SIMPOSIO SATLITE: TDAH

Abordaje psicopedaggico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad con el modelo de entrenamiento de las funciones ejecutivas
M. Pistoia, L. Abad-Mas, M.C. Etchepareborda
PSYCHOPEDAGOGICAL MANAGEMENT OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER WITH THE MODEL OF EXECUTIVE FUNCTION TRAINING Summary. Different therapeutic models have been presented with which to treat the condition of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and the scientific literature speaks of the benefits linked to multimodal approaches. The National Institute of Mental Health report grants combined treatments an essential role. Throughout the literature authors agree that the executive functions are intrinsically related to the functions of the frontal lobe. We consider executive function training (EFT) to be another resource available within the different approaches used to treat ADHD and which is oriented towards developing and reinforcing the neuropsychological functions so as to give rise to new cognitive resources. Working memory is responsible for storage for a minimum amount of time while the information needed to resolve higher cognitive processes is manipulated. Some authors consider executive dysfunction to be a distinguishing element of ADHD. This type of dysfunction would make it more difficult for the higher cognitive processes to be carried out and is therefore a disorder that conditions the problems observed in the formal academic learning processes. The EFT programme consists of specific work modules and is aimed at favouring the appearance, development and operation of the affected functions. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S149-55] Key words. Brain plasticity. EFT programme. Executive dysfunction. Executive function. Executive function training. Working memory.

INTRODUCCIN La condicin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) muestra hoy un inters relevante en el campo cientfico y ocupa un lugar destacado tanto en la clnica como en el mbito de las neurociencias. En las ultimas dcadas, el diagnstico de los diferentes subtipos clnicos y neuropsicolgicos, as como el tratamiento de este trastorno con sus diversos modelos teraputicos, han estado en constante revisin. En la actualidad, la literatura cientfica habla de los beneficios asociados a los abordajes multimodales. El informe del National Institute of Mental Health (NIMH) asigna a los tratamientos combinados un papel esencial. La experiencia clnica del TDAH muestra que la intervencin multimodal ofrece resultados favorables en la poblacin afectada. Este tipo de abordaje debe considerar, dentro de sus objetivos generales, no slo el aspecto farmacolgico, sino tambin el contexto psicosocial del nio y su familia desde un modelo integral. Paralelamente se implementan, como objetivos ms especficos, estrategias orientadas a desarrollar y potenciar funciones neuropsicolgicas afectadas, a modo de compensar las mismas y permitir nuevos recursos cognitivos. El entrenamiento de las funciones ejecutivas tiene como objetivo favorecer en cada paciente, a la luz del diagnstico neuropsicolgico, aquellas funciones que han resultado afectadas. El programa de entrenamiento de las funciones ejecutivas (EFE) constituye un procedimientos ms dentro del abordaje multimodal del TDAH.
Recibido: 26.01.04. Aceptado: 11.02.04. Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar Red Cenit. Valencia, Espaa. Correspondencia: Dra. Mnica Pistoia Sabbatini. Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar Red Cenit. Guardia Civil, 22, bajo. E-46020 Valencia. E-mail: monicapistoia@hotmail.com 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

Con este artculo pretendemos dar a conocer una modalidad de abordaje psicopedaggico del TDAH. Para una mayor comprensin del mismo realizaremos una breve aproximacin al tema de acuerdo con las diferentes conceptualizaciones de las funciones ejecutivas en los modelos tericos y las distintas posturas respecto a dicho constructo. FUNCIONES EJECUTIVAS Existe consenso en la literatura cientfica de que las funciones ejecutivas se relacionaran intrnsecamente con las funciones del lbulo frontal, consideradas como un conjunto de habilidades cognitivas que operan para dar lugar a la consecucin de un fin establecido con anticipacin [1,2]. Las funciones ejecutivas permiten el diseo de planes, la seleccin de conductas, la autorregulacin de los procesos para la consecucin del objetivo a realizar, la flexibilidad y la organizacin de la tarea propuesta. Pennington [3] define las funciones ejecutivas como la habilidad para mantener un set de resolucin de problemas atendiendo a un objetivo futuro. Si ejemplificamos el modelo de una forma menos terica podemos relacionar las funciones ejecutivas con el concepto de manager, entendido tal como lo hara un ejecutivo empresarial. El manager tendra dentro de sus principales tareas la resolucin de problemas planteados en el mbito laboral, debiendo formular una intencin de resolucin, disear un plan, establecer estrategias acordes a los patrones de prioridad evaluados y determinar el tipo de tcticas para la consecucin de ese plan, as como inhibir las posibles interferencias en la ejecucin del mismo. El trabajo de un manager conllevara un seguimiento y control (monitorizacin) de la ejecucin de dicho plan, de manera que si no responde a las expectativas de resolucin, debera determinar o establecer cambios adaptativos para la solucin del problema. En la actualidad resulta extrao que no se haga referencia a las funciones ejecutivas cuando se habla del lbulo frontal por-

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que incluso hay autores que las consideran como uno de los procedimientos ms significativos del mismo, refirindose a ellas como procesos cognitivos complejos [4,5]. La organizacin y secuenciacin de planes, la capacidad de atender a diversos estmulos de forma simultnea, la flexibilidad cognitiva, la capacidad de responder de acuerdo al contexto, la resistencia a la distraccin y la inhibicin de conductas inapropiada compondran las funciones cognitivas complejas. Otros autores piensan que las funciones ejecutivas responderan ms a un proceso de control central y no necesariamente a procesos cognitivos complejos [6]. Funcin atencional como respuesta de proximidad temporal Barkley [4] diferencia entre lo que seran las funciones atencionales y las funciones ejecutivas del lbulo frontal. Para ello habla de la inexistencia de una definicin universal del termino atencin y manifiesta, como la mayora de los investigadores, que la atencin no es un constructo unidimensional, sino que por el contrario, presenta la caracterstica de ser multidimensional. El autor considera la atencin como un constructo terico que describe una relacin funcional entre ciertos eventos del contexto y la forma de responder a ellos. Para l, la atencin se referira a la respuesta del sujeto a los sucesos del contexto, que a modo de ejemplo podran ser: objetos y sus cualidades (grandes, pequeos, brillantes), acciones provenientes del ambiente (violentas, afectuosas, intempestivas, graciosas, amorosas) o bien sucesos en s (novedosos, curiosos, grotescos, indiferentes) (Fig. 1). Cuando ante determinados eventos del contexto (ya sean captados sensorialmente de modo externo o interno) se da de forma inmediata la respuesta a ellos por parte del organismo, hablamos de una relacin funcional o relacin condicional. Barkley establece que el tipo de respuesta de las funciones atencionales son de proximidad temporal entre el evento del contexto y la conducta del sujeto como respuesta. Esta caracterstica de proximidad temporal es lo que l toma como elemento distintivo entre las funciones atencionales y las funciones ejecutivas. Estas ltimas no presentaran esta caracterstica de proximidad temporal, sino que tendran como elemento diferenciador el retraso en la respuesta (delay) y la respuesta de inhibicin. Con relacin a las funciones atencionales, algunas de stas demuestran estar genticamente determinadas, basadas en la historia filogentica de la especie. Le Deux [7] expone que, en las respuestas emocionales de miedo, existe un mecanismo condicionado filogenticamente, es decir, una respuesta predeterminada. La naturaleza a travs de la experiencia de miedo ha desarrollado conductas de defensa para ayudarnos a sobrevivir en situaciones futuras. Es as como, ante contextos que pueden llegar a asociarse a situaciones de peligro, el ser humano est preparado para lo que se supone que sera una respuesta de supervivencia. Podramos imaginarnos yendo de expedicin por la selva y, como suceso, la aparicin de una serpiente de tamao significativo. Si analizamos la supuesta respuesta de un individuo en esa situacin veramos que, sin lugar a dudas, lo primero que surgira es una respuesta de tipo atencional (respuesta funcional de proximidad temporal). El sujeto necesitar del estado de alerta o sistema de arousal, que cumplira la funcin de prepararlo para recibir el estimulo del ambiente, as como la funcin de atencin selectiva, que le permitira focalizar la atencin en el estmulo que recibe e inhibir cualquier tipo de conducta mien-

ATENCIN RELACIN FUNCIONAL Respuesta de proximidad temporal

Eventos del contexto

Conducta como respuesta

Figura 1. Funcin atencional-relacin funcional.

tras sostiene la atencin, en este caso, llegando a paralizar el organismo como forma de respuesta ms precisa en situaciones de peligro, sobre todo en el momento inmediatamente posterior al suceso. Ahora bien, esta conducta se encuentra en el ser humano filogenticamente determinada, mientras que otras conductas donde tambin intervienen las funciones atencionales no lo estn. Si bien es cierto que en la situacin descrita necesita de las funciones atencionales, el circuito que interviene es totalmente diferente al que se necesita para procesar otro tipo de suceso. Por ejemplo, cuando damos una fiesta y escuchamos nuestro nombre, normalmente orientamos nuestra mirada en direccin a quien nos llama; este evento no nos paralizara y, seguramente, luego ejecutaramos una accin de preguntar a la persona que demand nuestra atencin qu es lo que desea. En ambos sucesos estuvo presente el estado de alerta (nocin de arousal, regulador del tono) y en ambos se emple la atencin selectiva (focalizando). Ahora bien, en el primer suceso (con aumento del ritmo cardaco, mayor actividad de glndulas sudorparas, mayor nivel de adrenalina) hubo un sostenimiento de la atencin y una inhibicin total como respuesta conductual filogenticamente determinada en la situacin de peligro, mientras que la conducta de respuesta a la situacin de la fiesta fue de alerta, atencin selectiva, sostenimiento y ejecucin de la conducta pertinente, sin la presencia de una respuesta de paralizacin. En ambos sucesos, la respuesta al estmulo fue de proximidad temporal, es decir, una respuesta inmediata. En la ltima de las experiencias tambin hay una relacin funcional, pero no filogenticamente determinada, sino aprendida. Funcin ejecutiva como respuesta retardada (delay) Para Barkley [4], la respuesta de las funciones ejecutivas no estara determinada por respuestas de proximidad temporal entre el suceso y el evento, ni habra una relacin condicionada. El tipo de respuesta entre el estimulo y la conducta correspondiente sera una respuesta ejecutiva, cuya caracterstica ms significativa es el retraso en la respuesta (delay) y la funcin de inhibicin. Esta ltima pondra en marcha la respuesta ejecutiva, que determina la conducta a seguir como respuesta al medio (Fig. 2). Denckla [6] considera las funciones ejecutivas desde una perspectiva neuropsicolgica, como un set de procesos de control de dominio general, alejndose de la nocin de funcin ejecutiva como manager. Denckla no considera las funciones ejecutivas como procesos cognitivos de alta complejidad, sino que intenta conceptualizarlas como un proceso de control central y las define ampliamente como un proceso de control de dominio general, el cual envuelve los procesos de inhibicin y retraso en la respuesta. Estas dos funciones permitiran un procesa-

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Eventos del contexto

Respuesta funcin ejecutiva Retraso (delay) Inhibicin

Respuesta al medio

Figura 2. Funcin ejecutiva-respuesta ejecutiva.

miento de la informacin proactivo que hara referencia a la atencin al futuro o memoria prospectiva, en funcin de la intencin que quiera llevarse a cabo en un futuro prximo, lo que la literatura cientfica denomina memoria de trabajo (working memory). Welsh y Pennington [3] definen las funciones ejecutivas como la habilidad para mantener un set de resolucin de problemas atendiendo a un objetivo futuro, y agregan adems que las funciones ejecutivas incluiran las funciones de inhibicin, planificacin y representacin mental. Estos autores inciden sobre tres tipos de mecanismos: a) Planificacin o programacin de futuros planes; b) Sostenimiento del plan o del programa en la mente (on line) antes de implementarse; y c) Inhibicin u otra accin, y expresan que la funcin ejecutiva implicara el uso de la memoria de trabajo. Memoria de trabajo: caracterstica distintiva de la funcin ejecutiva La memoria de trabajo o memoria operativa se considera un elemento distintivo de la funcin ejecutiva [8]. Hoy se sabe, por estudios de resonancia magntica, que el crtex dorsolateral prefrontal desempea un papel crucial en la memoria de trabajo. Se ha podido observar que durante los intervalos de retencin de informacin, en los tiempos de respuesta con retraso [4], existe una intensa y persistente actividad en la zona. Denckla enfatiza la importancia de la misma cuando habla de la funcin de control central (funcin ejecutiva), implicada en lo que ella denominara memoria prospectiva (memoria de trabajo) o intencin de futuro, ya que actuara como gua para las futuras respuestas [6] ante determinados eventos. Baddeley describe la memoria de trabajo como un mecanismo de almacenamiento temporal que permite retener a la vez algunos datos de informacin en la mente, compararlos, contrastarlos o, en su lugar, relacionarlos entre s [9]. Se responsabiliza del almacenamiento a corto plazo, a la vez que manipula la informacin necesaria para los procesos cognitivos de alta complejidad. La informacin sostenida en la mente presenta como particularidad una intencin de futuro o memoria de trabajo que pone en marcha no slo el sostenimiento de la misma, sino que establece un procesamiento de dicha informacin con los bancos de memoria intermedios y la memoria a largo plazo [10]. Tradicionalmente se muestra implicada en dos tipos de procesos [11]: Control ejecutivo: hace referencia al mecanismo de procesamiento de la informacin. Sostenimiento activo: constituye el concepto de almacenamiento temporal. Este mecanismo de almacenamiento temporal (memoria de trabajo) presenta la caracterstica de utilizarse en conexin con mecanismos especializados de almacenamiento provisional, que

slo se activan cuando es necesario retener un tipo de informacin especfica. Algunos autores se refieren a ellos como bancos de memoria intermedia (o buffers, en el lenguaje informtico). Cada sistema sensorial tiene un banco de memoria especializado, es decir, de memoria intermedia, que ayuda en la percepcin permitiendo que el mecanismo compare lo que se est viendo u oyendo en el instante, despus de lo que se ha visto u odo en un instante anterior [12]. La memoria de trabajo permanece en conexin con la memoria a largo plazo, que permite acceder a los conocimientos y experiencias pasadas que el sujeto haya tenido sobre el tema que se mantiene on line en la memoria de trabajo. De esta manera, con las aportaciones de esa informacin se operara con mayor precisin en la resolucin de los problemas planteados. El mecanismo general de la memoria operativa (memoria de trabajo) sera mantener la informacin sobre el objetivo que se quiere alcanzar, recogiendo la informacin pertinente de los bancos de memoria intermedia, su relacin con la memoria a largo plazo, y todo ello en el conjunto de las funciones ejecutivas. Por lo expuesto se deduce que el constructo memoria de trabajo asume un rol prominente en el modelo de las funciones ejecutivas. Llegando a un consenso No existe una definicin sobre el concepto de atencin. Si pudiramos describir los diferentes componentes de los diversos autores, tendramos: Nocin de arousal: se caracteriza en preparar al sujeto psicolgicamente para percibir el estimulo del ambiente (estado de alerta). Respuesta de orientacin (voluntaria o involuntaria): sera un precursor de la nocin de sostenimiento de la atencin, permitiendo sostener la vigilancia para un eficiente procesamiento de la informacin. Atencin selectiva: otro componente de la atencin que conlleva la inhibicin de estmulos irrelevantes. Atencin adaptativa: posibilita los cambios adaptativos de la funcin de atencin con relacin al contexto. Con relacin al concepto de funcin ejecutiva, no existe un constructo universal para su definicin. El National Institute of Child Health and Human Development organiz en 1994 un evento donde se propona a un grupo de investigadores buscar trminos que pudieran definir mejor dicho concepto. Un 40% de los participantes lleg a un consenso de seis trminos: Regulacin del self. Secuenciacin. Flexibilidad. Respuesta de inhibicin. Planificacin Organizacin de la conducta. DISFUNCIN EJECUTIVA Algunos autores consideran, como elemento distintivo del TDAH, la disfuncin ejecutiva, que Barkley define como la incapacidad de seguir una secuencia desconocida de actos dirigidos a un fin determinado, evidenciando por otra parte la imposibilidad de poner en juego las diferentes variables que intervienen y de decidir con relacin a lo juzgado [13].

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Este tipo de disfuncin presentara como caractersticas: Dificultad en el manejo de la direccin de la atencin: dificultad en inhibir estmulos irrelevantes. Dificultad en el reconocimiento de los patrones de prioridad: falta de reconocimiento de las jerarquas y significado de los estmulos (anlisis y sntesis). Impedimento de formular una intencin: dificultad en reconocer y seleccionar las metas adecuadas para la resolucin de un problema. Imposibilidad de establecer un plan de consecucin de logros: falta de anlisis sobre las actividades necesarias para la consecucin de un fin. Dificultades para la ejecucin de un plan, no logrando la monitorizacin ni la posible modificacin de la tarea segn lo planificado. Entrenamiento de la funcin ejecutiva Los nuevos conocimientos sobre la plasticidad cerebral permiten vislumbrar diversos horizontes con relacin a la habilitacin o rehabilitacin. A travs de los estudios por imagen sabemos que diferentes redes neuronales pueden implicarse en diversos procesos cognitivos y que existe la posibilidad de que distintas zonas cerebrales puedan verse comprendidas en el desempeo de reas afectadas [10,11,14-16]. La literatura cientfica da cuenta de que el entrenamiento de las funciones neuropsicolgicas muestra beneficios significativos en pacientes afectados [17-19]. Temple dio a conocer los resultados de un programa especifico de intervencin para nios dislxicos, que origin cambios estructurales del cerebro, incluyendo regiones del hemisferio izquierdo, su homlogo en el derecho y, junto a ello, se pudo observar que otras regiones incrementaron su potencial tras recibir la estimulacin (por ejemplo, el giro cingular anterior bilateral, que es una regin asociada a la atencin) [18]. En la Universidad de Hong Kong [20], en investigaciones recientes se han podido demostrar los efectos de la experiencia en las funciones cognitivas a travs de un estudio sobre los niveles en la memoria de nios y adultos que se entrenaron con msica por un determinado perodo. Los hallazgos sugieren que este tipo de experiencias modifica el desarrollo del sistema cortical, pudindose determinar que ambos grupos, adultos y nios, demostraron mejores resultados en el rendimiento de su memoria verbal en relacin con el grupo control. Las investigaciones de Denckla sugieren que el control motor puede mejorarse a travs del entrenamiento de un patrn de movimientos programados como funciones ejecutivas en ejercicios de coordinacin motora [6]. Stixrud informa de investigaciones donde se ha evidenciado que algunos de los elementos que componen la funcin ejecutiva han podido mejorar con entrenamiento, en especial con respecto a la memoria de trabajo [6]. En la Universidad de Washington, Hicks investig la forma de intervenir en lesiones neurolgicas con ejercicios y actividades de aprendizaje, tomando como base la plasticidad cerebral [21]. En este marco de conocimientos, sabiendo el importante papel que desempean las funciones ejecutivas en el desarrollo de los procesos cognitivos superiores, nuestro centro implementa el programa EFE en los pacientes con TDAH, siempre que los procesos de aprendizaje acadmico formal se encuentran afectados. El programa EFE se fundamenta en la rehabilitacin de las funciones cerebrales superiores. Consta de mdulos de tra-

Figuras 3 y 4. Atencin: inhibicin-reaccin.

bajo especficos y se dirige a favorecer la aparicin, desarrollo y habilitacin de las funciones ejecutivas [21,22]. La estimulacin neurocognitiva a travs de programas por ordenador demuestra ser una herramienta indispensable para la rehabilitacin. El entrenamiento puede cumplimentarse utilizando instrumentacin computarizada como complemento de otros medios de ejercitacin. Los entrenamientos especficos en tareas de modulacin permiten habilitar y rehabilitar funciones como las afectadas en los pacientes con TDAH, es decir, las funciones de atencin sostenida, funcin adaptativa, tiempo de reaccin visuoauditiva, tiempo de reaccin en respuestas conceptuales, mdulos de adecuaciones perceptivomotoras, ejercicios especficos en memoria operativa, etc. Ello permite incrementar el nivel general de los procesos cognitivos. El programa EFE tambin se dirige a entrenar los procesos de control de impulsos (por ejemplo, tareas go-no go), a la ejercitacin de actividades con doble input para desarrollar un control de interferencia adecuado, a trabajar la monitorizacin funcional y posfuncional de actividades motoras, del lenguaje y cognitivas, a desarrollar tcnicas de planificacin secuencial de actividades motrices, psicomotoras y acadmicas, a elaborar programas de desarrollo de modelos tericos y de evaluacin prefuncional y posfuncional de las posibles alternativas, y a organizar estructuras metalingsticas que colaboren en el desarrollo de redes semnticas [23]. La ejercitacin propuesta a los pacientes muestra un alto nivel de motivacin para el sujeto que trabaja en ello. Los programas por ordenador utilizados permiten visualizar los resultados en porcentajes, tiempos de reaccin, errores diferenciados (omisin-comisin, etc.), segn el ejercicio utilizado. Con cada paciente se establece una planificacin de los posibles ejercicios a trabajar dentro de la hora teraputica, en funcin de la especificidad del subtipo de trastorno que presenta. El tiempo empleado en estos ejercicios depender de la tolerancia del paciente al programa, el cual ir en aumento segn los resultados que se deriven del entrenamiento. A modo de ejemplo describiremos algunos de los mdulos utilizados en el entrenamiento. Los ejercicios presentan como

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Figura 5. Discriminacin visual e inhibicin.

lla de tres estmulos de forma cuadrangular (Fig. 3), que varan en el color de cada uno de ellos, pudiendo otorgar positivo si una o dos de las figuras laterales (izquierda y derecha) presentan el mismo color que el cuadrado del centro de la pantalla, e inhibiendo la accin de teclear si no responden a la regla. El objetivo es permitir el ejercicio de discriminacin visual sosteniendo la atencin e inhibicin de la ejecucin de la tarea cuando la presentacin del estimulo no responde a lo consignado. El ejercicio permite tres niveles de complejidad y ajuste de los tiempos de reaccin de acuerdo a cada paciente: puede permanecer en pantalla desde un display de 8 s hasta 1 s de exposicin. Por otra parte, el ejercicio permite comenzar con cortos perodos de entrenamiento (de 1 a 5 min) a tiempos ms prolongados (10, 15 o 20 min), que se irn modificando de acuerdo con los resultados del paciente. El estimulo en pantalla (Fig. 3) trabaja la atencin sostenida y el control de inhibicin. En este ejemplo, ninguno de los estmulos laterales es del color de la figura central, por lo que el paciente no debe accionar la tecla. En la segunda pantalla (2 s despus) target positivo, uno de los estmulos laterales es igual al estimulo central (Fig. 4), funcin de atencin sostenida y tiempo de reaccin de 2 s. Aqu s que el paciente debe accionar la tecla. El ejercicio contina segn el tiempo programado de acuerdo con el paciente. Ejercicio 1-B: go-no go (atencin, reaccin/inhibicin) El presente ejercicio tambin se efecta con una alta tasa de estimulacin y en diferentes niveles de dificultad. El objetivo es responder a los estmulos que se desplazan por un cuadrante de la pantalla del ordenador efectuando blancos en el seguimiento slo cuando presenta el color del marco del cuadrante por el cual se desplaza, e inhibiendo la accin cuando el estimulo presentado no responde al marco del cuadrante. Los estmulos que se presentan por el cuadrante pueden mostrarse con diferentes tiempos segn el nivel de dificultad, de 8 a slo 1 s de tiempo de exposicin en pantalla, modo por el cual se buscan niveles de atencin sostenida junto a ejecucin de accin segn el tiempo programado para la aparicin y desaparicin del estmulo. El marco del cuadrante se programa con tiempos de exposicin para diferentes colores en alternancia con el estimulo presentado (Fig. 5). En los niveles inciciales, el marco de la pantalla elegido como target es el rojo. Si el estmulo dentro del cuadrante es rojo, deber accionar una tecla como respuesta positiva. Si por el contrario el marco es negro y el estmulo en el cuadrante es rojo, o si el marco es rojo y el estmulo en el cuadrante es negro, deber inhibir la accin de teclear. En un nivel intermedio, el marco cambia a diferentes colores (rojo y verde) con la misma consigna. Marco rojo, target rojo, positivo, y marco verde, target verde, positivo. Cualquier otra combinacin sera negativa. En los niveles avanzados, la alternancia es de hasta cinco colores. El marco del cuadrante alterna de color segn la programacin establecida para el paciente, en segundos, lo que determina un ejercicio de alta estimulacin (Fig. 6). Ejercicios de flexibilidad cognitiva El objetivo consiste en deducir la regla de combinacin que se encuentra programada en el ejercicio, figuras de igual color, color y forma, o forma solamente. El sujeto debe inferir la regla de juego que le propone el ordenador, la cual ir cambiando sin

Figura 6. Discriminacin visual e inhibicin.

Figura 7. Relaciones conceptuales.

objetivo el entrenamiento en funciones de atencin y en funciones ejecutivas. Modulo de entrenamiento de funciones ejecutivas La presente informacin muestra algunos de los ejercicios por ordenador utilizados en el tratamiento integral multimodal de TDAH: 1-A: ejercitacin sobre discriminacin visual/inhibicin. 1-B: ejercicios go-no go, reaccin/inhibicin. 1-C: ejercicios de discriminacin auditiva de ritmos y tonos, con apoyo visual y sin apoyo. 1-D: ejercicios de flexibilidad cognitiva. Ejercicio 1-A: discriminacin visual/atencin/inhibicin Permite trabajar con ejercicios de alta tasa de estimulacin en discriminacin visual por ordenador ante la presencia en panta-

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ser advertido de ello y para lo cual deber permanecer no slo alerta y sostener la atencin, sino tambin ejercitar los cambios adaptativos de la atencin con relacin a la propuesta del programa (shifting) para determinar las posibles nuevas combinaciones que se le proponen. Paralelamente se efecta una monitorizacin de la ejecucin de la tarea de acuerdo al feedback de los aciertos o errores de los que informa el programa (sonidos diferentes ante los aciertos o errores). Se trabaja sobre flexibilidad cognitiva y memoria operativa (Fig. 7). Por ejemplo, para inferir la regla ser positivo slo si ambas figuras combinan en color, el sujeto probar las distintas posibilidades pero slo dispondr de una oportunidad cada vez, y en este caso deber optar por una variable. En el caso de que elija la variable forma, el resultado que proporciona el ordenador es negativo, por lo que en los prximos cuadros deber considerar esa variable como incorrecta y mantener dicha informacin on line (memoria de trabajo) para operar con ella buscando las otras posibles alternativas.

CONCLUSIN Los procesamientos involucrados en los sntomas del TDAH son, sin lugar a dudas, muy complejos y no pueden explicarse por la alteracin de un nico factor. Cada subtipo del TDAH responde a diversas alteraciones, y cada uno de ellos con niveles de gravedad diferente. Las intervenciones que tengan como fin estimular las funciones neurocognitivas debern tener en cuenta las diversas redes que intervienen con el fin de reorganizar nuevas vas conforme a posibles compensaciones. Creemos que, dentro de los tratamientos multimodales, la implementacin de estrategias orientadas a potenciar y desarrollar las funciones neuropsicolgicas afectadas es hoy una tarea ineludible por parte de quienes asumen el tratamiento de los TDAH. En un futuro prximo, las investigaciones podrn dar a conocer el mecanismo de accin de las funciones ejecutivas en los diferentes subtipos de TDAH, de modo que pueda instrumentarse con mayor precisin la habilitacin/rehabilitacin o bien pensar en nuevos modelos alternativos de tratamiento.

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ABORDAJE PSICOPEDAGGICO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD CON EL MODELO DE ENTRENAMIENTO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Resumen. La condicin de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) presenta diferentes modelos teraputicos y la literatura cientfica habla de los beneficios asociados a los abordajes multimodales. El informe del National Institute of Mental Health otorga a los tratamientos combinados un papel esencial. Existe consenso en la literatura cientfica de que las funciones ejecutivas se relacionaran intrnsecamente con las funciones del lbulo frontal. Consideramos que el entrenamiento de las funciones ejecutivas (EFE) es un recurso ms dentro del abordaje del TDAH, que se orienta a desarrollar y potenciar funciones neuropsicolgicas permitiendo nuevos recursos cognitivos. La memoria de trabajo es res-

ABORDAGEM PSICOPEDAGGICA DA PERTURBAO POR DFICE ATENCIONAL COM HIPERACTIVIDADE COM O MODELO DE TREINO DAS FUNES EXECUTIVAS Resumo. A condio de perturbao por dfice atencional com hiperactividade (PDAH) apresenta diferentes modelos teraputicos e a literatura cientfica fala dos benefcios associados s abordagens multimodais. O relatrio do National Institute of Mental Health atribui aos tratamentos combinados um papel essencial. Existe consenso na literatura cientfica de que as funes executivas estariam relacionadas intrinsecamente com as funes do lobo frontal. Consideramos que o treino das funes executivas (TFE) um recurso mais dentro da abordagem da PDAH, que se orienta para desenvolver e potenciar funes neuropsicolgicas permitindo novos recursos cognitivos. A memria de trabalho responsvel pelo

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ponsable del almacenamiento en un lapso mnimo de tiempo, mientras manipula la informacin necesaria para la resolucin de procesos cognitivos superiores. Algunos autores consideran, como elemento distintivo de TDAH, la disfuncin ejecutiva. Este tipo de disfuncin presentara dificultades en el desarrollo de los procesos cognitivos superiores, afectacin que condiciona las dificultades en los procesos de aprendizaje acadmico formal. El programa EFE consta de mdulos de trabajo especfico y se dirige a favorecer la aparicin, desarrollo y habilitacin de las funciones afectadas. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S149-55] Palabras clave. Disfuncin ejecutiva. Entrenamiento de la funcin ejecutiva. Funcin ejecutiva. Memoria de trabajo. Plasticidad cerebral. Programa EFE.

armazenamento num lapso mnimo de tempo, enquanto manipula a informao necessria para a resoluo de processos cognitivos superiores. Alguns autores consideram, como elemento distintivo da PDAH, a disfuno executiva. Esse tipo de disfuno apresentaria dificuldades no desenvolvimento dos processos cognitivos superiores, envolvimento que condiciona as dificuldades nos processos de aprendizagem acadmica formal. O programa TFE consta de mdulos de trabalho especfico e dirigido a favorecer o aparecimento, desenvolvimento e habilitao das funes envolvidas. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S149-55] Palavras chave. Disfuno executiva. Funo executiva. Memria de trabalho. Plasticidade cerebral. Programa TFE. Treino da funo executiva.

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