Sistemas comparados de sade: Uma anlise preliminar

Carlos Octvio Ock-Reis (Ipea) Resumo Estudos comparativos acerca dos gastos dos sistemas de sade em nvel internacional tm atrado a ateno dos economistas. Em 2003, o Brasil aplicou US$597 per capita na rea da sade, ou 7.6% do Produto Interno Bruto (PIB), enquanto, na mdia, alguns pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) gastaram US$3,145 ou 10.8% do PIB e alguns pases latino-americanos US$622 ou 6.7% do PIB. Vale dizer, em que pese a Constituio brasileira tenha definido que a sade um direito social, procurando atender as necessidades de sade da populao mediante a proviso do acesso universal dos servios, pode-se avaliar que, em termos relativos, o gasto pblico em sade no Brasil apresenta uma proporo similar quela observada no sistema norte-americano que um modelo tipicamente liberal. Nota-se, ainda, no caso brasileiro, uma taxa de 2.1 mdicos por mil habitantes e uma taxa do nmero de leitos menor do que os pases da OCDE, porm maior do que os da Amrica Latina. Usando uma medida aproximada de desempenho, o Brasil apresenta a taxa mais alta de mortalidade infantil e a menor expectativa de vida dentre os pases selecionados.
Palavras-chave Sistemas Comparados de Sade; Gastos Governamentais; Anlise do Mercado de Ateno mdica; Sade.

Abstract International comparisons of health expenditures have attracted considerable interest among health economists. In 2003 Brazil spent $597 per capita on health, or 7.6 percent of its Gross Domestic Product (GDP), while the median Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) country spent $3,145, or 10.8 percent, and the median Latin America country spent $622, or 6.7 percent of its GDP. For descriptive comparison purposes, although Brazil's constitution stipulates that health care is a basic social right and must be allocated by need rather than ability to pay, its public health spending has reached almost the same proportion as in the U.S. health system, a clear pro-market model. It has 2.1 physicians for every thousand persons and a rate of hospital beds lower than the OECD but higher than Latin American countries. As far as the available outcome measures are concerned, Brazil has the highest infant mortality rate and the lowest life expectancy at birth of the countries selected.
Key words Comparative Health Systems; Government Expenditures; Analysis of Health Care Markets; Health.

Classificao JEL: H51, I18, P59.

1. Introduo

A disciplina economia da sade pode ser apropriada e utilizada como instrumento para planejar a poltica de sade de modo a cumprir a finalidade tica de promover a sade e o bem-estar da coletividade.

O clculo econmico deve, assim, subsidiar a formulao e desenho de tais polticas, a partir de critrios de eficincia e eqidade, no tocante ao financiamento, proviso e gesto dos sistemas de sade, visando equacionar problemas relativos s polticas, instituies, contratos e servios, sem perder de vista as necessidades de sade da populao.

Contudo, a sade faz tambm parte do rol de direitos humanos, sendo um atributo fundamental que condiciona o bem-estar social, componente estratgico para o desenvolvimento econmico sustentado de um pas. Cabe sublinhar, no contexto da implementao do Sistema nico de Sade (SUS), a relevncia publica das aes e servios de sade foi afirmada na Constituio de 1988, independente da natureza jurdica das entidades (se pblica, privada ou filantrpica) (GRAU, 1992).

Assim, a aplicao da economia da sade, do clculo econmico, desejvel, se respeitada a finalidade tica e humana das atividades desenvolvidas no setor, em especial considerando que os bens e servios produzidos na rea da sade tm uma caracterstica singular: so bens meritrios, pois portadores de motivaes e externalidades que extrapolam a racionale mercantil, como lembra Amartya Sen, prmio Nobel de economia em 1998 (SEN, 1999).

No Brasil, dado o carter restritivo da poltica fiscal, que constrange o padro de financiamento pblico do setor sade, torna-se um desafio para o SUS (i) garantir o acesso universal e o atendimento integral com qualidade e (ii) superar seus problemas de gesto, como as filas de espera, a prevalncia de doenas crnicas nos estratos inferiores de renda, a baixa qualidade dos servios especializados, a ausncia de mdicos nas regies mais pobres do pas etc.

Esse duplo desafio reside na percepo de que a gesto do SUS merece ser aperfeioada, mas esse argumento no pode servir de base para a aplicao a priori de um controle indiscriminado dos 2

custos. Em outras palavras, a adoo do critrio de eficincia, cuja aplicao produziria em termos genricos a melhor prtica (best practice), no deve ser identificada com a reduo de recursos financeiros ou organizacionais direcionados ao SUS. Ao contrrio: a promoo da eficincia poderia exigir a expanso dos dispndios em alguns casos (MARINHO; FAANHA, 2001).

Em uma segunda fase desse trabalho, seria oportuno comprovar esse enunciado terico, visando realizar um exame mais criterioso de argumentos que compartilham outro tipo de viso. O Banco Mundial, instituio responsvel por um conjunto de avaliaes tcnico-cientficas na rea social, acredita que o incremento da eficincia e da efetividade no uso dos recursos da sade para conter o aumento dos custos talvez o maior desafio diante do sistema de sade brasileiro (WORLD BANK, 2007, grifo nosso).

Ora, primeira vista, tornar o SUS ou qualquer sistema de sade mais eficiente possui um valor positivo: quem poderia, afinal, ser contra a implantao de um programa governamental ou de um atendimento hospitalar mais barato, amplo e efetivo? No entanto, abstraindo o custo de oportunidade prprio da alocao de recursos na sade, em detrimento de outros setores sociais, o significado da best practice na sade pblica deve levar em conta um tipo de racionalidade econmica (controle de custos, incentivos contratuais, incremento da produtividade, eliminao dos desperdcios etc.) caudatria das necessidades de sade da populao.

Os problemas relacionados gesto do SUS parecem determinados por um conjunto de fatores, entre eles, a falta de otimizao, como retratado no caso emblemtico das filas (MARINHO, 2004). Mas gostaramos de interrogar se tais problemas de gesto repousariam igualmente em uma dimenso econmica. Em outras palavras, se a constatao de uma possvel gesto ineficiente do SUS (ou de partes dele) no decorreria da falta substancial de recursos financeiros do Estado, em todas as esferas governamentais, considerando a misso constitucional do SUS.

Como dissemos acima, essa hiptese ser submetida ao escrutnio na segunda fase dessa pesquisa. Na prxima seo, apontaremos algumas notas metodolgicas e os resultados preliminares de uma avaliao no contexto da anlise comparativa dos sistemas de sade, onde foram comparados alguns indicadores socioeconmicos, de gasto, de oferta e do estado de sade verificados no Brasil e em um conjunto de pases da OCDE e da Amrica Latina.

2. Breves Notas Metodolgicas

Em um primeiro passo, ser privilegiado o desenvolvimento de uma linha de argumentao encontrada com freqncia na literatura, isto , o emprego de uma abordagem comparativa em nvel internacional, que ilumina diversos aspectos envolvidos na verificao da seguinte hiptese: os problemas de gesto do SUS decorrem de uma insuficincia do padro de financiamento pblico da poltica de sade.

No entanto, no temos condies analticas neste texto examinar a fundo essa questo. A idia produzir, paulatinamente, uma massa crtica razovel com essa finalidade, ao longo da investigao. guisa de ilustrao, comparamos, neste trabalho, a magnitude do gasto pblico e as condies de sade da populao brasileira com o resto do mundo, extraindo dessa fotografia uma descrio das principais evidncias estatsticas, sem maiores preocupaes, quanto ao nexo de seus determinantes nacionais.

Tm crescido o nmero de estudos comparativos avaliando a natureza dos modelos assistenciais e organizacionais dos sistemas de sade e boa parte descreve, estatisticamente, as caractersticas e o desempenho dos sistemas nacionais de sade. Outros se destinam mais a analisar um nmero delimitado de pases, procurando explicar os fenmenos, as semelhanas e diversidades encontradas, chegando at mesmo a prescrever um conjunto de polticas (cost control, ampliao das aes preventivas, regulao dos planos de sade etc.). Pode-se dizer, ento, que para realizar estudos dessa natureza, uma descrio precisa dos sistemas de sade parece um pressuposto bvio para entender o funcionamento de tais sistemas (MARMOR; FREEMAN; OKMA, 2005).

Alm do mais, aprender sobre as experincias internacionais geralmente esclarece as razes pelas quais os pases seguiram determinada trajetria institucional no setor sade, ao longo da sua histria (CONILL, 2006; LABRA, 2002; ALMEIDA, 1999; NORONHA e UG, 1995). Contudo, nem uma descrio sofisticada tampouco uma explicao bem fundamentada podem ser vistas, sempre, enquanto precondies satisfatrias para se desenhar lies aplicveis a outros pases (MARMOR, 2001); caberia aprender sobre os sistemas nacionais de sade e como eles operam e aprender como tais sistemas tomaram a forma que lhes determinaram, para da sim, potencialmente, aprender algumas lies polticas a partir dessas anlises pretritas.

Contudo, na atual fase da pesquisa, estamos longe desse estgio de pensar em sugerir lies ou de apresentar resultados robustos, que permitissem um juzo cientfico aceitvel acerca da avaliao da hiptese central da pesquisa, como, guisa de ilustrao, foi realizado por FLEURY (2000). Estamos sim buscando uma resposta, porm, nessa etapa inicial, fez-se uma avaliao descritiva dos dados, de cunho minimalista, a partir da seleo ad hoc de alguns pases, cuja nfase residiu em conhecer e operar as bases de dados, alm de escolher variveis homogneas para dar sentido as comparaes. Cabe assinalar, a rotina requerida para o cumprimento desses procedimentos nos obrigou a fazer uma criteriosa e intensa coleta de dados entre as distintas bases oficiais.

Em uma segunda fase, seria interessante observar, igualmente, os efeitos do nvel e da composio do gasto pblico e privado em sade sobre um conjunto de variveis dos sistemas de ateno mdica, na tentativa de identificar e avaliar eventuais medidas de desempenho, segundo a natureza jurdica dos subsistemas. Do ponto de vista do financiamento, caberia responder ainda se a expanso do financiamento privado aumentaria os recursos destinados ao setor sade ou acabariam subtraindo o volume de recursos aplicados no setor pblico? Da tica assistencial, a existncia de um sistema privado paralelo ao pblico produziria uma vlvula de escape satisfatria para reduzir a presso sobre o sistema pblico, no que se refere s filas e aos tempos de espera? Ou, ao contrrio, o sistema privado desviaria recursos financeiros e organizacionais do setor pblico de tal forma, que o setor privado no teria capacidade de alterar, reduzir, os tempos de espera evidenciados no setor pblico, com srias implicaes sobre a qualidade da ateno mdica? E, finalmente, em uma perspectiva poltica, o incremento do papel do setor privado erodiria a coalizao poltica que sustenta os sistemas pblicos de sade? (FLOOD; ROACH; SOSSIN, 2005 e ANDERSON; POULLIER, 1999).

3. Descrio dos resultados

Visando a melhoria das condies de ateno mdica e sade das populaes, a gesto de um sistema de sade depende de diversos aspectos relacionados aos modelos de proteo social estabelecidos, histria das instituies, formao dos profissionais de sade, ao financiamento dos sistemas de sade, s formas de pagamento aos prestadores e s tcnicas gerenciais.

Como j dissemos, sem a pretenso de apresentar conclusivos nessa fase inicial da pesquisa, em especial no que concerne discusso entre nvel de financiamento e eficincia da gesto do SUS, procurou-se aqui apenas, a partir da seleo ad hoc de alguns pases, descrever os resultados 5

alcanados por meio da comparao entre alguns indicadores socioeconmicos, de gasto, de oferta e das condies de sade verificados no Brasil e em um conjunto de pases selecionados da Amrica Latina e da OCDE.

Em um primeiro exame, v-se que a desigualdade da renda no Brasil, medida pelo ndice de Gini, um fator que favorece no mnimo, se no o mais forte determinante, a presena de indicadores sociais alarmantes, nesse caso a alta taxa de mortalidade infantil, mesmo quando se compara esse resultado com pases vizinhos latino-americanos, cuja renda per capita no to dispare em relao brasileira.

Na tabela 1, v-se que o Brasil, pas de dimenso territorial continental, possui uma populao de 186 milhes de habitantes, bem maior do que a mdia dos pases da Amrica Latina e dos pases selecionados da OECD, com exceo claro dos Estados Unidos. A renda per capita dos brasileiros de US$ 8,140, se ajustada pelo mtodo da Paridade do Poder de Compra (PPP), utilizado comumente para ajustar as diferenas do custo de vida entre os pases. Esse valor menor do que encontrado em pases como Argentina (US$ 13,331), Chile (US$ 12.505) e Mxico (10,158) e muito abaixo da mdia verificada nos pases da OCDE. Em 2003, segundo dados do Banco Mundial, por meio do ndice de Gini, o Brasil s no era mais desigual do que a Colmbia entre os pases selecionados, cuja renda per capita (US$ 7,319) era menor do que a brasileira.

Tabela 1 Indicadores socioeconmicos: populao e ndice de gini - 1999-2005

(ltimo dado disponvel)

Pases

Populao (em mil)

(f)

PIB per capita (PPP)

(e)

GINI

Brasil Argentina Chile Colmbia Mxico Venezuela Mdia AL Alemanha Canad Holanda Reino Unido Estados Unidos Mdia OECD

186.405 38.747 16.295 45.600 107.029 26.749 46.884 82.689 32.268 16.299 59.668 298.213 47.731

8.140 13.331 12.505 7.319 10.158 6.104 9.883 28.075 31.389 31.143 31.308 39.901 30.479

58(d) 52,8(d)(g) 57(b) 58,6(d) 49,5(c)(h) 44,1(b) 51,7(i) 28,3(b) 32,6(b) 30,9(a) 36(a) 40,8(b) 37,2(i)

Fontes: W orld Health Statistics 2006; The W orld Health Report 2006; W orld Bank 2006 (W orld Develpment Indicators). Nota: (a) 1999; (b) 2000; (c) 2002; (d) 2003; (e) 2004; (f) 2005; (g) setor urbano; (h) gasto per capita; (i) mdia ponderada. Elaborao: Ipea/Dimac.

Na tabela 2, em que pese que a participao de 7,6% dos gastos em sade no Brasil em relao ao PIB ser maior do que a mdia da Amrica Latina, tal participao menor do que aquela evidenciada em pases como a Argentina e Colmbia. O mesmo acontece em relao aos pases da OCDE. Ademais, a participao do gasto pblico em sade em relao ao total no Brasil menor do que a mdia de 54,4% apresentada na Amrica Latina assim como menor do que a mdia apresentada nos pases da OECD. Vale dizer, em termos relativos, o gasto pblico brasileiro apresenta uma proporo de 45,3%, participao similar quela observada no sistema norteamericano (44,6%).

primeira vista, esse quadro se complexifica, considerando o nvel de pobreza e desigualdade no Brasil, de um lado, e as diretrizes constitucionais do SUS, de outro, que pretendem garantir o acesso universal e integral dos servios de sade dado que considerado direito social. Em termos per capita, incluindo a o montante dos gastos privados, o Brasil gasta US$ 597, um pouco abaixo da mdia dos pases da Amrica Latina (US$622), e, aproximadamente, cinco vezes menos do que a mdia entre os pases selecionados da OCDE. Os Estados Unidos gastam dez vezes mais em sade do que o observado no Brasil, em que pese que sua renda per capita seja cinco vezes maior.
Tabela 2 Indicadores dos gastos em sade - 2003 Per capita (PPP) 597 1.067 707 522 582 231 622 3.001 2.989 2.987 2.389 5.711 3.415

Pases Brasil Argentina Chile Colmbia Mxico Venezuela Mdia AL Alemanha Canad Holanda Reino Unido Estados Unidos Mdia OECD
Elaborao: Ipea/Dimac.

% PIB 7,6 8,9 6,1 7,6 6,2 4,5 6,7 11,1 9,9 9,8 8,0 15,2 10,8

% Pblico 45,3 48,6 48,8 84,1 46,4 44,3 54,4 78,2 69,9 62,4 85,7 44,6 68,2

Fontes: World Health Statistics 2006; The World Health Report 2006; World Bank 2006 (World Develpment Indicators).

A tabela 3 mostra que o Brasil possui uma taxa (2,1) do nmero de mdicos maior do que os pases da Amrica Latina e prxima mdia verificada entre os pases da OCDE (2,6). Em compensao, apesar de custos de contratao menores e do potencial impacto positivo na efetividade dos servios de sade, a taxa dos profissionais de enfermagem levemente abaixo em 7

relao aos pases da Amrica Latina e vinte vezes menor do que a mdia da OECD. Para o ano de 2002, segundo dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), a taxa de leitos hospitalares por mil habitantes anos era de 2.6, taxa maior do que a evidenciada na mdia pelos pases da Amrica Latina (1,9), embora menor do que a taxa mdia da OCDE (4,8), em especial no caso alemo (8,6).

Tabela 3 Indicadores de oferta de servios de sade: profissionais de sade e leitos hospitalares - 2003 (por mil habitantes) Pases Brasil Argentina Chile Colmbia Mxico Venezuela Mdia AL Alemanha Canad Holanda Estados Unidos Reino Unido Mdia OECD Mdicos 2,1
(a) (d)

Enfermeiros 0,5
(b) (d)

Leitos Hospitalares 2,6

(c) (a)

3,2 1,1 (c) 1,3 1,5 (b) 1,9 1,8 3,4 2,1 3,1 (c) 2,3 2,2 2,6

0,4 0,6 (c) 0,5 2,1 (a) 0,8 0,9 9,7 10 13,7 (c) 7,9 9,1 10,1

4,1 2,5 (d) 1,2 1 (e) 0,9 1,9 8,6 4 (c) 4,6 3,3 4 4,8
(d)

Fontes: W orld Health Statistics 2006; The W orld Health Report 2006; OECD Health Data 2005; OPAS 2005 (Situcion de Salud em las Amricas: Indicadores Bsicos). Nota: (a) 2000; (b) 2001; (c) 2002; (d) 2004; (e) setor pblico. Elaborao: Ipea/Dimac.

Vale lembrar que a Alemanha detm a taxa mais alta com 3.4 mdicos por mil habitantes ano. Vale dizer, l 90% da populao coberta pelo seguro social, isto , aproximadamente 51 milhes de pessoas (mais 21 milhes de dependentes). Desse montante, 75% so membros obrigatrios e 14% so voluntrios (empregados sem renda suficiente para cobrir o mnimo necessrios ou autnomos). Pelo menos dez por cento so cobertos por contratos de planos privados de sade ou sade gratuita (militares e policiais). A assistncia social se destina para os sem renda ou deficientes fsicos (MAYNARD, 2005).

A tabela 4 mostra que o Brasil apresenta a taxa mais alta de mortalidade infantil e a menor expectativa de vida dentre os pases selecionados, medidas aproximadas de desempenho dos sistemas de sade. Segundo os dados das agncias internacionais, 32 crianas por mil nascidos vivos morrem aqui antes de completar a idade de 1 ano, bem acima da taxa encontrada nos pases da OCDE e quase o dobro da taxa encontrada na Colmbia, apesar da nossa renda per capita ser levemente maior do que a observada na Colmbia (ver tabela 1). 8

Tabela 4 Indicadores de sade: mortalidade infantil e expectativa de vida ao nascer - 2004 Pases Brasil Argentina Chile Colmbia Mxico Venezuela Alemanha Canad Holanda Reino Unido Estados Unidos
Elaborao: Ipea/Dimac.

Mortalidade Infantil (por mil nascidos vivos) 32 16 8 18 23 16 4 5 4 5 6

Expectativa de vida (anos) 71 75 78 73 75 74 78 80 79 79 77

Fontes: World Health Statistics 2006; The World Health Report 2006; World Bank 2006 (World Develpment Indicators).

A tabela 5 mostra a participao de mecanismos privados de financiamento para viabilizar a cobertura dos servios de sade da populao, entre os pases selecionados, de acordo com a taxionomia da OECD (2004) referente ao seguro privado de sade apresentada a seguir:

i)

Suplementar: o seguro privado de sade que prev a cobertura adicional dos servios de

sade no cobertos pelos esquemas pblicos; ii) Complementar: o seguro privado de sade que prev a complementao da cobertura dos

servios de sade assegurados pelos esquemas pblicos (segurando, por exemplo, contra o risco da cobrana de co-pagamentos, cobrindo parte ou o todo do custo residual); iii) Duplicado: o seguro privado de sade que prev cobertura para todos os servios j

oferecidos pelos esquemas pblicos, alm de permitir o acesso a diferentes provedores e a diferentes nveis de complexidade tecnolgica. Isso no exclui o pagamento das contribuies exigidas pelos esquemas pblicos; iv) Primrio: o seguro privado de sade que intermedeia o financiamento do nico acesso

disponvel para os servios de sade. Isso acontece: (a) porque ou no existe cobertura pblica ou os indivduos no so elegveis para participarem dos programas pblicos (principal); (b) os indivduos so segurados pelos esquemas pblicos, mas optam por ter exclusivamente um tipo de cobertura diferenciada (substituto).

Tabela 5 Populao coberta por algum tipo de mecanismo financeiro privado Pases % Argentina (2004) Brasil (2006) Chile (2002) Colombia (2002) Mexico (2003) Venezuela (2003) Alemanha (2000) Canad (2000) Estados Unidos (2000) Holanda (2006) Reino Unido (2000)
Elaborao: Ipea/Dimac.

10 22,5 17,7 2,8 18,2 65 71,9 37 10

Fontes: OECD Health Data 2006; Mesa-Lago (2005); Eurohealth (2006); ANS (2005).

Considerando os pases da Amrica Latina, o Brasil o pas que apresenta a maior segmentao de clientela, com 22,5% da sua populao coberta por planos privados de sade. Em particular, o Brasil no se enquadra, a rigor, na taxionomia proposta pela OECD, se aproximando talvez daquilo tipo denominado por essa instituio de duplicado.

Em relao aos pases centrais, cabe, ainda, notar que no caso canadense essa estimativa refere-se a sade suplementar (o seguro privado de sade que prev a cobertura adicional dos servios de sade no cobertos pelos esquemas pblicos, entre eles, remdios, dentistas e long term care); no caso alemo 9,1% da populao est coberta por um esquema privado suplementar ao pblico e 9,1% trata-se do primrio (substituto). Na Holanda, cabe assinalar que at 2005, 63% da populao era coberto por seguro pblico (sickness funds obrigatrio) e 37% planos privados de sade (indivduos com o nvel de renda acima do estipulado pelo governo). A partir de 2006, todos os residentes so obrigados a comprar um plano de sade privado, mas so livres para comprar um plano de sade suplementar adicional (psicologia, dentistas etc.). O governo define essa cesta bsica (pacote dos esquemas do seguro social). Os planos privados de sade no podem recusar os usurios e para isso foi criado um esquema de equalizao do risco para evitar a seleo de risco financiado pelo governo com as seguintes componentes: idade; sexo; remdios; e grupos de procedimentos mdico-hospitalares (BARTHOLOME; MAARSE, 2006).

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4. Consideraes finais

Esses resultados so preliminares e representam um produto do esforo concentrado para coletar e tabular dados homogneos em diversas bases de dados oficiais, garantindo uma consistncia mnima para realizar essa comparao entre os sistemas de sade.

Para DELFIM NETTO (2007) (...) nosso problema talvez no resida tanto na falta de recursos como na falta de eficincia, na rea da sade. No entanto, em um primeiro exame, no que se refere experincia brasileira, caso se queira dar concretude aos preceitos constitucionais, parece haver uma contradio entre o modelo proposto pela constituio e o nvel de gasto pblico, sem entrar no mrito da eficincia da sua gesto, anlise impraticvel nesse estgio da pesquisa.

O Reino Unido, que apresenta um sistema nacional de sade, embora menos plural, semelhante ao disposto na Constituio brasileira e conta com uma participao de 85,7% dos gastos pblicos no total. verdade que l tambm persiste o debate se h um sub-financiamento do National Health System ingls ou se seria mais eficiente adotar a alternativa da privatizao, considerando a presena de longas filas de espera para procedimentos cirrgicos eletivos; baixa qualidade dos servios prestados aos doentes crnicos; deteriorao da qualidade dos equipamentos e baixos investimentos (MAYNARD, 2005). KRUGMAN e WELLS (2006), entretanto, lanam mo de um forte argumento, a partir da anlise do caso norte-americano, que pode iluminar essa disjuntiva, quando sugerem que existem poucos evidncias que demonstrem que (...) o setor privado pode oferecer um seguro de sade mais eficiente que o governo.

A rigor, diz-se que a poltica social constituda por uma srie de medidas encaminhadas politicamente e legitimadas culturalmente para proteger a fora de trabalho dos riscos aos quais est exposta pelo domnio do mercado (VIANA; ELIAS; IBAEZ, 2005). Pior: que os mecanismos financeiros privados tendem a embaraar o financiamento pblico das polticas de sade em nvel internacional (TUOHY; FLOOD; STABILE, 2004). Nesse contexto, sabendo-se que o mercado de planos de sade brasileiro cobre boa parte do mercado formal de trabalho e funcionrios pblicos e cujo faturamento de aproximadamente R$ 44 bilhes (dados extraoficiais), esse tema merece ser investigado pelos analistas de poltica de sade preocupados com o funcionamento do mix pblico/privado. Nos ltimos quarenta anos, os planos de sade se expandiram contando com o apoio do padro de financiamento pblico, por meio dos incentivos governamentais, seguindo, de certa forma, o modelo liberal norte-americano, assentado nos gastos tributrios e nos employmentbenefits. Esse subsistema privado deveria atuar em sinergia com o SUS, em vez de estabelecer com 11

ele uma relao contraditria, seja no tocante renncia fiscal, seja no que se refere ao uso da alta complexidade, seja no que tange ao no-pagamento do ressarcimento ao SUS (ver HEIMANN; IBANHES; BARBOZA, 2005).

A presena do mercado parece favorecer o aparecimento de resultados ineqitativos, mas se esse argumento verossmil, parece bvio constatar que, nas atuais circunstncias histricas, as relaes mercantis do setor sade no sero extintas por decreto, e essa questo de fundo, que precisa ser mediada na teoria e na prtica.

O governo brasileiro permanece, assim, prisioneiro do seguinte dilema: ou fortalece o SUS (radicalizando seu papel intervencionista e melhorando a qualidade do gasto) ou estimula a forma privada de atividades socialmente importantes como na rea da sade, aumentando o volume de subsdios. Mas redistribuir por meio do sistema pblico implicaria limitar os gastos privados e ampliar os custos de manuteno e ampliao do SUS, e o governo no pode ser indiferente ao crescimento dos custos da ateno mdica, sejam eles pblicos ou privados (REMLER; BROWN; GLIED, 2005).

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