KINGSTON, Mary E.; KRENBERGER Joanne M.; PERUZZI, William T. Enhancing Outcomes: Guidelines, Standards, and Protocols.

Americans Association of Critical Care Nurses. Clinical Issue, v. 11, n. 3, august, 2000. p. 363-374. Melhorando Resultados: Diretrizes, Normas e Protocolos O cuidado ao paciente e as decises tomadas esto baseados na evidncia promovida pela literatura. Na realidade, grande parte da sua prtica vem da tradio, rituais de experincia pessoal, influncia de colegas ou instrutores e da opinio dos especialistas locais. A evidncia tem demonstrado que os profissionais de Sade tm apresentado dificuldade em integrar o novo conhecimento no seu dia-a-dia, mesmo com toda a pesquisa j documentada e os resultados aprofundados. Vrios so os exemplos clnicos dessa dificuldade em aplicar o conhecimento, baseado na evidncia da prtica. Desde 1995, pelo menos trs estudos ressaltaram que no h necessidade dos familiares se paramentarem para entrar na UTI neonatal, mesmo assim os mdicos continuam a apoiar tal poltica. Isso apenas um velho hbito difcil de abandonar? Ou so prticas clnicas sustentadas pelo conforto da tradio mais do que pelo prprio desafio e crescimento? Outro exemplo refere-se ao uso da substncia betabloqueadora e sua efetividade na reduo da morbimortalidade cardiovascular nos pacientes com infarto agudo do miocrdio (IAM). A taxa de prescrio de betabloqueadores para esse caso continua baixa. De acordo com estudos da Associao Mdica Americana, menos de 21% dos pacientes selecionados receberam uma prescrio mdica para um betabloqueador de seus mdicos. O desenvolvimento de protocolos e padres surgiu como iniciativa para sistematizar, padronizar, assimilar o conhecimento atual e a pesquisa da prtica. Outras presses, tais como a necessidade de se definir uma elevada qualidade do cuidado em sade e conservar os recursos, bem como a demanda de um consumidor mais informado, desencadearam um movimento para identificar os protocolos e os padres apoiados por uma evidncia crtica. Assim, preciso se interrogar: esses adjuntos clnicos fazem o que real e originalmente se propuseram a fazer? So protocolos e padres relevantes para a prtica clnica nos dias atuais? Neste artigo, prope-se, ento, explorar os benefcios, barreiras e mecanismos

relacionados ao desenvolvimento dos instrumentos e sua implementao, enquanto examina-se o seu papel hoje e no futuro. A questo sobre a relevncia dos protocolos em relao aos seus benefcios e barreiras repousa em seu desenvolvimento e implementao, pela importncia do seu uso, atualmente, no sistema de cuidados de sade. Os protocolos tm obtido muito sucesso ao promover uma estrutura para a coordenao do cuidado e a integrao do melhor conhecimento, pois une competncia e qualidade, no entanto, como so construdos e assimilados dentro da prtica, isso exigir maior avaliao e recursos. O desenvolvimento dos protocolos no deve ser um esforo isolado, ao contrrio, deve fazer parte de uma ampla estratgia organizacional, sendo importante que uma estrutura consistente seja estabelecida. Idealmente, os resultados desses esforos ajudaro os cuidados em sade a melhorar as estratgias da prtica, bem como diminuir os seus custos. Assim sendo, os benefcios e os valores potenciais dos protocolos tm sido exaustivamente discutidos na literatura. O benefcio primrio desse adjunto clnico a facilidade em alcanar timos resultados na rea da sade, por melhorar a prtica dos seus profissionais. So recursos educacionais valiosos para todos os provedores de cuidados em sade, possibilitando aos mdicos e as enfermeiras manterem atualizados os conhecimentos, informaes e intervenes que tm oferecido maior benefcio para uma populao especfica de pacientes. Ento, prosseguindo na mesma linha de pensamento, os protocolos ajudam a concentrar informaes em uma estrutura concisa que promove a traduo do conhecimento, dentro de uma prtica adequada, porque melhora e promove resultados timos ao paciente. O protocolo clnico determina o racional, por uma interveno selecionada, e pode ser referenciado e indicado para quando o profissional de sade tem alguma dvida ou questionamento. Tambm favorece a clarificao do ncleo da competncia, exigida por uma disciplina, para prestar cuidados a uma populao especfica de pacientes. Isso confirma que a prtica total de cuidados baseados na evidncia est relacionada ao especialista clnico individual com a melhor evidncia clnica vivel. Quaisquer recursos clnicos que possam ajudar os provedores do cuidado em fazer a melhor deciso clnica so valiosos e deveriam nortear as mudanas da prtica. Todavia, existem discordncias sobre qual o melhor mtodo para o desenvolvimento dos protocolos. Os estudos feitos sobre esses adjuntos clnicos mostram que, algumas vezes, eles falham, por problemas tcnicos relacionados ao seu desenvolvimento. O resultado final de tais estudos que os protocolos muitas vezes so baseados em pesquisas pobremente designadas e inadequadas. necessria, portanto, a prtica clnica para se saber se os

mdicos, enfermeiras e outros profissionais da rea acreditam na aplicabilidade de uma pesquisa como base para todas as intervenes. Entretanto, difcil distinguir o tipo de documento que est sendo usado, isto , o que so: protocolos ou padres. A divulgao e assimilao dos protocolos em um macro e um microsistema dependem da criao de uma infra-estrutura para o desenvolvimento dos mesmos. A incorporao da informao global, literatura, especializao e experincia so essenciais para o seu desenvolvimento, contudo a transformao, para ajustar-se ao cenrio dos cuidados de sade local, muito importante. As vrias facetas que compreendem um modelo de cuidados clnicos integrados so complexas e exigem esforos concentrados (nacional e local) para que ele seja realmente efetivo. As estratgias para seu uso local, sem modificaes, tm deixado alguns mdicos frustrados e desestimulados. Freqentemente, a implementao dos protocolos falha porque a percepo desses profissionais sobre o assunto ampla e desestimula seu emprego, por no encontrarem na prtica clnica a sua utilizao. As adaptaes locais dos protocolos nacionais so indispensveis antes de sua implementao ao nvel institucional. Os protocolos podem ser relevantes instrumentos de credibilidade para serem usados na produo de deciso clnica principalmente se forem bem desenvolvidos, implementados, avaliados e adequadamente divulgados. Assim sendo, os profissionais de sade podem atender melhor aos seus pacientes por direcionar as suas necessidades de cuidado individual no contexto de um adjunto clnico baseado na populao. A priorizao das iniciativas, com o intuito de melhorar o cuidado, um trabalho importante e deve ser desenvolvido antes de qualquer esforo como uma iniciativa no desenvolvimento desses protocolos. Assim, critrios consistentes e especficos determinam onde a mudana se faz necessria, permitindo o desenvolvimento e implementao de um trabalho que seja preocupado, eficiente, orientado para resultados. Dessa forma, vrias questes podem ajudar na avaliao dos protocolos, entre elas: Os protocolos so vlidos? Inclui uma abordagem interdisciplinar para determinar a praticidade e a flexibilidade das recomendaes? Quais so os sucessos? Em respostas a essas questes, os profissionais de sade mencionam: tais instrumentos so vlidos quando so derivados de uma sntese da melhor evidncia cientfica e da opinio de especialistas e tambm quando mtodos so usados para sua avaliao. Os profissionais que elaboram os protocolos e que adotam a pesquisa no interior de suas recomendaes reconhecem os desafios da exausto desses estudos na literatura. A investigao se estende a vrias reas, inclusive a estudos realizados na mesma rea, resgatando dessa forma as informaes e resultados com o intuito de produzir um instrumento

mais direcionado populao a ser assistida. O papel do painel interdisciplinar desenvolver recomendaes baseadas na qualidade da evidncia vivel e clnica. Os protocolos deveriam ser apresentados e explicados para serem efetivamente integrados dentro da prtica clnica. A seleo dos pacientes outro fator importante que requer ateno, como por exemplo, no que diz respeito s suas condies clnicas, o tratamento, as intervenes e a divulgao dos resultados. A sugesto que tais adjuntos clnicos devem permitir variaes racionais nos padres da prtica. Os protocolos mais vlidos e confiveis falham no objetivo, na produo do melhor resultado do cuidado, e geram prejuzo se sua implementao no for efetiva. A implementao desses adjuntos clnicos envolve uma mudana dos padres da prtica de todos os prestadores de cuidado. A implementao com sucesso do protocolo depende do envolvimento de uma equipe interdisciplinar que o utilize. Os lderes clnicos devem ser identificados, pois eles conduziro a equipe para o desenvolvimento dos protocolos no nvel local, isto , com certeza, a chave do sucesso da implementao. Alguns passos para a conduo tima no desenvolvimento dos protocolos que so recomendados: a) avaliar protocolos clnicos; b) analisar as recomendaes dos itens relacionados aos protocolos e adapt-los sempre que necessrio; c) avaliar o sistema para facilidades e barreiras na sua implementao; d) desenvolver e disseminar instrumentos para auxiliar os provedores de cuidado com a integrao de protocolos na prtica clnica. Por conseguinte, seguindo as recomendaes, de suma importncia que todos os profissionais de sade compreendam o protocolo e o divulgue dentro de qualquer recomendao que seja na prtica considerada padro. A adaptao dos protocolos para alcanar as necessidades especficas dos pacientes e profissionais de sade, no nvel local, crucial, assim como as estratgias educativas e melhoria clnica para o sucesso da sua implementao. A avaliao desses profissionais muito importante, pois questiona os especialistas a respeito das recomendaes atuais sobre os padres da prtica, podendo ser isso uma estrutura til para implementao dos protocolos no nvel local. Os resultados sobre a diminuio na readmisso hospitalar, a diminuio da mortalidade e do estado funcional melhorado, somado a depoimentos de pacientes satisfeitos e dos provedores de cuidado em sade, que usaro os protocolos, so muito importantes antes da implementao. As medidas de coleta de dados devem ser determinadas em termos quantificveis como um plano compreensvel para a coleo dos dados. Tal plano dever incluir:

o resultado a ser medido, os mtodos de sua obteno, a responsabilidade das pessoas e uma estrutura para anlise e avaliao dos dados. Novas infra-estruturas com modelos de cuidados clnicos e rede de recursos da prtica podem concentrar o uso sistemtico de recursos e esforos na melhoria clnica. A renovao e as reavaliaes do cuidado em sade continuaro a evoluir, portanto ser imprescindvel para cada sistema de sade enfatizar vrios componentes de sua organizao e mover-se com o intuito de alcanar uma mesma direo. A inconsistncia atual na prestao de um cuidado em sade continuar a drenar recursos e fazer com que os hospitais e instituies se tornem progressivamente mais vulnerveis. As expectativas para o uso e o desenvolvimento dos protocolos e sua integrao devero estar concentrados em trs componentes crticos: interdisciplinaridade, envolvimento horizontal, integrao; sistematizao de instrumentos clnicos, informao e rede de computao. Tambm o envolvimento representativo de disciplinas relacionadas ao cuidado do paciente, atravs de um contnuo, ser um componente-chave do desenvolvimento dos protocolos. A integridade das disciplinas propiciar um cuidado de sade integrado, evitando que ocorra uma assistncia desordenada, desconectada, havendo necessidade do uso de instrumentos clnicos que reconheam o contnuo do cuidado. Atualmente, os consumidores de cuidado em sade esto insatisfeitos com as ineficincias, redundncias e fragmentaes existentes na rea. A evoluo do sistema de cuidado em sade deve prever recursos financeiros para encorajar a inovao clnica. Os componentes dos protocolos sero integrados em sistemas de colees de dados demogrficos, prescrio, documentao, registros diagnsticos e subseqentes. A educao clnica e os instrumentos sero embebidos em tais sistemas, atravs de hiper-linck que se expandiro para a mais atual informao cientfica, transmitida atravs de computadores e aparelhos portveis. O uso de sistemas automatizados checa e garante a segurana dos cuidados prestados, atravs de um sistema de cdigos, segurana e de base de dados sofisticados que so apresentados em programas de computadores e equipamentos portveis. Esses elementos sero indispensveis ao futuro da integrao clnica, pesquisa e evidncia na prtica diria. A rede de informtica uma estratgia vivel para compartilhar e dividir tais conhecimentos. A Internet tem expandido habilidades para globalizar esse recurso, resolver o problema ou compartilhar esse trabalho. A discusso est relacionada com os campos clnicos comprometidos, troca de informaes sobre a melhor prtica, incluindo os protocolos.

No futuro, o desenvolvimento dos protocolos e a sua integrao dependero do envolvimento de todos os sistemas organizacionais e o uso efetivo dos sistemas automatizados. Por outro lado, isso pode perpetuar a prestao de um cuidado frio e impessoal, sendo assim necessria a integrao de uma rede psicossocial de suporte, focalizando os indivduos e a incorporao de princpios ticos e valores dentro desses instrumentos clnicos que tambm precisaro ser direcionados mais deliberadamente. No entanto, recomenda-se o desenvolvimento e implementao efetiva dos protocolos que so visualizados hoje e como sero desenvolvidos no futuro, para que se tornem conhecidos dos profissionais, para que esses tambm tenham conscincia de que so instrumentos provisrios que evoluem e progridem. Como os avanos de cuidado em sade, esto evoluindo para uma indstria sistematizada e automatizada, o processo de desenvolvimento dos protocolos e os mecanismos para disseminao e integrao fluiro dentro de um fluxo natural e, com certeza, evoluiro. O trabalho nos dias atuais deve estar focalizado no desenvolvimento de processos que promovam a evoluo desses instrumentos clnicos para que eles possam se mover em direo a uma prtica mais integrada e mais desenvolvida. Dessa maneira, as recomendaes para que os protocolos sejam eficientes e teis devem ser observadas na sua construo, tais como: fundamentao cientfica baseada nas evidncias promovidas pela literatura; determinao da populao a ser assistida; indivduos envolvidos no processo devero ser experts no assunto, bem como a participao dos profissionais que prestam cuidado aos pacientes. Portanto, a utilizao de protocolo de cuidado como forma de sistematizar a assistncia de grande valia, uma vez que facilita a mesma e permite aos seus usurios atualizao dos conhecimentos, resultando no aprimoramento do cuidado em sade.