Educacin Mdica Continuada RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (R.P.M.

) DEFINICIONES: Ruptura prematura de membranas: Ruptura de las membranas antes del comienzo del trabajo de parto. Perodo latente: Lapso comprendido entre la ruptura espontnea de las membranas y la iniciacin de contracciones uterinas. Incidencia: Su ocurrencia oscila entre el 2 y 20% de todos los embarazos. Complicaciones: Bsicamente son dos las complicaciones determinadas por la ruptura prematura de las membranas. El riesgo de infeccin materno fetal y los peligros potenciales del sindrome de dificultad respiratoria, cuando la ruptura ocurre en gestaciones pretrmino. Se describen adems prolapso del cordn umbilical, especialmente en caso de presentaciones anormales como pelvis y hombro; como tambin aumento de la morbimortalidad materna y fetal. Diagnstico: 1. Historia Clnica: Realizar interrogatorio cuidadoso con el objeto de establecer: tiempo de evolucin de la ruptura, caractersticas del lquido, edad gestacional por fecha de ltima menstruacin confiable. Deben obtenerse adems todos los datos de la historia mdica y obsttrica. 2. Especuloscopia: Efectuar lavado cuidadoso de regin vulvar y perianal previamente a su realizacin. Usar espculo seco y estril, la presencia de lquido amnitico (L.A.) en el fondo de saco vaginal posterior confirma el diagnstico. En caso de no advertir la existencia de L.A. en fondos de saco puede provocarse su salida por presin sobre el fondo uterino, o desplazamiento suave del polo fetal mediante presin suprapbica. EL TACTO VAGINAL ESTA ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADO EN LA VALORACION INICIAL DE LA PACIENTE. Se llevar a cabo solamente ante la presencia de trabajo de parto activo, (excepto en caso de gestacin pretrmino si se decide teroinhibir o al comenzar la induccin cuando sta sea la conducta elegida. Un tacto al comienzo del trabajo de parto y otro cuando la madre manifieste sensacin de pujo son suficientes en la mayora de los casos. En caso de no comprobarse la salida de LA., o existan dudas se emplearn los mtodos que a continuacin se describen: 3. Ph: El Ph del LA. oscila entre 7.0 y 7.5 (color azul oscuro en la cinta). Su determinacin se hace en el lquido del fondo de saco vaginal posterior. 4. Prueba de la arborizacin en helecho: Se coloca una gota de L.A. en lmina, se deja secar y al observarla al microscopio se aprecia formacin de imagen en helecho. 5. Identificacin de clulas fetales: Las clulas naranja y caoba procedentes de epitelios fetales pueden reconocerse mediante la tincin del lquido con sulfato de azul de nilo y lugol respectivamente. 6. Ecografa: Su uso permite establecer: - Nmero de fetos - Presentacin fetal

- Clculo aproximado de la edad gestacional - Presencia de anomalas congnitas mayores -Volumen aproximado de lquido amnitico Sern indicaciones de ecografa: - Edad gestacional desconocida o incierta - Sospecha de presentaciones anormales o embarazo gemelar. - Diagnstico dudoso de R.P.M. - Determinacin del sitio de puncin cuando se decida practicar amniocentesis. MANEJO: En todos los casos de conducta se adoptar despus de considerar los siguientes elementos: Edad gestacional, presencia o ausencia de infeccin amnitica, perodo latente y actividad uterina. Diagnstico de infeccin amnitica: Clnico -Taquicardia fetal - Taquicardia materna - Fiebre materna -Sensibilidad uterina - (a la palpacin) - Lquido amnitico ftido o purulento De laboratorio - Leucocitosis - Leucocitos en L.A. - Bacterias en L.A. (Gram) - Cultivo positivo de L.A. La existencia de datos clnicos de amnionitis desafortunadamente indica infeccin establecida desde tiempo atrs. La ausencia de leucocitos en L.A. obtenido por amniocentesis, o bacterias al frotis o cultivo del mismo parecen elementos confiables para descartar infeccin. MANEJO DE PACIENTES CON INFECCION AMNIOTICA: A. Independientemente de la edad gestacional debe terminarse el embarazo por la va ms adecuada para cada caso. En caso de elegirse la induccin del parto sta podr hacerse hasta por perodos de 8 horas. Se proceder a la cesrea cuando la induccin no tenga xito. B. MANEJO DE PACIENTES SIN INFECCION AMNIOTICA: 1. Pacientes con gestacin de 35 ms semanas: Debe esperarse el comienzo de actividad uterina espontnea durante 12 horas, inicindose induccin del parto en caso de no presentarse contracciones en este perodo de tiempo. Desde que el estado fetal sea satisfactorio y puedan exclurse sufrimiento fetal e infeccin, podr permitirse la induccin hasta por perodos de 12 horas, antes de considerarla fallida y optar por la cesrea, (como se dijo antes, el tiempo de induccin en las madres infectadas se reduce a 8 horas como mximo). Indicaciones de cesrea: - Induccin fallida - Sufrimiento fetal agudo - Presentaciones anormales (pelvis, hombro) - Desproporcin cefaloplvica - Cesrea previa en caso de no lograrse actividad uterina espontnea despus de 12 horas de perodo latente.

2. Pacientes con gestacin de 25 a 34 semanas: Descartada la infeccin amnitica, conviene verificar en la forma ms aproximada posible: Edad gestacional y madurez pulmonar fetal. - Comprobacin adecuada de la edad gestacional: Fecha de ltima menstruacin confiable Examen fsico: Altura uterina, tamao fe-t a I Ecografa. - Determinacin de la madurez pulmonar fetal: Amniocentesis: Su prctica se ve dificultada en razn al oligoamnios secundario a la prdida de lquido amnitico. La ecografa orienta en la bsqueda de un sitio adecuado de puncin. Un test de Clements positivo indica que la paciente puede manejarse como las del grupo A. En caso de test de Clements intermedio, negativo, o imposibilidad para practicar puncin amnitica, se procede al manejo conservador basado en: Hospitalizacin: Signos vitales cada 6 horas: Temperatura y pulso. Vigilancia fetal permanente: - Fetocardia cada 4 horas - Control de movimientos fetales percibidos por la madre. Motorizacin fetal electrnica al ingreso y cada 24 horas donde se disponga de los equipos. Bsqueda permanente de los signos clnicos y paraclnicos de infeccin. (Debe insistirse en la necesidad de terminar el embarazo ante la presencia de infeccin). Inductores de maduracin pulmonar fetal: Betametasona (Celestone): 12 mgs. IM y una dosis igual Ampollas x 1 c.c. 4 mgs. 24 horas despus. Uteroinhibicin. a. Oral: Indicacin: Cuando no exista actividad uterina. Presentaciones: Terbutalina (Brycanil) Tabletas x 2.5 mg. Salbutamol (Ventilan) Tabletas x 4 mg. Fenoterol (Berotec) Tabletas x 2.5 mg. Posologa: 1 tableta cada 6 horas. b. Parenteral: Indicacin: Existencia de actividad uterina cuando las condiciones del cuello no lo contraindican. (Dilatacin superior a 4 cms. y bo-rramiento mayor del 50%). Presentaciones: Orciprenalina (Alupent) ampollas x 0.5 mg. Terbutalina (Brycanil) ampollas x 0.5 mg. Formas de uso: Orciprenalina: 10 ampollas en 500 cc. de Dextrosa al 5%. Se inicia con goteos de 10 microgramos por minuto. Puede incrementarse hasta 20 (10a 20 gotas por minuto). Terbutalina: 5 ampollas en 500 de Dextrosa al 5%, goteos de 5 a 10 microgramos por minuto, (10 a 20 gotas por minuto). La Uteroinhibicin se emplea durante 48 horas, tiempo necesario para lograr la accin de los corticoides. terminado este periodo se suspende la tocolisis y se contina observando la paciente. En caso de iniciar trabajo de parto se permite la evolucin del mismo. Ms del 90% de las pacientes presentarn trabajo de parto espontneo en el curso de la primera semana de observacin. Una minora de ellas permanecer sin actividad uterina, pudindose permitir manejo ambulatorio en algunas gestantes seleccionadas (posibilidad de seguimiento estricto), con controles semanales en consulta de alto riesgo en los que se valorarn especialmente: Crecimiento fetal por ecografa y presencia de infeccin. En estas circunstancias se instruir a la madre sobre el control frecuente de pulso y temperatura, informando de inmediato alteraciones en los mismos. En aquellas embarazadas con dificultades de seguimiento deber continuarse la hospitalizacin, finalizando el embarazo ante la presencia de infeccin, sufrimiento fetal o cuando se alcance madurez pulmonar. 3. Pacientes con gestacin menor de 26 semanas: Puede considerarse el grupo de mayores dificultades en el manejo.

Los pobres resultados obtenidos con manejo conservador plantean dudas en la eleccin de esta alternativa de tratamiento. La conducta deber individualizarse teniendo en cuenta la opinin de los padres. Son dos las posibilidades de manejo: - Manejo conservador: Observacin de la madre y el feto con el objeto de exclur infeccin o sufrimiento fetal, situaciones en las que la induccin del parto es la conducta. Pudiera considerarse la posibilidad de manejo ambulatorio cuando la gestante rena condiciones de confiabilidad en el seguimiento. Manejo activo: Induccin.

USO DE ANTIBIOTICOS EN PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: No se justifica su uso profilctico. Estarn indicados cuando se establezca el diagnstico de infeccin amnitica bien sea antes o durante el trabajo de parto. La penicilina cristalina a dosis de 24 millones diarios en combinacin con aminoglucsidos en las dosis usuales es un excelente esquema de tratamiento.

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