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Módulo 4

4
MÓDULO
4
Módulo

Protocolos de
Referencia-Contrarreferencia
como una Estrategia de Gestión
de la Demanda en Red
Objetivo General:
Comprender y analizar el proceso de Referencia-Contrarreferencia como una estrategia
de gestión de demanda en red, sus implicancias y elementos que la definen.

Objetivos Específicos:
1. Profundizar el concepto de Referencia-Contrarreferencia en cuanto a su
necesidad, objetivos y procesos.
2.Identificar y valorar los elementos de un sistema de Referencia-Contrarreferencia.

Contenidos:
1. Definición de un Sistema de Referencia-Contrarreferencia.
2. Elementos de un Sistema de Referencia-Contrarreferencia
3. Protocolos de Referencia-Contrarreferencia.
Módulo 4 1
Módulo 4
Protocolos de Referencia-Contrarreferencia como una Estrategia de
Gestión de la Demanda en Red 3
1. Sistema de Referencia-Contrarreferencia 4
1.1. ¿Por qué un Sistema de Referencia-Contrarreferencia? 8
1.2. ¿Qué busca un Sistema de Referencia- Contrarreferencia? 8
1.2.1. Promover la eficiencia en el sector salud, tanto la
eficiencia productiva como la económica 9
1.2.2. Promover la equidad vertical y horizontal en el acceso
a los servicios de salud 9
1.2.3. Evitar la generación de costos innecesarios, tanto para
los sistemas de salud como para los usuarios 9
1.2.4. Garantizar la continuidad en la atención 9
1.2.5. Controlar el desempeño de la red de proveedores de salud 9

2. Elementos de un Sistema de Referencia-Contrarreferencia 9


2.1. Red de servicios de salud 9
2.2. Cartera de servicios 9
2.3. Protocolos de atención para cada nivel 9
2.4. Protocolos de Referencia y Contrarreferencia 10
2.5. Formularios de Referencia y Contrarreferencia 10
2.6. Sistemas de información 10
2.7. Mecanismos de supervisión 10
2.7.1. Revisar la calidad de la información 10
2.7.2. En caso de fallas o deficiencias 10
2.7.3. Revisión del comportamiento 10
2.7.4. Hacer un seguimiento 11
2.8. Mecanismos de evaluación 11
ÍNDICE

2.8.1. Continuidad de la Atención 11


2.9. Sistemas de incentivos 12

3. Protocolos de Referencia y Contrarreferencia en la Red 13


3.1. Información previa requerida para la elaboración de protocolos 13
Índice

4. El Rol de los Usuarios 19

Síntesis 20

2 Referencia y Contrarreferencia
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Protocolos de Referencia- Estos últimos niveles podrían estar asociados a
escuelas de formación profesional en ciencias de
Contrarreferencia como la salud y fue a partir de este antecedente cómo
se estableció paulatinamente el concepto
una Estrategia de Gestión original de la regionalización en salud3.
de la Demanda en Red
Dos abordajes relativamente opuestos pueden ser
Un concepto central para estudiar, comprender usados para organizar un sistema de salud a partir
e intervenir eficazmente cualquier sistema del concepto de niveles de atención original.
de atención en el sector salud es el de la
organización de la atención1. Un primer abordaje usa el modelo de Dawson
para aplicarlo a manera de sistema altamente
Las primeras tentativas formales de organización estructurado, basado en el concepto de
de la atención médica ocurrieron en Prusia regionalización centrado en la organización
durante el siglo XVIII con el surgimiento y coordinación de los recursos y servicios
de médicos distritales que operaban como de salud dentro de un área definida. En
administradores encargados de la salud de un sistema regionalizado diferentes tipos de
grupos poblacionales de, al menos, 6.000 y personal y de infraestructura son asignados a
hasta 50.000 habitantes. distintos niveles en una estructura piramidal con
sus componentes primario, secundario y terciario.
En el año 1919, el consejo consultivo de servicios El flujo de los pacientes a través de los niveles
médicos y asuntos relacionados de la Gran ocurre de manera ordenada y regulada. En
Bretaña presentó un informe sobre el futuro de este modelo se destaca la amplia base ofrecida
los servicios de salud: el reporte Dawson. El por la atención primaria y una pirámide tiende
reporte del Británico Lord Dawson es considerado a representarlo visualmente.
como la primera descripción teórica completa
sobre la gerencia eficiente de los servicios de Un modelo alternativo permite papeles más
atención en salud. En tal reporte y, por primera diversos para prestadores de los servicios y
vez, se mencionó el “centro de salud primario” también un movimiento más libre de pacientes
como la puerta de entrada del individuo a través de los niveles de atención, ya no tan
en su búsqueda de servicios médicos. Para definidos. Este segundo abordaje tiende a dar
Dawson, estas instituciones equipadas para un alto valor a los servicios más complejos;
la atención preventiva y curativa, manejadas visualmente los recursos que lo conforman se
por médicos generalistas, deberían ser el representan mejor por una forma de diamante.
primer contacto de una población con sus
unidades de atención en salud, dentro de Aunque la mayoría de los sistemas de atención
una determinada área geográfica2. en salud incorporan elementos de ambos
abordajes, algunos tienden a estar más próximos
Los centros de atención en salud fueron a uno que al otro. El Servicio Nacional de Salud
clasificados como primarios, secundarios Británico, por ejemplo, está más próximo del
y hospitales docentes. La clasificación se modelo regionalizado, piramidal, mientras que la
fundamentó en la ubicación geográfica, atención en los Estados Unidos de América,
complejidad de los servicios prestados, personal en conjunto, tiene un formato más disperso,
que laboraba en el centro, su financiación y variado4.
en los mecanismos de referencia de pacientes.
Quien fuese originalmente atendido en el centro
primario, a medida que la complejidad de las
enfermedades diagnosticadas se incrementase,
podría ser trasladado a otro nivel, o sea, al
secundario y, conforme el caso, para el terciario.

(1) Grumbach K, Bodenheimer T. The Organization oh Health Care. JAMA, 1995.


(2) Novaes, H.; Capote, R. Sistemas Locales de Salud: un medio para la Regionalización de los Servicios de Salud/ En Paganini
J, Los Sistemas Locales de Salud, Métodos, Experiencias. Publicación Nº 519 OPS.1990.
(3) Ibid. Módulo 4 3
(4) Grumbach K, Bodenheimer T. The Organization oh Health Care. JAMA, 1995/ Grumbach K, Selby J, Damberg Ch. Resolving
the Gatekeeper Conudrum: What Patients Value in Primary Care and Referral to Especialist. JAMA, 1999.
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se consolidó consecuentemente como un
A partir de los elementos centrales esquema de implantación racional de los
del reporte Dawson, la Organización recursos de salud, organizados dentro de una
Panamericana de la Salud –OPS–, disposición jerárquica en la que era posible
fundamentó en los años sesenta su ofrecer un grado máximo de atención en los
propuesta de atención en salud por centros primarios y los demás servicios irían
niveles de complejidad tecnológica. La siendo apropiadamente utilizados de acuerdo
atención por niveles de complejidad se a las necesidades individuales y particulares
propuso como un método para organizar de cada sujeto enfermo6.
la oferta de servicios de manera que el
paciente ingresara al sistema a través del El concepto de regionalización y atención por
primer nivel de atención y pudiera pasar niveles de complejidad tecnológica originalmente
a los otros niveles cuando la necesidad consistió en la asignación de recursos a una
particular así lo justificara5. determinada área, para facilitarles el acceso a
los usuarios, ofrecerles servicios de alta calidad
a costos razonables, con una mayor y más rápida
Fueron Somers y Somers quienes definieron respuesta a sus deseos y necesidades, dentro de
la regionalización como un sistema formal un clima de equidad.
de asignación de recursos con una apropiada
distribución geográfica de las instalaciones de En la lógica del sistema escalonado, la
salud, de los recursos humanos y programas, Referencia-Contrarreferencia son la esencia
de modo que las diferentes actividades de las relaciones de transferencia de pacientes
profesionales cubran todo el espectro de la entre establecimientos. En un Modelo de Red
atención, con todos los acuerdos, conexiones como el actualizado actualmente en Chile, el
y mecanismos de referencia necesarios para desafío es adecuar este sistema (Referencia-
integrar varios niveles e instituciones en un Contrarreferencia) al funcionamiento de
conjunto coherente, para servir a todas las los Servicios de Salud como Redes de Salud,
necesidades de los pacientes dentro de una base consensuados entre niveles los criterios de
poblacional definida. funcionamiento de este sistema –por ejemplo,
cuándo, cómo y dónde referir y lo mismo para
El sistema integrado de traslado del paciente por
la contrarreferencia.
sucesivos niveles de atención estaba basado, por
tanto, en la premisa de que los hospitales eran
Esto se transforma en un nuevo desafío para el
instituciones con cuidados especializados y que
Gestor de Redes y su equipo.
sus costos eran substancialmente reducidos
a través de otros servicios periféricos más
simplificados. En general, los servicios 1. Sistema de Referencia-
estarían agrupados en tres categorías:
Primaria, Secundaria y Terciaria. Como no Contrarreferencia
era siempre posible agruparlos en una u otra
categoría, se buscó considerar el sistema como Como se mencionó en el Módulo Nº 2, el
proceso continuo de atención con múltiples proceso de Referencia-Contrarreferencia, en
entradas. En los procedimientos de integración el Sistema Público de Salud, constituye un
interniveles, además del flujo de información en elemento fundamental de continuidad de la
los dos sentidos, debían preverse la referencia y atención otorgada a los pacientes e incide
contrarreferencia de los pacientes, los acuerdos de en la accesibilidad, oportunidad, efectividad,
cooperación entre las instituciones que ofertaban eficiencia del proceso asistencial y, con ello,
actividades previas de modo independiente e en la adhesión y satisfacción de los usuarios
individualizado. requiriendo de un proceso de coordinación ágil,
flexible y eficaz.
En síntesis, el modelo se orientó para que los
profesionales pertenecieran a un conjunto Se define el Sistema de Referencia-
continuo de servicios. La regionalización Contrarreferencia como el conjunto de

4 Referencia y Contrarreferencia
(5) OPS. El Informe Dawson sobre la Reorganización de los Servicios de Salud OPS/OMS. 1963.
(6) Novaes, H.; Capote, R. Sistemas Locales de Salud: un Medio para la Regionalización de los Servicios de Salud/ En Paganini
J, Los Sistemas Locales de Salud, Métodos, Experiencias. Publicación Nº 519 OPS.1990.
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actividades administrativas y asistenciales, Terciario); sin embargo, es importante destacar
que definen la Referencia del usuario de que el criterio a la base de esta derivación
un establecimiento de salud de menor a está asociado a la capacidad resolutiva de los
otro de mayor capacidad resolutiva y la establecimientos de salud. En consecuencia,
Contrarreferencia de éste a su establecimiento podríamos eventualmente encontrarnos con los
de origen, a objeto de asegurar la continuidad siguientes ejemplos:
de atención y cuidado de su salud7.
• El caso de un hospital de niños (Nivel
Secundario) en donde, concomitante a un
Por lo tanto, entenderemos la Referencia tratamiento por una patología neurológica,
como sinónimo de derivación, y se define se solicita una evaluación psicológica del
como el conjunto de procedimientos menor; como el hospital mencionado no posee
administrativos y asistenciales por el cual dentro de su cartera de servicios la prestación
se deriva a usuarios de un establecimiento demandada se opta por la derivación hacia el
de salud de menor capacidad resolutiva a COSAM (Consultorios de Salud Mental).
otro de mayor capacidad, para evaluación
diagnóstica y/o tratamiento, a fin de • El caso de una embarazada que, atendiéndose
asegurar la continuidad de la prestación en el policlínico de alto riesgo obstétrico del
de servicios. hospital, se descubre que es consumidora
de drogas y es referida desde el hospital al
Y por Contrarreferencia, aquel COSAM, para abordar su problemática de salud
procedimiento mediante el cual se retorna sumada a la problemática social que conlleva
al paciente al establecimiento de origen su situación.
y/o al que pudiese asegurar la continuidad • El caso de una persona que consultan por
del caso, luego de haberse atendido abuso sexual, que en el hospital se le atiende
satisfactoriamente la demanda. Este por las lesiones físicas que tuvo, pero que es
procedimiento debe incluir la respuesta derivada al COSAM para el abordaje integral de
del especialista respecto de la interconsulta apoyo para salir adelante a pesar de la agresión
solicitada8. recibida.

Con tal de precisar aun más los conceptos de En otras palabras, para los efectos descritos,
Referencia y Contrarreferencia es necesario podemos decir que el Centro de Salud Mental
definir también qué entenderemos por Capacidad mencionado tuvo una mayor capacidad resolutiva
Resolutiva; en consecuencia: para responder a la necesidad que el hospital.
Aquí cabe mencionar que los COSAM son
dispositivos que, están colocados en el territorio,
Es la capacidad que tiene un establecimiento cercano a las familias, se interrelacionan con
de salud para responder de manera integral otras redes (como redes sociales, redes de justicia
y oportuna a una demanda de atención entre otras) independiente de si los pacientes
por un problema de salud; es decir, están adscritos a algún programa o reciben
contar con los recursos físicos y humanos atención en su Consultorio de Atención Primaria
debidamente calificados, para diagnosticar y, no obstante necesiten atenciones de los otros
y tratar adecuadamente un determinado aspectos de su salud en dichos consultorios.
grado de complejidad del daño en la
persona. Igualmente en relación a las atenciones de
urgencia, los hospitales referirán pacientes a la
APS, pero no por una menor capacidad resolutiva,
Ahora, es importante mencionar que la Referencia sino por el hecho de que para determinadas
de un usuario en la mayoría de los casos se patologías corresponde que el paciente se atienda
manifiesta desde un nivel de menor complejidad, en su consultorio y no en otro nivel de la red para
por ejemplo, el Nivel Primario de Atención su seguimiento.
hacia uno de mayor complejidad (Secundario o

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(7) Documento Modelo Integral de Atención en Salud. Ministerio de Salud. Departamento Modelo de Atención. Año 2005.
(8) Ibid.
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¿Esto quiere decir entonces que el concepto de Cabe una profunda reflexión sobre las formas
complejidad se relativiza? y condiciones generales bajo las que deben
cumplirse estas prácticas, lo que hace aun
Por supuesto que no, ya que la complejidad más importante que les dediquemos en forma
no debe ser entendida solamente en virtud de individual y grupal, en cada lugar donde se
la cartera de servicios o prestaciones referidas cumple nuestra actividad.
hacia la comunidad; al nivel de complejidad
le son propios conceptos como el recurso Estas prácticas están estrechamente vinculadas
humano y especificidad, desarrollo tecnológico, con las relaciones humanas; se trata del encuentro
infraestructura física, entre otros, las que entre personas y sabemos que estos
vistas como conjunto conforman un nivel encuentros son hechos muy complejos,
de complejidad determinado. Por lo tanto, donde se entremezclan las necesidades de
y considerando los ejemplos anteriormente los pacientes con las formas en que nos
planteados, el nivel de mayor complejidad vinculamos con los equipos de salud, donde
sigue estando en el hospital; sin embargo, ante se ponen en juego las relaciones previas que
las demandas expresadas es el Centro de Salud tenemos con ellos; es un verdadero desafío
Familiar el que está en condiciones de entregar cotidiano.
la prestación.

Nada de lo descrito hasta ahora tendría el real


Hoy en día tenemos muchos medios de
sentido si no es conocido, comprendido y por
comunicación, pero en muchos casos
cierto gestionado en Red, ya que:
parecen ser una cañería sin agua, un
tendido de cables sin corriente; cuanta
más tecnología tengamos es moralmente
La red de salud en el modelo sanitario
imperativa su más amplia utilización. Se
chileno tiene sentido, pues las personas
trata de pensar en el otro, en el paciente
resuelven problemas de salud de
y en el médico que está del otro lado. Es
diferentes complejidades en diferentes
la calidad de la atención la que está en
establecimientos; así, un mismo proceso
juego10.
clínico por una enfermedad cualquiera
tiene etapas que se desarrollan en el
centro de salud familiar y etapas en que
el paciente es derivado a especialidad, ya
sea en forma ambulatoria u hospitalizado.
El proceso clínico es, entonces, la guía
de la gestión en red y permite distinguir
redes entre establecimientos o redes que
conectan procesos al interior de un mismo
establecimiento de salud […]. Lo central
siempre será la voluntad de llevar a cabo
procesos completos que culminen en
un alta o estabilización y control de un
paciente, y de usar al máximo los recursos
para reducir brechas”9.

6 Referencia y Contrarreferencia
(9) Modelo de Gestión Hospitalario 2006. Ministerio de Salud (en proceso de publicación), citado en: Orientaciones para la Programación
en Red 2008, Subsecretaria de Redes Asistenciales / División de la Red Asistencial / División de Atención Primaria, página 27.
(10) Horacio Lejarraga Presidente Sociedad Argentina de Pediatría. Boletín Sociedad Argentina de Pediatría. Año 2001.
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DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE


REFERENCIA-CONTRARREFERENCIA.

3. Registrar y
1. Decidir la 2. Formalizar supervisar
referencia la referencia referencia

9 igual 5

8. Trasladar la
4. Trasladar la
contrarreferencia EVALUACIÓN referencia a establecimiento
al centro de salud de salud correspondiente
correspondiente

8 igual 3

6. Provisión 5. Registrar y supervisar


7. Elaborar la de la atención la recepción de la
contrarreferencia requerida referencia

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1.1. ¿Por qué un Sistema de niveles de fragmentación que muestran muchos
de éstos, lo que ha llevado a intervenciones
Referencia-Contrarreferencia? puntuales por sobre el tratamiento integrado
con seguimiento continuo; falta de continuidad
En todos los países del mundo los sistemas en el tratamiento de las personas, si éstas se
de salud están sometidos a procesos de mueven entre el Primer y Segundo Nivel;
modernización y reforma con el objetivo de y, por último, generación de duplicidad de
adecuar sus capacidades tanto a las crecientes esfuerzos con la importante pérdida de recursos
exigencias y demandas por parte de las personas que esto conlleva.
como a las cada vez mayores restricciones de los
fondos públicos. Dado que un mandato central
de los gobiernos radica en asegurar el acceso En este contexto, un Sistema de Referencia-
al sistema de salud a todos sus ciudadanos, es Contrarreferencia es una herramienta
crucial que las autoridades de salud hagan el central a fin de lograr una integración
mejor uso de los recursos y a la vez velen por vertical del sistema de salud y mejorar
la provisión de servicios de salud adecuados a así su desempeño global.
las necesidades de las personas. En este contexto,
la estructura y gestión del sistema de salud son
vehículos importantes para lograr este objetivo. 1.2. ¿Qué busca un Sistema de
Referencia-Contrarreferencia?11
A fin de hacer buen uso de la red de
prestaciones y maximizar tanto su eficiencia 1.2.1. Promover la eficiencia en el
como la equidad en el acceso a la salud, sector salud, tanto la eficiencia
resulta crucial asegurar una buena coordinación productiva como la económica.
entre los diferentes niveles de atención. Así Es importante que los problemas de salud se
se aspira a proveer atención a las distintas atiendan en el nivel que corresponde a su
necesidades de salud en el establecimiento complejidad. A fin de hacer un buen uso de los
correspondiente a su grado de complejidad. Es recursos de un sistema de salud, es importante
decir, una persona con resfrío común no debe ser velar porque las personas se atiendan en el
tratada en un hospital de alta complejidad y una nivel que corresponde a la complejidad de su
persona con apendicitis no puede ser atendida problema. No obstante, tomando la estructura
adecuadamente en la APS. Las personas de una red asistencial como base (ver Tabla
no necesariamente pueden tomar la decisión 1), es frecuente observar, en países en vías
correcta en cuanto al lugar en que responderán a de desarrollo, que los establecimientos de
su necesidad, y los trabajadores de salud, que sí Segundo y Tercer Nivel, con recursos humanos y
tienen esta capacidad, requieren de un marco técnicos muy especializados, atienden problemas
de referencia con estándares y guías para tomar de salud sencillos. De esta manera los recursos
decisiones de manera objetiva. del Primer Nivel son subutilizados, mientras que
los establecimientos del Segundo y Tercero se
congestionan.
Un Sistema de Referencia-Contrarreferencia
(SRC) constituye una herramienta que A modo de ejemplo se podría dar la siguiente
pone a disposición de los trabajadores situación: una persona con una infección
de salud criterios y procedimientos respiratoria va al hospital a tratarse en lugar
homogéneos que permiten precisamente de consultar a la APS de salud. Los resultados
canalizar la demanda por servicios de de este comportamiento son doblemente
salud y hacer uso eficiente del sistema de negativos. No sólo se pierde eficiencia
atención. productiva de manera importante, sino que la
congestión de los establecimientos secundarios
puede impedir la atención oportuna de casos más
A la alta complejidad de los sistemas de salud, así complejos, violando así, además, el principio de
como su creciente especialización, se suman los equidad vertical.

8 Referencia y Contrarreferencia
(11) Sistemas de Referencia y Contrarreferencia en los Servicios de Salud; Experiencia Internacional. Informe técnico de socios
para la reforma del sector salud. Cecilia Má de Bitrán & Asociados. Perú. Agosto, 2004.
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1.2.2. Promover la equidad vertical y 2. Elementos de un
horizontal en el acceso a los servicios
de salud.
Sistema de Referencia-
Si el SRC no existiese o no funcionase bien, Contrarreferencia13
la utilización de los recursos del Segundo
y Tercer Nivel de atención para resolver Como hemos visto, los SRC son un elemento
problemas sencillos impediría una atención crucial para el funcionamiento eficiente y el
oportuna de casos complejos y originaría listas acceso equitativo a los servicios de salud,
de espera, insatisfacción de usuarios y mayores y existen formalmente en la gran mayoría
costos al sistema (sobre todo en los hospitales de los países, incluyendo aquellos en vías
especializados). Además, las personas de zonas de desarrollo. Sin embargo, en cuanto a su
rurales serían las más afectadas, ya que no diseño e implementación, las autoridades se
tendrían acceso a proveedores de Segundo y enfrentan aún con desafíos importantes debido a
Tercer Nivel debido a la ubicación de éstos en que el marco institucional en muchos países
zonas urbanas. de bajos y medianos ingresos es débil,
los sistemas de información son deficientes
y el personal de los establecimientos carece de
1.2.3. Evitar la generación de costos capacidad gerencial.
innecesarios, tanto para los sistemas
de salud como para los usuarios. En este contexto, se presentan a continuación
Un SRC evita la generación de costos innecesarios, los elementos claves a ser tomados en cuenta
tanto para los sistemas de salud como para los cuando se trata de introducir y hacer funcionar
usuarios. un SRC.

1.2.4. Garantizar la continuidad en 2.1. Red de servicios de salud:


la atención. Las redes de salud están estructuradas generalmente
en tres o cuatro niveles de atención, para lo que
Es decir, si un nivel no puede resolver el es necesario determinar qué proveedor pertenece
problema de salud, por su capacidad resolutiva, a cada nivel, qué prestaciones deben tener
se utiliza la referencia a un nivel más complejo, disponibles (cartera de servicios) y cuáles son
en el que sí se lo puede resolver. financiadas y de qué manera.

1.2.5. Controlar el desempeño de la


2.2. Cartera de servicios:
red de proveedores de salud. El conjunto de servicios que cada nivel de
De esta manera se evita la sobreutilización atención y cada tipo de proveedor de la red
de algunos establecimientos (especialmente brinda a la comunidad debe estar claramente
los de mayor complejidad) y la subutilización definida y publicada, de manera de ser conocida
de otros (por ejemplo, los de APS), haciendo el tanto por los funcionarios de la red de salud como
sistema más eficiente. por la comunidad. Esta cartera debe señalar
claramente las características de los servicios
que entrega en cada nivel y los criterios de
El propósito del SRC es gestionar la admisión al servicio.
demanda por los distintos servicios de
salud de tal manera que los diferentes
problemas de salud se resuelvan de
2.3. Protocolos de atención
acuerdo a su grado de complejidad en los para cada nivel:
distintos niveles de la red asistencial12. Determinan el tipo y complejidad de las
patologías que se atienden en los diferentes
establecimientos de salud. Es decir, se definen
los procedimientos mínimos que se deben
realizar, el tipo de recurso humano requerido,

Módulo 4 9
(12) Sistemas de Referencia y Contrarreferencia en los Servicios de Salud; Experiencia Internacional. Informe técnico de socios
para la reforma del sector salud. Cecilia Má de Bitrán & asociados. Perú. Agosto, 2004.
(13) Op cit.
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los exámenes de laboratorio y el diagnóstico por ordenados, etc. De esta forma se puede
imágenes necesario con relación a la patología hacer frente a duplicaciones innecesarias
y de acuerdo al nivel correspondiente. Los de tratamientos; a las quejas del personal
protocolos de atención establecen, a la vez, del Primer Nivel que no recibe respuesta
procedimientos y tratamientos homogéneos sobre el paciente referido; e interrupciones
con el fin de garantizar una calidad similar del tratamiento debido a los turnos o cambios
en la producción de servicios de todos los del personal. Además, si se acepta que el
proveedores. De tal forma se buscan dos seguimiento de los casos es un aspecto
cosas: evitar variaciones en la calidad de los importante para el tratamiento integral de los
servicios y controlar la aplicación de exámenes pacientes, los trabajadores de salud del
y diagnósticos. Primer Nivel deben ser capaces de conocer
la continuación del tratamiento de sus pacientes
2.4. Protocolos de Referencia en otros niveles.

y Contrarreferencia: Además debe establecerse un sistema de


Se definen comom los procedimientos información dirigido a los usuarios para que
administrativos y asistenciales requeridos para éstos puedan informarse sobre el sistema de
efectuar la referencia y contrarreferencia de los salud, conocer los servicios disponibles, entre
usuarios entre establecimientos. otros, y reducir la asimetría de información
entre funcionarios y pacientes respecto de
2.5. Formularios de Referencia procedimientos, costos, derechos, etc.
y Contrarreferencia:
Toda referencia debe ser documentada. Es 2.7. Mecanismos de supervisión:
importante dejar constancia de todo lo que se Dado que la calidad de información es
hizo al paciente en el establecimiento de origen. clave para que un SRC pueda lograr su
Los datos relevantes son: los relacionados con objetivo, se debe establecer un equipo
la identificación de la persona; diagnóstico; de profesionales responsable de monitorear
tratamiento indicado; situaciones pendientes, por y supervisar los procesos de referencia y
ejemplo, exámenes tomados de los cuales aún contrarreferencia, con especial énfasis en la
no se dispone de resultados. calidad de la información y el acatamiento a las
normas y procedimientos. Se debe designar a un
En el lugar de destino, se deben agregar los responsable por establecimiento, cuyas tareas
datos acerca de los procedimientos de apoyo principales debieran ser:
requeridos; intervención quirúrgica; consulta de
especialidad u otro; y de las recomendaciones 2.7.1. Revisar la calidad de la
de tratamiento. información
Suministrada en los instrumentos (hoja de
Toda la información debiera estar contenida referencia-contrarreferencia, hoja de registro
en un solo documento con formato único, diario, semanal y mensual de referencias y
con copias que operen como documento del contrarreferencias).
Sistema de Referencia-Contrarreferencia. El
formato original debería manejarse en el servicio
de destino, y mantenerse una copia en el servicio 2.7.2. En caso de fallas o
de origen. deficiencias
Reunirse con el profesional que completó el
2.6. Sistemas de información: instrumento y corregirlo junto a él (capacitación
Un sistema de información debe permitir hacer el en el lugar de trabajo).
seguimiento al caso referido o contrarreferido,
según lo requiera cualquier trabajador de la 2.7.3. Revisión del comportamiento
Red de Salud, incluyendo el acceso a su historia Los funcionarios en lo concerniente a
clínica, los exámenes, diagnósticos, tratamientos cumplimiento de normas y procedimientos.

10 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 4
2.7.4. Hacer un seguimiento para el funcionamiento de todo el
sistema generando insumos indispensables
Las referencias recibidas y contrarreferencias
para su ajuste y actualización. Es así como, en
realizadas permite comparar las normas y los
lo que respecta a evaluación de calidad del
procedimientos con lo que efectivamente pasa
proceso de Referencia-Contrarreferencia,
en la realidad. De aquí pueden elaborarse
desde el Ministerio se han definido estándares
insumos importantes para diseñar incentivos
de acreditación para prestadores, que en este
dirigidos a mejorar el compromiso de los
momento están en proceso de validación
funcionarios con este instrumento.
interna.

2.8. Mecanismos de A continuación se citan los estándares definidos


para continuidad de atención:
evaluación
A fin de asegurar que el sistema esté operando
acorde con las realidades de la red de servicios de
2.8.1. Continuidad de la Atención14
salud como con las necesidades de los pacientes,
se requiere un mecanismo de evaluación Intención: El cumplimiento de estos estándares
periódica, que permita mejorar y ajustar el debe reflejar que la institución mantiene las
sistema. El proceso más apropiado para efectuar condiciones para que la seguridad de la atención
estas evaluaciones consiste en realizar continúe durante todo el proceso, incluido el
reuniones mensuales entre los distintos período después del egreso de la institución.
actores involucrados en el SRC, tales como los
funcionarios que hacen referencias y los que las Estándares:
reciben, esto sobre la base del conocimiento
de la opinión de los usuarios. Estas reuniones 1. Se ha establecido el nivel de resolución de
tienen tanto carácter evaluativo como de la institución15 y las atenciones que se deben
aprendizaje. Los procedimientos se analizan referir a otras instituciones porque los
fundamentalmente con el fin de mejorar la pacientes requieren acciones fuera de su
calidad de las referencias y contrarreferencias. capacidad de resolución.
Este proceso de evaluación sistemática debiera
permitir al menos: 2. Existe un listado de instituciones a las
que se pueden derivar pacientes, las que se
1. Analizar pertinencia de la referencia y la encontrarán acreditadas. Se han establecido
contrarreferencia. los mecanismos16 para su disponibilidad y
se supervisa que se cumplan.
2. Conocer opinión de los usuarios, a través,
por ejemplo, de focus group, encuestas de 3. Existen procedimientos para que el traslado
satisfacción usuaria, etc. de pacientes entre establecimientos se realice
3. Identificar a los profesionales que cumplen resguardando las condiciones necesarias para
y que no cumplen con el correcto llenado mantener su estado de salud y se evalúa
de los instrumentos. su cumplimiento.
4. Determinar si el SRC está funcionando en
4. Se conoce el resultado de las derivaciones
relación al direccionamiento correcto de la
de pacientes a otros niveles de atención.
referencia.
5. Actualizar la cartera de servicios. 5. Existen procedimientos para el egreso
de los pacientes en que se provee que se
6. Actualizar criterios para referencias y
encuentre informado de las condiciones
contrarreferencias.
sanitarias y tratamientos que deben mantener
si corresponde y reciben las orientaciones a fin
Es evidente, entonces, que las evaluaciones de seguir su evaluación o tratamiento en otros
son un mecanismo de enorme relevancia niveles de atención si es pertinente.

(14) Propuesta de Estándares de Acreditación. Departamento de Calidad en Salud División deMódulo


Presupuesto. Ministerio de Salud Chile. Mayo, 2005.
4 11
Planificación y

(15) Para estos efectos, el nivel de resolución se define por las prestaciones que pueden realizarse en la institución por tener
la autorización sanitaria para realizarlas o la acreditación si es que se establece esto en la normativa vigente.
(16) Contratos, convenios u otros acuerdos formalmente establecidos para este fin.
Módulo 4
2.9. Sistemas de incentivos mayores problemas en los hospitales generales
es precisamente el libre acceso de la demanda
En el proceso de la implementación del SRC espontánea.
como herramienta de gestión, hay que tomar en
cuenta que no solamente se trata de cumplir • Incentivos ligados al control de la
con procedimientos y normas, sino que éstos demanda inducida: La factibilidad del control
deben estar relacionados con el logro de de la demanda inducida está estrechamente
los resultados deseados: orientar la demanda relacionada con el mecanismo de pago a los
por los distintos servicios de salud a los niveles proveedores institucionales de salud. De
correspondientes de acuerdo a su complejidad. A este modo, si existe el mecanismo para
pesar de que esta recomendación suena obvia, la financiar sólo las prestaciones apropiadas a
traducción de ella a la práctica no es tan fácil. cada nivel de atención, los proveedores
dejarán de realizar prestaciones que
• Incentivos a la demanda espontánea: El corresponden a otro nivel de atención.
control o la gestión de la demanda espontánea
es uno de los elementos centrales de un Finalmente, no debemos olvidar que dentro
SRC, dado que las personas no siempre de cualquier desarrollo o rediseño del Sistema
saben dónde dirigirse (falta de información, de Referencia-Contrarreferencia debieran
conocimiento) o prefieren tratar problemas de contemplarse fases de pilotaje y validación
salud sencillos en el nivel medio o superior antes de considerar el sistema como definitivo.
de la red asistencial por falta de confianza en Esto implica evaluar la aceptabilidad y pertinencia
la atención primaria. De hecho, uno de los de los sistemas de registro, criterios de derivación

Actividad
1. En relación a su experiencia, ¿cuáles son las 3 principales debilidades que usted
considera entorpecen el correcto funcionamiento del SRC, en la red asistencial de
su servicio y en la macrorred?

2. A partir de la lectura del texto anterior, ¿cuáles de los elementos de un SRC señalados en
el texto u otros que usted identifique, son necesarios de fortalecer en la red asistencial?

12 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 4
–entre otros– por todos los interesados, en una Por lo tanto, en la elaboración de protocolos de
muestra de pacientes y retroalimentar el diseño referencia y contrarreferencia cada establecimiento
del sistema con esta información. deberá a lo menos tener claramente definido:
Qué patologías son prioritarias de derivar. Quiénes
3. Protocolos de Referencia y se derivan. Cómo se efectúa la Referencia-
Contrarreferencia. Cuándo derivar y adónde derivar.
Contrarreferencia en la Red
Para ello es importante:
Se define como Protocolos de
1. Definir especialidad y qué patologías son
Referencia y Contrarreferencia a los
prioritarias de derivar.
p r o c e d i m i e n t o s a d m i n i s t ra t ivo s y
asistenciales requeridos para efectuar 2. Establecer para cada patología priorizada
la referencia y contrarreferencia de los las condiciones clínicas del paciente que
usuarios entre establecimientos17. se deriva.
3. Definir cómo se efectúa la Referencia-
Si consideramos que los procedimientos se Contrarreferencia, estableciendo cuáles son
definen en función a la organización de los los requerimientos administrativos y clínicos.
establecimientos de acuerdo a su capacidad 4. Definir cuándo se refiere, estableciendo los
resolutiva, el servicio que se otorga deberá tiempos requeridos.
contener claramente descritas las actividades
de cada responsable del SRC. De acuerdo 5. Elaborar diagrama de flujo, que define
a esta organización, la capacidad resolutiva adónde se refiere y contrarrefiere en la red
del establecimiento de salud varía y se define en asistencial.
función de la demanda de atención de salud de 6. Definir las responsabilidades del
la población, los recursos humanos y materiales establecimiento de origen; por ejemplo,
con que cuenta, así como la ubicación del controlar el adecuado llenado del instrumento
establecimiento de salud tanto en el área rural de interconsulta, coordinar y solicitar la
como urbana. referencia, la cual debe quedar registrada en
el establecimiento de origen.
3.1. Información previa requerida 7. D e f i n i r l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s d e l
para la elaboración de protocolos establecimiento de destino; por ejemplo,
informar, la cita del paciente al establecimiento
• Caracterización de la red asistencial, de origen y una vez atendido el paciente
señalando los establecimientos que consignar en el instrumento de confirmación
la componen, el grado de complejidad y diagnóstico, la contrarreferencia con el
resolutividad de estos. diagnóstico, indicaciones, tratamiento y
• Cartera de servicios de cada uno de los recomendaciones correspondientes.
establecimientos de la red.
8. Articular las responsabilidades en un
• Criterios de priorización de demanda con desarrollo funcional de los procedimientos,
niveles de prioridad de derivación según estableciendo responsables del proceso
patología o problema de salud, conocidos por
de Referencia-Contrarreferencia en cada
toda la red.
establecimiento de la red.
• Protocolos clínicos o de atención de
las patologías en que se protocolizará la 9. D e f i n i r m e c a n i s m o s d e c o n t r o l d e
Referencia-Contrarreferencia. cumplimiento de protocolo.
• Demanda identificada, cuantificada y 10. Concluir con un documento que dé
ordenada en base a criterios de priorización cuenta de los procedimientos administrativos y
de demanda. asistenciales de la referencia y contrarreferencia,
que sea formalizado por el gestor de red y
difundido a toda la red asistencial.

Módulo 4 13
(17) Ministerio de Salud. División de Gestión de la Red Asistencial. Departamento de Modelo de Atención.
Módulo 4
A continuación se presentan dos ejemplos de protocolo de Referencia-Contrarreferencia
elaborados por el Servicio de Salud de Talcahuano, para causas de consulta frecuente en
las especialidades de broncopulmonar y oftalmología.

EJEMPLO Nº 1
MEDICINA INTERNA-BRONCOPULMONAR

PATOLOGÍAS CRITERIOS REQUISITOS TIPO DE


PRIORIZADAS DE DERIVACIÓN DERIVACIÓN
¿Qué derivar? ¿A quién derivar? ¿Cómo derivar? ¿Cuándo derivar?
NEUMONÍA ATS
III (Síndrome de
condensación, con
ATS III + Hemograma
o sin evidencia Inmediata, antes de
NEUMONÍA + Función renal +
radiológica en 24 hrs.
(radiografía de tórax).
paciente con
riesgo por edad o
comorbilidad).
LCFA
DESCOMPENSADA
Espirometría + Rx de
LCFA (Disnea persistente o
tórax Antes de 48 hrs.
DESCOMPENSADA refractaria a terapia
+ PCR + Hemograma
indicada en sala
ERA).
Tos con desgarro
Rx de tórax +
hemático persistente Moderada: 48 hrs.
Baciloscopias del
HEMOPTISIS o con compromiso Masiva: antes de
desgarro
hemodinámico o 24 hrs.
+ Recuento globular
anemia.
Rx de tórax +
NÓDULOS Y MASAS Derivación electiva
Hallazgo radiológico. Baciloscopias (2) +
PULMONARES - 30 días.
Espirometría
Portador de patología
INSUFICIENCIA pulmonar por más Rx de tórax +
Derivación electiva
RESPIRATORIA de 6 meses, con Gases arteriales +
- 30 días.
CRÓNICA gasometría alterada y Espirometría
disnea persistente.
Disnea persistente,
Rx de tórax +
FIBROSIS crépitos bilaterales, Derivación electiva
Gases arteriales +
PULMONAR CON o SIN Rx - 60 días.
Espirometría
sugerente.

Este protocolo es posible de enriquecer si se define en él ¿adónde derivar?

14 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 4
EJEMPLO Nº 2
DIAGRAMA DE FLUJO EN BRONCOPULMONAR
¿ADÓNDE DERIVAR?
Caracterizar la red asistencial, señalando los establecimientos que la componen, el grado de
complejidad de éstos y el diagrama de Referencia-Contrarreferencia entre establecimientos, tanto al
interior de la red del servicio como en la macrorred cuando sea pertinente.

CESFAM
PSR Los Cerros
Tumbes Talcahuano

CESFAM
Hualpencillo
Talcahuano
CESFAM
San Vicente
Talcahuano
CESFAM Hospital
Higueras
Talcahuano Higueras
CESFAM
Talcahuano Talcahuano
Sur
(Tipo 1)
CESFAM
Penco

HOSPITAL
LIRQUÉN (TIPO 4)

PSR Consultorio
Adosado
San Rafael
PSR
Dichato CGU
Tomé
PSR HOSPITAL
Menque TOMÉ (TIPO 2)
PSR Consultorio
Coliumo Adosado

REFERENCIA SERVICIO SALUD


CONCEPCIÓN
CONTRARREFERENCIA MACRORED

Módulo 4 15
Módulo 4
EJEMPLO Nº 3
OFTALMOLOGÍA
¿Adónde derivar?
PATOLOGÍAS CRITERIOS DE REQUISITOS TIPO DE
PRIORIZADAS DERIVACIÓN DERIVACIÓN
¿Qué derivar? ¿A quién derivar? ¿Cómo derivar? ¿Cuándo derivar?
Con Presbicia Pura
lentes en 30 días en
APS.

VICIO DE Test de medición Otro Vicio de


REFRACCIÓN > 65 AÑOS GES
visual Refracción: en 180
Disminución de la días confirmación
agudeza visual < a diagnóstico con
5/10 oftalmólogo en nivel
secundario
Test de medición Electiva de 3 a 6
< 65 AÑOS NO GES
visual meses
CATARATA
180 días para
Disminución
confirmar diagnóstico
paulatina de la GES
y 180 días para
agudeza visual y
cirugía
mayor a 5/10
Resistencia al
CONJUNTIVITIS tratamiento habitual Examen clínico Electiva 5 días
después de 4 días
Ojo rojo profundo,
GLAUCOMA
dolor intenso, Examen clínico Inmediata 24 horas
AGUDO
Semimidrasis
Pérdida brusca de
la agudeza visual,
DESPRENDIMIENTO
antecedentes de Anamnesis Urgencia 4-7 días
DE RETINA
miopía, pupila
irregular
Irregularidad
superficie corneal, Anamnesis, examen
TRAUMA OCULAR Inmediato 24 horas
Hifema, pupila clínico
irregular.
Patología GES:
RETINOPATÍA
dentro de 90 días
DIABÉTICA
confirmación
Microhemorragias y GES
diagnóstica y
exudados en fondo
posterior a ello 60
de ojo
días para cirugía.

16 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 4
Aumento de volumen
DACRIOCISTITIS paracanal interno,
Examen clínico Urgencia 3 días
AGUDA Epífora, dolor a la
compresión
Antecedente de
sensación de
CUERPO EXTRAÑO cuerpo extraño,
Examen clínico Inmediata 24 horas
CORNEAL visualización de CE
por examinador, ojo
rojo
Tratamiento en
ESTRABISMO 30 días desde
< 9 años GES Examen clínico
Desviación exo- o confirmación
endotrópica diagnóstica
> = 9 años Examen clínico Electiva 3 meses

Módulo 4 17
Módulo 4
EJEMPLO Nº 4
DIAGRAMA DE FLUJO DE OFTALMOLOGÍA ¿ADÓNDE DERIVAR?

PSR CESFAM
Los Cerros
Tumbes Talcahuano

CESFAM
Hualpencillo
H
Talcahuano
CESFAM
San Vicente
Talcahuano
CESFAM
Higueras
Talcahuano
Hospital
CESFAM
Talcahuano
Sur Higueras
Talcahuano
CESFAM
Penco (Tipo 1)
HOSPITAL
LIRQUÉN (TIPO 4)
Consultorio
Adosado

PSR
San Rafael

PSR
Dichato CGU
Tomé
PSR HOSPITAL
Menque TOMÉ (TIPO 2)

PSR Consultorio
Adosado
Coliumo

COMPRA de SERVICIOS REFERENCIA SERVICIO SALUD


(Programa resolución CONCEPCIÓN
CONTRARREFERENCIA MACRORED
especialidades en
Atención primaria)

18 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 4
4. El Rol de los Usuarios
El funcionamiento de un SRC requiere de la
colaboración de los usuarios, quienes deben
apoyar el sistema exigiendo que se cumplan
los protocolos de atención, incluyendo las
referencias y contrarreferencias. Sin embargo,
se han encontrado limitaciones en este
contexto ya que los usuarios se caracterizan
muchas veces por:

• Una actitud pasiva.


• Escasa capacidad de pago para traslados.
• Desconocimiento de los procesos
administrativos.
Estas deficiencias se agravan por limitaciones
institucionales, tales como:
• Ausencia de áreas de información a
usuarios.
• Supresión de servicios por cambio de la
modalidad de pago.

En este contexto, es muy importante que la


implementación de los SRC preste mayor
atención hacia el involucramiento del usuario18.
De hecho, uno de los grandes desafíos para
los países en vías de desarrollo consiste en
encontrar una solución para los problemas
de transporte y comunicación de las personas
de zonas aisladas que dificultan el desarrollo
efectivo de un SRC.

La opinión de los usuarios (focus group, encuestas,


entrevistas, etc.) es un elemento central para el
ajuste del sistema; actúa además como
un elemento de Control Social, respecto
del comportamiento de los profesionales que lo
articulan.

Módulo 4 19
(18) Sistemas de Referencia y Contrarreferencia en los Servicios de Salud; Experiencia Internacional. Informe técnico de socios
para la reforma del sector salud. Cecilia Má de Bitrán & Asociados. Perú. Agosto, 2004.
Módulo 4

Síntesis
Las redes de atención de salud son sistemas organizacionales complejos en los cuales participan
e interactúan muchos actores. Reconociendo que cada uno de ellos tiene una serie de intereses
específicos, sería extremadamente útil involucrarlos explícitamente en el diseño y evaluación
de los SRC. Por lo tanto, es recomendable evitar estrategias jerárquicas y más bien
buscar un enfoque participativo para el diseño e implementación de un SRC.

Finalmente, señalar que el desarrollo de este módulo se orienta a fortalecer un trabajo que es
eminentemente local entregando los elementos básicos a considerar en la elaboración
de protocolos de Referencia-Contrarreferencia, como una estrategia que, sin duda, es un aporte
a la gestión de la brecha existente entre oferta y demanda de atención de salud.

20 Referencia y Contrarreferencia

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