Professional Documents
Culture Documents
4
MÓDULO
4
Módulo
Protocolos de
Referencia-Contrarreferencia
como una Estrategia de Gestión
de la Demanda en Red
Objetivo General:
Comprender y analizar el proceso de Referencia-Contrarreferencia como una estrategia
de gestión de demanda en red, sus implicancias y elementos que la definen.
Objetivos Específicos:
1. Profundizar el concepto de Referencia-Contrarreferencia en cuanto a su
necesidad, objetivos y procesos.
2.Identificar y valorar los elementos de un sistema de Referencia-Contrarreferencia.
Contenidos:
1. Definición de un Sistema de Referencia-Contrarreferencia.
2. Elementos de un Sistema de Referencia-Contrarreferencia
3. Protocolos de Referencia-Contrarreferencia.
Módulo 4 1
Módulo 4
Protocolos de Referencia-Contrarreferencia como una Estrategia de
Gestión de la Demanda en Red 3
1. Sistema de Referencia-Contrarreferencia 4
1.1. ¿Por qué un Sistema de Referencia-Contrarreferencia? 8
1.2. ¿Qué busca un Sistema de Referencia- Contrarreferencia? 8
1.2.1. Promover la eficiencia en el sector salud, tanto la
eficiencia productiva como la económica 9
1.2.2. Promover la equidad vertical y horizontal en el acceso
a los servicios de salud 9
1.2.3. Evitar la generación de costos innecesarios, tanto para
los sistemas de salud como para los usuarios 9
1.2.4. Garantizar la continuidad en la atención 9
1.2.5. Controlar el desempeño de la red de proveedores de salud 9
Síntesis 20
2 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 4
Protocolos de Referencia- Estos últimos niveles podrían estar asociados a
escuelas de formación profesional en ciencias de
Contrarreferencia como la salud y fue a partir de este antecedente cómo
se estableció paulatinamente el concepto
una Estrategia de Gestión original de la regionalización en salud3.
de la Demanda en Red
Dos abordajes relativamente opuestos pueden ser
Un concepto central para estudiar, comprender usados para organizar un sistema de salud a partir
e intervenir eficazmente cualquier sistema del concepto de niveles de atención original.
de atención en el sector salud es el de la
organización de la atención1. Un primer abordaje usa el modelo de Dawson
para aplicarlo a manera de sistema altamente
Las primeras tentativas formales de organización estructurado, basado en el concepto de
de la atención médica ocurrieron en Prusia regionalización centrado en la organización
durante el siglo XVIII con el surgimiento y coordinación de los recursos y servicios
de médicos distritales que operaban como de salud dentro de un área definida. En
administradores encargados de la salud de un sistema regionalizado diferentes tipos de
grupos poblacionales de, al menos, 6.000 y personal y de infraestructura son asignados a
hasta 50.000 habitantes. distintos niveles en una estructura piramidal con
sus componentes primario, secundario y terciario.
En el año 1919, el consejo consultivo de servicios El flujo de los pacientes a través de los niveles
médicos y asuntos relacionados de la Gran ocurre de manera ordenada y regulada. En
Bretaña presentó un informe sobre el futuro de este modelo se destaca la amplia base ofrecida
los servicios de salud: el reporte Dawson. El por la atención primaria y una pirámide tiende
reporte del Británico Lord Dawson es considerado a representarlo visualmente.
como la primera descripción teórica completa
sobre la gerencia eficiente de los servicios de Un modelo alternativo permite papeles más
atención en salud. En tal reporte y, por primera diversos para prestadores de los servicios y
vez, se mencionó el “centro de salud primario” también un movimiento más libre de pacientes
como la puerta de entrada del individuo a través de los niveles de atención, ya no tan
en su búsqueda de servicios médicos. Para definidos. Este segundo abordaje tiende a dar
Dawson, estas instituciones equipadas para un alto valor a los servicios más complejos;
la atención preventiva y curativa, manejadas visualmente los recursos que lo conforman se
por médicos generalistas, deberían ser el representan mejor por una forma de diamante.
primer contacto de una población con sus
unidades de atención en salud, dentro de Aunque la mayoría de los sistemas de atención
una determinada área geográfica2. en salud incorporan elementos de ambos
abordajes, algunos tienden a estar más próximos
Los centros de atención en salud fueron a uno que al otro. El Servicio Nacional de Salud
clasificados como primarios, secundarios Británico, por ejemplo, está más próximo del
y hospitales docentes. La clasificación se modelo regionalizado, piramidal, mientras que la
fundamentó en la ubicación geográfica, atención en los Estados Unidos de América,
complejidad de los servicios prestados, personal en conjunto, tiene un formato más disperso,
que laboraba en el centro, su financiación y variado4.
en los mecanismos de referencia de pacientes.
Quien fuese originalmente atendido en el centro
primario, a medida que la complejidad de las
enfermedades diagnosticadas se incrementase,
podría ser trasladado a otro nivel, o sea, al
secundario y, conforme el caso, para el terciario.
4 Referencia y Contrarreferencia
(5) OPS. El Informe Dawson sobre la Reorganización de los Servicios de Salud OPS/OMS. 1963.
(6) Novaes, H.; Capote, R. Sistemas Locales de Salud: un Medio para la Regionalización de los Servicios de Salud/ En Paganini
J, Los Sistemas Locales de Salud, Métodos, Experiencias. Publicación Nº 519 OPS.1990.
Módulo 4
actividades administrativas y asistenciales, Terciario); sin embargo, es importante destacar
que definen la Referencia del usuario de que el criterio a la base de esta derivación
un establecimiento de salud de menor a está asociado a la capacidad resolutiva de los
otro de mayor capacidad resolutiva y la establecimientos de salud. En consecuencia,
Contrarreferencia de éste a su establecimiento podríamos eventualmente encontrarnos con los
de origen, a objeto de asegurar la continuidad siguientes ejemplos:
de atención y cuidado de su salud7.
• El caso de un hospital de niños (Nivel
Secundario) en donde, concomitante a un
Por lo tanto, entenderemos la Referencia tratamiento por una patología neurológica,
como sinónimo de derivación, y se define se solicita una evaluación psicológica del
como el conjunto de procedimientos menor; como el hospital mencionado no posee
administrativos y asistenciales por el cual dentro de su cartera de servicios la prestación
se deriva a usuarios de un establecimiento demandada se opta por la derivación hacia el
de salud de menor capacidad resolutiva a COSAM (Consultorios de Salud Mental).
otro de mayor capacidad, para evaluación
diagnóstica y/o tratamiento, a fin de • El caso de una embarazada que, atendiéndose
asegurar la continuidad de la prestación en el policlínico de alto riesgo obstétrico del
de servicios. hospital, se descubre que es consumidora
de drogas y es referida desde el hospital al
Y por Contrarreferencia, aquel COSAM, para abordar su problemática de salud
procedimiento mediante el cual se retorna sumada a la problemática social que conlleva
al paciente al establecimiento de origen su situación.
y/o al que pudiese asegurar la continuidad • El caso de una persona que consultan por
del caso, luego de haberse atendido abuso sexual, que en el hospital se le atiende
satisfactoriamente la demanda. Este por las lesiones físicas que tuvo, pero que es
procedimiento debe incluir la respuesta derivada al COSAM para el abordaje integral de
del especialista respecto de la interconsulta apoyo para salir adelante a pesar de la agresión
solicitada8. recibida.
Con tal de precisar aun más los conceptos de En otras palabras, para los efectos descritos,
Referencia y Contrarreferencia es necesario podemos decir que el Centro de Salud Mental
definir también qué entenderemos por Capacidad mencionado tuvo una mayor capacidad resolutiva
Resolutiva; en consecuencia: para responder a la necesidad que el hospital.
Aquí cabe mencionar que los COSAM son
dispositivos que, están colocados en el territorio,
Es la capacidad que tiene un establecimiento cercano a las familias, se interrelacionan con
de salud para responder de manera integral otras redes (como redes sociales, redes de justicia
y oportuna a una demanda de atención entre otras) independiente de si los pacientes
por un problema de salud; es decir, están adscritos a algún programa o reciben
contar con los recursos físicos y humanos atención en su Consultorio de Atención Primaria
debidamente calificados, para diagnosticar y, no obstante necesiten atenciones de los otros
y tratar adecuadamente un determinado aspectos de su salud en dichos consultorios.
grado de complejidad del daño en la
persona. Igualmente en relación a las atenciones de
urgencia, los hospitales referirán pacientes a la
APS, pero no por una menor capacidad resolutiva,
Ahora, es importante mencionar que la Referencia sino por el hecho de que para determinadas
de un usuario en la mayoría de los casos se patologías corresponde que el paciente se atienda
manifiesta desde un nivel de menor complejidad, en su consultorio y no en otro nivel de la red para
por ejemplo, el Nivel Primario de Atención su seguimiento.
hacia uno de mayor complejidad (Secundario o
Módulo 4 5
(7) Documento Modelo Integral de Atención en Salud. Ministerio de Salud. Departamento Modelo de Atención. Año 2005.
(8) Ibid.
Módulo 4
¿Esto quiere decir entonces que el concepto de Cabe una profunda reflexión sobre las formas
complejidad se relativiza? y condiciones generales bajo las que deben
cumplirse estas prácticas, lo que hace aun
Por supuesto que no, ya que la complejidad más importante que les dediquemos en forma
no debe ser entendida solamente en virtud de individual y grupal, en cada lugar donde se
la cartera de servicios o prestaciones referidas cumple nuestra actividad.
hacia la comunidad; al nivel de complejidad
le son propios conceptos como el recurso Estas prácticas están estrechamente vinculadas
humano y especificidad, desarrollo tecnológico, con las relaciones humanas; se trata del encuentro
infraestructura física, entre otros, las que entre personas y sabemos que estos
vistas como conjunto conforman un nivel encuentros son hechos muy complejos,
de complejidad determinado. Por lo tanto, donde se entremezclan las necesidades de
y considerando los ejemplos anteriormente los pacientes con las formas en que nos
planteados, el nivel de mayor complejidad vinculamos con los equipos de salud, donde
sigue estando en el hospital; sin embargo, ante se ponen en juego las relaciones previas que
las demandas expresadas es el Centro de Salud tenemos con ellos; es un verdadero desafío
Familiar el que está en condiciones de entregar cotidiano.
la prestación.
6 Referencia y Contrarreferencia
(9) Modelo de Gestión Hospitalario 2006. Ministerio de Salud (en proceso de publicación), citado en: Orientaciones para la Programación
en Red 2008, Subsecretaria de Redes Asistenciales / División de la Red Asistencial / División de Atención Primaria, página 27.
(10) Horacio Lejarraga Presidente Sociedad Argentina de Pediatría. Boletín Sociedad Argentina de Pediatría. Año 2001.
Módulo 4
3. Registrar y
1. Decidir la 2. Formalizar supervisar
referencia la referencia referencia
9 igual 5
8. Trasladar la
4. Trasladar la
contrarreferencia EVALUACIÓN referencia a establecimiento
al centro de salud de salud correspondiente
correspondiente
8 igual 3
Módulo 4 7
Módulo 4
1.1. ¿Por qué un Sistema de niveles de fragmentación que muestran muchos
de éstos, lo que ha llevado a intervenciones
Referencia-Contrarreferencia? puntuales por sobre el tratamiento integrado
con seguimiento continuo; falta de continuidad
En todos los países del mundo los sistemas en el tratamiento de las personas, si éstas se
de salud están sometidos a procesos de mueven entre el Primer y Segundo Nivel;
modernización y reforma con el objetivo de y, por último, generación de duplicidad de
adecuar sus capacidades tanto a las crecientes esfuerzos con la importante pérdida de recursos
exigencias y demandas por parte de las personas que esto conlleva.
como a las cada vez mayores restricciones de los
fondos públicos. Dado que un mandato central
de los gobiernos radica en asegurar el acceso En este contexto, un Sistema de Referencia-
al sistema de salud a todos sus ciudadanos, es Contrarreferencia es una herramienta
crucial que las autoridades de salud hagan el central a fin de lograr una integración
mejor uso de los recursos y a la vez velen por vertical del sistema de salud y mejorar
la provisión de servicios de salud adecuados a así su desempeño global.
las necesidades de las personas. En este contexto,
la estructura y gestión del sistema de salud son
vehículos importantes para lograr este objetivo. 1.2. ¿Qué busca un Sistema de
Referencia-Contrarreferencia?11
A fin de hacer buen uso de la red de
prestaciones y maximizar tanto su eficiencia 1.2.1. Promover la eficiencia en el
como la equidad en el acceso a la salud, sector salud, tanto la eficiencia
resulta crucial asegurar una buena coordinación productiva como la económica.
entre los diferentes niveles de atención. Así Es importante que los problemas de salud se
se aspira a proveer atención a las distintas atiendan en el nivel que corresponde a su
necesidades de salud en el establecimiento complejidad. A fin de hacer un buen uso de los
correspondiente a su grado de complejidad. Es recursos de un sistema de salud, es importante
decir, una persona con resfrío común no debe ser velar porque las personas se atiendan en el
tratada en un hospital de alta complejidad y una nivel que corresponde a la complejidad de su
persona con apendicitis no puede ser atendida problema. No obstante, tomando la estructura
adecuadamente en la APS. Las personas de una red asistencial como base (ver Tabla
no necesariamente pueden tomar la decisión 1), es frecuente observar, en países en vías
correcta en cuanto al lugar en que responderán a de desarrollo, que los establecimientos de
su necesidad, y los trabajadores de salud, que sí Segundo y Tercer Nivel, con recursos humanos y
tienen esta capacidad, requieren de un marco técnicos muy especializados, atienden problemas
de referencia con estándares y guías para tomar de salud sencillos. De esta manera los recursos
decisiones de manera objetiva. del Primer Nivel son subutilizados, mientras que
los establecimientos del Segundo y Tercero se
congestionan.
Un Sistema de Referencia-Contrarreferencia
(SRC) constituye una herramienta que A modo de ejemplo se podría dar la siguiente
pone a disposición de los trabajadores situación: una persona con una infección
de salud criterios y procedimientos respiratoria va al hospital a tratarse en lugar
homogéneos que permiten precisamente de consultar a la APS de salud. Los resultados
canalizar la demanda por servicios de de este comportamiento son doblemente
salud y hacer uso eficiente del sistema de negativos. No sólo se pierde eficiencia
atención. productiva de manera importante, sino que la
congestión de los establecimientos secundarios
puede impedir la atención oportuna de casos más
A la alta complejidad de los sistemas de salud, así complejos, violando así, además, el principio de
como su creciente especialización, se suman los equidad vertical.
8 Referencia y Contrarreferencia
(11) Sistemas de Referencia y Contrarreferencia en los Servicios de Salud; Experiencia Internacional. Informe técnico de socios
para la reforma del sector salud. Cecilia Má de Bitrán & Asociados. Perú. Agosto, 2004.
Módulo 4
1.2.2. Promover la equidad vertical y 2. Elementos de un
horizontal en el acceso a los servicios
de salud.
Sistema de Referencia-
Si el SRC no existiese o no funcionase bien, Contrarreferencia13
la utilización de los recursos del Segundo
y Tercer Nivel de atención para resolver Como hemos visto, los SRC son un elemento
problemas sencillos impediría una atención crucial para el funcionamiento eficiente y el
oportuna de casos complejos y originaría listas acceso equitativo a los servicios de salud,
de espera, insatisfacción de usuarios y mayores y existen formalmente en la gran mayoría
costos al sistema (sobre todo en los hospitales de los países, incluyendo aquellos en vías
especializados). Además, las personas de zonas de desarrollo. Sin embargo, en cuanto a su
rurales serían las más afectadas, ya que no diseño e implementación, las autoridades se
tendrían acceso a proveedores de Segundo y enfrentan aún con desafíos importantes debido a
Tercer Nivel debido a la ubicación de éstos en que el marco institucional en muchos países
zonas urbanas. de bajos y medianos ingresos es débil,
los sistemas de información son deficientes
y el personal de los establecimientos carece de
1.2.3. Evitar la generación de costos capacidad gerencial.
innecesarios, tanto para los sistemas
de salud como para los usuarios. En este contexto, se presentan a continuación
Un SRC evita la generación de costos innecesarios, los elementos claves a ser tomados en cuenta
tanto para los sistemas de salud como para los cuando se trata de introducir y hacer funcionar
usuarios. un SRC.
Módulo 4 9
(12) Sistemas de Referencia y Contrarreferencia en los Servicios de Salud; Experiencia Internacional. Informe técnico de socios
para la reforma del sector salud. Cecilia Má de Bitrán & asociados. Perú. Agosto, 2004.
(13) Op cit.
Módulo 4
los exámenes de laboratorio y el diagnóstico por ordenados, etc. De esta forma se puede
imágenes necesario con relación a la patología hacer frente a duplicaciones innecesarias
y de acuerdo al nivel correspondiente. Los de tratamientos; a las quejas del personal
protocolos de atención establecen, a la vez, del Primer Nivel que no recibe respuesta
procedimientos y tratamientos homogéneos sobre el paciente referido; e interrupciones
con el fin de garantizar una calidad similar del tratamiento debido a los turnos o cambios
en la producción de servicios de todos los del personal. Además, si se acepta que el
proveedores. De tal forma se buscan dos seguimiento de los casos es un aspecto
cosas: evitar variaciones en la calidad de los importante para el tratamiento integral de los
servicios y controlar la aplicación de exámenes pacientes, los trabajadores de salud del
y diagnósticos. Primer Nivel deben ser capaces de conocer
la continuación del tratamiento de sus pacientes
2.4. Protocolos de Referencia en otros niveles.
10 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 4
2.7.4. Hacer un seguimiento para el funcionamiento de todo el
sistema generando insumos indispensables
Las referencias recibidas y contrarreferencias
para su ajuste y actualización. Es así como, en
realizadas permite comparar las normas y los
lo que respecta a evaluación de calidad del
procedimientos con lo que efectivamente pasa
proceso de Referencia-Contrarreferencia,
en la realidad. De aquí pueden elaborarse
desde el Ministerio se han definido estándares
insumos importantes para diseñar incentivos
de acreditación para prestadores, que en este
dirigidos a mejorar el compromiso de los
momento están en proceso de validación
funcionarios con este instrumento.
interna.
(15) Para estos efectos, el nivel de resolución se define por las prestaciones que pueden realizarse en la institución por tener
la autorización sanitaria para realizarlas o la acreditación si es que se establece esto en la normativa vigente.
(16) Contratos, convenios u otros acuerdos formalmente establecidos para este fin.
Módulo 4
2.9. Sistemas de incentivos mayores problemas en los hospitales generales
es precisamente el libre acceso de la demanda
En el proceso de la implementación del SRC espontánea.
como herramienta de gestión, hay que tomar en
cuenta que no solamente se trata de cumplir • Incentivos ligados al control de la
con procedimientos y normas, sino que éstos demanda inducida: La factibilidad del control
deben estar relacionados con el logro de de la demanda inducida está estrechamente
los resultados deseados: orientar la demanda relacionada con el mecanismo de pago a los
por los distintos servicios de salud a los niveles proveedores institucionales de salud. De
correspondientes de acuerdo a su complejidad. A este modo, si existe el mecanismo para
pesar de que esta recomendación suena obvia, la financiar sólo las prestaciones apropiadas a
traducción de ella a la práctica no es tan fácil. cada nivel de atención, los proveedores
dejarán de realizar prestaciones que
• Incentivos a la demanda espontánea: El corresponden a otro nivel de atención.
control o la gestión de la demanda espontánea
es uno de los elementos centrales de un Finalmente, no debemos olvidar que dentro
SRC, dado que las personas no siempre de cualquier desarrollo o rediseño del Sistema
saben dónde dirigirse (falta de información, de Referencia-Contrarreferencia debieran
conocimiento) o prefieren tratar problemas de contemplarse fases de pilotaje y validación
salud sencillos en el nivel medio o superior antes de considerar el sistema como definitivo.
de la red asistencial por falta de confianza en Esto implica evaluar la aceptabilidad y pertinencia
la atención primaria. De hecho, uno de los de los sistemas de registro, criterios de derivación
Actividad
1. En relación a su experiencia, ¿cuáles son las 3 principales debilidades que usted
considera entorpecen el correcto funcionamiento del SRC, en la red asistencial de
su servicio y en la macrorred?
2. A partir de la lectura del texto anterior, ¿cuáles de los elementos de un SRC señalados en
el texto u otros que usted identifique, son necesarios de fortalecer en la red asistencial?
12 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 4
–entre otros– por todos los interesados, en una Por lo tanto, en la elaboración de protocolos de
muestra de pacientes y retroalimentar el diseño referencia y contrarreferencia cada establecimiento
del sistema con esta información. deberá a lo menos tener claramente definido:
Qué patologías son prioritarias de derivar. Quiénes
3. Protocolos de Referencia y se derivan. Cómo se efectúa la Referencia-
Contrarreferencia. Cuándo derivar y adónde derivar.
Contrarreferencia en la Red
Para ello es importante:
Se define como Protocolos de
1. Definir especialidad y qué patologías son
Referencia y Contrarreferencia a los
prioritarias de derivar.
p r o c e d i m i e n t o s a d m i n i s t ra t ivo s y
asistenciales requeridos para efectuar 2. Establecer para cada patología priorizada
la referencia y contrarreferencia de los las condiciones clínicas del paciente que
usuarios entre establecimientos17. se deriva.
3. Definir cómo se efectúa la Referencia-
Si consideramos que los procedimientos se Contrarreferencia, estableciendo cuáles son
definen en función a la organización de los los requerimientos administrativos y clínicos.
establecimientos de acuerdo a su capacidad 4. Definir cuándo se refiere, estableciendo los
resolutiva, el servicio que se otorga deberá tiempos requeridos.
contener claramente descritas las actividades
de cada responsable del SRC. De acuerdo 5. Elaborar diagrama de flujo, que define
a esta organización, la capacidad resolutiva adónde se refiere y contrarrefiere en la red
del establecimiento de salud varía y se define en asistencial.
función de la demanda de atención de salud de 6. Definir las responsabilidades del
la población, los recursos humanos y materiales establecimiento de origen; por ejemplo,
con que cuenta, así como la ubicación del controlar el adecuado llenado del instrumento
establecimiento de salud tanto en el área rural de interconsulta, coordinar y solicitar la
como urbana. referencia, la cual debe quedar registrada en
el establecimiento de origen.
3.1. Información previa requerida 7. D e f i n i r l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s d e l
para la elaboración de protocolos establecimiento de destino; por ejemplo,
informar, la cita del paciente al establecimiento
• Caracterización de la red asistencial, de origen y una vez atendido el paciente
señalando los establecimientos que consignar en el instrumento de confirmación
la componen, el grado de complejidad y diagnóstico, la contrarreferencia con el
resolutividad de estos. diagnóstico, indicaciones, tratamiento y
• Cartera de servicios de cada uno de los recomendaciones correspondientes.
establecimientos de la red.
8. Articular las responsabilidades en un
• Criterios de priorización de demanda con desarrollo funcional de los procedimientos,
niveles de prioridad de derivación según estableciendo responsables del proceso
patología o problema de salud, conocidos por
de Referencia-Contrarreferencia en cada
toda la red.
establecimiento de la red.
• Protocolos clínicos o de atención de
las patologías en que se protocolizará la 9. D e f i n i r m e c a n i s m o s d e c o n t r o l d e
Referencia-Contrarreferencia. cumplimiento de protocolo.
• Demanda identificada, cuantificada y 10. Concluir con un documento que dé
ordenada en base a criterios de priorización cuenta de los procedimientos administrativos y
de demanda. asistenciales de la referencia y contrarreferencia,
que sea formalizado por el gestor de red y
difundido a toda la red asistencial.
Módulo 4 13
(17) Ministerio de Salud. División de Gestión de la Red Asistencial. Departamento de Modelo de Atención.
Módulo 4
A continuación se presentan dos ejemplos de protocolo de Referencia-Contrarreferencia
elaborados por el Servicio de Salud de Talcahuano, para causas de consulta frecuente en
las especialidades de broncopulmonar y oftalmología.
EJEMPLO Nº 1
MEDICINA INTERNA-BRONCOPULMONAR
14 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 4
EJEMPLO Nº 2
DIAGRAMA DE FLUJO EN BRONCOPULMONAR
¿ADÓNDE DERIVAR?
Caracterizar la red asistencial, señalando los establecimientos que la componen, el grado de
complejidad de éstos y el diagrama de Referencia-Contrarreferencia entre establecimientos, tanto al
interior de la red del servicio como en la macrorred cuando sea pertinente.
CESFAM
PSR Los Cerros
Tumbes Talcahuano
CESFAM
Hualpencillo
Talcahuano
CESFAM
San Vicente
Talcahuano
CESFAM Hospital
Higueras
Talcahuano Higueras
CESFAM
Talcahuano Talcahuano
Sur
(Tipo 1)
CESFAM
Penco
HOSPITAL
LIRQUÉN (TIPO 4)
PSR Consultorio
Adosado
San Rafael
PSR
Dichato CGU
Tomé
PSR HOSPITAL
Menque TOMÉ (TIPO 2)
PSR Consultorio
Coliumo Adosado
Módulo 4 15
Módulo 4
EJEMPLO Nº 3
OFTALMOLOGÍA
¿Adónde derivar?
PATOLOGÍAS CRITERIOS DE REQUISITOS TIPO DE
PRIORIZADAS DERIVACIÓN DERIVACIÓN
¿Qué derivar? ¿A quién derivar? ¿Cómo derivar? ¿Cuándo derivar?
Con Presbicia Pura
lentes en 30 días en
APS.
16 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 4
Aumento de volumen
DACRIOCISTITIS paracanal interno,
Examen clínico Urgencia 3 días
AGUDA Epífora, dolor a la
compresión
Antecedente de
sensación de
CUERPO EXTRAÑO cuerpo extraño,
Examen clínico Inmediata 24 horas
CORNEAL visualización de CE
por examinador, ojo
rojo
Tratamiento en
ESTRABISMO 30 días desde
< 9 años GES Examen clínico
Desviación exo- o confirmación
endotrópica diagnóstica
> = 9 años Examen clínico Electiva 3 meses
Módulo 4 17
Módulo 4
EJEMPLO Nº 4
DIAGRAMA DE FLUJO DE OFTALMOLOGÍA ¿ADÓNDE DERIVAR?
PSR CESFAM
Los Cerros
Tumbes Talcahuano
CESFAM
Hualpencillo
H
Talcahuano
CESFAM
San Vicente
Talcahuano
CESFAM
Higueras
Talcahuano
Hospital
CESFAM
Talcahuano
Sur Higueras
Talcahuano
CESFAM
Penco (Tipo 1)
HOSPITAL
LIRQUÉN (TIPO 4)
Consultorio
Adosado
PSR
San Rafael
PSR
Dichato CGU
Tomé
PSR HOSPITAL
Menque TOMÉ (TIPO 2)
PSR Consultorio
Adosado
Coliumo
18 Referencia y Contrarreferencia
Módulo 4
4. El Rol de los Usuarios
El funcionamiento de un SRC requiere de la
colaboración de los usuarios, quienes deben
apoyar el sistema exigiendo que se cumplan
los protocolos de atención, incluyendo las
referencias y contrarreferencias. Sin embargo,
se han encontrado limitaciones en este
contexto ya que los usuarios se caracterizan
muchas veces por:
Módulo 4 19
(18) Sistemas de Referencia y Contrarreferencia en los Servicios de Salud; Experiencia Internacional. Informe técnico de socios
para la reforma del sector salud. Cecilia Má de Bitrán & Asociados. Perú. Agosto, 2004.
Módulo 4
Síntesis
Las redes de atención de salud son sistemas organizacionales complejos en los cuales participan
e interactúan muchos actores. Reconociendo que cada uno de ellos tiene una serie de intereses
específicos, sería extremadamente útil involucrarlos explícitamente en el diseño y evaluación
de los SRC. Por lo tanto, es recomendable evitar estrategias jerárquicas y más bien
buscar un enfoque participativo para el diseño e implementación de un SRC.
Finalmente, señalar que el desarrollo de este módulo se orienta a fortalecer un trabajo que es
eminentemente local entregando los elementos básicos a considerar en la elaboración
de protocolos de Referencia-Contrarreferencia, como una estrategia que, sin duda, es un aporte
a la gestión de la brecha existente entre oferta y demanda de atención de salud.
20 Referencia y Contrarreferencia