Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

- Infection of Urinary Tract -

Blok XIII
Laporan Tutorial Skenario 1
Fakulta s Kedok te Univers itas Ma ran taram

2009
Page | 1

Kelompok 2

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan hidayahNya kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial keempat sebagai suatu laporan atas hasil diskusi kami yang berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok XIII semester V ini. Pada skenario yang berjudul ................., kami membahas masalah yang terkait kesulitan berkemih, anyang-anyangan dan gejala-gejala yang timbul akibat infeksi saluran kemihi. Kami juga membahas mengenai bagaimana pendekatan diagnosis yang di lakukan untuk mencari penyakit apa saja yang diderita pasien ini. Kami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan skenario ini baik pada Learning Objective yang kami cari ataupun pada pembahasan yang kurang memuaskan. Karena ini semua disebabkan oleh keterbatasan kami sebagai manusia. Tetapi, kami berharap laporan ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kapada para pembaca.

Mataram, 9 September 2009 Kelompok 2

Page | 2

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................... .................. DAFTAR ISI .............................................................................................................. ................ SKENARIO 4................................................................................................................. ............. CONCEPT MAP ............................................................................................................ .......... LEARNING OBJECTIVES................................................................................................. ........ PENJELASAN GEJALA SKENARIO............................................................................... PENJELASAN UMUM INFEKSI SALURAN KEMIH.... ........... ................. 10 11 15 PIELONEFRISTIS............................................................. URETRISTIS..... ....................... SISTITIS AKUT................................................................................................. ............. 21 Page | 3 PROSTATITIS ............................................................................................. ............................ 36 5 PADA 6 4 3 2 1

Kelompok 2

Tutorial Report UROLITIASIS (BATU SALURAN

Infection of Urinary Tract

KEMIH)................................................................................. BATU ....... BATU .... BATU ... ............................. 59 PERSARAFAN SALURAN

58 GINJAL 59 URETRA 59 BULI-BULI 59

...................................................................................................................

...................................................................................................................

................................................................................................................... URINALISIS.................................................................................................. KEMIH 60 60

............................................................................................ ............................. DAFTAR

KESIMPULAN...............................................................................................

PUSTAKA..................................................................................................... .............. 61

Page | 4

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

SKENARIO Tn. JOKO , 34 tahun datang untuk berobat ke poli penyakit dalam RSU Mataram dengan keluhan nyeri saat berkemih. Keluhan ini dirasakan sejak 2 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang yang hilang timbul. Selain itu, pasien mengeluh sering anyanganyangan, kencingnya berbau tidak enak dan terlihat keruh. Tiga hari ini, pasien mengeluh demam tinggi, kencing berubah lebih keruh seperti susu. Pasien juga merasa perut bagian bawahnya terasa keras bila ditekan dan terasa nyeri. Pasien bertanya apakah penyakit yang dideritanya berhubungan dengan kebiasaannya yang jarang minum dan sering menahan kencing. Saat dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter jaga tanda vital TD : 120/70, N : 84 kali/menit, RR : 20 kali/ menit, dan t : 39,1 C.

Page | 5

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

MAPPING CONCEPT

FR (sering menahan kencing n jarang minum)

Retensi urin

Penumpukan urin dan infeksi meningkat

Pembentukan batu

Disuria, polakisuria, demam (ISK atas), urin keruh dan berbau

obstruksi sal. urinaria

ISK Atas

ISK bawah

Urolitiasis Page | 6

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

LEARNING OBJEKTIF
1. 2. 3. Bagaimanakah persarafan sistem urinary ? Penjelasan mengenai nyeri ketok ginjal Pembahasan mengenai DD : Definisi Klasifikasi Patogenesis, patofisiologi Manifestasi Klinis Diagnosis (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang) Penatalaksanaan Komplikasi Pencegahan

a. b. c. d. e. f. g. h.

Page | 7

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

PENJELASAN GEJALA PADA SKENAR

NYERI BERKEMIH (DYSURIA) Sensasi nyeri yang dirasakan pada pasien dapat disebabkan oleh berbagai hal. Namun, berdasarkan gejala-gejala yang diperoleh, pasien dapat merasakan nyeri sewaktu berkemih dapat disebabkan akibat mekanisme inflamasi yang terjadi pada saluran kencing bagian bawah . Sensasi seperti terbakar ini dapat diakibatkan akibat peradangan pada kandung kemih, maupun akibat penyebab lain seperti STD, batu bulibuli, atau tumor buli-buli. Mekanisme pastinya belum diketahui, namun kemungkinan besar timbul akibat adanya proses inflamasi pada saluran kemih yang menyebabkan pelepasan mediator inflamasi sehingga terjadi perangsangan ujungujung reseptor saraf nyeri. Mekanisme lokal apapun seperti:

Inflamasi Edema Hiperperistaltis, dan Iritasi mukosa, Dapat menimbulkan rasa nyeri.

NYERI PINGGANG Jika dikaitkan dengan sistem urinaria dapat terjadi akibat adanya peradangan maupun obstruksi pada saluran kemih (umumnya bagian atas) sehingga terjadi perangsangan pada ujung-ujung saraf nyeri, seperti pada infeksi saluran kemih, batu ginjal maupun batu ureter. Saraf yang mengalami perangsangan umumnya adalah: Page | 8

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Nervus ilio-inguinal, dan Percabangan genital Nervus genitofemoralis.

ANYANG-ANYANGAN (Rasa ingin berkemih yang sering dan berulang-ulang serta urin keluar sedikit-sedikit) Terjadi akibat proses inflamasi maupun non-inflamasi yang yang menyebabkan terjadinya penyempitan saluran kemih, sehingga urin sulit keluar namun refleks berkemih tetap timbul . Hal ini selanjutnya menyebabkan pasien merasa selalu ingin berkemih

walaupun urin tidak dapat dikeluarkan. Penekanan tumor pada pada buli-buli juga dapat berperan dalam timbulnya urgensi dalam proses berkemih. URIN BERBAU Terjadi akibat proses metabolisme bakteri pada urin yang mengkonversi urea menjadi amonia. URIN KERUH Urin keruh merupakan pertanda makroskopis adanya leukositosis pada urin (warna keruh dapat pula terjadi akibat adanya pus). DEMAM TINGGI 39,10C Merupakan ciri khas infeksi bakterial, termasuk di dalamnya infeksi saluran kemih.

Page | 9

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

PENJELASAN UMUM INFEKSI SALURAN KEMIH

Definisi
Infeksi saluran kemih adalah invasi pada saluran kemih oleh organisme infeksius non-residen (Essential Urology, 2004). Infeksi saluran kemih adalah berbagai kondisi klinis yang terentang mulai dari keberadaan bakteri pada urin yang bersifat asimptomatis hingga infeksi berat pada ginjal yang dapat berujung pada kerusakan ginjal (Smiths General Urology). Pasien dikatakan menderita ISK (Infeksi Saluran Kemih) jika terdapat > 100.000 mikroorganisme pada Urin Porsi Tengah, namun jika ditemukan mikroorganisme sebesar 100-10.000 pasien dapat dikatakan menderita ISK jika sudah memiliki tanda-tanda klinis.

Klasifikasi
Ada berbagai macam metode pembagian dan klasifikasi ISK, antara lain:
1. ISK atas dan ISK bawah (atas: Pyelonefritis, Pyonefritis; bawah: Cystitis, Urethritis, Prostatitis) 2. ISK akut dan Kronis 3. ISK nosokomial dan community-acquired 4. ISK simtomatik dan asimtomatik 5. ISK complicated dan non-complicated (dikatakan complicated-UTI jika terdapat kelainan anatomi dan/atau fisiologi pada saluran kemih)

Page | 10

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Etiologi
Etiologi ISK sebagian besar didominasi bakteri gram negatif, seperti E. coli (pada hampir 80% kasus), sedangkan bakteri gram positif lebih jarang menyebabkan ISK. Berdasarkan Toronto Notes 2008, kelompok bakteri yang dapat menyebabkan ISK adalah bakteri-bakteri KEEPS, antara lain: K = Klebsiella E= E. Coli E = Enterobacter P = Pseudomonas,

S = S. aureus

Epidemiologi
Infeksi saluran kemih lebih sering terjadi pada wanita. Pada populasi wanita, infeksi ini terjadi sebesar 1-3% pada anak usia sekolah yang kemudian meningkat cukup signifikan seiring dengan peningkatan aktivitas seksual pada dewasa. ISK sering ditemukan pada wanita usia 20-50 tahun. Sedangkan pada populasi pria, ISK akut terjadi pada usiausia pertama kehidupan dan ISK jarang ditemukan pada pasien di bawah usia 50 tahun (Harrisons Principle of Internal Medicine).

Page | 11

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Faktor Resiko
1. Jenis kelamin dan aktivitas seksual. Wanita lebih rentan terkena ISK karena OUE terletak dekat wilayah anal dan uretra yang relatif pendek (+ 4cm). Coitus juga menyebabkan penigkatan kemungkinan migrasi bakteri ke dalam Vesika Urinaria. Pada pria yang tidak disirkumsisi memiliki resiko lebih tinggi terkena ISK. Pria heteroseksual dan homoseksual diketahui juga memiliki resiko lebih besar mengalami ISK. 2. Kateterisasi. 3. Kehamilan. Terjadi penurunan tonus uretheral. 4. Obstruksi. hidronefrosis. 5. Neurogenic bladder dysfunction. Misalkan akibat cedera medula spinalis. 6. Faktor genetik. Page | 12 Tumor, striktur, batu/calculi, hipertrofi prostat,

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Patogenesis
1. Rute infeksi
Terdapat 3 rute invasi bakteri ke dalam saluran kemih, antara lain: Ascending route. Bakteri periurethral melalui uretra bermigrasi ke atas menuju vesika urinaria yang jika terus berlanjut dapat mencapai ureter hingga ginjal. Dapat pula terjadi akibat aktivitas seksual atau pada pemasangan kateter yang tidak higienis. Hematogenik. Sering kali disebabkan oleh Staphylococcus aureus; Sering ditemukan pada pasien immunocompromised Lymphogenic. Rute infeksi ini masih memiliki bukti scientific yang minimal.

2. Host-defence
Normalnya, ISK dapat dicegah dengan adanya proses wash-out oleh saluran kemih sehingga bakteri-bakteri yang ada dapat dikeluarkan melalui urin. Di dalam urin juga terdapat pH, osmolalitas, dan kadar urea yang dapat menghambat perkembangan bakteri. Jika mekanisme pertahanan host tersebut terganggu, misalkan akibat retensi urin, statis atau refluks urin, bakteri-bakteri tersebut dapat berkembang biak dan berkolonisasi sehingga bisa menimbulkan infeksi. Pada infeksi saluran kemih, terjadi proses-proses inflamasi yang menyebabkan adanya gejala-gejala klinis, misalnya seperti LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) yang akan dibahas secara lebih spesifik pada penjabaran selanjutnya. Page | 13

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

PIELONEFRISTIS
PIELONEFRITIS AKUT (PNA)
Pielonefritis akut merupakan suatu reaksi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjal. Infeksi ini termasuk ke dalam infeksi saluran kemih asendens, biasanya terjadi melalui refluks vesiko-ureter.

Etiologi
Pielonefritis ini dapat disebabkan oleh stasis, benda asing, cedera, atau instrumentasi. Pada umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman-kuman tersebut antara lain Escherechia coli, Proteus, Klebsiella spp, dan kokus gram positif (yaitu: Streptokokus faecalis dan Enterokokus). Kuman Stafilokokus aureus dapat menyebabkan pielonefritis melalui penularan secara hematogen, meskipun sekarang jarang dijumpai. Namun, dari semua mikroorganisme penyebab infeksi saluran Kemih, 80% hal ini disebabkan oleh E.coli.

Patofisiologi
Yang khas pada penyakit pielonophritis adalah terjadinya peradangan pada peralihan antara pielium dan parenkim ginjal. infiltrasi radang menyebar melalui saluran pengumpul. Pada instansi pertama dalam daerah papil serta menembus ginjal sampai akhirnya tiba di permukaan ginjal dan terjadi abses di sekeliling ginjal atau terjadi karbunkel ginjal. Penyakit akut dapat disembuhkan, tetapi sesudah sembuh sering tertinggal jaringan parut yang bias menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Kadang-kadang pada beberapa orang penderita terjadi residif serupa tanpa diketahui sebabnya, setelah infeksi pertama. Ini disebut Page | 14

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

eksaserbasi menahun pielonefritis kronik. Pada akhirnya terjadilah pengerutan ginjal dengan pembentukan jaringan parut, baik didaerah permukaan kapsul ginjal. selalu terjadi kehilangan fungsi. Pada tingkat pertam aharus dipikirkan akan adanya infeksi fokal dalam ginjal yang tidak mudah dicapai antibiotic.

Manifestasi Klinis
Gambaran klinis dari pielonefritis akut adalah demam tinggi dengan disertai menggigil, nyeri didaerah perut dan pinggang, disertai mual dan muntah, serta pasien akan sakit keras yang mungkin dapat mengakibatkan toksik dengan syok. Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli yaitu berupa disuri, frekuensi dan urgensi. Sepsis dapat terjadi sekitar 20-30% dari seluruh sepsis yang disebabkan oleh infeksi saluran kemih.

Page | 15

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Diagnosis
Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri pada pinggang dan perut, suara usus melemah seperti ileus paralitik. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah Lengkap didapatkan: Adanya leukositosis Laju Endap Darah mengalami peningkatan Peningkatan level pada protein C-reaktif Page | 16

Pemeriksaan Urinalisis didapatkan:

Kelompok 2

Tutorial Report Terdapat piuria Bakteriuria

Infection of Urinary Tract

Hematuria terdapat sel darah putih dan sel darah merah.

Pemeriksaan Cultur Urine: Didapatkan bakteri penyebab infeksi, yang dicultur dari urine pasien. Dengan mengetahui jenis mikroorganisme penyebabnya maka dengan hal tersebut dapat ditentukan treatment yang tepat untuk pasien tersebut.

Pemeriksaan Radiologis Pada pemeriksaan foto polos, abdomen menunjukkan adanya kekaburan dari kebanyakan otot psoas dan mungkin terdapat bayangan radio-opak dari batu saluran kemih. Pada IVP terdapat bayangan ginjal membesar dan terdapat keterlambatan pada fase nefrogram. Pada pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan konstriksi infeksi Acute Bakteri yang disebabkan penyempitan dari arteriol-arteriol di sekeliling dan penurunan perfusi dari bagian-bagian ginjal. kerusakan perfusi, yang dapat pada beberapa segmen, multifocal atau menyebar, yang terlihat pada area-area tersebut sehingga penurunan sinyal density. Ginjal membesar, penipisan parenkim, dan penekanan pada system pengumpulan atau karakteristik lain yang dapat ditemukan pada CT-scan. Page | 17

Kelompok 2

Tutorial Report Pembelajar Radionuklide dengan asam

Infection of Urinary Tract

99m

Tc-dimercaptosuccinic

merupakan sama sensitivnya untuk mendeteksi kelainan perfusi pada pielonefritis. Pada pasien dengan akut pielonefritis USG ginjal untuk mengetahui obstruksi saluran kemih yang terjadi bersama-sama, namun tidak dapat menetukan apakah obstruksi tersebut diakibatkan inflamasi atau infeksi pada ginjal.

Diagnosis Banding
Perlu dibuat diagnosisi banding dengan inflamasi pada organ disekitar ginjal antara lain pancreatitis, apendisitis, kolesistitis, diverticulitis, pnemumonitis, dan inflamasi pada organ pelvis. Page | 18

Penatalaksanaan

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Terapi ditujukan utnuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal yang lebih parah dan memperbaiki kondisi pasien, yaitu berupa terapi suportif dan pemberian antibiotika. Antibiotika yang dipergunakan pada keadaan ini adalah yang bersifat bakterisidal, dan berspektrum luas, yang secara farmakologis mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan kadarnya dalam urine cukup tinggi. Golongan obat-obat itu adalah aminoglikosida yang dikombinasi dengan aminopenisilin (ampisilin atau amoksisilin), aminopenisilin dikombinasi dengan asam klavulanat atau sulbaktam, karboksipenisilin, sefalosporin, atau fluoroquinolone. Jika dengan pemberian antibiotic itu keadaan klinis membaik, pemberian parenteral diteruskan sampai 1 minggu dan kemudian dilanjutkan denganpemberian per oral selama 2 minggu berikutnya. Akan tetapi jika dalam waktu 48-72 jam setelah pemberian antibiotic keadaan klinis tidak menunjukkan perbaikan, mungkin kuman tidak sensitive terhadap antibiotic yang diberikan.

PIELONEFRITIS KRONIK
Pielonefritis kronik merupakan hasil dari infeksi ginjal yang berulang, dimulai dengan skar, atropi ginjal dan diakibatkan insufisiensi ginjal. penegakan diagnosis di adapat dari radiologic atau pemeriksaan patologik yang lebih dari gejala klinik.

Manifestasi Klinis
Banyak individu yang menderita pielonefritis kronik tidak memiliki gejala, tetapi mereka memiliki riwayat menderita infeksi saluran kemih. Perkembangan tampak ginjal dengan mudah dapat mengalami Page | 19 kerusakan, dan ini tampak melemah seiring usia. Skar ginjal yang diinduksi oleh infeksi saluran kemih adalah jarang dialami oleh ginjalginjal orang dewasa. Tetapi pasien dengan pielonefritis kronik terkadang

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

asimtomatis, diagnosis dapat dibuat setelah dilakukan pemeriksaan radiologi, yang merupakan permulaan sebagai evaluasi untuk menghubungkan komplikasi dengan insufisiensi ginjal, seperti

hipertensi, kelemahan dalam melihat, sakit kepala, fatigue dan poliuria. Pada pasien-pasien ini, urinalisis dapat memperlihatkan leukositosis atau proteinuria tetapi ini terlihat seperti normal. Serum kreatinin memperlihatkan tingkat kerusakan ginjal. kultur urine dapat positif ketika terdapat infeksi yang aktif.

Diagnosis
Gambaran Radiologis IVP (Intrevenouse Pyelonefritis) atau CT Scan dapat menunjukkan kecil dan atropi ginjal pada kerusakan bagian pinggang. Ultrasonografi dengan cara yang sama dapat menunjukkan penemuan-penemuan itu. DMSA merupakan cara yang sangat baik untuk melakukan gambaran untuk melihat skar ginjal. area-area skar dapat dilikat dari photopenic areas.

Page | 20

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Manajament
Management untuk pielonefritis kronis agak kurang dikarenakan kerusakan ginjal terjadi oleh pielonefritis kronik yang merupakan tidak reversibel. Membersihkan Infeksi Saluran Kemih yang kambuh dan identifikasi dan mengkoreksi anatomi pokok atau permasalahan dalam fungsi saluran kemih seperti obstruksi atau urolitiasis dapat mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut. Pada anak-anak, evaluasi untuk refluks vesikoureteral dengan mengosongkan cystourethrogram merupakan penting untuk mengurangi factor resiko untuk kekambuhan pielonefritis dan skar ginjal. untuk jangka panjangnya secara kontinyu antibiotic sebagai terapi profilaksis mungkin dibutuhkan untuk mengurangi kekambuhan Infeksi Saluran Kemih dan skar ginjal.

Page | 21

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

URETRISTIS
Uretristis Kronik
Definisi dan Etiologi
Uretristis kronik sering ditemukan pada perempuan dan merupakan penyebab sistitis kambuhan. Uretritis ini disebabkan oleh berbagai factor seperti stenosis distal uretra, disuresis kurang dan persetubuhan. Uretritis lazim disebabkan oleh kuman anaerob.

Gejala
Gejalanya mirip dengan keluhan dan tanda sistitis dan disuria disertai nyeri diuretra selain itu sering dijumpai disuria, sering miksi, dan urgensi. Uretritis kronik juga sering disertai dengan perut bawah terasa kurang enak, inkontinensia (terutama orang tua) enuresis (terutama pada anak).

Diagnosis
Pada inspeksi meatus biasanya merah dan mungkin bengkak. Terapi pada sering hakikatnya sama dengan penanganan lain sistitis. Biasanya yang pasangannya memerlukan pengobatan yang sama. Antimicroba digunakan anatara trimetoprimsulfametoksazol, atau ampisilin.

nitrofurantoin,

Uretritis Akut
Definisi dan Etiologi
Uretritis akut biasanya disebabkan oleh infeksi gonore atau chlamyda trachomatus. Fase akut biasanya disertai disuria. Kadang gejala dan Page | 22 tanda agak samar serta tidak terlalu mengganggu.

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Gejala dan Diagnosis

Pada gonore kadang gejalanya lebih berat sampai bernanah. Infeksi gonore yang disebabkan oleh diflokokus neisseris gonorrhoeae, merupakan penyakit penting karena mengakibatkan striktur fibrosa diuretra posterior karena jaringan parut. Selain uretritis akut yang bernanah dapat pula menyebabkan prostatitis, epididimitis akut dan proktitis. Secara hematogen menyebabkan atritis akut. Sering atritis ini merupakan atritis satu sendi saja dan biasanya sendi besar seperti lutut. Pada perempuan selain radang akut bernanah saluran kemih bawah, sering juga ditemukan bartholinitis yaitu radang kelenjar bartolin atau glandula vestibularis mayor. Sering juga ditemukan radang akut kelenjar skine. Terapinya berupa pemberian antibiotic berdasarkan biakan nanah, eksudat, atau endapan kemih karena basil neisser sering resisten antibiotic.

Page | 23

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

SISTITIS AKUT
Definisi
Adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli (vesica urinaria) yang kebanyakan disebabkan oleh infeksi bakteri.

Etiologi
Jalur utama infeksi yang terjadi pada sistitis adalah ascending melalui periurethral/ vaginal dan flora pada tinja. Mikroorganisme penyebab utama adalah E.coli, Enterococci, Proteus, dan Stafilokokus aureus yang masuk ke dalam buli-buli melalui uretra. Selain akibat infeksi, inflamasi pada buli-buli juga disebabkan oleh bahan kimia, seperti deodorant, detergent, atau obat-obatan yang dimasukkan intravesika untuk terapi kanker buli-sbuli (siklofosfamid).

Epidemiologi
Wanita lebih sering mngalami sistitis daripada pria dikarenakan uretra wanita lebih pendek dibandingkan dengan uretra pria. Selain itu juga getah pada cairan prostat pria mempunyai sifat bakterisidal sehingga relative tahan terhadap infeksi saluran kemih.

Diagnosis
A. Anamnesis Terdapat gejala frekuensi, karena buli-buli mengalami Page | 24 hipersensitif akibat reaksi inflamasi. Rasa nyeri/ sakit pada daerah suprapubik akibat kontraksi buli-buli.

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Terdapat riwayat hematuria akibat eritema pada mukosa buli-buli mudah berdarah. Riwayat kebersihan alat kelamin yang tidak bersih. Riwayat kencing yang berbau. Jarang/ tidak ada terdapat gejala seperti pada infeksi saluran kemih bagian atas seperti demam, mual, muntah, badan lemas, dan kondisi umum yang menurun. B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang di lakukan meliputi pemeriksaan tentang keadaan umum pasien dan pemeriksaan urologi. Hal ini dilakukan karena sering kelainan-kelainan di bidang urologi memberikan manifestasi penyakit sistemik, atau kebalikannya. Tetapi khusus pada kasus ini kita menitik beratkan pemeriksaan system saluran kemih bagian bawah khususnya buli-buli, dikarenakan didukung oleh manifestasi klinis yang ada. Pada pemeriksaan buli akan didapatkan:

Adanya edema pada buli-buli Nyeri di daerah suprapubik Nyeri juga sering dirasakan di punggung sebelah

bawah C. Pemeriksaan Penunjang Urinalisis Makroskopik: urine berwarna keruh dan berbau Mikroskopik: piuria, hematuria, dan bakteriuria

Kultur Urine Dilakukan untuk mengetahui jenis kuman penyebab infeksi Sistografi Page | 25

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Dilakukan jika sistitis sering mengalami kekambuhan, sehingga perlu difikirkan adanya kelainan lain pada buli-buli seperti keganasan dan urolitiasis.

Terapi
Manajemen untuk sistitis akut adalah pemberian antibiotic oral jangka pendek. TMP-SMX, nitrofurantoin, dan fluoroquinolones memiliki keefektifan yang sangat baik terhadap kebanyakan patogen yang menyebabkan cystitis. TMP-SMX dan nitrofurantoin memiliki harga yang murah sehingga dianjurkan untuk pengobatan sistitis uncomplicated. Pada orang dewasa dan anak-anak, durasi pemberian obat biasanya diberikan untuk 3-5 hari. Terapi jangka panjang pada sistitis tidak dianjurkan dan terapi dosis tunggal untuk perawatan berulang tampaknya kurang efektif untuk fluoroquinolones Sistitis / ISK Tetapi, dilakukan.

dengan long half-lives (fleroxacin, pefloxacin, dan

rufloxacin) mungkin cocok untuk terapi dosis tunggal. Angka resistensi bakteri penyebab sistitis terhadap penisilin dan aminopenicillins sangat tinggi sehingga tidak direkomendasikan untuk pengobatan pengobatan. Selain antibiotic, kadang-kadang juga diperlukan obat-obatan golongan antikolinergik (propantheline bromide) untuk mencegah hiperiritabilitas buli-buli dan fenazopiridin hidroklorida sebagi antiseptic pada saluran kemih.

Komplikasi
Pada umumnya sistitis yang merupakan tipe ISK uncomplicated yaitu non-obstruksi dan bukan terjadi pada wanita hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka panjang. Akan tetapi apabila sistitis terjadi pada wanita hamil, akan Page | 26

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

menyebabkan berbagai komplikasi khususnya akan terjadi pada bayi yang dilahirkan seperti: Pielonefritis Bayi premature Anemia Pregnany-induced hypertension Retardasi mental Pertumbuhan lambat Cerebral palsy Fetal death

Page | 27

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

PROSTATITIS
Definisi
Prostatitis adalah inflamasi pada kelenjar prostat yang dapat disebabkan oleh bakteri maupun non bakteri.

Etiologi
Untuk menentukan penyebab suatu prostatitis, diambil contoh urine dan getah kelenjar prostat yang dianalisis secara mikroskopik dan dilakukan kultur guna mencari kuman penyebab infeksi. Uji 4 tabung itu sendiri terdiri atas:
1. 10 cc pertama adalah urine yang dikemihkan pertama kali (VB1)

yang dimasukkan, guna menilai keadaan mukosa uretra

2. Urine porsi tengah (VB2) yang dimaksudkan untuk menilai

keadaan mukosa kandung kemih

3. Getah postat yang dikeluarkan melalui masase prostat atau

expressed prostatic secretion (EPS), guna menilai keadaan kelenjar prostat 4. Urine yang dikemihkan setelah masase prostat

Klasifikasi
National Institute of Health memperkenalkan klasifikasi prostatitis dalam Page | 28 4 kategori yakni:

Kelompok 2

Tutorial Report
1. 2. 3.

Infection of Urinary Tract : prostatitis bakterial akut : prostatitis bakterial kronis : prostatitis non bakterial kronis (atau sindroma

Kategori I Kategori II Kategori III

pelviks kronis)
4.

Kategori IV

: prostatitis inflamasi asimtomatik

1.

Prostatitis Bakteriel Akut (Kategori I)

Bakteri masuk ke dalam kelenjar prostat diduga melalui beberapa cara:

a.

Ascending dari uretra Refluks urine yang terinfeksi ke dalam duktus prostatikus Langsung / secara limfogen dari organ yang berada di

b.
c.

sekitarnya (rektum) yang mengalami infeksi

d.

Penyebaran secara hematogen

Kuman penyebab infeksi

yang paling sering adalah:

Kuman E. coli

Page | 29 Proteous

Kelompok 2

Tutorial Report Klebsella Pseudomonas spp. Enterobacter Serratia spp.

Infection of Urinary Tract

Gambaran Klinis:

Penderitanya nampak kesakitan, terutama di daerah perineal Adanya gangguan miksi (berkemih) Demam Mengigil Pada pemeriksaan fisis dengan colok dubur, prostat teraba bengkak, hangat dan nyeri (pada keadaan ini tidak diperkenankan melakukan masase prostat untuk mengeluarkan getah kelenjar prostat karena dapat manimbulkan rasa sakit dan akan memacu terjadinya bakteremia, bahkan bila tidak tertangani secara tepat dapat menmbulkan abses prostat atau menimbulkan urosepsis)

Page | 30

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Terapi
Antibiotik yang senitif terhadap kuman penyebab infeksi. Misalkan antibiotik yang dipilih dari golongan fluroquinolone, trimetropim-sulfametoksazol, dan golongan aminoglikosida. Setelah keadaan membaik, antibiotikaa per-oral diteruskan hingga 30 hari ke depan. Bila perlu pasien harus menjalani perawatan di RS guna pemberian obat secara parenteral. Jika terjadi gangguan miksi sehingga menimbulkan retensi urine, sebaiknya dilakukan pemasangan kateter suprapubik.

2. Prostatitis Bakteriel Kronis (Kategori II)

Prostatitis bakterial kronis terjadi karena adanya infeksi

saluran kemih yang sering kambuh

Pada uji 4 tabung tampak pada EPS dan VB3 didapatkan Page | 31

kuman yang lebih banyak daripada VB1 dan VB2; disamping itu pada pemeriksaan mikroskopik pada EPS nampak oval fat body

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Gejala yang sering dikeluhkan pasien antara lain adalah: Disuria Urgensi Frekuensi Nyeri perineal Terkadang nyeri pada saat ejakulasi / hematospermi Pada pemeriksaan fisis colok dubur mungkin teraba krepitasi yang merupakan tanda dari suatu kalkulosa prostat

Terapi:
Antimikroba yang diberikan dalam jangka waktu lama hingga pemeriksaan kultur ulangan tidak menunjukkan adanya kuman
Mengapa pemilihan antimikroba? Karena pada prostatis

bakterial akut, hampir semua jenis antibiotik dapat menembus barier plasma epithelium dan masuk ke dalam sel-sel kelenjar prostat. Sedangkan pada infeksi kronis, tidak banyak jenis antibiotika yang dapat menembus barier tersebut. (Oleh karena itu dipilhlah jenis antimikroba yang dapat menembusnya, antara lain adalah: trimetropim-sulfameksasol, Page | 32 minosiklin, karbenisilin dan fluroquinolone)

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

3. Prostatitis non Bacteriel Kronis (Kategori III)

Merupakan reaksi inflamasi kelenjar prostat yang belum

diketahui penyebabnya

Sesuai kategori dari NIH (National Institute of Health)

kategori III dibagi menjadi 2 subkategori: Subkategori IIIA dan Subkategori IIIB

Pada Subkategori IIIA;

Tidak nampak adanya kelainan pemeriksaan fisis dan pada

uji 4 tabung tidak didapatkan pertumbuhan kuman; hanya saja pada EPS (terlihat banyak leukosit dan bentukan oval fat body).
Diduga inflamasi ini disebabkan karena infeksi dari

Ureaplasma urealitikum atau Chlamidia tracheomatis

Sehingga dalam terapinya diberikan antibiotik yang sensitif

terhadap kuman tersebut; antara lain adalah: minosikllin, doksisiklin atau eritromisin selama 2-4 minggu

Pada Subkategori IIIB;

Dahulunya dikenal dengan nama prostatodinia;

Page | 33

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Terdapat nyeri pada pelvis yang tidak berhubungan dengan keluhan miksi Sering terjadi pada usia 20-45 tahun Pada uji 4 tabung: tidak didapatkan adanya bakteri penyebab infeksi maupun sel-sel penanda proses inflamasi
Diduga kelaian ini ada hubungannya dengan faktor stress Pemberian obat-obatan simptomatik berupa obat

penghambat adrenergik alfa; guna mengurangi keluhan miksi

4. Prostatitis Inflamasi Asimtomatik (Kategori IV)

Secara klinis, pasien tidak menunjukkan adanya keluhan maupun tanda dari suatu prostatitis Adanya proses inflamasi pada prostat diketahui dari spesimen yang kemungkinan didapat dari cairan semen pada saat analisis semen dan jaringan prostat yang didapatkan pada biopsy maupun pada saat operasi prostat Sebagian besar prostatitis yang tanpa menunjukkan gejala seperti pada kategori ini tidak memerlukan terapi, tetapi didapatkannya sel-sel inflamasi pada analisis semen seorang pria yang mandul perlu mendapatkan terapi antibiotik

Page | 34

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

UROLITIASIS (BATU SALURAN KEMIH)

Definisi
Urolitiasis adalah terbentuknya batu (kalkulus) dimana saja pada system penyalur urine.

Klasifikasi
Berdasarkan lokasi terbentuknya, batu saluran kemih dapat dibagi menjadi : a. b. c. Batu ginjal dan batu ureter Batu buli-buli Batu uretra Berdasarkan komposisinya, batu saluran kemih dapat dibagi menjadi : a. b. > 80% terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan kurang lebih 20 % sisanya terdiri atas batu asam urat, batu oksalat (kalsium oksalat) maupun dengan fosfat (kalsium fosfat) magnesium amonium fosfat, batu xanthyn, batu sistein, dan batu jenis lainnya.

Epidemiologi
Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di negara maju seperti Amerika Serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai di salura kemih bagian atas, sedang di negara berkembang seperti India, Thailand, dan Indonesia lebih banyak dijumpai batu kandung kemih (batu buli-buli). Peningkatan kejadian batu pada saluran kemih bagian atas terjadi di abad ke-2, khususnya di daerah bersuhu tinggi dan dari negara yang sudah berkembang. Epidemiologi batu saluran kemih bagian atas di negara berkembang Page | 35

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

dijumpai ada hubungan yang erat dengan perkembangan ekonomi serta dengan peningkatan pengeluaran biaya untuk kebutuhan makanan per kapita.

Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih,dan dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Menurut Ramzi S. Cotran,dkk (2007) penyebab terbentuknya batu sering tidak diketahui dan yang mungkin berperan adalah gabungan berbagai faktor predisposisinya.

Etiologi batu saluran kemih -Idiopatik -Gangguan aliran kemih : Fimosis Striktur meatus Hipertrofi prostat Reflus veiko-ureteral Ureterokele Konstriksi hubungan ureteropelvik -Gangguan metabolisme Hiperparatiroidisme Hiperurisemia Hiperkalsuria -Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus mrabilis) -Dehidrasi Kurang minum, suhu lingkungan tinggi -Benda asing Fragmen kateter, telur sistosoma -Jaringan mati (nekrosis papil) -Multifaktor Anak di negara berkembang Penderita multitrauma

Page | 36

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Faktor Predisposisi
Faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih dapat dibagi menjadi 2, yaitu : 1) Faktor intrinsik, yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang, antara lain : Herediter (keturunan) diduga diturunkan dari orang tuanya Umur paling sering sering didapatkan pada usia 30-50 tahun Jenis kelamin 3x lebih banyak pada pasien laki-laki dibandingkan perempuan Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretropelvis), divertikel,obstruksi infravesika kronis seperti pada hiperplasia prostat, striktura dan buli-buli neurogenik 2) Faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya : Geografibeberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih Iklim dan temperatur Asupan air kurangnya asupan air dan tinginya kadar kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat

mineral

meningkatkan insiden Diet terutama diet banyak purin, oksalat, dan kalsium Pekerjaan sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya

banyak duduk atau kurang aktivitas (sedentary life) Page | 37

Patogenesis
Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Secara teori, batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine) yaitu sistem kalises ginjal atau buli-buli. Proses pembentukan batu terdiri dari nukleasi (pembentukan inti batu), agregasi, dan retensi. Adanya faktor predisposisi pada seseorang semakin mempermudah terbentuknya batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi krital.Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid dalam urine, konsentrasi solute dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengalami agregasi , dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu, agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain juga diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Batu yang menyumbat dapat mengakibatkan terjadinya bendungan dan stasis urine. Keadaan yang demikian merupakan media yang baik bagi pertumbuhan mikrooorganisme sehingga dapat memudah terjadinya infeksi karena bersifat sebagai benda asing bagi tubuh. Page | 38 Selain beberapa faktor predisposisi diatas, terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan juga oleh adanya keseimbangan
Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

antara zat-zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Zat tersebut antara lain : Ion Mg2+ berikatan dengan oksalat membentuk magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang berikatan dengan kalsium untuk membentuk kalsium oksalat menurun Sitrat berikatan dengan ion kalsium membentuk garam kalsium sitrat sehingga kalsium yang akan berikatan dengan oksalat atau pun fosfat jumlahnya berkurang Beberapa protein atau senyawa organik yang bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal yaitu glikosaminoglikan (GAG), protein Tamm Horsfall (THP) atau uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin.

Berikut ini aspek umum pembentukan batu saluran kemih (dipengaruhi oleh banyak faktor) Page | 39 -usia -profesi -konstitusi -musim -keturunan

Kelompok 2

Tutorial Report -jenis kelamin -mentalitas nutrisi

Infection of Urinary Tract -ras

-kelainan morfologi

-gangguan aliran kemih

-infeksi saluran kemih

-kelainan metabolik

-faktor genetik

Ekskresi bahan pembentuk batu meningkat

Eksresi inhibitor kristal menurun

Perubahan fisikokimiawi supersaturasi

-kelainan kristaluria -agregasi kristal -pertumbuhan kristal Page | 40

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract BATU SALURAN KEMIH

Meskipun batu-batu diatas hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya batu jenis batu tidak sama. Dalam hal ini, misalkan batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa.

Perjalanan Penyakit
Batu mungkin terbentuk tanpa menimbulkan gejala atau kerusakan ginjal yang bermakna. Hal ini terutama terutama terjadi pada batu besar yang tersangkut di pelvis ginjal. Batu yang lebih keci dapat masuk ke dalam ureter, menimbulkan nyeri hebat khas yang dikenal sebagai koliks ginjal atau ureter, yang ditandai dengan serangan nyeri pinggang menyebar ke arah lipat paha. Pada saat ini sering terjadi hematuria makroskopik. Makna klinis batu terletak pada kapasitas menghambat aliran urine atau menimbulkan trauma yang menyebabkan ulserasi dan perdarahan. Pada kedua kasus, terjadi peningkatan predisposisi infeksi bakteri.

Prinsip Pencegahan
1. 2. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat) Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu : Sitrat kalsium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon sesudah makan malam 3. Pengaturan diet Batu ginjal tunggal meningkatkan masukan cairan, mengontrol secara berkala pembentukan batu baru Page | 41

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Meningktakan masukan cairan, terutama malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih.

Hindari masukan minum gas (soft drink) > 1 L/minggu Kurangi masukan protein (sebesar 1 g/kg/BB/hari) karena masukan protein yang tinggi dapat meningkatkan ekskresi kalsium, ekskresi asam urat dan menurunkan sitrat dalam air kemih. Membatasi masukan natrium diet rendah natrium (80-100 mq/hari) kalsium dapat memperbaiki reabsorbsi kalsium proksimal. Sehingga terjadi pengurangan ekskresi natrium dan ekskresi Pembatasan masukan kalsium (diet rendah kalsium) tidak

dianjurkan karena penurunan kalsium intestinal bebas akan menimbulkan peningkatan peningkatan absorbsi oksalat oleh pencernaan, peningkatan ekskresi oksalat dan meningkatkan saturasi kalsium oksalat air kemih. Selain itu, dapat merugikan pasien dengan hiperkalsuria idiopatik karena keseimbangan kalsium negatif akan memacu pengambilan kalsium dari tulang dan dari ginjal.

Page | 42

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Page | 43

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

BATU GINJAL
Definisi
Pembentukan batu di tubulus ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa ke seluruh kaliks ginjal atau pelvis.

Predisposisi
Adanya kelainan atau obstruksi pada system pelvikalises ginjal (ex : penyempitan infundibulum dan stenosis uteropelvik) mempermudah timbulnya batu di saluran kemih.

Manifestasi klinis
Tergantung pada posisi/letak batu, besar batu, dan penyulit yang ada.
-

nyeri pinggang (paling sering dirasakan) bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik.

hematuria akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu.

demam curiga adanya urosepsis segera tentukan letak kelainan anatomi di saluran kemih yang mendasari timbulnya urosepsis terapi drainase dan antibiotika. Page | 44

Diagnosis

Kelompok 2

Tutorial Report
-

Infection of Urinary Tract

Pemeriksaan fisik : o nyeri ketok pada CVA (costovertebral angle). o palpasi ginjal terasa nyeri akibat hidronefrosis o tanda-tanda gagal ginjal o retensi urine
o

jika ada infeksi demam atau menggigil

pemeriksaan penunjang : o pemeriksaan sedimen urine memperlihatkan leukosituria, hematuria dan kristal-kristal pembentuk batu.
o

pemeriksaan faal ginjal mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien foto IVP (Intra Venous Pielografy).

pemeriksaan kadar elektrolit (ex : kalsium, oksalat, fosfat, urat baik di dalam darah maupun urine) untuk mencari factor penyebab timbulnya batu.

Penatalaksanaan
Jika batu sudah menimbulkan masalah (ex: obstruksi, infeksi, social) seperti hidronefrosis atau ISK harus segera dikeluarkan. Medikamentosa Page | 45

Kelompok 2

Tutorial Report o

Infection of Urinary Tract

Untuk batu yang ukurannya <5 mm (karena yang ukurannya

kurang dari itu diharapkan bisa keluar secara spontan). o Tujuan terapi : a. b. c. mengurangi nyeri memperlancar aliran urine dengan diuretic minum banyak supaya batu dapat terdorong keluar

Non-medikamentosa ESWL o dapat memecah batu ginjal tanpa tindakan invasive dan tanpa pembiusan.
o

batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil dapat dikeluarkan dari saluran kemih.

o pecahan-pecahan batu yang sedang keluar dapat menimbulkan perasaan nyeri kolik dan hematuria.

Endoroulogi o merupakan tindakan invasive minimal untuk mengeluarkan batu.

o

setelah batu dipecah dikeluarkan melalui alat yang dimasukkan ke saluran kemih.

Bedah laparoskopi Bedah terbuka

Page | 46

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Page | 47

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

BATU URETRA
Definisi
Batu uretra biasanya berasal dari batu ginjal atau ureter yang turun ke bulibuli, kemudian masuk ke uretra. Batu uretra yang merupakan batu primer sangat jarang terbentuk, kecuali jika terbentuk di dalam divertikel uretra. Angka kejadian batu uretra ini tidak lebih 1% dari seluruh batu salura kemih

Gejala klinis
Miksi tibatiba berhenti hingga terjadi retensi urine,Sebelumnya dapat didahului dengan nyeri pinggang Nyeri pada glans penis atau pada tempat batu berada juga dikeluhkan oleh pasien nyeri di perineum atau rektum jika batu berada di uretra posterior terjadi retensi urine baik total atau parsial. Batu yang berada di pars bulbosa maupun pendularis (dapat diraba dengan rectal toucher), atau kadangkadang tampak di meatus eksterna

Penegakan diagnosis
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan fisik perlu juga di lakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang pemeriksaan laboratorium urine Page | 48

-ditemukan pH > 7,6 dengan kuman urea splitting -sedimen sel eritrosit meningkat 90 % -jumlah leukosit juga ikut meningkat (jika terjadi infeksi)

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

pemeriksaan IVP

hanya tampak batu radio-opak, pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Penatalaksanaan
o Tindakan untuk mengeluarkan batu tergantung pada posisi, ukuran dan bentuk. Seringkali batu yag ukurannya tidak terlalu besar dapat keluar spontan asalkan tidak ada kelainan atau penyempitan pada uretra o Batu pada meatus uretra eksternum atau fossa navikularis dapat diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus uretra (meatotomi). o Batu yang kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan campuran jelly dan lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan. o Batu yang masih cukup besar dan berada di uretra posterior didorong dahulu ke bulibuli kemudian dilakukan litotripsi o Untuk batu yang besar dan menempel di uretra sehingga sulit berpindah tempat (meskipun telah dilubrikasi), mungkin perlu dilakukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.

Pencegahan
Setelah atu di keluarkan dari saluran kemih, tindakan Page | 49 selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah supaya menghindari timbulnya kekambuhan. Pada umumnya pencegahannya berupa ;

Kelompok 2

Tutorial Report -

Infection of Urinary Tract

menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan di usahankan produksi urine sebanyak 2-3 liter/hari diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu aktivitas harian yang cukup pemberian medikamentosa beberapa diet untuk mengurangi kekambuhan rendah protein, karena protein akan memacu eksresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam rendah oksalat rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri rendah purin diet rendah kalsium tidak di anjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri absortif tipe II.

Komplikasi
Dapat terjadi divertikulum uretra. Bila obstruksi berlangsung lama, dapat terjadi ekstravasasi air kemih dan terbentuklah fistula yang terletak proksimal dari batu ureter.

Page | 50

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

BATU BULI-BULI
Definisi dan Etiologi
Batu buli-bulu atau vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau terdapat benda asing di buli-buli. Gangguan miki terjadi pada pasien-pasien hyperplasia prostate, sriktura uretra, divertikel buli-buli, atau buli-buli neurogenik. Kateter yang terpasang pada buli-buli dalam waktu yang lama, adanya benda asing lain yang tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli seringkali menjadi inti untuk terbentuknya batu buli-buli. Selain itu batu buli-buli dapat terbentuk dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli.

Gejala
Gejala khas dari batu buli-buli adalah gejala iritasi antara lain: a. nyeri kencing/disuria hingga stanguri b. perasaan tidak enak sewaktu kencing c. dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian lancer lagi dengan peubahan posisi tubuh d. nyeri pada saat miksi seringkali dirasakan pada ujung peni, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki. e. Pada anak seringkali mengeluh adanya enuresis atau menggosok-gosok vulva (pada anak perempuan). nokturna, disamping sering menarik-narik penisnya (pada anak laki-laki)

Diagnosis
Komposisi batu buli-buli terdiri dari asam urat atau struvit (jika penyebabnya adalah infeksi), sehingga tidak jaang pada pemeriksaan foto polos abdomen tidak tampak sebagai bayangan opak pada kavum pelvis. Dalam hal ini pemeriksaan PIV pada fase sistogram memberikan Page | 51

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

gambaran sebagai bayangan negative. Ultrasonografi dapat mendeteksi batu radiolusen pada buli-buli.

Penatalaksanaan
Batu buli-buli dapat dipecahkan dengan litotripsi ataupun jika terlalu besar memerlukan pembedahan terbuka (vesikolitotomi). Hal yang tidak kallah pentingnya adalah melakukan koreksi terhadap penyebab timbulnya stasis urine. Tindakan atau terapi untuk pencegahan timbulnya kembali batu saluran kemih Jenis Faktor Penyebab Jenis Obat/Tindakan Natrium selulosa fosfat Mekanisme Kerja Obat Mengikat Ca dalam usus absorbsi Thiazid reabsorbsi Ca di tubulus Orhosfosfat sintesa vitamin D Hiperkalsuri renal Thiazid urine inhibitor reabsorbsi Ca di tubulus Hiperkalsuri resorptif Hipositraturi Paratiroidektomi Potassium sitrat resorpsi Ca dari tulang pH, sitrat, Ca
Kelompok 2

Batu Timbulnya Batu Kalsium Hiperkalsuri absortif

Page | 52

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract urine Mg urine urat pH urat

Hipomagnesiuri Hiperurikosuri Hiperoksaluria

Magnesium sitrat Allopurinol Potassium alkali Allopurinol Pyridoxine Kalsium suplemen Antibiotika AHA (amino hydroxamid acid) Hidrasi cukup Potassium alkali (nat bik) Allopurinol

Infeksi MAP Dehidrasi (pH Urat urine) Hiperurikosuri

Eradikasi infeksi Urease inhibitor pH

urat

Page | 53

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

URINALISIS
Urinaslisis adalah salah satu pemeriksaan urologi yang paling penting dan bermanfaat. Urinalisis penting dilakukan pada pasien dengan atau tanpa gejala klinis. Pasien dengan gejala klinis gangguan urologi harus menjalani urinalisis. Suatu studi menyebutkan jika hasil pemeriksaan makroskopik urin normal maka pemeriksaan mikroskopis tidak perlu dilakukan.

Pengumpulan Urin
Waktu Pengumpulan Spesimen Urin
Waktu pengumpulan urin yang tepat dibituhkan untuk penilaian yang tepat khususnya untuk fungsi ginjal atau proteinuria. Urin pertama di pagi hari baik digunakan untuk

pemeriksaan

pasien

dengan

kemungkinan

proteinuria

ortostatik dan untuk penilaian spesifik gravitasi sebagai tes fungsi ginjal pasien dengan minimal gangguan ginjal karena diabetes insipidus. Evaluasi serangkaian spesimen pagi mungkin dibutuhkan untuk menyingkirkan variabilitas. Spesimen urin setelah pasien makan atau setelah pasien

berdiri selama beberapa jam akan menjadi alkali dan mungkin mengandung sel darah merah lisis, silinder, atau bakteria yang bermutiplikasi cepat. Jadi, spesimen urin ini lebih reliable untuk pemeriksaan. Status hidrasi pasien dapat merubah konsentrasi urin. Page | 54

Metode Pengumpulan Spesimen Urin

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

o Metode pengumpulan yang tepat terutama penting pada pasien dengan hematuria atau untuk evaluasi pasien dengan ISK. o Spesimen harus didapatkan sebelum pemeriksaan rektal atau genital untuk menghindari kontaminasi dengan sekresi prostat.
o

Urin yang diperoleh dari kondom, kateterisasi kronis, atau saluran usus TIDAK tepat untuk urinalisis.

Prosedur pengumpulan urin mid-stream a) Pada laki-laki a. Retraksi prepucium (menghindari kontaminasi spesimen) dan bersihkan meatus uretra eksterna dengan banzalkonium klorida atau hexaklorofen. b. Biarkan aliran urin bagian pertama (15-30 mL) (tidak ditampung)
c. Tampung aliran berikutnya (mid-stream portion)

(50-100 mL) dalam wadah steril dan tutup segera. b) Pada wanita a. Pasien diposisikan pada meja pemeriksaan pasa lithotomy posisi b. Vulva dan meatus uretra dibersihkan dengan dengan banzalkonium klorida atau hexaklorofen c. Labia dipisahkan d. Pasien diinstruksikan untuk berkemih dan Page | 55

ditampung dalam wadah yang terletak dekat

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract vulva. Setelah 10-20 mL urin pertama, 50-100 mL berikutnya ditampung pada wadah steril dan segera ditutup.

o Pada laki-laki dewasa pengumpulan urin dengan katerisasi sangat jarang dilakukan kecuali terjadi retensi urin. Sedangkan pada wanita dewasa katerisasi dilakukan jika pengumpulan urin dengan metode yang telah disebutkan tidak dapat dilakukan. o Pada anak-anak: a) Jika tidak untuk kultur, dengan wadah yang menutupi meatus uretra yang telah diberdihkan b) Jika untuk kultur, dengan katerisasi atau aspirasi suprapubik. Cara melakukan aspirasi suprapubik, yaitu: a. Bersihkan area suprapubik dengan alkohol
b. Lakukan anestesi intradermal pada midline 1-2

cm diatas pubis (vesika urinari berada tepat diatas pubis pada anak-anak)
c. Dengan spuit 10 mL dan syringe nomor 22,

tusukan

tegak

lurus

dengan

permukaan

abdomen ke vesika urinari gentle suction

PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS
1. WARNA DAN TAMPAKAN URIN
o o

Phenazopyridine mengubah warna urin menjadi orange Rifampin urin menjadi berwarna yellow-orange

Page | 56

Kelompok 2

Tutorial Report
o o

Infection of Urinary Tract

Nitrofurantoin urin menjadi coklat L-dopa (methyldopa dan metronidazole) urin menjadi

reddish-brown
o

Urin berwarna kemerahan atau merah tidak selalu berarti

hematuria. Penyebab urin menjadi merah antara lain eritrosit (intak), ekskresi betacyanin, phenolphthalein dalam laxative, sayuran celupan, ekskresi Serratia marcescens.
o

urat konsentrat,

myogloninuria

(trauma otot), atau hemogloninuria (hemolisis) atau bakteri

Pyuria, fosfat tidak berbentuk dalam jumlah banyak, asam

urat Cloudy urine

Aroma urin jarang bermakna signifikan secara klinis.

2. BERAT JENIS (SPESIFIC GRAVITY, )

o Berat jenis urin normal = 1.003 1, 030

o

Pasien dengan diabetes insipidus urinnya <1,010 bahkan

setelah dehidrasi semalaman. Penurunan berat jenis urin juga terjadi pada sickle cell anemia
o

Terjadi peningkatan palsu berat jenis urin jika terdapat

glukosa, protein, agen kontras intravena dalam urin

3. KIMIAWI a. pH o
o

pH urin normal : 5,5 6,5 peningkatan pH terjadi pada antara lain: ISK oleh Page | 57

mikroba pemecah urea (paling umum oleh Proteus sp. ), 2

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

jam setelah makan besar, berdiri selama beberapa jam dengan suhu kamar o urat, penurunan pH terjadi pada antara lain: batu asam

b. Protein o
o

Proteinuria jika >10mg/dL protein dalam urin Pemeriksaan dengan dip-strip utamanya menghitung

albumin dan tidak sensitif terhadap imunoglobulin. Positif palsu ditemukan pada urin terkonsentrat o Proteinuria ortostatik : peningkatan level protein urin

setelah pasien berdiri selama beberapa jam o Penyebab lain proteinuria transien: demam

berkepanjangan, aktivitas fisik yang berlebihan o Peningkatan : level protein urin persisten yang

(>150mg/24jam) bermakna

mengindikasikan

penyakit

c. Glukosa o Positif palsu pada : intake dosis besar aspirin, asam

askorbat, atau sefalosporin o

o

Glukosauria belum bermakna jika <180mg/dL Glukosauria diabetes mellitus Page | 58

d. Hemoglobin
o

Tidak spesifik untuk eritrosit, untuk screen hematuria

Kelompok 2

Tutorial Report o

Infection of Urinary Tract Asam askorbat dalam urin memberikan hasil negatif

palsu o Urin yang terdilusi ( <1,008) akan menyebabkan

lisisnya sel darh merah

PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS

Page | 59

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

1. BAKTERI

2. LEUKOSIT
o

Spesimen urin: mid-stream atau aspirasi suprapubik atau

katerisasi o Pyuria : leukosit >5/lapang pandang dengan pembesaran kuat Page | 60

Kelompok 2

Tutorial Report
o

Infection of Urinary Tract

Wanita dengan gejala ISK, pyuria, 60% tidak menunjukkan

adanya pertumbuhan bakteri kultur urin

o

Jika persisten pyuria, dan hasil kultur urin negatif, perlu

dipertimbangkan adanya renal tuberculosis atau urolithiasis atau adanya benda asing sehingga diperlukan pemeriksaan radiology o 3. ERITROSIT o Temuan eritrosit bermakna : >2/lapang pandang o Cara pengambilan spesimen urin: d. Berikan pasien 3 wadah berlabel 1, 2, 3 atau inisial,

mid, terminal e. Instruksikan pasien untuk BAK dan menampung (inisial:10-15mL pertama; mid:30-40mL

urinnya

berikutnya; terminal:5-10mL berikutnya) f. Sentrifugasi urin tersebut dan amati di bawah

mikroskop sedimentasinya dengan atau tanpa pewarnaan

o

Jika eritrosit dominan pada inisial portion urin biasanya

berasal dari anterior uretra

o

Jika eritrosit dominan pada final/terminal portion urin

biasanya berasal dari leher vesika urinari atau uretra posterior

o

Jika jumlah eritrosit sama di ketiga spesimen biasanya

berasal dari sumber di atas leher vesika urinari (bladder, ureter, ginjal) o Pengumpulan pemeriksaan fisik urin sebaiknya dilakukan sebelum Page | 61

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

4. SEL EPITEL
o

Adanya sel epitel squamosa dalam urin mengindikasikan

kontaminasi spesimen dari uretra distal pada laki-laki dan dari introitus pada wanita o Dalam urin bukannya tidak biasa menemukan sel epitel transisional. Tetapi jika jumlahnya banyak atau berumpun atau abnormal secara histologi (inti besar, multipel nukleus, peningkatan rasio inti dan sitoplasma) mengindikasikan adanya keabnormalan atau proses malignansi pada urotelium

5. SILINDER (CAST)

o Cast biasanya terbentuk di tubulus distal dan tubulus kolektifus o Normal: tidak ditemukan dalam urin
o

Leukocyte cast mengarah ke pyelonephritis, atau penyakit

internal ginjal tetapi tidak dapat semata-mata digunakan untuk diagnosis

o

Erythrocyte cast patognomonik untuk gromerulitis atau

vaskulitis
o

Hyaline cast campuran mukus dan globulin membeku di

tubulus. Biasa ditemukan pada spesimen urin yang diambil setelah latihan, urin terkonsentrat, atau urin yang sangat asam

6. TEMUAN LAINNYA o Temuan kristal urin tidak selalu berarti adanya kelainan. Kristak dapat terbentuk pada suhu kamar
Kelompok 2

Page | 62

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Page | 63

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

PERSARAFAN SALURAN KEMIH

1. Persarafan kandung kemih
Persarafan utama kandung kemih adalah nervus pelvikus, yang berhubungan dengan medula spinalis melelui pleksus sakralis, terutama berhubungan dengan medula spinalis segmen S-2 dan S3. Yang berjalan pada nervus pelvikus ini adalah serat saraf sensorik dan serat saraf motorik. Serat saraf sensorik mendeteksi derajad regangan pada dinding kandung kemih. Tanda-tanda regang dari uretra posterior bersifat sangat kuat dan terutama bertanggung jawab untuk mencetuskan reflek yang menyebabkan pengosongan kandung kemih. Saraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah serat parasimpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak dalam dinding kandung kemih. Saraf postganglion pendek kemudian mempersarafi otot detrusor. Selain nervus pelvikus, terdapat dua tipe persarafan lain yang penting untuk fungsi kandung kemih. Yang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal menuju sfingter eksternus kandung kemih. Ini adalah serat saraf somatik yang mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada sfingter. Kandung kemih juga menerima saraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus, terutama berhubungan dengfan segmen L-2 medula spinalis. Serat simpatis ini mungkin terutama merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi kontraksi kandung kemih. Beberapa serat saraf sensorik juga berjalan melalui saraf simpatis Page | 64 dan mungkin penting dalam menimbulkan sensasi rasa penuh dan beberapa keadaan rasa nyeri.
Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

2. Transpor Urin dari Ginjal dan Kontrol Persarafan

Urin mengalir dari duktus koligentes masuk ke kaliks renalis dan meningkatkan dan kemudian aktifitas turun pacemakernya, sepanjang ureter, yang dengan kemudian demikian mencetuskan kontraksi pristaltik yang menyebar ke pelvis renalis mendorong urin dari pelvis renalis kearah kanung kemih. Dinding ureter terdiri dari otot polos dan dipersarafi oleh saraf simpatis(menghambat kontraksi pristaltik) dan parasimpatis(yang meningkatkan kontraksi pristaltik) seperti juga neuron-neuron pada pleksus intramural dan serat saraf yang meluas diseluruh panjang ureter. Tonus normal dari otot detrusor pada dinding kandung kemih cenderung menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran balik urin dari kandung kemih waktu tekanan dikandung kemih meningkat selama berkemih atau sewaktu terjadi kompresi kandung kemih. Sensasi rasa nyeri pada ureter dapat dirasakan karna ureter ini dipersarafi ooleh serat saraf nyeri. Bila ureter tersumbat, akan timbul reflek konstriksi yang kuat sehubungan dengan rasanyeri yang hebat. Impuls rasa nyeri pada ureter dapat menyebabkan reflek simpatis kembali ke ginjal untuk mengkonstriksikan arteriol-arteriol ginjal, dengan demikian menurunkan pengeluaran urin dari ginjal. Reflek ini disebut refleks ureterorenal dan bersifat penting untuk mencegah aliran cairan yang berlebihan kedalam pelvis ginjal yang uretranya tersumbat.

3. Reflek Berkemih

Page | 65

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Selama kandung kemih terisi, banyak yang menyertai kontraksi berkemih mulai tampak, seperti yang diperlihatkan oleh glombang tajam dengan garis putus-putus.

Keadaan ini disebabkan oleh refleks peregangan yang dimulai oleh reseptor regang sensorik pada dinding kandung kemih, khususnya reseptor pada uretra posterior ketika daerah ini mulai terisi pada tekanan kandung kemih yang lebih tinggi.

Sinyal sensorik dari reseftor regang kandung kemih dihantarkan ke segmen sakral medula sepinalis melalui nervus pelvikus dan kemudian secara reflek kembali lagi ke kandung kemih melalui serat saraf parasimpatis melalui saraf yang sama ini.

Ketika kandung kemih hanya terisi sebagian, kontraksi berkemih ini biasanya secara spontan berelaksasi setelah beberapa detik, otot detrusor berhenti berkontraksi, dan tekanan turun kembali kegaris basal. Karna kandung kemih terus terisi, reflek berkemih menjadi bertambah sering dan menyebabkan kontraksi otot detrusor lebih kuat.

Sekali reflek berkemih mulai timbul, reflek ini akan mewnghilang sendiri. Artinya, kontraksi awal kandung kemih selanjutnya akan mengaktifkan reseftor regang untuk menyebabkan peningkatan selanjutnya pada impuls sensorik ke kandung kemih dan uretra posterior, yang menimbulkan peningkatan siklus kontraksi kandung kemih lebih lanjut

Siklus ini terjadi berulang dan berulang lagi sampai kandung kemih mencapai kontraksi yang kuat. Kemudian, setelah beberapa detik sampai lebih dari semenit, reflek yang menghilang sendiri ini mulai melemah dan siklus regeneratif dan reflek miksi ini berhenti, menyebabkan kandung kemih berelaksasi. Page | 66

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Page | 67

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

KESIMPULAN
Gejala-gejala yang dikeluhkan oleh Tn. Joko dengan nyeri saat berkemih merupakan gejala yang dapat ditimbulkan oleh organ-organ dalam di abdomen, salah satunya adalah ginjal. Memang nyeri yang ada di pinggang tidak langsung mengarah ke ginjal. Namun, dengan anamnesa dan pemeriksaan lainnya akan dapat memperkuat keluhan ini berasal dari ginjal. Pemeriksaan fisik tersebut adalah pemeriksaan ketok ginjal di angulus cosotvertebre. Keluhan pasien lainnya yakni nyeri pinggang yang hilang timbul menunjukan nyeri yang dialami adalah nyeri yang khas pada nyeri kolik. Nyeri ini dapat timbul akibat dari spasme otot-otot pada saluran kemih. Spasme otot tersebut dapat timbul akibat dari tersumbatnya saluran/obstruksi oleh berbagai sebab seperti batu. Anyang-anyangan dan kencingnya berbau tidak enak dan terlihat keruh dan tiga hari ini, pasien mengeluh demam tinggi, kencing berubah lebih keruh seperti susu menunjukan tanda-tanda dari infeksi. Anyanganyangan dapat terjadi akibat iritasi dari agen infeksi pada mukosa bulibuli sehingga menstimuli refleks berkemih secara terus menerus. Dari pembahasan mengenai gejala dan penyakit apa saja yang terkait dengan scenario. Kami memutuskan untuk mencari lebih lanjut informasi yang harus kami dapat untuk menegakan diagnosis. Pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Untuk pemeriksaan penunjang kami perlukan adalah Urinalisis, cek darah, BNO, IVP, USG, CT-Scan Dari hasil diskusi kami mengambil kesimpulan bahwa pasien ini mengalami infeksi saluran kemih. Yang didahului oleh terjadinya sumbatan pada saluran kemih akibat dari kebiasan pasien yang sering menahan kencing dan jarang minum. Jadi, diagnosis kami adalah Cystitis dan Pyelonefritis. Page | 68

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

Page | 69

Kelompok 2

Tutorial Report

Infection of Urinary Tract

DAFTAR PUSTAKA
Kreder and Williams. 2008. Urologic Laboratory Examination.In: Tanagho and McAninch (Editors). Robbin,Cotran. 2007. Buku Ajar Patologi Ed.7, Vol.2. Jakarta : EGC Syamsuhidayat, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2. Jakarta : EGC Potts, Jeannette M.,. Essential Urology A Guide To Clinical Practice. New Jersey : Humana Press : 2004. Tanagho E A, McAninch J W. Lange: Smiths General Urology. Sixteenth Edition. McGraw Hill. Boston: 2004. Guyton, dan Hall. 2004. Textbook of Medical Physiology Eleventh edition.Philadelphia:EGC.

Page | 70

Kelompok 2