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HISTRIA DA CIRURGIA

Paulo Tubino Elaine Alves Cirurgia: ramo da medicina que se prope curar pelas mos. Do grego: kheirourgia (kheiros, mo e ergon, obra). O termo cheirourgos encontrado em autores gregos clssicos designando no s o mdico que tratava doenas com as mos, como tambm cozinheiros ou tocadores de ctara. Esse termo vem sendo modificado atravs dos tempos: cirurgien, surgien em francs arcaico e da surgeon em ingls. Cirurgia cincia e arte. Como cincia, tem renovao dinmica e constante de preceitos e conceitos em funo da sua prpria evoluo. Como arte exige um aprendizado manual paciente e bem conduzido. Ser aprendida mais facilmente por aqueles que nascem com vocao e aptido especficas, como acontece com todas as artes. Em pocas passadas a cirurgia era considerada o ltimo recurso aplicvel a doentes para os quais no havia mais remdios que lhe restabelecessem a normalidade. Com a evoluo dos conhecimentos, a cirurgia passou a ter lugar no tratamento de algumas doenas. Hoje exige dos cirurgies o conhecimento de anatomia e fisiologia, bioqumica, imunologia, bacteriologia, metabolismo e, obviamente, de tcnica cirrgica. Antes do sculo XVI os prprios mdicos praticavam as poucas operaes que as urgncias exigiam. Mais tarde passaram a deix-las para pessoas menos qualificadas, os barbeiros. Durante sculos a cirurgia existiu em estado latente: Ocupava-se dos feridos das guerras. Rarssimas operaes eram bem sucedidas, sendo praticadas, inicialmente, como magia ou por imperiosa necessidade.

A CIRURGIA NA PRE-HISTRIA Atos mdicos e cirrgicos (trepanaes) eram feitos por feiticeiros. A trepanao a primeira operao conhecida (Figura 1). A remoo de pequeno fragmento sseo, geralmente arredondado, conhecida desde os tempos neolticos e era feita por razes religiosas, mas tambm mdicas (alvio da presso intracraniana). Os fragmentos sseos discides eram usados como amuletos. As trepanaes eram de diferentes tamanhos, e feitas em diferentes pontos da caixa craniana. Eram mais freqentes nos adolescentes e jovens. Alguns crnios sofreram vrias trepanaes. As trepanaes eram mutilaes sangrentas e dolorosas executadas com um fim de iniciao mstica (crianas e adolescentes) ou de ritos mgicos. Havia, do mesmo modo, outras prticas sangrentas como a subinciso uretral e a circunciso.

Figura 1 Crnio pr-histrico trepanado

A CIRURGIA NA ANTIGUIDADE Em 2500 a.C. foram relatadas operaes em tumbas de faras em Saqquarah. Os papiros de Ebers e Edwin Smith, do sculo XVI A.C., trouxeram informaes e foram os primeiros textos sobre cirurgia. O papiro cirrgico de Edwin Smith um dos mais importantes documentos da medicina antiga do Vale do Nilo. Foi escrito por volta de 1700 a.C., mas a maioria de suas informaes baseada em textos escritos na poca de Imhotep (2640 a.C.). O papiro se refere, principalmente, s feridas e a como trat-las. Na ndia, no sculo IV a.C., houve um desenvolvimento grande da cirurgia plstica, principalmente das rinoplastias. Os prisioneiros de guerra e os adlteros eram punidos com a amputao do nariz, cuja reconstruo era feita custa de retalhos da testa. Susruta foi o grande cirurgio indiano da poca. Entre 460 e 377 a.C. foi formulado o Juramento de Hipcrates. Sob essa influncia, em 150 a.C., foi proibido que mdicos e cirurgies respeitveis, educados, usassem bisturis e cortassem pacientes para retirada de clculos. Tais tarefas, consideradas selvagens, ficavam para artesos menos educados (mais tarde a Igreja se posicionou fortemente contra as disseces e operaes e somente no sculo XIII que os mdicos e os cirurgies comearam a ser igualmente respeitados). A cirurgia praticamente no existia na China Antiga por causa da orientao totalmente diferente da medicina chinesa, somada completa ignorncia da anatomia. Hua To, o mais famoso mdico chins da poca, no ano de 190 (sculo II) j fazia anestesia para operaes no abdome usando Cannabis sativa fervida com vinho. Parece ter removido um bao com esse mtodo. O seu avano cirrgico parou nessa ocasio porque Confcio proibiu as mutilaes do corpo humano. Nessa poca, o Senhor da Guerra Kuan Yun foi operado por Hua To para retirar uma flecha envenenada que o atingira. Quando, mais tarde, Hua To indicou uma trepanao para melhorar a dor de cabea de Kuan Yun, este o mandou executar por desconfiar que o cirurgio tinha sido subornado para mat-lo.

A CIRURGIA NA IDADE MDIA O cirurgio bizantino Paulo de Egina (Paulus Aegineta), escreveu um brevirio de cirurgia onde compilou o que j havia sido dito pelos gregos. Discutiu, com sua experincia pessoal: traqueotomia, tonsilectomias, flebotomias e reduo do tamanho das mamas. Abwl Qasim al Zahrawi, Albucasis (930-1013), cirurgio islmico nascido em Crdoba, escreveu o primeiro livro ilustrado de cirurgia, introduzindo o uso do ferro em brasa para cauterizao de feridas.Teve grande influncia sobre os cirurgies da idade mdia, que usaram abusivamente essa tcnica (cauterizao de feridas). Os escritos e manuscritos da poca mostram claramente a mistura vigente de misticismo e crueldade. Na Idade Mdia, o homem era totalmente religioso e via em tudo o que lhe acontecia um gesto direto de Deus. A igreja, cuja autoridade era incontestada, impediu todo o esprito de pesquisa como, por exemplo, a interdio das disseces que, alis, foi mantida at 1480. A cirurgia foi considerada uma prtica brbara, tambm condenada pela igreja. No sculo XIII apareceram as primeiras escolas de medicina. A primeira foi a de Salerno (sculo IX?), que fornecia ensino verdadeiro e diploma. Rogerius Frugardi (Roger de Salerno) teve sua obra Cirurgia editada por Roland de Parma.
Tubino P, Alves E. Histria da Cirurgia, 2009.

A Escola de Salerno professava o dogma da supurao louvvel: qualquer ferida deveria produzir supurao. A Escola de Bolonha (1158), segunda a aparecer, defendia a doutrina inversa: o seco, mais que o mido, que mais se aproxima do estado so. Em 1222 criada a Universidade de Pdua, que contou com destacados professores de anatomia e cirurgia, como Fabricius d' Acquapendente, Giambattista Morgagni, Andreas Vesalius e Gabriel Faloppio, dentre outros. No sculo XIII, dois cirurgies italianos tiveram atuao marcante: Guglielmo Salicetti (12011277) e seu aluno Guido Lanfranchi que, em seu livro Chirurgia Magna (1296), j fala de sutura de nervos cortados e recomenda a sutura intestinal, tendo se associado ao primeiro colgio de cirurgia, o Colgio de So Cosme. No fim do sculo XIII e incio do sculo XIV, as escolas francesas aumentam seu prestgio e dois cirurgies se distinguem: Henri de Mondeville e Guy de Chauliac. Mondeville (1260-1320) preconizou que as feridas limpas cicatrizam melhor. Nas feridas no se deveriam usar ungentos e blsamos. Os corpos estranhos deveriam ser removidos e o sangramento parado. Recomendava curativos com compressas embebidas em vinho quente. Guy de Chauliac (1300-1370), professor na Universidade de Montpellier, publicou o livro Chirurgia Magna (1363), em que dizia: Todos os artesos devem conhecer o assunto em que trabalham; de outro modo, eles errariam nas suas obras. Segue-se que os cirurgies devem conhecer a anatomia. Em 1376, Chauliac foi autorizado a dissecar um cadver por ano. Foi um dos primeiros a receber esta autorizao, precedido por Mondino de Luzzi de Bolonha. Recomendava a castrao nas operaes de hrnia inguinal, j que usava a cauterizao e poucos testculos permaneciam viveis. Retirava-os preventivamente. A Itlia lidera a pesquisa anatmica durante pelo menos dois sculos, inicialmente com a Escola de Salerno (criada por Frederico II da Siclia). Era obrigatrio o estudo de trs anos de lgica, cinco anos de medicina e cirurgia e um ano de prtica sob a orientao de um mdico instrudo. O mdico assim formado devia pertencer igreja e falar latim. Seu ensino tinha sido dogmtico, ele se preocupava mais com a discusso terica e citaes de textos antigos. Qualquer ao manual era considerada desonrosa e significava perda da autoridade. Como homem da igreja no poderia derramar sangue. Recusava-se a qualquer ato cirrgico, deixando-o para os inferiores: os barbeiros cirurgies, que eram simples operrios, iletrados e leigos. O mdico usava a toga longa e o barbeiro cirurgio a toga curta. Os mdicos exigiam a submisso dos ento chamados cirurgies-barbeiros. Apenas no sculo XVI os cirurgies atingiram sua autonomia com Ambroise Par, que foi o primeiro mdico que dedicou todo o seu tempo cirurgia. Ambroise Par (1510-1590), considerado o fundador da ortopedia, modificou o tratamento das feridas que, at ento, eram cauterizadas e queimadas com leo. Em 1536 foi reconhecido como apto a curar cravos, bossas, antrazes e carbnculos, chegando posio de cirurgio de quatro reis da Frana. Mostrou que tratar as feridas com gema de ovo, mel e terebintina dava melhores resultados que a cauterizao. Quando o rei Carlos IX ficou doente, disse a Par: Espero que vs tratar melhor o rei do que os pobres do hospital. Ambroise Par respondeu: No, isto impossvel. E por que? Perguntou-lhe o rei. Respondeu: Porque eu os trato como a reis.
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Em 1540, os barbeiros e os cirurgies de Londres se unem na Companhia dos Barbeiros Cirurgies, que se transformaria no Royal College of Surgeons em 1800.

A CIRURGIA NA RENASCENA E NOS SCULOS XVII E XVIII Do sculo XV em diante os europeus falam de uma nova era e adquirem uma viso mais avanada de vrios aspectos da vida. H o nascimento de uma nova cirurgia em virtude do desenvolvimento da anatomia e da fisiologia. Devem ser citados: Leonardo da Vinci (1452-1519), Andreas Vesalius (1514-1564), Gabriel Falloppio (1523-1562), Bartolomeo Eustachio (1524-1574), Fabricius dAcquapendente (1537-1615), William Harvey (1578-1657), Santorius Santorius (1561-1636). Lus XIV, em 1686, sofria de fstulas anais e se tratava sem resultados com ungentos, laxativos, banhos, etc. Foi operado com xito por Charles Franois Flix. Em 1715, por influncia de Flix, Lus XV (neto de Lus XIV) decreta que o ensino da cirurgia seja includo nas escolas de medicina da Frana. Em 1731 fundada a Academia Real de Cirurgia.

OPERAES E EPISDIOS QUE FIZERAM A HISTRIA DA CIRURGIA A PRIMEIRA OVARIOTOMIA Ephraim McDowell, em dezembro de 1809 (Kentucky, EUA). Paciente: Jane Todd Crawford, 44 anos. A PRIMEIRA GASTRECTOMIA BEM SUCEDIDA Theodor Billroth, em 29 de janeiro de 1881 (Viena, ustria). Paciente: Therese Heller, 43 anos, com tumor gstrico. A PRIMEIRA OPERAO SOB ANESTESIA GERAL John Warren, cirurgio, e William Morton, anestesista, em 16 de outubro de 1846 (Harvard, EUA). Paciente: Edward Gilbert Abbott, 20 anos, com tumor cervical benigno.

A EVOLUO DA ANESTESIA O ser humano sempre procurou meios de aliviar a dor; por volta de 3000 a.C, na Mesopotmia, se narcotizava o paciente comprimindo-lhe as cartidas para que perdesse a conscincia. Nas Amricas a coca era um importante anestsico usado nas trepanaes. Com um maior conhecimento das plantas medicinais, a narcose comeou a ser obtida por meio da administrao das mais diversas substncias (haxixe, pio, lcool, etc.) ou por meio da isquemia do membro (no caso das amputaes). Na verdade, por milhares de anos, arrancadores de dentes, barbeiros e cirurgies tinham que trabalhar com extrema rapidez procedendo a uma amputao em alguns segundos. A despeito disso, usavam tampo nas orelhas e os pacientes eram amarrados ou contidos por auxiliares. No sculo X, Ambroise Par preconizava um coquetel de pio e lcool. Dominique Jean Larrey (1766-1842) cirurgio-chefe dos exrcitos de Napoleo, considerado o pai da medicina de urgncia, constatou que o frio intenso atenuava a dor dos operados e por muito
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tempo usou o mtodo para amputar membros gangrenados. Os alquimistas rabes empregavam tcnicas como a esponja soporfera, que era uma esponja embebida em haxixe, pio e ervas aromticas. Quando usada em uma operao, deveria ser umedecida e mantida sobre a face induzindo a um estado de inconscincia. Em 10 de dezembro de 1844 Horace Wells, um dentista itinerante, assistia a uma demonstrao com gs hilariante (xido nitroso) em uma feira em Connecticut (EUA) quando um espectador caiu, feriu a perna e nada sentiu enquanto estava inalando o gs Percebeu suas propriedades anestsicas e tentou demonstr-las em uma sesso pblica de extrao dentria sem dor, com o uso do xido nitroso. Foi mal sucedido e o fracasso o perturbou a tal ponto que o levou ao suicdio em 1848. William Thomas Green Morton (1819-1868) e John Collins Warren (1778-1856) tiveram melhor sorte na anestesia feita com ter, ministrada ao paciente Edward Gilbert Abbott em 1846. Na verdade, o mdico e farmacutico americano Crawford Williamson Long (1815-1878) foi o primeiro a usar o ter como anestsico durante uma interveno cirrgica. Em 30 de maro de 1842 Long fez com que seu paciente James Venable inalasse os vapores do ter, e assim pde ressecar um tumor em seu pescoo sem que o paciente, inicialmente aterrorizado com a simples idia da operao, sentisse qualquer dor. O preo do procedimento com anestesia foi de dois dlares. Com o bom resultado obtido, Long, passou a usar o ter em amputaes e em partos, mas no se preocupou em publicar os resultados de seus trabalhos. S o fez em 1849, quase trs anos depois das publicaes de Morton. Em novembro de 1847, James Young Simpson, obstetra em Edimburgo (Esccia), usou clorofrmio para alvio da dor do parto vaginal, o que suscitou diversos debates mdicos e religiosos j que a dor do parto era ento considerada um castigo divino. Esses debates arrefeceram quando John Snow, mdico e epidemiologista ingls, administrou clorofrmio Rainha Vitria quando ela deu luz seu quarto filho homem, o prncipe Leopoldo, em 1857. Tal fato levou a uma ampla a pblica da anestesia obsttrica.

ASSEPSIA E ANTISSEPSIA Incio Felipe Semmelweis (Semmelweiss Ignc Flp), mdico hngaro que nasceu em 1818, conseguiu diminuir drasticamente a taxa de mortalidade por spsis (febre) puerperal em seu hospital mediante a determinao de que os obstetras lavassem as mos antes de atender aos partos. Havia observado que a mortalidade das parturientes atendidas por mdicos (na Primeira Clnica Obsttrica do Allgemeine Krankenhaus) era cerca de trs a dez vezes maior que a das parturientes atendidas por parteiras (na Segunda Clnica Obsttrica do mesmo hospital). Os recm-nascidos tambm morriam com mais freqncia na primeira clnica. Na poca, as doenas epidmicas eram explicadas por influncias csmico-telricas. As pesquisas de Semmelweis eram boicotadas por seus pares e superiores, mas ele acabou concluindo que a grande diferena estava no fato de que na segunda unidade s trabalhavam parteiras, que antes de examinar as pacientes no dissecavam cadveres o que ocorria, freqentemente, com os mdicos. A despeito do significado de sua descoberta, foi incompreendido e insultado pela comunidade cientfica de seu tempo. Acabou morrendo em 1865, em um asilo, aparentemente em conseqncia de uma infeco que ele mesmo provocou cortando-se com um bisturi contaminado para demonstrar sua teoria. Atualmente, Semmelweis considerado um dos pioneiros da anti-sepsia e da preveno da
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infeco hospitalar. Lus (Louis) Pasteur (1822-1895) foi um cientista e qumico francs que, entre 1860 e 1864, demonstrou que a fermentao e o crescimento de microorganismos em caldos de cultura no ocorriam por gerao espontnea. Props a teoria germinal das doenas infecciosas, segundo a qual toda doena infecciosa tem sua causa em um micrbio com capacidade de propagar-se entre as pessoas. Em 1865, o cirurgio ingls Joseph Lister (1827-1912) aplicou a teoria dos germes de Pasteur para eliminar os microorganismos vivos em feridas e incises cirrgicas. Acreditando que as infeces se deviam a partculas presentes no ar ambiente, vaporizava os instrumentos, as feridas e as roupas com cido carblico (fenol), que era usado na poca para desodorizar guas residuais. Assim, Lister iniciou uma nova era na cirurgia; em 1869 conseguiu reduzir a taxa de mortalidade operatria de 50% para 15%. Inicialmente seu mtodo que ele chamava anti-sptico foi recebido com ceticismo, mas por volta de 1880 j era aceito por todos. As tcnicas de anti-sepsia e assepsia foram, finalmente, aceitas como parte da rotina cirrgica em meados de 1890. Como conseqncia, o uso de luvas, mscaras, aventais e gorros cirrgicos evoluiu naturalmente. Embora a descoberta da vulcanizao, em 1843, permitisse a fabricao de luvas de borracha, nenhuma luva verdadeiramente flexvel e funcional havia sido produzida at 1878. A identidade do primeiro cirurgio que usou luvas de borracha rotineiramente permanece incerta. Sabe-se que, j em 1878, T. Gaillard Thomas (1831-1903), um ginecologista de Nova Iorque, permitia que membros de sua equipe cirrgica usassem luvas de borracha para proteger as mos dos efeitos custicos das vrias solues usadas para limpar os instrumentos cirrgicos. Entretanto, o uso das luvas cirrgicas na sala de operaes foi popularizado por William Stewart Halsted (1852-1922). Em 1889, as luvas cirrgicas foram introduzidas no Johns Hopkins Hospital em Baltimore, EUA, porque a enfermeira-chefe do centro cirrgico (e sua futura esposa) Caroline Hampton desenvolveu uma dermatite pelo uso da soluo usada para desinfetar as mos e os braos. Tal fato levou Halsted a solicitar Goodyear Rubber Company que produzisse luvas finas que no interferissem com a necessria sensibilidade. Como a maioria dos cirurgies do sculo XIX, Halsted achava que operar com luvas era um mtodo de prevenir a dermatite induzida quimicamente. S mais tarde se deu conta do impacto das luvas na anti-sepsia. Muitos cirurgies, no entanto, insistiam que as luvas reduziam a delicadeza do toque e continuavam a operar sem proteo para as mos. A aceitao internacional do uso necessrio das luvas de borracha em qualquer operao cirrgica s ocorreu aps a I Guerra Mundial (1914-1918).

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