Captulo de n 25 publicado no Livro: TRATADO EM FONOAUDIOLOGIA DA SBFa em 2004 Editora: ROCA LTDA

ALTERAES DE FALA DE ORIGEM MUSCULOESQUELTICA

Dra. Irene Queiroz Marchesan Diretora do CEFAC Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica Titulao: Doutor em Educao pela UNICAMP Universidade de Campinas Endereo: Rua Cayowa, 664 CEP 05018-000 So Paulo SP Brasil. Telefone: 55- 11 36751677 E-mail: irene@cefac.br www.cefac.br

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INTRODUO Podemos estudar aspectos da fala separadamente da linguagem? Tenho escutado esta pergunta todas as vezes que inicio um curso sobre fala. Para mim, que sempre trabalhei com diferentes alteraes de fala, sendo todas decorrentes de alteraes anatmicas e ou funcionais da face ou da boca e de suas estruturas, a resposta sempre foi sim. No entanto, intrigada com esta pergunta procurei saber como outros profissionais, principalmente de outros pases, trabalhavam com a fala e suas alteraes, e se os mesmos avaliavam e tratavam a fala independente da linguagem. Para a surpresa de todos ns, soubemos que todas as alteraes de fala de origem neurolgica, que no tenham afetado a linguagem do indivduo, assim como todas as alteraes de fala de origem muscular e tambm as decorrentes das alteraes do sistema esqueltico, sempre so tratadas como problemas da fala, independentes da linguagem, uma vez que, este tipo de alterao, de forma geral, no afeta a linguagem do indivduo. Outro aspecto interessante foi observar que muitas faculdades americanas de Fonoaudiologia tm parte do seu currculo voltado para o estudo das alteraes da fala decorrentes das alteraes neurognicas ou msculo-esqueletais, alm claro, do estudo das alteraes da fala decorrentes dos problemas fonolgicos. Observamos ainda, pela literatura levantada para este captulo, cerca de quase noventa autores nacionais e estrangeiros, que este aspecto, alteraes de fala de origem musculoesqueltico j bastante discutido e comentado.

O que fala? Fala o ato motor que expressa a linguagem. um processo complexo que envolve o sistema neuromuscular. O sistema nervoso central comanda os msculos que produzem sons isolados ou em seqncia. A fala depende da integridade da rea de Broca, do crtex motor suplementar e primrio, dos tratos piramidal e extra piramidal, dos ncleos subcorticais, do tronco cerebral, do cerebelo assim como dos nervos cranianos. O volume do fluxo e presso do ar, alm da ressonncia, tambm so fundamentais para a correta produo da fala. Tambm esto envolvidos na produo da fala: lbios, lngua, bochechas, palato mole, dentes, mandbula, faringe, laringe e os msculos da respirao1.

Como podemos verificar, para a produo da fala alm do desenvolvimento cognitivo e fonolgico adequados, temos que ter o sistema neurolgico, assim como todas as estruturas envolvidas na produo deste ato motor comandadas pelo sistema nervoso central e perifrico, totalmente ntegras para que a fala possa ser produzida de maneira correta.

Poderamos ampliar ainda mais nosso repertrio a respeito da produo da fala, dizendo que alm dos aspectos cognitivo e fonolgico para uma correta produo dos sons da fala, necessitamos que os sistemas - respiratrio, fonador, articulatrio, ressonncia, e prosdia devam estar ntegros para que a produo da fala ocorra de forma precisa.

Tendo conhecimento de que todas estas estruturas, e todos estes sistemas esto envolvidos na produo da fala, j podemos antecipar que avaliar as inadequaes da mesma no ser fcil. A avaliao dever ser complexa para que se possa realizar um diagnstico diferencial entre os diferentes problemas de fala de origem fontica e destes com os decorrentes de alteraes da linguagem. Saber que o indivduo fala errado e saber identificar o que ele faz, de maneira geral, bastante simples. Afinal este momento, da identificao dos sintomas que o indivduo apresenta, quase sempre j foi realizado pelos seus familiares, professores e amigos. Todos sabem reconhecer um problema de fala e at dizer quais so os sons que esto prejudicados. A funo do fonoaudilogo, portanto, no a de apenas listar as caractersticas inadequadas encontradas, mas sim a de tentar compreender, de que natureza elas so, quais seriam as possveis causas das mesmas e ainda procurar identificar as conseqncias que falar errado trazem para o indivduo em questo. A proposta deste captulo no , evidentemente, esmiuar como a fala produzida ou quais so os componentes de produo da mesma j que a literatura existente bastante completa para quem se interessar em obter este tipo de informao. Nosso objetivo neste momento ser o de relatar quais so as modificaes da fala decorrentes das alteraes msculo esqueletais, como avali-las e os princpios de tratamento das mesmas.

PARA ESTUDAR A FALA Talvez possamos iniciar esta parte do captulo dizendo que para estudar e trabalhar com a fala, alm de saber como ela produzida seria de extrema importncia saber diferenciar fontica de fonologia, o que , e para que serve o quadro fontico. Seria necessrio ainda saber o que querem dizer as palavras fonema, alofone, trao distintivo e tantos outros nomes e conceitos importantes para a melhor compreenso da fala e de suas alteraes. Como nosso objetivo, neste momento, discutir as alteraes msculo-esqueletais da fala, no iremos definir aqui, estes conceitos. No entanto, sugerimos aos nossos leitores, que observem a bibliografia do final deste captulo para que possam aprofundar seu conhecimento nesta rea.

Diferenciando Fontica de Fonologia A fontica estuda os sons da lngua em sua realizao concreta, independente de sua funo lingstica. a cincia da face material dos sons da linguagem humana. Cabe a ela descrever os sons da linguagem e analisar suas particularidades articulatrias, acsticas e perceptivas. na fontica que se estuda, analisa e classifica-se a produo e percepo dos sons da fala. A fontica est dividida em fontica acstica e fontica articulatria. A fontica acstica procura examinar as propriedades fsicas das ondas sonoras produzidas pelos rgos fonadores. fontica articulatria cabe estudar a forma de articulao dos sons assim como o local fsico onde os sons so realizados2-4. fonologia cabe estudar os sons do ponto de vista funcional, como elementos que integram um sistema lingstico determinado. Seria ainda a parte da gramtica a qual d conta do conhecimento que os falantes tm dos sons e padres de sons da lngua. Ainda em uma outra definio encontramos que fonologia a cincia que estuda os sons da lngua do ponto de vista de sua funo no sistema de comunicao lingstica. Estuda os elementos fnicos que distinguem, numa mesma lngua, duas mensagens de sentido diferente. Ex: mala - bala ou sbia - sabia - sabi ou mesmo uma mesma palavra realizada com vozes ou pronncias diferentes 2-5. Tanto a fontica como a fonologia, tratam da linguagem humana enquanto cincia, contudo a fontica est dirigida ao estudo dos sons lingsticos, que so produzidos pelo aparelho fonador e captados pelo ouvinte, e a fonologia preocupa-se com os contrastes e oposies destas unidades distintivas. So duas disciplinas interdependentes4-6.

Classificao Antigamente quando recebamos um indivduo portador de alteraes de fala o mesmo vinha encaminhado como sendo portador de dislalia, disartria, dispraxia ou disglossia. As dislalias, de maneira geral, eram consideradas as mais simples de serem avaliadas e tratadas. Muitas vezes eram classificadas como sendo de origem ambiental e ou emocional e na maior parte das vezes eram crianas de um a seis anos que estavam apresentando dificuldades com a aquisio da linguagem e de seus sons. Hoje eu entendo que estas crianas eram as que hoje seriam consideradas como portadoras dos distrbios fonolgicos. As disartrias e dispraxias eram as mais evidentes de serem reconhecidas e sempre tinham como causa uma alterao neurolgica e ainda hoje assim so classificadas. As disglossias eram as alteraes de fala, que tinham como causa uma alterao anatmica. O nome, bastante inadequado, pois era usado no somente para definir as alteraes da lngua como para qualquer outra alterao anatmica, era empregado, por exemplo, para classificar a fala dos indivduos com fissuras labiopalatinas. Outras classificaes foram sendo propostas para facilitar a compreenso dos distrbios articulatrios. Em 1998, Zorzi7 em seu captulo Diferenciando alteraes da fala e da linguagem prope classificar as alteraes da fala em fonolgicas, neurognicas e msculoesqueletais. As alteraes msculo-esqueletais correspondem aos distrbios causados por problemas na musculatura, ossos ou cartilagens envolvidas na produo da fala. As alteraes de fala podem ser de origem muscular por leses ou remoes musculares; fibroses; atrofia muscular; perda ou diminuio da mobilidade; alterao de tamanho ou de forma. Podem ser de origem esqueletal por alteraes nos ossos; conformao da face; ausncia de dentes, dentre outros.

Literatura Consultando inicialmente, apenas a literatura de revistas indexadas no MedLine de 1990 a 2003, pudemos encontrar 42 artigos que mostram que a fala pode estar alterada por diferentes causas que no de origem fonolgica ou mesmo neurolgica. As estruturas musculares ou sseas, e as prprias funes orofaciais so apontadas como possveis causas de interferncia na produo da fala. Mais especificamente, as tonsilas aumentadas8, a respirao oral9-10, as ocluses e mordidas alteradas11-21, os diferentes

movimentos mandibulares22-23, a quantidade de saliva maior ou menor do que o esperado24, o frnulo lingual alterado25-34, as modificaes estruturais da cavidade oral8, 3539

, a macroglossia40-41, os dentes em posio diferente da habitual42-45, a hiperplasia da

gengiva46, as disfunes da articulao temporomandibular47-48, e at os piercing colocados na lngua49, so citados como fatores que podem interferir diretamente na produo da fala. Desta forma, estes fatores considerados interferentes, sempre devem ser observados quando se avalia qualquer alterao de fala.

ALTERAES MSCULO-ESQUELETAIS E POSSVEIS INTERFERNCIAS NA FALA

Para compreendermos melhor porque os autores consultados dizem que, os fatores acima citados, so interferentes na produo da fala, vamos comentar cada um destes fatores e as possveis interferncias na fala, assim como comentaremos outros fatores no citados na literatura, porm bastante observados em nossa clnica. O objetivo facilitar a avaliao e o diagnstico fonoaudiolgico. A partir do correto diagnstico poderemos traar caminhos mais precisos para a terapia. Estudar a fala do ponto de vista de sua produo algo importante e que j tem sido realizado por fonoaudilogos brasileiros como visto em nossa literatura50-55. No entanto, pontuar as alteraes de fala decorrentes das alteraes msculo-esqueletais tm sido menos comentado e descrito.

Tonsilas hipertrficas Quando h aumento das tonsilas, farngea e ou palatinas, observamos que a passagem para o ar fica diminuda ou mesmo totalmente obstruda. Quando isto ocorre a boca se entreabre e a lngua toma uma posio mais baixa. Como conseqncia deste posicionamento inadequado de lbios e lngua podemos ter: flacidez da lngua e dos lbios, principalmente do inferior; retrao do lbio superior; possvel atresia do arco maxilar; possveis alteraes oclusais, sendo as mais comuns neste caso as mordidas abertas ou cruzadas unilaterais. As funes de mastigar e deglutir, tambm podem, como conseqncia deste quadro, estarem alteradas. ainda previsto acmulo de saliva na cavidade oral uma vez que o nmero de vezes que o paciente passa a deglutir se torna menor. Com este quadro de alteraes sseas, dentrias, musculares e funcionais, poderemos ter alteraes nos fonemas sibilantes que podem estar sendo produzidos de forma distorcida, principalmente por causa do posicionamento da lngua. Alm da distoro, pode ocorrer impreciso, j que a flacidez da lngua dificulta que os pontos de

contato sejam corretos. Em alguns casos, a parte mdia da lngua fica elevada facilitando o aparecimento do ceceio lateral. Se ocorrer mordida aberta anterior tambm poderemos ter o ceceio anterior. Os indivduos que respiram pela boca, no importando a causa, sempre tero a lngua posicionada no assoalho da boca com possveis alteraes musculares, sseas e at oclusais conforme vimos acima. A respirao oral favorece o aparecimento do ceceio anterior ou lateral e a impreciso articulatria da fala. Isto pode ocorrer pela flacidez dos rgos fono-articulatrios e tambm pelo acmulo da saliva na boca. Consideraes sobre a influncia da respirao oral e as alteraes de fala tambm so discutidas na literatura nacional 56-59.

Dentes A ausncia de elementos dentrios, o apinhamento dos mesmos, a inclinao lingualizada ou vestibularizada dos incisivos superiores, podem levar a uma alterao do espao intraoral dificultando o posicionamento da lngua para articular com preciso os fonemas. No caso, por exemplo, da inclinao vestibularizada dos incisivos superiores, os fonemas lnguo-dentais podem estar sendo produzidos com a lngua posicionada mais anteriormente. Por outro lado quando h a lingualizao dos dentes superiores e o

espao interno fica diminudo a lngua tende a baixar a sua ponta e elevar seu dorso para se acomodar melhor dentro da cavidade oral fazendo com que os fonemas sibilantes percam seus pontos de contato ficando distorcidos. Quando ocorrem doenas periodontais, j numa fase mais adiantada onde as peas dentrias podem ter se movimentado com o conseqente aparecimento de diastemas, temos a fala com assobio e maior escape de saliva, alm da anteriorizao dos fonemas lnguo-dentais.

Ocluso e Mordida As mordidas abertas, cruzadas e sobremordidas podem favorecer o aparecimento de pontos de contato inadequados na produo dos fonemas. Nas sobremordidas comum o aparecimento do assobio nos sibilantes. Isto ocorre pela diminuio do espao vertical interno. Nas mordidas cruzadas podemos ter o deslizamento da mandbula para lateral o que tambm favorece a m produo dos sibilantes. As mordidas abertas podem favorecer o aparecimento do ceceio anterior assim como favorecer a anteriorizao do ponto de articulao dos fonemas lnguo-dentais. Na m ocluso de Classe II de Angle pelo fato de haver discrepncia postero-anterior da maxila com a mandbula, observamos que os fonemas bilabiais so produzidos com o

lbio inferior em contato com os dentes incisivos superiores, ao invs do contato com o lbio superior. O ceceio lateral tambm pode ocorrer pelo fato da parte mdia da lngua se manter prxima do palato duro diminuindo desta forma, o espao de sada do ar. O deslize mandibular anterior tambm freqente para ampliar o espao interno facilitando o correto posicionamento da lngua na produo dos fonemas. Bastante comum ainda o acmulo de saliva na cavidade oral, favorecendo uma articulao mais fechada evitando que a saliva seja expelida da boca durante a fala. Na Classe III de Angle podemos observar a mudana do ponto articulatrio das fricativas /f/ e /v/, onde a produo das mesmas fica invertida, ou seja, o lbio superior se articula com os dentes inferiores para produzir estes sons. Observamos ainda maior uso do lbio superior nos plosivos e maior participao da parte mdia da lngua durante a fala. Talvez seja nos problemas oclusais e nas alteraes de mordidas onde mais se observa o interesse pelos estudos das alteraes de fala, conforme mostra a literatura nacional e internacional evidenciado anteriormente.
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Disfuno temporomandibular Segundo Bianchini68 pacientes com disfuno da articulao temporomandibular tendero a apresentar: reduo da amplitude do movimento mandibular; aumento da atividade da musculatura perioral; lateralizao da mandbula no /s/ e /z/; diminuio da velocidade da fala e ainda alteraes de voz. Estudos sobre a fala e a dor por alteraes musculares ou sseas tambm esto presentes na literatura69-70.

Movimentos mandibulares Os movimentos mandibulares inadequados durante a fala como deslizes mandibulares frontais ou laterais assim como menor abertura de boca ou os movimentos exagerados da mandbula, so encontrados em sujeitos com: respirao oral; Classe II de Angle diviso 1; excessiva sobressalincia; mordida cruzada lateral ou aberta anterior assim como nas disfunes da articulao temporomandibular. Provavelmente estes movimentos

inadequados de mandbula ocorram como forma de compensao para encontrar melhor possibilidade de correta articulao dos fonemas a serem produzidos.

Saliva

A quantidade e a qualidade da saliva interferem na produo da fala71. Quando h excesso na produo esta tender a se acumular nas comissuras e ser expelida durante a fala. Para que isto no acontea h instintivamente a diminuio do espao entre os maxilares durante a fala evitando este escape. No entanto esta manobra de compensao para conter a saliva, leva a uma impreciso da fala. Quando existe pouca saliva, a lngua aumenta seus movimentos na tentativa de buscar mais saliva. Este movimento causa um rudo caracterstico, produzido tambm pelos idosos que tem menos saliva, e que acompanha a fala o tempo todo.

Alteraes estruturais da face O crescimento craniofacial se d durante a infncia e a adolescncia. Quando ele no ocorre de maneira adequada e o crescimento termina com grandes despropores maxilo-mandibulares, sejam elas no sentido horizontal, vertical ou transversal, provavelmente haver maior possibilidade de ocorrerem alteraes da articulao dos fonemas72. As modificaes da fala sero totalmente dependentes do tipo de alterao estrutural encontrada. Faces mais longas, em oposio s faces curtas, apresentam comportamento da musculatura antagnico, assim como os espaos internos so distintos. Nas faces longas observamos maior flacidez da musculatura, propiciando abertura da boca mais freqentemente com conseqente posicionamento baixo de lngua. Nas faces curtas, o espao intra-oral menor, propiciando maiores deslizamentos da mandbula, para anterior ou lateral, com a finalidade de possibilitar a correta articulao dos sons sibilantes, por exemplo. Vamos encontrar ainda alteraes estruturais na face decorrentes de traumas ou de cirurgias, como por exemplo, nos casos de cncer73-74. Estas alteraes estruturais so acompanhadas por modificaes musculares adaptadas estrutura transformada. Observamos o mesmo fenmeno, em m formao da face, em sndromes que afetam a face e em fissuras labiopalatinas75-78 alm de outros. Em cada uma destas alteraes poder haver a compensao da fala. As estruturas que produzem a fala passam a utilizar os pontos mais favorveis para a produo do fonema. A compensao sempre realizada para que a fala permanea com as caractersticas, o mais prximo possvel do que se espera como normal. Portanto, as modificaes da fala sero dependentes das cirurgias realizadas ou da grandeza da m formao encontrada na face73.

Prteses

As prteses dentrias causam problemas para que se possa articular com perfeio os sons da fala quando no so bem construdas e/ou adaptadas79-80. As prteses tambm podem ser confeccionadas para a melhora da fala como se usa com freqncia nos indivduos com fissuras labiopalatinas81-82 ou nos indivduos com doenas neurolgicas evolutivas as quais causam perda da mobilidade do palato mole. Em geral a prtese dentria, quando no est bem adaptada, traz problemas do tipo falar com a boca mais cerrada para no perder a estabilidade da mesma e isto acaba por causar impreciso articulatria. A diminuio dos movimentos mandibulares tambm fica evidente, assim como aparecem movimentos alterados da mandbula e de lbios numa tentativa de compensar e melhorar a preciso da fala.

Frnulo lingual O frnulo lingual, quando alterado, traz vrias modificaes para os movimentos da lngua e dos lbios assim como para a correta e precisa articulao de alguns fonemas. Os movimentos da lngua ficam reduzidos, a abertura da boca tender a ser menor durante a fala, o /r/ brando poder estar distorcido, os grupos consonantais com /l/ e com /r/ podem no ser produzidos de forma clara e consistente. O que se observa mais comumente a dificuldade de aquisio de alguns sons principalmente do /r/, e mesmo quando adquirido, a fala fica imprecisa como um todo, pelo fato de haver diminuio da abertura da boca83. Isto ocorre para que a lngua possa alcanar o palato para produzir todos os sons que necessitam deste ponto de apoio.

Consideraes gerais Nas alteraes de fala de origem musculoesqueltica, o que mais freqentemente se altera o ponto articulatrio e no o modo de articulao. A fala, quando alterada, pode se apresentar com palavras que tenham fonemas omitidos, substitudos, distorcidos ou articulados de forma imprecisa. De maneira geral, as omisses e substituies so mais freqentes nos distrbios fonolgicos assim como as distores so mais encontradas nas alteraes msculo-esqueletais. A impreciso articulatria pode ocorrer por alterao musculoesqueltica ou neurolgica. Claro que isto no uma regra sendo apenas um indicador auxiliar no diagnstico. As possveis causas de uma distoro, so as alteraes anatmicas da face, da boca e de suas estruturas e o posicionamento inadequado dos rgos fono-articulatrios principalmente de lngua, lbios e dentes. Os indivduos que distorcem, esto buscando

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ajustes ou compensaes para uma fala mais inteligvel. As distores ocorrem mais freqentemente nos sibilantes e no /r/ brando. Os sibilantes so os sons que mais so afetados pelas modificaes oclusais. As alteraes dos sibilantes podem variar sendo s vezes um rudo nasal, um som com assobio, alm dos conhecidos ceceios anterior e lateral. O ceceio lateral mais freqente ocorre porque a parte mdia da lngua fica mais alta do que o normal estando muito prxima do palato duro dificultando a sada do ar fazendo com que a impresso acstica seja de um som com chiado. Menos freqente o ceceio lateral, onde a lngua fica muito baixa, em geral por excessiva flacidez, e o escape de ar ocorre pela lateral ou laterais da boca chegando at a movimentar o msculo da bochecha. Na distoro temos um fonema ou um grupo de fonemas, como por exemplo, os sibilantes ou os lquidos com alterao. Isto ocorre porque a causa da distoro bastante pontual e em geral mecnica e no funcional. A impreciso articulatria, ao contrrio da distoro, costuma afetar a fala como um todo e pode ter muitos fatores como causa: a velocidade da fala, as prteses mal adaptadas, a respirao oral, as otites de repetio levando a alteraes de audio, quantidade de saliva inadequada, m ocluso, cansao, medicamentos, ingesto de bebidas alcolicas, modificao do tnus, ansiedade, depresso, falta de exigncia do meio, pouca importncia com o interlocutor, articulao mais fechada dificultando a emisso correta dos sons, alm das causas de origem neurolgica. As alteraes anatmicas, como, por exemplo, frnulo lingual, ocluso ou mordida alterada, geram mais distores. J as alteraes funcionais como, por exemplo, disfunes temporomandibulares, respirao oral geram mais imprecises articulatrias. O indivduo que tem a fala com problemas, independente da causa que leva a esta alterao, experimenta muitas vezes sensaes desagradveis nas suas tentativas de se comunicar. O ouvinte pode ser impaciente, rejeitar o falante, ter pena, satirizar ou o imitar de forma jocosa, alm de outros comportamentos que levam o falante a se sentir ansioso, embaraado, desconfortvel, excludo, inseguro, frustrado fazendo com que a sua autoestima e autoconfiana diminuam. real que erros na produo articulatria podem levar a confuses na comunicao pela dificuldade de inteligibilidade daquilo que se diz. Encontrar, portanto a causa do problema, procurando diminuir ao mximo qualquer modificao, fundamental para quem fala cometendo erros, mesmo que estes sejam mnimos. As possibilidades de no ser escolhido para uma determinada vaga de emprego por apresentar problemas articulatrios, infelizmente so enormes. No galgar postos mais elevados pela mesma razo, tambm ocorre com muita freqncia. Na infncia ficar

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calado, falando o mnimo possvel, uma atitude comum entre aqueles que falam errado e tem conscincia deste fato. No poderamos deixar de citar, por ltimo os sotaques, os dialetos e as variaes regionais que sempre esto em pauta nas clnicas dos fonoaudilogos que se perguntam se devem ou no tratar destas diferenas encontradas na fala. Primeiramente devemos definir cada uma delas, pois isto essencial para podermos pensar sobre este assunto. Utilizaremos o dicionrio Houaiss84 para definio destes termos. Sotaque a pronncia caracterstica de um pas, de uma regio, de um indivduo. o acento utilizado por cada indivduo, como por exemplo, o sotaque do nordestino, do gacho ou do carioca. Tambm se considera como sotaque a pronncia imperfeita de um indivduo ao falar uma lngua estrangeira, devido transferncia que ele faz de hbitos fonticos da lngua materna para a outra lngua, seja na articulao e/ou na entonao, e que freqentemente nos permite identificar a sua origem. Em uma conversa, mesmo quando o uso da gramtica correto e as palavras so bem empregadas, sempre sabemos, por exemplo, que aquele determinado sujeito francs, pois tem um forte sotaque que o identifica como pertencente a este pas. O dialeto o conjunto de marcas lingsticas de natureza semntico-lexical, morfossinttica e fontico-morfolgica, restrito a dada comunidade de fala inserida numa comunidade maior de usurios da mesma lngua, que no chegam a impedir a intercomunicao da comunidade maior com a menor. O dialeto pode ser geogrfico ou social. O dialeto tambm pode ser definido como qualquer variedade lingstica coexistente com outra e que no pode ser considerada uma lngua (p.ex.: no portugus do Brasil, o dialeto caipira, o nordestino, o gacho etc.). O dialeto uma modalidade de uma lngua que no tem literatura escrita sendo predominantemente oral. Evidentemente, no h como procurar no dicionrio, variaes regionais, ento procuramos regionalismo que definido como palavra ou locuo (dialetismo vocabular) ou acepo (dialetismo semntico) privativa de determinada regio dentro do territrio onde se fala a lngua. Aps nos inteirarmos do que so estas definies podemos considerar que, sotaques, dialetos e regionalismos no so, desta forma, distrbios de fala e nem podem ser tratados como problemas. No entanto, sabemos muito bem, que existe a discriminao para determinadas formas de pronunciar as palavras. Acentos nordestinos, por exemplo, so muitas vezes, e em muitos lugares, considerados como marcas de menor cultura. Falar probrema no lugar de problema, criente no lugar de cliente tambm pode ser

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considerado como marca de menor cultura, assim como falar utilizando o /r/ retroflexo, como no interior de So Paulo, tambm leva o ouvinte a ter o mesmo julgamento, falta de cultura. Todos os fonoaudilogos sabem que isto no verdade, mas se o falante est sendo discriminado de alguma forma e quiser mudar sua maneira de falar, o trabalho fonoaudiolgico pode, e deve, ser considerado como pertinente.

AVALIAO Aps saber diferenciar o que uma alterao de fala de origem musculoesqueltica a avaliao se torna fcil. Primeiramente fundamental caracterizar se o problema de fala de origem fonolgica, neurolgica ou musculoesqueltica. A histria do desenvolvimento de fala daquele indivduo que est sendo avaliado por ns, sempre muito importante, pois a partir deste ponto que teremos indcios do que pode estar ocorrendo. Alm das perguntas normais que toda anamnese contm, fazer perguntas especficas pode nos ajudar a determinar o quadro do paciente85-86. A sua fala : correta: sim no s vezes no sabe bem entendido: sim no s vezes no sabe com salivao excessiva: sim no s vezes no sabe articulao muito trancada: sim no s vezes no sabe ceceio anterior: sim no s vezes no sabe ceceio lateral: sim no s vezes no sabe descreva o problema de fala:______________________________________________ este problema interfere nas suas atividades de trabalho ou sociais: sim no s vezes no sabe se interfere relate como: __________________________________________________ Perguntas sobre como ocorrem outras funes, como a mastigao, a deglutio e a respirao tambm traro dados significativos para o correto diagnstico j que todas estas funes so exercidas praticamente pelas mesmas estruturas. Alm da anamnese, o exame das estruturas anatmicas da cabea e face, vai nos ajudar a saber se pode estar havendo interferncia destas estruturas na produo articulatria. No exame ser importante observar: a morfologia, o tnus e a mobilidade das estruturas moles da boca e da face, alm da morfologia das estruturas duras da face e da boca. Conformao e sade dos dentes, qual tipo de ocluso existe, assim como qual a tipologia facial predominante, podem nos fornecer dados sobre o tipo de alterao encontrada. importante observar quais tipos de compensaes so utilizadas, e qual

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o comprometimento que a alterao encontrada causa na inteligibilidade geral. Conhecer o que o paciente e a sua famlia acham do problema tambm nos ajuda, a saber, se haver ou no adeso ao trabalho fonoaudiolgico. Examinar as outras funes realizadas pela boca, como mastigar e deglutir, assim como obter dados sobre a respirao do paciente pode dar indicativos de que o problema de fala pode estar associado a estas funes ou mesmo ser conseqncia de uma delas. Segue abaixo um pequeno roteiro que poder ser somado s outras informaes coletadas na anamnese e no restante do exame. Exame da Fala Normal Alterada

Observar a fala espontnea e classificar as alteraes em: omisses: _____________________________________________________________ substituies: __________________________________________________________ distores: ____________________________________________________________ imprecises: ___________________________________________________________ Usando figuras temticas, figuras simples, listas de palavras, repetio e/ou leitura observar: omisses: _____________________________________________________________ substituies: __________________________________________________________ distores: ____________________________________________________________ imprecises: __________________________________________________________ Pedir para repetir todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que no consegue ou distorce:_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Durante a fala observar: presena de baba: sim no excesso de salivao: sim no acmulo nas comissuras: sim no se a articulao muito trancada: sim no se existem movimentos exagerados de mandbula: sim no desvio de mandbula: D E para frente se existem movimentos exagerados de lbios: sim no se a lngua fica posicionada em baixo a maior parte do tempo: sim no se fala muito baixo: sim no alto: sim no se fala muito rpido: sim no devagar: sim no se existem problemas de voz: sim no se existem problemas de linguagem: sim no se h distoro nos sibilantes: descrever_____________________________________ ________________________________________________________________________ Outras observaes:_______________________________________________________

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________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Aps colher todos os dados, ser necessrio relacion-los entre si para que se possa levantar uma hiptese diagnstica acerca do que seria mais provvel estar alterando a fala. Desta forma ser possvel saber se existe a possibilidade de tratamento, qual o tempo provvel de terapia e se a mesma dever ser realizada antes ou depois de uma possvel correo ortodntica, por exemplo.

TRATAMENTO Tratar a fala que est alterada por problemas msculo-esqueletais pode ser uma tarefa bastante simples ou muito complicada, j que isto vai depender do que est causando esta alterao. O erro que ouvimos enquanto o indivduo fala, apenas um sintoma indicativo de que algo est fora dos eixos e no permite a correta produo daquele som. Este algo precisa ser consertado ou melhorado para que o sintoma que se ouve possa desaparecer ou melhorar. Nem sempre a causa deste sintoma ir desaparecer, portanto nem sempre iremos resolver o problema, mas com certeza poderemos melhorar aquela fala errada que tanto transtorno traz para quem nos procura, sempre com tantas esperanas de, um dia, poder falar bem. Nosso alvo inicial de terapia encontrar a verdadeira e correta causa do que est levando quela modificao na fala. Quando as causas so estruturais, ou mesmo funcionais, muitas vezes temos que trabalhar em conjunto com outros profissionais para que estes removam ou melhorem o que estaria impedindo ou dificultando a correta articulao do fonema. s vezes a causa da alterao pode ser apenas uma flacidez excessiva, ou mesmo a postura inadequada das estruturas que participam da execuo do fonema em questo. Quando isto ocorre, o fonoaudilogo ir trabalhar com a possvel causa antes de iniciar o trabalho propriamente dito com a fala. O objetivo da terapia ser, muitas vezes, o de compensar as alteraes e otimizar a produo da fala, alm de ajudar o paciente a compreender o que ele tem, auxiliando-o a encontrar as solues mais pertinentes para seu caso. Devemos lembrar que alguns fatores podem interferir no tratamento como, por exemplo: a idade do paciente, pois quanto mais velho mais difcil de ocorrerem mudanas ou das mesmas se estabilizarem; uma hiptese diagnstica errada; os conhecimentos do terapeuta que pode no compreender aquele problema especfico fazendo hipteses errneas a respeito do problema em questo; a metodologia empregada; e ainda o pouco envolvimento dos familiares na compreenso do problema assim como a falta de respaldo para a terapia.

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Mudar a fala de uma pessoa mais velha, e eu diria que a partir dos 10 anos j comea a ficar mais difcil, uma vez que os engramas motores j esto bastante sedimentados, bastante difcil e exige que o terapeuta tenha bastante experincia e pacincia, alm de uma famlia que se importe e participe. Mais do que tudo isto, procurar saber quanto a alterao interfere na vida do indivduo e qual o grau de percepo que o paciente tem de seu problema. Levar o paciente a descobrir por si s o processo da fala, as suas dificuldades e os seus limites, pode ser um bom comeo para que ele se envolva com possveis mudanas. Ajudar o sujeito a descobrir os processos de modificaes utilizando-se de recursos visuais, auditivos, proprioceptivos e tteis pode ajudar muito. Saber que o indivduo pode at aprender a produzir o novo fonema, mas tambm que este novo fonema pode ser difcil de ser automatizado, fundamental para que se diminua a frustrao da demora para a fixao do novo som. s vezes ter conscincia, e deixar bastante claro para todos, de que no ser possvel a total resoluo deste problema, mas sim que usaremos melhores compensaes e novas adaptaes para melhorar a fala, pode ser muito importante para que o andamento da terapia no se interrompa bruscamente e com a sensao de incompetncia por parte do paciente ou mesmo do terapeuta87. O terapeuta tem que ter princpios para orientar-se na seleo das metas do tratamento, e saber que cada indivduo no seu ambiente quem determina os objetivos especficos da terapia. Eu diria sempre que a terapia est assentada em um trip conscientizao, propriocepo e adeso ao processo teraputico.

Para que tenhamos a noo de quo crtico falar errado, dificultando a comunicao entre falante e ouvinte, eu gostaria de terminar este captulo contando um fato real ocorrido em meu consultrio no ms de junho de 2002. Eu estava fazendo uma reavaliao de um garoto de 12 anos que tinha um problema de fala de origem musculoesqueltico grave. A me, no momento da reavaliao, o estava pressionando para ele falasse mais, pois segundo ela, ele estava bastante quieto nos ltimos tempos se recusando at a ir para festas e reunies de colegas. Aps um certo tempo de indeciso dele, e de maior presso de sua me, ele disse o seguinte:

Eu estou falando, mas meus amigos no me entendem, ento eu chamo a professora, mas s vezes, ela tambm no me entende, ento, se eu estiver no meio da turma eu no consigo colocar a minha opinio, e por isso que eu me fecho no meu mundo.

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