DBORA RAMOS PACHECO

PREVALNCIA DE COMPLICAES RELACIONADAS AMAMENTAO NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIO NO ANO DE 2005

Tubaro, 2005

DBORA RAMOS PACHECO

PREVALNCIA DE COMPLICAES RELACIONADAS AMAMENTAO NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIO NO ANO DE 2005

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito obteno do grau de Bacharel em Fisioterapia.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Orientadora Prof MSc. Karina Brongholi

Tubaro, 2005

DBORA RAMOS PACHECO

PREVALNCIA DE COMPLICAES RELACIONADAS AMAMENTAO NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIO NO ANO DE 2005

Este trabalho de Concluso de Curso foi julgado e adequado obteno do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Tubaro, 21de novembro de 2005

_______________________________________________ Prof MSc. Karina Brongholi Universidade do Sul de Santa Catarina

_______________________________________________ Prof Ins Almansa Vinad Universidade do Sul de Santa Catarina

________________________________________________ Prof Melissa Medeiros Braz Centro Universitrio Franciscano (UNIFRA)

DEDICATRIA

Dedico este trabalho aos meus pais, Custdio e Lenita, pelo apoio e pelo esforo que fizeram para a concretizao de um dos maiores objetivos de minha vida. E dedico tambm ao meu namorado, Flvio, pela compreenso e por sempre estar ao meu lado, inclusive nos momentos mais difceis.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeo Deus, por estar sempre ao meu lado, guiando e iluminando meu caminho, e me fornecendo sade para que eu percorresse essa caminhada. Agradeo Prof Karina Brongholi, minha orientadora, pela ateno e dedicao para a realizao deste trabalho. Agradeo aos meus familiares principalmente a minha irm, Karina e ao meu namorado Flvio, pela fora, e por estarem sempre torcendo pela minha vitria. Agradeo aos membros da banca examinadora, pela presena e disposio para avaliar meu trabalho. E as minhas amigas que fizeram parte na realizao da minha formao.

Concedei-nos Senhor, Serenidade necessria para aceitar as coisas que no podemos modificar, Coragem para modificar aquelas que podemos e Sabedoria para

distinguirmos umas das outras.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Vista lateral da mama..................................................................................... 16 FIGURA 2 Tipos de mamilos........................................................................................... 18 FIGURA 3 Anatomia da arola ........................................................................................ 19 FIGURA 4 Pega insuficiente............................................................................................ 25 FIGURA 5 Boa pega........................................................................................................ 25 FIGURA 6 Diferentes formatos de fissura no mamilo ...................................................... 27 FIGURA 7 Segmentos da mama, com diferentes tipos de inchao.................................... 30 FIGURA 8 Mastite puerperal ........................................................................................... 32 FIGURA 9 Extrao manual ............................................................................................ 36 FIGURA 10 Posicionamento para a amamentao ........................................................... 36 FIGURA 11 Lbios posicionados corretamente................................................................ 37

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Distribuio de amostra por idade ............................................................. 42 TABELA 2 Distribuio das purperas conforme os problemas com a amamentao no perodo de internao hospitalar...................................................................................... 48 TABELA 3 Distribuio das purperas conforme os problemas com amamentao aps alta hospitalar ........................................................................................................................ 50

LISTA DE GRFICOS

GRFICO 1 Nmero de partos das entrevistadas ......................................................... 41 GRFICO 2 Tipo de parto das entrevistadas................................................................ 42 GRFICO 3 Distribuio das purperas conforme o ato de amamentar........................ 43 GRFICO 4 Distribuio das purperas conforme os tipos de mamilos ....................... 45

RESUMO

A amamentao natural o modo mais prtico, seguro e econmico de alimentar a criana pequena, criando uma base biolgica e emocional para a sade do binmio me e filho. Para ocorrer uma amamentao prazerosa tanto para a me quanto para o beb, as mamas precisam estar em perfeitas condies. Mas nem sempre isso ocorre, pois s vezes so encontradas algumas dificuldades decorrentes da amamentao e seu manejo, causadas por cuidados inadequados com as mamas no perodo gestacional e puerperal, ocasionando com isso, complicaes nas mamas, que podem levar ao desmame precoce. Esta pesquisa foi do tipo exploratria de levantamento, e teve como objetivo geral analisar a prevalncia de complicaes relacionadas amamentao no ano de 2005. Foram entrevistadas 81 parturientes internadas no Hospital Nossa Senhora da Conceio, e avaliado a incidncia das complicaes relacionadas amamentao, sendo que aps uma semana foi feito contato telefnico para o acompanhamento do surgimento de algum distrbio do ato de amamentar. Foram encontrados vrios problemas comuns enfrentados durante a lactao, ocasionadas pela m tcnica da amamentao e cuidados inadequados, como por exemplo, fissuras mamrias (22,3%), ingurgitamento mamrio (3,3%) e infeces mamrias (1,9%). Com isso, o manejo adequado imprescindvel, pois se no tratadas adequadamente, com freqncia levam ao desmame precoce. A maioria dos problemas relacionados amamentao podem ser prevenidos e os fisioterapeutas podem atuar realizando orientaes adequadas para as mes.

Palavras-chave: amamentao, fissura mamilar, ingurgitamento mamrio, puerprio.

ABSTRACT

The breast-feeding is the more way it practice, hold and economic of feeding the small child, creating a base biological and emotional base for the binomial mothers health and son. To happen a good breast-feeding so much for the mother as for the mother as for she drinks it, you suckle them they need to be in perfect conditions. But not always that happens, therefore the times are found some current difficulties of the breast-feedind and its handling, caused by inadequate cares with you suckle them, that can take to the it weans precocious. This research was of the exploratory type and she had as general objective to verify the persistence and complications related to the breast-feeding in the year of 2005. 81 midwives interned in our Hospital Nossa Senhora da Conceio were interviewed, and appraised the incidence of the complications related to the breast-feeding, and after one week it was made phone contact for the accompaniment of the appearance of some disturbance of the act of breastfeeding. The were found several common problems faced during the nursing, caused by the bad technique of the breast-feeding and inadequate cares, I eat for example, mamary fissures (22,3%) mammary ingurgitamento (3,3%) and mammary infections (1,9%). With that, the appropriate handling is indispensable because if non agreements appropriately frequently take to the it weans precocious. Most of the problems related to the breast-feeding can be forewarned and the physiotherapists can act accomplishing orientations adapted for the mothers. Key words: breast-feeding, mammary fissures, mammary ingurgitamento

SUMRIO

1 INTRODUO.......................................................................................................... 13

2 ALEITAMENTO MATERNO .................................................................................. 16 2.1 Anatomia da mama ................................................................................................. 16 2.2 Fisiologia da lactao .............................................................................................. 20 2.3 Vantagens da amamentao ................................................................................... 22 2.4 Complicaes da mama........................................................................................... 24 2.4.1 Fissuras mamilares ................................................................................................. 27 2.4.2 Ingurgitamento mamrio ........................................................................................ 29 2.4.3 Mastite ................................................................................................................... 31 2.4.4 Abscesso mamrio ................................................................................................. 33 2.5 Profilaxia das complicaes .................................................................................... 33

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA.......................................................................... 38 3.1 Caracterizao da pesquisa .................................................................................... 38 3.2 Populao/amostra.................................................................................................. 39 3.3 Instrumento utilizado para coleta de dados ........................................................... 39 3.4 Procedimentos utilizados durante a coleta de dados.............................................. 39

3.4.1 Coleta de dados ...................................................................................................... 39 3.4.2 Anlise dos dados obtidos ...................................................................................... 40

4 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS..................................................... 41 4.1 Caracterizao da amostra ..................................................................................... 41 4.2 Anlise dos dados .................................................................................................... 41

5 CONSIDERAES FINAIS..................................................................................... 56

REFERNCIAS............................................................................................................ 58

APNDICE ................................................................................................................... 61

ANEXOS ....................................................................................................................... 65

1 INTRODUO

A gestao certamente uma das condies que mais marcam a vida de uma mulher. Durante este perodo o corpo feminino passa por diversas mudanas fsicas e psicolgicas, onde atravs de orientaes fornecidas por profissionais capacitados e seguindo o seu lado intuitivo e sensitivo obtm foras para se adaptar a essas diferentes mudanas. Sendo este um momento muito especial, a mulher que est gerando um filho merece ateno, tranqilidade e acompanhamento especializado, tanto na preparao para o parto, quanto nos cuidados relacionados ao aleitamento materno. O perodo puerperal requer tambm uma ateno especial, pois me e beb esto iniciando um relacionamento, demonstrando suas preferncias, comportamento e at dificuldades, que fazem da amamentao um momento rico para a interao do binmio mefilho. A maioria das mulheres so capazes de assegurar o sustento de seu filho atravs do aleitamento materno, fonte ideal de nutrio para o beb, sem precisar de nenhum outro tipo de complementao por aproximadamente seis meses. Porm, alguns problemas relacionados com a dificuldade inicial, ou a falta de conhecimento na prtica da amamentao ocasionam complicaes e levam ao desmame precoce. Segundo Carvalho (2002), destacam-se ento alguns problemas com a mama, como a mastite, as fissuras, o ingurgitamento mamrio e trauma dos mamilos, os quais trazem muita

dor ou desconforto para a me, dificultando a continuidade do aleitamento materno, caso no sejam devidamente tratados. Com base nesses conhecimentos, necessrio enfatizar a importncia da atuao de profissionais da rea da sade nessa fase da vida de uma mulher, para ensinar e conscientizar as purperas em relao s tcnicas corretas na amamentao, a fim de prevenir estes problemas e conseqentemente evitar o desmame precoce, contribuindo assim para uma amamentao tranqila. Sendo este assunto de imensa importncia, pois se refere a um perodo de vantagens tanto para o beb quanto para a me, os profissionais da sade se tornam responsveis pelo sucesso da amamentao, promovendo orientaes e treinamento das tcnicas tanto no perodo pr quanto no ps-natal, para facilitar a amamentao, alm de conscientizar muitas purperas que no possuem conhecimento da atuao desses profissionais no preparo da mama, prevenindo dessa forma os problemas mamrios. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivo geral, analisar a prevalncia de complicaes relacionadas amamentao no Hospital Nossa Senhora da Conceio Tubaro SC, no ano de 2005. Para isso foram desenvolvidos os seguintes objetivos especficos: investigar o conhecimento das purperas sobre as vantagens, a importncia e o manejo do aleitamento materno; avaliar o conhecimento sobre a preveno de problemas na mama e mamilo; identificar a presena de complicaes relacionadas a amamentao, como fissuras, ingurgitamento mamrio, abscesso mamrio e mastite, no puerprio imediato e por fim,

verificar se as purperas realizaram ou se conhecem a atuao da fisioterapia no preparo para a amamentao.

Esta pesquisa do tipo exploratria de levantamento, onde constou-se de duas etapas, sendo a primeira composta da aplicao do questionrio as purperas, e a segunda etapa atravs do contato telefnico uma semana aps o parto. O trabalho est dividido em cinco captulos, onde o primeiro encontra-se a introduo; o segundo captulo descreve uma reviso de literatura; o terceiro mostra o delineamento da pesquisa; no quarto captulo so apresentados a anlise e discusso dos resultados, e o quinto captulo so as consideraes finais da pesquisa realizada.

2 ALEITAMENTO MATERNO

2.1 Anatomia da mama

As mamas femininas so estruturas anexas a pele, especializadas na produo de leite aps a gestao. Nas mulheres, as mamas comeam a se desenvolver na puberdade, e atingem seu maior desenvolvimento durante os ltimos meses de gestao e na lactao, onde ocorrem modificaes na quantidade de tecido glandular, alm de alterar a atividade funcional. formada por tecido glandular (glndula mamria), por tecido conjuntivo e gordura (CAMARGO; MARX, 2000).

De acordo com Bodijina (1985), as mamas so rgos parenquimatosos lobulares, dispostas em cacho de uva. A glndula mamria apresenta um parnquima glandular que formado por fibras elsticas e tecido adiposo, onde apresenta de 15 a 20 lbulos, formados por grandes quantidades de alvolos que se encontram em volta de pequenos ductos lactferos, desembocando em um ducto terminal. Os ductos lactferos dilatam-se sob a arola, formando os sacos de leite, e os ductos terminais correspondem a quantidade de lbulos existentes na mama, onde dilatam-se no mamilo. Conforme Seguy e Martin (1977) a glndula mamria est revestida por tecido conjuntivo, chamado de cpsula fibrosa, onde essa cpsula cobre as salincias irregulares da glndula e prolonga-se at face profunda da pele, formando os septos fibrosos do seio. Segundo Bodijina (1985), o mamilo uma pequena elevao na superfcie arredondada da mama, pigmentada, enrugada e tambm possui forma e tamanhos variados, que muitas vezes sua forma dificulta a amamentao do lactente, pois ter dificuldades de fixar o mamilo corretamente e sugar o leite. O mamilo possui vrias terminaes nervosas, tornando-o muito sensvel. As terminaes nervosas desencadeiam os reflexos que auxiliam a descida do leite Spallicci et al (2005) afirma que os mamilos podem ser de quatro tipos: a) Mamilo semiprotuso: apresenta-se pouco saliente como se estivesse incorporado regio areolar. Este um mamilo sujeito a traumas, porm permite a amamentao com sucesso, desde que exerccios de exteriorizao, sejam iniciados durante o pr-natal. b) Mamilo plano: situa-se no mesmo nvel da arola. Este um mamilo sujeito a traumas, porm permite a amamentao com sucesso, desde que exerccios de exteriorizao, sejam iniciados durante o pr-natal.

c) Mamilo normal ou protuso: extremamente elstico, de fcil apreenso, apresenta-se saliente e em planos diferentes da regio areolar. Quando estimulado fica saliente e bem posicionado. d) Mamilo invertido: caracteriza-se pela inverso total de tecido epitelial, podendo ocasionar o desaparecimento completo do mamilo. Nunca fica saliente e exige exerccios de exteriorizao durante a gestao para aplanar-se durante a suco do beb.

A arola a regio em volta do mamilo, pigmentada, onde existem as glndulas mamrias rudimentares ou glndulas de Montgomeri, que hipertrofiam na gravidez. Na regio do mamilo e da arola existem fibras musculares lisas e uma grande quantidade de terminaes nervosas sensitivas, estimuladas durante a lactao (HALBE, 2000). Na arola h pequenas elevaes. So glndulas que produzem um lquido oleoso. Esse lquido ajuda a manter a pele do mamilo macia e em boas condies. Logo abaixo da arola esto os seios lactferos.(KING, 1998, p. 6).

As mamas femininas situam-se anteriormente aos msculos da regio peitoral, entre as camadas superficial e profunda da tela subcutnea, ocupando a extenso da segunda a sexta costela e do osso esterno a linha axilar mdia. (CARVALHO; TAMEZ, 2002, p. 25). Para Resener e Ferriari (apud STEFFEN; LEMOS, 2000), as mamas assentam-se sobre os msculos peitoral maior, serrtil anterior e oblquo externo da parede torcica anterior. As mamas so ligeiramente assimtricas, sendo freqentemente a mama direita maior e posicionada mais inferiormente, uma de cada lado do trax, podendo ter formatos diversos: hemisfrico, cnico, piriformes, cilndricas e discides, variando conforme a idade e a situao da mulher, principalmente as mulheres que esto amamentando.

2.2 Fisiologia da lactao

Na gestao, o aumento do tero, das mamas e o desenvolvimento do tecido mamrio so realizados pela grande produo do hormnio estrognio. A progesterona que secretada

durante a gestao tambm ajuda a preparar as mamas para a lactao, tornando as mamas mais sensveis, volumosas, pesadas e inchadas (REZENDE, 2005). Segundo Burroughs (1995), as alteraes nas mamas podem ser observadas desde o incio da gestao. Sensao de peso, latejamento e o aumento da sensibilidade podem ser notados precocemente. A pigmentao dos mamilos e arolas escurece e, no segundo ms, as mamas comeam a aumentar de tamanho, estas modificaes so ocasionadas por nveis mais elevados de certos hormnios durante a gestao. Ocorre crescimento dos ductos pelo estmulo do estrognio, e hipertrofia dos alvolos, pelo estmulo da progesterona, ocorrendo ento hipertrofia vascular.

Durante toda a gravidez, as enormes quantidades de estrognios secretadas pela placenta fazem com que o sistema de dutos da mama cresa e se ramifique. Simultaneamente, o estroma das mamas aumenta em quantidade, abrigando grande acmulo de gordura. (GUYTON; HALL, 1997, p.950).

De acordo com Bethea (1982), as glndulas sebceas da arola, os tubrculos de Montgomery, aumentam de tamanho em preparao para a lubrificao da papila durante a lactao. No final da gestao, o desenvolvimento alveolar torna-se mais evidente e comea a secreo do colostro que uma secreo mamria disponvel durante os primeiros dias aps o nascimento, antes da descida do leite. uma secreo rica em protenas e anticorpos maternos e pouco contedo lipdico. O acmulo dessa secreo dilata as luzes alveolares e ductos (BENSON, 1981).

Segundo Guyton e Hall (1997), o leite secretado com freqncia para dentro dos alvolos das mamas, mas no flui facilmente dos alvolos para dentro do sistema de dutos, e ento no vaza continuamente dos mamilos. A descida do leite ento, ocorre pela ejeo dos alvolos para dentro dos dutos antes de a criana poder obt-lo. Por fim, etapa final e definitiva do ciclo reprodutivo dos mamferos a lactao, que tem como objetivo promover ao recm-nascido os nutrientes necessrios sua sobrevivncia (BRAZ, 1999). Sendo assim, conforme Sguy e Martin (1977) o nvel de prolactina durante a gestao aumenta regularmente, mas no desencadeia a secreo lctea devido impregnao local em estrognio e progesterona, inibindo sua ao ao nvel dos cinos. O autor cita tambm que depois do parto, o nvel de esterides sexuais cai rapidamente, inibindo a ao da prolactina, que cessa bruscamente. Como a suco do mamilo o fator desencadeante da lactao pelo reflexo neurohormonal, cada estmulo no mamilo desencadeia uma secreo de prolactina que permite a sntese do leite e da ocitocina, que permite a sua ejeo, pois provoca contrao das clulas mioepiteliais dos galactforos.

O incio e a manuteno da lactao constituem um complexo mecanismo neuroendcrino. Aps o parto, a suco da papila mamria e o estmulo mais eficaz para aumentar a produo de prolactina na adeno-hipofise e, a de ocitocina na neuro-hipfise. Esses hormnios estimulam a sntese e a ejeo do leite, respectivamente. (RUOCCO; ZUGAIB, apud HALBE, p. 415).

A ocitocina promove a ejeo do leite produzido e tambm promove contraes do tero, com finalidade de diminuir as perdas de sangue no puerprio, fazendo o tero voltar ao seu

estado normal, e dessa forma, a mulher volta mais rpido ao seu peso pr-gravidez. A produo de leite controlada pelo esvaziamento da glndula atravs da suco (REA, 2004). A lactao depende das clulas mioepiteliais que esto situadas ao redor dos cinos, sua contrao estimulada pela ocitocina provoca a ejeo (PLANTUREUX, 1981). Para Issler, Rodrigues de S e Senna (2001) o incentivo e orientaes estimulando o aleitamento materno trazem muitos benefcios para o binmio me-filho. As modificaes na cor do leite podem levar as mes a pensarem que tm leite fraco, mas no existe leite fraco, forte ou ruim, todos completam as necessidades dos lactentes. O mesmo acontece quando ocorre a mudana do colostro para o leite branco. Independente da cor, o leite sempre possui qualidades nutritivas para o beb. O leite materno no se modifica em fatores como raa, idade, paridade e tambm no se difere entre as duas mamas, a no ser nos casos de infeco unilateral.

Um problema particular da amamentao da criana decorre de que muitos fatores psicognicos ou a estimulao simptica generalizada do corpo podem inibir a secreo de ocitocina e, conseqentemente, deprimir a ejeo do leite. Por esta razo, muitas mes necessitam de um puerprio sem perturbaes para poderem amamentar seus filhos satisfatoriamente. (GUYTON; HALL, 1997, p. 952).

2.3 Vantagens da amamentao

De acordo com Nascimento e Issler (2003), os benefcios do aleitamento materno so inmeros, tanto para o crescimento e desenvolvimento de lactentes, como para a me, criana e famlia, do ponto de vista biolgico e psicossocial. Para Carvalho e Tamez (2002), o aleitamento materno de extrema importncia e deve ser exclusivo por um perodo de seis meses, pois ele contm todos os nutrientes, inclusive

gua, onde devido as suas caractersticas fsico-qumicos, facilmente absorvido e digerido. Posteriormente, o lactente deve se alimentar tambm de outros alimentos alm da amamentao, que deve continuar at que me e beb o desejem. O desejo materno de amamentar ou no, deve ser respeitado, sendo que o direito da mulher de amamentar deve ser apoiado. Halbe (2000), afirma que o colostro contm anticorpos e mais clulas brancas que o leite maduro, dando a primeira imunizao para proteger a criana contra as bactrias e vrus, e apresenta tambm fatores de crescimento que estimulam o intestino imaturo da criana se desenvolver e, alm disso, auxilia na eliminao do mecnio, que so as primeiras fezes do beb, evitando a ictercia. Segundo Neiva et al (2003), para a criana o leite materno essencial, ele protege contra infeces (especialmente diarrias e pneumonias), pela ausncia do risco de contaminao e pela presena de anticorpos e fatores antiinfecciosos; aumenta o lao afetivo me-filho, promovendo mais segurana ao beb; colabora efetivamente para diminuir a taxa de desnutrio dos ndices de mortalidade infantil; diminui a probabilidade do desencadeamento de processos alrgicos; e promove melhor resposta s vacinaes, tendo a capacidade de combater doenas mais rapidamente. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (1999) o leite previne as complicaes hemorrgicas no ps-parto, favorecendo a regresso uterina ao seu tamanho normal. Com isso, a mulher retorna mais rpido ao peso pr-gestacional. A mulher que amamenta tem menos risco de obter cncer de ovrio e de mama, e a amamentao tambm previne a osteoporose.

2.4 Complicaes da mama

Fonseca (1987) cita que existem muitas dificuldades que podem surgir no incio do aleitamento materno, mas que podem ser contornadas. O trabalho e estmulo para a amamentao devem ser iniciados durante a gestao, fazendo exames cuidadosos das mamas e a correo de problemas podem garantir o xito do aleitamento. Para Rea e Cukier (1988), muitas mulheres no recebem orientao prtica e psicolgica sobre a amamentao, sendo que a falta de orientaes adequadas a principal causa da descontinuidade do aleitamento natural. Malformaes da mama ou dos mamilos como, mamilos planos, invertidos e pseudoinvertidos, podem prejudicar a ordenha ou a suco do beb. Quando a criana no pega corretamente a mama pela boca sugando somente o mamilo, ocorre a suco de mamilo, que a causa mais comum de problemas de aleitamento materno, acarretando at inflamaes na mama. As mamas ingurgitadas, ou seja, muito volumosas tambm geram dificuldades na amamentao (KING, 1998).

Carvalhaes e Correa (2003) relatam uma pesquisa realizada com a aplicao de um protocolo para a observao da mamada em mulheres internadas na maternidade do Hospital Regional de So Paulo, onde foi identificado que, em relao aos aspectos da anatomia das mamas, 30% das mulheres apresentavam algum tipo de trauma mamilar, como escoriaes, fissuras mamrias e ingurgitamento nas mamas, no momento da observao. Escores ruins tambm para 12% (6 duplas) dos binmios que apresentaram respostas negativas, tais como: neonato inquieto e agitado, no conseguindo manter a pega areolar, e a me sem sinais de ejeo do leite, referindo vazamento, fisgada na mama e clicas uterinas. Cerca de 6% (3 crianas) dos recm-nascidos apresentaram escores ruins na avaliao da suco pois apresentavam lbio inferior virado para dentro, sem visualizao da lngua, bochechas tensas ou encovadas e criana sugando rapidamente, sendo audveis apenas estalos, e no a deglutio. Rea e Cukier (1988) relatam que durante os seis primeiros meses o beb no deve receber qualquer tipo de aleitamento que no seja o leite materno. E s a partir do sexto ms que devem ser introduzidos outros alimentos, onde as mamadas comeam a diminuir.

As crianas com alimentao mista (seio e mamadeira) podem desenvolver uma tcnica incorreta de suco no seio. Algumas dessas crianas usam a lngua como pisto ao sugar o seio, comportamento usual na suco da mamadeira, mas no na suco do seio, o que pode dificultar a retirada efetiva do leite da mama. Sem esvaziamento adequado da mama, a mulher tende a produzir menos leite, o que pode resultar em necessidade de suplementao lctea da criana, podendo culminar com desmame precoce, prejudicando a sade do beb e a continuidade da amamentao (WEIGERT, 2005). De acordo com Nascimento e Issler (2003) os recm-nascidos que recebem outro tipo de leite sem ser o leite materno, esto expostos a vrios fatores de risco para doenas alrgicas e auto-imunes, como bronquite. Sendo que o uso de outros lquidos, rompendo o aleitamento exclusivo, eleva o risco de morbidade, especialmente diarria, pneumonia e otites. E tambm apenas o leite materno possui componentes que so essenciais para o desenvolvimento do crebro e da retina do beb, adquirindo funes visuais e cognitivas. O autor supra citado afirma que quando a criana alimentada por mamadeiras, ou seja, por aleitamento artificial recebe pouca estimulao motora-oral, pois a mamadeira muito mais fcil de sugar, onde a criana no precisa fazer o esforo necessrio quando est sendo amamentada no peito da me, prejudicando as funes de deglutio, mastigao, articulao dos sons da fala e tambm pode apresentar problemas respiratrios por deformao dentofacial.

2.4.1 Fissuras mamilares

Segundo Freitas et al (1997), as fissuras mamilares ou ragades so rachaduras em torno do mamilo. Podem ocorrer devido a amamentao por tempo demasiadamente longo.

As fissuras do mamilo ocorrem no seio despreparado, devido m posio da criana no momento da mamada e, principalmente, devido tcnica incorreta de suco, ou seja quando o recm-nascido no abocanha a arola e sim o mamilo (ALVES, 2001).

Para Creenhill e Friendman (1974), se a pele rachar h um pequeno sangramento; forma-se uma crosta sob a qual s vezes se encontra uma gota de pus. As rachaduras ou fissuras so circulares geralmente esto na base do mamilo, na sua juno com a arola, e se a ulcerao for profunda, o mamilo pode ser parcialmente amputado. As fissuras verticais podem partir o mamilo em dois. As bactrias esto sempre presentes nos mamilos dolorosos e podem causar doena na criana. Se as fissuras sangrarem a criana pode engolir o sangue, que aparece nas fezes produzindo uma falsa melena.

Se a pele do mamilo for lesada, bactrias podem entrar no tecido mamrio causar mastite ou abscesso mamrio mais facilmente. A infeco mais provvel se a criana parar de mamar, pois desse modo o leite no ser retirado.(KING, 1998, p. 51). De acordo com Alves (2001), para evitar a fissura a me deve preparar a mama durante o pr-natal, utilizando estratgias para o fortalecimento dos tecidos areolar e mamilar, tais como banho de sol nos seios, frico de toalha, utilizao de suti de algodo com orifcio na regio mamilar, passar uma ducha sem sabonete nos seios na hora do banho. A posio adequada da criana na amamentao fundamental para no ocorrer o aparecimento das fissuras. O autor supra citado afirma que a me deve corrigir a posio da mamada, e sempre comear a amamentao pelo mamilo que no est dolorido. Devem ser dadas orientaes para no usar qualquer tipo de sabonete, cremes ou pomadas nos mamilos, aps as mamadas e lavar os mamilos apenas uma vez ao dia, quando est tomando banho. interessante lavar os mamilos com o prprio leite aps a mamada, pois o mesmo facilita a cicatrizao. A me deve expor os mamilos ao ar e ao sol o maior tempo possvel, no intervalo das mamadas. De acordo com Piato (1995), como a suco do mamilo pelo lactente o fator desencadeante das fissuras, devem ser adotadas medidas que minimizem a agresso do mamilo durante a suco, ou seja, deve orientar a me a praticar a tcnica adequada para a amamentao. Nos casos em que mesmo depois de orientadas a prtica correta da amamentao, a me continuar a sentir dor, deve-se retirar o leite de outra maneira enquanto a fissura cicatriza, oferecendo o leite na colher, copinho descartvel ou em conta-gotas. E se as fissuras comearem a sangrar ou estarem muito dolorosas, a me deve usar um protetor de mamilo. Mas se a mulher tiver cuidado e tomar as devidas providncias, no precisa parar de amamentar, pois cicatriza rapidamente. A dor pode incomodar um pouco, mas o aparecimento de fissuras no significa

interromper a amamentao. A parada da amamentao s deve ser recomendada em casos extremos (GIUGLIANI, 2004).

2.4.2 Ingurgitamento mamrio

O ingurgitamento mamrio de acordo com Clark (1984), diagnosticado quando os seios esto duros, pesados e cheios de leite. Ocorre principalmente nos primeiros dias aps o parto e pode ser evitado oferecendo o seio desde o nascimento. Ingurgitamento o aumento sbito e doloroso no volume das mamas. Mas com o sistema livre de demanda precoce nas maternidades, o ingurgitamento tem se tornado mais difcil de acontecer, ocorrendo mais em cesarianas e em primparas jovens (GIUGLIANI, 2004). O ingurgitamento ocorre por causa da distenso venosa e linftica que precede lactao, e tambm pode ocorrer quando a criana desmamada abruptamente. Com isso as mamas ficam aumentadas, dolorosas e muito quentes ao toque. O mamilo est achatado e a secreo de leite pode cessar, porque o ingurgitamento tecidual oclui os ductos lactferos (CREENHILL; FRIENDMAN, 1974).

De acordo com King (1998), a descida do leite tambm pode tornar as mamas quentes, pesadas e duras. Isso ocorre pela presena do leite e em parte ao aumento da quantidade de sangue e fludos nos tecidos que suportam a mama. As mamas ficam ingurgitadas quando a produo de leite maior que a demanda, ou seja, quando o leite no retirado suficientemente, causando edema, ou quando a criana suga em m posio no conseguindo sugar o leite eficientemente, tendo como conseqncia a parada da descida do leite. Para o tratamento do ingurgitamento, a me deve manter a criana sugando, e em livre demanda. Se a arola estiver tensa, ordenhar manualmente um pouco de leite antes da mamada, para que fique macia para que o beb consiga abocanhar a mama adequadamente. Usar analgsicos. importante utilizar compressas geladas sobre o seio por 20 minutos, para diminuir o edema, a vascularizao e a dor. Fazer massagens delicadas nas mamas, pois importante na fluidificao do leite viscoso e no estmulo do reflexo de ejeo do leite. Se a criana no sugar, a me deve retirar o leite por ordenha manual, e usar suti firme a fim de tornar o ingurgitamento menos doloroso (VIGGIANO, 1989).

2.4.3 Mastite

Segundo Sales et al (2000), a mastite puerperal ou da lactao constitui-se em processo infeccioso agudo das glndulas mamrias que acomete mulheres no incio da lactao, tendo como manifestaes clnicas desde uma inflamao focal, e se estende com sintomas sistmicos como febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostrao, at abscessos e septicemia. Muitas mulheres devido ao desconforto e dor, e tambm por falta de orientaes, acreditam que o leite da mama inflamada far mal ao beb, e com isso, desmamam precocemente. De acordo com Spallici et al (2005) a mastite um processo inflamatrio, de origem infecciosa, ocorre no perodo ps-parto e deve ser identificada e tratada o mais precocemente possvel. Os fatores predisponentes so as malformaes papilares, tcnica incorreta de amamentao, ingurgitamento mamrio excessivo, fissuras papilares e higiene inadequada. De acordo com Pinotti, Bastos e Peixoto (1994), a mastite est relacionada presena de Staphylococcus aureus, onde o patgeno pode ser isolado em at 95% dos casos. A participao de bacilos Gram-negativos e anaerbios restrita nos casos em que existe anxia tecidual e condies propcias para a formao de um abscesso. Piato (1995) afirma que os principais fatores so as fissuras mamilares, que favorecem a penetrao de microorganismos patognicos. O ingurgitamento mamrio e a estase ltea so fatores predisponentes da mastite puerperal. Sendo assim, Burroughs (1995) cita que os patgenos penetram no sistema linftico subcutneo atravs de fissuras ou eroses dos mamilos, ou um ducto obstrudo pode precipitar o

processo infeccioso. A higiene apropriada das mos importante na preveno e reduo dessa infeco. A mastite , geralmente, uma doena unilateral. Recomenda-se repouso, antitrmicos, analgsicos e uso de suti firme. Devem ser evitadas as mamadas na mama lesada, sendo esvaziada com uso de bomba ou ordenha manual, sendo que esse leite deve ser desprezado (FREITAS et al, 1997).

2.4.4 Abscesso mamrio

Freitas et al (1997) define abscesso mamrio um processo infeccioso da mama, ou seja, uma coleo purulenta no parnquima mamrio. pouco freqente.

O abscesso mamrio causado por mastite no tratada ou com tratamento tardio ou ineficaz. O no-esvaziamento adequado da mama afetada pela mastite, que costuma ocorrer quando a amamentao naquela mama interrompida, favorece o aparecimento de abscesso. O abscesso deve ser prevenido para no comprometer futuras lactaes, pois abscessos muito grandes podem necessitar de resseces extensas, podendo resultar em deformidades da mama, bem como comprometimento funcional. Qualquer medida que previna o aparecimento de mastite conseqentemente vai prevenir o abscesso mamrio (GIUGLIANI, 2004). O autor supra citado afirma que o tratamento cirrgico sob anestesia geral. A lactao deve ser mantida na mama sadia e proceder ordenha manual da mama operada, sendo que este leite deve ser desprezado.

2.5 Profilaxia das complicaes

Issler, Rodrigues de S e Senna (2001) relatam que para uma amamentao eficiente e prazerosa, sem complicaes tanto para a me quanto para o beb, devem ser dadas orientaes adequadas e muito cuidado em relao prtica da amamentao. Apesar da excelncia do aleitamento materno e dos programas de incentivo e promoo realizados no pr-natal, sala de parto, alojamento conjunto e puerprio, existem dificuldades referentes ao manejo da lactao. Com isso, para obter sucesso na amamentao necessrio o preparo, assim como cuidados profilticos com as mamas, durante a gravidez para a funo lactognica, sendo este preparo de extrema importncia para uma boa alimentao, principalmente para as primparas (SALES et al, 2000).

Para Weigert (2005) em muitas ocasies, as orientaes so feitas quando o trauma mamilar j se instalou, pois comum o seu aparecimento j nas primeiras mamadas. Isso refora a importncia de a mulher, j na gestao, ser preparada para amamentar o seu filho de uma maneira que favorea o posicionamento adequado do mamilo dentro da boca da criana, evitando assim o aparecimento de leses, que podem ser muito dolorosas Giugliani (2004) relata que as mos da me devem ser bem lavadas, as unhas curtas e limpas. O ambiente deve ser adequado e tranqilo para esse momento de intimidade e conhecimento do binmio me-filho. No deve ser usado sabonete, creme ou lcool nas mamas. Campestrini (1991) tambm faz orientaes para a preveno dos danos mamilares como, deixar a roupa em contato direto com o mamilo submetendo-o a diferentes texturas, e tambm pode ser passado uma toalha spera no mamilo para ficarem mais resistentes. Issler, Leone e Marcondes (1999), indica o banho de sol dirio, no incio da manh e fim da tarde, para o preparo das mamas para a lactao, sendo que isso evitar rachaduras e feridas no bico do seio. Polden e Mantle (2000) sugere que o beb deva pegar uma boa poro da arola e no apenas o mamilo, sendo que o mamilo deve ser colocado na boca do beb contra a abboda palatina, e a lngua deve ficar por baixo. Para ficar bem fixada no seio, a boca do beb precisa est bem aberta, com o queixo apoiado no seio e o lbio inferior adaptando-se ao mesmo. H vrias posies para amamentar, o mais importante que seja o mais confortvel para a me e que mantenha uma boa tcnica. A me deve variar regularmente de posies para que o beb comprima o queixo e a lngua em distintos locais da arola e mamilo (BRONGHOLI, 2004)1: - A me sentada com as costas e os membros inferiores apoiados;

O beb deve estar com o corpo em contato com o corpo da me, barriga com barriga, braos ao longo do corpo. Cuidar com a posio da cabea do beb. Os dedos da me devem estar abaixo e acima da arola;

O esvaziamento da mama ocorre por compresso e suco, ento sempre dar as duas mamas a cada mamada, e na prxima comear pela ltima mama oferecida;

Para tirar o beb, colocar o dedo mnimo em sua boca, para que ele no machuque a me; Se o beb dormir, acord-lo com carinho na orelha ou no p; Colocar o beb para arrotar para evitar clicas; No dar nenhum lquido para a crianas entre as mamadas, pois ela pode no conseguir esvaziar a mama adequadamente;

Retirar o excesso de leite entre as mamadas por extrao manual, pois as bombas podem rachar as mamas;

Utilizar um soutien adequado, com boa sustentao, que no comprima os ductos.

Figura 9: Extrao manual Fonte: Moraes et al (2004) ___________________________________

1 Material adquirido em aula didtica expositiva ministrada pela professora Karina Brongholi,.

DELINEAMENTO DA PESQUISA

Segundo Gil (1994, p.70), [...] delineamento da pesquisa refere-se ao planejamento da pesquisa em sua dimenso mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramao quanto a previso de anlise e interpretao dos dados.

3.1 Caracterizao da pesquisa

Esta pesquisa, realizada com purperas do Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC) - Tubaro - SC, teve como base metodolgica a pesquisa exploratria de levantamento. Conforme Kche (1997, p. 26), na pesquisa exploratria no se trabalha com relao entre variveis, mas com o levantamento da presena das variveis e da sua caracterizao quantitativa ou qualitativa. Segundo Gil (2002, p.50), a pesquisa de levantamento se caracteriza pelo conhecimento direto das pessoas, solicitando informaes a um grupo significativo de pessoas acerca do problema em estudo, para em seguida, obter as concluses dos dados coletados. O trabalho constou de duas etapas, sendo a primeira composta da aplicao do questionrio as purperas, e a segunda atravs do contato telefnico uma semana aps o parto.

3.2 Populao/ amostra

A populao desta pesquisa foi composta por purperas internadas no HNSC Tubaro SC. A amostra da pesquisa foi constituda de 81 (oitenta e uma) purperas no ps-parto imediato, primparas ou multparas submetidas ao parto normal ou cesria no ps-operatrio imediato, no ano de 2005.

3.3 Instrumento utilizado para coleta de dados

O instrumento utilizado para a presente pesquisa caracteriza-se por um questionrio modificado a partir de Collao, 2004. As questes do questionrio dizem respeito identificao da purpera, informaes sobre a mama e mamilo e problemas relacionados ao aleitamento materno, conforme apndice.

3.4 Procedimentos utilizados durante a coleta de dados

3.4.1 Coleta de dados

Aps prvia autorizao da enfermeira chefe do setor para a aplicao do questionrio, a mesma passava os nomes das purperas que encontravam-se no alojamento conjunto, para posterior aplicao individual do questionrio.

A pesquisa teve incio com a aplicao da avaliao geral nas purperas, onde todas as purperas que participaram da pesquisa assinaram o termo de consentimento, relatando sua livre participao na pesquisa (anexo). A avaliao geral foi realizada beira do leito, onde foi feito a inspeo das mamas com o objetivo de avaliar o tipo de mamilo e a presena de algum distrbio relacionado amamentao. Aps uma semana da realizao do questionrio, foi entrado em contato com as purperas por telefone, a fim de acompanhar o surgimento de algum distrbio relacionado amamentao, aps a alta hospitalar.

3.4.2 Anlise dos dados obtidos

Os dados coletados foram analisados mediante recurso estatstica descritiva, a partir de grficos e tabelas.

4 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS O presente captulo vem apresentar os resultados obtidos neste estudo, e posteriormente sua discusso. Os dados sero apresentados e discutidos conforme as complicaes das mamas durante a amamentao.

4.1 Caracterizao da amostra

Foi considerada uma populao constituda de 2.372 parturientes que recorreram ao Hospital Nossa Senhora da Conceio, no ano de 2005, sendo este nmero obtido atravs de uma regresso linear, onde a reta de regresso foi encontrada com base no histrico constitudo de parturientes usurias do Hospital Nossa Senhora da Conceio entre janeiro e setembro de 2005. A amostra formada de 81 parturientes obtida da populao de 2.372 parturientes, considerando 90% de confiana e erro mximo aceitvel de 9%.

4.2 Anlise dos dados

A mdia de idade apresentada pela amostra est distribuda na tabela 1.

Tabela 1 Distribuio da amostra por idade Faixa etria 15 __________21.................. 21 __________27.................. 27 __________33.................. 33 __________39.................. 39 __________45.................. TOTAL N de purperas 22 30 19 7 3 81 % 27,2 37,0 23,4 8,6 3,8 100,0

Com base na tabela 1 constatou-se que 27,2% (22) das purperas entrevistadas tm idade mdia entre 15 e 21 anos, 37% (30) das entrevistadas possuam de 21 a 27 anos, 23,4% (19) apresentavam de 27 a 33 anos, 8,6% (7) apresentavam de 33 a 39, e 3,8% (3) das purperas apresentavam de 39 a 45 anos de idade. Da totalidade dos grupos pesquisados, o de maior ndice (37%) encontrava-se na faixa etria considerada normal, o que pode ser apontado como um fator positivo para a amamentao, pois so novas e adultas, e compreendem melhor.

50 39

40 N de purperas

30 21 20 21

Primpara Secundpara Multpara

10

0 N de partos

Grfico 1 Nmero de partos das entrevistadas

A ocorrncia de complicaes nas mamas tem relao com o grau de paridade, onde os resultados obtidos no grfico 1 demonstram que 39 (48%) das purperas eram primparas, 21 (26%) eram secundparas, e 21 (26%) eram multparas. De acordo com esses resultados, observase que as primparas so a maioria, e por este motivo precisam de mais cuidados com a mama, pois correm maior risco de obterem fissuras, mamilos doloridos e ingurgitamento, pois a primeira amamentao e ainda no possuem experincia. Segundo Sales et al (2000), a falta de experincia pode levar insegurana, gerando ansiedade, o que por sua vez, pode interferir no processo da lactao e amamentao.

50 43 40 N de purperas 38

30 Normal Cesria 20

10

0 Tipo de parto

Grfico 2 Tipo de parto das entrevistadas

Na anlise do grfico 2 foi constatado que a maioria das purperas, ou seja, 43 (53%) fizeram a cirurgia cesria, e 38 ( 47%) o parto foi normal. Creenhill e Friendman (1974) conceituam o parto como sendo o perodo em que o produto da concepo expelido pelo tero atravs da vagina para o mundo exterior.

A cesariana definida como o nascimento do feto atravs da inciso das paredes abdominais e atravs da parede uterina (ZIEGEL, 1986). De acordo com Normura, Alves e Zugaib (2004), nos ltimos anos, o Brasil vem apresentando uma das mais elevadas taxas de cesrias do mundo. Segundo Carvalhaes e Correa (2003) a cesariana pode afetar a prtica da amamentao, pois a cirurgia cesria altera as respostas endcrinas na me e no beb no perodo imediato aps o parto, alm de provocar dor na me e maior sonolncia no binmio, condies que retardam e impem dificuldades nas primeiras mamadas. O mesmo autor ainda relata que um estudo no Sul do Brasil apontou risco aumentado de ocorrer o desmame no primeiro ms de vida em mes que tiveram seus filhos por cesariana. E tambm menor prevalncia de aleitamento materno aos seis meses em crianas nascidas de parto cirrgico. Com isso, a cesariana constituiu um dos principais fatores de risco para oferta de lquidos suplementares aos neonatos. Particularmente, o uso de anestsicos e a dor afetam a interao me e beb, principalmente em relao posio para amamentar.

80 70 N de purperas 60 50 40 30 20 10 0

76

Amamentam

No amamentam

Grfico 3 Distribuio das purperas conforme o ato de amamentar

Analisando o grfico 3, constata-se que a maioria da amostra pesquisada, ou seja 76 (93,8%) purperas amamentam seus filhos e, 5 (6,2%) no amamentam. As purperas que no estavam amamentando, relataram que o beb no conseguia sugar por causa que o bico do seio era plano, mas aps receberem orientaes adequadas dos profissionais do hospital, as mesmas afirmaram aps uma semana de contato, que seus bebs j estavam mamando. Segundo Barros et al (1994), as principais causas do insucesso da amamentao o comportamento do lactente em relao ao aleitamento materno exclusivo e da tcnica da amamentao. Por outro lado, constata-se que aquelas mes que recebem apoio e orientaes adequadas nessas primeiras semanas de interao com seus filhos, sentem-se mais seguras e o aleitamento mais bem-sucedido. A escolha inicial pelo aleitamento materno tem mostrado ser esse o melhor caminho, por uma srie de fatores, como exemplo, o desenvolvimento da criana, preveno da obesidade, melhor desenvolvimento oral devido a suco da arola e mamilo, contribuindo assim, para o correto desenvolvimento da fala, e possuem tambm um papel importante no desenvolvimento visual e cognitivo (NASCIMENTO; ISSLER, 2003). Durante a amamentao, o contato fsico maior e proporciona a me e beb um momento de extrema intimidade. Essa ligao emocional freqente e precoce pode facilitar o desenvolvimento da criana e seu relacionamento com outras pessoas (PRYOR, 1981). Para a sade da mulher o aleitamento materno contribui protegendo-a contra o cncer de mama e de ovrio. Outra vantagem para a mulher a involuo uterina, que diminui riscos de sangramento ps-parto e conseqente anemia, fazendo tambm a mulher voltar mais rpido para o seu peso normal (BRASIL, 2001).

De acordo com Guillamelau (2000), cerca de 140 milhes de bebs nascem por ano no mundo e a Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que um milho e meio de mortes poderiam ser evitadas atravs da prtica do aleitamento materno. Com isso, importante ressaltar que o aleitamento exclusivo at o sexto ms de vida da criana de fundamental importncia para seu desenvolvimento.

60 50 N de purperas 40

53

Plano 30 20 10 2 0 Tipos de mamilos 26 Protuso Invertido

Grfico 4 Distribuio das purperas conforme os tipos de mamilos Conforme a anlise do grfico 4, pode-se constatar que 66% (53) das purperas apresentavam os mamilos protusos, 32% (26) das purperas entrevistadas apresentaram os mamilos planos e, 2% (2) os mamilos eram invertidos. Conforme King (1998) o comprimento do mamilo em repouso no importante, pois a criana suga a mama e no o mamilo. S necessrio que o mamilo e a arola fiquem protusos, formando um bico, dentro da boca da criana. Com isso, a protatilidade mais importante que o comprimento do mamilo.

Supra citado afirma que quando os mamilos so muito compridos, a criana pode sugar apenas o mamilo, deixando de pegar parte suficiente do tecido mamrio, abaixo da arola; fazendo com que a criana no consiga pressionar com a lngua os seios lactferos contra o palato, no estimula os reflexos da ocitocina e prolactina, no consegue leite suficiente, e pode ocasionar trauma nas mamas. A diferena entre mamilo plano e invertido se observa ao pressionar a arola entre o polegar e o dedo indicador. O mamilo plano protrai e o invertido retrai. Nos casos de mamilos planos ou invertidos, a interveno logo aps o nascimento do beb mais importante e efetiva do que intervenes no perodo pr-natal (ISSLER; LEONE; MARCONDES, 1999). Os profissionais de fisioterapia atuam na prtica da amamentao, auxiliando e orientando quanto tcnica correta da amamentao. Com isso, a maneira correta de amamentar com os mamilos planos ou invertidos, de que a arola esteja flcida, ensinar a me manobras para protrair os mamilos, com estmulo do mamilo, ou orientar a me ordenha, se seu beb no consegue sugar efetivamente (SPALLICI, 2005).

Tabela 2 Distribuio das purperas conforme os problemas com a amamentao no perodo de internao hospitalar Tipo de problema Fissura................................... Mastite.................................. Abscesso............................... Doloridas.............................. Flcidas................................ Ingurgitadas.......................... Nenm no peou o peito (mamilo plano)..................... Sem queixas......................... N de purperas 20 0 0 40 1 4 5 40 % 24,7 0,0 0,0 49,4 1,2 4,9 6,2 49,5

Pode-se constatar atravs da anlise da tabela 2 que a maioria das purperas, ou seja, 40 (49,4%) apresentaram as mamas doloridas, associado ou no a outras queixas. 4 (4,9%) das purperas apresentaram as mamas ingurgitadas, 1 (1,2%) apresentou as mamas flcidas e 40 (49,5%) no apresentaram nenhuma alterao nas mamas. 20 (24,7) purperas apresentaram fissura nas mamas, e no houve incidncia de mastite e abscesso durante a internao hospitalar. Ocorreu a incidncia de 6,2% (5) purperas que no estavam amamentando no mesmo perodo, porque o beb no conseguiu pegar o peito (mamilo plano). Para Creenhill e Friendman (1974) as primeiras semanas de amamentao podem ser uma fase difcil, principalmente para as mes que esto amamentando pela primeira vez. Mamilos dolorosos so uma das complicaes freqentes das primeiras semanas de amamentao, podendo impedir a lactao e conduzir infeco das mamas. As primparas sofrem de mamilos dolorosos com maior freqncia que as multparas; mulheres de pele clara, idosas e aquelas cujos mamilos so retrados ou deformados so especialmente passveis. Se o mamilo for chato ou invertido a criana no conseguir segur-lo. Se os esforos para amamentar persistirem podem ocorrer fissura mamria. Apesar de comum, a dor e o conseqente trauma mamilar uma importante causa do desmame. Weigert et al (2005) afirma que uma posio da me ou do beb que dificulta o posicionamento adequado da boca do beb em relao ao mamilo pode resultar no que se denomina de m pega. Esta interfere na dinmica de suco e extrao do leite materno, podendo dificultar o esvaziamento da mama e levar diminuio da produo do leite. Como conseqncia, a me pode introduzir precocemente outros alimentos, contribuindo para o desmame precoce. Alm disso, a pega inadequada pode gerar leses mamilares, causando dor e

desconforto para a me, o que pode comprometer a continuidade do aleitamento materno, caso no seja devidamente corrigida.

Tabela 3 Distribuio das purperas conforme os problemas com a amamentao aps alta hospitalar %

Tipo de problema
Fissura.................................... Mastite................................... Abscesso................................ Ingurgitamento....................... Fissura e ingurgitamento........ Ingurgitamento e mastite....... Sem queixas...........................

N de purperas
16 2 1 4 1 1 56 19,8 2,5 1,2 4,9 1,2 1,2 69,1

A anlise dos dados apresentada na tabela 3 demonstra que 19,8% (16) das participantes apresentaram fissura no perodo aps alta hospitalar. 2 (2,5%) purperas apresentaram mastite aps uma semana do parto, 1 (1,2%) apresentaram abscesso, e 4 (4,9%) apresentaram ingurgitamento. Ocorreu tambm a associao de fissura e ingurgitamento, na primeira semana aps alta hospitalar, com 1 (1,2%) caso, e tambm com 1 (1,2%) caso teve a ocorrncia de ingurgitamento e mastite associados. Das purperas que responderam o questionrio 56 (69,1%) no apresentaram queixas ou complicaes. A fissura mamilar uma patologia da mama de purperas; so rachaduras no mamilo e arola que causam dor nessa regio, causada por inadequada apreenso no momento da suco (Clark, 1984).

Segundo Freitas et al (1997) as fissuras mamrias so eroses alongadas em torno do mamilo. Podem ser decorrentes da amamentao por tempo demasiadamente longo. As fissuras so solues de continuidade por onde podem entram germes patognicos e causam mastite. Tambm podem ocorrer com a pega ineficiente, quando o recm-nascido no abocanha a arola e sim o mamilo por ocasio do ingurgitamento mamrio. As fissuras mamilares interrompem a integridade da superfcie cutnea, favorecendo a introduo de bactrias. O aparecimento de fissuras tornam a amamentao dolorosa e, por conseguinte, induzem a diminuio na freqncia e durao das mamadas. Surge a estase lctea, quando mais estase mais dor. Fechando-se em um ciclo vicioso que culminam em via de regra em mastite (HALBE, 2000).

Quando existem fissuras, a me deve ser orientada para iniciar a mamada pela mama sadia ou menos comprometida e, depois passar para outra mama, pois o beb est menos faminto e suga com menos voracidade. Se elas no forem completamente esvaziadas desta maneira, devero ser esvaziadas aps as mamadas. (BRASIL, 2001).

De acordo com Issler, Leone e Marcondes (1999) para tratar e prevenir as fissuras deve-se expor os mamilos ao sol, deixar os mamilos secar ao ar ambiente, evitar a higiene excessiva dos mamilos, no utilizar sabo, evitar o uso de lubrificantes, pomadas, ou outros medicamentos tpicos na regio mamilo-areolar. A mastite puerperal ou da lactao um processo infeccioso da mama de um ou mais segmentos da mama. Na maioria das vezes, so as fissuras, a porta de entrada da bactria (SPALLICI et al, 2004). Os achados clnicos vo desde inflamao focal, com sintomas sistmicos como febre, mal-estar geral, calafrios e prostrao, at abscessos e septicemia. Devido ao desconforto e

 dor, e tambm por acreditarem que o leite da mama afetada far mal ao beb, muitas mulheres desmamam precocemente os seus filhos, se no forem adequadamente orientadas e apoiadas. As mastites so causadas por diversos microorganismos, prevalecendo o Staphylococcus aureus como agente etiolgico. Dentre outros fatores que predispem a mastite prevalecem a fadiga, o estresse, fissuras nos mamilos, obstruo ductal e ingurgitamento mamrio (SCHIMITZ, 1995). A mulher com mastite se apresenta com dor localizada, rubor, febre e mal-estar (FREDERICKSON, 2000). Quando a mastite no tratada precocemente, pode evoluir para abscesso. O melhor tratamento a massagem, seguida de ordenha, aplicao de frio, aumento da ingesta de lquido e repouso. A massagem fluidifica o leite por transferncia de energia cintica, utilizada para rompimento das interaes intermoleculares que se estabelecem no leite acumulado no interior da mama, alm de estimular a sntese de ocitocina necessria ao reflexo de ejeo do leite. Pode ser necessrio o uso de analgsicos, antitrmicos e antibiticos (SALES et al, 2000). O autor supra citado ainda afirma que estes problemas poderiam ser prevenidos se as mulheres fossem orientadas quanto s tcnicas adequadas de amamentao e ordenha. importante tambm o acompanhamento das mes que amamentam para que haja a deteco de problemas como a fissura mamilar e ingurgitamento mamrio, possibilitando a interveno precoce. O abscesso pode ser identificado palpao pela sensao de flutuao, porm nem sempre possvel confirmar ou excluir a presena de abscesso apenas pelo exame clnico. A ultra-sonografia pode confirmar a condio. Qualquer medida que previna o aparecimento de mastite conseqentemente vai prevenir o abscesso mamrio (GIUGLIANI, 2004).

A mesma autora ainda afirma que o tratamento do abscesso consiste em esvaziamento do mesmo por meio de drenagem cirrgica ou aspirao. Havendo a necessidade de interromper a lactao na mama afetada, esta deve ser esvaziada regularmente, e a amamentao deve ser mantida na mama sadia. Conforme afirma Schimitz (1995), o ingurgitamento mamrio ocorre pelo congestionamento venoso e linftico da mama e, pela estase lctea, comum acontecer entre o terceiro e oitavo dia de puerprio. Atribui-se ao esvaziamento incompleto da glndula mamria, determinada pela suco deficiente ou pelo desequilbrio entre a produo e ejeo da secreo lctea. Esse ingurgitamento pode bloquear o fluxo do leite, provocando um inchao ainda maior. As mamas ficaro quentes e doloridas. Supra citado afirma que alguns cuidados podero ser orientados como o uso de suti adequado e de maneira correta; antes da mamada observar a tenso da mama e da regio areolar; estimular o reflexo de ejeo do leite, atravs de presso intermitente sobre a regio mamiloareolar antes de iniciar a mamada de extrao do leite; orientar sobre o posicionamento correto no momento de amamentar; propiciar ambiente tranqilo para a amamentao; orientar sobre alternncia dos seios e freqncia das mamadas; esvaziar completamente o peito aps as mamadas atravs de ordenha; fazer massagens na regio mamilo-areolar; orientar sobre a diminuio da ingesta de lquidos at se estabelecer equilbrio entre a produo e o consumo. prudente no incentivar o preparo do mamilo nos primeiros meses de gravidez uma vez que o feto se encontra em plena fase de desenvolvimento e estes estmulos podem induzir o incio de contraes uterinas, dependendo das condies da mulher, pode aumentar o risco de aborto. Quando as terminaes nervosas dos mamilos so estimuladas, a ocitocina, tambm

produzida. Quando liberada da parte posterior da hipfise cai na corrente sangunea da mulher, provocando a contrao de clulas miopiteliais nos alvolos (VINHA, 2000). Polden e Mantle (2000), ainda afirma que a ocitocina faz com que a musculatura uterina se contraia. possvel que, melhorando a tcnica de amamentao, as mes possam amamentar com mais conforto, aumentando assim as chances de uma amamentao mais prolongada e prazerosa. Vrios estudos sugerem que uma boa tcnica de amamentao nos primeiros dias aps o parto est associada com a durao do aleitamento materno (WEIGERT et al, 2005). Os profissionais da sade, incluindo os fisioterapeutas, influenciam positivamente o incio da amamentao, e na sua durao, por meio de suas atitudes e prticas. O incentivo e apoio s mes, ajudam a iniciar precocemente a amamentao e a adquirir autoconfiana em sua capacidade de amamentar (CARVALHAES; CORREA, 2003). Segundo Bueno e Teruya (2004), na gestao a mulher encontra-se mais sensvel, podendo estar em conflito consigo mesma sobre a deciso de amamentar. Ento torna-se imprescindvel o acompanhamento da fisioterapia desde o perodo pr-natal, onde com grupos de gestantes se faz o aconselhamento da prtica da amamentao. Na sala de parto, o fisioterapeuta tambm atua, priorizando o contato precoce. No puerprio imediato e nos primeiros dias psparto, a habilidade mais importante do aconselhamento a ajuda prtica, orientando quanto ao posicionamento e quanto tcnica. A fisioterapia tem o objetivo de informar as purperas, tambm no perodo pr-natal, sobre as vantagens e o manejo do aleitamento, encorajando as mes a amamentar, impedindo que problemas ocorram e solucionando as complicaes que surgem.

De acordo com Lana et al (2004) incentivar o aleitamento materno muito importante, mas no se deve esquecer do apoio emocional e tcnico que deve ser oferecido as purperas. Muitas crianas que interrompem precocemente a amamentao tem mes com condies de amamentar. A frustrao da me que quer amamentar e no consegue muito grande. Assim, o incentivo serve para remover esses obstculos colocados no caminho da amamentao.

5 CONSIDERAES FINAIS

Conforme os objetivos desta pesquisa e baseando-se nos resultados encontrados verificou-se que a maioria das purperas entrevistadas no tem conhecimento da importncia do preparo da mama e do mamilo. As mesmas no conhecem a atuao da fisioterapia no preparo da mama durante o perodo pr-natal. Como o conhecimento da prtica de amamentar inadequado, algumas purperas apresentaram dificuldades com o incio da amamentao, principalmente com a pega adequada. As mulheres que no conseguiam amamentar no incio, aps alguns esclarecimentos dos fisioterapeutas do hospital, relataram que seus bebs j estavam mamando, e acham necessrio a preparao das mamas durante a gestao. As gestantes relataram conhecer a importncia do aleitamento materno, mas muitos aspectos que norteiam a amamentao so desconhecidos pelas purperas. No foram observadas complicaes severas nas mamas relacionadas amamentao. Acredita-se que por a fisioterapia atuar nesse hospital, haja um bom esclarecimento e apoio preciso para uma amamentao prazerosa e eficiente.

Observa-se ento a importncia da atuao da fisioterapia como parte da equipe interdisciplinar que compe o ramo da obstetrcia, no preparo da mama dando orientaes, prevenindo qualquer complicao para as purperas, e por fim evitando o desmame precoce.

REFERNCIAS

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APNDICE FICHA DE AVALIAO EM PURPERAS

FICHA DE AVALIAO EM PURPERAS

DATA DA AVALIAO: __ / __ / ____ Telefone: ____________

Iniciais: Idade: Procedncia: G__P__A__ Quantos normais e quantas cesreas? ________________ Intercorrncias durante a gestao: ( )Sim ( )No Se sim, qual? ________________ Tipo de parto: ( ) Normal ( ) Normal com episiotomia Intercorrncias durante o parto? ( )Sim ( )No Se sim, qual(is)?______________________ Prematuro: ( )Sim ( )No Se sim, de quantos meses? ________ ( )Cesrea tipo de inciso ____________ Data de Nascimento:

Sinais Vitais: FC: FR: PMV: ( )Costodiafragmatico

PA: ( )Diafragmtico ( )Costal superior

Ganho de peso na gestao? ___________ Altura:______ Varizes: ( )Sim ( )No Local________________________ Edema: ( )Sim ( )No ( )MMSS ( )MMII

( )Face

Local mais comum? _________________ Tempo de durao?_____________

Estrias: ( )Sim ( )No Local? __________________________ Formigamento: ( )Sim ( )No Se sim, aonde? ____________ Tontura: ( )Sim ( )No Se sim, quando? ___________ Amamentao: ( )Sim ( )No Problemas ou queixas com a amamentao? ___________________ Mamas: ( )Doloridas ( )Ingurgitadas ( )Flcidas

Mamilo: Direito: ( )Plano ( )Protruso ( )Invertido Esquerdo: ( )Plano ( )Protruso ( )Invertido

Constipao Intestinal: ( )Sim ( )No Rudos hidroareos: ( )Sim ( ) No TVP (Teste da Bandeira): ( )Positivo ( )Negativo Dor: ( )Sim ( )No Se sim, aonde? _____________ Abdmen___________________________ Teste da Distase dos Retos: ( )Positivo ( )Negativo Se positivo, quantos centmetros? _________

ANEXO TERMO DE CONSENTIMENTO

TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que recebi de forma clara e objetiva todas as explicaes pertinentes aos procedimentos da pesquisa Prevalncia de problemas relacionados amamentao no HNSC- Tubaro -SC realizada por Dbora Ramos Pacheco, sob a orientao da Prof. Karina Brongholi e que todos os dados a meu respeito obtidos com a entrevista sero sigilosos.

Nome por extenso: __________________________________________ Assinatura: ________________________________________________ Tubaro, __/__/__.