NotaCentral:InsuficienciaintestinalyTransplantedeintestino

Insuficiencia intestinal y Transplante de intestino La insuficiencia intestinal (II), se define como: prdida congenita o adquirida, de una extensa rea del intestino delgado que genera inadecuada absorcin de nutrientes y que por lo tanto requiere de una suplementacin de los mismos por distintos medios. La disminucin de la superficie de absorcin y el aumento de la velocidad de transito intestinal, da lugar a deshidratacion y alteraciones del equilibrio acido base y deterioro nutricional. Se considera Sndrome de Intestino Corto (SIC) cuando: el intestino remanente se encuentra en < de 200 cm. Las alteraciones severas ocurren cuando se reseca una porcin > 75 % de intestino. Cuales son las causas ms frecuentes que llevan a una insuficiencia Intestinal? Causas en pacientes Pediatricos: 123456Gastroquisis Enteritis necrotizante Atresia intestinal Enfermedad de Hirsprung Malrotacin intestinal Vlvulo

Causas en pacientes Adultos: Enfermedad de Crohn (16%) Isquemia intestinal(21 %) Tumor desmoide o Sme Gardner o Poliposis familiar (24%) Trauma (12 %) Vlvulo (9 %) A su vez la insuficiencia intestinal puede ser aguda, en general reversible ( aquellas que duran < de 6 meses, secundarias a causas mdicas o quirrgicas (fstulas, pancreatitis, sepsis intrabdominal, ileo paraltico etc.) o Crnicas en general irreversibles, son aquellas que duran > de 6 meses, secundarias a causas mdicas o quirrgicas como: resecciones extensas (SIC, Post gastrectoma), by pass intestinal (obesidad), disfunciones de intestino delgado (pseudoobstruccin intestinal, enteritis crnica).

NotaCentral:InsuficienciaintestinalyTransplantedeintestino

La intensidad de las manifestaciones clinicas variar de acuerdo no solo con la longitud del segmento resecado, sino tambin con la funcin que estos cumplan desde el punto de vista de la digestin y absorcin. Son tambin trascendentes en la evolucin del cuadro clnico, la indemnidad de la valvula ileocecal y la integridad del colon. Antes de continuar vamos a repasar algunos conceptos que son fundamentales para comprender el cuadro clnico de la insuficiencia intestinal y para poder administrar un adecuado tratamiento mdico nutricional: El intestino delgado crece progresivamente desde la edad embrionaria hasta la adultez, alcanzando aqui longitudes de aproximadamente 600 cm, correspondiendo 250 cm a yeyuno, y 350 cm a ileon, con una variabilidad importante dependiendo de la raza y gnero. Dentro de su funcionalidad podemos decir a grandes rasgos que en el Duodeno y parte proximal del Yeyuno se absorben la mayor parte de los macro y micronutrientes, mientras que en el Ileon, casi exclusivamente se absorbe la vitmaina B12 y sales biliares. (1)

Alteraciones nutricionales en el SIC El cuadro caracterstico es la malabsorcion de micro y macronutrientes, y prdida de lquidos y en el caso de falta de vlvula ileocecal e ileon terminal, se produce una alteracion importante del transito intestinal y dficit de absorcion de vitamina B12, con aumento tambin del riesgo de de colelitiasisy nefrolitiasis. La hipersecresin cida y la acidosis lactica son dos factores que empeoran el sndrome de malabsorcin. El incremento de la secresin cida es independiente de la longitud del intestino resecado y produce malabsorcin grasa. La acidosis lctica es consecuencia de la fermentacin de Hidratos de Carbono (HC) no absorbidos en el colon. (2) Evaluacin de la capacidad funcional intestinal La citrulina es un aminoacido no escencial producido especialmente en los enterocitos, por lo que se lo considera como un marcador biologico de masa funcional intestinal. Sus niveles plamticos pueden medirse con facilidad y son reflejo fiel de la prdida de masa intestinal en el SIC, en pacientes con diferentes grados de atrofia vellositaria o durante fenomenos de rechazo del intestino transplantado. Un valor post absortivo < de 20 umol/l, y detectado mas alla de 2 aos de adpatacin luego de reestablecer la continuidad intestinal, es signo de insuficiencia intestinal permanente. Recordemos que el valor normal es de 40 umol/l, y que este marcador no es til en insuficiencia renal. (1) Manejo mdico - Nutricional y pronstico El advenimiento de la nutricion parenteral y enteral ha modificado el pronstico de los pacientes con SIC e insuficiencia intestinal.

El manejo incial de Nutricin Parenteral (NP), se lleva a cabo en pacientes institucionalizados hasta que estos evolucion favorablemente y la misma pueda utilizarse en domicilio.

NotaCentral:InsuficienciaintestinalyTransplantedeintestino

La autonomia de la nutricion parenteral, sera el resultado de la interaccin entre la capacidad de adaptacin del intestino remanente, modulado por factores biologicos propios, y el rol de mltiples condiciones adversas como la enfermedad heptica. Las medidas basicas de soporte nutricional en estos pacientes son la reposicin de fludos y electroltos y la instauracin de un soporte nutricional especializado para prevenir la malnutricin. El control de la hipersecresion gastrica y el taratamiento de la diarrea tambien forman parte de la primer linea de tratamiento (2) Los factores favorables en el pronstico como ya hemos mencionada son el remanente colonico y la conservacin de la valvula ileocecal, tanto as que se las considera como predictores independientes del destete de la NP. Que factores favorecen la adaptacin intestinal? Los nutrientes presentes en la luz intestinal Hormonas entericas, como el enterogluagon producido por las celulas L del ileon (GLP= glucagon like peptide) Estimulantes del crecimiento de la mucosa (glutamina, Acidos grasos de Cadena Corta) Factor de crecimiento epidermico Hormona de crecimiento (hormona de crecimiento recombinante humana) Cuales son los factores adeversos? Hipersecresin cida, que puede conducir a lesiones y hemorragias. Sobrecrecimiento bacteriano, secundario a la falta de valvula ileocecal, o fenomenos motores como oclusiones, hipo o aclorhidria secundaria a la utilizacin de bloqueantes histaminicos o de bomba de protones, presencia de asa ciega etc. Sepsis a repeticin Dependencia de NP Complicaciones quirrgicas. Enfermedad intestinal residual Enfermedad hepatica cuya presenvcia es sinonmo de gravedad. (1) Manejo nutricional 1. Aquellos pacientes que presenten reseccin masiva de intestino, requerirn, apenas esten compensados hemodinamicamente, nutricin parenteral, en general los requerimientos son entre 30 35 kcal /kg y proteinas 1 1.5g /kg, dependiendo del estado nutricional. 2. Apenas sea posible se debe inicar alimentacin enteral y oral, para favorecer la adpatacin intestinal, en general las formulas polimericas presentan buenos resultados, ya que tienen menor osmolaridad que la semielementales, Hidratos de carbono complejos, y muchas de ellas presentan TCM, y teniendo en cuenta que las protenas no son el principal problemas en estos pacientes, podemos utilizarlas. 3. Con respecto a la via oral, los pacientes con insuficiencia intestinal suelen perder aproximadamente un 50 % de lo consumido, por lo tanto un paciente con un requerimiento de 30 kcal por/kg, debera tener un requeriemiento de aproximadamenbte 60 Kcal /kg, que se debern aumentar en forma paulatina, sin embargo debemos recordar que estos pacientes en general no se encuntran nicamente con va oral con lo cual se debe considerar la alimentacion aportada por la nutricion parenteral.

NotaCentral:InsuficienciaintestinalyTransplantedeintestino

4. El zinc es un nutriente crtico, con lo cual en general debe suplementarse (se pierden aproximadamente 12 mg/ lt de materia fecal. 5. El plan de alimentacin oral debe ser modificado de acuerdo al sitio resecado y longitud remanente del intestino delgado, sin embargo es fundamental determinar la presencia o no del colon ya que este condiciona algunas modificaciones especficas de la dieta. Modificacin de la dieta en la Insuficiencia intestinal COLON PRESENTE HC PROTEINAS GRASAS FRACCIONAMIENTO FIBRA SOLUBLE LIQUIDOS OXALATOS LACTOSA 50 60 % 20 % 20 30 % 5-6 5 10 g por da Hipoosmolares / isotonicos restringir Segun tolerancia COLON AUSENTE 40 50 % restriccion de HC simples 20 % 30 40 % 46 5 10 g por da Isotonicos con alto contenido en sodio No restringir Segun tolerancia

Nutr in Clinical Practice 2000 15:306 -311 (3) Mas all de estas recomendaciones se debe recordar que el plan de alimentacin es fundamentalmente individualizado y dependiente de la evolucin de cada paciente. Cual es el tratamiento mdico de la Insuficiencia intestinal? Uso de factores moduladores que favorecen la adaptacin intestinal como Nutricin enteral especfica, manejo de flora con antibiticos y probiticos. Creacin de neovalvulas Alargamiento de asas intestinales, elongacin intestinal. Transplante de intestino. Transplante Intestinal El transplante de intestino es una de las opciones terapeuticas del SIC irreversible, que en general se lleva a cabo cuando la adpatacin no es exitosa. En los ltimos 15 aos, el mejoramiento de las tcnicas quirrgicas, la derivacin oportuna de los pacientes, el mayor conocimineto de la inmunosupresion entre otros, ha permitido un mejoramiento en la evolucin del transplante intestinal. El mismo puede realizarse en forma aislada o con varios organos a la vez, en la siguiente figura veremos distintos tipos de Transplante

NotaCentral:InsuficienciaintestinalyTransplantedeintestino

Figura A: transplante de intestino delgado aislado. Figura B: tranaplante de intestino delgado e hgado, que en general siempre incluye el duodeno y la via biliar. Figura C: transplante multivisceral que incluye, hgado, duodeno, pancreas, estomago y yeyuno ileon, este tipo de transplante muchas veces incluye colon. (4) Indicaciones para Tx intestinal SIC irreversible Complicaciones graves de la nutricin parenteral como dao hepatico, prdida de los accesos venosos , sepsis graves relacionadas al cateter. Falla intestinal que pueda conducir a muerte precoz como: Intestinos ultracortos (< de 30 cm en dultos o < 10 cm en nios) o Tratornos congenitos de la muscosa intestinal etc. (5) Nutricion post transplante El objetivo primario del tx es devolver la suficiencia intestinal al receptor y por ende la autonoma nutricional. No existiendo ninguna complicacin quirurgica al 5 dia post operatorio se efectuara una seriada gastrointestinal y la primer endoscopia con biopsia post tranplante, y en caso de ser normal, permitira iniciar la nutricion enteral. La misma se iniciara con sales de rehidratacion oral para pasar posteriormente a formulas semielementales e hipograsas con un paralelo inicio de la dieta oral progresiva. La dieta oral consistir en liquidos claros en un primer momento y luego slidos teniendo en cuenta algunas restricciones, evitando alimentos con alto contenido graso por el riesgo de desarrollar ascitis quilosa en la primeras semanas, y ademas la fibra insoluble y los hidratos de carbono simples deben ser restringidos. La alimentacion enteral progresar tan pronto sea posible a una formula polimerica y una vez alcanzado el 75 % de los requerimientos de aporte enteral se comienza a reducir el aporte parenteral, hasta que hacia los 30 60 dias post tranplante el paciente se encuentre destetado de la nutricion parenteral y se cumpla nuestro objetivo principal que es mejorar su calidad de vida. (4) (6) (7)

NotaCentral:InsuficienciaintestinalyTransplantedeintestino

Bibliografa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Alarcon T. Sindrome de intestino corto. Gastr latinoam 2007; Vol 18 (2):175 178 T. Grau Carmona y col. Nutr. Hosp.2005;20(supl. 2): 31 33 Byrme et al. Clinical observations: Beyond the prescription: Optimizing the diet of patients with short bowel syndrome. Nutr in Clinical Practice 2000 15:306 -311 Thomas M. Fishbein, MD. Intestinal transplantation. N. Engl. Med.2009;361(10) M. Lpez Santamara y F. Hernndez Oliveros. Indicaciones, tcnicas y resultados del trasplante de intestino delgado Nutr. Hosp.2007 22. (supl.2) Gondolesi G, Rumbo C, y col. Transplante intestinal. Revision y descripcin de su evolucin en latinoamerica. Acta gastroenterol. Latinoam. 2009; 39 (1) C. Garfia Castillo. Revista Espaola de Enfermedades Digestivas. 2006;98(10).El trasplante intestinal