Abuso Sexual en Niños y Niñas

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
HAMPI
REVISTA
DE LA DE LA
RUNA
DE
FACULTAD
MANA
MEDICINA HU-
TRUJILLO - PER
HAMPI RUNA
CONTENIDO
Pg. EDITORIAL ....................................... UN POCO DE HISTORIA ............................
MEDICINA Y EDUCACIN GESTIN DE LA CALIDAD DE LA EDUCACIN UNA PROPUESTA DE EVALUACIN TOTAL MDICA:
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Conferencia Mundial de Educacin Mdica - Edimburgo ........

ACREDITACIN: UNA OPORTUNIDAD PARA LA UPAO
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Julio Vsquez Vargas ................................

LA FORMACIN ACADMICA Y LA PRCTICA MDICA: GRADUAR Y LICENCIAR A MDICOS
Julio Vsquez Vargas ................................

SIETE PECADOS CAPITALES DE LA EDUCACIN MDICA EN EL PER
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Wlter Obeso Terrones ..............................

ACTUALIZACIN DEL CURRCULO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE LA UPAO
G i l r o I q i r o P e e l ........................... ulem zued rtl

HACIA UNA NUEVA PRCTICA DE LA ENSEANZA UNIVERSITARIA
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Alejandro Quispe Berros .............................

ENSEANZA DE LAS DISCIPLINAS INTEGRADAS MORFOFISIOLOGICAS I Y II EN LA UPAO
Juan Milla Pajuelo .................................

INVESTIGACIONES Y EXPLORACIONES HISTORIA FAMILIAR, CONSUMO DE TABACO Y ALCOHOL Y HBITOS DIETTICOS: FACTORES DE RIESGO DE LCERA PEPTICA
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Miguel Angel Tresierra, Ana Florin, Ruth Romero, Sheyla Bancn ..
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MUCOCELE APENDICULAR: A PROPSITO DE UN CASO
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Juan Daz Plascencia ................................

CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA DE LOS PACIENTES CON COLECISTITIS Y APENDICITIS EN LOS HOSPITALES DEL MINSA TRUJILLO
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O c r S l r o a G n e ............................ sa airss ozlz

EFECTO DE LOS CORTICOIDES INHALADOS SOBRE EL CRECIMIENTO LINEAL EN NIOS CON ASMA BRONQUIAL CRNICA LEVE Y MODERADA
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Doris Roncal Casanova ..............................

ENFOQUES Y PROYECCIONES ESTUDIO DE LA ESQUIZOFRENIA BASADA EN EVIDENCIAS
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Rosa Angela Lozano Ibez, Juan Manuel Guarniz Aguilar .......

PARTICIPACIN SOCIAL: ESTRATEGIA DE SALUD PBLICA
143 153 165
Eleodoro Radas Palacios .............................

ABUSO SEXUAL EN NIOS
Emiliano Paico Vlchez ..............................

CULTURA, ARTES Y LETRAS CAYETANO HEREDIA: FUNDADOR DE LA PRIMERA ESCUELA DE MEDICINA ............. CHRISTIAN BARNARD: EL CORAZON, LA GRAN DISPUTA
175 183 190
Manuel Jess Orbegoso ..............................

ANTENOR ORREGO: PROFETA DE LA POESIA
Saniel E. Lozano Alvarado ............................
Dr. Guillermo Guerra Cruz, Rector de la UPAO
Dr. Jos Veneros Chvez Vicerrector Administrativo
Dr. Carlos Lescano Anadn Vicerrector Acadmico
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Dr. Vctor Ral Lozano Ibaez Presidente de la Comisin Organizadora de la Facultad de Medicina Humana
Dr. Wlter Olrtegui Acosta Secretario Acadmico
Dr. Csar Llerena Vsquez Director de la Escuela de Medicina Humana
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EDITORIAL
El signo ms visible de la actividad acadmica universitaria es el aspecto lectivo. A l consagran principalmente sus orientaciones y planes las autoridades; a l dedican sus afanes en la enseanza-aprendizaje los profesores; a l se entregan casi en exclusividad los estudiantes. Las dems actividades -investigacin, proyeccin social, promocin cultural, poltica editorial- o no existen, o carecen del peso significativo atribuido al imperio de las lecciones. Se trata, sin duda, de la expresin profesionalizante en que han entrado las universidades en la poca contempornea. Este signo de vida acadmica es asumido con toda naturalidad; por eso su reflexin y cuestionamiento es ocasional, episdico y sin relieve. Entonces, pese a la oleada de la modernidad, casi no hay cambios primordiales en la esencia de la actividad acadmica. La propia tarea administrativa se orienta a consolidar el nfasis meramente lectivo y cognoscitivo. Esto no puede continuar as; y para que la actividad acadmica universitaria se renueve, perfeccione, revise y actualice se requiere de la investigacin y la creacin en sus variadas expresiones: cientfica, tecnolgica, terica, aplicada, humanstica, espiritual y artstica. Es que una educacin de calidad slo puede sustentarse en un profesor solvente, riguroso, capaz, actual, futurista, por su palabra magisterial, por su ciencia y por su cultura. Sin estas condiciones, parece simplemente un buen difusor y transmisor, y posiblemente, tambin un buen estimulador. Nada ms. Por eso, en un horizonte ms vasto, tenemos la impresin de que Universidad que no investiga y no propaga la ciencia y la cultura es una entidad esttica, vegetativa, mutilada, autoamordazada. Anlogamente, por brillante que sea un profesor, su palabra verbal pasa, es etrea, se evapora, no resiste el paso
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del tiempo. Slo la palabra escrita, resultado espiritual de la ciencia, del arte, de la reflexin trascendente, perdura y se incorpora al patrimonio de la cultura. Al registrar estas impresiones y reflexiones procuramos interpretar los ideales y aspiraciones que han animado a la Comisin Organizadora de la Facultad de Medicina Humana de la UPAO para alumbrar el nacimiento de su revista, cuya Direccin se nos ha encomendado por voluntad de los propios miembros del Comit Editorial. Entonces, estas pginas rpidamente han definido su fisonoma por la entusiasta contribucin del personal docente de esta naciente Unidad Acadmica. Desde un giro exclusivamente personal, quien esto escribe siente la distancia de no cultivar la trascendente funcin mdica -gajes de la vida universitaria-; pero no asume tal circunstancia como una desventaja, sino como la posibilidad de aportar a la cultura desde esa otra orilla que contribuye a la integracin de la ciencia y del espritu, que se sintetizan en el ideal del desarrollo del hombre y del mundo. Por eso mismo, quiero dejar constancia de mi reconocimiento al profesor caracino Alejandro Mndez Olivera, del rea de Historia y Geografa, hablante nativo quechua, por ayudarnos a explorar y definir el nombre de HAMPI RUNA, Medicina Humana o Medicina del Hombre, frase que debe entenderse como sincera expresin de adhesin a los ancestros nativos, en esas fuentes primordiales de donde procede la vertiente raigal de nuestro mestizaje. Ojal esta inquietud inicial tenga vida permanente, duradera y trascendente.
EL DIRECTOR
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UN
POCO DE
HISTORIA
Por Resolucin Rectoral N 139-95-R, del 12 de agosto de 1995, se crea la Escuela Profesional de Medicina Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego, como parte integrante de la Facultad de Ciencias de la Salud, la misma que, entonces, estaba conformada tambin por las Escuelas de Obstetricia y Enfermera. El funcionamiento acadmico y administrativo de nuestra Escuela empez el ao 1996. La creacin y funcionamiento de la Escuela se sustent en el diagnstico situacional y profesional en el mbito de la salud regional y nacional; en el anlisis de los recursos educativos existentes en la regin; en la realidad sanitaria y de los recursos de la regin y del pas, posibles de ser atendidos en el marco de las polticas emanadas del Ministerio de Salud. Los estudios y el respectivo proyecto de creacin fueron realizados por un equipo de expertos profesionales mdicos de nuestro pas y de la hermana repblica de Cuba, contndose tambin con la participacin de los recursos asistenciales regionales y del pas, aspectos que se plasmaron en el currculo respectivo, donde se integran las exigencias asistenciales de la realidad social, cultural y econmica de la poblacin, en la perspectiva social y de extensin universitaria. Sin embargo, ante el crecimiento institucional que fue alcanzando la flamante Escuela de Medicina Humana, aunada a la presencia de factores limitantes para su desarrollo, le restaban autonoma administrativa y acadmica, por lo que se determin la realizacin y presentacin de un proyecto de conversin de la Escuela en Facultad de Medicina Humana, que fue aprobado por el Consejo Universitario y plasmado en la Resolucin Rectoral N 1157-99-R-UPAO, del 28 de junio de 1999.
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As, por Resolucin Rectoral N 1158, del 1 de julio del mismo ao, se design la primera Comisin Organizadora, la misma que la presidi el doctor Juan Francisco Linares Moreno, e integrada por los doctores Jos Olivencia Daz y Csar Llerena Vsquez, respectivamente. Ante los lamentables decesos de los doctores Linares y Olivencia, ocurridos a comienzos del ao 2000, se recompuso la Comisin Organizadora, la misma que mediante Resolucin Rectoral 0926-2000, pas a presidirla el doctor Vctor Ral Lozano Ibez, e integrada por los doctores: Csar Llerena Vsquez (Secretario Acadmico), Juan Namoc Medina, Walter Obeso Terrones, Juan Leiva Goicochea y Juan Daz Plascencia, as como por los alumnos: Leslie Daz Garrampi (titular) y Yesenia Delgado Vite (accesitaria). En la actualidad, la Comisin Organizadora, a partir del 22 de julio del presente ao, contina presidida por el doctor Vctor Ral Lozano Ibez, quien est acompaado por los doctores Csar Llerena Vsquez, como Director de Escuela, y Wter Olrtegui Acosta, como Secretario Acadmico. La Srta. Yesenia Delgado Vite es delegada de los estudiantes. POBLACION ESTUDIANTIL En nuestros das -setiembre del 2001- la Facultad de Medicina Humana de la Universidad cuenta con 725 alumnos, distribuidos en los XII ciclos acadmicos de la siguiente manera:
I Ciclo: 64 VII Ciclo: 61
II Ciclo: 141 III Ciclo: 46 IV Ciclo: 62 V Ciclo: 45
VIII Ciclo: 37 IX Ciclo: X Ciclo: XI Ciclo: XII Ciclo: 34 36 43 68
VI Ciclo: 81
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PROFESORES La plana docente de la Facultad la conforman 151 profesores, cuya distribucin es la siguiente: - 43 profesores de Ciencias Bsicas (7 son a tiempo completo). - 108 profesores de Clnicas (46 a tiempo completo). Debe destacarse el hecho que el 100% de nuestros profesores poseen grado de bachiller y ttulo profesional. A nivel de postgrado, la distribucin es: Profesores con grado de maestra 38 Profesores con grado de doctor 07
Asimismo, el 91% del rea de clnicas tiene estudios de segunda especializacin. CENTROS ASISTENCIALES DE APOYO Para complementar la formacin acadmico-profesional de nuestros estudiantes, la Facultad, mediante la suscripcin de los convenios pertinentes, cuenta con los servicios de los siguientes centros asistenciales de salud: Hospital Vctor Lazarte Chegaray, Hospital de Beln, Hospital Regional Docente, Hospital Albrecht, Hospital Essalud de Florencia de Mora y varias postas mdicas.
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Dr. Juan Francisco Linares Moreno, Primer Presidente de la Comisin Organizadora de la Facultad de Medicina de la UPAO
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MEDICINA
EDUCACION
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Pabelln de la Facultad de Medicina Humana - Campus Universitario UPAO
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HAMPI RUNA Facultad de Medicina Humana Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo Ao 1, N 1 - Octubre, 2001
GESTIN DE LA CALIDAD EN LA EDUCACIN MDICA: UNA PROPUESTA DE EVALUACIN TOTAL

Conferencia Mundial de Educacin Mdica - Edimburgo
1 . INTRODUCCIN
Entre los ltimos meses de 1991 y la mitad de 1993 se dio un activo proceso de reflexin en las facultades y escuelas de Medicina de Amrica Latina sobre el impacto que los cambios en el contexto econmico y social y las transformaciones de la prctica mdica tienen sobre la educacin mdica. En este proceso participaron, directa o indirectamente, 230 facultades de Amrica Latina y Canad. La OPS ha contribuido significativamente a ese anlisis por medio de la produccin y promocin de la discusin de un documento base(1) y el apoyo directo a la consolidacin de una posicin latinoamericana(2) sobre este tema. Dicha posicin fue presentada a la II Cumbre Mundial de Educacin Mdica (Edimburgo, agosto, 1993). La organizacin de la prctica mdica viene experimentando importantes cambios como consecuencia de la conjuncin de factores econmicos, polticos y de otros derivados del desarrollo de la ciencia y la tecnologa mdicas, con creciente institucionalizacin y prdida de autonoma del mdico, aumento significativo del costo de la atencin y mayor segmentacin social. Estos cambios en la sociedad y en la organizacin de la prctica mdica, afectan directa o indirectamente, inmediata o mediatamente, el quehacer de las instituciones, actores y procesos de la educacin mdica.
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Las prcticas de los mdicos y sus procesos de profesionalizacin (educativos y corporativos) se definen en funcin de esa estructura estratificada de atencin mdica y existe instalada una dinmica destinada a formar profesionales diferenciados, lo que lleva a una polarizacin-segmentacin entre especialistas y generalistas. Sin embargo, este proceso es complejo y desigual. En la realidad existe un mosaico de formas de prcticas y all, la ideologa liberal, en tanto estructuradora de dichas prcticas, sigue siendo un punto referencial bsico para la mayora de profesionales, muchos de los cuales aun no perciben la prdida de su autonoma. En esa reproduccin cultural la escuela de medicina juega un papel muy importante. La educacin mdica no es un espejo que reproduce mecnicamente el mundo del trabajo. La escuela es tambin un factor de reproduccin cultural que activa mecanismos de intermediacin simblica, que produce y extiende la ideologa, cultura, ciencia y tecnologa mdicas. Esos cambios no solamente han alterado las reglas de la prctica tcnica sino han afectado los principios ticos del ejercicio profesional. El juramento hipocrtico orientador del buen obrar en la prctica liberal autnoma pareciera que perdi su vigencia. Las realidades de una medicina crecientemente colectiva, comercial e intermediada institucionalmente, controlada social y jurdicamente, obligan a redefinir las bases ticas de la prctica. Las facultades responden idiosincrticamente a las exigencias y desafos de su entorno, su historia, su cultura, sus polticas, sus maestros y alumnos, sus triunfos y fracasos, sus planes al futuro y en gran medida sus problemas y limitaciones actuales deciden sus compromisos y acciones. Esa articulacin con su realidad se refleja en su filosofa de la educacin, sus polticas de admisin, la estructura del cuerpo docente, las metodologas pedaggicas, los perfiles profesionales, la utilidad de sus investigaciones, etc. El criterio de calidad se define en este contexto. As existen instituciones que definen su calidad en trminos de pertinencia social ante las demandas y necesidades poblacionales, mientras otras lo hacen en funcin de indicadores como la aprobacin de exmenes de residencia en el pas o en el extranjero.
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Una reciente reunin(3) de rectores de universidades latinoamericanas para discutir el papel de la universidad en la salud de la poblacin acept que existe un generalizado malestar por la calidad (cualquiera que sea su definicin o sus indicadores) de los resultados y produccin del proceso acadmico. Identific tambin serias dificultades financieras para el mantenimiento (ya que no hay crecimiento y desarrollo) de sus capacidades instaladas para la formacin y la investigacin. Se han transformado las relaciones entre la universidad y el estado y tambin las relaciones al interior de las instituciones de educacin superior. Al igual que en otras reas de la sociedad se han instalado, por exigencia genuina o proveniente del exterior, en todo caso con creciente legitimidad, la preocupacin por la calidad y eficiencia de los procesos acadmicos. Una nueva dimensin de la articulacin de la universidad en su realidad proviene de la cada vez mayor competitividad en un mercado de recursos que le exigen crditos crecientes de calidad y le exigen someterse a la evaluacin de su quehacer. Un nmero creciente de escuelas de medicina estn incorporando innovaciones como aprendizaje basado en problemas, currculo orientado a la comunidad, integracin del conocimiento bsico y clnico y la bsqueda de ejes estructurales como la biologa del desarrollo. A pesar de las expectativas que despiertan inicialmente, el anlisis de estas experiencias (Byrne, 1991)(4) demuestra que son intentos marginales, que expresan el agotamiento de algunos principios de la propuesta educativa de Flexner, sin llegar a conformar un nuevo programa. En octubre de 1994, en la ciudad de Montevideo, las escuelas y asociaciones de Educacin Mdica de Amrica se reunirn para debatir cuestiones relativas a la evaluacin de procesos educativos, la preocupacin por la calidad educacional, los nuevos criterios ticos, el compromiso con el entorno social y la cobertura de atencin y el impacto que los cambios en la prctica mdica ejercen sobre la educacin mdica. Esta propuesta aspira a ser una contribucin ms al cumplimiento de las expectativas y objetivos puestos para esa reunin.
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2. EVALUACIN DE LA EDUCACIN MDICA En casi todos los pases de Amrica Latina existe hoy, entre quienes se ocupan de distintas formas con la educacin mdica, un diseminado e innegable sentimiento de insatisfaccin en relacin a los procesos educacionales vigentes y sus resultados, a la vista de los problemas de desempeo de los nuevos profesionales en el mercado de trabajo. Esta preocupacin con la calidad de la fuerza de trabajo mdica ha sido expresada no slo por profesores y dirigentes universitarios del rea, sino tambin por lderes gremiales y autoridades responsables por las polticas educacionales. Tal insatisfaccin apunta primariamente a las limitaciones de la escuela mdica para la produccin y transmisin de un nuevo conocimiento y la contribucin a un nuevo patrn de prctica profesional (con un rol protagnico para el mdico general); pero adems se vincula igualmente al crecimiento acelerado del nmero de escuelas, ni siempre contando con recursos adecuados; y al proceso de deterioro de muchas de las escuelas ya existentes, las cuales en el contexto de la crisis se enfrentan con bajos niveles de salarios, pobreza de instalaciones, prdida de calidad del proceso educacional, reduccin del esfuerzo de investigacin y de la preocupacin con la reconstruccin de las prcticas de salud. Frente a tal situacin se busca, en general, la adopcin de polticas regulatorias y de control, entre las cuales se incluyen la introduccin de procesos de reconocimiento de la capacitacin profesional (ex: examen de estado, certificacin de especialistas); la exigencia de acreditacin de las instituciones docentes; y los mecanismos orientados a frenar la creacin de nuevas escuelas (esc: establecimiento de requisitos mnimos para funcionamiento). Desde luego, stas son medidas de seguridad de valor relativo por atender parcialmente a la insatisfaccin anterior y no llegar a influenciar directamente el proceso de desarrollo institucional de las escuelas. Asimismo se limitan a promover el alcance de un nivel mnimo aceptable pero no contribuyen para estimular el avance hacia un ideal ms amplio, incluyendo en ste la visin transformadora de una prctica en un nuevo contrato social.
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El ejemplo ms significativo de esta limitacin est dado por el propio sistema de acreditacin norteamericano, que, aparte de haber estado muy influenciado por el paradigma flexneriano, no ha podido reorientarse para actuar como inductor del cambio necesario, que sin perjuicio del nivel de calidad cientfico-tecnolgico, pueda superar el sesgo casi exclusivo hacia la especializacin. Desde luego, todos los procesos referidos tienen su fundamentacin en la evaluacin y en ella propia encuentran sus mayores obstculos y limitaciones. Muchos han sido los intentos y abordajes evaluativos en este campo, pero se sigue sin alcanzar plena satisfaccin con cualquiera de ellos, no slo en el sentido de poder reflejar con fidelidad la realidad funcional y productiva de la institucin como tambin de inducir la accin correctiva de las desviaciones observadas. A pesar de la crtica que se hace a las consecuencias atribuidas a lo que se ha dado en llamar de paradigma flexneriano, no se puede dejar de admirar la eficiencia de la evaluacin por l realizada, en cuanto a su capacidad de frenar el desarrollo inadecuado de la red de formacin mdica norteamericana y lograr cerrar un nmero significativo de escuelas. Sin embargo, ni en este caso, de tanta tradicin histrica, se puede atribuir todo el xito al proceso evaluativo, cuando se observa que en realidad pueden haber sido otros los factores determinantes de la reduccin del nmero de escuelas, las cuales eran 160 en 1904 y ya haban bajado a 130 en 1910 en el momento del relatorio de Flexner. En realidad, hasta el ritmo de reduccin sigui siendo el mismo despus de Flexner, con el nmero total de instituciones habiendo bajado a 100 en los otros seis aos subsecuentes. Se trae todo esto para resaltar que en definitiva, no ser suficiente promover la evaluacin total del quehacer de la institucin en un proceso de gestin estratgica de calidad tomando en cuenta el destino de la educacin mdica, tanto en la esfera macropoltica como en la gerencia propiamente dicha. 2.1. Posiblemente ser inevitable y quizs necesario, partir de la evaluacin convencional con grados de externalidad y rigor de criterios e indicadores semejantes a lo que clsicamente se adopt en los Estados
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Unidos a principios del siglo, aunque con los debidos reajustes en cuanto al modelo conceptual que orienta la formacin de mdicos. Los criterios externos a los procesos y agentes educacionales (Flexner) constituyen la base para una seleccin entre una diversidad real y desigualdades patentes. Su objetivo es transformar el desempeo de los ms aptos en una meta que deba ser alcanzada por todos (consecuentemente no tiene vigencia para los que ya se sitan entre los ms aptos) pero, debe estimular el autoperfeccionamiento de los menos aptos para alcanzar los patrones recomendados. Esta opcin no se lleg a extrapolar para Latinoamrica en la poca de Flexner, en parte por la falta de diversidad (pocas instancias formadoras -40 en aquel momento y la mayora mantenidas directamente por los gobiernos o por grupos religiosos muy cercanos al Estado, que trataban de reproducir los modelos europeos). Sin embargo, hoy esta situacin ha cambiado y ya ms de la mitad de las instituciones son privadas con un grado de diversidad, tanto en recursos como en los programas propiamente dichos, suficientes para permitir que los parmetros externos, de naturaleza normativa, y orientacin retrospectiva pudiesen llevar a la identificacin de deficiencias flagrantes y servir de motivacin a los responsables para la bsqueda de acciones de mayor amplitud y largo plazo. Este primer abordaje involucrando el observador externo y la utilizacin de parmetros normativos, aunque sea insuficiente para ofrecer un potencial de apertura representativo del conjunto de actores de la institucin, permite en alguna medida superar un eventual corporativismo estrecho que en una autoevaluacin o anlisis de situacin puede tender a registrar slo hechos positivos. La limitacin mayor de esta primera etapa de evaluacin corresponde no a la multiplicidad de alternativas de modelos educacionales entre componentes cientficos y tecnolgicos, sino a la dificultad para elegir valores y referencias generales, como aquellos que promoviesen del campo de la tica, de las ciencias sociales, de los movimientos de la sociedad civil y de las polticas estatales. Obtener, actualmente, un consenso sobre criterios cualitativos de la educacin mdica se convierte en algo muy difcil y si, de todos modos, fueran definidos exclusivamente en forma externa a los procesos y agentes educativos, corren el riesgo de ser tomados como violencia ideolgica e intromisin indebida. Y esto lle-
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va obligatoriamente a la segunda etapa del proceso de promocin de la gestin de calidad. 2.2. Aqu entra en tela de juicio otro cambio importante ocurrido recientemente que tiene que ver con la forma de concebir y ejecutar procesos de evaluacin en una perspectiva de modernidad gerencial. En las nuevas concepciones sobre estilos gerenciales dirigidos a la calidad, se viene cuestionando la efectividad de los procesos de evaluacin generados externamente a los procesos y a los agentes. Las evaluaciones objetivas han sido acusadas no slo de ineficientes y meramente rituales, sino tambin de diseminar el miedo a las iniciativas de mejora de los procesos. La definicin de criterios externos tendra as una dificultad adicional, dada por la propia evolucin del pensamiento gerencial. Por eso se pasara en un segundo momento a una evaluacin en el proceso, la cual comprendera la construccin de imgenes-objetivo de calidad en base a principios educacionales ampliamente aceptados y el monitoreo de las actividades de enseanza-aprendizaje, tanto intra como extraescolares. Las propuestas de evaluacin a travs de monitoreo continuo presuponen que se definan quienes son los agentes involucrados en el proceso educacional de formacin de mdicos. En primer lugar, hay que considerar toda una gama de trabajadores, de funciones tcnicas y administrativas, que deben ser considerados actores de ese proceso. Ellos son, de acuerdo al lenguaje de la gerencia de la calidad, clientes y proveedores internos que se articulan cotidianamente en las funciones de docencia, investigacin y servicios. Sin embargo, los alumnos no pueden ser concebidos como simples clientes, ya que todo verdadero aprendizaje presupone una cierta instauracin del individuo como sujeto activo y no como receptor pasivo. De aqu que el monitoreo continuo, vis a vis la evaluacin de la calidad, tiene que contar tambin con la participacin de los estudiantes, que adems son quienes mejor pueden indicar el alcance de las actividades extracurriculares ya mencionadas. A ese conjunto de agentes (docentes, dirigentes, alumnos, tcnicos, etc.), en tanto actores institucionales, compete asumir integralmente todas las tareas de esa nueva modalidad de evaluacin de la calidad. Por estas razones se viene proponiendo la denominacin de evaluacin total.
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Por lo tanto, debera concebirse que la evaluacin sea pensada e incorporada como mecanismo permanente y no terminal de una voluntad de conocer mejor la situacin actual y de realizar los esfuerzos institucionales para el perfeccionamiento de sus acciones y resultados. Esto evitara que los parmetros de calidad y los ajustes necesarios fuesen vistos como resultado de una intervencin exterior y hasta que sean considerados como autoritarios. El proyecto de evaluacin, antes que nada, tiene que ser asumido enteramente como algo de inters de todos los agentes y que no va a producir exclusiones ni penalizaciones, sino que traer, para todos, la oportunidad de contribuir al cambio que se ir dando en un largo plazo. La primera ventaja aducida por el monitoreo para el perfeccionamiento continuo es que ayuda a apartar el temor asociado con las evaluaciones externas, el miedo a opinar y dar sugerencias. Somos nosotros mismos los que vamos a ejecutarlas podrn decir los agentes comprometidos. S, son ustedes quienes las realizarn, pero de acuerdo a ciertas reglas y principios, podrn decir en respuesta los dirigentes de la Universidad. Fundamentalmente, en esta etapa se adopta un enfoque estratgico que trata de democratizar el conocimiento de la escuela mdica en su entorno y de sus programas, fundiendo reflexin con accin en la prctica educativa, mdica e investigativa. El colectivo de actores, sensibilizado por la primera etapa de evaluacin externa, pero no comprometido con ella, debe reconstruir el escenario vigente, profundizando en el anlisis de situacin la consideracin de los determinantes sociales involucrados. Luego explicitan sus deseos y valores en la proyeccin de su propuesta de desarrollo -la misin de la institucin. Para en una tercera etapa (ya de naturaleza continua) identificar las tcticas y estrategias de implementacin de esta propuesta y acompaar, introduciendo los ajustes necesarios, toda la realizacin del proyecto en un esfuerzo permanente de evaluacin de calidad. En este contexto, y al contrario de lo que suceda en el pasado, una parte sustancial de la capacitacin del futuro mdico se da a travs de su insercin inmediata en mltiples unidades de servicios de salud que constituyen su eventual futuro mercado de trabajo, parte de esto se da bajo la
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orientacin de la Escuela Mdica pero tambin, en gran medida puede ocurrir por iniciativa directa del alumno, conformndose en efecto un verdadero currculo oculto o informal. Esto lleva a que su adiestramiento dependa cada vez menos de estructuras y actividades mantenidas por la propia unidad acadmica a la que se vincula el alumno. El propio mercado de trabajo como espacio de pasantas y capacitacin de diversas funciones, viene satisfaciendo las necesidades de preparacin tecnolgica del mdico, aunque no tenga capacidad de dar una respuesta adecuada a las necesidades de formacin integral del futuro profesional. Naturalmente, la verdadera educacin mdica, tanto en trminos de actitudes, de valores, como de conocimientos, es mucho ms que una simple preparacin tecnolgica. De todos modos, lo que resulta de la comprensin de este nuevo contexto es que no conviene hacer una evaluacin global de los procesos educacionales internos a la carrera de medicina, como si ellos fueran los nicos elementos que contribuyen a la educacin mdica. Lo que la escuela mdica requiere no es eliminar el currculo oculto o informal, sino asumir su utilidad y reorientarlo en el sentido de una formacin ms apropiada. En otras palabras, la escuela mdica debe asumir esa flexibilidad curricular como una nueva forma de educacin que requiere cambios de actitud por parte de todos los docentes y el ajuste de su propia estructura curricular a esa realidad. Lo importante es discutir justamente de qu modo esas responsabilidades compartidas ante la formacin podran ser reguladas y acompaadas de una formas ms consciente y apropiada por la propia escuela. 3 . LA CALIDAD TOTAL
El xito obtenido por el sector industrial con la aplicacin de los conceptos e instrumentos de perfeccionamiento de la calidad, en especial despus de la experiencia japonesa, viene suscitando una verdadera epidemia de ideas y propuestas relativas al posible uso de este enfoque gerencial en diferentes campos del sector de produccin de servicios, inclusive en las reas de la salud y de la educacin. Actualmente, pueden ser encontradas experiencias de aplicacin de los principios de perfeccionamiento de la calidad en la gerencia de hospita-
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les y otras organizaciones de salud, en todas partes del mundo, inclusiva en diversos pases de Amrica Latina. Al respecto, localizamos en los Estados Unidos la experiencia ms antigua en este nuevo campo del saber mdico garanta de calidad en salud (health care quality assurance)- cuyo objetivo es el monitoreo del desempeo clnico con vistas a mantener y mejorar su calidad(5). Desde luego, este abordaje se identifica con la evaluacin convencional basada en parmetros externos y otra vez, parte de la concepcin que se consigue la mejora de la calidad identificando, denunciando y castigando el error, a travs del desarrollo post factum de auditoras que evalen la conducta mdica mediante muestras del universo de atenciones o cultas realizadas. El supuesto corolario es que tales medidas ejercen un efecto reeducativo sobre los mdicos. Este enfoque de control de calidad del producto, aplicado en la produccin industrial se introduce en las organizaciones de salud a travs de ciertos sectores como la actividad de laboratorio o de los exmenes complementarios, que adoptaron con mucha anterioridad los patrones de calidad con resultados definidos por las sociedades de cada especialidad. La lnea de perfeccionamiento continuo de la calidad al estilo japons(6) presenta un nuevo enfoque, centrado en la responsabilidad en el trabajo y en la educacin como forma de alcanzar progresivos niveles de calidad en el proceso productivo; representa un abordaje diferente del significado e implicancias del propio concepto de calidad, y reconoce el juicio del consumidor en este asunto. En esta perspectiva se ha identificado cada vez mayor inters en la discusin y realizacin de experiencias de gestin de calidad total (GQT) en los servicios de salud. A despecho de los evidentes progresos en la mejora del funcionamiento de tales servicios, en prcticamente todas las oportunidades en que se analizaron las caractersticas y los resultados de la aplicacin de GQT en las organizaciones de salud, se hizo patente la limitacin del proceso de mejora de la calidad, en virtud del involucramiento apenas parcial de los mdicos, o an de su oposicin a los nuevos mtodos de produccin y gerencia del trabajo, por representar un riesgo con la posible reduccin de su autonoma profesional. A este respecto, se observa(7) que la instauracin
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de verdaderos procesos de mejora de la calidad en los hospitales exige la efectiva participacin de su cuerpo clnico. En los Estados Unidos se desarroll una experiencia que tuvo como marco inicial una reunin que se realiz en Boston, en 1987, el National Demonstration Project on Quality Improvement in Helth Care(8), cuyos resultados permitieron que uno de sus principales colaboradores, el Dr. Donald M. Berwick, pediatra de Harvard, publicara un anlisis sobre la gestin de la calidad en los servicios de salud, donde afirma que el nuevo paradigma del Control de Calidad Total provocar una segunda revolucin en las relaciones entre la medicina y la sociedad, incluso comparable con aquella ocurrida a inicios del siglo relacionada con las conclusiones y recomendaciones del Informe Flexner. Las observaciones antes sealadas nos llevan, una vez ms a reconocer la necesidad de tomar en consideracin las ntimas y complejas relaciones que se dan entre el proceso de trabajo el proceso de formacin de mdicos. 4 . MARCO DE REFERENCIA DE LA FORMACIN MDICA
Un abordaje al tema de las relaciones entre el trabajo y la formacin mdica, obviamente debe partir de dos conceptos fundamentales: 1.- el proceso de trabajo y 2.- el paradigma de la medicina. Los elementos constitutivos del proceso de trabajo son su objeto, el agente sobre el que acta y los medios de los cuales se vale para actuar. O = objeto del proceso del trabajo mdico, la salud (o la enfermedad?) de personas (y colectividades?). A = agente del proceso de trabajo, el mdico. M = medios de trabajo, el conjunto de instalaciones, equipamientos y materiales consumidos en la prestacin de servicios. En cuanto al paradigma de la medicina, aqu entendido como el conjunto de elementos que conforman su prctica tanto como la formacin de sus agentes, constituye un rico acervo de categoras explicativas y elemen-
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tos de valor o juicio que, construidos y reconstruyndose permanentemente en busca de su propia afirmacin, dan soporte direccionalidad a los intereses presentes en este campo de prctica. Este cuerpo doctrinario, para los objetivos de la discusin que aqu se pretende realizar, destacan los siguientes componentes:
O
el concepto salud-enfermedad conocimiento-tecnologa valores consagrados por la tica Significado practico de calidad
El paradigma de la medicina que se torn hegemnico a lo largo de este siglo con su construccin doctrinaria (estructura conceptual que da soporte y direccionalidad para la realizacin de sus intereses) fue elaborado predominantemente en el espacio de la articulacin entre los agentes del trabajo -los mdicos y los productores / ofertantes de los medios del trabajo mdico- el complejo mdico hospitalario (con todos los insumos que lo abastecen). El actor situado (o sitiado) en el tercer polo de este campo de intereses es el paciente, quien, paradjicamente, tiene poco qu contribuir en aquella construccin. La representacin grfica de este proceso de conformacin del paradigma (P) podra ser el siguiente:
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El trabajo de Abraham Flexner represent uno de los momentos ms destacados en la historia de la construccin de este paradigma. Su contribucin por la va de la educacin mdica fue de suma importancia para todo el desarrollo subsecuente del modelo de educacin y de la prctica mdica americana, hoy vigentes en el mundo entero. En verdad, como menciona Noguera(9).
El flexionarismo representa, ante todo, una manipulacin corporativa de los principios educacionales, en relacin al cual el autor del famoso informe, como una persona preocupada con los aspectos formales del sistema de educacin, no puede ser directamente responsabilizado. Las ciencias de la vida y el conjunto de las tcnicas interventivas(10) que se asocian con la clnica mdica servirn de base para la construccin de un dominio autnomo de los espacios del saber y las prerrogativas profesionales de los mdicos.
Este paradigma, de este modo construido, informa, como se ha mencionado antes, la prctica mdica y -hasta porque no podra ser diferentetambin la formacin de los mdicos; no slo la formacin escolar, enclaustrada en los lmites formales de los currculos de graduacin, sino tambin la formacin paralela que los estudiantes realizan durante su vida acadmica (el famoso currculo informal), la formacin especializada y la educacin continua que los mdicos persiguen durante toda su vida profesional. El abordaje analtico antes presentado, es evidentemente insuficiente, dado su carcter aproximativo y algo esquemtico, fue a propsito adoptado para facilitar la argumentacin que retoma los objetivos de este documento, que consiste en la discusin sobre la aplicacin de GQT al estilo japons en la Escuela Mdica. Sin embargo, no se pretende desarrollar una propuesta de aplicacin mecnica del enfoque gerencial en la escuela mdica (en este caso, reducida a su dimensin formal de unidad de produccin de servicios educacionales, cuyo desempeo funcional podra mejorar con el uso de mtodos innovadores de gestin). El supuesto fundamental es el reconocimiento de que la gestin de calidad tendra potencialidades para generar transformaciones en el paradigma flexneriano, en la medida en que ste contiene en su ncleo un
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concepto de calidad anterior ahora cuestionado; y en expresin de Nogueira:

supondra la existencia de formas de subordinacin a controles y normas de conducta establecidas fuera de la profesin, cosa que no exista hace dos dcadas atrs. La instancia legitimadora de los criterios de calidad, parece finalmente dejar de radicar exclusivamente en el cuerpo de profesionales mdicos y en las formas consagradas de control del saber por la corporacin. Los mdicos pretenden ahora una cooperacin en el establecimiento de los patrones de calidad, mas no son ms los nicos actores en la escena, al contrario de lo que aconteca en el crculo de calidad flexneriano.
El corolario de aquel supuesto es que un movimiento para un nuevo paradigma se realiza tanto en el plano del cuidado mdico como en la formacin de sus profesionales. En el campo de la prestacin de servicios, este movimiento se viene realizando hace ms de veinte aos, tomado de los procesos de control de calidad (health care quality assurance). En la escuela mdica, cmo est la situacin? cmo podra evolucionar en el futuro prximo? ser un movimiento meramente caudatrtico de las transformaciones ocurridas en los servicios? dnde est el nuevo Flexner? Y esto es lo que se espera poder contestar con el enfoque de gestin estratgica de calidad, en la medida que sta 1. Permita analizar permanentemente la prctica mdica, sus modalidades de organizacin y funcionamiento y sus cambios; acompaando y actuando inclusive sobre el currculo informal para que sus actividades puedan tambin ser evaluadas y perfeccionadas. Supere las limitaciones de los instrumentos convencionales de evaluacin centrados en la seleccin de los mejore (Flexner) para constituirse en un incentivo a la mejora de todos, incluso a travs de la introduccin de un nuevo paradigma. Conduzca, a partir de esto, a la definicin ms concreta de nuevos objetivos de calidad a ser alcanzados por la institucin, en sustitucin a criterios universalistas, a veces, poco aplicables a la realidad latinoamericana.
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Y, finalmente, represente una forma de enjuiciar los problemas de la educacin mdica, en sintona con los avances de la ciudadana y de los procesos de participacin de la sociedad civil en las cuestiones de gobierno, dentro del nuevo contexto de democracia que vive Amrica Latina.
NOTAS
1. 2. 3. OPS / OMS: Los cambios de la prctica y su influencia sobre la Educacin Mdica. Educacin Mdica y Salud, N 28:1, 1994. OPS/FEPAFEM: Los cambios de la profesin mdica y su influencia sobre la Educacin Mdica (indito). OPS-HRD Perspectivas del Papel de la Universidad Latinoamericana en la Salud de la Poblacin. Documento indito. Wshington, D.C. 20 setiembre de 1933. Byrne, N y Rosenthal, E: tendencias actuales de la educacin mdica y propuesta de orientacin para la educacin mdica en Latinoamrica. Educacin Mdica y Salud. N 28:1, 1994. Donabedian, A: Specialization in Clinical Performance,What It is and How to Achieve it. Quality Assurance and Utilization Review, Vol. 5, N 6, November 1990 (114-120). Introducida en aquel pas por el economista norteamericano Demin en la etapa de recuperacin industrial posterior a la segunda guerra mundial. Putting the T in Health Care TQM, A Model for Integrated TQM: Clinical Care and Operations, A GOAL/QPC Healt Care Application Research Comittee Report, Methuen, 1992. Berwick, M.D., Godfrey, A.B. and Roessner, J.- Curing Health Care, New Strategies for Quality Improvement, A Report on the National Demonstration Project on Quality Improvement on Health Care, Jossey-Bass, San Francisco, 1991. Su ensayo bajo el ttulo Os mdicos e a Gestao da Qualidade em Sade Superando a Heranca Flexneriana?, preparado por solicitud del Programa de Recursos Humanos de la OPS/OMS, presenta un anlisis bien fundado sobre este asunto. Se resalta en la cita del autor la importancia de los elementos saber y tecnologa, en la conformacin y sus aplicaciones prcticas de este flexnerianismo manipulado.
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3 2 HAMPI RUNA Facultad de Medicina Humana Universidad Privada Antenor Orrego - Trujillo Ao 1, N 1 - Octubre, 2001
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ACREDITACIN: UNA OPORTUNIDAD PARA LA UPAO

J l oC V s u zV r a ui . qe ags
Profesor Principal, miembro de la Comisin de Acreditacin de la Facultad de Medicina - UPAO
La Facultad de Medicina Humana - UPAO, dentro de los dos aos siguientes graduar su primera promocin de mdicos cirujanos. Los tres aos anteriores han sido de planeamiento y progresiva implementacin, y actualmente se encuentra en la fase terminal de su organizacin completa, pues hace cinco aos se inici como Escuela de Medicina dentro de la Facultad de Ciencias de la salud de la Universidad. El establecimiento del Sistema Nacional de Acreditacin de las Facultades y Escuelas de medicina en el pas, como mandato de la Ley 27154, norma que rige la educacin Mdica en el Per, en respuesta a la preocupacin en las instituciones universitarias, como la Asamblea Nacional de Rectores y la Asociacin de Facultades de Medicina, y en las instituciones mdicas, como el Colegio Mdico del Per y la Academia Nacional de Medicina, no garantiza que stas cuenten con indispensables estndares mnimos en recursos y procesos para una adecuada formacin profesional.(1)
Acreditacin es el proceso por el cual se reconoce a un Programa o Plan Educativo, o Institucin, registrndose en ella la seriedad y confiabilidad que la sociedad debe tener de una universidad en cuanto a presentar una calidad de oferta. De esta manera, la acreditacin se limita a certificar en qu medida la Facultad de medicina evaluada cumple con los estndares mnimos establecidos, alcanza sus propias metas y se administra para la calidad. Acredita
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ante la opinin pblica su grado de competitividad, el cumplimiento de lo que dice ser y de lo que ofrece dar y legitima el prestigio de la Universidad evaluada entre sus pares. (1) (4)
La acreditacin no es slo una oportunidad para el reconocimiento por parte del Estado de la calidad del Programa Educativo de la Facultad. Es una ocasin para comparar la formacin que se imparte con las que se reconocen como vlidas y deseables los pares acadmicos, es decir, aquellos que representa el deber ser, los que tienen las cualidades esenciales de la comunidad que es reconocida como poseedora de ese saber y que ha adquirido, por ello mismo, una responsabilidad social. Tambin es una ocasin para reconocer la dinmica del mejoramiento de la calidad y para precisar metas de desarrollo deseable. En el presente ao, la Facultad hace frente al reto planteado por mandato legal de iniciar un proceso permanente de Autoevaluacin Institucional para la Acreditacin, de acuerdo a las Directivas dadas por la Comisin Nacional de Acreditacin de las Facultades o Escuelas de Medicina (CAFME), en base a los estndares mnimos aprobados mediante Resolucin Suprema N 013-2001. Los propsitos de la Autoevaluacin Institucional son certificar en qu medida la facultad cumple con los estndares mnimos establecidos por ley; reajustar la organizacin de la Facultad e iniciar un proceso de mejoramiento continuo para el logro de sus intenciones institucionales. Es decir la coherencia entre lo que se dice ser y se ofrece dar, de tal manera que se legitime el prestigio de la Facultad entre sus pares, ante la sociedad y el Estado. En la fase de pre estudio se precis que el corto tiempo disponible, de acuerdo al plazo establecido por la CAFME para una evaluacin efectiva, es una limitacin que no debe impedir que se establezca un Plan para lograr el mejor beneficio del proceso, an reconocindose que no existe en nuestra institucin de cultura de Autoevaluacin para la Acreditacin, pero que se cuenta con una expresin de confianza de sus estamentos y con la decisin poltica de sus autoridades de participar en el proceso, puesto que la Facultad se encuentra en la etapa de culminacin de su implementacin.(5)
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El Diseo Global del Proceso de la Autoevaluacin saca plena ventaja de la informacin ya acumulada durante los recientes esfuerzos realizados por la Facultad y usa informacin acopiada como la base para evaluar el estado actual de la institucin -es decir- lo que la Facultad hace bien, lo que necesita un estudio ms profundo o un escrutinio ms cercano y lo que necesita ser mejorado en el futuro.(5) El proceso de la acreditacin de nuestra Facultad se inici con la Autoevaluacin Institucional, conducida por la Comisin de Acreditacin, nombrada por la Comisin Organizadora de la Facultad, de acuerdo a los estndares mnimos que evalan los siguientes aspectos: Organizacin acadmica, Currculos, Proceso de admisin de nuevos estudiantes, Plana docente, Prevencin de riesgos de salud asociados a las prcticas pre profesionales, Metodologa para la evaluacin y seguimiento del proceso de aprendizaje, Competencias adquiridas por estudiantes y graduandos, Organizacin administrativa, Servicios acadmicos complementarios, e Infraestructura fsica y equipamiento.(2)(4) Los estndares mnimos estn relacionados con los doce (12) puntos crticos del proceso de formacin de los mdicos a nivel mundial, identificados en la Conferencia Mundial de Educacin Mdica y expresada en la DECLARACION DE EDIMBURGO.(3) Muchas mejoras pueden ser alcanzadas mediante acciones que se prevean en el Plan de Mejoramiento de la Facultad de acuerdo a las recomendaciones del Informe Final de la Autoevaluacin, en los siguientes aspectos: 1. Locales para la enseanza: Ampliar el rango de ambientes en los cuales los programas educacionales son realizados, para incluir todos los recursos en salud de la comunidad y no slo de los hospitales. Prioridades nacionales: Asegurar que el contenido curricular refleje las prioridades nacionales de salud y la disponibilidad de recursos que se pueden mantener. Aprendizaje activo: Asegurar la continuidad del aprendizaje durante toda la vida, cambiando el nfasis de los mtodos pasivos tan ampliamente difundidos hoy en da, hacia un aprendizaje ms activo inclu-
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yendo el estudio autodirigido, independiente, as como los mtodos tutoriales. 4. Competencia profesional: Construir tanto el programa como los sistemas de evaluacin para asegurar el alcance de la competencia profesional y los valores oficiales, sociales y no solamente la retencin y recuperacin de la informacin. Preparacin de los profesores: entrenar maestros como educadores y no slo como expertos en contenido, y recompensar la excelencia acadmica educacional, tanto como en investigacin biomdica o en prctica clnica. Promocin de la salud y prevencin de las enfermedades: Complementar la instruccin sobre el manejo de pacientes con mayor nfasis en promocin en salud y prevencin de enfermedades. Integracin entre la ciencia y prctica profesional: Procurar la integracin de la educacin en la ciencia y en la prctica mdica, utilizando tambin la solucin de problemas en ambientes clnicos y en la comunidad como base para el aprendizaje. Seleccin de estudiantes: Emplear mtodos de seleccin para los estudiantes de medicina, los cuales vayan ms all de la habilidad intelectual y logros acadmicos, para incluir evaluacin de cualidades personales. Otras mejoras requieren un mayor compromiso con miras a: 9. Cooperacin nacional: Estimular y facilitar la cooperacin entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educacin, servicios de salud comunitarios y otros organismos relevantes en el desarrollo comn de polticas, planificacin, implementacin y revisin de programas.
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10. Polticas de admisin: Asegurar polticas de admisin que adecuen el nmero de estudiantes entrenados a las necesidades nacionales de mdicos. 11. Trabajo en equipo. Incrementar la oportunidad de aprendizaje, inves-
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tigacin y servicios conjuntamente con otros profesionales correlacionados con la salud, como parte del entrenamiento del trabajo en equipo. 12. Educacin mdica continuada: Clarificar la responsabilidad de asignar recursos para la educacin mdica continua.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Gonzlez Del Carpio, Diego: ANTECEDENTES DEL PROCESO DE ACREDITACION DE LAS FACULTADES DE MEDICINA EN EL PERU.Acreditacin de Facultades o Escuelas de Medicina Humana: Ley, Normas de Ejecucin y Estndares.- CAFME. Comisin para la acreditacin de Facultades o Escuelas de Medicina Humana, Captulo IV.- MINSA - Enero 2001. Mario Chvez: CAMINOS PARA UN PLAN CONJUNTO.- ECOS DE LA CONFERENCIA MUNDIAL DE EDUCACION MEDICA.- Educacin Mdica en las Amricas.- El reto de los aos 90 - Informe Final del EMA.FEPAFEM, 1990, Pg. 12 -126. DECLARACION DE EDIMBURGO.- Conferencia Mundial de Educacin Mdica 1988. CAFME.- Comisin para la Acreditacin de Facultades o Escuelas de Medicina Humana: ACREDITACION DE FACULTADES O ESCUELAS DE MEDICINA HUMANA: LEY, NORMAS DE EJECUCION Y ESTANDARES, Enero, 2001. Comisin de Acreditacin de la Facultad de Medicina Humana - UPAO.INFORME FINAL DEL PROCESO DE AUTOEVALUACION INSTITUCIONAL, 2001.
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LA FORMACIN ACADMICA Y LA PRCTICA MDICA: GRADUAR Y LICENCIAR A MDICOS

J l oC V s u zV r a ui . qe ags
Profesor Principal de la Facultad de Medicina -UPAO Ex Decano de la Facultad de Ciencias Mdicas de UNT
La profesin mdica no se diferencia significativamente de las otras profesiones en la produccin para el mercado. La produccin de bienes y servicios en salud y educacin deben ser organizada y gerenciada dentro de los moldes de la eficiencia y el economicismo. Examinar la formacin acadmica y la prctica mdica es plantearse el problema particular que surge con las funciones que tiene la universidad ( la Facultad y la Escuela de Medicina) de efectuar evaluaciones para graduar y para licenciar. Aunque distintas, en muchas formas y en muchos aspectos, stas funciones de graduar y licenciar representan la distincin entre aprendizaje y educacin, establecindose cierta correspondencia entre educacin con la funcin de graduacin y el aprendizaje con la funcin de licenciar. Teniendo en cuenta las trasformaciones y cambios del mundo moderno y de las precisiones hechas sobre educacin y aprendizaje es impostergable la adecuacin o reorientacin del currculo mdico vigente, separando explcitamente en el perfil profesional el componente educativo o acadmico relacionado con la funcin de graduar, del componente formativo o de aprendizaje relacionada con la funcin de licenciar para la prctica mdica; para lo cual resulta necesario establecer un currculo esencial diseado y aceptado a nivel nacional que comprenda entre el 40 % a 70% del contenido total del currculo especfico de
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cada Facultad, lo que garantizara el logro de las competencias profesionales para la graduacin y adems para el xito de obtener la licenciatura a nivel nacional. El currculo especifico est orientado al desarrollo de ciertas reas y mtodos de enseanza que se consideran importantes para el logro de las caractersticas propias de los graduados de dicha Facultad. La homogeneidad de cursos existentes actualmente en la mayora de las Facultades sera sustituida por una diferencia sana y vigorizante, subrayada por el resultado de una calificacin de licenciatura certificada o acreditada a escala nacional. El examen de licenciatura a nivel nacional es una necesidad de urgente atencin en el Per, en el contexto de la acreditacin que establece la Ley N 27154 y la certificacin que impulsa el Colegio Mdico del Per. Asimismo, la formacin mdica basada en competencias profesionales parte de reconocer todos los cambios y necesidades descritas de vincular el mundo del Trabajo con el mundo de la Academia, en cuya relacin a devenido la subvaloracin de la certificacin o calificacin que hace la Universidad frente a la evaluacin del desempeo requerida por el centro laboral. Se pretende mejorar la calidad y la eficiencia en el desempeo profesional con una formacin de base amplia que reduzca el riesgo de la obsolescencia de sus conocimientos. MODELO PEDAGGICO: EVALUACIN CURRICULO, PEDAGOGA Y
La formacin acadmica en el mundo actual necesariamente corresponde a una modernizacin curricular, que es parte de una Universidad moderna. El propsito de toda adecuacin curricular o pedaggica hacia la modernidad es generar una nueva cultura acadmica que no solo sea el fundamento de nuevas prctica pedaggicas de profesores y estudiantes, sino nuevas actitudes hacia el conocimiento, la sociedad y la cultura. Los desarrollos ms recientes en este sentido apuntan hacia la necesidad de reconocer que las diferentes dimensiones de la formacin profesio-
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nal en salud, conforman un campo interdisciplinario con los estudios de la ciencia, la tecnologa y la sociedad. Tambin proclaman la oposicin a las formas tradicionales de estudiar y actuar sobre el enfermo y la enfermedad, as como su oposicin a la segmentacin del conocimiento sobre el ser humano. Esto, adems de la rapidez del cambio de los contenidos de las ocupaciones, as como la necesidad de profundizar nuevas habilidades ha facilitado el nacimiento de una nueva concepcin de la formacin profesional centrada ms en ocupaciones ampliamente definidas que en puestos de trabajo y orientado al desarrollo de las competencias profesionales. Tambin la actividad pedaggica, las metodologas de formacin y la gestin acadmica han cambiado. Cada vez ms se pide competencias de contenido social asociadas a la comunicacin, capacidad de trabajo, capacidad de negociacin, pensamiento asertivo y facilidad para planear y resolver problemas (Fernando Vargas, 1994 ). En el fondo los nuevos programas de formacin deben orientarse hacia una trasformacin en su modelo pedaggico, es decir en su currculo, en su pedagoga y evaluacin. A ) EL CURRCULO MDICO BASADO EN LA COMPETENCIA
Es el conjunto organizado de competencias que deben alcanzar los estudiantes, que incluye a los mtodos, estrategias, tcnicas y recursos para el aprendizaje y los criterios de evaluacin o logro.( 1 ) Las competencias hacen referencia a los fines de la educacin de proveer recursos y herramientas de aprendizaje desarrollando capacidad estratgica de saber cuando y como usarlos, a fin de lograr el desarrollo de la creatividad del estudiante, la potencialidad para llegar mas all de sus lmites y acrecentar su responsabilidad propia frente a si mismo y en su realizacin personal; es decir, la competencia es la posesin de una serie de atributos deseables, incluyendo el conocimiento apropiado, destrezas y habilidades tales como: resolver problemas, de anlisis, de comunicacin, de reconocimiento de patrones y actitudes apropiadas ( 2 ).
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Plantear un currculo por competencias requiere replantearse la concepcin de aprendizaje como un proceso de construccin a partir de las creencias, convicciones y explicaciones previas, por lo que invita a revisar los contenidos tradicionales en su funcin educadora, reubicando los conocimientos que trasmiten las asignaturas para privilegiar a las competencias, es decir, a la capacidad de actuar con eficiencia, eficacia y satisfaccin sobre algn aspecto de la realidad personal, social, natural o simblica, donde cada competencia viene a ser un aprendizaje complejo que integra habilidades, aptitudes y conocimientos. B ) ASPECTOS PEDAGGICOS
Existe una correlacin entre el Currculo por competencias y la Pedagoga que subyace, la que se caracteriza, por: Debilitamiento de las jerarquas y controles explcitos e incremento de una estructura de relaciones pedaggicas ms personalizadas. Este es un aspecto crucial en los programas de formacin profesional en el rea de salud donde las jerarquas explcitas generan un abismo entre los profesores y estudiantes. Organizacin de nuevos contextos de aprendizaje. Incremento de la autonoma del estudiante para la organizacin de las actividades en los nuevos contextos de aprendizaje. Reduccin en la trasmisin de conocimientos y habilidades aisladas y un creciente nfasis en nuevas formas de conocimiento, de construccin y solucin de problemas. Aqu se privilegia la lgica del aprendizaje y no la lgica de la enseanza. Transformacin de los criterios explcitos de la evaluacin. Este conjunto de rasgos se expresa en la trasformacin de las reglas de la prctica pedaggica que tiene que ver con el control del progreso del aprendizaje y que comprende la secuencia, el ritmo y los criterios de evaluacin, as como el estmulo al trabajo de pequeos grupos, sesiones tutoriales o aprendizaje basado en problemas que conlleva formas ms autnomas de estudio.
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LA EVALUACIN
La evaluacin en un currculo por competencias se hace por los niveles de logro de las competencias en todos los ciclos de formacin demostrada por evidencias durante el desempeo, principalmente orientada a la evaluacin formativa, basada en criterios o estndares e indica-dores. Con pruebas o exmenes clnicos estructurados (OSCE), lista de cotejos, pruebas objetivas, autoevaluacin, evaluacin por pares y heteroevaluacin. En toda relacin de enseanza aprendizaje la esencia de la relacin consiste en evaluar la capacidad de desempeo o actuacin del aprendiz. Trasformar la evaluacin significa dar una nueva dimensin a los controles sobre el progreso del estudiante; hacer ms nfasis en la interpretacin, en el diagnstico, en el seguimiento de las diferentes actividades, disposiciones e innovaciones del estudiante, y sobre todo, en el inters por facilitar vas hacia el perfeccionamiento. Evidentemente, esto transforma el trabajo del profesor. Usando la terminologa tcnica se trata de transformar la evaluacin sumativa en evaluacin formativa, de tal forma que lo importante sea no tomar decisiones definitivas acerca del rendimiento de un estudiante, sino buscar que todos los das sea mejor. Involucrarlo en los procesos evaluativos es una tarea que va a permitir que las falencias o debilidades de la formacin puedan recomponerse y convertirse en fortalezas profesionales. De esta manera, se estar haciendo de la evaluacin un medio de mejoramiento permanente y no un medio de exclusin y castigo. La evaluacin del Programa o Currculo, en el marco de la Acreditacin, se hace mediante la autoevaluacin institucional, la evaluacin por pares y por una entidad externa calificada o estatal, de acuerdo a los estndares previamente establecidos; y por la satisfaccin de los usuarios: estudiante, graduados, servicios de salud, la sociedad y el Estado.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.William C. McGaghie y colb. INTRODUCCION A LA PREPARACION DE PLANES DE ESTUDIOS DE MEDICINA BASADOS EN LA COMPETENCIA. Centro para el Desarrollo de la Educacin, Universidad de Illinois, Centro Mdico, Chicago, EEUU.- OMS, 1978. Marcos Kisil y Mario Chaves: PROGRAMA UNI : UNA NUEVA INICIATIVA EN LA EDUCACIN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD; W.K. Kellogg Foundation, 1994. LOS CAMBIOS DE LA PROFESIN MEDICA Y SU INFLUENCIA SOBRE LA EDUCACIN MEDICA, Edimburgo, Escocia, 8-12 Agosto, 1993. Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina.- INNOVACIN DEL CURRCULO MEDICO EN LAS AMERICAS.- Trabajos y discusiones del Seminario en la Universidad de Yale, Abril, 12-14, 1971. Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina.-OPS.- CONFERENCIA ANDINA DE EDUCACIN MEDICA.-Cartagena, Febrero, 14, 1993.
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LOS SIETE PECADOS CAPITALES DE LA EDUCACIN MDICA EN EL PER

Wlter Obeso Terrones
Profesor de la Facultad de Medicina - UPAO Magster en Educacin Mdica
La educacin mdica es una materia de gran inters social, pues entre las demandas ms justificadas de la poblacin est la de una buena atencin de salud. Naturalmente, sta depende de muchos factores pero es obvio que uno de las ms importantes es la calidad de los profesionales mdicos que brindan esa atencin de la salud de los ciudadanos. La educacin mdica en todas sus vertientes es objeto de preocupacin no slo en nuestro mbito; sino tambin en la mayora de pases del mundo. En el Per, con razn, los profesionales mdicos que estamos inmersos en la formacin de futuros colegas, es lgico que reflexionemos, con alguna periodicidad, sobre la educacin en las facultades de medicina de nuestro pas. Recordemos los objetivos de la educacin superior en medicina, que resumidos en unos pocos conceptos, encierran un mundo de gran complejidad: formar profesionales responsables y comprometidos con la salud de los ciudadanos; proporcionar los mdicos adecuados a las necesidades sociales; desarrollar la investigacin cientfica y tcnica; conservar y transmitir la cultura enriquecindola con el aporte creador de cada generacin de mdicos; constituir una instancia crtica y neutral, basado en el rigor y el mrito. Todos estos son un conjunto de actividades vinculadas a la tica y a las convicciones. Hace algn tiempo estuve en la capital, en una corta pero muy fructfe-
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ra visita, donde tuve oportunidad de conocer los currculos de dos nuevas facultades de medicina limeas y de asistir algunas clases tericas y prcticas; esta experiencia me hizo observar y recordar viejos defectos dentro del proceso de enseanza-aprendizaje que se imparte en los estudios de medicina. En las escuelas de medicina en el Per, existen matrices propios en dicho proceso; sin embargo, creo que los denominadores comunes son bastante notorios, suficientes para arriesgarnos poder hablar de un estilo de ensear medicina. He regresado a mi primaveral y querido Trujillo, encontrando que tambin en mi facultad est abierta la discusin sobre cmo mejorar este proceso educativo, entre otras cosas, para poder cumplir con los estndares mnimos para acreditacin de facultades de medicina; esta circunstancia me ha motivado, sin intencin de alborotar el medio acadmico, a escribir la presente nota. Me propongo visualizar los conceptos bsicos errados, en mi opinin, vigentes en los ltimos 30 40 aos de educacin mdica en Per, para que partiendo de estos errores de enfoque o estrategia, sugerir una nueva opcin de solucin para el futuro. Muchas veces escuchamos decir que ya se han hecho demasiados diagnsticos; que ya no es hora de los diagnsticos sino de soluciones, de modo que slo se debera escribir sobre propuestas de solucin. Personalmente, no estoy de acuerdo con esto, porque dependiendo de cmo se haga el diagnstico, surgirn dichas propuestas. Quizs lo censurable es diagnosticar sin ofrecer alternativas de solucin. Los errores que aqu llamo pecados capitales, por ser ms de fondo que de forma, han venido repitindose durante las ltimas dcadas dentro de la educacin mdica en el Per; decirlos y reiterarlos es una tarea ms que dificultosa, porque exige hacer conciencia y ser testigo de lo poco que se ha avanzado. Se trata, hasta hoy, de un ciclo que en el Per y al menos en nuestra ciudad, se inici como mucha ilusin y termina con mucha decepcin. Revisemos esos conceptos centrales. 1 ) CURRCULO DESFASADO
El currculo es el conjunto de experiencias de aprendizaje que los sujetos del hecho educativo viven dentro de un espacio y tiempo determinado, a fin de formarse ntegramente y desarrollarse como personas y pro-
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fesionales, y de acuerdo a las innovaciones cientficas, tecnolgicas y humansticas que este mundo globalizado exige. En general el currculo en la educacin mdica peruana muestra dos defectos bsicos: Primero, no ha sido capaz de responder con la sensibilidad y velocidad que requiere la dinmica del cambio social, que vive nuestro pas como consecuencia del mayor empobrecimiento por la recesin econmica y falta de empleo que nos agobia durante las ltimas dcadas; con ello se amplifica la brecha entre el desarrollo de las distintas disciplinas a nivel mundial, de alto nivel cientfico y tecnolgico, y el aprendizaje o prctica de nuestros mdicos. Segundo, los planes y programas de estudio no siempre recogen las necesidades nacionales de salud, ni mucho menos de sus regiones, produciendo una desvinculacin entre la oferta de estudios en medicina, el tipo de conocimientos impartidos y las necesidades de atencin de la salud en la sociedad. La evaluacin curricular hasta hoy no nos proporciona las evidencias suficientes como para afirmar que el currculo de medicina est efectivamente, comprometido con la intencin de cambiar el obsoleto estado sanitario establecido. Los programas de estudio tienen un claro sesgo profesionalizante, segn el enfoque de atencin mdica elitizante y sin considerar el desarrollo dinmico de nuestra sociedad y del pas. El currculo de medicina en nuestro pas debera ser coherente con las necesidades y demanda de la sociedad que reclama una transformacin acelerada en el cuidado de su salud. Vayamos en busca de un currculo que contenga pertinencia social (arraigo identidad respuesta a la necesidades del contexto, externo e interno) y pertinencia acadmica (unidad, diversidad, coherencia, consistencia). Sobre todo, orientemos la preparacin de nuestros mdicos conceptualizando la salud desde el paradigma antropolgico social de la organizacin mundial de la salud que da relevancia a la participacin comunitaria. Este concepto involucra la intervencin muy temprana del alumno en los problemas de salud de la comunidad, aceptando y elaborando alternativas de solucin a problemas de tipo acumulativo y estructural de nuestra sociedad. Las principales causas de mala salud residen, sociolgicamente hablando, en las bajas condiciones de vida de la sociedad peruana; ms
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especficamente, en la pobreza, injusticia y desigual distribucin de los recursos existentes. La enseanza mdica debera ser prioritariamente realizada en y para la comunidad. En el Per, nuestra educacin mdica en cambio, tiende hacerse hospitalaria, es decir, aprendiendo del mnimo porcentaje de la poblacin que tiene acceso a estos centros donde sus prcticas son restringidas en forma selectiva a subespecialidades que son los menos que tendrn que resolver durante su prctica como profesional, tema que profundizaremos ms adelante. Es un consenso decir que el mdico tiene que ser humanista, cientfico y capaz de hacer uso de la tecnologa. Sin embargo, repasando diversos planes de estudio encontramos en ellos slo una o dos asignaturas para orientar el aprendizaje en el rea humanstica; la mayora de asignaturas estn encaminadas al sector cientfico. Nuestros modelos y estadsticas vitales y de enfermedad son de sociedades industrializadas; el atraso econmico en nuestra condicin de pas pobre, eufemsticamente denominado en desarrollo, hace que tampoco tengamos acceso a la tecnologa, que slo la paladeamos y nos regocijamos con ella comentando lo que leemos o lo que nos han contado. Que algunos hospitales hacen ciruga de alto nivel y de buen uso tecnolgico? Tal vez, la respuesta sera cul es el porcentaje de solucin de problemas de salud a nivel nacional que ellos representan y queda la duda si se es el precio que hay que pagar para enmascarar nuestra pobreza, mientras que miles y miles de pacientes hombres, mujeres y nios mueren cada da, cada minuto en nuestro pas por falta de una adecuada atencin mdica. Los nuevos enfoques de la educacin mdica estn orientados al logro que debe alcanzar un estudiante en el proceso educativo (currculo): APRENDER A SABER (aprender a aprender) a travs de los contenidos conceptales apoyndose en mtodos activos; SABER HACER, son los contenidos de procedimientos que permitan al educando hacer uso de ellos con la finalidad de resolver situaciones problemticas; y SER, hace que se centre en los valores que aprender el alumno; el resultado se ver en las actitudes que l asuma, son los contenidos actitudinales. Estos tres logros permitirn la formacin de un mdico socialmente aceptable. El currculo actual de muchas facultades no trabaja en esa direc-
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cin, todo lo contrario; es evidente que ellos deben ser necesariamente reajustados en sus contenidos, en su metodologa, en sus estrategias operativas y en su evaluacin. 2 ) PLAN DE ESTUDIOS ELEFANTISICO
En los currculos de la mayora de facultades de medicina peruana los planes de estudio tienen una gran frondosidad de asignaturas. Hemos pretendido incorporar todos los conocimientos de la medicina a la estructura curricular. Muchas disciplinas y subespecialidades mdicas y quirrgicas han florecido de un modo impresionante, ganando espacios en cantidad y mermando la calidad de los estudios mdicos. Esta equvoca situacin va en desmedro del tiempo til que el alumno necesita para su formacin personal humanstica y recreacional. Hemos confundido al pre-grado como depositario de especialidades propias de estudio de post grado; esto engaosamente porque pretendemos querer estar al da con el avance de la ciencia, pero tambin porque los mdicos que cultivan dichas especialidades ejercen, en no pocos casos, poder bajo un manejo personalista, insensible y anacrnico. Encontramos planes de estudios con muchos captulos de subespecialidades dentro de super-asignaturas de 15, 18 ms crditos, que por supuesto aspiran a seguir creciendo, a medida que se les aadan otras subespecialidades con o sin razn acadmica. Por ejemplo, asistimos al captulo de Ciruga de la Mano y para infortunio de los alumnos, stos slo terminarn haciendo un minicurso terico, sin prctica alguna, porque durante los das que permanecen con el profesor cirujano especialista no hay pacientes en el hospital que necesitan ese tipo de operacin. El nombre citado por supuesto es ficticio para no mencionar nombres reales de subespecialidades que ahora se ensean en diversas asignaturas. Ello, hara ganarme la crtica, el reparo y la advertencia severa de algunos de mis colegas mdicos. Sin embargo, es necesario hacerlo notar, para tenerlo en cuenta, si acaso queremos agilizar los estudios de medicina. El desfase de la educacin mdica es evidente, tratamos de aparentar ser cientficos de pas industrializado usando una venda para no ver nuestra realidad, descuidando el verdadero campo de prcticas, donde debe darse las batallas por la salud del poblador peruano: la comunidad.
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Otro aspecto que muchas veces pasa desapercibido que influye notablemente en la fluidez y versatilidad de la enseanza mdica es la existencia de excesivas asignaturas que funcionan como pre-requisitos para otras de ciclos superiores. Adems, un 90% o ms de los cursos, dependiendo de cada facultad de medicina, son de carcter obligatorio. El estudiante tiene escasa opcin de elegir cursos que en los primeros y ltimos aos de estudios puedan guiar sus preferencias humansticas, artsticas, deportivas, cientficas y de especialidades mdicas. En muchas facultades, el alumno se ve obligado a esperar un semestre, o a tomar un solo curso como consecuencia que no puede avanzar por no cumplir con asignaturas que funcionan como pre-requisitos. Esto ocasiona desmotivacin en el alumno, sin contar la prdida de su tiempo vital, prdidas en la economa familiar y hasta desercin estudiantil. 3 ) ABUSO DEL APRENDIZAJE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Es sorprendente ver que en todas, o casi todas las facultades de medicina del pas la formacin de sus estudiantes transcurre alrededor de la cama de un paciente, haciendo netamente medicina curativa. Es decir, insistimos en modelos de enseanza mdica muy usados en el siglo XIX. Se descarta, de hecho, la medicina preventiva y atencin primaria de la salud que deberan realizarse en centros de salud y puestos sanitarios. Vemos con la proliferacin de facultades de medicina, como los hospitales se van superpoblando de alumnos de medicina y otras ciencias de la salud que hacen uso y abuso de los pocos pacientes porcentualmente a la cantidad de la poblacin que llegan a tratarse en ellos. Esto origina anecdticamente, entre estudiantes de diferentes universidades, disputas de territorios intra y extrahospitalarios; querellas que muchas veces son apoyadas por las autoridades de sus facultades, con marchas de reclamos por la ciudad, incluidas. Estos episodios, sorprendentes y fuera de lugar son efectuados para defender hospitales que consideran propios, sin considerar que dichos nosocomios son propiedad del estado, construdos y mantenidos con dinero de todos los contribuyentes. Querellas que distraen tanto a invasores
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como defensores de los verdaderos centros de aprendizajes y prctica mdica nacional: la comunidad; lugar donde debe ser formado el verdadero mdico que el pas necesita, frasecita, sta es tan tradicional, que los mdicos venimos escuchando ao tras ao y que inconscientemente evitamos para no entrar en contacto con las verdaderas necesidades de salud del pueblo, apegndonos a formar mdicos ajenos a nuestra realidad que despus de egresados difcilmente encontrarn trabajo. Dentro del contexto de educacin mdica, sta debe ser reorientada hacia la preparacin de mdicos con slidos conocimientos, habilidades y valores para realizar atencin primaria de salud, utilizando los centros de atencin ambulatoria como lugares de formacin, sin olvidar la enseanza y prctica del mtodo cientfico dentro de la investigacin clnica y la salud pblica, que no es otro que el mtodo epidemiolgico, y la evaluacin socioeconmica. Es importante insistir en que en los pases que muestran mayor nivel de salud y calidad de vida, el estudiante de medicina del pregrado empieza de manera muy temprana a hacer consulta externa en sus comunidades y no dentro de un hospital, a los cuales mayormente se les hace el encargo de la formacin de especialistas, dentro de los estudios de residentado y postgrado. Realmente, en Per, es sorprendente qu tan temprano y qu tan expuestos estn nuestros estudiantes a la consulta ambulatoria comunitaria, que en la prctica profesional habitual representa no menos del 70% de la prctica profesional promedio de un egresado en nuestro pas. Es necesario generar un nuevo modelo cientfico biomdico y social que proyecte y fundamente un nuevo paradigma educativo en funcin del individuo y la sociedad, que hasta hoy, tal vez, slo vislumbramos o lo pensamos aunque lo evitamos. 4 ) MTODOS PASIVOS DE ENSEANZA APRENDIZAJE
El aprendizaje en la enseanza mdica peruana es fundamentalmente pasivo porque se trabaja en base al dictado y la clase de tipo conferencia del docente mdico. Cuando se dicta (expone) una clase, el conocimiento que perdura es sorprendentemente escaso, lo que convierte a este mtodo en extremo insuficiente.
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Un alto porcentaje de las clases a las que he asistido en diferentes facultades de medicina del pas son dictadas, es decir, conferencias donde podemos observar la proliferacin de mquinas grabadoras y filmadoras, entre los alumnos, para captar hasta los ms mnimos comentarios del profesor de turno; otros alumnos, ya ni las graban porque se las ingenian para agenciarse de la cintas grabadas pertenecientes a alumnos de ciclos superiores que han aprobado el curso. No es difcil deducir que el docente, en tales casos, repite casi lo mismo semestre tras semestre, en una real trasmisin pasiva de sus conocimientos que en muchos casos no son renovados; estos profesores tampoco son capaces de producir un aprendizaje significativo de parte del alumno. Los mtodos de enseanza aprendizaje deben formar en el estudiante, el hbito del estudio y aprendizaje permanente; actitud que debemos estimular, caso contrario los conocimientos con que egresan nuestros jvenes mdicos caern en desuso en muy pocos aos, haciendo incompatible su desempeo profesional eficiente. El egresado debe salir con una slida tendencia en autoformacin y para ello es necesario descartar la utilizacin de la metodologa pasiva, rgida, que premia el aprendizaje memorstico, pues todo ello mata el impulso natural de aprender, de transformar y de juzgar en el estudiante. Los docentes mdicos debemos emplear estrategias metodolgicas centradas en los alumnos, permitiendo que auto construyan sus propios conocimientos dentro del contexto social donde aprende, teniendo en cuenta las experiencias y conocimientos previos que el alumno trae al proceso. Esta tendencia que ya es internacional, que se ha impuesto en la mayora de escuelas, bachilleratos y universidades de los pases industrializados, parece ser irreversible y debemos adecuarnos a ello. En el Per, los mdicos que dirigen facultades de medicina conocen muy poco de educacin mdica, menos an la conocen la mayora de docentes; existe ignorancia de los nuevos paradigmas, bases epistemolgicas y corrientes psicolgicas que son base de estos nuevos modelos y que en otros pases son ya trabajados hace ms de veinte aos. Todos quienes hacemos decencia en medicina tenemos la obligacin no slo acadmica sino tambin moral de estar a la altura de las circunstancias histricas de formar
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un nuevo mdico humanista, cientfico y tecnolgico que trabaja por la sociedad de nuestro pas y para ello es necesario desterrar la enseanzaaprendizaje con mtodos obsoletos; adoptar un aprendizaje significativo en el alumno, dentro de las corrientes constructivistas, al parecer es la solucin. Los mdicos tenemos que aprender a ensear dentro de este paradigma que se impone a nivel mundial. 5 ) EVALUACIN DEFICIENTE
Se evala poco. En el mejor de los casos el docente evala slo aspectos cognoscitivos, y an lo hace mal. La causa generalmente es el desconocimiento de la tecnologa educativa y las nuevas corrientes pedaggicas en la enseanza-aprendizaje en medicina. Para comprender qu evaluar y cmo hacerlo, es necesario tener en cuenta que el aprendizaje es un proceso cognitivo, personal, complejo que se enriquece con la influencia del medio cultural; y que, los alumnos dentro del proceso de su aprendizaje, aplicando lo aprendido producen acciones o logros concretos, es decir, competencias. La competencia centra su inters en las acciones sustentadas en conceptos, capacidades, actitudes y valores. Sin duda, el trmino competencia es mucho ms rico, ms connotativo que el trmino objetivo, centrado slo en la parte conductual. Las competencias son capacidades mediante las cuales una persona responde a una situacin exterior con idoneidad, y se manifiestan en acciones observables y medibles en la mayora de los casos. Los docentes mdicos deberamos tomarnos unos minutos y examinar nuestras pruebas de evaluacin. Estamos evaluando competencias en nuestros alumnos?. Generalmente no. La tarea es difcil porque significa desaprender un modelo que ejercemos la enseanza, no el aprendizaje considerado normal o correcto que consiste en la trasmisin de conocimientos que posee el profesor, a unos estudiantes que los repiten, va los exmenes; modelos ejercidos por docentes sin sustento terico y carentes de toda base cientfica. En el marco de los nuevos enfoques pedaggicos, la evaluacin puede ser considerada como un proceso dinmico, integral, flexible y sistemtico; y como un proceso de obtencin de informacin sobre los niveles de desarrollo de las competencias y las necesidades de un alumno, para luego
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formar un juicio de valor con el propsito de tomar acciones en relacin con el rea. El principal objetivo de la evaluacin es ayudar al docente a comprender mejor la evolucin de las capacidades y las modificaciones en las actitudes de los alumnos, lo que le conducir a tomar decisiones sobre el curso de las actividades de aprendizaje, para reforzar, corregir o aumentar una programacin. Todo docente debe tener en cuenta las tres funciones bsicas de toda evaluacin: retroalimentacin, reforzar y metacognitiva (determina el grado de autonoma del alumno acerca de cmo aprende, cmo piensa y cmo acta). El docente, como mediador entre el alumno y el conocimiento, atender a la diversidad de alumnos y situaciones. Este proceso se inicia conociendo lo que cada alumno sabe hacer y es; y lo que puede llegar a saber, hacer y ser. La evaluacin se centra en la competencia, puesto que el proceso de aprendizaje pertenece a un currculo por competencias, y que ste sea as es una decisin de las autoridades universitarias o de las facultades de medicina para ingresar a las nuevas tendencias y enfoques educativos; mayormente esto es importante ahora que todas las facultades estn en proceso de acreditacin. 6 ) FALTA O ESCASA FORMACIN EN INVESTIGACIN CIENTFICA
La medicina tiene una slida base cientfica y tenemos la ventaja que sta es un rea tremendamente apasionante. Sorprendentemente, en el Per, en las facultades en las que la investigacin tiene un desarrollo importante, esta actividad no est vinculada a la docencia; en parte porque ellas estn demasiado ocupadas en desarrollar los frondosos currculos y en la enseanza de cursos con un mar de conocimientos tan minuciosos que ahogan al estudiante privndolo de vivir valiosas experiencias derivadas de esta actividad. La investigacin no es otra cosa que la curiosidad organizada. Para ejecutarla slo es preciso conocer el alcance del conocimiento sobre su objeto de estudio, plantear preguntas ms all de la conocido, (es decir, formular una hiptesis y concretarla en unos objetivos que tratan de pro-
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barla) y establecer un mtodo que permita planificar, ejecutar y analizar el estudio. Son los nicos requisitos necesarios para investigar y en consecuencia para ser cientfico. En el caso de los mdicos, una deficiente formacin en investigacin cientfica condiciona el desarrollo futuro no slo de la investigacin, sino tambin de la calidad de la prctica clnica. En los Estados Unidos, pas altamente desarrollado cientfica y tecnolgicamente, el 35% de mdicos se consideran investigadores activos, entendiendo como tal el mdico que dedica al menos el 20% de su tiempo en investigacin, y tiene al menos una publicacin original en los ltimos dos aos. En el Per, desconocemos indicadores sobre ello; pero atenindonos a publicaciones originales de los profesores de diversas facultades de medicina no llegan al 3% los mdicos docentes que hacen investigacin cientfica. La reflexin es, si el profesor desconoce o no prctica la investigacin en su especialidad como va poder ensearla en su asignatura o en sus hbitos diarios a sus alumnos. Esta es la razn por la que el estudiante de medicina est formado, orientado fundamentalmente hacia el conocimiento de las enfermedades y de las tcnicas que se emplean en el cuidado de los pacientes hospitalizados. Y, como ya dijimos, el nmero de estos pacientes y la casustica de enfermedades es insignificante si lo comparamos con los cientos de miles de personas que enferman o mueren, sin haber asistido nunca a un hospital. Ms an, la tendencia actual de la medicina es la prevencin y la promocin de la salud. La evaluacin de las experiencias realizadas demuestra que los estudiantes de medicina que han estado en contacto activo con la investigacin, la realizan durante su etapa de post-grado y a lo largo de su vida profesional. 7 ) DOCENTES POCO PROFESIONALIZADOS
Muchos colegas han terminado maestras, en las diferentes especialidades mdicas; durante las mismas han recibido un curso sobre metodologa de la enseanza-aprendizaje por catorce semanas a razn de una clase semanal en el mejor de los casos; con ello, estos colegas creen saberlo ya todo, por lo que no vuelven a asistir a cursos sobre metodologa, evalua-
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cin o diseo. Estos mdicos justifican sus inasistencias a estos cursos de capacitacin argumentando que conocen todos esos aspectos tericos, aburridos y poco prcticos; sin embargo, es fcil verificar que esos mismos docentes abundan en errores en la enseanza-aprendizaje que ejercen. En una educacin mdica de calidad se debe profesionalizar la enseanza, en el sentido de hacer del docente un profesional de la misma, dedicado y comprometido con ella. Erradicar la negativa actitud de algunos docentes, felizmente pocos, de considerar a la docencia como un cachuelito captado al paso mientras se labora en las obligaciones diarias del hospital; propina que, no pocas veces, es buscada con ansiedad cada inicio de semestre acadmico; olvidndose despus que forman parte de la organizacin de una facultad medicina, faltando a sesiones, seminarios, y ceremonias universitarias. Algunos docentes son incapaces de realizar alguna actividad cuando se les motiva pidindoles su colaboracin para formar parte de alguna comisin de trabajo en la facultad. Sin duda, a la educacin mdica peruana le falta un ncleo de docentes profesionalizados. En el Per, por lo general, somos amateurs de la enseanza mdica. Dedicamos slo parte de nuestro tiempo, y naturalmente el amateur es slo un aficionado (a la propina?) que se desempea con poco o mucho entusiasmo; es muy claro e indiscutible que las personas e instituciones exitosas, en este mundo cada da ms globalizado, son las de nivel profesional. La poca de amateurs en gran medida ya pas. Es necesario ser altamente competitivos, pues ya no hay amateurs ni en las olimpiadas, como escriba un docente limeo en una revista que tuve hace poco en mis manos. Considero que las instituciones, realmente con futuro, son las que puedan profesionalizarse al 100%. Esto implica contar con un ncleo pequeo de docentes profesionales acadmicos y que hagan investigacin cientfica, como ocurre en todas las escuelas de medicina exitosas del mundo. El ensear medicina en otros pases es una ocupacin de tiempo completo, exigiendo el sacrificio econmico de no contar con consultorio mdico privado que, siendo ste un legtimo derecho profesional es, sin embargo, remplazado por los ingresos obtenidos por la docencia. Es el grupo de docentes profesionalizados el que puede conducir y supervisar los cambios. Este tipo de docentes mdicos son, en el Per, mayormente encontrados encontrado entre los docentes de los primeros ciclos
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de estudios de medicina, en los cursos de ciencias bsicas. Son en su gran mayora profesionales comprometidos con la enseanza mdica; dedicados, casi exclusivamente a su especialidad, sin consulta mdica privada. Atendiendo y asesorando las consultas de sus alumnos a toda hora, haciendo investigacin y asistiendo a cursos de capacitacin en educacin. Y es que con demasiada frecuencia, en el Per y en Latinoamrica, existe un divorcio entre los cursos de ciencias bsicas y la clnica que se hace en los hospitales; lo ideal es que exista una interaccin temprana, y sta se logra haciendo uso de la medicina comunitaria. Esta experiencia es un poderoso estmulo para el pleno desarrollo de un joven maduro necesitado de aprender. No debemos perder de vista que somos una facultad de medicina, dentro de una universidad, que forma acadmicos y profesionales para el servicio de la colectividad, con destino pluralista. No formamos profesionales de modo selectivo, es decir, a pedido de ciertos sectores de privilegio; no. Como lo ha hecho notar un destacado maestro universitario, formamos profesionales para cubrir las necesidades de salud de nuestra sociedad entera, y la realidad nos muestra que nuestra sociedad es pobre con todo los problemas de salud que derivan de esa condicin. Esto exige de los docentes mdicos elevarse a niveles de exigencia acadmica, a no abandonar el campo del hacer profesional de la comunidad, a exponerse a la crtica de sus iguales en el mundo de su especialidad, asesorando, publicando, contribuyendo con sugerencias y proyectos originales. Esto demanda de todos los docentes autenticidad y esfuerzo, desarrollando con el mximo de eficiencia las tareas de enseanza-aprendizaje, de investigacin, de proyeccin social y de extensin universitaria y contribuir al desarrollo de la produccin de bienes y servicios, como efectos de las tareas acadmicas sustanciales. Estos ltimos prrafos han sido extrados de un discurso realizado por un excelente profesional acadmico y maestro universitario, de quien me siento orgulloso de contar humildemente con su amistad, quien sin ser mdico, por su sabidura y experiencia universitaria, ha sabido identificar el tipo de profesional que necesita nuestra sociedad. Y nosotros, los mdicos, somos profesionales que trabajamos para la sociedad.
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ACTUALIZACIN DEL CURRCULO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE LA UPAO

G i l r oI q i r oP e e l ulem zued rtl
Profesor de la Facultad de Medicina - UPAO Magster en Medicina
Actualizar es la accin de convertir o transformar algn hecho o realidad pasados al hoy, al aqu entonces, al presente. Es un poner al da a determinada situacin. Esta accin requiere de una realidad. La nada o el vaco, como el infinito, no se pueden actualizar. Se transforma la materia; cada vez que se modifica libera energa, luego. Entonces en el universo se dan leyes y principios que repercuten en la vida, asumindose que son la actualizacin o el cambio lo nico constante. Vulgarmente el currculo puede entenderse como el plan de estudios, pero en el argot educativo, currculo es un trmino cuya definicin e implicaciones puede llevar ms de una clase de cuarenta y cinco minutos. Sin duda la pedagoga hoy ms que nunca es la disciplina necesaria en todos los niveles; aprender o ensear sin ella resulta un despropsito. Diremos entonces, tomando las ideas de la pedagoga, que el trmino currculo es adems del plan de estudios, la declaracin explcita del tipo de profesional que la escuela quiere lograr. De alguna manera contiene un conjunto de proposiciones hipotticas que determinan una ideologa cientfica, compatible con las ciencias sociales y adecuada a la realidad en determinado perodo. Es la expresin sintetizada de las intenciones educacionales y el planteamiento de estrategias alternativas para su logro. El currculo puede dimensionarse en dos orientaciones: como inten-
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cin y como prctica. As, a la formulacin en un documento de las intenciones educacionales y al plan de estudios llamamos Diseo o Proyecto Curricular; y al proceso de puesta en prctica, Desarrollo Curricular. La puesta en prctica por cierto sirve para modificar el diseo, actualizndolo a los condiciones reales. La Escuela de Medicina de la UPAO, obligada por los alcances de la ley para la acreditacin (Ley N 27154 ), tiene que actualizar su currculo. El proyecto curricular Medicina UPAO comprende los siguientes marcos de referencia : 1) General, 2) terico, 3) referencial, 4) acadmico, 5) estructural, 6) estratgico, 7) evaluativo y 8) administrativo. Los tres primeros describen los fines de la universidad, su legalidad, y presentan un rpido diagnstico situacional de salud del pas; el cuarto, el marco acadmico, contiene el perfil y las competencias del egresado, proponindose formar un Mdico general de perfil amplio, comprometido con el desarrollo del pas, con slida formacin cientfica, tica y humana, que le permita ser competitivo en el mercado laboral, as como emprender estudios de postgrado. Se describen las funciones en el rea de la atencin mdica integral, investigacin, educacin, administracin y mdico-legal, acorde con los objetivos curriculares. Se formula como objeto de estudio el proceso Salud-Enfermedad, dando prioridad al estudio de los problemas prevalentes de salud en la regin y en el pas. En el marco estructural se han considerado ejes integradores y reas acadmicas. Las reas acadmicas generales son cuatro: formacin general, ciencias biomdicas, ciencias sociomdicas y ciencias clnicas; se describe el plan de estudios, dividido en 7 aos, 52 asignaturas, y 313 crditos. Adems de los ejes integradores y las reas acadmicas, se ha formulado en el documento una descripcin de cinco etapas del plan de estudios : introduccin, formacin en las bases biolgicas, fisiopatologa y semiologa, atencin mdica y salud pblica, e internado. Cada etapa tiene un ao de duracin, excepto la de atencin mdica, que dura tres aos. En el marco estratgico, el diseo de la UPAO considera como norma de trabajo una permanente coordinacin entre los docentes y directivos de la Facultad, con el fin de lograr un aprendizaje significativo basado en criterios tcnicos unificados para el diseo silbico, garantizando el cono-
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cimiento del perfil y de los objetivos curriculares, desarrollando actividades de aprendizaje basadas en la experiencia mediante un enfoque problematizador, adoptando el profesor un rol facilitador. En el marco evaluativo, se considera la evaluacin del aprendizaje con carcter formativo y sumativo. La evaluacin curricular para analizar el cumplimiento del plan de estudios, y la evaluacin del personal docente. El diseo termina con el marco administrativo, considerando la estructura orgnica y la normatividad de la Facultad de Medicina. Para actualizar el currculo se presenta a continuacin una serie de observaciones, fruto del anlisis del proyecto curricular vigente, de entrevistas informales realizadas a docentes y alumnos, y particularmente, por la participacin como docente. Estas observaciones sern presentadas en forma interrogativa, con el nimo de permitir al grueso de docentes, directivos y fundamentalmente de los estudiantes, una reflexin para formular un informe de actualizacin de currculo. As, se sealan las siguientes preguntas de especial inters: 1. Dados los alcances de la Ley, Normas de Ejecucin y Estndares para Acreditacin de Facultades, deberan stos incorporarse a los diferentes marcos del currculo de la Escuela de Medicina de la UPAO? Informados del perfil profesional y dada la carga acadmica con el creditaje correspondiente, y para mantener concordancia entre perfil y reas acadmicas, debera modificarse el porcentaje destinado a cada rea, y volver a seleccionar el contenido? Toda vez que el sistema educativo debe preparar para desenvolverse en la sociedad, productiva y exitosamente, y que debemos dejar atrs la enseanza tradicional centrada en el profesor y en los contenidos, pasando a una educacin centrada en el alumno, debera formularse en el currculo como estrategia de aprendizaje el desarrollo de COMPETENCIAS para el mdico que el pas reclama? Debera especificarse en el documento y ponerse en prctica el METODO DE APRENDIZAJE BASADO EN LA SOLUCION DE PRO-
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BLEMAS para contribuir al logro de las COMPETENCIAS (macro-
habilidades)? 5. Los ejes curriculares traducen la intencionalidad del proceso educativo. Entonces, si la formulacin de los ejes por parte de la Escuela de Medicina de la UPAO son cuatro: proceso salud-enfermedad, investigacin en salud, prestacin de servicios de salud, y biotica, es explcita y clara la interrelacin de ejes y contenidos ? Vinculan estos ejes los propsitos del proceso formativo con las demandas sociales? Debera centralizarse los temas de enseanza, evitando superposiciones, socializando los contenidos y limitando la libertad del docente en el manejo temtico ?, debera formularse la relacin docenciainvestigacin para hacer medicina nacional, integrando el aporte internacional desde nuestra problemtica? Si se posibilita el desarrollo de las competencias de los alumnos, es necesario redefinir los propsitos y estrategias de la evaluacin?, debera considerarse en el marco evaluativo el sentido y significado de la autoevaluacin, de la coevaluacin y de la heteroevaluacin? Dado que el docente mdico no es pedagogo, ni pretende serlo, debera consignarse en la planificacin del tiempo de cada curso un momento para difundir y conceptuar el perfil, la discusin de la sumilla y las competencias, tanto como disponer un tiempo para la evaluacin del proceso formativo global y el rendimiento de la escuela?
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Las respuestas a las interrogantes planteadas podrn permitir la actualizacin curricular, y como quiera que la acreditacin es tarea de todos, en esta parte se exige el concurso de directivos, docentes y en especial, de los alumnos, para que hagan suyas estas observaciones, y en base a sus propias expectativas y experiencia emitan opinin abierta por escrito. Es pertinente recordar que el nico criterio que cercena la libertad de opinin es el tiempo
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BIBLIOGRAFA
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HACIA UNA NUEVA PRCTICA DE LA ENSEANZA UNIVERSITARIA

A e a d oQ i p B r s ljnr use ero
Asesor Externo de la Facultad de Medicina -UPAO
Las IDEAS tienen carcter instrumental, son herramientas de trabajo que sirven para interpretar y modificar la realidad natural; cuanto ms delicada es la herramienta, ms difcil y peligroso ser su uso, como es el caso de las ideas que sobre docencia universitaria equivocadamente tenemos y que a diferencia de otras ocupaciones, muchas veces nos introducimos a una institucin educativa a improvisar, y los resultados o vctimas bien sabemos que son nuestros propios alumnos. Siendo la docencia universitaria la profesin generadora de las dems profesiones que ofertan nuestras universidades, tenemos que reconocer la trascendencia que representa para los docentes, la necesidad de prepararse, actualizarse y capacitarse, por que bajo su responsabilidad est la formacin de hombres cultos y expertos en las diversas carreras profesionales que se ofertan a la comunidad. La Universidad Privada Antenor Orrego, que no obstante su corta existencia viene afianzado su prestigio en nuestra regin, tiene la obligacin de poner en prctica cambios radicales de actitud y comportamientos actualizados, tanto de los docentes como de los planificadores y diseadores de los currculos. Pero tambin exige un cambio de actitud docente-alumno, de modo que sea posible trastocar la mera trasmisin de conocimientos, la mayora de ellos desactualizados, por el aprendizaje por competencias, para lograr nuestra acreditacin como institucin Universitaria.
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El docente universitario si es verdad que manifiesta motivaciones crecientes para el perfeccionamiento cientfico en sus especialidades, tambin es verdad que muchos de ellos expresan cierta renuncia a la adquisicin y empleo sistemtico de las modernas tecnologas educativas. La poca dedicacin y en ocasiones la deficiente preparacin cientfica pedaggica del docente universitario, produce en el alumno una sensacin de inseguridad y desconfianza respecto a la enseanza. Pero ms an, es el problema de la improvisacin que suelen ser familiares en algunos docentes, que no aceptan cuestionamiento a sus puntos de vista porque su ritual es magster dixit. Ms de un analista de la problemtica de la crisis universitaria en nuestro pas, coincide en cuestionar como una de sus causas, la deficiente preparacin tcnico-pedaggica de nuestros docentes. Nosotros tenemos el convencimiento de que urge la necesidad de programar y ejecutar cursos de actualizacin y capacitacin, que mejoren el proceso de enseanzaaprendizaje en nuestra Universidad, en beneficio de una mejor formacin profesional de nuestros futuros graduandos. El docente universitario debe ser un maestro que ms que informar conocimientos muchos de ellos desactualizados, procura con su ejemplo en el ejercicio de la profesin, formar hbitos de investigacin y de estudio, de responsabilidad y de eficiencia. El rol del docente es preparar a los alumnos para asimilar los constantes cambios y enfrentar con xito los desafos del avance vertiginoso de la ciencia y la tecnologa. Vivimos tiempos de cambios acelerados. Las tendencias y enfoques sobre la educacin en el mundo estn caracterizadas por los cambios en funcin de los nuevos conocimientos cientficos, tecnolgicos, y epistemolgicos. La adopcin de un marco terico para la formacin de un proceso educacional es fundamental; por ello debe explicitarse y garantizarse una correlacin entre el Proyecto acadmico Vs Modelo acadmico Vs Currculo, cuyo perfil profesional debe estar basado en competencias. El neoliberalismo econmico y poltico de nuestra poca, y la revolucin cientfica y tecnolgica, han trastocado en todas las profesiones su
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visin tradicional de desempeo y de estudio. En el campo de la educacin universitaria se manifiesta en la contradiccin entre el paradigma dominante de la pedagoga conductista y el paradigma cognitivo del constructivismo de los aprendizajes. Una universidad no es una institucin sagrada que se autojustifica por el slo hecho de existir; su objetivo principal es la formacin de profesionales e investigadores con profunda motivacin de servicio a su comunidad,(Dr. Jorome Bruner) Nuestros estudiantes universitarios, ya no pueden aspirar a ser depositarios de la verdad, saber datos, hechos, fechas, repetir formulas y smbolos, etc. Deben entrenarse en saber articular inteligentemente toda la informacin asimilada en un sistema personal de conceptos sustantivos, que sirvan de punto de partida o de referencia para nuevos aprendizajes basados en competencias. La memorizacin de objetos y hechos, de ideas y principios, es intil y frustrante, cuando stos no tienen su correlato con la utilidad que prestan al alumno en su formacin como profesional y como persona humana. Debe el estudiante tratar en todo instante de implementar sus herramientas que le permitan desarrollar sus capacidades de racionamiento, de anlisis, de sntesis, as como su habilidad y destreza en dar solucin a los problemas que se le enfrentan como alumno y como persona, sin descuidar su conciencia tica que le permita enmarcar su forma de trabajo y de vida dentro de un marco axiolgico, cuyos valores no sean letra muerta sino formas de conducta diaria. El estudiante universitario bien formado, sabe que l es el nico artfice de su formacin profesional con calidad y acreditacin acadmica y profesional, los docentes y las instituciones son slo los medios que facilitan o dificultan su formacin. Se hace urgente cambiar la educacin centrada en la enseanza y en el docente, por una educacin centrada en el aprendizaje y en el alumno. El aprendizaje es una actividad propia del que aprende, y depende de su actividad mental y de su capacidad de comunicacin del alumno.
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Para lograr este objetivo, debe brindarse oportunidad de acceso a la prctica de relaciones interpersonales, a la insercin social y a las diferentes manifestaciones del conocimiento cientfico y tecnolgico. Por ello se dice que la educacin centrada en el aprendizaje obliga a reconceptualizar: los objetivos, los contenidos, las estrategias, los materiales, la evaluacin y hasta la propia organizacin de nuestra Universidad; si no centramos la educacin en el aprendizaje, se corre el riesgo de seguir haciendo lo mismo, aferrndose a practicas pedaggicas que se deben cambiar Por las consideraciones antes mencionadas, ese hace necesario que nuestro docente universitario sea un: a.
DOCENTE MODERADOR que redefina el aprendizaje que pretenda lograr en los estudiantes, basado en una enseanza que apoye, oriente y potencie permanentemente los aprendizajes de los estudiantes. Resulta ms til ayudar a los alumnos a resolver un problema, que darles a memorizar una regla o una respuesta ya hecha. DOCENTE INCITADOR o impulsor de actividades, a partir de las
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cuales los estudiantes desarrollan y construyen sus aprendizajes. Antes de dictar contenidos desactualizados o verdades a medias, debe promoverse la realizacin de proyectos y estimular la iniciativa individual en funcin de sus posibilidades y necesidades. c.
DOCENTE ORGANIZADOR, que coordina y armoniza el trabajo de los estudiantes al igual que hace un dirigente que organiza a sus vecinos para realizar una obra de utilidad pblica; as tambin el docente debe organizar a sus alumnos en grupos de trabajo, orientar sus actividades y hacer un seguimiento del trabajo que realizan. DOCENTE INVESTIGADOR, que instrumente su observacin, que
d.
busque y recoja informacin, y reflexione en base a los resultados obtenidos para obtener conclusiones y tomar decisiones. e.
DOCENTE COMUNICADOR, que se caracteriza por brindar confian-
za y tranquilidad a los alumnos, creando relaciones de convivencia y bienestar que son necesarios para un verdadero aprendizaje.
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En resumen, urge lograr un cambio en la prctica pedaggica de nuestros docentes, de modo que esta responda apropiadamente a los requerimientos del aprendizaje de nuestros estudiantes, a las necesidades y caractersticas de nuestra comunidad y a las exigencias cientficas y tecnolgicas del momento histrico. Los saberes son el resultado de un proceso de representacin y construccin mental de un objeto cualquiera. Un saber es construido por el alumno cuando asume una informacin que le permite problematizar las actividades que vive cotidianamente y que con la ayuda del docente modifica sus imgenes mentales, construye nuevos objetos, cambia su actuacin y trasforma sus propios aprendizajes.
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ENSEANZA DE LAS DISCIPLINAS INTEGRADAS MORFOFISIOLOGICAS I Y II EN LA UPAO

J a M l aP j e o un il aul
Ex Profesor de Fisiologa de la Universidad Nacional de Trujillo Coordinador del Curso Integrado de Fisiologa de la UPAO
INTRODUCCIN El presente relato tiene por objeto explicar en forma sencilla por dems entendible el porqu se utiliza nuevas modalidades de enseanza en medicina teniendo en cuenta, sobre todo la experiencia del autor en la enseanza tradicional es decir por disciplinas separadas por mas de treinta aos y actualmente en las nuevas formas de enseanza denominadas modernas como son los cursos Integrados. Los principios que sustentan la metodologa y tcnicas de aprendizaje son los siguientes: - Centrado en el estudiante - Aprendizaje aplicando la metodologa de la investigacin cientfica. - La integracin de las disciplinas se har a nivel de la estructura funcin - El conocimiento se construye no se transmite - Tcnicas de aprendizaje activas - Desarrollo de competencias unidas a la autoevaluacin - nfasis en el aprendizaje proceso, ms que en el conocimiento estado - Aplicacin de la evaluacin formativa y sumativa.
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TERMINOS QUE DEBEN CONOCERSE

DISCIPLINA.- Conjunto especfico de conocimientos, susceptible de ser enseado y que tiene sus propios antecedentes en cuanto a educacin, formacin, procedimientos, mtodos y reas de contenido. MULTIDISCIPLINARIO.- Yuxtaposicin de diversas disciplinas que no
tienen relacin aparente.

PLURIDISCIPLINARIO.- Yuxtaposicin de disciplinas que se supone
mas o menos relacionadas.

INTERDISCIPLINARIO.- Interaccin existente entre dos o ms disciplinas diferentes. Tal interaccin puede ir desde la simple comunicacin de ideas hasta la integracin mutua de conceptos, mtodos, procedimientos, terminologa etc. Su organizacin es el resultado de un esfuerzo comn, alrededor de un problema comn. TRANSDISCIPLINARIO.- Establecimiento de una axiomtica comn
para un conjunto de disciplinas. ESTADO ACTUAL DE LA ENSEANZA DE LOS CONOCIMIENTOS La tendencia mundial es y ser crear cada vez mas disciplinas y como cada da se desarrollan ms conocimientos stos crecen cada vez ms, llegando tendiente a formar subdisciplinas con alto grado de especializacin tratando de disgregar o dividir y conocer mejor cada una de sus partes disgregadas. As tenemos Fisiologa celular, Fisiologa de la mitocondria, etc. Cuanto ms investigacin se realice, ms fragmentacin del conocimiento existir, pero esto significa costo, toda investigacin significa cada vez ms gasto y por lo tanto la existencia de las subdisciplinas se har cada vez ms corta o pequea sobre todo en relacin a la enseanza. Como subsistir para que siga la investigacin a la vez que sirva para una vida ms prolongada de las subdisciplinas. Esta subsistencia de investigacin se hace a base de unir subdisciplinas afines y por qu no de disci-
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plinas y as vemos que cursos que antes fueron irreconciliables, ahora se han unido como cursos nicos. As tenemos en medicina la Histopatologa; en cursos bsicos, tenemos la Fisicoqumica. Esta tendencia de unirse ser slo para subsistir o se trata de una necesidad de la sociedad del maana para la formacin de individuos polivalentes?. COMO SURGEN LOS CURSOS INTEGRADOS Los problemas de salud, que se presentan no son solo de una parte del saber, sobre todo en medicina. Acaso Ud. conoce que solo existen enfermedades anatmicas, o solo existen problemas fisiolgicos o embriolgicos. Las enfermedades son disturbios de la normalidad, u homeostsis (como explicaba Claude Bernard ) ya sea en ms o en menos causando una serie de alteraciones que necesitan ser explicados desde un punto de vista anatmico, fisiolgico, embriolgico histolgico o molecular. Esto sucede en la realidad. Entonces, cmo no unir estas disciplinas para poder explicar mejor toda la sintomatologa que presenta este paciente. Y mejor an sera unir todas estas disciplinas en un solo curso para la enseanza del alumno de medicina. Esta tendencia de unirse ser slo para subsistir o se trata de una necesidad de la sociedad del maana para la formacin de individuos polivalentes? Hay muchos refranes que pueden explicarlo sin tanta filosofa. Uno de ellos es "La unin hace la fuerza", es decir, bsico para la subsistencia es la unin de las subdisciplinas Igualmente estos cursos se forman como necesidad de la sociedad para la formacin de individuos polivalentes para la solucin de los problemas de salud en el caso de Medicina. La yuxtaposicin de disciplinas relacionadas entre s para solucionar
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problemas comunes en las cuales cada disciplina tiene puntos de contacto y as se podr ir superando esta fragmentacin y aislamiento del saber se hace imprescindible. Si esto se alcanza en el modo de transmisin del conocimiento, se modificar y transformar las formas de aprendizaje, de all parte la formacin de cursos integrados en la enseanza actual. Es as como actualmente se han unido los cursos de Anatoma, Fisiologa, Histologa y Embriologa, para formar el curso de Morfofisiologa I, que trata del aprendizaje de lo relacionado con el sistema nervioso, endocrinolgico y sistema reproductor humano. Y de Morfofisiologa II, que trata del estudio del sistema cardiovascular, respiratorio renal, digestivo y metablico. Esta forma de aprendizaje est dando resultados bastante satisfactorios segn encuestas realizadas a travs de los usuarios, es decir de los pacientes, que ven la gama de conocimientos y la forma como se desenvuelven los alumnos de medicina que llevan estas formas de aprendizaje. Espero que con esta forma sencilla haya podido llegar a explicar y que sea entendible a la mayora de personas, sobre todo los padres de familia que han confiado en nosotros a sus hijos para la formacin de una carrera por dems sacrificada, pero que les dar grandes satisfacciones personales. RESUMEN El conocimiento que se transmite en las universidades esta cada vez ms fragmentado por el desarrollo de la investigacin, lo cual determina la preparacin de individuos capacitados para el desarrollo de funciones limitadas. La tendencia actual es cambiar la manera disciplinaria de transmitir el conocimiento basndose en el anlisis de problemas concretos que se producen en la totalidad social, con un enfoque interdisciplinario o integrado acorde con su subsistencia.
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REFERENCIAS
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INVESTIGACIONES Y EXPLORACIONES
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HISTORIA FAMILIAR, CONSUMO DE TABACO Y ALCOHOL, Y HBITOS DIETTICOS: FACTORES DE RIESGO DE ULCERA PPTICA
M g e T e i r aA a a iul rser yl
Mdico del Hospital de la Esperanza
Florin Rodrguez, Ana; Romero Bravo, Ruth; y Boncn Bravo, Sheyla

Estudiantes de la Facultad de Medicina - UPAO
RESUMEN
OBJETIVOS. Determinar si la historia familiar de lcera pptica, los hbitos dietticos y el consumo de tabaco y alcohol son factores de riesgo de lcera pptica. MATERIAL Y MTODO. Estudio analtico, retrospectivo y observacional, de 88 casos de lcera pptica confirmada con diagnstico endoscpico y 88 RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Las personas con historia familiar de lcera pptica tienen 1.32 veces ms probabilidades de desarrollar la enfermedad que aquellas que no tienen ese antecedente familiar; el consumo de tabaco eleva 1.65 veces, el de alcohol 1.22 veces y el caf aumenta 1.24 veces ms el riesgo de desarrollar lcera pptica; respecto a hbitos dietticos, el horario variable de ingesta de alimentos aumenta 1.81 veces el riesgo de desarrollar lcera que la ingesta de alimentos en horario regular, la comida salada eleva 1.27 veces y la comida muy condimentada 1.79 veces ms el riesgo de enfermar con lcera pptica; el consumo de aj en la dieta disminuy a 0.56 veces la probabilidad de hacer lcera pptica.
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La historia familiar de lcera pptica, el consumo de tabaco y alcohol, el horario variable de ingesta de alimentos, y los excesos de sal, condimentos y caf constituyeron factores de riesgo para el desarrollo de lcera pptica. El consumo de aj constituy un factor de proteccin para el desarrollo de la enfermedad
PALABRAS CLAVES. Historia familiar. Tabaco. Alcohol. Hbitos die-
tticos. Factores de riesgo. Ulcera pptica. Controles pareados. Investigacin realizada en el Servicio Gastroenterologa del Hospital Vctor Lazarte de EsSalud. Trujillo, ao 2000. INTRODUCCION La lcera pptica (UP), se define como una prdida circunscrita de tejido, que alcanza las capas mucosa, submucosa y muscular, producida en las partes del tubo digestivo expuestas a la accin del jugo gstrico(1). Se calcula que entre el 5 y 10 % de la poblacin general presentar una lcera pptica en algn momento de su vida y como enfermedad recurrente al menos el 50 % de los pacientes presentarn una recada en 5 aos, asimismo su mortalidad aumenta con la edad, an aos despus del evento(2). No existe una teora nica sobre la patognesis de la lcera pptica, actualmente se acepta que sta se desarrolla cuando factores injuriantes de la mucosa, superan a los factores protectores de las mismas(3,4,5). La lcera representa entonces una enfermedad multifactorial. Actualmente se conocen tres causas de gran importancia de lcera pptica: Infeccin por Helicobacter pylori, uso de antiinflamatorios no esteroideos(4,6,7,8) y estados patolgicos hipersecretorios como sndrome de Zollinger Ellison (5,9,10). La edad comprendida entre la cuarta y sexta dcada de la vida y el sexo masculino son factores de riesgo aceptados(10,11,12,13,14), sin embargo es mucho menos clara la relacin establecida entre lcera pptica y otros factores como historia familiar de lcera pptica, consumo de La edad comprendida entre la cuarta y sexta dcada de la vida y el sexo masculino son factores de riesgo aceptados (10,11,12,13,14), sin embargo es mucho menos clara la relacin establecida entre lcera tabaco, ingesta de alcohol, hbitos dietticos, eventos de vida estresantes (8, 9).
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Estudios realizados (3, 6, 14, 15), sealan a la historia familiar como factor de riesgo para lcera pptica, atribuible a factores genticos. Otras investigaciones (7,14, 16, 17,18) han encontrado al tabaco como factor de riesgo, en mayor porcentaje para desarrollo de lcera duodenal. Prez (19), encuentra que este es un factor asociado en el 13.1 % de 122 pacientes con lcera gstrica en Trujillo. El alcohol es una agente lesivo de la mucosa gstrica (20, 21, 22), induce alteraciones en la circulacin gstrica (23). Sin embargo, se ha encontrado que incrementa solo mnimamente el de lcera(20). Otras investigaciones(12,24) han demostrado que no contribuye como factor de riesgo, o inclusive lo disminuye(7,21). Las investigaciones respecto a los hbitos dietticos concluyen que el riesgo de lcera pptica aumenta con la ingesta de alimentos a diferentes horas (16) o con el consumo de ciertos tipos de comidas: comida salada (21, 27 y 28), leche (29), caf (24). La relacin del caf, condimentos, aj con el desarrollo de la enfermedad no esta bien definido. Consideramos motivo de nuestra investigacin esclarecer la relacin entre lcera pptica y la exposicin a factores no bien definidos: historia familiar de lcera pptica, hbitos dietticos y consumo de tabaco y alcohol. El objetivo es determinar si la historia familiar de lcera pptica, el consumo de tabaco, alcohol, y ciertos hbitos dietticos son factores de riesgo para lcera pptica. Para conseguir este objetivo nos planteamos qu relacin existe entre la historia familiar de lcera pptica, hbitos dietticos y consumo de tabaco y alcohol con el desarrollo de lcera pptica? MATERIAL Y METODO Se realiz un estudio analtico retrospectivo y observacional tipo casos y controles, en la ciudad de Trujillo, durante los meses de Enero a Marzo del ao 2000. El grupo de casos, correspondi a pacientes con diagnstico endoscpico de lcera pptica (gstrica, duodenal o gstrica-duodenal,
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nicas o mltiples, cicatrizadas o activas) realizado en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital Vctor Lazarte ESSALUD, cuyas edades estuvieron entre la tercera y sexta dcada de la vida. Se excluyeron a pacientes con diagnstico endoscpico de cncer gstrico o tumoracin sospechosa de l en la endoscopa, pues aunque esta patologa tiene factores de riesgo similares a la lcera pptica, pueden tambin asociarse otro tipo de factores propios de la neoplasia maligna (21). El grupo de controles, correspondi a pacientes pareados en edad, sexo, estado civil, nivel socioeconmico y ocupacin; a quienes se les realizaron estudios endoscpicos, encontrndose hallazgos normales. DEFINICIONES OPERACIONALES 1. Historia Familiar de lcera Pptica: Se consider historia familiar positiva slo para padres o familiares en primer grado con diagnstico endoscpico de lcera pptica. Consumo de Alcohol: Se consider como consumo de alcohol a la ingesta de ms de 30 vasos medianos (01 vaso mediano = 200 ml) de cerveza 10 vasos de ron, pisco o similar, al mes, durante un tiempo no menor de seis meses. Consumo de Cigarrillos: Se consider como consumo de cigarrillos, el fumar ms de 30 cigarrillos mensuales, por un tiempo mnimo de seis meses aos. Hbitos Dietticos: Horario irregular de consumo de alimentos: cuando la persona consume alimentos en horarios diferentes, durante un tiempo no menor de tres meses. Comida salada: Cuando la persona agrega sal adicional a sus comidas a diario, durante un plazo no menor de tres meses. Comida condimentada: cuando consume ms de dos veces a la semana comidas muy condimentadas (como pollo a la brasa, parrillas, guisos, churrascos, anticuchos, mollejas, etc ), durante un mnimo de tres meses.
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Consumo de aj: Se consider como consumo de aj, a la ingesta diaria de aj, durante un tiempo mnimo de tres meses. Consumo de caf: Se consider como consumo de caf, a la ingesta de una o ms tazas de caf a diario, durante un tiempo mnimo de tres meses. El tamao de la muestra se calcul de acuerdo con la frmula para estudios comparativos, se tom para el clculo de la muestra el factor con mayor Odds Ratio, encontrado en la literatura (30). Luego de los clculos la muestra estuvo constituida por 88 casos y 88 controles, siendo estos seleccionados al azar mediante la tabla de nmeros aleatorios. A los pacientes seleccionados (casos y controles) se les realiz una encuesta dirigida a investigar datos referentes a las variables en estudio, segn formato previamente elaborado. ANLISIS ESTADSTICO Para el anlisis estadstico se calcul la fuerza de asociacin Odds Ratio, con los intervalos de confianza al 95% y la prueba Chi cuadrado de Mantel Haenzel. En el anlisis de los datos se utiliz el paquete estadstico SPSS versin 9.0 y EpiInfo 2000. RESULTADOS Cuadro 1. HISTORIA FAMILIAR Y ULCERA PEPTICA
ULCERA PEPTICA CASOS HISTORIA FAMILIAR SI NO TOTAL 20 68 88 CONTROLES 16 72 88 TOTAL 36 140 176
ODDS RATIO = 1.32
Intervalos de confianza: 0.60 < 0.R < 2.95 P = 0.456
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Cuadro 2. CONSUMO DE TABACO Y ULCERA PEPTICA

ULCERA PEPTICA CASOS CONSUMO DE TABACO SI NO TOTAL 36 52 88 CONTROLES 26 62 88 TOTAL 62 114 176
ODDS RATIO = 1.65
Intervalos de confianza: 0.84 < 0.R < 3.24 P=0.115
Cuadro 3. CONSUMO DE ALCOHOL Y ULCERA PEPTICA

ULCERA PEPTICA CASOS CONSUMO DE ALCOHOL SI NO TOTAL 60 28 88 CONTROLES 56 32 88 TOTAL 116 60 176
ODDS RATIO = 1.22
Cuadro 4. HORARIO DE COMIDAS Y ULCERA PEPTICA

ULCERA PEPTICA CASOS HORARIO DE COMIDAS REGULAR IRREGULAR TOTAL 28 60 88 ODDS RATIO = 1.81 CONTROLES 18 70 88 TOTAL 46 130 176
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Cuadro 5. CONSUMO DE COMIDA SALADA Y ULCERA PEPTICA

ULCERA PEPTICA CASOS COMIDA SALADA SI NO TOTAL 24 64 88 CONTROLES 20 68 88 TOTAL 44 13 2 17 6
ODDS RATIO = 1.27
Cuadro 6. CONSUMO DE COMIDA CONDIMENTADA Y ULCERA PEPTICA

ULCERA PEPTICA CASOS COMIDA CONDIMENTADA SI NO TOTAL 60 28 88 CONTROLES 48 40 88 TOTAL 10 8 68 17 6
ODDS RATIO = 1.79
Cuadro 7. CONSUMO DE AJI Y ULCERA PEPTICA

ULCERA PEPTICA CASOS CONSUMO DE AJI SI NO TOTAL 48 40 88 CONTROLES 60 28 88 TOTAL 10 8 68 17 6
ODDS RATIO = 0.56
Intervalos de confianza: 0.29 < 0.R < 1.08 P=0.063.
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Cuadro 8. CONSUMO DE CAFE Y LCERA PPTICA

ULCERA PEPTICA CASOS CONSUMO DE CAF SI NO TOTAL 64 24 88 CONTROLES 60 28 88 TOTAL 124 52 17 6
ODDS RATIO = 1.24
Intervalos de confianza: 0.62 < 0.R < 2.51 P=0.504.
DISCUSION Considerando que la lcera pptica representa una enfermedad multifactorial, en el presente trabajo tratamos de esclarecer la relacin entre algunos de los factores considerados de riesgo y el desarrollo de la enfermedad. Sobre la base de nuestros resultados encontramos que las personas con historia familiar de lcera pptica tuvieron 1.32 veces ms riesgo de enfermar por lcera que aquellas que no tuvieron esos antecedentes familiares (Cuadro 1). Diversos estudios indican que esta asociacin podra deberse a factores genticos(14) o a otros de origen ambiental (ambiente compartido) o a ambos(27,28,29). Un estudio realizado en EE.UU.(14) en mellizos, muestra que la prevalencia de la enfermedad fue mayor en gemelos monocigotos que en heterocigotos. En contra de esto, estudios recientes(27, 28, 29) sugieren que los casos de lcera familiar podran deberse a la infeccin intrafamiliar por una misma cepa de Helicobacter pylori y que, en algunos ulcerosos, la hiperpepsinogenemia podra ser secundaria a factores ambientales tales como el tabaco y la infeccin por Helicobacter pylori. En nuestra serie, se encontr que personas que consumen tabaco tienen 1.65 veces ms riesgo de desarrollar lcera que aquellas que no lo consumen.(Cuadro 2). Un estudio realizado en Espaa(30) encuentra que entre los fumadores hay tres veces ms lceras gstricas y duodenales que entre los no fumadores. Un estudio(14) que realiza una correlacin entre
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factores genticos y ambientales, muestra de los factores ambientes, el consumo de tabaco es el factor de mayor riesgo para desarrollar lcera pptica. En los fumadores adems est comprobado que existe una disminucin de la secrecin pancreato-biliar de bicarbonato, que determina menor neutralizacin duodenal de cido, adems la nicotina aumenta el reflujo gastro-duodenal, disminuye la sntesis de prostaglandinas y disminuye el riego sanguneo a la mucosa intestinal(17, 29). A pesar de que no se ha demostrado que el alcohol y la cafena produzcan lcera pptica, en nuestra investigacin encontramos que las personas que consumen alcohol tuvieron 1.22 veces ms probabilidad de desarrollar lcera pptica que las que no lo consumen (Cuadro 3); y que el consumo de caf implica 1.24 veces ms probabilidad de desarrollar la enfermedad (Cuadro 8). Con respecto al consumo de alcohol, un estudio realizado en Gran Bretaa(8), sin embargo encuentra que este disminuye el riesgo de desarrollar lcera. En relacin al consumo de caf, este aumenta notablemente la secrecin de cido clorhdrico del jugo gstrico con la consecuente acidez y regurgitaciones cidas (regreso del contenido gstrico hacia la faringe con sensacin de quemadura)(25, 30). Dos estudios de investigacin(21, 22) muestran que no existe asociacin significativa entre el consumo de caf y lcera pptica, incluso se ha encontrado una relacin inversa. En nuestra investigacin, se encontr que las personas que consumen sus alimentos en horario variable tuvieron 1.81 veces ms riesgo de desarrollar lcera pptica que las personas que tienen un horario regular (Cuadro 4). Lo anterior confirma la posibilidad de que en los perodos de ayuno prolongado, los efectos erosivos de los cidos sobre la mucosa intestinal sean favorecedores de la aparicin de la enfermedad en estudio. As mismo, como el horario variable de las comidas se asocia, con frecuencia, a tensin y preocupacin, se podra estimular la base ceflica de la secrecin cida, lo que podra contribuir al desarrollo de la lcera pptica(2, 13). Las personas que consumen comida salada tuvieron 1.27 veces mayor riesgo de desarrollar lcera pptica y la comida muy condimentada increment en 1.79 veces la probabilidad de desarrollar lcera pptica. (Cuadro 5 y 6). Estos resultados concuerdan con investigaciones de Ikuto(21)
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quien encuentra que el uso de sal de mesa y de condimentos incrementa el riesgo de desarrollar lcera pptica. Yashiro(16) encuentra este riesgo positivo y que incluso el consumo de comida salada incrementa el riesgo de infeccin de Helicobacter pylori. Encontramos que el consumo de aj, disminuye la probabilidad de desarrollar lcera pptica, pues las personas que lo consumen tienen 0.56 veces riesgo de desarrollar la enfermedad en comparacin con el terico riesgo 1 de las personas que no consumen aj. (Cuadro7). Este hallazgo, contradictorio con el conocimiento comn, se confirma con los resultados de otras investigaciones (22, 27, 30), que indican que el aj tiene un efecto gastroprotector a travs de la capsalcina, que es su ingrediente picante, sto se demuestra en animales de laboratorio, donde se encuentra que la administracin oral de esta sustancia reduce la injuria gstrica inducida por el etanol, su mecanismo sera el incrementando la produccin de mucus y reduciendo la deplecin del mismo(22, 27, 30). CONCLUSIONES La historia familiar de lcera pptica, el consumo de tabaco, alcohol, el horario variable de ingesta de alimentos, el consumo de sal, condimentos y caf constituyen factores de riesgo para el desarrollo de lcera pptica. El consumo de aj constituye un factor de proteccin para el desarrollo de esta enfermedad. Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacin con el desarrollo de lcera pptica son el consumo de tabaco, el comer en horarios irregulares y el consumo de condimentos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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MUCOCELE APENDICULAR: A PROPSITO DE UN CASO

Juan Daz Plasencia
Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital de Beln. Coordinador del Curso de Ciruga - Facultad de Medicina, UPAO
C n u l P l e E q e r ,T i r yB l a e aF a e l ,O h n e oseo ez sure her amcd rsle toil Burgos Chvez, Edgar Yan Quiroz, Miguel Angel Barandiarn Dejo
Estudiantes de la Facultad de Medicina de la UPAO
RESUMEN Se presenta el caso de un Mucocele Apendicular, el cual es una rara enfermedad que se present en un paciente de 81 aos de edad. Clnicamente se manifiest con dolor abdominal, cambios en los hbitos defecatorios, prdida de peso, hiporexia, dispepsia, masa abdominal en hipogastrio y flatulencias. El tratamiento quirrgico consisti en apendicectoma. El paciente evolucion favorablemente. Palabras Clave: Mucocele, Masa abdominal, apencicectoma INTRODUCCIN La dilatacin de la luz apendicular por la presencia de secreciones mucinosas se denomina mucocele. El diagnostico frecuentemente se hace transoperatoriamente 1,2,3,5 debido a su posible malignidad o desarrollo de pseudomixoma, es importante que el cirujano pueda reconocer la existencia de un mucocele, y llevar a cabo un tratamiento adecuado. El mucocele apendicular es raro, aparece en el 0.2-0.3% de los pacientes apendicec-
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tomizados2 aproximadamente el 25% de los pacientes son asintomticos, la mayora se presenta con dolor en cuadrante inferior derecho (64%) agudo o crnico, alteracin en el trnsito intestinal, masa palpable y menos frecuentemente ocurre intususcepcin, sangrado gastrointestinal dolor clico intermitente, infeccin secundaria.2 El presente artculo a propsito de un caso tiene como objetivo discutir las caractersticas clnicas de presentacin, y las implicancias diagnsticas y teraputicas del mucocele apendicular. CASO CLINICO Paciente varn de 81 aos, procedente de La Esperanza (distrito de Trujillo), ingresa al Hospital Beln de Trujillo el 5-06-01 por presentar distensin, dolor abdominal difuso, tipo clico, de moderada-severa intensidad que le impide la deambulacin. Adems seala hiporexia y prdida de peso de + 10 kilos en los ltimos 2 meses. Paciente refiere que hace aproximadamente 18 meses presenta distensin abdominal lenta y progresiva asociada a dispepsia a alimentos condimentados y dolor abdominal difuso que se intensifica hasta hacerse insoportable. Concomitantemente desde el inicio de la enfermedad presenta halitosis y flatulencia que persiste hasta el momento del ingreso. Desde hace 3 meses advierte una masa abdominal en regin hipogstrica, indolora, de crecimiento progresivo. Diez das antes del ingreso el paciente nota edema escrotal bilateral a predominio del lado derecho asociado a dolor tipo urente en esa zona con irradiacin a todo el miembro inferior derecho, en especial la parte anterior del muslo, dificultndole la deambulacin. Por aumento y persistencia de stos sntomas acude a Consultorio Externo de Oncologa de este nosocomio. Al examen fsico: paciente crnicamente enfermo, lcido, en decbito dorsal obligado, sin signos de dificultad respiratoria, fascies dolorosas. Abdomen: Se aprecia y palpa masa suprapbica de aproximadamente 12 x 13 cm, ovoide, de consistencia blanda, remitente, relativamente mvil, dolorosa la desplazamiento horizontal, lo cual desencadena dolor referido en la cara anterior del muslo derecho, bordes ntidos, superficie lisa, no se palpa borde heptico. Timpanismo conservado (Fig.1). Resto del examen no contributorio. Se decide su hospitalizacin con el diagnstico de Neoplasia intraabdominal de etiologa a determinar. Exmenes auxiliares de
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ingreso: Hb: 13.9 g/dL, Hto: 43% Hm: 8200 (4-72-2-0-4-18), Glucosa 123 mg/dL, Creatinina 0.8 mg/dL, Orina: Gram s/c se observan bacilos gram negativos (leucocitos 20-25 por campo); radiografa de Trax: Pulmones y dilatacin artica normales, leve llenamiento cardiaco; ecografa: seala hidronefrosis derecha vs quiste renal derecho (Fig.2); urografa excretoria ms cistografa: seala hipertrofia prosttica vs hidronefrosis derecha (Fig.3). Es conducido a Sala de Operaciones para realizarle una laparotoma exploratoria, encontrndose tumor de aproximadamente 15 x 12 cm, superficie lisa, encapsulada, qustica, dependiente, a 2/3 del apndice cecal (Fig.3). Su cara lateral izquierda se encuentra adherida al Ileon distal en una longitud de 6 x 2cm y en su cara lateral derecha adherida al ciego en un rea de 4 x 3cm y en su cara posterior se adhiere al retroperitoneo sobre el psoas derecho y el borde superior de vejiga, comprimiendo el ureter derecho en los 10 cm proximales a la vejiga (Fig.4). El diagnstico post operatorio fue Mucocele Apendicular. El paciente evolucion favorablemente saliendo de alta el 15-06-01. DISCUSIN Se denomina mucocele a la dilatacin del apndice vermiforme1,2 y el diagnstico generalmente es transoperatorio1,3,4,5 El trmino es controvertido, y se sugiere que se abandone 6 debido a ser nicamente descriptivo sin tener aplicaciones desde el punto de vista diagnstico, ya que su causa puede ser benigna (hiperplasia o adenoma) o maligna (adenocarcinoma)1,6. Algunas de las manifestaciones clnicas del mucocele comunicados en la literatura son: dolor abdominal, alteraciones en el hbito intestinal, manifestaciones urinarias y efecto de masa1,5,6,7,8,9. Desafortunadamente estas manifestaciones son inespecficas, por lo que frecuentemente el diagnstico no se sospecha preoperatoriamente1,2,3,5,6,7 as como se pudo evidenciar en nuestro caso. En la mayor parte de las series se menciona que hubo exacerbacin del cuadro clnico o complicaciones que hicieron sospechar de apendicitis aguda,1,2,3,5,6,7 establecindose el diagnstico transoperatoriamente. Con menor frecuencia es posible plantear el diagnstico de manera preoperatoria. Las mayores posibilidades de una entidad benigna permitirn que la apendicectoma sea todo el tratamiento requerido en la mayora de los casos. Sin embargo si transoperatoriamente se informa malig-
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nidad, existen suficientes datos en la literatura para justificar una hemicolectomia derecha con anastomosis primaria con un riesgo aceptable a pesar de la ausencia de preparacin colnica.1,3,7,8,9,10,11 Aunque hay controversia de las ventajas en trminos de recurrencia y sobrevida con el cistoadenocarcinoma, se ha demostrado que hay un mejor estadiaje y menor recurrencia con este procedimiento.3,5 El pronstico depende de la existencia de malignidad, del estadiaje y del tratamiento empleado. Debe recalcarse la importancia de que no se produzca perforacin del apndice vermiforme durante la reseccin de un mucocele, por la posibilidad de desarrollo de pseudomixoma peritoneal11,12 an en pacientes con mucocele benigno. En los casos de cistoadenocarcinoma con diseminacin peritoneal, est justificado un tratamiento agresivo con ciruga citorreductora debido a que la principal causa de mortalidad y el mayor deterioro en la calidad de vida se debe a cuadros obstructivos que provoca dicha afeccin. Las lesiones hiperplsicas tanto benignas (como en nuestro caso) como malignas se asocian a dilatacin apendicular secundaria a la secrecin mucinosa. En la hiperplasia mucosa se observan clulas columnares mucosecretoras de aspecto innocuo que producen copiosas cantidades de mucina, pero no hay signos de ruptura apendicular, ni de implantes mucinosos peritoneales.4 Las caractersticas histolgicas de los cistoadenomas y cistoadenocarcinomas son similares a los de sus homnimos del ovario. En los cistoadenomas la dilatacin de luz se asocia a una perforacin apendicular en el 20% de los casos, dando lugar a colecciones localizadas de moco que se adhieren a la serosa del apndice o flotan libremente en la cavidad peritoneal. En el examen histolgico de este moco no se observan clulas neoplsicas, y la apendicetoma es curativa. Los cistoadenocarcinomas mucinosos son cinco veces menos frecuentes que los cistoadenomas. Microscpicamente producen una dilatacin qustica rellena de mucina, indistinguible de la que se producen en los tumores benignos. Sin embargo, con frecuencia se observa infiltracin de la pared apendicular por las clulas neoplsicas y extensin ms all del apndice en forma de implantes peritoneales. En la enfermedad plenamente establecida, la cavidad se encuentra distendida por una masa semislida de mucina (pseudomixoma peritoneal) en la que se identifican clulas adenocarcinomatosas anaplsicas. Por tanto, la diseminacin intraperitoneal de este
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carcinoma mucosecretor es idntica en aspecto y pronstico a la de los cistoadenocarcinomas mucinosos del ovario.1,4 Alrededor de 25% de los mucoceles resultan de hiperplasia de mucosa. Estos tpicamente tienen una distensin mnima, adenomas mucosos, los cuales constituyen alrededor de 60%.4 Los mucoceles son tpicamente asintomticos y encontrados accidentalmente en el acto operatorio, como en nuestro caso. Mucoceles de hasta 40 x 24 x 20 cms han sido comunicados. 5,13,14 Si no hay clulas presentes en peritoneo el pronstico es excelente. El cistoadenocarcinoma mucinoso constituye el 10-15% de los casos y son ms propensos a dar sintomatologa. Este diagnstico es hecho sea por glndulas neoplsicas invadiendo paredes o por clulas en la serosa peritoneal. Se piensa que el pseudomixoma peritoneal es una complicacin solamente del cistoadenocarcinoma mucinoso.14,15 De cualquier manera, otros autores creen que esto puede ser una complicacin de mucoceles tanto malignos como benignos,16,17 a pesar que el seudomixoma peritoneal del mucocele benigno conlleva un mejor pronstico. Los cistoadenocarcinomas mucinosos son extremadamente raros siendo la relacin benigno / maligno en alrededor de 10/1. Hay una alta asociacin de adenomas colorectales sincrnicos o metacrnicos de apndice (hasta 20% en dos series).15 Tambin han habido informes de asociaciones con tumores del tracto gastrointestinal, mamas, ovarios y riones. Se piensa que slo el cistoadenocarcinoma mucinoso conduce a un pseudomixoma peritoneal.14,15,17 En el examen ultrasonogrfico existe tpicamente una excelente trasmisin completa y agrandamiento de la pared posterior18,19 y cuando la pared est calcificada puede ocurrir ensombrecimiento acstico posterior, pero frecuentemente no puede ser apreciado.19 El grosor de la pared varia, pero si la pared es mayor de seis milmetros uno debe considerar tambin la posibilidad de apendicitis aguda sin complicacin; las imgenes internas varan desde anecoicas a hiperecoicas y pueden ser dependientes de lesiones polipoideas que se extienden dentro del lumen y forman irregularidades que parecen estar asociadas con la variedad maligna a pesar que algunos procesos papilares pueden ser vistos en cistoadenomas mucinosos. Los hallazgos tomogrficos incluyen tpicamente una atenuacin baja
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caractersticos de una masa lisa o lobulada. Los mucoceles ms complejos y de forma irregular tienden a ser cistoadenocarcinomas mucinosos,20,21 ellos pueden tener componentes qusticos simples o mltiples y algunos elementos slidos. Estos pueden inclusive mostrar infiltracin hacia rganos adyacentes como el colon, vejiga y urter, siendo la atenuacin parecida a la del agua. Calcificaciones curvilneas o puntiagudas en la lesin sugieren fuertemente cistoadenoma mucinoso, y stas comnmente no se ven en una placa radiogrfica. Calcificaciones amorfas pueden ser vistas en los tipos malignos21,22 y esto es producto de un proceso inflamatorio crnico incitado por la mucosa irritante. El fluido dentro del ileon terminal puede semejar a un mucocele y TACs de descarte pueden servir de garanta en estos casos. En la colonoscopa, un pequeo defecto de llenado en la punta del ciego es clsico y un llenado parcial del apndice ha sido informado dos veces.18,19,20 El signo del volcn descrito endoscpicamente es visto como un patrn de pliegues aglomerados y en estudios con bario se evidencia una imagen de anillo concntrico de los pliegues de la mucosa cecal mientras se aproximan al orificio apendicular obstruido. Esto puede dar una apariencia falsa de intususcepcin la cual solo es una complicacin rara. El hallazgo de un mucocele apendicular debe conducir prontamente a una bsqueda de un tumor asociado, puede haber asociacin con tumores secretores de mucina del ovario y cncer de colon. 23,24 Como diagnstico diferencial tenemos: fluido en intestino delgado o grueso, divertculo apendicular, absceso diverticular mesentrico, seroma qustico diagnosticado por TAC, absceso apendicular, divertculo colnico, carcinoide apendicular, fecaloma apendicular, lipoma invertido en una vlvula ileocecal normal y un adenocarcinoma de ciego. El reconocimiento de esta entidad es importante en pacientes asintomticos porque pueden ser malignos o convertirse en malignos y as planificar el tratamiento quirrgico. Tambin pueden conducir a un pseudomixoma peritoneal, vlvulo o intususcepcin y secundariamente puede infectarse. 24 Conclusin: los mucoceles apendiculares son poco frecuentes, y usualmente se diagnostican de manera transoperatoria. Los datos clnicos que
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pueden ayudar a su diagnstico son dolor abdominal, alteraciones en el trnsito intestinal, y una masa abdominal palpable hacia la fosa iliaca derecha. Un colon con enema y/o tomografa computarizada podran demostrar o hacer sospechar la presencia del mucocele. Debido a que en su mayor parte son benignos el tratamiento debe ser la apendicectoma y debe realizarse hemicolectoma derecha subsecuente si se demuestra malignidad. En aquellos con sospecha clnica preoperatoria, debe realizarse preparacin del colon y apendicectoma; si transoperatorimente se corrobora malignidad se efectuar hemicolectoma derecha para evitar una reoperacin. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Fig. 1. Masa en hipogtrico.
Fig. 2. Ecografa: Masa qustica.
Fig. 3. Urografa exretoria: Ureterohidronefrosis derecha
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Fig. 4. Mucocele apendicular dependiente de la parte distal del apndice cecal.
Fig. 5. Mucocele apendicular liberado.
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CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA EN LOS PACIENTES CON COLECISTITIS Y APENDICITIS DE LOS HOSPITALES DEL MINSA DE TRUJILLO
O c rJ v e S l r o a G n e sa air airss ozlz
Profesor de la Facultad de Medicina de la UPAO
INTRODUCCION Cada vez se presta ms atencin a la medicin y mejora de la calidad de los servicios de salud en general y de la asistencia hospitalaria en particular (42) (37) (1) (40) (15). Los problemas generales de medicin y evaluacin son parecidos en todas estas reas. Consisten bsicamente en encontrar mtodos vlidos y fiables para medir la calidad e interpretar estas mediciones una vez realizadas (35) (52) (38) (5) (7). Los hospitales son en primer orden las instituciones de salud que preferentemente son elegidas para evaluar su nivel de atencin; esto porque en mucho la atencin de la salud en una comunidad se da en estos recintos (38) (22) (47) (12). Las evaluaciones de la calidad de los hospitales pueden tener distintos objetivos (18) (8). Los mtodos y normas seleccionadas deben de guardar relacin con los objetivos especficos por los que se aplican. En los pases donde este tipo de evaluacin es la norma, el objetivo ms comn es la reglamentacin. Este tipo de evaluacin consiste en comprobar que un hospital cumple ciertas normas, que lo hacen aceptable para los objetivos del organismo quien lo acredita. Su finalidad es corregir los abusos y elevar el
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nivel general hasta el mnimo aceptable(42). En el ltimo quinquenio se est implantando este tipo de acreditaciones en nuestro pas dentro de la poltica de reorganizacin del sector (26). Por otro lado, si investigamos por la definicin de la calidad encontramos que no existe una sola o exacta, y an ms, las definiciones que se han dado han ido cambiando de una generacin a otra de acuerdo con las diferentes facetas de la actividad humana(48). No obstante estos cambios podemos identificar conceptos permanentes como: calidad es un proceso de devenir continuo, que busca satisfacer al cliente, y lograr una posicin a las organizaciones en el mercado(21). Es as mismo necesario tener una definicin de lo que es calidad de la atencin hospitalaria. Para algunos la calidad es el grado en el cual los servicios de salud para individuos y poblaciones mejoran la posibilidad de lograr los resultados deseados en salud y son congruentes con los conocimientos profesionales actuales(27). Novaes(29) define el trmino de garanta de calidad como un subprograma de programacin local de los servicios de salud que garantiza que cada paciente recibir atencin diagnstica o teraputica debidamente indicada, para alcanzar un resultado ptimo, de acuerdo con los adelantos recientes de las ciencias mdicas y en relacin con la enfermedad principal o secundaria, la edad y el rgimen teraputico asociado. Sea de la manera como se entienda la calidad para desarrollar programas que garanticen a esta dentro de los hospitales se necesitaran las siguientes variables: 1) Calidad tcnica de los profesionales 2) Uso eficiente de los recursos 3) Reduccin al mnimo el riesgo de lesiones asociadas con los servicios de salud ofrecidos 4) Satisfaccin del paciente en sus demandas, expectativas y acceso a los servicios de salud y 5) Un sistema local de salud en el que los servicios intra y extrahospitalarios estn coordinados e integrados(30). Adems de estas variables la Organizacin Mundial de la Salud en su definicin de calidad le agrega el impacto final sobre la salud (32). Es necesario adems reconocer que la asistencia hospitalaria es multidimensional; esta es un servicio proporcionado por un grupo coordinado de profesionales, tcnicos y otros trabajadores que utilizan una diver-
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sa gama de recursos, lo cual hace que los hospitales sean sistemas verdaderamente complejos (33) (19). Es decir los hospitales cuentan con diversos elementos, como el personal, ambientes y equipamiento; igualmente tiene redes organizadas que interrelacionan sus diferentes elementos para generar una gama de procesos que finalmente lograran multiplicidad de productos llamados resultados(41). El aspecto multifactorial del desempeo de los hospitales es mejor entendida dentro de la teora de sistemas. Segn Bertalanfly(3), un sistema es un conjunto de elementos interrelacionados orientados a metas comunes. Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados, segn se relacionen o no con el medio, segn influyan o sean influidos por este. Bajo esta clasificacin, los hospitales resultan ser sistemas abiertos ya que estos en mucho influyen en las caractersticas de los hechos vitales de los miembros de la comunidad a la cual sirven y a la vez sus estructuras y procesos se tratan de modelar con el objetivo de satisfacer las necesidades que esta le presenta (6). El enfoque de analizar la estructura, los procesos y los resultados como un mtodo para evaluar la calidad de la atencin, guarda una estrecha relacin con la teora de sistemas(9). La estructura del sistema de atencin de salud segn Donabedian(10), se refiere a las caractersticas relativamente estables de los proveedores de la atencin, de los instrumentos y recursos que estos tienen a su disposicin y del marco fsico y organizacional en el que trabajan; incluye los recursos humanos, fsicos y financieros necesarios para prestar la atencin mdica. Igualmente se ha reconocido que la relacin entre la estructura y calidad asistencial es de gran importancia en la planificacin, diseo y aplicacin de sistemas para proporcionar servicios de salud, remarcndose que una buena estructura, es decir, suficientes recursos y diseo apropiado del sistema, es probablemente el medio mas importante de proteger y promover la calidad asistencial (10) (23) (4) (34). Los procesos se han definido como un conjunto de actividades que se realizan entre los proveedores y los pacientes, tales como realizar un examen clnico, ejecutar una intervencin quirrgica, obtencin de estudios radiogrficos, etc (44).
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Finalmente, los resultados de los servicios de salud se definen como cambios en el estado de salud de un paciente que pueden atribuirse a la asistencia mdica recibida, la cual incluye su satisfaccin respecto a la atencin que se le brindo. Los resultados pueden abarcar uno ms de los siguientes atributos o dimensiones: longevidad, actividad, bienestar, satisfaccin, curacin, consecucin y capacidad de adaptacin (44). En la generacin de la calidad de los servicios estos tres componentes estructura procesos y resultados estn continuamente interactuando, por ello, cualquier evaluacin debe tener en cuenta el gran nmero de factores que influyen en la atencin de los pacientes. Se ha dicho con frecuencia que es necesario desarrollar un formulario para valorar la calidad del hospital; algunos autores han ampliado el concepto y han llegado a establecer alguna calificacin o puntuacin final que represente la calidad de un hospital determinado; no obstante este ndice compuesto ocultara diferencias importantes (24) (25). Por otro lado sera imposible elegir los aspectos que deberan evaluarse y el valor relativo de cada uno de ellos para que pudieran aplicarse de un modo general como si fuera una regla de oro. En cambio debera de realizarse una serie de mediciones o aproximaciones que no obstante haberse ejecutado con cierta independencia en sus procedimientos, puedan entre todas producir el perfil de la calidad de atencin que se brinda en determinado hospital; es decir se deben estudiar variables de estructura, proceso y resultados a fin de tener una visin mucho mas fidedigna del nivel de calidad de atencin que se presta. (14) (16) (46) (2) (53). Asimismo a nivel mundial existe el consenso de la necesidad de conocer la relacin entre la manera como estn conformados los sistemas de salud y la calidad de la atencin con la que los servicios se ejecutan. Es por lo dems importante contar con estos conocimientos a fin de poder contribuir con las mejoras en la calidad de los servicios que se brindan en nuestros sistemas de salud, por eso en el presente trabajo determinamos cul es la calidad de atencin mdico-quirrgica proporcionada a los pacientes con colecistitis o apendicitis aguda atendidos en los hospitales del Ministerio
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de Salud (MINSA) en la ciudad de Trujillo, teniendo como objetivo describir las caractersticas de algunas variables de la estructura, procesos y resultados en el sistema de atencin de estos pacientes. DISEO METODOLGICO El presente estudio se realiz en los hospitales Regional Docente y Beln de Trujillo. Se inici el 16 de Febrero de 1998 y finaliz el 16 de Febrero de 1999.
Mtrae aeils
Se evaluaron los servicios que intervienen en el proceso de prestar atencin directa a las dos enfermedades elegidas, las que cumplan con la condicin de trazadores (20) (49) (17) (43), stas fueron la apendicitis aguda y la colecistitis aguda. Los servicios en donde se realiz la evaluacin fueron: - Emergencia. - Centro Quirrgico - Hospitalizacin - Consultorio externo - Radiodiagnstico - Laboratorio. En todos estos servicios se evaluaron las variables de estructura estudindose las caractersticas que influyen marcadamente en el resultado de la atencin de los trazadores. Para las variables de procesos y resultados, se utiliz una muestra constituida por el 25 % del total de pacientes que fueron atendidos por apendicitis o colecistitis aguda. En el hospital Regional de Trujillo fueron 85 pacientes con apendicitis y 70 con colecistitis y en el hospital Beln 100 pacientes con apendicitis y 75 con colecistitis. Para las variables de proceso y resultado solo se evaluaron los aspectos relacionados directamente con la atencin quirrgica .Las variables de estructu-
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ra, procesos y resultados que se evaluaron son enunciadas en la hoja anexo 1 MTODO El mtodo para la evaluacin estuvo diseado de acuerdo a las variables que se estudio; as tenemos:
V r a l sd e t u t r aibe e srcua
Para la evaluacin de variables de estructura (aspectos concernientes a la infraestructura, caractersticas del personal y equipamiento), se obtuvieron los datos de las oficinas de Personal y Logstica de los respectivos hospitales. Igualmente se realiz entrevistas a los jefes y personal de los servicios evaluados y se ejecut visitas peridicas a sus instalaciones durante el tiempo que duro la investigacin a fin de constatar las modificaciones en las variables estudiadas Es necesario afirmar que en el tem de equipamiento no slo se valor si cuenta o no con ste sino tambin la accesibilidad que se tiene a ellos cuando se les requiere durante las 24 horas del da. Como parmetro de evaluacin de estas variables se utiliz como referencia la gua para la aplicacin del manual de acreditacin de hospitales, determinndose si el servicio acredit o no para una atencin con calidad de las enfermedades estudiadas. Se consider que el servicio acredit si cumpla con la mayora simple de los tems requeridos (ver anexo).
Variables de Proceso y Resultados

Los pacientes que se incluyeron en el estudio fueron designados por el autor al azar simple mediante sorteo, sin que esta eleccin sea conocido por el equipo que esta tratando el caso. Los datos se tomaron de una manera directa y se complementaron con los de la historia clnica al ser dados de alta. Para determinar si hubo calidad en el proceso y resultados primero se confeccion con la colaboracin de profesores principales de ciruga de la Facul-
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tad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo tres modelos de atencin para cada una de las enfermedades estudiadas. Posteriormente se evalu si la atencin concordaba con cada uno de los tres modelos, aceptndose la existencia de esta correspondencia cuando la similitud se dio en por lo menos 6 tems de los 8 estudiados en cada caso (Item B4 - B9, C1 - C2 ver anexo). Finalmente se acept que la atencin fue de calidad cuando por lo menos el modelo aplicado en el paciente concordaba con al menos dos de los tres modelos propuestos. La apreciacin del paciente sobre la calidad de los servicios se realiz mediante una encuesta al ser dado de alta o en los siete primeros das del post-operatorio. Se consider atencin de calidad si respondi positivamente a por lo menos 6 de los 8 tems propuestos.
Calidad de los Datos

La calidad del dato y en consecuencia su validez difieren con base a su tipo y fuente. Se consider que tienen confiabilidad adecuada aquellos datos obtenidos de las oficinas de Personal y Logstica que describieron las caractersticas del hospital y su personal (variables estructurales). Dichos datos se registran en cada hospital con fines administrativos, en base a normas y reglas perfectamente definidas, aunque se han podido notar algunos vacos. La dificultad existi en los datos que enuncian las caractersticas de los procesos y resultados ya que en algn momento estos tuvieron que ser obtenidos a partir de las historias clnicas que, como todos sabemos, estas no son confeccionadas con fines de investigacin de ah que su exactitud podra ponerse en duda. El seguimiento cercano de cada caso del estudio por parte del autor trato en lo posible de evitar este sesgo.
Aii Etdsio nlss satc

Por la naturaleza de la investigacin, para el manejo de los datos se utiliz la estadstica descriptiva, enuncindose los resultados bsicamente en tablas.
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RESULTADOS Durante el estudio se evalu 330 pacientes, 185 con apendicitis y 125 con colecistitis. El promedio de edad de los pacientes con apendicitis fue 28, 20 aos, con un rango de 7 a 72 aos y en los pacientes con colecistitis fue de 45.12 aos, con un rango de 17 a 84 aos. VARIABLES DE ESTRUCTURA Los resultados de las variables de estructura evaluados en cada servicio se muestran en las tablas 1 a la 6. En ellas se concluye si el servicio acredita para dar una atencin de calidad a cada una de las enfermedades trazadoras. VARIABLES DE PROCESO Y RESULTADO En los pacientes con colecistitis el 19,8% de ellos no tuvo una atencin de calidad, siendo la razn principal error en el diagnstico, tiempo en sala de operaciones mayor que el aceptado y falta de realizacin de algn procedimiento recomendado (generalmente la colangiografa intraoperatoria). En los casos en que hubo una atencin de calidad (80.2% de los casos), esta estuvo basada en carencia de complicaciones y ejecucin del proceso de una manera vlida segun los conocimientos actuales. En el caso de pacientes con apendicitis en el 74.60% (138 pacientes) se detecto que el procedimiento demor mas de lo recomendado. En el 10,27% (19 pacientes) hubo error en el diagnstico pre-operatorio, no obstante se dio una atencin de calidad en el 93, 36% de los casos (169 pacientes). En el 8,64% de los casos (16 pacientes) en que no se dio una atencin de calidad, esta fue resultado de error en el diagnostico, aplicacin de recursos tcnicos en demasa no concordantes con los conocimientos actuales (excesiva aplicacin de drenes de cavidad ) y tiempo operatorio mayor al recomendado.
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PERCEPCIN GENERAL DE LA CALIDAD DE LA ATENCION Pacientes con colecistitis: El 74,83 % de los pacientes (116 de los 155), afirmaron haber recibido una atencin con calidad, mientras que para el 25,17% no hubo calidad. Al determinar los aspectos positivos asociados a la calidad se encontr que el tiempo dedicado por el mdico durante la atencin fue suficiente en el 100% de los casos, hubo satisfaccin con la atencin mdica en el 93,10% y adecuada explicacin de la evolucin de la enfermedad en un 85,34 %. Se resalta el hecho que en este grupo hubo percepcin de falta de equipamiento en el 21,55 % y falta de ambientes adecuados en el 13,79 % de los casos. En los casos en que no se percibi una atencin con calidad esta estuvo relacionada a que no hubo oportunidad de elegir al mdico (100 %), ambientes inadecuados (82,05%), y tiempo insuficiente en la atencin (74,35%). Pacientes con Apendicitis: El 80,00 % de pacientes (148 de los 185) percibieron calidad en la atencin. Los aspectos positivos asociados a la calidad fueron :tiempo adecuado para la atencin (100%), satisfaccin con la atencin mdica (93,91%), y ambientes adecuados (92,56 %). En este grupo hubo percepcin de falta de equipamiento en el 11,48% y falta de informacin por parte del mdico en el 10,13 %. En el 20 % de pacientes quienes notaron ausencia de calidad esta estuvo asociada con la falta de oportunidad para elegir al mdico (100%), ambientes inadecuados (82,05%) y tiempo insuficiente en la atencin mdica (74,35%).
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TABLA N 1 CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA EN LOS PACIENTES CON COLECISTITIS Y APENDICITIS DE LOS HOSPITALES DEL MINSA DE TRUJILLO - PERU - 1998 Variables de Estructura por Servicio
SERVICIO DE EMERGENCIA Variable evaluada Aspecto evaluado Tiene sala de espera Tiene servicios higinicos para pacientes Ambiente adecuado para exmenes Tiene intercomunicador Tiene muebles y enseres adecuados EQUIPAMIENTO Tiene equipo adecuado Tiene profesionales y tcnicos adecuados Tiene personal de apoyo adecuados ACREDITA X X X X X X Colecistitis SI NO X Apendicitis SI NO X
INFRAESTRUCTURA
X X
PERSONAL
X X
X X
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TABLA N 2 CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA EN LOS PACIENTES CON COLECISTITIS Y APENDICITIS DE LOS HOSPITALES DEL MINSA DE TRUJILLO - PERU - 1998. Variables de Estructura por Servicio
SERVICIO DE LABORATORIO Variable evaluada Aspecto evaluado Tiene sala de espera Tiene servicios higinicos para pacientes Ambiente adecuado para exmenes Tiene intercomunicador Tiene muebles y enseres adecuados EQUIPAMIENTO Tiene equipo adecuado Tiene profesionales y tcnicos adecuados Tiene personal de apoyo adecuados ACREDITA X X X X X Colecistitis SI NO X Apendicitis SI NO X
INFRAESTRUCTURA
X X
PERSONAL
X X
X X
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SERVICIO DE RADIOLOGIA Variable evaluada Aspecto evaluado Tiene sala de espera Tiene servicios higinicos para pacientes Ambiente adecuado para exmenes Tiene intercomunicador Tiene muebles y enseres adecuados EQUIPAMIENTO Tiene equipo adecuado Tiene profesionales y tcnicos adecuados Tiene personal de apoyo adecuados ACREDITA X X X X X X Colecistitis SI NO X Apendicitis SI NO X
INFRAESTRUCTURA
X X
PERSONAL
X X
X X
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SERVICIO DE SALA DE OPERACIONES Variable evaluada Aspecto evaluado Tiene sala de espera Tiene servicios higinicos para pacientes Ambiente adecuado para exmenes Tiene intercomunicador Tiene muebles y enseres adecuados EQUIPAMIENTO Tiene equipo adecuado Tiene profesionales y tcnicos adecuados Tiene personal de apoyo adecuados ACREDITA X X X X X X Colecistitis SI NO X Apendicitis SI NO X
INFRAESTRUCTURA
X X X
PERSONAL
X X
X X
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SERVICIO DE HOSPITALIZACIN Variable evaluada Aspecto evaluado Tiene sala de espera Tiene servicios higinicos para pacientes Ambiente adecuado para exmenes Tiene intercomunicador Tiene muebles y enseres adecuados EQUIPAMIENTO Tiene equipo adecuado Tiene profesionales y tcnicos adecuados Tiene personal de apoyo adecuados ACREDITA
Colecistitis SI NO X
Apendicitis SI NO X
INFRAESTRUCTURA
X X X X X
X X
PERSONAL
X X
X X
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SERVICIO DE CONSULTORIO EXTERNO Variable evaluada Aspecto evaluado Tiene sala de espera Tiene servicios higinicos para pacientes Ambiente adecuado para exmenes Tiene intercomunicador Tiene muebles y enseres adecuados EQUIPAMIENTO Tiene equipo adecuado Tiene profesionales y tcnicos adecuados Tiene personal de apoyo adecuados ACREDITA X X X X X X
Colecistitis SI NO X
Apendicitis SI NO X
INFRAESTRUCTURA
X X
PERSONAL
X X
X X
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DISCUSION El presente estudio busc identificar el nivel de calidad de los servicios de los hospitales del MINSA para la atencin de pacientes con apendicitis o colecistitis. Se ha utilizado hospitales reconociendo que en estos lugares los procesos de atencin de la salud de la comunidad son vivenciales y comprobables(22 ). Al realizar el estudio hemos sido capaces de objetivar que los hospitales son los lugares de organizacin compleja, en donde intervienen muchos elementos que se someten a mltiples procesos para dar diversidad de resultados de ah que la evaluacin de tales organizaciones es sumamente complicado mxime si se trata de ser objetivo y veraz (33 ). El proceso de evaluacin hemos tratado de simplificar escogiendo enfermedades trazadoras que nos permitieron hacer manejable el proceso de estudio(49,17). Para nuestra investigacin han sido la apendicitis y colecistitis agudas. Es necesario reafirmar el carcter holstico que debe tener toda evaluacin en especial en procesos sociales como estos, ya que estos eventos no se dan en forma aislada, sino que estn ntimamente interconectados exigiendo de tal forma que para el correcto comprender de estos procesos se utilice estrategias de medicin integral (6 ). Al evaluar el servicio de emergencia encontramos que no acredita una atencin de calidad, esto porque bsicamente tiene debilidades en la infraestructura y equipamiento; mostrando exclusivamente fortaleza en el personal profesional y tcnico. Similar situacin ocurri en los servicios de Laboratorio, Rayos X, Hospitalizacin y Consultorio Externo. Se comprob que el ambiente de sala de operaciones tiene capacidad para dar atencin de calidad para las enfermedades trazadoras utilizadas; esto se debera a que las enfermedades quirrgicas son aceptadas por todos que se resuelven en sala de operaciones, de ah que el apoyo o fortalecimiento va para este eslabn de la cadena de atencin en este tipo de pacientes; otra razn importante es que los servicios en sala de operaciones cuentan con personal que est aceptablemente capacitado, teniendo como lder
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al Cirujano, de cuyo nivel de capacitacin depende en mucho el nivel de calidad que se presta, de ah la importancia que sea el mdico el que gerencie la instalacin de los procesos de calidad, tal como ha sido afirmado por algunos investigadores(11,51). De otro lado, el enfoque fraccionado de la actividad hospitalaria, es sumamente perjudicial para el proceso de atencin integral de la salud, ya que se fracciona a esta obvindose el carcter sistemico que este tiene (6); de ah que para evitar estos desajustes en los diferentes servicios de un proceso de atencin como en el reportado en nuestro caso, se debe de mantener el aspecto multidisciplinario como lo recomiendan algunos autores(50). Por otro lado, en este estudio se ha notado que en los hospitales del MINSA, su principal fortaleza en su estructura se encuentra en el personal con que cuenta, reafirmando el caracter capital que tienen los recursos humanos en toda organizacin(48), y la necesidad que exista una politica coherente de desarrollo de ste, aceptando que todos los procesos que se instalen para mejorar la calidad deben de buscar la participacin plena de stos(11). Al observar los procesos y resultados, se nota que en el caso de la colecistitis y de la apendicitis se logr un alto porcentaje de calidad (80,2% y 93,3 % respectivamente); esto debido bsicamente a que ambos hospitales son universitarios, caracterstica que hace que su calidad de atencin sea superior, la cual estuvo fundamentada en una carencia de complicaciones y ejecucin de los procesos de una manera vlida segn los conocimientos actuales, tal y como ha sido reportado por otros autores(19). En los casos en que no hubo calidad de la atencin fue el error en el diagnstico preoperatorio la variable ms frecuente en ambos procesos y esto es debido a que no obstante de estar inicindose algunas acciones para mejorar la atencin, stas no contemplan el aspecto fundamental de la calidad, como es la mejora en la atencin mdica, es decir la mejora en el diagnstico, que tiene que ver entre otras cosas con la adquisicin de la tecnologa necesaria para ste, es decir se est trabajando para mejorar la calidad perifrica o calidad contextual, abandonando lo relativo al cuidado clnico del paciente, supremo objetivo de los modelos de la calidad (31,11). Muchos autores han remarcado que la apreciacin de la calidad de los
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servicios recibidos sera incompleta si no se toma en cuenta la opinin del usuario(36,28). En nuestro estudio los pacientes pecibieron una atencin con calidad en alto porcentaje (74,83% en colecistitis y 80% en apendicitis). Cifras similares han sido reportados en la apreciacin de la calidad de la atencin por otros autores(28). Es importante remarcar que en ambos procesos los factores asociados a la calidad fueron el tiempo adecuado dedicado al paciente por el mdico y la satisfaccin de la atencin mdica apreciada por el paciente; esto no hace ms que reafirmar la vital importancia de la relacin mdico paciente en la consecucin de la calidad, como ha sido reafirmada en estudios previos(36,11,51) y que se reafirma en nuestro estudio en los casos que no se percibi calidad en la atencin, ya que sta estuvo asociada principalmente a una falta de oportunidad para elegir a su mdico y tiempo limitado que se dedic a la atencin mdica. Es ms, en los casos en que hubo calidad, el paciente soslay, an cuando reconoci la carencia de equipamiento y ambientes adecuados, similar situacin ha sido reportada en otros estudios (28). RESUMEN Y CONCLUSION El presente estudio realiz la valoracin de la calidad de la atencin mdica en pacientes con colecistitis y apendicitis agudas que fueron atendidos en los hospitales del Ministerio de Salud (MINSA) en Trujillo desde el 16 Febrero de 1998 al 16 de Febrero de 1999. Se estudiaron variables de estructura, proceso y resultados , as como la opinin de los pacientes sobre la atencin recibida en los servicios de Emergencia, Laboratorio, Sala de Operaciones, Hospitalizacin y Consultorio Externo, obtenindose los siguientes resultados. En variables de estructura slo la sala de operaciones acredit dar una atencin de calidad. En variables de proceso y resultado se comprob en 80,2% y 93,36% de los pacientes con colecistitis y apendicitis respectivamente, la atencin fue de calidad. Los pacientes percibieron calidad en atencin en el 74,83% y el 80% en colecistitis y apendicitis respectivamente.
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CONCLUSIONES Los hospitales del MINSA de Trujillo no acreditan en su estructura para brindar una atencin de calidad a los pacientes operados de colecistitis y apendicitis aguda, mostrando altos porcentajes de calidad en los procesos y resultados, basados en el nivel de desempeo de los recursos humanos. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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DE LOS CORTICOIDES INHALADOS SOBRE EL CRECIMIENTO LINEAL EN NIOS CON ASMA BRONQUIAL CRNICA LEVE Y MODERADA
EFECTO
Doris Irene Roncal Casanova

Docente de la Facultad de Medicina UPAO
INTRODUCCIN En la actualidad no existe duda que la inflamacin de las vas respiratorias bajas es una caracterstica predominante del asma y que el tratamiento antiinflamatorio con corticoides inhalados (CI) conduce a una reduccin significativa de la hiperreactividad, inflamacin y sntomas en los pacientes asmticos(1). Aunque la normalizacin de la funcin pulmonar puede ser un objetivo importante del tratamiento del asma crnica aparte del alivio sintomtico, ello puede requerir dosis mayores que las recomendadas habitualmente, de modo que la dosis a prescribirse con seguridad queda limitada por los posibles efectos sistmicos(2). La eficacia y el uso cada vez ms extendido de los CI en Asma, hace surgir preguntas importantes con relacin a su seguridad. La preocupacin no es nueva y ha resultado en pautas para el uso de espaciadores con CI a altas dosis con el fin de disminuir la absorcin sistmica. Al haberse demostrado que las dosis elevadas de CI (> 1 mg/da) reducen la secrecin endgena de cortisol, se ha comentado de forma detallada el riesgo de efectos secundarios clnicos importantes(2). El tratamiento convencional de CI puede causar una reduccin de la
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secrecin normal de cortisol segn algunos autores(3, 4), pero no segn otros (5, 6). Ms an, no est claro si tal reduccin en la produccin endgena de cortisol representa una respuesta normal a la administracin exgena de esteroides o una supresin clnicamente importante del eje hipotlamohipofisario-suprarrenal (4). Los posibles efectos de los CI sobre el crecimiento lineal en nios asmticos han sido ampliamente estudiados. Aunque no hay un consenso definitivo, hay acuerdo general de que el mayor determinante de alteracin del crecimiento en estos pacientes, es el pobre control de la enfermedad (7, 8); siendo la fase prepuberal inmediata la ms vulnerable a dosis altas de CI (9). Merkus(10) en un estudio de adolescentes asmticos que recibieron Budesonide inhalado, encontr retardo del crecimiento principalmente en varones, as como retardo en la pubertad, pero lleg a la conclusin de que estos hallazgos no eran debidos a la prescripcin del corticoide inhalado. Wolthers(11) al estudiar el crecimiento lineal en 43 nios con asma bronquial leve que recibieron Budesonide, hall que la velocidad del crecimiento no se retardaba con dosis de 200 - 400 ug/da. Algunos estudios a corto plazo han mostrado reduccin en la velocidad de crecimiento de la pierna en pacientes con CI(12). Todd(13) encontr en 6 nios asmticos que usaban dosis altas de fluticasona una supresin adrenal y retardo del crecimiento, cuyo efecto dur hasta 9 meses despus que se redujo las dosis altas; pero otros estudios a largo plazo, han confirmado la seguridad del tratamiento a este respecto(8,9,14,15). La valoracin de las velocidades de crecimiento en los nios es difcil, dado que varan con el sexo, la edad, la maduracin sexual y la altura. Durante la pubertad los nios pueden no crecer en su percentil porque las curvas de crecimiento se basan normalmente en datos de cortes transversales representativos y el tiempo de la pubertad puede diferir de forma considerable entre los distintos individuos. El estudio de las velocidades del crecimiento en el asma es an ms complicado porque pueden verse influidas por los CI o por la propia enfermedad. Los nios varones asmticos presentan con frecuencia un retraso del crecimiento, que se relaciona con la gravedad del asma(16,17,18) y que se
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explica por un retraso de la pubertad (19). La mayor parte de los autores estn de acuerdo en que en ltimo trmino se alcanza habitualmente una estatura normal (18). De hecho, el controlar adecuadamente la enfermedad se asocia a un incremento en la tasa de crecimiento de nios asmticos(20). Los corticoides inhalados son la base del tratamiento profilctico a largo plazo del Asma Bronquial, pero no est libre de producir efectos locales y sistmicos, principalmente sobre el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal y crecimiento lineal; sobre ste ltimo hay datos contradictorios. Teniendo en cuenta que el Protocolo del Programa de Asma de ESSALUD y los Consensos Nacionales e Internacionales recomiendan el uso de estos medicamentos a largo plazo, es necesario conocer Cul es el efecto de los corticoides inhalados sobre el crecimiento lineal en nios con asma crnica leve y moderada? Se plantea la Hiptesis que los corticoides inhalados producen retardo del crecimiento lineal en nios con asma crnica leve y moderada. MATERIAL Y MTODO
Pcets aine: Se incluyeron nios con diagnstico de asma bronquial seleccionados de la consulta de pacientes ambulatorios del Programa de Asma Infantil del Centro Mdico La Esperanza ESSALUD, desde el 01-02-98 al 28-02-99, que cumplieron con los siguientes criterios de inclusin y exclusin: C i e i sd I c u i n rtro e nls: 1. Diagnstico de Asma: Definida por una historia de episodios repetidos de obstruccin bronquial reversible ya sea espontneamente o con tratamiento, e hiperreactividad bronquial.(21,22)
2.
Severidad:
LEVE:
Sntomas > 1 vez/sem pero < 1 vez/da Sntomas nocturnos > 2 veces/mes. Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueo. Flujometra Basal > 80% previsto. Variabilidad 20 - 30 %
120 MODERADA:
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3.
Sntomas diarios. Sntomas nocturnos > 1 vez/sem. Exacerbaciones afectan actividad y sueo. Uso diario de Beta 2 inhalados. Flujometra: Basal 60 - 80% previsto Variabilidad > 30% Normal post broncodilatador. Edad: entre 6 y 14 aos.
C i e i sd E c u i n rtro e xls:
Nios con diagnstico de Asma Bronquial y que adems presentaron: cardiopata congnita, reflujo gastro esofgico, enfermedad renal crnica, desnutricin crnica, uso de corticoides orales.
Tamao de la Muestra: A. Universo muestral: Se consider a todos los pacientes con diagnstico de Asma Bronquial crnica leve y moderada del Programa de Control del Asma Infantil del Centro Mdico La Esperanza - ESSALUD. B. Muestra:
Tamao de la muestra:
El nmero de casos fue de 60; nmero que result del clculo hecho sobre la base de un estudio similar anterior de tipo comparativo (10) (ver Anexo 1). Fueron evaluados 60 nios quienes fueron divididos en 3 grupos para fines de estudio. Seleccin de los casos: La seleccin se realiz en forma aleatoria simple, sin tendencia y por lo tanto representativa del total de casos que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin, donde al paciente a su llegada se le asign uno de los grupos de estudio. MTODOS Y TCNICAS Tipo de Estudio: Segn tiempo de ocurrencia: Segn perodo y secuencia: Prospectivo Longitudinal
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Segn control de variables: Segn anlisis y alcance de los resultados
Cohorte Experimental
Diseo Experimental:
El diseo experimental es en Lnea y de estmulo creciente. Se evalu la velocidad de crecimiento de los pacientes durante los seis primeros meses de estudio, luego se administr el tratamiento con corticoide inhalado a dosis diferentes y se continu la medicin del crecimiento lineal durante los seis meses restantes.. La estatura se obtuvo con un tallmetro, midiendo a los nios sin zapatos, con los talones juntos, las puntas de los pies separadas y el resto del cuerpo adherido al plano vertical. La lectura se hizo procurando que el plano de los pies y la cabeza hagan ngulo recto con la tabla que alinea al cuerpo en posicin vertical (23). Se utilizaron curvas de crecimiento convencionales de referencia, segn Waterloo. Despus de los seis primeros meses de estudio los pacientes fueron divididos en 3 grupos: GRUPO A: Nios asmticos a los que se administr Beclometasona 200 ug./da por va inhalatoria. GRUPO B: Nios asmticos a los que se administr Beclometasona 400 ug/da va inhalatoria. GRUPO C: Nios asmticos a los que se administr Beclometasona 600 ug/da va inhalatoria. Todos los pacientes de los grupos A, B y C compartieron caractersticas comunes, diferencindose slo en las dosis de administracin de corticoides; adems recibieron tratamiento asociado a salbutamol va inhalatoria segn requerimiento. La Beclometasona fue administrada con aerocmara para asegurar una correcta tcnica inhalatoria e incrementar el depsito de los frmacos inhalados a nivel pulmonar. Se capacit a los pacientes y padres sobre la tcnica de administracin, recomendndose respirar 8 veces en el interior
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de la aerocmara con la mscara facial cubriendo nariz y boca, por cada aplicacin del micro dosificador inhalador (21). A fin de verificar el cumplimiento de la terapia, para evitar el sesgo por parte del paciente, se canje el inhalador usado por uno nuevo, segn el tiempo y dosis administrada, la que fue calculada al momento que el paciente ingres al estudio y result de dividir el total de dosis del inhalador entre el nmero de disparos al da. A los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin se les solicit una autorizacin a los padres para ser incluidos en el estudio y se les explic los fines de la investigacin. Al ingresar los pacientes se les realiz una evaluacin inicial basal que consisti en: 1.- Examen fsico completo. 2.- Somatometra: peso y talla. 3.- Flujometra. Las evaluaciones de los casos se realizaron cada 3 meses durante los 12 meses del estudio y fueron realizadas por el autor. Aii Etdsio nlss satc: Se calcularon las velocidades de crecimiento a partir de los incrementos en la altura divididos por los aumentos en la edad y se expresaron en cm/ao. Se sac un promedio de la velocidad de crecimiento de cada grupo de estudio durante los seis primeros meses en los que no recibieron el tratamiento con corticoide inhalado; comparndose los datos con el promedio de velocidad de crecimiento posterior al uso de CI. Se utiliz la prueba de t para muestras emparejadas. Se estudiaron las diferencias por el anlisis de la varianza. El nivel de significacin ser < 0.05 (24). RESULTADOS Se evaluaron 60 pacientes, 39 varones (65%) y 21 mujeres (35%). El promedio de edad fue de 8,7 aos, con un rango de 6 a 14 aos.
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Al evaluar las caractersticas de los tres grupos por separado se encontr: promedio de edad en aos fue: En el grupo A: 8,7, B: 8,3 y C: 9,0, sin mostrar diferencias significativas. Similar hecho se registr en lo referente a la talla promedio basal, siendo en el Grupo A: 127 cm. , B: 125 cm., C: 130 cm. Con respecto al sexo se observ una predominancia del sexo masculino en los tres grupos (A:70 %, B: 60 % y C: 65 %), sin evidenciarse diferencia significativa entre ellos. Al evaluar la velocidad de crecimiento en cada uno de los tres grupos de estudio, se encontr que no hubo diferencia significativa entre la velocidad con y sin la administracin de corticoide inhalado (tabla 1); lo que evidencia curvas similares de crecimiento en los tres grupos durante el estudio (grfica 1). Igualmente se encontr que la velocidad de crecimiento segn la dosis de corticoide inhalado no present diferencia significativa en los grupos de estudio (tabla 2). TABLA 1 VELOCIDAD DE CRECIMIENTO LINEAL EN PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL LEVE Y MODERADA SIN Y CON CORTICOTERAPIA INHALATORIA. ESSALUD - LA ESPERANZA 1998 - 1999
GRUPO
SIN BECLOMET.
CON BECLOMET.
DIFER. ESTAD.
A B C
3,25 cm/6 meses 3,15 cm/6 meses 3,45 cm/6 meses
2,95 cm/6 meses 3,4 cm/6 meses 3,5 cm/6 meses
N.S. N.S. N.S.
p > 0,05
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TABLA 2 VELOCIDAD DE CRECIMIENTO LINEAL EN PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL LEVE Y MODERADA CON CORTICOTERAPIA INHALATORIA ESSALUD - LA ESPERANZA 1998 - 1999
GRUPO A Vel. Crec. Prom. (cm/6 m.) Varianza (cm2) 2,95 1,31
GRUPO B 3,4 1,0
GRUPO C 3,5 1,94
F = 1,2
p > 0,05
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DISCUSIN El asma bronquial es una enfermedad multifactorial, en la que se pueden diferenciar factores tales como: hiperreactividad bronquial inespecfica, factores desencadenantes que actan a travs de un mecanismo inmunolgico o no inmunolgico, una respuesta inflamatoria consecuencia de los factores desencadenantes, entre otros; cuya comprensin ha permitido disear estrategias teraputicas, siendo las que usan los antiinflamatorios esteroides las que han logrado mayor desarrollo(25,26,27). En el presente estudio realizado para determinar la influencia de los corticoides inhalados sobre el crecimiento lineal en nios con asma bronquial crnica leve y moderada, se encontr que la velocidad de crecimiento no vara con el uso de estos. Esto concuerda con lo hallado por Wolthers(28) y Sennhauser(29), quienes concluyen que la tasa de crecimiento no es afectada cuando son utilizadas dosis teraputicas de corticoides inhalados. No obstante, Martn(30) y Neveille (31) han encontrado que el crecimiento fue disminuido al usar este tipo de terapia, y que esto principalmente se evidenci en nios que tenan diez aos de edad, siendo ms evidente en los menores de 5 aos. Se ha afirmado que los corticoides inhalados disminuyen el crecimiento por un efecto de supresin adrenal(3,4,13); otros han postulado que stos afectan el metabolismo seo ocasionando un decremento en la tasa de formacin sea(32,33,34). El efecto negativo de disminucin de la velocidad de crecimiento se empieza a evidenciar en las 6 primeras semanas de iniciada la teraputica, siendo marcada hacia la semana 18(35); nuestro estudio abarc 24 semanas y no notamos estos efectos adversos. Esta supresin inicial desaparece y posteriormente el crecimiento es similar al de los nios que no reciben tratamiento, llegando a tener los pacientes, la misma talla total que los nios normales(5,30,36). Ms an, cuando los corticoides son retirados, el promedio de velocidad de crecimiento es mayor(37). Algunos autores sostienen que el retardo en la velocidad de crecimiento de estos pacientes no es debido al uso de los corticoesteroides sino
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al proceso asmtico en s, el cual influira en una tarda aparicin de la pubertad, la que ocasionara una falta de estmulo para la liberacin de la hormona del crecimiento de parte de las hormonas sexuales (10,17,36,38,39,40,41). El retardo del crecimiento es mayor mientras ms severa es el asma(31), no obstante se ha reportado que los nios con asma moderada tienden a ser ms altos que los normales(42). Igualmente, se afirma que el sexo determina la influencia del asma sobre el crecimiento, reportndose que son las nias las ms afectadas(43), mientras que algunos autores han informado que son los varones los ms afectados(10,41). Por otro lado, se ha planteado que no es tanto el asma como la condicin atpica que presenta el paciente la responsable del retardo en el crecimiento, ya que se ha observado ste en pacientes con diferentes atopas, pero sin asma bronquial, considerndose que es la enfermedad atpica la responsable de la menor talla, ms an si est asociada a condiciones socioeconmicas desfavorables(19,32,44). El efecto de supresin sobre el crecimiento ha sido relacionado con la dosis, tipo y va de administracin del corticoesteroides. Nosotros hemos utilizado la Beclometasona a dosis de 200 a 600 mg/da, sin encontrar diferencias significativas en las velocidades de crecimiento. La carencia de efectos adversos sobre la talla ha sido tambin reportada por otros autores, quienes han encontrado que la Beclometasona a 400 mg/da es segura(26,45,46,47,48,49,50); dosis por encima de sta ocasionaran disminucin en el crecimiento(12,13). Toodgood(2) y Ward(6) refieren que los efectos adversos ocurren con dosis mayores de 1000 ug/d, en tanto Price(36) sostiene que con dosis mayores a 800 ug/d, debera realizarse una monitorizacin cuidadosa. De cualquier forma, los corticoides tienen efectos adversos cuando se usan sobre las dosis recomendadas, de ah que es preferible usarlos en las mnimas dosis posible para lograr el efecto deseado antiinflamatorio, de tal forma que se excluye la posibilidad de consecuencias negativas a largo plazo(51,52,53). En nuestro estudio hemos encontrado que la Beclometasona es relativamente segura, as mismo se han reportado estudios con otros corticoides inhalados como la Fluticasona a dosis de 50, 100 o 200 mg/da, y el
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Budesonide 200 a 400 mg/da, los cuales a estas dosis presentan con menor frecuencia alteraciones sobre el crecimiento(11,15,16,45,54,55,56). Desde que estas drogas estn disponibles en nuestro medio, estudios posteriores deberan ser realizados para reafirmar su seguridad. La ausencia de efectos negativos sobre el crecimiento depende tambin de la va de administracin utilizada, como en nuestro estudio, sus efectos han sido reportados menores sobre el crecimiento cuando se usan en forma inhalatoria que en forma oral(36), principalmente cuando son utilizados a largo plazo(40,57), ya que cuando han sido aplicados en esquemas a corto plazo sus efectos adversos transitorios sobre el crecimiento han estado con relacin a las dosis administradas(11,56). En nuestro estudio se ha utilizado la Beclometasona inhalatoriamente con el uso de aerocmara, la que se ha sido reportada como la tcnica inhalatoria que ocasiona menos efectos adversos(51,58), lo cual esta en concordancia con nuestros hallazgos. Segn sea el tipo de corticoesteroides, la dosis aplicada o la tcnica de administracin utilizada, stos siempre guardan su potencial efecto tanto sobre el crecimiento como para presentar otras consecuencias adversas como aparicin de fracturas patolgicas (34), catarata, supresin adrenal, descalcificacin, entre otros(29,47,59,60); de ah que cualquier paciente que reciba este tipo de terapia deba ser monitorizado para determinar prontamente la aparicin de estos efectos. La knemometra ha demostrado ser la tcnica ms eficaz para determinar efectos a corto plazo sobre el crecimiento(29,46,47,48,53,56,59,61), debiendo adems estar asociada a una densitometra a fin de valorar el grado de descalcificacin(33,46,48,50). Desde que los efectos de un asma no controlada constituye un mayor peligro para el paciente, debera alentarse el tratamiento vigilado de los corticoides(62). RESUMEN Y CONCLUSIONES Se realizo un estudio con 60 nios de 6 a 14 aos con diagnstico de Asma Bronquial Crnica leve y moderada que pertenecen al Programa de
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Asma Infantil del Centro Mdico El Esperanza ESSALUD, de los 01-02-98 al 28-02-99 para determinar la influencia de los corticoides inhalados sobre el crecimiento lineal. La muestra fue distribuida en tres grupos en quienes se determino su velocidad de crecimiento durante 6 meses anteriores a la administracin de la droga; despus se les administro: 200, 400 y 600 ug/da de Beclometasona por va inhalatoria, con aerocmara, evalundose la velocidad del crecimiento de los pacientes durante los 6 meses siguientes. Las velocidades de crecimiento promedio encontradas en periodo de 6 meses fueron: Sin corticoide inhalado, Grupo A: 3,25 cm, Grupo B: 3,15 cm. y Grupo C: 3,45 cm.; con corticoide inhalado, grupo A:2,95 cm., B: 3,4 cm. y C: 3,5 cm., sin encontrarse diferencias significativas entre ellos. Se concluye que los corticoides inhalados (Beclometasona), administrados a dosis de 600 ug/da, no produce retardo en la velocidad de crecimiento en nios con asma bronquial crnica leve y moderada. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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38. 39. 40. 41.
42. 43. 44.
45. 46. 47.
48. 49.
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adrenal function in children with severe persistent asthma. Thorax. 1993; 48:599-602 50. 51. 52. 53. 54. PRICE JF. Inhaled corticosteroids: clinical relevance of safety measures. Pediatr Pulmonol. 1997; 15:40-5 BONER AL, PIACENTINI GL. Inhaled Corticosteroids in children. Is there asafe dosage?. Drug Saf 1993; 9 :9-20 BRAMBILLA C, Pison C. Long -term tolerance of inhaled corticosteroids. Rev.Mal,Respir; 1992; 9 Suppl. 1: 79 - 82. MACKEBZIE C. Knemometry. Respir Med. 1994; 88: 39-44 PRICE JF, RUSSELL G, et al. Growth during one year of treatment with fluticasone propionate or sodium cromoglycate in children with asthma. Pediatr Pulmonol. 1997; 24:178-86 RIBERO L.B. Budesonide: Safety and efficacy aspects of its long-term use in children. Pediatr Allergy Immunol. 1993; 4 : 73-8. VISSER MJ., VAN AALDEREN WM., et al. Short-term growth in asmathic children using fluticasone propionate. Chest. 1998; 113:584-6 LACRONIQUE J. Primum non nocere: Inhaled corticoids. Rev Pneumol Clin. 1996; 52 : 137-43. GOLDBERG S, ALGUR N, et al. Adrenal suppression among asthmatic children receiving chronic therapy with inhaled corticosteroid with and without spacer device. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996; 76:234-8 BISGAARD H; Pedersen S. Steroids: Safety of treatment. Eur Resp J ; 1996; 21: 28 - 34. HANANIA NA; CHAPMAN KR; KESTEN S.Adverse effects of inhaled corticosteroids Am J Med. 1995; 98 : 196 -208. KAMADA AK, SZEFLER SJ. Glucocorticoids and growth in asthmatic children. Pediatr Allergy Immunol. 1995; 6:145-54 WOLTHERS OD; PEDRESEN S. Growth of asthmatic children during treatment with budesonide: a double blind trial. B.M.J. 1991; 303:163-5
55. 56. 57. 58.
59. 60. 61. 62.
133
ANEXO 1 TAMAO DE LA MUESTRA: El universo muestral estar conformado por todos los pacientes con diagnstico de asma bronquial crnica leve y moderada del Programa de Asma Infantil del C.M. La Esperanza ESSALUD, que segn estadsticas del ao 97 es de 140. Haciendo uso de la frmula para el clculo de muestras en estudios comparativos de dos medias poblacionales, se tiene:
(Z1 + Z2 ) ( 1 + 2 ) n = ( x1 - x2 ) Donde: n = tamao de la muestra finita. Z1 = error tipo I = 1.64 para = 0.05 unilateral Z2 = error tipo II= 1,28 para B = 0.10 unilateral 1 = Varianza 1 (Casos) = 2.05 2 = Varianza 2 (Controles) = 1.97 x1 = Promedio de crecimiento en cm/ao (Casos) = 5.07 x2 = Promedio de crecimiento en cm/ao (Controles) = 5.88 Reemplazando se tiene: (1.64 + 1.28) ((2.05) + (1.97)) (8.5264) (4.2 + 3.9) n = = ( 5.07 - 5.88 ) (-0.81) 69 n = = 105 0.656
Dado que se trabajar con una poblacin con universo muestral conocido (N= 140), se utilizar la siguiente frmula para poblacin conocida:
n 105 nf = = 1 + n/N 1 + 105/140 nf = 60
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ANEXO 2
EFECTO DE LOS CORTICOIDES INHALADOS SOBRE EL CRECIMIENTO LINEAL EN NIOS CON ASMA BRONQUIAL CRONICA LEVE Y MODERADA
Fecha: Nombre: Sexo: M ( ) F ( ) Fecha de Nacimiento: Edad: Procedencia: Grupo de Estudio: A ( ) Diagnstico: Asma Crnica Leve ( ) B ( ) C ( ) Nro.Reg:
Asma Crnica Moderada ( ) Flujometra: Peso: Examen Fsico Basal: ................................................................................................................................................................................................................................................................ Talla:
CRECIMIENTO LINEAL Basal Talla Centila 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
135
ANEXO 3
TABLA 1: VELOCIDAD DE CRECIMIENTO LINEAL EN PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL LEVE Y MODERADA SIN Y CON CORTICOTERAPIA INHALATORIA SEGN GRUPOS DE INVESTIGACIN ESSALUD - LA ESPERANZA 1998 1999 GRUPO A
PACIENTES
SIN BECLOMETASONA
CON BECLOMETASONA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
4 5 2 3 2 4 2 2 2 4 4 2 2 2 5 3 4 5 3 5
cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm / 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm 6 meses cm/ 6 meses
2 3 3 2 3 4 1 4 4 2 2 4 4 3 5 5 2 2 2 4
cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm/ 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm / 6 meses cm/ 6 meses
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x: s:
3,25 cm/ 6 meses 1,208
2,95 cm/ 6 meses 1,145
TABLA 2: VELOCIDAD DE CRECIMIENTO LINEAL EN PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL LEVE Y MODERADA SIN Y CON CORTICOTERAPIA INHALATORIA SEGN GRUPOS DE INVESTIGACIN ESSALUD - LA ESPERANZA 1998 - 1999
GRUPO B
PACIENTES
SIN BECLOMETASONA
CON BECLOMETASONA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 x: s:
3 3 3 1 5 3 3 4 3 4 2 3 4 5 3 4 2 4 2 2
cm / 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses
3 3 6 3 5 4 4 3 2 4 4 3 2 3 4 3 3 4 3 2
cm / 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses
3,15 cm / 6 meses 1,039
3,4 cm /6 meses 0,995
137
TABLA 3: VELOCIDAD DE CRECIMIENTO LINEAL EN PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL LEVE Y MODERADA SIN Y CON CORTICOTERAPIA INHALATORIA SEGN GRUPOS DE INVESTIGACIN ESSALUD - LA ESPERANZA 1998 1999
GRUPO
PACIENTES SIN BECLOMETASONA
C
CON BECLOMETASONA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 x: s:
4 4 3 2 4 5 4 3 3 3 2 4 3 3 3 4 2 4 6 3
cm/6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses
3 4 6 4 5 6 4 2 3 3 2 2 2 1 5 4 3 3 5 3
cm/6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm / 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses cm/6 meses cm/ 6 meses cm/ 6 meses
3,45 cm / 6 meses 0,998
3,5 cm / 6 meses 1,395
138
HAMPI RUNA
139
ENFOQUES Y PROYECCIONES
140
HAMPI RUNA
Inauguracin de los ambientes del Mdulo Educativo - UPAO en el Hospital Beln de Trujillo - 2001
141
ESTUDIO DE LA ESQUIZOFRENIA BASADA EN EVIDENCIAS

Rosa Angela Lozano Ibez
Docente de la Facultad de Medicina - UPAO
Juan Manuel Guarniz Aguilar

Docente de la Facultad de Medicina - UPAO
El concepto de Medicina Basada en Evidencia (MBE) permite la utilizacin de una estrategia clnica y epidemiolgica, cuyo objetivo fundamental es mejorar los conocimientos mdicos para el cuidado y atencin de las personas con procesos morbosos. Le brinda al clnico herramientas para el anlisis sistemtico y objetivo de la informacin, de la validez y confiabilidad de los estudios clnicos, de ayudas paraclnicas, farmacolgicas y epidemiolgicas que deben ser aplicadas en pacientes a manera individual en poblaciones. Los trabajadores de salud mental, especialmente el psiquiatra, deben tomar decisiones sobre estudios y tratamiento de patologas, fundamentados en resultados de investigaciones bien diseadas estadstica y epidemiolgicamente que, le permitan realizar inferencias sobre un paciente, grupo de pacientes poblaciones especficas. La esquizofrenia como enfermedad mental grave y deteriorante se constituye en una patologa de importancia clnica, con implicaciones sobre la calidad de vida de la persona, de su familia y del grupo social al cual pertenece. Los medios de estudios paraclnicos (radioimgenes, gentica, biologa molecular y neuropsiquiatra) deben ser sometidos al rigor metodolgico de la epidemiologa clnica para validar su utilizacin. Los
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criterios de diagnstico de la esquizofrenia y de los subtipos deben ser precisados con la mejor evidencia posible basada en estudios transculturales y de confiabilidad. La utilizacin de medicamentos y terapias tanto biolgicas como psico-teraputicas deben ser resultados de la validez epidemiolgica de estudios, en donde los sesgos del efecto del tratamiento estn controlados. Para ello, el mdico debe desarrollar un mtodo eficiente de bsqueda y anlisis de la literatura cientfica, seleccionar los mejores estudios, evaluar crtica y metdicamente la evidencia, para poder definir con precisin el problema clnico. La MBE aplicada al estudio de los trastornos esquizofrnicos pretende, en ltimas, prestar una asistencia de calidad a los pacientes y sus familias teniendo en cuenta los mejores datos actualmente existentes. LA EVIDENCIA Es la prueba que se refiere a la base objetiva de una afirmacin. En MBE se refiere a la mejor manera de aplicar o no un procedimiento de deteccin, diagnstico y tratamiento que repercuta en el mejoramiento de la patologa (esquizofrenia) y en la recuperacin de la calidad de vida. Plantea la objetividad del actuar mdico en beneficio del paciente. La evidencia es el resultado de observaciones sistemticas, lo cual permite la evaluacin del conocimiento con confiabilidad para su aplicacin clnica del mejor modo posible. REQUISITOS PARA REALIZAR MBE La aplicacin de los mtodos de la MBE requiere de una serie de condiciones a saber: - Un cuestionamiento personal de lo que estoy haciendo y de los mtodos que realizo. - Adquisicin de conocimiento bsicos de investigacin y de epidemiologa clnica. - Desarrollo de habilidades y actitudes de bsqueda de informacin sistematizada. - Saber definir los problemas clnicos de estudio - Identificar la informacin necesaria
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- Realizar la bsqueda eficiente de la literatura cientfica. - Seleccionar los mejores estudios basados en evidencia - Utilizar los mtodos estadsticos y epidemiolgicos para evaluar la evidencia - Desarrollar la metodologa de anlisis y toma de decisiones - Sistematizar el conocimiento CRTICA A LA MEDICINA NO BASADA EN EVIDENCIA Histricamente la medicina se ha fundamentado en una serie de hechos que, vlidos en su momento, han permitido la utilizacin de biotecnologa con serios cuestionamientos metodolgicos que no permiten precisar su validez para la aplicacin clnica, la cual a su vez se ha construido sobre observaciones no sistemticas a partir de la experiencia clnica. Este antiguo paradigma que no se apoya en evidencias objetivas, sino en la intuicin o razonamiento deductivo nos permite cuestionarnos sobre si ello es suficiente, una forma vlida de mantener y desarrollar el conocimiento? Adems plantea si es vlido, suficiente y objetivo el conocimiento tradicional de la autoridad cientfica de una persona o un grupo de expertos, en donde se combina la experiencia clnica no sistematizada y una formacin mdica insuficiente de elementos epidemiolgicos y estadsticos. En la clnica de los trastornos mentales, como en el caso de las psicosis esquizofrnicas, han imperado los contextos basados en preceptos tradicionales no sistematizados, sin la objetividad metodolgica de estudios diseados para realizar inferencias estadsticamente vlidas. Solamente en las ltimas dcadas diversos centros de investigacin han incursionado con trabajos que permiten ubicar diversas escalas de evidencias sobre aspectos de diagnstico, conductas teraputicas y utilizacin de ayuda paraclnicas con mayor veracidad y utilidad clnica. LIMITACIONES DE LA MBE No todo conocimiento que no est basado en la objetividad estadstica o epidemiolgica debe ser desechado como carente de validez, porque existen casos y circunstancias en los cuales no hay evidencia, o ella es de difcil consecucin por que demandara demasiado tiempo o recursos.
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As mismo, enfermedades de baja prevalencia o incidencia, como algunos subtipos de la esquizofrenia plantean problemas metodolgicos para completar los datos en forma etiolgicos y conductas teraputicas necesitaran demasiadas inversiones y tiempo que posiblemente el costo beneficio no se justifique. En estos casos el conocimiento derivado de la experiencia clnica, la intuicin y del mtodo deductivo sigue siendo vlido, aunque en una escala de evidencia menor. METODOLOGA PARA INICIAR EL ESTUDIO DE LA MBE APLICADA A LAS PSICOSIS ESQUIZOFRNICAS Una vez conceptualizada la MBE, sus alcances y sus limitaciones, as como el aprendizaje de los elementos estadsticos y epidemiolgicos aplicables, se plantea la formulacin de la pregunta clnica que constituye el problema de salud a resolver: - Un motivo de consulta: conductas bizarras, agitacin psicomotora - Un signo: apata, rigidez msculo esqueltica - Un sntoma: ansiedad, temor - Una intervencin: prescripcin de un antipsicticos - Solicitud de una ayuda diagnstica: TAC cerebral, escalas neuropsicolgicas - una intervencin familiar: psicoeducacin - un quehacer post-episodio psictico: rehabilitacin. Adoptar una recomendacin para resolver el problema de salud nos enfoca a considerar tres aspectos bsicos y vitales: la eficacia, la efectividad y la eficiencia.
Una intervencin teraputica o de ayuda diagnstica se torna eficaz si en condiciones ideales, cuidadosamente controladas, cumple con el objetivo propuesto. Por ejemplo, un TAC cerebral para un paciente esquizofrnico puede ser eficaz para establecer alteraciones en lbulos frontales y temporales y visualizar los crecimientos ventriculares. Una intervencin es efectiva cuando en condiciones reales (las circunstancias clnicas actuales) cumple con su objetivo. Es posible
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que el TAC cerebral pueda ser utilizado con cierta frecuencia de tiempo para determinar en forma relativa el deterioro cerebral, pero no es posible recomendarlos como instrumento efectivo de deteccin precoz de esquizofrenia. La evaluacin de la eficiencia siempre se hace con referencia a otra intervencin o procedimiento (no hacer nada es tambin una intervencin), tratando de encontrar la mejor manera de hacer las cosas. En el caso del TAC cerebral se comparara con alguna prueba neuro-psicolgica o con una observacin clnica sistematizada.
En los tres conceptos va implcita la evaluacin de los riesgos y beneficios clnicos que traeran los procedimientos o intervenciones utilizados. El paso a seguir es la bsqueda de la evidencia en la literatura: para ello debemos definir la pregunta objetivo, por ejemplo, seguridad de un medicamento antipsictico atpico en la esquizofrenia. La formulacin de la pregunta debe darnos una respuesta concreta, sin ambigedades. En la bsqueda se debe utilizar las palabras claves que nos permita ingresar en forma rpida y precisa al sistema operativo que utilicemos y al sitio de bsqueda, p.e. Medical Subject Headings, Index Medicux, Medline, Excerpta Mdica. Una vez encontrados los artculos en referencia con la pregunta formulada viene la fase de evaluacin de la evidencia de cada uno de ellos, para determinar el grado de aplicabilidad clnica. Es preciso tener en cuenta dos conceptos fundamentales: Validez interna, entendida como la extensin en la que una observacin o estudio proveen informacin que es verdadera. Validez externa, que implica generalizar los resultados de evaluacin del grupo de expertos de MBE publicados en JAMA (1993-1996), que definen los pasos a seguir en el proceso de evaluacin de los artculos sobre efectividad de una intervencin, la utilidad de una prueba diagnstica, la evidencia de una tema, la validez de una gua prctica, los aspectos econmicos de una intervencin. Dependiendo de la naturaleza del artculo y del objetivo del tema debemos desarrollar una serie de preguntas bsicas que nos ubiquen rpidamente en el contexto de nuestro inters investigativo. Veamos este proceso:
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1.
Para evaluar la efectividad de una intervencin publicada en una artculo. Por ejemplo, el uso de determinado antipsictico atpico en el tratamiento de la esquizofrenia. a. Son vlidos los resultados del estudio? - La asignacin de los pacientes fue aleatoria? - Todos los pacientes que ingresaron al estudio fueron seguidos y tomados en cuenta? - Todos los pacientes fueron analizados en el grupo asignados aleatoriamente? Se siguieron los procedimientos de doble ciego durante el estudio. Se trat por igual al grupo experimental y al de control. b. Cuales son los resultados? Cmo fue el efecto del tratamiento? Es precisa la estimacin del efecto del tratamiento. c. Ayudarn los resultados a brindar la mejora de la enfermedad del paciente (esquizofrenia)? Se puede aplicar clnicamente estos resultados Se consideraron todos los aspectos de relevancia clnica Se determinaron los beneficios en relacin a los riesgos y costos de la intervencin
2.
Para evaluar un artculo sobre la utilidad de una prueba diagnstica. Por ejemplo, utilidad de la resonancia nuclear magntica cerebral en el estudio de la esquizofrenia a. Son vlidos los resultados del estudio? Hubo comparacin ciega e independiente con un estndar de referencia. El espectro de pacientes del estudio son similares a aquellos en los cuales se utilizar la prueba diagnstica. Se describen en detalle los mtodos de la prueba para determinar para permitir su reproduccin. b. Cules son los resultados? Se determinan las probabilidades de la prueba en relacin con su aplicabilidad clnica. c. Ayudarn los resultados a mejorar el diagnstico de los pacientes
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con la enfermedad (esquizofrenia) y una intervencin ms adecuada son los resultados reproducibles en nuestro medio? Son aplicables en mis pacientes estos resultados. Los resultados inducirn un cambio en sus conductas teraputicas. 3. Para evaluar un artculo que revisa la evidencia sobre un tema, verbigracia, las etiologias biolgicas de la esquizofrenia. a. Son vlidos los resultados del estudio? Responde la revisin a la pregunta clnica formulada. Fueron apropiados los criterios para seleccionar los artculos a incluir. Se evalu la validez de cada uno de los artculos. Hay similitud en los resultados de los diferentes artculos incluidos. b. Cules son los resultados? Qu tan precisa es la estimacin del riesgo del evento. c. Ayudar la revisin a mejorar el conocimiento de la enfermedad y las conductas teraputicas 4. Para evaluar artculos que describen gua de prctica clnica, por ejemplo, las guas de tratamiento de la esquizofrenia a. Son vlidos los resultados del artculo? Tiene calidad metodolgica la identificacin, seleccin y evidencia de los artculos. La gua tiene avances recientes sobre el tema. Se ha sometido la gua a revisin por pares y a pruebas clnica. b. Cules son los resultados? Las recomendaciones son clnicamente prcticas. Qu tan fuertes son las recomendaciones. Cul es el impacto esperado de la gua. c. Ayudar la gua a mejorar la salud del paciente mediante la adopcin de conductas de estudio y teraputicas ms fundamentadas? 5. Para evaluar artculos sobre aspectos econmicos de una intervencin en la enfermedad. Por ejemplo, los costos de una procedimientos diagnstico o de un medicamento en la esquizofrenia.
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Se analizaron los efectos y los costos de la intervencin. Se realiz comparacin entre alternativas. Cules fueron los puntos de anlisis considerados. Se omiti alguna alternativa importante. Se consider la alternativa de no hacer nada. Es la evidencia realmente slida, mediante estudios aleotorizados y controlados. Se identificaron todas las consecuencias y los costos relevantes. Se incluyeron los costos de capital y de operacin. Se midieron los costos y los resultados en forma adecuada. Se utilizaron metodologa de costos actualizadas y viables. Hubo anlisis de la relacin costo/beneficio de la intervencin. La utilizacin de la MBE requiere de una serie de definiciones bsicas para el estudio que determinarn su aplicabilidad, tales como: 1. Determinacin de la poblacin sobre la cual se intervendr o extrapolar los resultados. Es preciso definir los siguientes aspectos en dicha poblacin: Poblaciones de estudio y control: tamao de la muestra. Caractersticas demogrficas. Representatividad de las muestras consideradas. Asignacin de los individuos a los grupos de estudio y control. Modos de reclutamiento de los participantes para el estudio. Establecimiento de criterios de inclusin y exclusin de los individuos para participar en el estudio. Firma del consentimiento informado. Consideracin de los aspectos ticos y de Buena Prctica Clnica segn las leyes existentes: Establecer claramente los beneficios del estudio para la sociedad. Determinar las obligaciones y responsabilidades mdicas con respecto por el paciente, un responsable de l, el investigador y un testigo. Estos aspectos deben ser estrictos en su cumplimiento en todos los casos, pero especialmente en pacientes mentales (esquizofrnicos) por las incapacidades cognoscitivas y su estado de indefensin.
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Es necesario explicitar las especificaciones tcnicas de los materiales y substancias utilizadas, su procedencia, mtodos de preparacin, origen y manipulacin. Es preciso detallar los instrumentos de medicin que se utilizaron con su grado de confiabilidad y su validez: utilizacin de las pruebas estadsticas mas aplicables al estudio. La seleccin de la escala a utilizar es de vital importancia para el proceso de investigacin que se realizar. Las escalas deben definir varios aspectos: El alcance de la escala. El perodo del tiempo de la investigacin. La forma y tipo de recoleccin de datos. Metodologa e instrumentos de procesamiento de la informacin. Las caractersticas de los evaluadores. Quin y cmo se califica y analiza la informacin. Formas de reporte de la informacin. Sesgos de la informacin, del evaluador y del calificados. Validez y confiabilidad de los datos. Someter a revisin de expertos el material utilizado y los resultados de la bsqueda de la evidencia sobre la pregunta bsica del problema en estudio.
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6.
CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Diversos grupos cientficos han propuesto mtodos y clasificaciones de la evidencia, basados en la informacin analizada de acuerdo con los criterios de validez. Existen clasificaciones como las de Last y Abramson, la Asociacin Americana de Psiquiatra, los Niveles de Evidencia recomendadas por Ascofarme (Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina). Nivel I: Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado, adecuadamente aleotarizado, o de un meta-anlisis de alta calidad. Si la evidencia proviene de un experimento, ste debe ser lo suficientemente grande en tamao de resultado falso negativo) y tipo I (Probabilidad de resultados falsos positivos).
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Nivel II: evidencia obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado adecuadamente aleotorizado, o de un meta-anlisis de alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Nivel III (1): evidencia obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseados en todos los otros aspectos. Nivel II (2): evidencia obtenida de estudios analticos observacionales bien diseados, tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicntricos y/o de mas de un grupo de investigacin. Nivel III (3): eficiencia obtenida de cohortes histricas (retrospectivas), mltiples series de tiempo, o series de casos tratados. Nivel IV: opiniones de autoridades respetadas basadas en la experiencia clnica no cuantificada, o de informes de comits de expertos. En conclusin el uso de la MBE en estudio de inferencia clnica, requiere de una proceso metodolgico estricto que contesta una serie de interrogantes como: SE PLANTEA EL PROBLEMA EN FORMA ADECUADA El procesamiento de los datos evidentes y sus anlisis cumplen con los requisitos estadsticos y epidemiolgicos recomendados. La bsqueda de la evidencia tiende a mejorar la clnica para el beneficio del paciente. Los hallazgos son confiables y vlidos. Se estimaron los costos/beneficios. Mejora la toma de decisiones clnicas. Permite prcticas mdicas apropiadas, actualizadas y consistentes fundamentales. Ayuda a establecer polticas de salud de acuerdo al avance de los conocimientos y a la utilizacin racional de los servicios asistenciales. Contribuye a mejorar la calidad de vida de loa individuos y de la poblacin objetivo. Se mejora la Buena Prctica Clnica y la Etica Profesional.
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PARTICIPACIN SOCIAL: ESTRATEGIA DE SALUD PBLICA

E e d r R d sP l c o looo aa aais
Director de Participacin Comunitaria DIRES La Libertad Director de la Unidad Territorial de Salud Santiago de Chuco Docente de la Facultad de Medicina UPAO
En el marco de las propuestas actuales de servicios de salud, el planteamiento de Sistemas Locales de Salud (SILOS) impulsado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), sustenta como uno de sus elementos fundamentales, a la Participacin Social (PS). Igualmente la Participacin Comunitaria ha sido considerada como un elemento clave en la Atencin Primaria, y organismos internacionales como la Organizacin de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) y Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), se han referido al papel central de la PS en los procesos de desarrollo. No est en cuestin, entonces, la importancia de la PS; pero resulta estratgico preguntarnos si realmente se convoca y se hace praxis la PS, ahora que se perfila como elemento de indiscutible relevancia en el futuro de los servicios de salud a nivel mundial. La Participacin Social incluye la Participacin Comunitaria, y se refiere a los procesos sociales a travs de los cuales, los grupos, las organizaciones, las instituciones, los sectores -todos actores sociales a todos los niveles dentro de una zona geogrfica determinada- intervienen en la identificacin de las cuestiones de salud u otros problemas afines y se unen en una alianza para disear, probar y poner en prctica las soluciones. La Participacin Social es por naturaleza sistmica, refirindose a la interaccin de muchos actores dentro del sistema social. Reconoce que las medidas
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sobre salud a nivel local sern el resultado de una alianza que se negocia continuamente a medida que van cambiando las condiciones. Y asume que el nivel local es el escenario apropiado para que los conjuntos sociales puedan participar en las actividades que integran el proceso de gestin del sistema de salud. Ello no implica que la Participacin se vea limitada al nivel local, ya que la misma tendra que realizarse en todos y cada uno de los niveles de decisin del sistema de salud. Sin embargo, es en el nivel local donde puede adquirir ms rpida y eficazmente una dimensin relevante. As entendida, la Participacin se constituye en un proceso social democrtico de construccin y reconstruccin de la realidad, continuo y permanente, realizado por un conjunto social que comparte vivencias y pautas culturales que le dan identidad y pertenencia y promueven comportamientos comunes para hacer frente a los hechos y sucesos que se le presentan . Es decir, la Participacin Social se concibe como estrategia de democratizacin social, camino a revertir el histrico y creciente desencuentro entre el Estado y la Sociedad Civil, problema que confrontan gran parte de nuestros pases y es relevante desde la Conferencia de Alma Ata en 1978, convocada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Esto no quiere decir que antes no se prestara atencin a lo social, sino que ahora existe una sensacin de urgencia en atender a las deficiencias sociales, pues de lo contrario podran tener una influencia negativa en la estabilidad nacional y, todava ms importante, en el bienestar general . As pues, la Participacin Social cumple el propsito fundamental de desarrollar y fortalecer la solidaridad comunitaria, la ciudadana y la democracia en el mundo. Las investigaciones practicadas aportan informes con muy pocos detalles sobre los efectos de la Participacin Social en los objetivos generales. Debido a su naturaleza, ese efecto es muy difcil de definir, y es ms difcil an atribuir la causalidad debido a que existen muchas variables y factores que intervienen en estos procesos. Por consiguiente, lo ms que se puede lograr son asociaciones. En general, en los casos donde existe un mayor grado de Participacin Social tambin se observa un mayor efecto de Participacin Comunitaria en la cobertura, eficacia del programa y condiciones de salud y sociales.
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En cuanto a los efectos directos en la cobertura de salud como resultado de la participacin, en ms del 50% de los casos se informa que la utilizacin de los servicios y el mejoramiento de la cobertura aumentaron, principalmente como consecuencia de las instalaciones nuevas construidas con la ayuda de la comunidad. Adems de estos hallazgos, en un estudio sobre Cuba se seala que los vnculos con la comunidad han aumentado la utilizacin de los servicios; un informe sobre Mxico indica que el dilogo con los miembros de la comunidad durante las visitas domiciliarias ha ayudado a aumentar la aceptacin de los programas de salud que antes haban encontrado oposicin; y un estudio sobre la comunidad urbana de Ecuador seala un aumento en el acceso a los medicamentos bsicos, as como una mayor conciencia sobre la salud mediante la accin de la Brigada de Salud creada por la comunidad. El informe sobre Barbados menciona que la utilizacin de los servicios se multiplica, ya que los usuarios que estn satisfechos alientan a otros a usar los servicios. Un estudio sobre la comunidad rural de Ecuador seala que la cobertura del sistema de salud y la utilizacin de los servicios por parte de las comunidades indgenas no han aumentado debido a la falta de participacin de estas comunidades en el sistema de salud, el cual sigue siendo culturalmente ajeno e inaceptable para los indgenas. En varios casos se notific que la eficacia del programa mejor debido a la participacin. Sobre Colombia se seala que la colaboracin entre el Comit de Salud de la Comunidad, el Agente de Salud Comunitario y los dems miembros del personal de salud ha mejorado el rendimiento y los resultados. Y sobre la comunidad urbana de Cuba se indica que la participacin de la comunidad en la definicin de las necesidades y en la supervisin de las actividades, ha obligado al sistema de salud a prestar mejores servicios y a tener ms en cuenta la manera de tratar a los pacientes. Los Agentes Comunitarios de Salud, de Mxico, indicaron que la informacin que les proporciona la comunidad ayuda a planificar el trabajo de manera ms eficaz y eficiente. Alma Ata, pues, se propuso como punto culminante la definicin de la Salud comprometida con el Desarrollo. Desde entonces, Salud para todos..., es una meta vigente que incluye a la Salud en un nuevo concepto de bienestar y en un contexto participativo .
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As, las Naciones Unidas, a travs de la OPS/OMS, insiste en las llamadas relaciones entre Salud y Desarrollo, idea expresada en sus documentos oficiales con lo cual aparece, lgicamente, la necesidad de que la comunidad participe, si se quiere avanzar significativamente en Salud, es decir, que haga suyos los problemas y las soluciones en cuanto a este campo especfico se refiere. En este sentido, conviene recordar que Desarrollo no significa solamente crecimiento econmico con finalidad restringida al aumento cuantitativo de la produccin. El Desarrollo es un concepto ms amplio, que implica redistribucin de los ingresos y amplia participacin de todos los sectores de la poblacin, en las instituciones sociales y polticas. Adems, las Naciones Unidas postulan una medicin del desarrollo de los pases sobre la base de indicadores sociales como los de la Salud, por lo que, las instituciones de servicio pblico, deben ser tan emprendedoras como cualquier negocio, transformando las expresiones de participacin por la sobrevivencia en participacin social para el desarrollo, con un gerenciamiento que debe potenciar su convocatoria a las fuerzas sociales, para aplicar la estrategia de promocin de salud, supeditando los intereses econmicos, a los propsitos sociales, a fin de crear y mantener ambientes familiares, fsicos, naturales, laborales, sociales, econmicos y polticos tendientes a promover la vida, no a degradarla, estableciendo la responsabilidad del quehacer de los diferentes actores sociales en sus efectos sobre la salud. Pero, la nica forma de comprometer a la comunidad a que tome la salud como una responsabilidad propia, que realmente lo es, y no como responsabilidad exclusiva del mdico o del Estado, es hacindola partcipe del conocimiento en salud, de las decisiones al respecto, de los programas y las actividades orientadas a una vida mejor. Deben entonces abrirse las posibilidades jurdico-administrativas para que la comunidad se organice, elija sus representantes y stos puedan expresar, efectivamente, la voluntad popular en todos los niveles. El Per como integrante de la OMS y como iniciativa propia, decide a travs de su Ministerio de Salud, impulsar la Participacin Social en los distintos niveles de la organizacin sectorial a fin de lograr una mejor adecuacin de los servicios a las reales necesidades de la poblacin y una gestin y operacin eficientes de los mismos; adems, porque la participa-
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cin en la gestin de los servicios debe ser vista como condicin para emprender iniciativas de participacin por el desarrollo de la salud, que suponen mayor complejidad y exigencias, y requieren de la amplia legitimidad social de los sectores participantes. Para este efecto se impulsa el Programa de Focalizacin del Gasto Social Bsico en Salud y, dentro de l, al Programa de Administracin Compartida tendiente a que los Puestos y Centros de Salud oferten en forma oportuna y eficiente la prestacin de un paquete de servicios que resuelva los principales problemas de salud con la participacin directa de la poblacin organizada en la gestin de los recursos humanos, econmicos y materiales del establecimiento de salud. El Programa de Administracin Compartida (PAC) se concibe como una Poltica Nacional de Salud que promueve el proceso de ordenar los esfuerzos conjuntos de la comunidad organizada y el Estado, para administrar y potenciar los recursos de los Centros y Puestos de Salud, ampliar su cobertura y mejorar la calidad de atencin. Se apoya en una poltica que reconoce las mltiples posibilidades de relacin entre el Sector Pblico y el Sector Privado en el campo de la salud y privilegia aquellas que a nivel local buscan el logro de la equidad, calidad y eficiencia como principios bsicos. Por otro lado, el PAC reconoce como principal soporte bsico la Participacin de la Comunidad Organizada en la Gestin de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencin. Sostiene que la participacin comunitaria pasiva, en el sentido de ejecutar acciones decididas por otros y en otros niveles, no ha dado resultados sostenibles; por ello el PAC propicia una participacin corresponsable del Estado y de la comunidad organizada que sea activa, deliberada, organizada, continua y consciente en la gestin del Puesto o Centro de Salud. Las organizaciones sociales y la poblacin en general deben tener la responsabilidad del cuidado de la salud de sus miembros y de s mismos. Los Puestos y Centros de Salud deben garantizar el derecho que la comunidad tiene de decidir y tomar acciones en la identificacin y delimitacin de la problemtica de salud y establecer las prioridades para la accin a partir
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de soluciones factibles y viables, culturalmente aceptadas y tecnolgicamente soportables, por la capacidad y/o disponibilidad financiera institucional y comunal. Por ello, el Decreto Supremo N 01-94-SA, modificado por el Decreto Supremo N 002-2000-SA, crea las Comunidades Locales de Administracin de Salud (CLAS). En este escenario, la definicin, el impulso y la evaluacin de la PS en salud se encuentran ntimamente relacionados y pueden sintetizarse con las siguientes preguntas, que conviene revisar para lograr un aporte de xito en la sobrevivencia histrica de las CLAS: Qu es la PS en Salud? Cmo se impulsa? Cmo se evala? La definicin de PS no es posible que sea universal, y siempre se encuentra influenciada por la ideologa de quien la enuncia, por lo que es fcil encontrarnos con interpretaciones no slo divergentes sino hasta antagnicas. Conviene considerar dos concepciones muy globales en relacin con la PS elaboradas a partir de las revisiones hechas por Muller, Oakley y Muller. A) La Participacin como fin: acceso al poder por quienes se encuentran marginados del mismo, influyendo directamente en las decisiones que afectan su vida, y como el mayor control de la poblacin de las condiciones que intervienen en su proceso saludenfermedad. B) La Participacin como medio: recurso para hacer llegar los programas a la poblacin y obtener de ella la colaboracin necesaria para la aplicacin de los mismos, as como la movilizacin de los recursos de salud de la comunidad. La primera forma conceptual de participacin deriva en una Participacin con Poder (PP), mientras que la segunda correspondera a una Participacin / Movilizacin (PM), las mismas que as entendidas se presentarn como incongruentes entre s, aunque bien podramos aceptar a la PM como un estado previo a la PP, hasta la cual se llegara mediante un proceso de empoderamiento, implementado va estrategias comunicacionales formativas o direccionadoras, en funcin de la Participacin como fin.
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Rescatemos que la PP se encuentra menos alejada de la participacin comunitaria en el marco de las culturas en desarrollo, con sus mecanismos de solidaridad y reciprocidad -ahora ampliamente capitalizados por el Estado en trminos de PM-; que de esa participacin asumida por la cultura desarrollada, en la cual se otorga parte de las medidas de control a la poblacin, o se le reduce a una mera presencia fsica, en el entendido de que quienes se enteran y acuden, participan. Acudir y enterarse, sin embargo, no modifica necesariamente la calidad cuestionable de esa participacin. Para nuestro caso, la tradicin participativa de la comunidad debe ser alentada compartiendo una Visin de efectiva Participacin Social, y de ninguna manera slo utilizada, porque entonces desembocara en una colaboracin controlada, caracterstica de la participacin como medio. Vale precisar que, la definicin global de la PM reduce la participacin a la calidad de recurso y la confina al terreno de las estrategias administrativas y de servicios, resultando en el mbito sanitario una expresin del Modelo Mdico Hegemnico (MMH), que presenta, entre sus rasgos estructurales, precisamente, los de asociabilidad, individualismo, relaciones asimtricas en el vnculo mdico / paciente, participacin subordinada y pasiva de los consumidores en las acciones de salud y tendencia al control social e ideolgico. Por su parte, la corriente del pensamiento sanitario actual, inspirada en el direccionamiento de la OMS y su propuesta de Sistemas Locales de Salud (SILOS), sostiene: ... para que el proceso de descentralizacin se cumpla, son necesarios ciertos requisitos, como ... el desarrollo del poder poltico local, dado ... sobre todo por la formacin de una base de sustentacin poltica a travs de la participacin directa, activa y pluralista de las organizaciones de la Comunidad ... Aspecto fundamental para el desarrollo de los SILOS lo constituye el apoyo a los procesos de participacin social, ... la estrategia para tal fin debe viabilizar la deliberacin entre el conjunto de actores organizados (comunitarios e institucionales) sobre los problemas de salud y su atencin ... La activacin de los procesos mencionados requiere tener en cuenta ... la ampliacin o apertura de nuevas posibilidades donde puedan realizarse los anlisis colectivos y programas concertados mediante la planificacin participativa".
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As entendido, resulta imprescindible tomar conciencia que junto a los tiempos han evolucionado los conceptos y, naturalmente, las ideas, pero siempre teniendo como eje vertebrador al hombre, que es la razn misma de la existencia de todo el universo. Y en relacin al Hombre, es su satisfaccin, que con el membrete de satisfaccin del usuario como primera prioridad, direcciona las diversas polticas gerenciales de la actualidad. Es en este contexto que tambin el concepto de salud ha evolucionado hasta ser consagrado, segn la Organizacin Mundial de la Salud, como el "estado de completo bienestar fsico, mental y social", a lo que muchos agregan: "espiritual". Siendo as, Puede decir una persona que se encuentra sana, realmente, aunque no sienta ningn dolor fsico ni malestar, si vive pensando que su sueldo no alcanza para el sustento del hogar (cuando tiene la suerte de contar con un trabajo permanente), si no hay un parque donde sus nios jueguen, o si se carece de desages adecuados en su comunidad...? La respuesta lgica y natural es : No! Por otro lado, como nadie llega si no sabe a dnde desea ir, resulta imperativo ejercer la capacidad y derecho de soar, para disear la visin de nuestra existencia: ese espacio tiempo ideal, donde la felicidad sea el denominador comn, donde el egosmo sea una palabra no grata para el diccionario, donde el verbo se vuelva a hacer Hombre y habite entre nosotros iluminando nuestra comprensin, potenciando nuestro cerebro, inspirando nuestro corazn y nuestras obras. Pero este constructo social debe ser necesariamente tarea de todos. De todos los que hayan alcanzado la dimensin social en su conciencia, de forma que asuman a plenitud el compromiso que la hora presente exige sin resignarse a parasitar en la sociedad que les cobija. Y es al Personal de Salud, a quien corresponde tomar la iniciativa, promover la accin, auspiciar el cambio, porque es l quien percibe con mayor sutileza el padecer ajeno y lo hace suyo con sinceridad, porque la preparacin acadmica que recibimos los especialistas en salud, nos pre-
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dispone para tal funcin, y porque el cultivo de nuestro espritu humanista garantiza la direccionalidad del quehacer diario. Cmo entonces hacer salud o conquistar la felicidad, que termina siendo lo mismo?... Pues, participando. Resulta el camino ms conveniente para conquistar el desarrollo de los pueblos. Un desarrollo, por supuesto, sustentable o, lo que es lo mismo: la participacin social se yergue como el pilar fundamental para la construccin de una comunidad saludable, que es la meta final. El problema gana as otro matiz y obliga a conceder prioridad a la estructura y dinmica societales. La cultura organizacional reclama ser atendida, reclama espacios que terminarn siendo conquistados, pero que desde ya deben construirse para minimizar los conflictos, puesto que los espacios para el desarrollo social deben ser escenarios de concertacin, mas no de confrontacin. Por ahora, aportemos a la caracterizacin de esa participacin social que deseamos y que de ninguna manera debe suponer la imposicin de esquemas o estructuras implantadas contra natura. Cuidemos que la intervencin del personal de salud sea de facilitadores y no de perturbadores o de distractores en el proceso de comunicacin social o articulacin con nuestra comunidad, porque estaramos causando un perjuicio que es frecuente en circunstancias similares, por muy positiva que sea la inspiracin. Promover, apoyar, auspiciar, acompaar, etc. deben ser los verbos a tomar en cuenta. Importa asimismo precisar que esta participacin debe ser organizada, voluntaria, consciente, sostenida y plural. Organizada, en tanto debe responder a una planificacin previa, estratgica y oportuna, que sume las potencialidades dispersas de la comunidad para concentrar los esfuerzos tras la cristalizacin de un programa comn debidamente priorizado. Voluntaria, naciendo de una motivacin que se haga carne de la carne misma de nuestros pueblos, los cuales, al posicionarse socialmente alcanzan de este modo su trascendencia.
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Consciente, es decir, recordando que, si bien el sentimiento es fundamental, no puede ser nico el motor que impulse, sino que debe contener una racionalidad sustentatoria y una justificacin en la praxis que sea congruente con la aspiracin individual o familiar de cada actor decidido a ser relevante. Sostenida, hasta olvidar los entusiasmos comunes a todo inicio atrado por la cosa nueva, para institucionalizarse como un cambio en el itinerario de todos los das sin convertirse en rutina. Y plural, porque es requisito indispensable olvidarse que existe la resta y la divisin para recordar nicamente que aprendimos a sumar y multiplicar, practicando en todos los horarios la suma de nuestras esperanzas y sueos y la multiplicacin de nuestros esfuerzos. As seremos sanos y felices. Claro pues, a todos nos interesa el progreso de nuestros pueblos, de manera que el problema no es Qu hacer?, porque entonces la respuesta natural es Trabajar juntos en la construccin de ese progreso!. La verdadera cuestin es Cmo hacerlo?, y la respuesta acertada es Preparndonos, capacitndonos, organizndonos! Pues bien, si el pueblo es el soberano, hay que educar al soberano; luego, nosotros, el personal de salud, que somos favorecidos por la confianza y la alta estima de la comunidad, debemos retribuir asumiendo responsablemente la tarea de compartir conocimientos y experiencias, en un intercambio horizontal con los actores sociales relevantes de nuestro escenario. Empero, esta propuesta metodolgica para construir da a da un futuro con bienestar, debe realistamente priorizar la atencin de un proyecto de soporte orientado a garantizar la sostenibilidad del cambio. Nos referimos a la necesidad de comprender, aqu y ahora, que la actual situacin social y econmica que padecemos es tan aguda y lastima de tal forma nuestros modestos hogares, que nos obliga a dedicarle casi todas las horas del da al trajn de buscar el sustento diario para la familia y, lo que es mas lamentable, muchas veces sin xito porque no hay trabajo.
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La gran mayora de lderes sociales se encuentra en un momento crtico de su vida y se enfrenta a crecientes dificultades para dedicarse a las gestiones dirigenciales, por lo cual, resulta justo y fraterno que nos interesemos en apoyarlos para que alcancen un respaldo econmico y puedan entregar sus potencialidades de conduccin en favor de la comunidad que compartimos. Por lo expuesto, deviene imperativo insistir en el planteamiento que sustentamos desde 1993 en la propuesta Salud sin Fronteras, que obra en la Biblioteca Nacional del Per: Todo proyecto de desarrollo social con eje en Salud, debe articular un sistema de Proyectos Productivos que favorezcan segn sus intereses y cualidades personales a todos y cada uno de los lderes de la salud, como los llamamos nosotros y que tambin son conocidos como promotores, vigas, etc. La conduccin de esta rea debe ser fundamentalmente tcnica para garantizar el xito de las empresas y la formacin idnea de los nuevos empresarios. Recusamos, como lo hemos hecho antes, la actitud demaggica y populista de encargar tal conduccin a personajes de la comunidad que destacan por su solvencia moral, pero que no han tenido la conveniente preparacin indicada, porque no se trata de calificar la honradez de los beneficiarios, sino de evaluar la rentabilidad sostenida de las inversiones. Si no lo hacemos, seguiremos desperdiciando tiempo, energa y dinero, muchas veces del Estado, en la formacin de lderes, promotores o vigas, para que acten en Salud, puesto que su buena voluntad y su sincero compromiso social sern ms tarde o ms temprano superados por la necesidad de mantener a la familia y trabajar para ella. Entonces, con mucha pena, los perderemos, como viene sucediendo hasta la fecha. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ABUSO SEXUAL EN NIOS

E i i n P i oV l h z mlao ac ce
Mdico del Servicio de Ciruga Peditrica del Hospital Beln. Profesor de la Facultad de Medicina de la UPAO
INTRODUCCION El abuso sexual en nios ha sido sin duda un elemento de particular relieve en todas las culturas y nunca ha sido extraa a la nuestra. Con cierta frecuencia los medios de informacin social de nuestro pas reportan no slo de abuso sexual en nios, sino tambin que algunas de estas indefensas criaturas han sido asesinadas por sus violadores. Esto ha generado en nuestra poblacin un shock emocional de rabia, venganza e impotencia, a tal punto que algunos opinan que a esos monstruos sociales se les debe aplicar la pena de muerte o la castracin qumica. Tambin ha generado ms inters por parte de profesionales de la medicina, de la jurisprudencia, de la sociologa y de otras ciencias del comportamiento, en tratar este escalofriante tema, con el fin de plantear alternativas para disminuir los casos de violencia sexual en los nios. La formacin o desempeo del cirujano pediatra ha apuntado en un gran porcentaje a una ciruga peditrica curativa y de ltimos avances, lo cual obviamente es bueno; pero en muchas ocasiones se ha minimizado de alguna forma el contexto psicosocial de la niez a la cual atiende. En el presente artculo se revisa aspectos de inters para el cirujano pediatra en lo que a abuso sexual en nios se refiere.
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FRECUENCIA No existe posibilidad, ni siquiera en forma aproximada, de indicar la frecuencia del abuso sexual en contra de los nios; tampoco se puede precisar si prevalece o no el incesto. Mauri(6) manifiesta que esto puede ser imputado a los siguientes motivos: a) El incesto, siendo un evento constantemente intrafamiliar, emerge excepcionalmente fuera de los muros del hogar; b) Los signos clnicos de abuso sexual a menudo no existen o son muy esfumantes o rara vez son patognmicos; c) Los responsables o vctimas generalmente tienen intereses comunes de no revelar lo ocurrido. Al contrario, tratan de ocultarlo, aun cuando el abuso haya ocurrido en ambientes extrafamiliares; d) Hay casos de abuso sexual (incesto) falsos, simulados. Por lo tanto, el nmero desconocido de casos de abuso sexual en nios es, con toda probabilidad, muy alto CARACTERISTICAS SOCIO-PSICOLOGICAS El abuso sexual en contra de los nios puede ser realizado por adultos que tienen lazos de consanguinidad con las vctimas mismas o por adultos extraos a ellas. Puede tener una connotacin heterosexual, como se observa en la mayora de los casos, o connotacin homosexual. En casos de consanguneos se habla de incesto, el cual es definido como la relacin sexual entre dos personas unidas por vnculos de parentesco o afinidad, a quienes la ley prohbe contraer entre s matrimonio vlido. Se trata generalmente de padre - hija o hijas, y muy raramente de madre - hijo o de hermano - hermana. El incesto generalmente acontece en zonas marginales muy pobladas y en situacin frecuente de miseria espiritual y de pobreza material(6.7). El abuso sexual carnal, o sea cuando el agresor no tiene parentesco con la vctima, sucede en zonas urbanas y en centros industrializados, independientemente de la situacin econmica de quien la ocasiona.
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En lo que concierne a los responsables del incesto y de la relacin incestual, se trata casi siempre de adultos en edad madura. Raros son los jvenes que cometen abuso sexual, y mucho ms raro los menores. Los violadores tienen signos ms o menos marcados de alteracin psquica, que va desde la personalidad psicoptica a las oligofrenias o a las psicosis verdaderas y propias. Tambin es frecuente observar que estos agresores son alcohlicos crnicos. En los ltimos tiempos, sobre todo en los pases industrializados, se observa que los violadores se dedican al consumo de estupefacientes(1). En los casos de abuso sexual carnal, los agresores son generalmente muy jvenes, con connotaciones culturales y ambientales ligados a rasgos ms o menos anormales de la personalidad y con tendencia a la violencia. En ellos se observa frecuentemente falta de juicio crtico y de sentido de la responsabilidad asociada a inmadurez psicolgica y a una pobreza moral(1.8). Autores como Cnepa y Bandini(1) han notado que, como las vctimas de incesto, casi siempre de sexo femenino, sufren de soledad y de falta de afectividad, adems de debilidad mental y de inestabilidad emocional, no es raro que ellas participen activamente en la relacin incestual. En los poqusimos casos de abuso sexual de tipo sexual homosexual, los menores objeto de tal violencia, son generalmente nios que sufren de una discapacitacin mental o fsica. ASPECTOS CLINICOS Los hallazgos clnicos, salvo casos excepcionales, son de escasa magnitud, reconocibles slo a poco tiempo de haber ocurrido la violacin y son los siguientes: Equimosis o escoriaciones en la cara interna de los muslos, en los labios mayores, en la horquilla vegetal y muy raramente en la regin perineal o en la mucosa vaginal. En caso de defloracin o de incompatibilidad se observa laceraciones en el himen.
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En caso de abuso contranatural puede observarse, aunque raramente, equimosis o escoraciones en el orificio anal, en la parte distal del recto o a nivel de la mucosa. Equimosis, a nivel de los cuadrantes abdominales inferiores y de la regin del sacro, pueden ser debida a la comprensin de las rodillas o contra un plano resistente, cuando la vctima ha sido puesta en posicin supina. Lesiones ocasionadas por aferramiento del cuello, o aquellas en el crneo o en los prpados, para aturdir a la vctima. Estas lesiones son muy raras. Las lesiones somticas desaparecen sin consecuencias; en cambio, el trauma psquico puede provocar efectos a largo tiempo, como neurosis, dificultad a integrarse a la sociedad, o disturbios en la afectividad y de la sexualidad. En la exploracin fsica no debe afirmarse que la vctima haya sido violada, ya que sta es una decisin legal y el mdico acta slo como defensor del paciente, no como jurado ni juez. Cuando una persona afirma que fue violada comienza el proceso. La Corte decide si esto es o no verdad(2).
CONSIDERACIONES FORENSES A toda vctima de abuso sexual sometida a exploracin fsica debe tomrsele ciertas muestras. Estas apoyan el testimonio de la vctima o del acusador, y tambin evitan que haya acusaciones falsas. Las muestras deben considerarse parte del expediente mdico y son las siguientes: a) Fotografas de las lesiones fsicas. b) Muestra para identificar semen en la vagina. La presencia de semen en la vagina de una mujer se considera como prueba de coito previo. En general, es raro encontrar espermatozoides en la vagina despus de 72 horas. Y espermatozoides mviles despus de 4 horas(2,9). En 37 a 63% de los casos informados de abuso sexual es posible encontrar semen en la vagina siempre y cuando no haya
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pasado ms de 48 horas despus de la violacin(5,9). Puede encontrarse espermatozoides mviles varias horas despus en el conducto endocervical, pero las muestras forenses no deben formarse de este sitio sino del fondo del saco vaginal posterior(2). c) Muestra para identificar fosfatasa cida en la vagina. El lquido seminal contiene abundante fosfatasa cida, mientras que el lquido vaginal normal no. Por lo tanto, una cierta cifra elevada en vagina indicara que hay dicho lquido incluso aunque no se encuentre espermatozoides. La actividad de fosfatasa cida vaginal mayor de 3000UI/ml sugiere la presencia de semen, tal vez depositado en las 72 horas previas (5,10). d) Muestra para identificar antgenos extraos en la vagina. Algunos individuos secretan antgenos sanguneos ABH en sus lquidos, como saliva, semen y secresiones vaginales. Los que los secretan en la saliva tambin lo hacen en el semen y en el lquido vaginal. El 80% de los hombres y el 60% de las mujeres secretan estas antgenas y si se identifican en la de una vctima de violacin, no slo constituye evidencia de la presencia de semen, sino tambin puede identificarse el grupo sanguneo de su productor(5). Es raro encontrar estos antgenos si la muestra se toma ms de 48 horas despus de la violacin. e) Identificacin de vellos pubianos en el cuerpo o en la ropa de la vctima. Algunas de las caractersticas de la raz del vello permiten identificar su fuente y proporcionar informacin sobre el grupo sanguneo. f) Identificacin de material extrao en la vctima. Los araasos pueden contener materiales extraos, como sangre o piel, que son evidencias importantes, ya que se puede determinar a quien pertenecen. g) Con ayuda de la luz del Wood. Se buscar en la piel, en el monte de venus y en la ropa de la vctima semen seco. El semen es fluorescente y es posible detectar algunos depsitos secos(2).
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ASPECTOS JURIDICOS En lo que a penas y sanciones contra el abuso sexual en nios se refiere, el Cdigo Penal del Per(4) est acorde con los postulados de la moderna poltica criminal. El cdigo, en su segundo libro, proclama lo siguiente: Art. 173. El que practica el acto sexual u otro anlogo con un menor de catorce aos, ser reprimido con las siguientes penas privativas de libertad: 1 Si la vctima tiene menos de siete aos, la pena ser no menor de 20 aos ni mayor de 25. 2 Si la vctima tiene siete aos o menos de diez, la pena ser no menor de 15 aos ni mayor de 20. 3 Si la vctima tiene de diez a menos de catorce, la pena ser no menor de 10 aos ni mayor de 15. Es ms: tambin estipula que si el violador tuviere cualquier posicin, cargo o vnculo familiar (incesto), que le d particular autoridad sobre la vctima o le impulse a depositar en l su confianza, la pena ser respectivamente no menor de 25 aos ni mayor de 30, no menor de 20 aos ni mayor de 25 y no menor de 15 aos ni mayor de 20, para cada caso de los supuestos previstos en los incisos 1, 2 y 3 del prrafo anterior.
Art. 173 A. Si los actos previstos en los incisos 1, 2 y 3 del artculo anterior causan la muerte de la vctima o le producen lesin, y el agente pudo prever este resultado o si procedi con crueldad, la pena ser respectivamente de cadena perpetua y no menor de 25 aos ni mayor de 30.
Por otra parte, se puede decir, sin duda, que el Cdigo del Nio y del Adolescente(3), es otro paso adelante en lo que a legislacin de menores se refiere, pues ostenta la vocacin a favor de los nios y de los jvenes del Per. El Cdigo, en su segundo libro, Art. 32, proclama las polticas generales del sistema nacional de atencin integral del nio y del adolescente, las que se orientan a desarrollar: a) Programas de prevencin, que garanticen condiciones de vida adecuada.
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b) Programas de promocin, que motiven su participacin y de su familia y que permitan desarrollar sus potencialidades. c) Programas de proteccin, que aseguren la atencin oportuna cuando enfrente situaciones de riesgo. d) Programas de asistencia para atender las necesidades cuando se encuentre en circunstancias especialmente difciles. e) Programas de rehabilitacin, que permitan la recuperacin fsica y mental y que le ofrezcan atencin especializada. Para finalizar, se puede decir que si los cdigos no cumplen con sus objetivos, ser por las anomalas de los encargados de interpretarlos y aplicarlos al hecho concreto. TRATAMIENTO Las eventuales lesiones somticas, como ya se ha sealado, son de poca magnitud. Desaparecen espontneamente sin consecuencias. En el caso que haya lesiones que requieran reparacin quirrgica, sta debe hacerse bajo sedacin o anestesia general. El problema mayor es fundamentalmente de tipo psicolgico y sociocriminolgico. Se debe adoptar medidas orientadas a reparar y cancelar los daos psquicos que afectan a las vctimas. Esto debe ser realizado por profesionales competentes. Por otra parte, el responsable del acto debe tener obligatoriamente reeducacin social, la que podr ser realizada durante el tiempo que cumple la condena impuesta por el juez o despus de ella(6). BIBLIOGRAFIA
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CULTURA, ARTES LETRAS
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Ingreso al Campus Universitario.
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CAYETANO HEREDIA: FUNDADOR DE LA PRIMERA ESCUELA DE MEDICINA

Trabajo realizado por los alumnos de la asignatura de Lenguaje, I ciclo: Michael Carlos Coronado, Cinthya Gallardo Ros, Manuel Ganoza Estrada, Martha Rodrguez Rodrguez, Mara Scola Kcomt y Erika Vsquez Goyenechea (Trujillo, julio, 2001).
Era un da 5 de agosto de 1797 cuando el clido sol norteo irradiaba con toda su fuerza sobre la pequea Villa Heroica, cuando los paisanos regresaban a sus viviendas para tomar un rico poto de chicha acompaado de su infaltable cebiche, hecho por las lindas chinas mientras tejan sus sombreros para apaciguar la bravura del sol. Nadie imaginaba que ese da iba a quedar impregnado en las pginas de los sabio libros de historia y en la mente de muchos peruanos, por un acontecimiento inusitado: iba a nacer el futuro sabio en una precaria vivienda de tejas, adobe y caa, bajo la sombra que brindaba un viejo algarrobo, acompaado con el melodioso canto de un pequeo chilalo, el cual anunciaba la venida a esta linda tierra de uno de los personajes ms conspicuos que hayan existido en nuestra historia, quien con su humildad y ganas de querer hacer las cosas bien dio grandes aportes a nuestro querido pas. Tambin conocido como segundo padre de la medicina, en honor a los mritos alcanzados durante su vida y por el constante afn de querer hacer del pueblo peruano un pueblo culto y sano. Como toda costumbre nortea, el nombre de este insigne personaje no fue la excepcin. Sus padres decidieron que se llamara Jos, por ser el hijo primognito, y Cayetano, que sealaba el Santoral.
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El pequeo fue bautizado a los dos das de su nacimiento, la ceremonia del bautismo la presidi como madrina la pobreza y como padrino, el desamparo. (E. Paz Soldn). La madre de Jos Cayetano Heredia fue una modesta campesina: Manuela Snchez, quien se dedicaba con mucho esfuerzo y gran habilidad al tejido de sombreros propios de la calidad ciudad nortea. Este insigne personaje seala en su testamento que es de padre no conocido, incluso declara ser natural de la ciudad de Trujillo. Sin embargo, Paz Soldn lo registr como hijo legtimo de Pablo Cayetano y de Manuela Snchez. El pequeo Jos pas su infancia como el resto de los nios de su edad, que jugaban trompo y salan al campo a contar historias que muchas veces les ponan pavorosos, bajo la compaa del sol y de su amiga, la soledad. Pero eso no dur mucho tiempo, porque el pequeo, a medida que creca y pasaba el tiempo, se fue destacando de los dems por sus ansias insaciables de querer ser cada da mejor y no quedarse en la mediocridad. Cayetano Heredia estudi en el colegio del Prncipe, institucin acadmica donde pudo perfeccionar el latn, idioma que consideraba indispensable para poder cursar sus estudios de medicina, que l tanto anhelaba. A la edad muy tierna de 15 aos, pero ya con muchos conocimientos, toca las puertas de San Fernando, donde sale a darle la bienvenida el presbtero Fermn de Goya, vizcano por la cuna, limeo de corazn, varn santo con muchos aos pero lleno de ese vigor que fluye del espritu cuando es nutrido por la cultura y la virtud. En ese entonces, fue el Rector escogido por Hiplito Unanue para que sirviera de gua a las vocaciones mdicas de la juventud peruana. Sin titubeo alguno, adopta como hijo suyo, le otorga la documentacin legal necesaria, lo inscribe como alumno interno de San Fernando con una pensin de 200 pesos al ao por alojamiento y comida, sumas de dinero que las cubrira Heredia con su servicio personal. Este pacto cordial y decisivo se formaliz el 22 de abril de 1813. Cuando Heredia ingres a San Fernando con las ilusiones de sus 15 aos y la mirada tendida hacia su ignoto destino, que tal vez presenta
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grvido de grandes empresas, el colegio se gobernaba conforme las constituciones redactadas por Unanue, su fundador. El currculo se ajustaba al famoso Quadro Sinptico, de 13 de agosto de 1808, plan docente de factura clsica, ornado con las modernidades de la filosofa Newton, con la ilustracin, y adems con las excelencias de la Clnica, renaciente bajo la inspiracin de Boerhaave, y de la escuela de Leyden , plena a su vez, de luz hipcrita. Cabe resaltar de este cuadro el objetivo primordial del colegio de San Fernando: Formar mdicos tiles a la salud pblica, a las artes y la industria, cultivando las ciencias, dentro de las cuales estaba inmersa la medicina. Cayetano Heredia, pupilo dilecto del rector Goya hasta la muerte de este preceptor paternal, acaecida el 16 de marzo de 1819, y despus, auxiliar entusiasta de Francisco Xavier de Luna Pizarro, quien infundi la tecnologa como el liberalismo cristiano de los grandes Doctrinarios, prosigui sus estudios bajo la tutela de su nuevo maestro, de quien aprendi muchas cosas que despus le fueron de gran importancia. El primer examen en este colegio lo rindi Heredia el 2 de octubre de 1813, con el curso de Aritmtica; el 4 de febrero de 1814, con Geometra, as, hasta rendir uno de sus ltimos exmenes preparatorios para el estudio de Medicina, el cual rindi meritoriamente el 19 de noviembre de 1816. Despus de estos estudios previos, en el ao de 1818 comienza sus estudios de Anatoma, con el catedrtico Dr. Jos Pezet; el 4 de agosto del mismo ao rinde su primer examen de Osteologa; de Miologa, el 18 de diciembre; el 3 de junio de 1819 fue nombrado ecnomo del colegio. Examinado y aprobado en Fisiologa 8 de julio de 1821, el 5 de marzo de 1822 fue relevado de la economa en atencin a ser Pasante Auxiliar del catedrtico de Geometra. En enero de 1823 se le confiri el ttulo de Disector de Anatoma del Colegio de la Independencia y se gradu como bachiller de Medicina el 14 de agosto de 1823. Despus se le otorgara el ttulo de Profesor Mdico, cargo mediante el cual ya poda ejercer dicha profesin.
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Por sus xitos logrados meritoriamente durante el gobierno militarista del General Orbegozo, fue designado por l mismo como Inspector Nacional de los hospitales militares, cargo que lleg a desempear cabalmente con un gran espritu de patriotismo, siendo as que particip en la batalla de Huaylachuco el 7 de abril de 1834. Con su flamante diploma, cuyo ttulo era entonces de Profesor de Medicina, Heredia busca su libertad econmica en el ejercicio de la profesin. Sus conocimientos anatmicos le dieron cierta superioridad en la prctica de la ciruga, lo que le vali ser nombrado como cirujano del hospital de Santa Ana. Al mismo tiempo, educador consagrado y maestro, en el colegio de la Independencia es llamado a integrar el Tribunal de Protomedicato, como examinador oficial. El retorno de Heredia al rectorado del colegio de la Independencia inicia el periodo culminante de su obra de maestro. Los aos de los que se apart de la docencia, las experiencias dolorosas recogidas, el encumbramiento de los hombres civiles, las instituciones republicanas, contribuyeron tanto a la madurez mental del antiguo fernandino, cuanto a su ascensin hacia la cumbre mdica nacional. Nada es tan instructivo para juzgar a una escuela como seguir la forma por cuyo cauce discurren las vocaciones de los que la frecuentan. Esta corriente educacional se cumpli por ms de dos lustros en el colegio de la Independencia, bajo el genio magisterial de Cayetano Heredia. El plan de estudios, es decir el Curriculum, rompecabezas siempre de todos los centros de educacin mdica siempre tiene que estar en constante revisin y mutacin, como la medicina misma. Por eso el Per concedi atencin a los problemas sobre epidemias, como el clera morbus, la fiebre amarilla, la peste negra y la viruela. Debido a que las juntas centrales y locales de vacuna no se reunan varios aos y el fluido trado de Espaa y mejor conservado se haba perdido, la viruela segua destruyendo a la poblacin peruana. Entonces en 1858 se trajo una nueva linfa de Francia y Cayetano Heredia reorganiz la campaa.
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La Junta Directiva de Medicina y el Protomedicato plantearon el peligro de invasin de la invasin de las diversas pestilencias y debido a que la peste bubnica no amenazo a la repblica, slo fue husped del Per en el siglo XX. El gobierno peruano adopt un rgimen absoluto de aislamiento debido a que el clera invadi Amrica central. Se someta a cuarentenas de rigor al arribo de viajeros, se retardaba la descarga y carguo, entre otras medidas. Pese a esta reglamentacin, la fiebre amarilla penetr el Per en 1851. Los profesores de medicina y ciruga deseosos de promover el adelanto de las ciencias mdicas en el pas, convinieron en formar una asociacin llamada Sociedad de Medicina que se traz como objetivos: 1. El estudio y exposicin de las enfermedades endmicas de la capital de los dems pueblos del Per en cuanto fuera posible. 2. Hacer la historia de las enfermedades epidmicas que apareciesen en lo sucesivo, procurando al mismo tiempo reunir todos los datos relativos a la epidemia que se hubieran producido anteriormente. 3. Ponerse en relacin con las principales sociedades de Europa y del continente americano. 4. Estar al corriente de los progresos de la ciencia por medio de los peridicos cientficos de las principales capitales del mundo. 5. Consignar sus trabajos en una publicacin que se hara anualmente con el ttulo de Anuario de Medicina. 6. Proponer diferentes premios a los estudios de los puntos indecisos hasta hoy en la ciencia mdica y sus diferentes ramas. Esta sociedad sufri un colapso apenas instalada. Recin en el ao 1856 recuper su vitalidad. Castilla llev a cabo dos grandes y efectivas reformas que iran a beneficiar a la educacin y la salud de los peruanos. Para lo ltimo expidi dos decretos: el primero, reorganizando el cuerpo de cirujanos del ejrcito,
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y el segundo, creando mdicos titulares que seran funcionarios permanentes de la sanidad nacional. Cayetano Heredia particip en ambos decretos como consejero o como preceptor de los numerosos mdicos encargados de tutelar la vida sana del pueblo y del ejrcito. El primer decreto fue importante por considerar primordial a los individuos del ejrcito y de la armada, en sus enfermedades, asistencia. Para ello nombr para los hospitales militares y buques de guerra un grupo organizado de mdicos. En tal medio, surgi y creci la integracin de los grandes colegios de Santo Toribio, de San Carlos y de la Independencia, para renovar tambin la Universidad de San Marcos. As qued abierta la va para que se operara la transformacin de la enseanza mdica conforme a los patrones universitarios que poca ofreca. Cayetano Heredia participara decididamente en esa transformacin, pero manteniendo sus principios docentes, concordados con el credo imperante y con las exigencias del avance que ya se anunciaban. La medicina cientfica. Junto con las medidas educativas, se public un decreto en el que indicaba el cierre del Colegio Independencia, que quedaba destinado a Facultad de Medicina de la Universidad de Lima. Heredia acept la ley de la experiencia que quiere que el cambio sea permanente y su alma le impuso, libre de temores, erguirse para defender los valores perdurables que presidan la casa puesta bajo su direccin. Sin vacilar, por servir a su ministerio hipocrtico, hospeda en su mente a las nuevas ideas. Cayetano Heredia someti el proyecto de reglamento para la Facultad de Medicina fuera realidad. Inici uno de los acontecimientos trascendentales en la reforma de la enseanza de la Medicina en el Per, conforme los ideales que inspiraran a los grandes clnicos franceses, quienes tenan por objetivos supremos de la Medicina: curar a los paciente y transmitir su experiencia a los estudiantes. La monstica casa mdica de la plaza de Santa Ana visti sus mejores galas cuando el da 6 de octubre de 18556, se reunieron bajo la presidencia
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de Cayetano Heredia los profesores titulares que el gobierno haba nombrado para que formaran la Facultad de Medicina de la Universidad. Heredia, con voz pausada y grave, expuso que de conformidad con los decretos dictatoriales de 9 de septiembre de 1856, se iniciaba la nueva etapa de la educacin mdica peruana bajo la autoridad ya no suya, nicamente, sino de la nueva institucin. La Facultad de Medicina la formaron algunos de los maestros del Colegio que desapareca y los nuevos nombrados, en la mayora discpulos sobresalientes del maestro. Cayetano Heredia no escribi su obra. La inscribi en el corazn de los jvenes a quienes educaba. La deposit en el porvenir vivo y de ah su belleza y trascendencia. Despus viene el atardecer melanclico de Heredia, en marcha inexorable hacia el ocaso al frente de la Facultad. Ya no es el mismo de otros das. Su espritu, siempre lcido, lo siente aprisionado por el romanticismo del cuerpo de profesores, todos deslumbrados por las nuevas luces que venan de Pars y que desde los das de Magendie anunciaban el advenimiento de la Medicina experimental. Comprende que hay que abandonar la escena docente para que sus discpulos puedan desenvolver libremente sus energas. Al abrirse el ao de estudios de 1860, el gobierno designa a Miguel E. De los Ros, dndole las gracias a su antecesor. La medida signific la hora glacial del retiro. Despus de dieciocho aos, era el primer descenso que tuviera Heredia en su carrera siempre ascendente pero gloriosa, por cuanto que aceptaba por El, como el ltimo sacrificio hecho a la Escuela, lo rodeaban en ella el respeto de los profesores, que todos eran hijos suyos, el amor y la veneracin de los alumnos y los nobles comedimientos de su digno sucesor, que no le dejo sentir un solo instante la ausencia de antiguo rango. Pero el mal que minaba el cuerpo le impuso buscar el campo el aire libre para que los pulmones y el corazn mantuvieran su ritmo vital. Un modesto rancho de San Miguel de Miraflores, humilde casero, entonces con menos de cien vecinos, fue el retiro del agobiado enfermo, ms del alma que del cuerpo. Por el mes de marzo de 1861, el mal se hizo ms grave.
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Antonio Raymondi, en una sentida nota biogrfica sobre Heredia, insertada en el tomo primero de Anales Universitarios, 1862, da estas noticias sobre los ltimos das del inmortal maestro:
por fin atacado por la terrible enfermedad que deba muy pronto terminar sus preciosos das; conociendo la gravedad e incurabilidad de su mal, no pierde un solo instante en disponer de los pocos recursos que todava le quedaban; hace el ltimo sacrificio; y el 11 de mayo de 1861, un mes antes de muerte, sintiendo acercarse ms y ms el fin de su existencia escribe de Chorrillos al autor de estos renglones, la ltima carta, precioso documento en el que le manifiesta su ltimo legado a su querida Escuela de Medicina, y le indica algunas disposiciones relativas al Gabinete de Historia Natural y a la clase de Qumica.
El 10 de junio, a las nueve de la noche de ese ao 1861, se apag la existencia del ms grande Maestro de Medicina que ha tenido el Per.
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CHRISTIAN BARNARD: EL CORAZON, LA GRAN DISPUTA

Manuel Jess Orbegoso
Nota de Redaccin: Reproducimos a continuacin la noticia sobre el fallecimiento del pionero de los transplantes del corazn (La Industria, 03 de setiembre del 2001). Asimismo hacemos lo propio con la entrevista que le hiciera el notable periodista otuzcano, Manuel Jess Orbegoso. El cirujano sudafricano Christian Barnard, quien en 1967 efectu el primer transplante de corazn en el mundo, muri el domingo 2 de setiembre del 2001 en Chipre, donde estaba de vacaciones. Barnard, de 78 aos, muri en un hotel del balneario de Pafos, oeste de Chipre. Un mdico llamado por el hotel certific su muerte. El doctor Christian Barnard muri esta maana Las causas de su deceso an se desconocen, pero es posible que haya sido un ataque cardiaco o algo parecido, dijo a la Agencia de Noticias Reuters el Ministro de Salud de Chipre, Frixos Savvides. Una autopsia para establecer la causa de la muerte se efectuar posiblemente en las prximas horas, dijo. No fue una muerte violenta o a causa de un accidente. No hay sospechas de ,mano criminal. dijo Savvides. Los empleados del hotel donde Barnard se haba alojado tres das antes de su deceso dijeron que, al parecer, sufri un ataque cardiaco. Fue trasladado al hospital en ambulancia, dijo uno de los empleados. Barnard, quien era un frecuente visitante de Chipre, revolucion la medicina en 1967 al efectuar el primer transplante de corazn en el mundo. Sus aportes en el campo de ciruga cardiovascular dieron a cientos de pacientes una segunda oportunidad de vida. Barnard efectu el 3 de diciembre de 1967 el primer transplante de corazn en un ser humano, en una exitosa operacin de cinco horas a pesar de que el paciente, Louis Washkansky, de 55 aos, muri 18 das despus a causa de una neumona que su sistema inmunolgico no pudo combatir.
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Apenas semanas despus, Barnard efectu un segundo transplante cardiaco y ese paciente sobrevivi 594 das. Barnard naci en Sudfrica en una familia pobre y decidi estudiar medicina para apoyar econmicamente a su padre. Tras estudiar medicina en la Universidad de Ciudad del Cabo, Barnard hizo estudios en la Universidad de Minnesota, Estados Unidos, donde decidi especializarse en cardiologa y ciruga cardiovascular. Antes de operar a Washkansky en 1967, Barnard haba pasado aos experimentando con transplantes, efectuando operaciones ms que todo en perros. Washkansky, que adems de sufrir de una enfermedad cardiaca incurable padeca tambin de diabetes, tena un 80 por ciento de probabilidades de sobrevivir entonces a la operacin o, en caso contrario, enfrentarse a una muerte segura. Para un hombre agonizante no es una decisin difcil, porque l sabe que est al final (de sus das) escribi luego Barnard. Si te est persiguiendo un len hasta la ribera de un ro lleno de cocodrilos, te lanzars al agua convencido de que tienes la probabilidad de nadar hacia la otra orilla. Pero jams aceptaras tales riesgos, de no existir el len, agreg. La artritis de que padeca oblig a Barnard a abandonar la prctica quirrgica en 1983. En los ltimos aos viaj por el mundo ofreciendo charlas y divida su tiempo entre Europa y su finca en la provincia sudafricana del Cabo. A Barnard le sobreviven cuatro hijos.
Barnard es audaz. Aprendi a ser audaz cuando cay en sus manos una especie de cartilla, algo as como el If de Kipling, pero menos potico y reaccionario; una especie, de Declogo del Dios Barnard, que l debe recitar diariamente. Si piensas que ests vencido, lo ests. Si piensas que perders, ya has perdido. Todo est en el estado mental: Porque muchas carreras se han perdido Antes de haberse corrido; Y muchos cobardes han fracasado Antes de haber empezado su trabajo. De tal forma que Barnard, como Coln, de todos modos hubiera descubierto un Nuevo Mundo; como Gagarn, de cualquier manera hubiera
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descubierto el Cielo. Porque, para este cientfico sudafricano, de larga estatura y serenidad, de claros ojos y dedos nudosos como mandrgoras.
La batalla de la vida, no siempre va al hombre ms fuerte o ms ligero, pero tarde o temprano, el hombre que gana es aqul que cree poder hacerlo.
Aclarada la figura es cuando el Dr. Corday cuenta una pequea historia: El da que iba a discutir con el Dr. Barnard, tom un taxi. Quise conversar con el taxista y le pregunt si haba odo hablar de Barnard. Bah, dice el hombre, a l lo conoce todo el mundo. El es el de los trasplantes. Si aqu fuera candidato, ganara al galope la presidencia de la repblica. El chofer prosigue: Creo que hoy va a discutir con l un norteamericano, pero parece que este seor est loco. Si subiera a mi carro tendra que verme obligado a bajarlo a patadas. Entonces, en mi asiento de atrs, yo ro. Efectivamente, me pregunt despus, cmo voy a retar a Barnard? Pero la discusin ya est arreglada por mi amigo el Dr. Pealoza, en esta Sesin del VII Congreso. Y como vern para discutir con Barnard he tenido que pedir ayuda al taxista. Barnard le replica. Con otra historia: Qu lstima que el taxista del Dr. Corday no sepa nada sobre los trasplantes. En cambio, mi chofer, el que tengo en Ciudad del Cabo, si est bien enterado de los trasplantes slo de orme conversar. Sabe tanto de la tcnica de las operaciones y de sus implicantes morales y ticas que una vez yo me senta muy cansado. Quieres t dictar la conferencia de esta noche en mi lugar? Por qu no, me contest el chofer. Hablo brillantemente. Es, pues, una lstima que el taxista del Dr. Corday no haya sido como mi taxista. El primer - round, el de la irona que empleara de comienzo Corday, fue de Barnard. Lejos. Mil personas lo aplaudieron en el auditorio, mientras Corday sonrea visiblemente afectado por el recto del corazn, que le aplic el africano. Corday haba dicho: Bueno, pues, me lanzar al foso de los leones. Espero que los brasileos no me acusen de haber negociado con Barnard con quien, no s si saldr en la pelcula que va a filmar, haciendo el papel
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de villano. En fin, hablar, aunque comprendo que tengo tan poco tiempo como lo tuvo Washkansky. Barnard acus el golpe y replic: El Dr. Corday ha dado una mala nota comenzando su discusin con excusas. Eso es estar medio derrotado. (Y ya saben que Barnard siempre repite para sus adentros: Si piensas que perders, ya has perdido). Aclaracin: Elliot Corday es uno de los ms famosos cardilogos norteamericanos. Su fama es mundial por ser el sostenedor de la teora del empleo del corazn artificial y circulacin asistida, teora totalmente contrara a la sostenida por Barnard. Christian Barnard, bueno, ya todos saben quin es Barnard. Ambos han asistido al VII Congreso Interamericano de Cardiologa que se acaba de realizar en Lima. Ambos, cientficos se enfrentaron en una controversia, cuya repercusin ha tenido que ser mundial. En torno a sus respectivos teoras o puntos de vista, ellos discuten, ms o menos as: Corday: En el experimento realizado por el Dr. Barnard. Barnard: Ud. tiene que decir experimento exitoso. Ud. tambin, hace injertos de vlvulas y ya se pueden considerar operaciones exitosas. Acaso toda la vida vamos a pasarnos haciendo experimentos? Las operaciones de cncer. acaso siguen operaciones experimentales?. Corday: Deca que el Dr. Barnard ha demostrado que se pueden hacer trasplantes de corazn humano. Su ejemplo, es el Dr. Blaiberg, pero no hay que olvidar que Blaiberg todava no ha salido del bosque Barnard: Efectivamente, el hombre todava no sale del bosque, pero cundo se podra decir que ha salido del bosque?; las personas a quienes opera el Dr. Corday, Saben cuando han salido del bosque, Dr. Corday?. Corday: Considero que los trasplantes, Dr. Barnard, no pueden funcionar todava como solucin a los problemas cardacos o del miocardio;
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en los Estados Unidos tenemos unos 550 mil enfermos, de los cuales 250 mil no llegan al hospital, 250 mil mejoran pero 50 mil se mueren irremediablemente. Para atender 500 mil casos necesitaramos siquiera mil equipos quirrgicos como los del Dr. Barnard y siquiera unos 30 mil donantes de corazones adecuados para el trasplante Barnard. Los enfermos del Dr. Corday son diferentes a mis enfermos. El Dr. Corday habla de 500 mil enfermos, pero yo quiero presentarle uno slo de mis enfermos. Aqu, por ejemplo, el Dr. Blaiberg a quien no le interesaba las estadsticas de los enfermos del corazn norteamericanos. A l lo nico que le interesaba era curarse de su mal. El, antes de la operacin no poda ni afeitarse siquiera; y a l no le interesaba ni le interesa an el problema de la oferta y la demanda norteamericana, sino mejorarse; l que no poda ni afeitarse, 114 das despus ya puede hacerlo y gozar de algunos placeres de la vida. (Entre parntesis, Dr. Barnard, Ud. hace trasplantes por inters netamente comercial? No, yo hago trasplantes y los seguir haciendo, fundamentalmente para salvar la vida. Un trasplante cuesta milln y medio de soles y no es para corregir un defecto del corazn que yo opero. Gracias Dr. Barnard. Cierro el parntesis). El Dr. Corday est contra Barnard, menos tajantemente que Frosman, el alemn Premio Nbel de Medicina (Fisiologa Cardaca) y que el famoso Dr. Pitanga, brasileo, catedrtico de cardiologa que hasta lo ha llamado: Barnard: el Asesino del siglo. Corday es menos entusiasta que el ruso Dimikhov que fue maestro de Barnard, pero como White o Debakey pone serias reservas morales, ticas y legales al sistema de Barnard. Elliot repite que los trasplantes del corazn humano tienen la sombra de la muerte legal, la censura del clero - Qu pasa con los trasplantes? - le corta Barnard. Por qu ahora se habla de los trasplantes del corazn? por qu no se habl antes? desde antes no es que se hacen trasplantes de riones, de crneas, de rganos que se obtienen de cadveres? por qu ahora tiene que hablarse tanto de los trasplantes del corazn? - Ud. dice que se extraen los rganos de los que han muero, pero, cundo estn muertos, verdaderamente?
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- La muerte clnica, universalmente aceptada y desde hace 100 aos, se estima cuando el corazn deja de latir, cuando el cerebro ha comenzado a deteriorisarse y cuando ya no se respira. - Yo conozco el caso de una persona que estuvo ms de 4 horas en estado cadavrico y cuando la esposa regres a firmar la autopsia y la donacin de un rin se encontr con que el esposo haba revivido. Ahora est viviendo perfectamente - Ud. sabe que eso no puede ser, Dr. Corday. En alguna forma mantendran viva a esa persona, no pudo estar muerta clnicamente. Mximo si estaban esperando que les fuera a donar un rin. Nadie puede, seriamente, admitir que una persona est clnicamente muerta cuatro horas. Y otra cosa: Cuando una persona autoriza la autopsia y dona el rgano de un cadver para estudiarlo, no se hace luego de haberse producido la muerte clnica? cul es entonces el reclamo? Un corazn de estudio va a una botella con formol, un corazn donado, va a dar vida a otro que ya no tena salvacin. Corday haba dicho que los lmites de la muerte no los ha definido nadie. La muerte es muy respetable. - Desde luego, responde Barnard. Pero depende del concepto que Corday tenga de la muerte. Para uno de mis enfermos, por ejemplo, la muerte era la vida. Yo prefiero la muerte a seguir con estos dolores, me confes una vez. Barnard escucha a Corday. Recuerda a su hermano que abre el pecho del joven negro Haupt. Inserta un catheter de plstico conectado al corazn pulmn, cerca del arco de la aorta. Otro catheter en la aurcula derecha. En ese momento todo el cuerpo se inunda de sangre oxigenada. Entonces los cirujanos cortan las venas y arterias inmediatas al corazn. Lo aslan. Deja Haupt de recibir sangre por siempre. El corazn contina, recibiendo sangre oxigenada mientras Blaiberg es anestesiado en otro quirfano. Un cirujano le abre el pecho. Recin Barnard entra en accin para cortar 8 vasos y liberar el corazn de Haupt, luego lo liga al cuerpo inerte de sus otros ligamentos. Desconectar el aparato elctrico y lo llevan a donde se encuentra Blaiberg. All est el pequeo corazn enfriado y alimentado con sangre oxigenada mientras Blaiberg remueve casi por completo el corazn del
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desesperado dentista. Deja en su lugar, parte de las paredes exteriores de ambas aurculas. La derecha con los dos orificios de entrada de la vena cava y la izquierda con los otros cuatro correspondientes a las venas pulmonares. El resto del corazn es dejado de lado. Luego, el Genio pone el nuevo Corazn. Corday sigue hablando, Barnard sigue recordando. Primero la aurcula derecha, luego la izquierda. Dramticamente pero con mucha seguridad une las venas y las arterias. Un asistente remueve el catheter. Ahora Barnard ve completada su obra. Ya no ordena el shok elctrico como en el caso de Washkansky. Marius Barnard cambia expresiones de satisfaccin con su hermano Chris. El corazn de Blaiberg ya est funcionando. Han pasado cinco horas, dos horas menos que la operacin anterior. Sudoroso, Barnard dice: El corazn est trabajando! Christian Barnard es un hombre audaz. Si no hubiera sido por su audacia no habra llegado a ser hoy, el hombre ms admirado de la ciencia mdica mundial. - Ud. cree que si le dan el Premio Nbel puede suscitar polmica? - No creo. No hay por qu. (Recordar Barnard: Si piensas que no te atreves, no lo haces). - A Ud. ya le preguntaron cmo anda del corazn. Ud. ha dicho que bien! Desde el punto de vista patolgico, y mejor si para ya los viajes a Sudamrica; y tambin a otros pases como Alemania, donde Ud. se dio una gran escapada, (aqu tambin se ha escapado Ud. una noche); digo yo, que creo que le he dado duro a mi corazn, qu le parece Dr. Barnard esta radiografa?. Barnard coge la radiografa de mi corazn y luego de mirarla brevemente al trasluz porque no hay tiempo, me dice: usted est okey. Entonces, yo bailo en un pie.
En: DOMINICAL, de El Comercio. Lima, 28 de abril de 1968.
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ANTENOR ORREGO: PROFETA DE LA POESIA

Saniel E. Lozano Alvarado
Profesor de la UPAO
Ahora, sin duda, es muy fcil ser y declararse vallejiano; porque, adems, quien dice lo contrario, automticamente se ubica en las filas de la ignorancia y del analfabetismo literarios. Entonces, hasta por conveniencia y comodidad hay que proclamarse vallejiano. Es que, en realidad, Vallejo sirve para todo y para todos: para los ateos y creyentes; para los conservadores y liberales; para los ilustrados e ignorantes; para los polticos y apolticos. Pero cuando el poeta recin empezaba a publicar y an antes, la cosa era distinta. En efecto, hacia 1920, la atmsfera esttica estaba dominada por la palabra impactante, por la adjetivacin y la sonoridad, por el apego a las formas rgidas. Entonces crear o escribir contra los gustos imperantes era ir contra la sensibilidad artstica de la poca; contra la postura de los crticos amigueros, dogmticos e intolerantes; contra la crtica subjetiva, impresionista, hedonista. En otras palabras, significaba ir contra los modos de pensar, de sentir y de actuar de los jueces del arte. Ir contra esa atmsfera significaba que haba que estar absolutamente convencido de lo que se pensaba, se senta y se deca. Haba que estar decidido a ir contra la corriente, y prever en el horizonte del futuro -que nadie puede asegurar- a base de puras intuiciones y sensibilidades, el cumplimiento del anuncio y de la profeca. Haba que que estar a la altura del genio creador. Y Antenor Orrego fue como Vallejo: su par o su otro yo. Por eso se hizo profeta de la poesa.
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Primero lo fue al anunciar la excelencia del primer libro de nuestro mximo poeta: Los heraldos negros, aun antes de que el libro se publicara, en 1918, cuando escribi en La Reforma, diario trujillano:
Ningn poeta en el Per, as en la pasada como en la nueva generacin, ha trado tanta riqueza musical. Posee el ms alto y raro don del poeta, que es el de poner, casi inconscientemente, meloda al pensamiento. Y no la meloda del uso, la estereotipada en un patrn consagrado, sino ritmos nuevos, ritmos personales, ritmos jams escuchados.
Y cuando en setiembre de 1922 abri el ingreso a la primera edicin de Trilce, la palabra de Orrego fue el anuncio de la revolucin del creador, la apoteosis de la crtica, la autonoma del espritu sin mordazas, la plenitud y el derroche de la sensibilidad artstica. Por eso, all, en el mismo instante del nacimiento, anunci la original profeca sobre la grandeza genial del poeta y su obra. Entonces, en las palabras prologales al libro, escribi:
Sus palabras no han sido dichas, acaban de nacer. El poeta rompe a hablar, porque acaba de descubrir el texto. Est ante la primera maana de la creacin y apenas ha tenido tiempo de relacionar su lenguaje con el lenguaje de los hombres. Por eso es su decir tan personal, y como prescinde de los hombres para expresar al Hombre, su arte es ecumnico, es universal.
Y eso no fue todo, o slo fue el comienzo; porque, con la misma fe, con la misma comprensin y con el mismo conocimiento de la poesa, con la seguridad de lo que deca, en 1926 escribi el extenso prlogo a El libro de la nave dorada, la ms importante obra de otro notable poeta liberteo: el extraordinario cantor del mar, que fue Alcides Spelucn, el mismo que escribi:
Existir una dulce rada donde se pueda al fin soar? Ser tranquila y encantada Y azul, azul, como es el mar?
Entonces, entre otros valiosos y certeros juicios, Orrego haba de escribir:
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En la lrica hispanoamericana constituye la poesa de Spelucn una nota caracterstica y tpica, por su fuerza creadora, por su vuelo emocional y efusivo, por su miraje nuevo autnticamente original de las cosas. En medio del nutrido y grrulo corro que se alza de la retrica vaciedad sudamericana, esta voz nos revela la Amrica nueva.
Y en la continuacin de una trayectoria crtica del arte literario, correlativa a su trascendente meditacin filosfica, Antenor Orrego permaneci adherido a esa crtica que analiza, interpreta, desbroza y orienta. Por eso, acaso sin la altura ni la trascendencia del formidable prlogo a Trilce o a El libro de la nave dorada, pero igualmente de buena factura artstica, incluso tal vez por encima de la categora axiolgica que pueda haber alcanzado Nixa (Nicanor de la Fuente Benavides), escritor sanjosefino, de Pacasmayo, radicado en Chiclayo desde su juventud, es el prlogo a Las barajas y los dados del alba, en 1938: el hilo de esta sencillez frvida, se despedaza, se arranca, se desvanece en polvo cuando intenta tomarla en la palabra. Y en 1940, Julio Garrido Malaver, otro importante escritor, poeta y narrador, de copiosa y abundante produccin, la mayor parte perteneciente al ciclo de la literatura indigenista, public Palabras de tierra, cuyos temas de inspiracin fueron nuestras regiones naturales. As, sobre la sierra dijo, por ejemplo:
Te invitar a protestar aqu en mi tierra cuando encontremos cholos de orgullo, cuando encontremos indios atados a las colas de inocentes pollinos, cuando encontremos hembras con el hijo de nadie a la espalda y las carnes afuera Cuando encontremos nios y los ojos perdidos -Y el da que te vuelvas a tu tierra quiero que lleves todo el dolor moreno de mi sierra con las manos quebradas.
Sobre la costa escribi:
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Ya estoy en la Costa, ya en el puerto de Costa. Siento al hombre que rigue sus redes desde el bote. Viendo al hombre que vela su fro anzuelo triste amarrado a la punta de su sueo sin noche.
Y sobre la selva:
-Pues la Selva cantar sus infinitos himnos cuando t lo quieras!
Antenor Orrego se emocion. Tal vez pes mucho en l la militancia social y poltica. Crey que despus de Vallejo se erigira la figura de Garrido Malaver como la ms alta expresin de la poesa peruana, y escribi en el prlogo del libro mencionado:
He aqu la anunciacin de un nuevo cantor, de un aeda de la Sierra peruana, que es como decir, un nuevo aeda de la tierra. Bien afincadas sus plantas en el suelo maternal y bien coordinada su modulacin en el registro de sus vientos. Aeda en el noble sentido antiguo: trashumante de ensueos, peregrino de metforas, trajinante de caminos.
En conclusin, heterognea, compleja, intensa y mltiple fue la actividad intelectual de Antenor Orrego, cuyos signos principales hay que encontrarlos en la educacin, el periodismo, la poltica, la filosofa y la crtica literaria. En ese panorama de conjunto fijamos nuestra atencin en el sesgo literario, en cuyo ejercicio aparece como el formidable anunciador de lo venidero, heraldo de buenas nuevas, mensajero de la creacin, profeta de la poesa. Al menos, sta es una manera personal de conocer, de comprender, de admirar su palabra anunciadora del universo literario, encarnado en visibles figuras de nuestro parnaso literario.
Exposicin en el Conversatorio con los escritores Marco Aurelio Chvez (Mxico) y Mara Eugenia Leefmans (Venezuela) en la UPAO, el 14 de setiembre, con ocasin de la V Semana Cultural Mxico en Per (10 a 16 de setiembre del 2000).

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Conferencia Mundial de Educacin Mdica - Edimburgo ........

Julio Vsquez Vargas ................................

Julio Vsquez Vargas ................................

Wlter Obeso Terrones ..............................

G i l r o I q i r o P e e l ........................... ulem zued rtl

Alejandro Quispe Berros .............................

Juan Milla Pajuelo .................................

Miguel Angel Tresierra, Ana Florin, Ruth Romero, Sheyla Bancn ..

Juan Daz Plascencia ................................

O c r S l r o a G n e ............................ sa airss ozlz

Doris Roncal Casanova ..............................

Rosa Angela Lozano Ibez, Juan Manuel Guarniz Aguilar .......

143 153 165

Eleodoro Radas Palacios .............................

Emiliano Paico Vlchez ..............................

175 183 190

Manuel Jess Orbegoso ..............................

Saniel E. Lozano Alvarado ............................

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Dr. Guillermo Guerra Cruz, Rector de la UPAO

Dr. Jos Veneros Chvez Vicerrector Administrativo

Dr. Carlos Lescano Anadn Vicerrector Acadmico

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Dr. Wlter Olrtegui Acosta Secretario Acadmico

Dr. Csar Llerena Vsquez Director de la Escuela de Medicina Humana

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II Ciclo: 141 III Ciclo: 46 IV Ciclo: 62 V Ciclo: 45

VIII Ciclo: 37 IX Ciclo: X Ciclo: XI Ciclo: XII Ciclo: 34 36 43 68

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Pabelln de la Facultad de Medicina Humana - Campus Universitario UPAO

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GESTIN DE LA CALIDAD EN LA EDUCACIN MDICA: UNA PROPUESTA DE EVALUACIN TOTAL

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concepto de calidad anterior ahora cuestionado; y en expresin de Nogueira:

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ACREDITACIN: UNA OPORTUNIDAD PARA LA UPAO

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LA FORMACIN ACADMICA Y LA PRCTICA MDICA: GRADUAR Y LICENCIAR A MDICOS

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LOS SIETE PECADOS CAPITALES DE LA EDUCACIN MDICA EN EL PER

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ACTUALIZACIN DEL CURRCULO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE LA UPAO

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