menyebabkan obstruksi melalui dua patogenesis. Pertama adalah peran dalam terjadinya ileus obstruksi. Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis dan neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan, makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan oedem, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa, dan obstruksi vena sehingga udem bertambah kemudian aliran arteri

18

terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks sehingga menimbulkan perforasi. Pada suatu penelitian di Belanda ditemukan pada pasien dengan apendisitis yang didiagnosis terlambat mengalami perforasi sebanyak 71%. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.7,15 Peran yang kedua adalah melalui proses infeksi pada suatu segmen usus dis ekitar proses infeksi sehingga menyebabkan segmental paralitik. Bila terjadi peradangan pada caecum atau pada appendiks maka sfingter ileocaecal akan mengalami spasme, dan ileum akan mengalami paralisis sehingga pengosongan ileum sangat terhambat. Keadaan ini akan menampakan klinis obstruksi akibat tertahannya isi usus pada suatu segmen usus karena tidak adanya pasase pada segmen tersebut. Inilah yang sebenarnya terjadi pada kasus ini. 7,15 III.2. Penanganan6,7,10,11,12,13 Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal. A. Konservatif Resusitasi Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tandatanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin

19

yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk

mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen. Farmakologis Pemberian obat-obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah. B. Operatif Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi.

Tabel. Tindakan operasi berdasarkan situasi A. Situasi emergensi yang memerlukan tindakan operatif Hernia inkarserata, strangulate Peritonitis Pneumatosis cystoides intestinalis Pneumoperitoneum Diduga atau terbukti strangulasi intestinal Closed-loop obstruction Volvulus colon non-sigmoid Volvulus sigmoid terkait gejala toksik atau gejala peritoneal Obstruksi usus total

B. Situasi yang memerlukan tindakan operasi segera

Obstruksi usus progresif saat melakukan prosedur non-operatif Tidak ada perbaikan dengan terapi konservatif dalam 24-48 jam Komplikasi teknis dini pasca-operasi

C. Situasi dimana penundaan operasi masih memungkinkan

Obstruksi akut pasca-operasi

20

Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. (a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia inkarserata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. (b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal, Crohn disease, dan sebagainya. (c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. (d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujungujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. Pada kasus ini dilakukan laparatomi cito atas dasar pemikiran terdapatnya obstruksi usus mekanik total, dan keadaan ini memang merupakan indikasi dilakukannya laparatomi segera. Pada kasus ini ditangani dengan tindakan operatif yaitu koreksi sederhana (simple correction) dengan cara adhesiolisis karena pada saat dilakukan operasi ternyata juga didapatkan adanya adhesi. Pada pasien ini juga didapatkan adanya apendisitis setelah dilakukan laparatomi, sehingga dilakukan apendektomi meskipun tidak direncanakan. III.3. Komplikasi8 Komplikasi dari ileus antara lain terjadinya: Nekrosis usus, perforasi usus,

21

Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, Gangguan elektrolit, Kematian Pada pasien ini tidak terjadi komplikasi jangka pendek yang bermakna

akibat penanganan yang cepat dan tepat pre, durante, dan pasca operasi. Untuk menghindari komplikasi jangka panjang, penderita dianjurkan kontrol kembali ke poliklinik setelah keluar rumah sakit.

III.4. Prognosis Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat. Pada kasus ini meskipun terjadi sedikit kesalahan diagnosis, namun tidak fatal karena tidak mempengaruhi tindakan penanganan yang dilakukan, dan tindakan tersebut dilakukan dengan segera dan tepat sehingga prognosis pasien ini dubia ad bonam.

22

DAFTAR PUSTAKA

1.

Blanco, J. Bowel Obstruction. Dalam: Pelvic Surgery: Adhesion Formation and Prevention. Editor: DiZerega, G. California: Springer, 1996. 160

2.

Sjamsuhidajat, R., Dahlan, M., Jusi, D. Gawat Abdomen. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. 181-92

3.

Anonim. Mechanical Intestinal Obstruction. (Diakses dari: (http://www. merck.com, tanggal: 04 Desember 2010)

4.

Manaf, N., Kartadinata, H. Obstruksi Ileus. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983. (Diakses dari: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/ files/06_ObstruksiIleus.pdf/06_ObstruksiIleus.html, tanggal: 04 Desember 2010)

5.

Michalski, S., Weinberg, G. Diseases of the Small Bowel. Dalam: General Surgery Board Review. Editor: Gold, M., Scher, L., Weinberg, G. Lippincott Williams & Wilkins, 1998. 32.

6.

Schultz, C. Bowel Obstruction. Dalam: Emergency Medicine Quick Glance. Editor: Newton, C., Khare, R. McGraw-Hill Professional, 2006. 135-8.

7.

Anonim. Referat Ileus Mekanik oleh karena Adhesi. Referensi Kedokteran Blogspot, 2010. (Diakses dari: http://referensikedokteran.blogspot.com/ 2010/08/referat-ileus-mekanik-et-causa-adhesi.html, tanggal 07 Desember 2010)

8.

Heller, J.L. Intestinal Obstruction. Medline Plus, 2010. (Diakses dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000260.htm, tanggal 07 Desember 2010) Fizgibbons Jr., R.J., Ahluwalia, H.S. Inguinal Hernias. Dalam: Schwartzs Manual of Surgery. Editor: Brunicardi, F.C., Andersen, D.K. McGraw-Hill Professional, 2006. 920-42

9.

23

10. Smeltzer, S.C., dkk. Management of Patients with Intestinal and Rectal Disorders. Dalam: Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing. Editor: Smeltzer, S.C., Bare B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. Lippincott Williams & Wilkins, 2009. 1097 11. Ellis, H., Calne, R., Watson, C.J.E. Mechanical Intestinal Obstruction. Dalam: Lecture Notes: General Surgery. Editor Ellis, H., dkk. WileyBlackwell, 2006. 184-94. 12. Saputri, N.E. Ileus Obstruktif. (Diakses dari: http://wdnurhaeny.blogspot. com/2010/05/ileus-obstruktifwd-nurhaeny-emba.html, Desember 2010) 13. Sabiston, D.C. Buku Ajar Bedah Bagian 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1992. 506 14. Anonim. Volvulus. (Diakses dari: http://www.scribd.com/doc/26724016/V olvulus, tanggal 05 Desember 2010) 15. Anonim. Peritonitis. (Diakses dari: http://medicalbox.wordpress.com/cate gory/medicalbox/bedah-umum/, tanggal 07 Desember 2010) tanggal 05

24