Intervenciones farmacuticas

Torselli, M ; Frutos, E ; Staneloni, M ; Vecchio, G ; Greco, A ; Longarini ,V ; Maffione, L ; Hermilla, M ; Martn, M ; Santucci, C ; Kanenguiser, P ; Bocchio, S ; Filinger, E.

Residencia en Farmacia Clnica Hospital de Clnicas Jos de San Martn Introduccin El Hospital de Clnicas Jos de San Martn es un Hospital Escuela que depende de la Universidad de Buenos Aires. Cuenta con 565 camas de las cuales 355 estn habilitadas. El servicio de farmacia tiene 4 farmacuticos de planta , 5 cargos de tcnicos y un sistema de guardia que brinda atencin las 24 horas . Desde 1993, ao en que se implement el sistema de residencias farmacuticas, cuenta adems con nueve residentes y un jefe de residentes. La medicacin se dispensa por dosis diaria y los residentes farmacuticos concurren diariamente a las salas para relevar las indicaciones medicas , controlar el stock de frmacos y material biomdico y realizar diversas tareas relacionadas con la farmacia clnica. Un amplio numero de trabajos en que se documentan las intervenciones farmacuticas avalan la importancia de la farmacia clnica y demuestran sus beneficios en la atencin al paciente.(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ) Cuando el farmacutico se involucra activamente en la atencin al paciente, puede detectar problemas potenciales o existentes relacionados con los medicamentos e intervenir para resolver dichos problemas. Las intervenciones pueden llevarse a cabo participando en la elaboracin de protocolos teraputicos y valorando su cumplimiento con estudios de utilizacin de medicamentos y auditorias teraputicas, o a travs de la monitorizacin teraputica ligada al sistema de distribucin de medicamentos en dosis diaria. ( 1) La actividad del farmacutico clnico asegura una teraputica mas adecuada para cada caso y un correcto cumplimiento de la misma ; permite adems disminuir los tiempos y costos de internacin al detectar errores, interacciones, alergias y otros problemas relacionados con los medicamentos, antes de que estos lleguen al paciente. (2) A pesar de los claros puntos a favor, la farmacia clnica es una prctica en algunos casos resistida por el resto del personal de la salud - mdicos y enfermeros - puesto que se confunde el rol del farmacutico clnico con la tarea de polica que controla el trabajo de los dems y no se reconoce su verdadera funcin que es la de interactuar con el resto del equipo como forma de maximizar los beneficios para el paciente. Objetivos Detectar problemas relacionados con los medicamentos y proponer una solucin de mejora al respecto. Cuantificar y clasificar las intervenciones farmacoteraputicas registradas. Destacar los beneficios de la presencia del farmacutico en la prctica clnica.

Materiales y mtodos Se realiz un estudio prospectivo de diez semanas de duracin ( Junio - Agosto de 2002) en cinco salas de clnica mdica, tres salas de ciruga general y en la unidad de terapia intensiva de adultos del hospital de Clnicas Jos de San Martn.

Para registrar las intervenciones farmacuticas se utilizo la siguiente tabla :

INTERVENCIN ESPONTANEA SOLICITADA MDICO ENFERMERO INMEDIATA CON BSQUEDA ACEPTADA NO ACEPTADA NO VALORABLE INDICACIONES DUPLICIDAD

OMISIN OTROS POSOLOGA DOSIS INCORRECTA

DOSIS OMITIDA FRECUENCIA INCORRECTA

FRECUENCIA OMITIDA ADMINISTRACIN DILUCIN

ESTABILIDAD VIA CORRECTA FORMA ALTERNATIVA INFORMACIN ADICIONAL

Los registros se volcaron en una base de datos (Access 97) y fueron analizados posteriormente en una planilla de clculos (Excel 97). Para poder hacer un mejor anlisis de los grupos teraputicos que requirieron mayores consultas, se los agrupo segn la clasificacin ATC (anathomical therapeutic chemical classification) de la Organizacin Mundial de la Salud.

Resultados El nmero total de intervenciones fue 283. Solo 47 requirieron bsqueda bibliogrfica y el resto de las intervenciones se realizaron de manera inmediata. (Grfico 1)

Grfico 1

16,6%

Intervenciones Totales
(n= 283)

Inmediata

83,4% Con Bsqueda

Las intervenciones espontneas fueron 236 (83.4%) ; de estas, 216 se realizaron a los mdicos y 20 a los enfermeros .

Grfico 2

Intervenciones Espontneas
(n=236)

8,5%

91,5% Espontnea-Enfermero

Espontnea-Mdico

Grfico 3

Intervenciones Espontneas al Mdico y al Enfermero

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

186

14

16

15

MdicoMdicoMdicoEnfermaroEnfermeroEnfermeroEspontnea- Espontnea-No Espontnea-No Espontnea- Espontnea-No Espontnea-No Aceptada Aceptada Valorable Aceptada Aceptada Valorable

Grfico 4

Distribucin de las Intervenciones Segn el Modo de Respuesta

10%
(n=283)

7%

10%

73% Solicitada-Con Bsqueda Espontnea-Inmediata

Solicitada-Inmediata Espontnea-Con Bsqueda

La mayora de las veces que el farmacutico intervino fue para sugerir alguna alternativa teraputica al mdico (71 intervenciones ). En segundo lugar fue para hacer alguna aclaracin o correccin de la posologa (56 intervenciones) ya sea por dosis o frecuencia incorrecta u omitida, registrndose 34 dosis incorrectas, 15 dosis omitidas, 3 veces en que la frecuencia fue incorrecta y 5 veces en que se omiti. Con respecto a las indicaciones ( 46 intervenciones ) , en 21 oportunidades se produjo omisin , 20 veces se cometi algn error y 5 veces hubo duplicidad. En 23 ocasiones el servicio de farmacia intervino para brindar informacin adicional a los mdicos. En cuanto a la administracin , se registro un total de 19 intervenciones : 11 fueron sugerencias sobre dilucin, 2 sobre estabilidad, 1sobre la va de administracin adecuada y 5 sobre la correcta forma de administracin.
Grfico 5

Distribucin de las Intervenciones Espontneas al Mdico

75 50 21 25 0 Duplicidad Dosis Omitida Estabilidad Informacin Adicional Omisin Frecuencia Incorrecta Va Error Frecuencia Omitida Forma Dosis Incorrecta Dilucin Alternativa 5 34 20 15 3
5

71

23 11 2 1 5

El nmero de intervenciones espontneas realizadas sobre el personal de enfermera fue menor : En solo 8 ocasiones el farmacutico intervino para brindar informacin sobre estabilidad, 2 sobre la forma de administracin de medicamentos y 1 sobre la dilucin. En 3 ocasiones se intervino para evitar un error en la interpretacin de las indicaciones, 5 para dar informacin adicional; en cuanto a la posologa, se detecto un incumplimiento en la administracin de la dosis indicada.

Grfico 6

Distribucin Intervenciones Espontneas al enfermero

8 6 4 2 0
Duplicidad Dosis Incorrecta Frecuencia Omitida Va Informacin Adicional Omisin Dosis Omitida Dilucin Forma Error Frecuencia Incorrecta Estabilidad Alternativa
0 0 3 1 0 0 0 1 2 0 0 8 5

De 47 (16.6%) intervenciones solicitadas al farmacutico, 24 fueron realizadas por los mdicos y 23 por los enfermeros .

Grfico 7

Intervenciones Solicitadas
(n=47)

48,9% 51,1%

Solicitada-Mdico

Solicitada-Enfermero

Dentro de las consultas solicitadas por el mdico la mayor parte fue informacin adicional (15) y alternativas (7), mientras que hubo solo 2 consultas sobre administracin de medicamentos que hicieron referencia a la estabilidad de las drogas.

Grfico 8

Distribucin de Intervenciones Solicitadas por el Mdico 15

15 10 5 0
Duplicidad Dosis Incorrecta Frecuencia Omitida Va Informacin Adicional Omisin Dosis Omitida Dilucin Forma Error Frecuencia Incorrecta Estabilidad Alternativa
0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 7

Enfermera solicit la intervencin del farmacutico principalmente en temas de administracin de medicamentos (15) e informacin adicional (7).

grfico 9

Distribucin de Intervenciones Solicitadas por el Enfermero

10
6 9 7

5
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0
Duplicidad Dosis Incorrecta Frecuencia Omitida Va Informacin Adicional Omisin Dosis Omitida Dilucin Forma Error Frecuencia Incorrecta Estabilidad Alternativa

En general el grado de aceptacin fue alto : 242 (85.5%) aceptadas, 26 ( 9.2%) no valorables, y 15 (5.3%) no aceptadas.

Grfico 10

Porcentaje de Aceptacin de las Intervenciones

(n=283)

5,3%

9,2%

85,5% Aceptada No Aceptada No Valorable

De 155 intervenciones realizadas, 49 estuvieron relacionadas con la indicacin, 58 con la posologa y 48 con la administracin de medicamentos . Este tipo de intervenciones apunto a detectar y prevenir potenciales problemas relacionados con los medicamentos (PRM). Existe un PRM cuando un paciente experimenta o es probable que experimente una enfermedad o un sntoma que tenga una relacin real o sospechada con la farmacoterapia Los Problemas relacionados con los medicamentos (PRM) se clasificaron en cuatro categoras segn la gua de pautas bsicas en Atencin Farmacutica del Colegio de Farmacuticos de la Provincia de Buenos Aires (8) : 1) Problemas de indicacin (total :52) - El paciente necesita indicacin de tratamiento y el medico no lo prescribe. Ejemplo : Se omite la indicacin de Enalapril 10 mg/da a un paciente que ha recibido el frmaco los das anteriores. El farmacutico se lo advierte al medico y este lo vuelve a indicar. (Omisin de indicacin) - El paciente tiene indicado un tratamiento farmacolgico innecesario. Ejemplo : A un paciente se le indica Loratadina comprimidos 10 mg/da y Difenhidramina jarabe 1 cucharada cada 8 horas. El farmacutico interviene preguntando al mdico si es correcta la indicacin, ya que ambas drogas tienen el mismo mecanismo de accin. Se cambia la indicacin a Loratadina 10 mg/da. (Duplicidad). 2) Problemas de Eficacia (total :54) - El paciente recibe una posologa demasiado baja del medicamento por : - Dosis inadecuada. Ejemplo : Ante una nueva concentracin del Salbutamol en gotas (0,3% en lugar de 0,5%) se informa al medico para que ajuste la cantidad de gotas a administrar para que el paciente que tiene indicado Salbutamol 15 gotas cada 6 horas no reciba una dosis inferior. En efecto 15 gotas de la formulacin al 0,5% (3,75 gr. ) equivalen a 25 gotas de la formulacin al 0,3% y no a 15 gotas (2,25 gr.). - Frecuencia inadecuada . Ejemplo: Un paciente recibe Ganciclovir 50 mg por semana . El farmacutico despus de consultar la bibliografa advierte que segn la dosis adecuada a la funcin renal debe recibir 50 mg 3 veces por semana ; se lo informa al medico, quien inmediatamente cambia la indicacin. - Administracin o conservacin incorrecta. Ejemplo : Se indica a un paciente Omeprazol 20 mg/12 horas ev cuando la presentacin del frasco ampolla es de 40 mg y una vez reconstituido solo es estable por 4 horas por lo que perdera su estabilidad en la siguiente dosis. Con la intervencin del farmacutico se logra que el mdico cambie la indicacin a 40 mg/da. 3) Problemas de seguridad (total : 47) - El paciente recibe una dosis demasiado alta .Ejemplo : Un paciente tiene indicado TrimetoprimaSulfametoxazol 2 ampollas cada 8 horas ( dosis incorrecta segn la funcin renal del paciente) adems de otros antibiticos corregidos por insuficiencia renal. Al advertir el farmacutico que no todos los frmacos

estn ajustados a la funcin renal del paciente, se lo informa al medico y este corrige la dosis del primer antibitico. - El paciente podra presentar una reaccin adversa por la administracin de un frmaco en forma incorrecta. Ejemplo : Se indica a un paciente Vancomicina 1 gr./da ev sin especificar su dilucin y el tiempo de infusin ; cuando se administra sin diluir la Vancomicina puede producir el sndrome del hombre rojo, una reaccin alrgica caracterstica. 4) Problemas de cumplimiento: (total : 2) - El paciente o quien le administra la medicacin no cumple el tratamiento por : - Falta de comprensin. Ejemplo : se encuentra en la sala , en el casillero de la medicacin para un paciente, 4 frascos de Piperacilina de 2gr que no fueron administrados. El farmacutico averigua que en lugar de administrar 4gr (2 frascos de 2gr) se estaba administrando un solo frasco por error de enfermera. - Producto no disponible. Ejemplo : Alternativas teraputicas. En cuanto a este ultimo problema, cabe destacar que la intervencin del farmacutico que conoce y sugiere la posibilidad de reemplazar por una alternativa teraputica algn producto que no este disponible en la farmacia, puede evitar en algunos casos que el paciente interrumpa su tratamiento al no contar con los medios para comprarlo. Ejemplo : Al no haber comprimidos de Carbonato de Calcio en el hospital, se preparo una suspensin carbonato de Calcio a partir del polvo puro, en el laboratorio de magistrales del servicio de farmacia.
Grfico 11

Alternativas Teraputicas Sugeridas al Mdico

5,1%2,6%
(n=78)

92,3%
Mdico-Alternativa-Aceptada Mdico-Alternativa-No Valorable Mdico-Alternativa-No Aceptada

Se subdividieron las consultas en alternativas y otros, para verificar si el farmacutico intervino solamente para brindar alguna alternativa teraputica ante la falta de medicamentos o si su intervencin hizo hincapi en otro tipo de informacin (informacin adicional, administracin, posologa, indicaciones).

APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO Agentes para tratamiento local oral Antiulcerosos Antiespasmdicos Antiemticos y Procinticos Propulsivos Laxantes Insulinas Vitaminas Suplementos Minerales

Alternativas 3 7 ------------------------------------------------------------------15

Otros 1 21 1 2 1 2 3 1 6

SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS Anticoagulantes y Antiagregantes Plaquetarios Sustitutos de la Sangre Antianmicos APARATO CARDIOVASCULAR Cardioterapia Agentes activos sobre el sistema Renina -Angiotensina Betabloqueantes Bloqueantes Diurticos Bloqueantes Clcicos PREPARADOS GENITOURINARIOS Urolgicos PREPARADOS HORMONALES SISTEMICOS Corticosteroides Sistmicos Hormonas ANTIINFECCIOSOS Antibiticos Oftlmicos Antibiticos Sistmicos Antineoplsicos APARATO LOCOMOTOR Antiinflamatorios y Antirreumticos SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Analgsicos Opioides Antiepilpticos Antiparkinsonianos Psicolpticos APARATO RESPIRATORIO Antiasmticos Antihistamnicos VARIOS Materiales Biomdicos Solucin Glucosada Soluciones Electrolticas

2 -----------4 -----------1 1 --------------------------------------------5 -----------2 30 -----------4 ---------------------------------1 ------------2 -------------------------------------

6 1 ---------------6 8 3 2 4 2 2 10 1 --------------71 1 10 8 2 1 5 5 1 1 2 1

Discusin Las intervenciones hechas a los mdicos fueron en su mayora espontneas. Cabe resaltar la importancia de este tipo de intervencin activa, que a pesar de no ser solicitada, ayuda a evitar errores en la administracin de medicamentos al detectar fallas en la indicacin medica y en la posologa. En efecto, es elevado (155) el nmero de problemas relacionados con los medicamentos que se hubieran pasado por alto sin la intervencin del farmacutico. Con respecto a enfermera, se observo una leve diferencia entre las intervenciones espontneas y solicitadas, si bien fueron mas estas ltimas. La informacin mas requerida fue sobre estabilidad y dilucin de drogas ; esto se debe a que la mayora de las veces no se especifica la dilucin en las indicaciones mdicas. En cuanto a los grupos teraputicos, se observo que un gran porcentaje de las intervenciones se hicieron sobre las indicaciones de antibiticos , siendo un 30% sustituciones de antibiticos por otros de espectro similar ante la falta de los mismos. El 70 % restante revelo la necesidad de brindar informacin sobre forma de

administracin, estabilidad y posologa. Cabe destacar que la mayora de los errores de medicacin citados en otros trabajos corresponden a antiinfecciosos. (3) (9) Los suplementos minerales fueron otro de los grupos teraputicos en los que mas se intervino : las intervenciones se subdividieron en : 15 sustituciones de especialidades medicinales por preparados magistrales (alternativa) y 6 errores en la dosificacin generados al confundir el aporte de las sales con el ion. Resulta difcil hacer un anlisis comparativo de nuestro trabajo con otros encontrados en la bibliografa. En primer lugar , son distintas las realidades socio econmicas de cada pas e incluso son diferentes las situaciones dentro de cada hospital. Coincidimos con el trabajo de Farr Riba et al (1) en que es necesario llevar un registro de las intervenciones. En cuanto al cdigo de impacto y de significacin utilizado por los autores que permiten hacer una valoracin de las consecuencias de las intervenciones, seria interesante poderlos implementar como forma de evaluar de manera objetiva la actividad del farmacutico. (10) Conclusiones Los resultados obtenidos del anlisis de las intervenciones ponen de manifiesto la responsabilidad que tiene el farmacutico en la atencin del paciente al validar las prescripciones con el fin de minimizar el riesgo de potenciales errores, mejorar la calidad asistencial y conseguir un uso racional del medicamento. De igual manera su disponibilidad frente a las consultas de los dems le permite no solo velar por el bienestar del paciente, sino tambin realizarse profesionalmente. A raz de este trabajo surgieron distintas propuestas de mejora : - Establecer un registro para documentar las intervenciones . - Difundir informacin impresa sobre administracin de los medicamentos mas solicitados ( antibiticos, suplementos minerales, corticosteroides y antiulcerosos). - Archivar las consultas recibidas junto con la informacin brindada para la futura creacin de un centro de informacin de medicamentos con sede en el hospital. Con la presencia constante del farmacutico en la recorrida de sala y mediante el contacto con el resto de los profesionales sanitarios y con el paciente, se lograra optimizar aun mas la prescripcin de medicamentos. El hecho de que por lo general no se solicita su intervencin refleja que el farmacutico no esta completamente integrado en el equipo de salud .Es parte de nuestro trabajo cotidiano el conseguir esta integracin y el establecer relaciones de cooperacin con los dems profesionales para poder brindar un mejor servicio dentro del sistema. Referencias
(1)

Farr Riba,R ; Clopes Estela,A ;Sala Esteban,M ; Castro Cels,I ; Gamez Lechuga, M; Lopez Sanchez, S ; Tomas Sanz,R ; Alba Aranda,G ;Castillo Alvarez; Garca Pelaez, M; Montejo Arcusa, O; Serra Soler, G; Sanz Mazo, M. Intervenciones Farmacuticas: Metodologa y evaluacin. Farm Hosp 2000;24(3):136-144 Weidle, P ;Bradley, L ; Gallina, J ; Mullins, D ; Thorn, D ; Siegel, L. Pharmaceutical Care Intervention Documentation Program and Related Cost Savings at a University Hospital. Hospital Pharmacy 1999 ; 34 (1) :43-52. David E. Nix, pharm D, FCCP , BCPS. Optimization of antimicrobial therapy to minimize medication errors. Medscape pharmacists. Strand, L ; Morley, P ;Cipolle, R ; Ramsey, R ; Lamsam, G. Drug Related Problems :Their structure and function. The Annals of Pharmacotherapy 1990 ; 24 : 1093-7 Hepler, C ; Strand, L. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. American Journal of Hospital Pharmacy 1990 ; 47 : 533-43

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Bond, C.A. ; Raehl, C.L ; Franquee, T. Meditacin Errores in United States Hospitals. Pharmacotherapy 2001 ; 21(9) : 1023-1036

(7)

Pharmacy interventions can reduce clinical errors- Part I and Part II of findings from ISPM survey. www.ispm.org/MSAarticles/PharmacyPrint.htm.
(8)

Pautas Bsicas en Atencin Farmacutica del Colegio de Farmacutico de la Provincia de Buenos Aires.

(9)

Gonzlez Fernndez. Atencin Farmacutica al Paciente hospitalizado. Farmacia Hospitalaria Vol. 25 Octubre 2001.

(10)

N. Ezco. Influencia de Unidad de Hospitalizacin en las Intervenciones Farmacuticas. Hospital Clinic. Farmacia Hospitalaria Vol. 25 Octubre 2001.