Revista Ortodo

ISSN: 0210-1637
REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ORTODONCIA
ORTODONCIA ESPAOLA
Julio-Septiembre 2010 Volumen 50 Nmero 3
Revista Clnica y de Investigacin en Ortodoncia

Publicacin Oficial de la Sociedad Espaola de Ortodoncia Fundada en 1955
OrtOdOncia ESPaOLa
JUnta dirEctiVa:
SOciEdad ESPaOLa dE OrtOdOncia
Presidenta: ...............................................................Dra. Mara Cruz Andrs Corada Vicepresidente: .......................................................Dr. Jos Mara Llamas Carreras Secretario: ............................................................................ Dr. ngel Alonso Tosso Tesorera: ......................................................... Dra. Mara Jess Hernndez Aguado Vocal de la Comisin de Miembros: .................. Dr. Jess Mara Carrascal del Solar Vocal de la Comisin de tica: ........................................Dr. Mario Menndez Nez Vocal de la Comisin Cientfica: ................................... Dr. Juan Carlos Prez Varela
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Revista Clnica y de Investigacin en Ortodoncia
OrtOdOncia ESPaOLa
SUmariO: Volumen 50 Nmero 3 Julio-Septiembre 2010

EDITORIAL ngel Alonso Tosso ............................................................................................................... 438 OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO / TREATMENT OPTION. CASE PRESENTATION Expansin rpida del maxilar superior en el adulto y enmascaramiento alveolodentario de una clase III esqueltica Alberto Albadalejo. ................................................................................................................ 439 OPCIONES DE TRATAMIENTO. AS fuE TRATADO / TREATMENT OPTION. HOw wAS TREATED Expansin rpida del maxilar superior en el adulto y enmascaramiento alveolodentario de una clase III esqueltica Alberto Albadalejo ................................................................................................................. 450 ARTCuLO ORIgINAL / ORIgINAL ARTICLE Extracciones en ortodoncia y su influencia en la esttica de la sonrisa y el perfil. Concordancia inter e intra observador. Inmaculada Guardia Lpez ................................................................................................... 460 OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO / TREATMENT OPTION. CASE PRESENTATION Hipoplasia maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto. Juan C. Prez Varela ............................................................................................................. 469 OPCIONES DE TRATAMIENTO. AS fuE TRATADO / TREATMENT OPTION. HOw wAS TREATED Hipoplasia maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto. Juan C. Prez Varela ............................................................................................................. 475
>> Normas de Publicacin (Resumen)

RTODONCIA ESPAOLA edita cuatro nmeros anuales, adems de suplementos especiales, sobre ortodoncia y especialidades directamente relacionadas con la misma, escritos en espaol. ORTODONCIA ESPAOLA, no se responsabiliza de las opiniones y criterios de los autores, ni aceptar trabajos que hayan sido publicados previamente o que estn bajo la consideracin del Consejo Editorial de otra revista. Las normas de publicacin en su completa descripcin pueden ser consultadas en el primer nmero de cada volumen o en la Web www.departamentodecomunicacion.com/ normas-sedo.pdf <http://www.departamentodecomunicacion.com/normas-sedo. pdf> Estructura de la revista 1. Artculos especiales 2. Artculos originales 3. Artculos de revisin 4. Casos clnicos 5. Seccin clnica 6. Traducciones de artculos clsicos 7. Cartas al editor Presentacin y estructura de los trabajos Los autores pueden escoger el medio de remisin de los manuscritos entre e! correo postal (Dr. Juan Antonio Rubio, c/ Instituto, 19, 4. 33201 Gijn, Asturias y el envo electrnico al e-mail: juanantoniorubio@gmail.com Los trabajos debern remitirse bajo el siguiente protocolo: Se presentarn mecanografiados a doble espacio, incluyendo leyendas de figuras, bibliografas y tablas, en papel DIN A4, en una sola cara. Se dejar un margen superior, inferior, derecho e izquierdo de 3 cm. Se acompaar de un disco magntico de 3, CD o DVD con el texto procesado en Microsoft Word, etiquetado con el ttulo del artculo y los nombres de los autores. En el archivo deber constar, de forma clara, las indicaciones de posicin de cada imagen con su nombre correspondiente. Las ilustraciones, en formato JPG GIF, con una resolucin mnima de 300 ppp (pxeles por pulgada), irn en el mismo soporte informtico, nombradas de igual forma que dentro del texto. El trabajo ir acompaado de una carta manifestando que no ha sido enumerado publicado en otra revista. Se incluir, en soporte informtico, foto reciente en color del primer autor, en formato JPG GIF, con una resolucin mnima de 300 ppp (pxeles por pulgada). El autor debe conservar una copia del original para evitar prdidas irreparables. Los artculos originales debern seguir la siguiente estructura (otros tipos de artculos, tales como editoriales, revisiones e informes de casos pueden seguir formatos diferentes): 1. Pgina del ttulo: debe contener; a) El ttulo del artculo, que debe ser breve, e informativo, tanto en castellano como en ingls; b). Las iniciales del nombre y los apellidos de cada autor, con el ttulo o ttulos acadmicos ms altos que ha obtenido y su afiliacin institucional; c) El nombre de codos los departamentos o instituciones a los cuales debe ser atribuido el trabajo; d) El nombre y direccin del autor responsable de llevar la correspondencia sobre el manuscrito, junto con su telfono, fax y direccin de correo electrnico; e) Todas las fuentes de financiacin en forma de subvenciones; f) Un ttulo corto para la cabecera o pie de pgina, con un mximo de 40 caracteres (contando letras y espacios) en el pie de la pgina del ttulo. 2. Resumen de no ms de 250 palabras para los artculos originales, estructurado con los siguientes apartados: Introduccin, Material y mtodo, Resultados y Discusin. La traduccin correcta al ingls del resumen (abstract) y de 3 a 10 palabras clave (keywords) que debern obtenerse de acuerdo con las del Medical Subject Headings (MeSH) del ndex Medicus/ Medline, disponibles en: http://www.ncbi-nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi. Para los artculos especiales, de revisin y casos clnicos debe adjuntarse un resumen de, aproximadamente, 150 palabras sin estructurar. 3. Introduccin. 4. Material y Mtodo. 5. Resultados: se deben presentar guardando una secuencia lgica en el texto, tablas y figuras. No se deben repetir en el texto todos los datos de las tablas o figuras. 6. Discusin. 7. Agradecimientos. 8. Bibliografa: las citas bibliogrficas, las mnimas necesarias, deben ser numeradas correlativamente en el orden con que aparecen en el texto, con numeracin correlativa, en superndice. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con la List of JournalsIndexed de Indez Medi-
cus (publicada en cada nmero de enero). Disponible en: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/encrez/jrbrowser.cgi. No se emplearan fases imprecisas como observaciones no publicadas, comunicacin personal o similares. Los originales aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden incluirse como citas con la expresin [en prensa]. Las citas debern comprobarse sobre los artculos originales y se elaborarn segn las normas deVancouver (1997, edicin revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.org/. En la bibliografa se mencionarn los seis primeros autores seguido por et al. 9. Tablas: Se debe mecanografiar o imprimir cada tabla a doble espacio en una hoja de papel individual. Se numeraran correlativamente en el orden de su primera citacin en el texto, proporcionando un ttulo breve para cada una. Se pone una cabecera corta o abreviada de cada columna. El material explicativo se pone en los pies de la tabla, debiendo ser explicadas todas las abreviaturas no convencionales que se utilicen en cada tabla. 10. Material grfico (figuras): todo el material grfico se presentar en formato JPG o GIF, con una resolucin mnima de 300 ppp (pxeles por pulgada). Cumplir estas normas permitir obtener una alta calidad de impresin en el material grfico. Las letras, nmeros y smbolos que se acompaen en los mismos deben ser claros y uniformes y de tamao proporcionado con el dibujo, el grfico o la fotografa, de forma que cuando se reduzcan para la publicacin sean perfectamente legibles. El material que se desee reproducir en color, esquemas, dibujos, radiografas, fotografas, es decir, lo que podramos llamar figuras, est limitado a un mximo de 10 por artculo. Sin embargo, cada uno de los mismos podr estar compuesto a su vez por diferentes figuras que el autor deber enviar ya compuestas segn desee. As, por ejemplo, las fotos extraorales y las intraorales iniciales de un paciente pueden constituir una nica figura, la figura I, por ejemplo, llevando cada una de las figuras componentes las letras A, B. C, D, E, F, etc., segn el nmero de las mismas. Si se sobrepasara dicho nmero mximo, los costes de impresin sern por cuenta del autor y se le informar de los mismos previamente a la publicacin. Los archivos de las figuras deben ser numeradas correlativamente de acuerdo con el orden en que han sido citadas por primera vez en el texto. Si se utilizan fotografas de personas, los sujetos no deben ser identificables o las imgenes deben acompaarse de la autorizacin por escrito para la utilizacin de las fotografas. En codas las ilustraciones en las que figure el perfil facial (fotos, telerradiografas, trazados cefalometritos) ste deber estar orientado hacia la derecha y la cabeza situada en la horizontal de Frankfurt; este plano deber figurar en los esquemas cefalomtricos. Los trazados de diagnstico de inicio de tratamiento irn en linea continua, los de final de tratamiento en lnea discontinua y ios de final de retencin en linea de puntos. Los pies de figuras se incluyen en archivo Microsoft Word, utilizando nmeros arbigos que corresponden a la numeracin de las figuras. Cuando se utilicen smbolos, flechas, nmeros o letras para identificar distintas partes de las figuras se debe explicar claramente cada uno en el pie de la figura. En las microfotografias se explicar la escala interna y se identificar el mtodo de coloracin utilizado. Los dientes se numerarn de acuerdo con el sistema de la FDI: Two digit system. Int DentJ 1971;21:104-6 Autora Con el trabajo se adjuntar una carta firmada por todos los autores en la que se identificar a la persona responsable de llevar a cabo la correspondencia y se expresar que el manuscrito final ha sido aprobado por todos los autores, que se han asegurado de que se enva el trabajo completo. Adems debe contener el siguiente prrafo: El/los abajo firmantes transfiere/n todos los derechos de autor del manuscrito (ttulo del artculo) a la Sociedad Espaola de Ortodoncia, en caso de que dicho material sea publicado en la revista ORTODONCIA ESPAOLA. El/ los autor/es garantiza/n que el artculo es original, no est bajo consideracin en otra revista ni ha sido previamente publicado. Proceso editorial Los artculos sern examinados por el director y por revisores externos de forma annima. Los autores deberan tener en cuenta de forma fiel toda la informacin anterior para que el proceso de edicin sea rpido. En el caso de que el trabajo necesitara correcciones, stas deberan ser remitidas a ORTODONCIA ESPAOLA en el plazo de 1 mes. No se aceptar de forma definitiva ningn trabajo hasta que haya sido satisfecha la totalidad de las correcciones. ORTODONCIA ESPAOLA se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en ara de una mejor comprensin del mismo, sin que de ello se derive un cambio en su contenido. El autor responsable de llevar la correspondencia recibir las pruebas de imprenta para su correccin, la cual debe hacerse en un plazo no superior a 48 horas. En este momento nicamente se podrn realizar correcciones mnimas sobre el contenido del manuscrito original.
EditOriaL
La SEdE dE HOY
Ngel AloNSo ToSSo
esde su creacin hace ya 56 aos , la Sociedad Espaola de Ortodoncia ha ido cambiando y evolucionando a lo largo del tiempo, siendo estos cambios especialmente significativos en los aos ms recientes. La incorporacin de nuevos miembros ha ido en aumento , de forma que hemos pasado de los 200 afiliados iniciales , a los 1.803 que integran actualmente la SEDO. La proporcin de jvenes miembros es hoy da muy alta en nuestra Sociedad lo que motiv en su momento la creacin de un Representante de Jvenes Ortodoncistas , que asiste regularmente a las reuniones de Junta de Gobierno y expone y transmite las ideas e inquietudes profesionales de este colectivo. Nuestros congresos anuales han llegado a ser eventos cientficos y sociales que, por su gran afluencia, requieren una larga fase de preparacin y un exhaustivo trabajo organizativo por parte de los Presidentes de reunin y de los Comits locales, con el fin de obtener los excelentes resultados que venimos observando. Este gran nmero de socios es de esperar que siga aumentando en los prximos aos, dado el creciente inters de las nuevas generaciones de Odontlogos por la Ortodoncia. La oferta formativa de post-grado es hoy da, como sabemos, muy amplia y diversa, ofreciendo distintos niveles de enseanza y cualificacin , para profesionales que desean dedicar su ejercicio en exclusiva o de forma parcial a esta disciplina. Todos somos parte de la SEDO, y nuestra aportacin es siempre valiosa, hacien-
do posible un intercambio cientfico, clnico y humano. Hoy da, a pesar de ser muchos, estamos mejor comunicados que nunca, gracias, entre otras cosas al correo electrnico, y a nuestra nueva pgina web. Los que tenemos el honor de trabajar activamente para la SEDO, desde su Junta de Gobierno, procuramos mantener informados a los socios de todos los temas de inters , nos ocupamos de publicar nuestra revista , organizar actividades cientficas, estrechar lazos con otras Sociedades Cientficas y hacer que estemos presentes en los foros nacionales e internacionales de Odontologa y de Ortodoncia, as como velar por los intereses profesionales de los socios. Es deseable que la nuevas generaciones , participen ms en nuestras actividades, presentando y publicando sus experiencias clnicas y cientficas , y accediendo en mayor proporcin a las categoras de Miembro Activo y Diplomado. La SEDO somos todos los que la integramos y necesita de nuestra cooperacin personal para su funcionamiento, desarrollo, y progreso, y para que siga evolucionando ,como hasta hoy, viva y dinmica.
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OPciOnES dE tratamiEntO PRESENTACIN DEL CASO ExPanSin rPida dEL maxiLar SUPEriOr En EL adULtO Y EnmaScaramiEntO aLVEOLOdEntariO dE Una cLaSE iii ESqUELtica.
rESUmEn
Se presenta un caso clnico de una adulta de 21 aos de edad con deglucin atpica y posicin de reposo de la lengua alterada. Tiene clase III esqueltica por prognatismo del maxilar inferior y compresin maxilar. La lnea media superior est desviada a la izquierda, tiene mordida abierta alveolodentaria, mordida cruzada posterior bilateral, resalte aumentado y discrepancia oseodentaria grave superior y moderada inferior. La pieza nmero 2.3 est incluida y presenta ausencia del 3.4 y 4.4. Palabras claves: clase III, mordida abierta, compresin maxilar, mordida cruzada.
SUmmarY
Alberto Albadalejo
Alberto Albaladejo1 javier Montero2 Antonio lpez-Valverde3 j. F. lpez 4 rafael Gmez de Diego5
1 Doctor Europeo en Estomatologa por las Universidades de Granada y Siena. Profesor Contratado Doctor de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Ortodoncia (coordinador). 2 Doctor en Estomatologa por la Universidad de Granada. Profesor Contratado Doctor de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Prtesis (coordinador). 3 Doctor en Estomatologa por la Universidad de Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Periodoncia (coordinador). 4 Doctor en Estomatologa por la Universidad de Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de PTD (coordinador). 5 Profesor asociado de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Prtesis.
Report a case of patient with 21 years old, deglutition atipical, esqueletal class III, maxillary constriction, superior midline deviated to left, open bite, increased overjet, posterior cross bite, absence of 3.4 and 4.4 and 2.3 is retained Keywords: class III, open bite, maxillary constriction, posterior cross bite.
Correspondencia: Clnica Odontolgica. Prolongacin paseo de la Universidad de Coimbra S/n. C.P. 37007. Salamanca. Email: albertoalbaladejo@usal.es Telfono de contacto: 923 294400 (extensin 1998).
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Expansin rpida del maxilar superior
OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO
1. rESUmEn dEL diaGnSticO.

1.1. ESTTICA DE LA SONRISA.
4. diaGnSticO.
4.1. ANLISIS DE LA SONRISA (fIg. 1A-B).
Exposicin dentaria de los incisivos superiores en posicin de reposo y sonrisa social disminuida. Exposicin de los incisivos inferiores en posicin de resposo inadecuada para una paciente joven. Arco de la sonrisa invertido. Bordes incisales sin una relacin adecuada en las piezas anterosuperiores. Presencia de corredores bucales acentuados en el lado derecho y leve en el izquierdo.
1.2. TEJIDOS BLANDOS.
Labio superior e inferior retrado en sentido antero-posterior.

1.3. ESquELTICO.
Biotipo facial: mesofacial. Maloclusin de clase III esqueltica con prognatismo del maxilar inferior. Compresin del maxilar superior.
1.4. ALVEOLODENTARIO.
Ausencia de los dos primeros premolares inferiores. Pieza nmero 23 incluida. Clase III molar y Clase II canina derecha. Clase III molar izquierda y clase canina izquierda no valorable. Mordida abierta anterior alveolodentaria. Desviacin de la lnea media superior hacia la izquierda. Mordida cruzada posterior bilateral de origen esqueltico. Discrepancia oseodentaria grave superior y moderada inferior. Resalte aumentado.
1.5. fuNCIONAL.
Deglucin atpica. Posicin de la lengua baja en posicin de reposo.
2. mOtiVO dE La cOnSULta.
La paciente acudi a la consulta para mejorar la esttica de su sonrisa. Mujer de 21 aos de edad que no presenta enfermedades de inters.
3. anamnESiS E HiStOria mdica.
4.1.1. Dimensin frontal. 4.1.1.1. Posicin de reposo (fig. 1A). 4.1.1.1.1. Aspecto y morfologa de los labios: Labios normales. 4.1.1.1.2. Posicin de la lnea media interincisiva superior: Desviada hacia la izquierda. 4.1.1.1.3. Espacio interlabial (1-5 mm segn Arnet): Normal. 4.1.1.1.4. Caractersticas verticales de la visin frontal: - Exposicin dentaria de los incisivos superiores : Disminuida (la media es entre 2-4 mm de exposicin). - Exposicin dentaria de los incisivos inferiores: Se observan, tpico de la clase III esqueltica, lo cual provoca un envejecimiento de la sonrisa, ya que la exposicin de stos es tpica de personas de elevada edad donde se ha producido una cada de los tejidos blandos. 4.1.1.2. Sonrisa social (fig. 1B). 4.1.1.2.1. Tipo de sonrisa: Compleja (contraccin del msculo elevador del labio superior y depresor del inferior). 4.1.1.2.2. Tipo de arco de la sonrisa: No consonante (Relacin incorrecta entre la curvatura del labio inferior con los bordes incisales de los incisivos, caninos y premolares del maxilar superior). Se encuentra invertida, que es un signo tpico de las mordidas abiertas. 4.1.1.2.3. Exposicin dentaria: Disminuida (al trazar una lnea intercomisural se muestra menos del 75% de los Incisivos Centrales). 4.1.1.2.4. Existencia del dominio del incisivo central superior: Si. 4.1.1.2.5. Forma y contorno de la enca: No se observa al tener una exposicin de enca insuficiente 4.1.1.2.6. Exposicin de enca: Disminuida (se debe mostrar entre 2-4 mm, aceptndose incluso que el margen gingival del incisivo central y el canino coincida con el borde externo del bermelln del labio superior).
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Figura 1. Fotografas iniciales: A) visin frontal del primer plano de la boca con labios en posicin de reposo; B) primer plano de la sonrisa social en la visin frontal; C) oblicua; y D) sagital.
4.1.1.2.7. Posicin de los bordes incisales de las piezas anteriores superiores: Alterada (deben coincidir los bordes incisales del incisivo central superior con los de los caninos y los bordes incisales del incisivo lateral superior estarn 0.5 mm ms gigivales con respecto a estos dos) . 4.1.1.2.8. Posicin de los mrgenes gingivales de las piezas anteriores superiores: No se observa al tener una exposicin de enca insuficiente (deben coincidir los mrgenes gingivales del incisivo central superior con los de los caninos. Los mrgenes gingivales del incisivo lateral superior estarn a 0.5 mm ms incisal) . 4.1.1.2.9. Presencia de troneras incisales: Se aprecian en todos las piezas antero-superiores. 4.1.1.2.10. Caractersticas transversales de la visin frontal:Se observa un acentuado
corredor bucal en el lado derecho y leveen el izquierdo. 4.1.2. Dimensin oblicua con sonrisa social (fig. 1C). 4.1.2.1. Arco de la sonrisa: No consonante. Se encuentra invertido. 4.1.2.2. Orientacin del plano palatino: No se aprecia, habra que poner un depresor lingual. 4.1.3. Dimensin sagital con sonrisa social (fig. 1D): 4.1.3.1. Longitud del incisivo superior que ensea en reposo. Normal (norma: 2-3mm). 4.1.3.2. Torque del incisivo superior en reposo. Aumentado, con una gran vestbuloversin coronal.
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Figura 2. Fotografas iniciales extraorales en sonrisa social: A) sagital; B) frontal y; C) oblicua.
4.2. EXAMEN DE CRNEO Y CARA (fIg. 2A-C, 3A-C).
4.2.1. Examen facial frontal esttico y dinmico (fig. 2B, 3B). 4.2.1.1. Examen facial frontal esttico (reposo) (fig. 3B). 4.2.1.1.1. Patrn facial: Apariencia dolicofacial. 4.2.1.1.2. Cara: Asimtrica, desviacin del mentn a la derecha. 4.2.1.1.3. Nariz: Normal. 4.2.1.1.4. Narinas: Adecuadas. 4.2.1.1.5. Labios: Normales. 4.2.1.1.6. Mentn: Prominente. 4.2.1.1.7. Desviacin de la lnea media interincisiva superior respecto al eje facial. Desviada a la izquierda. 4.2.1.1.8. Implantacin de las orejas: Simtrica. 4.2.1.1.9. Plano bipupilar con plano sagital medio:
Simtrico. 4.2.1.1.10. Plano biglenoideo con plano bipupilar: Paralelo. 4.2.2. Examen facial lateral esttico y dinmico (fig. 2A, 3A). 4.2.2.1. Examen facial lateral esttico (fig. 3A). 4.2.2.1.1. Patrn facial: Apariencia dolicofacial. 4.2.2.1.2. Perfil: Recto. 4.2.2.1.3. 1/3 faciales: 1/3 inferior: normal. 1/3 superior: normal. 1/3 medio normal. 4.2.2.1.4. Nariz: Grande. 4.2.2.1.5. ngulo nasolabial: Agudo (media: 85-115). 4.2.2.1.6. Labios: Normales. 4.2.2.1.7. ngulo labiomentn:
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Figura 3. Fotografas iniciales extraorales en posicin de reposo: A) sagital; B) frontal y; C) oblicua. Normal (norma: 120-140). 4.2.2.1.8. Mentn: Prominente. 4.2.2.1.9. ngulo mentn garganta: Normal. 4.2.2.1.10. Implantacin de las orejas: Normal en sentido vertical. 4.2.2.2. Examen facial lateral dinmico(fig. 2A). 4.2.2.2.1. Aumento visual de la maloclusin sagital esqueltica de clase II o III. Si, aumenta la clase III. 4.2.3. Examen facial oblicuo (1/3 cuartos) (fig. 2C, 3C). 4.2.3.1. Examen facial oblicuo esttico (reposo) (fig. 3C). 4.2.3.1.1. ngulo ment-garganta: Normal. 4.2.3.1.2. ngulo goniaco: Prominente. 4.2.3.1.3. Borde inferior mandibular: Bastante marcado.
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Figura 4. Fotografas intraorales iniciales en mxima intercuspidacin: A) frontal; B) lateral derecha; y C) lateral izquierda.
4.3. EXAMEN INTRAORAL (fIg. 4A-C, 5A-B)
4.3.1. Plano sagital (fig. 4A-C). 4.3.1.1. Examen intraoral lateral derecha: Clase III molar, Clase II canina. 4.3.1.2. Examen intraoral lateral izquierda: Clase III molar y clase canina no valorable o tomando el 24 como canino sera Clase III. 4.3.1.3. Existencia de resalte: Resalte aumentado. 4.3.2. Plano vertical (fig. 4A). 4.3.2.1. Sobreoclusin: Mordida abierta alveolodentaria. 4.3.3. Plano transversal (fig. 4A-C; 5A). 4.3.3.1. Presencia de compresin maxilar superior y/o inferior: Compresin del maxilar superior. 4.3.3.2. Mordida cruzada posterior: Bilateral. 4.3.4. Anlisis individual de las arcadas (fig. 5A,B). 4.3.4.1. Arcada superior (fig. 5A).
4.3.4.1.1. Forma de la arcada: Triangular. 4.3.4.1.2. Presencia de discrepancia oseodentaria: Discrepancia grave pues hay que tener en cuenta el espacio que debe ocupar el 23 que ha quedado includo por la falta de espacio severa que presenta. 4.3.4.1.3. Existencia de discrepancia de Bolton: No. 4.3.4.1.4. Curva de spee: Invertida. 4.3.4.1.5. Curva de Wilson: Levemente acentuda. 4.3.4.1.6. Denticin: Permanente. 4.3.4.2. Arcada inferior (fig. 5B). 4.3.4.2.1. Forma de la arcada: Ovoidea.
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Figura 5. Fotografas intraorales iniciales oclusales: A) del maxilar superior; y B) del maxilar inferior. 4.3.4.2.2. Presencia de discrepancia oseodentaria:Discrepancia oseodentaria moderada. 4.3.4.2.3. Existencia de discrepancia de Bolton: No. 4.3.4.2.4. Curva de spee: Aumentada. 4.3.4.2.6. Denticin: Permanente. 4.3.5. Anlisis de las malposiciones dentarias individuales (fig 5A,B). 4.3.5.1. Arcada superior (fig. 5A). Linguoversin del 1.2 y del 2.4. Distolinguoratacin marginal mesial del 1.4. Linguogresin del 2.4. 4.3.5.2. Arcada inferior (fig. 5B). Mesiovestbulorotacin del 4.2 y 4.1. Distolinguorotacin marginal mesial del 3.2. Mesioversin del 3.6 y 4.6.
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Figura 6. Telerradiografa y trazado cefalomtrico pretratamiento.
4.5. INTERPRETACIN DEL ANLISIS CEfALOMTRICO (fIg. 6) (TABLA 1).
4.5.1. Relacin esqueltica sagital. Relacin anteroposterior de clase III esqueltica (ANB disminuido). Posicin normal del maxilar superior con respecto al crneo (SNA dentro de la norma). Posicin del maxilar inferior en relacin con al crneo protruida (SNB aumentado). 4.5.2. Relacin esqueltica vertical. Posee un plano mandibular dentro de la norma. El biotipo facial es mesofacial (Plano mandibular normal). 4.5.3. Relaciones dento-basales. Posicin sagital del incisivo superior en relacin al maxilar superior normal y con una vestbulo-versin coronal muy grande. Posicin sagital del incisivo inferior retruda y linguoversin. ngulo interincisivo disminuido, por lo tanto tiene una relacin dentaria protrusiva. 4.5.4. Superposicin de los ngulos goniacos. No existe una superposicin por lo que podra corroborar la asimetra observada pero hay que descartar que haya habido una tcnica inadecuada en la realizacin de la fotografa ya que se ha descartado a lo largo del diagnstico la asimetra. 4.5.5. Resumen de la evaluacin cefalomtrica. Paciente mesofacial con protrusin del maxilar inferior y relacin anteroposterior del maxilar superior e inferior de clase III. Posicin normal del incisivo superior con una vestbulo-versin muy acentuada. Posicin retruida del incisivo inferior
con una linguoversin. Tiene una relacin dentaria de los incisivos anteriores protrusiva.
4.6. INTERPRETACIN DE LA ORTOPANTOMOgRAfA TENIENDO EN CuENTA LOS fACTORES quE PuEDEN AfECTAR AL TRATAMIENTO ORTODNCICO (fIg. 7).
4.6.1. Presencia de terceros molares: Presenta las piezas 18, 28, 38 y 48. 4.6.2. Nivel del hueso alveolar: Normal. 4.6.3. Erupciones ectpicas y dientes includos: La pieza nmero 23 est incluida. 4.6.4. Presencia de dientes supernumerarios, agenesias y ausencias: Ausencia de 34 y 44. 4.6.5. Reabsorciones radiculares y patologa periapical: No se observan. 4.6.6. Presencia de quistes, granulomas o cualquier otra patologa mdica a resaltar: No se observan. 4.6.7. Simetra de los cndilos. Existe una simetra.
4.7. EXAMEN fuNCIONAL.
4.7.1. Presencia de chasquidos. No. 4.7.2. Dolor facial. No. 4.7.3. Limitacin en la apertura. No. 4.7.4. Luxacin. No.
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Tabla 1. Valores cefalomtricos del Steiner antes de comenzar el tratamiento.
Figura 7. Ortopantomografa pretratamiento. 4.7.5. Rangos de movimientos. Dentro de la norma. 4.7.6. guas caninas e incisivas. No presenta. miento ortodncico siguiendo la curvatura del labio inferior en aquellos dientes que presenten una corona clnica completa, ya que en caso de tener un desgaste del borde incisal se alinearn las bordes gingivales segn la posicin correcta y despus se realizar un tratamiento de odontologa restauradora para darle a los bordes incisales la relacin adecuada. Centrar la lnea media dentaria superior y des-
5. OBJEtiVOS dEL tratamiEntO.

5.1. ESTTICA fACIAL Y DE LA SONRISA.
Mejorar la esttica de la sonrisa con el alinea-
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comprimir el maxilar superior para solucionar la presencia de corredores bucales.

5.2. ESquELTICA.
Realizar una descompresin del maxilar superior mediante expansin maxilar rpida. Solucionar el prognatismo del maxilar inferior que presenta la paciente, aunque ante la negativa de sta de realizarse un tratamiento de ciruga ortogntica, se llevar a cabo una compensacin alveolodentaria en la arcada inferior.
5.3. OCLuSIN.
Conseguir una relacin sagital de clase I molar y canina bilateral. Solucionar la mordida abierta alveolodentaria, la mordida cruzada bilateral y lograr un resalte adecuado para obtener una correcta intercuspidacin, gua incisiva y canina.
6. OPciOnES dE tratamiEntO.
Al tener una maloclusin en el plano vertical, sagital y transversal, las opciones de tratamiento se deben plantear independientemente en los tres planos y despus combinarlas.
6.1.1.3. Lingualizacin de las piezas anteriores: Producir un cierre de la mordida a nivel anterior. Se puede obtener por medio de una linguogresin o una linguoversin de los dientes anteriores superiores e inferiores mediante la extraccin de piezas dentales o realizacin de stripping en las piezas anteriores. 6.1.1.3. Mesializacin de las piezas posteriores: Se puede obtener al extraer premolares o molares, consiguiendo una disminucin de la altura vertical posterior que provocar un aumento de la sobreoclusin anterior. 6.1.1.5. Reeducacin miofuncional: El xito a largo plazo del tratamiento de la mordida abierta alveolodentaria depender en gran medida de la restitucin de las funciones alteradas de la lengua y que han sido su principal factor causante. Por lo tanto el tratamiento simultneo miofuncional resulta imprescindible.
6.2. PLANO TRANSVERSAL.
6.1. PLANO VERTICAL.
6.1.1.Correccin desde la aparatologa multibrackets + reeducacin miofuncional. Al ser una mordida abierta alveolodentaria se solucionar mediante algunas de las alternativas que nos ofrece la aparatologa multibrackets descartando el tratamiento con ciruga ortogntica que sera el tratamiento de eleccin para una paciente adulta con mordida abierta esqueltica: 6.1.1.1.Para extruir piezas anteriores: Traccin con elsticos intraorales desde las piezas anteriores. Tcnica de doble arco para extruir incisivos. Arcos de extrusin. 6.1.1.2.Para intruir piezas posteriores: Colocacin de una barra transpalatina con un botn de resina para producir la intrusin de los molares superiores. Traccin extraoral de tiro alto para intruir los molares superiores. Colocacin de microimplantes para intruir los molares superiores con o sin la utilizacin de una barra transpalatina para controlar el torque durante la intrusin. Colocacin de microimplantes para intruir los molares inferiores con o sin la utilizacin de un arco lingual para controlar el torque durante la intrusin. Tallado selectivo.
6.2.1. Expansin rpida maxilar. Al ser una paciente adulta con 21 aos, hay posibilidad de que la sutura palatina media presente un gran nmero de puentes seos depositados sobre las fibras de colgeno transversales que pueden ser que no se rompan al traccionar con el disyuntor. 6.2.2. Ciruga Ortogntica: 6.2.2.1. SARPE. Las ventajas que ofrece con respecto a la Ciruga de Le Fort son: 1) ms estable; 2) tratamiento ms cortos; 3) menos costes y 4) soluciona discrepancias mayores a 5-7mm. 6.2.2.2. Ciruga de Le Fort I. Est indicada cuando se quiere tratar adems del problema transversal uno sagital o vertical, por lo que puede mejorar los tres planos del espacio. Suele estar limitada a problemas transversales con una discrepancia menor a 5-7mm debido a que tiene una mayor recidiva que el SARPE y a ser una ciruga ms agresiva. 6.2.3. Empleo de brackets de baja friccin. En los ltimos aos algunos autores han sealado los brackets de baja friccin para realizar una expansin del maxilar superior en adultos.
6.3. PLANO SAgITAL.
Para solucionar la maloclusin en el plano sagital encontramos varias opciones de tratamiento: 6.3.1. Compensacin Alveolodentaria.
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Extraccin del 1.4 y 2.4: terminando el caso en Clase I canina y molar bilateral. Tiene como inconveniente el riesgo de la traccin ortodntica de la pieza 2.3. Extraccin del 1.4 y 2.3: terminando el caso en Clase I canina y molar bilateral. Tiene como inconveniente que hay que realizar un ajuste bioesttico y oclusal al 2.4 para que funcional y estticamente acte como un 2.3 realizando una correcta gua canina. Extraccin del 1.4: terminando el caso en Clase I canina y Clase III molar izquierda y Clase I canina y molar derecha. Tiene como inconveniente el riesgo que conlleva la traccin del 2.3, as como la necesidad de dejar una clase III molar izquierda y el incremento de la dificultad para controlar de la sobremordida anterior. 6.3.2. Ciruga Ortogntica. Terminando el caso en clase I canina y molar. Se podra realizar una ciurga bimaxilar.
6.4. OTROS PROBLEMAS PRESENTES.
primer cuadrante para centrar la lnea media, independientemente de que se extraiga o no el 2.3. Si el espacio conseguido no fuese suficiente se deben barajar otras mtodos como striping, distalizacin de molares, etc. Arcada inferior. La paciente ya acude a la consulta con la extraccin de las piezas dentarias 3.4 y 4.4 que se le realizaron segn recuerda cuando era una nia. Por lo tanto se descarta la extraccin de nuevas piezas posteriores. Por lo que el espacio se puede obtener: 1) extrayendo un incisivo inferior; 2) realizando stripping en las piezas anteriores; y 3) protruyendo los incisivos inferiores pero hay que tener en cuenta que entrara en una mordida borde a borde o bien en un resalte horizontal invertido. 6.4.4. Asimetra facial. La nica manera de solucionarla en el paciente adulto es mediante ciruga ortogntica.
6.4.1. Desviacin de la lnea media interincisiva superior. Para centrar la lnea media superior se debe realizar la extraccin de una pieza dental en la hemiarcada contralateral a la desviacin. Entre las diferentes posibilidades se podra llevar a cabo la extraccin de las piezas 1.4 (con la ventaja de obtener ms espacio para solucionar la discrepancia oseodentaria y poder solventar ms fcilmente la desviacin de la lnea media interincisiva superior), 1.5 (se obtiene menos espacio que con la extraccin del primer premolar y ofrece una mayor complejidad desde el punto de vista biomecnico) o 1.6 (sobrara espacio y presenta una gran dificultad a nivel biomecnica la mesializacin del 1.7). 6.4.2. Canino superior izquierdo incluido. Se puede extraer (y sustituirlo por el 2.4 esttica y funcionalmente) o traccionar ortodnticamente. Se debe valorar que es un paciente adulto, la inclinacin que presenta, as como el riesgo que puede suponer en la reabsorcin de las raices de las piezas 2.1 y 2.2. Si se decide traccionar del canino habra que realizar previamente un TAC. 6.4.3. Discrepancia oseodentaria superior e inferior. Arcada superior. Se obtendr espacio mediante: 1) expansin maxilar que se debe realizar para solventar el problema transversal; y 2) extracciones que se realizarn como mnimo una en el
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OPciOnES dE tratamiEntO AS fuE TRATADO ExPanSin rPida dEL maxiLar SUPEriOr En EL adULtO Y EnmaScaramiEntO aLVEOLOdEntariO dE Una cLaSE iii ESqUELtica.
7. rESUmEn dEL tratamiEntO.
7.1. EXTRACCIN DE LAS PIEzAS DENTARIAS NMERO 1.4 Y 2.3. 7.2. EXPANSIN RPIDA DEL MAXILAR SuPERIOR. 7.3. APARATOLOgA MuLTIBRACkETS. 7.5. TERAPIA MIOfuNCIONAL. 7.6. TRATAMIENTO RESTAuRADOR Y BIESTTICO.
8. PaUtaS dE tratamiEntO.
Alberto Albadalejo
Alberto Albaladejo1 javier Montero2 Antonio lpez-Valverde3 j. F. lpez 4 rafael Gmez de Diego5
1 Doctor Europeo en Estomatologa por las Universidades de Granada y Siena. Profesor Contratado Doctor de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Ortodoncia (coordinador). 2 Doctor en Estomatologa por la Universidad de Granada. Profesor Contratado Doctor de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Prtesis (coordinador). 3 Doctor en Estomatologa por la Universidad de Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Periodoncia (coordinador). 4 Doctor en Estomatologa por la Universidad de Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de PTD (coordinador). 5 Profesor asociado de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente de Prtesis.
Aunque la mejor opcin de tratamiento era la ciurga ortogntica para solucionar el problema sagital, transversal, as como la asimetra facial, ante la negativa de la paciente de someterse a un tratamiento de ciruga, se opt por realizar una compensacin alveolodentaria e intentar, advirtiendo a la paciente del posible fracaso del tratamiento, una disyuncin del maxilar superior. Mientras la paciente llevaba la aparatologa multibracket se le realiz una terapia miofuncional para restablecer una deglucin y posicin de reposo adecuadas: Entre las diferentes opciones de tratamiento para solucionar la maloclusin en el plano sagital presentadas en el punto 6.3.2 , se opt por la extraccin de 1.4 y 2.3, realizando una vez terminado el tratamiento un ajuste bioesttico para dar al 2.4 una apariencia de canino y un ajuste oclusal para que tuviese una adecuada funcin y realizase una correcta gua canina. Tres semanas antes de la colocacin de la aparatologa fija se le extrajo mediante ciruga la pieza incluida 2.3 y una semana antes el 1.4.
8.1. EXTRACCIN DE LAS PIEzAS 1.4 Y 2.3.
8.2. APARATO DE EXPANSIN RPIDA MAXILAR PARA DESCOMPRIMIR EL MAXILAR SuPERIOR.
Entre las opciones de tratamiento expuestas en el punto 6.2, se decidi intentar una expansin rpida del maxilar superior, principalmente por la negativa de la paciente a someterse a un SARPE. Se coloc un disyuntor hyrax durante 6 meses. La colocacin tuvo lugar el mismo da que se cement el aparato multibrackets. 8.2.1. fase activa: 20 das. Se activ dos cuartos de vuelta antes de colocarlo y otras dos ms una vez que estuvo cementado. Los 19 das siguientes se le aplic una activacin de un cuarto de vuelta cada una. 8.2.2. fase de mantenimiento:
Correspondencia: Clnica Odontolgica. Prolongacin paseo de la Universidad de Coimbra S/n. C.P. 37007. Salamanca. Email: albertoalbaladejo@usal.es Telfono de contacto: 923 294400 (extensin 1998).
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OPCIONES DE TRATAMIENTO. AS FUE TRATADO
Se mantuvo colocado durante 5 meses y diez das como retencin con la intencin de dejar el tiempo suficiente para que se reorganizasen las fibras de colgeno colocadas paralela y transversalmente a la sutura palatina media, as como para dar tiempo a que se formasen nuevos puentes seos sobre las fibras transversales. Starnbach y cols.1 demostraron radiogrficamente que la aparicin de nuevo hueso en la sutura palatina media es evidente tres meses despus de la expansin, y hacen falta otros tres meses adicionales para restablecer la apariencia histolgica normal de la sutura. 8.2.3. Revisiones: Durante la fase activa se fue revisando a la paciente cada tres das ante la posibilidad de un fracaso del tratamiento y con la intencin de poder ir siguiendo los posibles signos clnicos que lo desenmascararan como isquemia en el maxilar superior o dolor excesivo y continuado en el entrecejo y/o pmulo (al realizar una disyuncin tambin se acta sobre las suturas circunmaxilares), etc, as como radiogrficamente mediante radiografas oclusales para comprobar la apertura de la sutura. Una vez terminada las activaciones las revisiones se realizaron una vez al mes conjuntamente con las de la aparatologa fija multibracket.
8.3. APARATOLOgA MuLTIBRACkETS.
Para alinear y dotar de un torque adecuado a las piezas dentarias as como para ajustar la oclusin (30 meses). Se realiz un cementado directo 7+7, 7-7 de brackets metlicos Victroy (3M, Unitek, Monrovia, Calif) con prescripcin de la tcnia MBT y slot de 0.022 que se cementaron con el sistema adhesivo Transbond XT primer (3M) y el cemento de composite Transbond XT (3M) con excepcin de las piezas 1.6 y 2.6 donde se cement el disyuntor hyrax con Cemento Ionmero de Vidrio fotopoliperizable Transbond Plus Light Cure Band Adhesive (3M). Para la pieza 1.3 y 2.4 se coloc un bracket de canino superior con torque -7 y para 3.3 y 4.3 uno de canino inferior con torque +6. En las fases iniciales se utilizaron para el alineamiento dentario arcos de 0.016 Nitinol. Se emple una retroligadura al 1.3 desde la pieza 1.6 que se mantuvo durante toda la alineacin y una vez que se finalizaron las activaciones con el disyuntor, se realiz un doblez distal en 1.7 y 2.7. Durante los pri-
meros 6 se tuvo mximo anclaje al portar el paciente un disyuntor hyrax embandado en las piezas 1.6 y 2.6, sin embargo hay que mesializar ambas piezas, que se realizar con los arcos de acero al quitar el disyuntor como se explicar ms adelante. Despus se colocaron en ambas arcadas arcos de 0.016x0.022 Nitinol para finalizar la alineacin e iniciar la nivelacin acompaado de la misma retroligadura colocada con el arco anterior. Transcurridos 6 meses se removi el disyuntor hyrax y se sustituy por un tubo en 1.6 y 2.6. Se continu con el arco 0.016x0.022 Nitinol para alinear de nuevo estos nuevos tubos por si exista alguna diferencia en la colocacin con respecto a las bandas del disyuntor. Para nivelar se usaron arcos de 0.019 x 0.025 Nitinol en las arcadas superiores e inferiores. Despus se realiz un stripping de las piezas anteroinferiores, se coloc un arco de 0.016 x 0.022 acero inoxidable en la arcada superior e inferior. Adems se coloc una cadeneta elstica polimrica desde 3.7 a 4.7 para retroinclinar las piezas anteriores y cerrar los espacios obtenidos en el stripping. En la arcada superior se fue traccionando desde la pieza 1.6 uno a uno hacia el primer cuadrante con una cadena elstomrica perdiendo anclaje intencionadamente. Una vez que se cerraron todos los espacios se coloc un arco de 0.019 x 0.025 acero inoxidable en ambas arcadas y se mandaron el uso de gomas intermaxilares (3/16 in. de 6 oz) de Clase III bilateral con componente vertical primero y una vez corregido el componente sagital se mandaron los mismos elsticos intermaxilares en la zona anterior para terminar de cerrar la mordida e intentar aumentar la exposicin de los incisivos superiores en la posicin de reposo. Por ltimo se mandaron elstico intermaxilares para terminar de centrar las lneas medias interincisiva. Para terminar el caso mejorando el engranaje de ambas arcadas dentarias se utiliz un arco de acero de 0.018 y gomas intermaxilares para mejorar la intercuspidacin de las piezas posteriores. Previo a la retirada de la aparatologa ortodntica se realiz un chequeo oclusal con
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papel de articular y un leve tallado selectivo con el objetivo de obtener un correcto contacto dentario con un reparto de fuerzas equilibrado. Tiempo total de tratamiento activo: 30 meses.
9. rEtEncin.
Finalizado el caso se retir la aparatologa fija superior e inferior y se colocaron las diferentes retenciones fijas y removibles. Retenedor lingual superior 1.2-2.2 y placa Hawley con ganchos en C en los segundos molares superiores de uso nocturno continuado para evitar la recidiva de la expansin realizara en el maxilar superior.
9.1. ARCADA SuPERIOR.
9.2. ARCADA INfERIOR.
Retenedor lingual inferior 3.3-4.3. La retencin fija se coloc en ambas arcadas para evitar la recidiva de los dientes anteriores por una causa periodontal, ya que en las dos se realizaron movimientos de dientes uniradiculares que tardarn muchos aos en reorganizar las fibras supracrestales a la nueva posicin.
10. tratamiEntO EStticO rEStaUradOr Y BiOEStticO.

Tras la remocin de la aparatologa fija y colocacin de los retenedores liguales se realiz: 1) un ajuste bioesttico para dar al 2.4 una apariencia de canino y un ajuste oclusal para que tuviese una adecuada funcin y realizase una correcta gua canina; y 2) unas carillas de composite para los cuatro incisivos anterosuperiores, con la intencin de dar a los bordes incisales una relacin adecuada donde los incisivos superiores deben coincidir entre ellos y estar a la misma altura que el borde incisal de los caninos, y los de los incisivos laterales queden medio milmetro o un milmetro (dependiendo de las caractersticas de las piezas dentales del paciente) ms gingival que el del central.
Figura 8. Fotografas intraorales en mxima intercuspidacin frontales pretratamiento (A) y postratamiento (B).
reposo as como un arco de la sonrisa consonante. Los bordes gingivales e incisales presentan una relacin adecuada en las piezas anterosuperiores y se ha eliminado la existencia de corredores bucales.
11.2. ESquELTICOS (10A,B; 17A,B).
11. rESULtadOS (FIG. 8A,B; 9A,B; 10A-D; 11A,B; 12A-D; 13A-D; 14A-D; 15A-F; 16A,B; 17A,B; 18A,B; 19A,B).
11.1. ESTTICA DE LA SONRISA (fIg. 12C,D; 13C,D; 14C,D).
Se ha logrado una expansin maxilar. Al haberse rechazado por parte de la paciente la opcin de llevar a cabo un tratamiento de ciruga ortogntica, se ha realizado un enmascaramiento alveolodentario del problema en el plano sagital, por lo que se mantiene el prognatismo del maxilar inferior y la asimetra facial.
11.3. ALVEOLODENTARIOS (8A,B; 9A-D; 10A,B; 11A,B).
Se ha conseguido una suficiente exposicin dental de los incisivos superiores en posicin de
La paciente presenta una clase I canina y molar bilateral. La lnea media superior se encuentra centrada y presenta una correcta sobreoclusin donde los incisivos anteriores superiores recubren 1/3 de los inferiores. Ha quedado solventado el apiamiento superior e inferior que tena as
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Figura 9. Fotografas intraorales en mxima intercuspidacin laterales derecha e izquierda pretratamiento (A, B) postratamiento (C, D).
Figura 10. Fotografas intraorales oclusales del maxilar superior pretratamiento (A) y postratamiento (B). como la mordida cruzada posterior bilateral y el aumento de resalte que presentaba. 11.4. Anlisis radiogrfico tras el finalizado del caso (tabla 2) (fig 17a,b; 18a,b; 19a,b). Patrn facial mesoceflico (plano mandibular: 33.3) con una relacin esqueltica de clase III (ANB: -0.6), una correcta posicin del maxilar superior (SNA: 81.7). y una protrusin del inferior (SNB: 82.3). La posicin del incisivo superior es correcta (3.1mm), sin embargo muestra una vestibuloversin muy pronunciada (35.5) y tiene una posicin retruida del incisivo inferior con una linguoversin coronal (0.9 mm/22.4). El ngulo interincisivo se encuentra protruido (122.7).
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Figura 11. Fotografas intraorales oclusales del maxilar inferior pretratamiento (A) y postratamiento (B).
Figura 12. Fotografas extraorales frontales en sonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento (B). Las mismas fotografas en primer plano de la sonrisa en el orden citado (C y D).
Figura 13. Fotografas extraorales oblicuas en sonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento (B). Las mismas fotografas en primer plano de la sonrisa pretratamiento (C) y postratamiento (D).
Figura 14. Fotografas extraorales sagitales en sonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento (B). Las mismas fotografas en primer plano de la sonrisa en el orden citado (C y D).
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Figura 15. Fotografas pretratamiento de primer plano en posicin de reposo frontales (A), sagitales (B) y oblicuas (C). Las mismas fotografas una vez terminado el tratamiento (D, E, F) en el mismo orden citado.
Figura 16. Ortopantomografa antes de iniciar el tratamiento ortodntico (A) y una vez finalizado (B).
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Figura 17. Cefalometra lateral de crneo con trazado cefalomtrico de Steiner pretratamiento (A) y postratamiento (B).
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Figura 18. Superposicin del trazado cefalomtrico sobre la fotografa de perfil de la paciente antes (A) y despus de terminar el tratamiento ortodntico(B).
Figura 19. Superposiciones de los trazados cefalomtricos de la telerradiografa lateral de crneo pre (A) y posttratamiento (B).
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Tabla 2. Valores cefalomtricos de Steiner despus de finalizar el tratamiento.
12. diScUSin.
Entre las diferentes opciones de tratamiento que se planteaban en el punto 6.2 para solucionar la maloclusin transversal del paciente presentado en este caso clnico, se tom la opcin de realizar una expansin rpida del maxilar superior, teniendo en cuenta la dificultad para alcanzar el xito del tratamiento, al realizarlo en una paciente con 21 aos. Atendiendo a diferentes autores,2-5 el uso de disyuntores para ensanchar el maxilar superior en pacientes adultos ha sido referido como una opcin no vlida para el tratamiento de la compresin maxilar. Esto es debido en parte a estudios anatmicos de la maduracin facial que muestran la sutura media palatina y estructuras adyacentes a ella ms rgidas pasada la pubertad.6 En el caso clnico expuesto, se consigui una expansin maxilar, lo cual coincide con el estudio de Handelman y cols.7 donde la disyuncin en el paciente adulto mostraba entre 4.6 y 5.5 mm de expansin para los premolares y molares maxilares, lo que fue suficiente para corregir las mordidas cruzadas posteriores y se mostr similar a la del grupo de nios en denticin mixta. Uno de los mayores riesgo que conlleva la apertura rpida del maxilar superior en el adulto es la aparicin de recesiones. En nuestro caso cl-
nico, no se ha detectado ninguna, de acuerdo con Handelman y cols.7 que realiz un estudio comparativo de la disyuncin convecional en el paciente adulto donde al igual que en nuestro caso clnico los molares fueron inicialmente sobreexpandidos. En el caso clnico que nos compete, los mrgenes gingivales y los bordes incisales de los cuatro incisivos centrales, laterales y caninos superiores se encuentran en una relacin entre ellos alterada. Adems, varias de las piezas dentarias comentadas presentan un desgaste de los bordes incisales. Por ello, en este tipo de casos, en la arcada superior los brackets se deben cementar tomando como referencia los mrgenes gingivales8 y no los bordes incisales como se ha realizado tradicionalmente. Se deben cementar teniendo en cuenta que los mrgenes del incisivo central deben quedar a la misma altura que el canino y el del incisivo lateral medio milmetro ms incisal que stos. Una vez terminado el tratamiento se tiene que realizar un tratamiento de odontologa restauradora para dar una relacin adecuada a los bordes incisales. Para solucionar el problema esqueltico sagital, aunque sin duda alguna el tratamiento ideal era la ciruga ortogntica, se ha optado por un enmascaramiento mediante compensaciones alveolodentarias ante la negativa de la paciente de someterse a una ciruga, por lo que se mantienen
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los valores cefalomtricos de la relacin esqueltica sagital entre el maxilar superior e inferior de clase III (ANB: -0.6) y la protrusin de la mandbula (SNB: 82.3) que presentaban la paciente al inicio del tratamiento. Por la misma razn, para llevar a cabo el enmascaramiento alveolodentario de la relacin sagital de clase III se ha dado: 1) a los incisivos superiores una vestibuloversin coronal (35.5) y; 2) los inferiores se han dejado con una linguoversin coronal (22.4) y en una posicin retruida (0.9mm) para compensar el prognatismo mandibular. En el caso clnico presentado, la paciente tiene una mordida abierta alveolodentaria que estaba provocada por una funcin anmala de la lengua tanto en posicin de reposo, como en la deglucin y en la fonacin. Por ello, independientemente de la tcnica biomecnica que se haya empleado para solucionarla, el xito a largo plazo de la implantacin de la sobreoclusin normal obtenida, depender de la restitucin de las funciones anmalas de la legua, por lo que se llev a cabo un tratamiento miofuncional que al mismo tiempo solucion la deglucin atpica presente, posicin anmala de reposo y fonacin. De esta manera, adems de disminuir considerablemente la probabilidad de recidiva de la mordida abierta que presentaba, se cuenta con una retencin natural, su musculatura, que prevendr la recidiva de la compresin maxilar, ya que la posicin de reposo, as como la deglucin se realizar apoyando la punta de la lengua sobre las arrugas palatinas, y en el caso de la deglucin el cuerpo posterior de la lengua se apoyar sobre las piezas dentarias posteriores. Siempre se tiene que tener en cuenta que si solucionamos los casos de Ortodoncia sin tratar los problemas etiolgicos que han desarrollado la maloclusin la probabilidad de recidiva es muy elevada.
BiBLiOGraFa.
1.Starnbach H, Bayne D, Cleall J, Subtelny JD. Facioskeletal and dental changes resulting from rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 1966; 36:152-64. 2. Proffit WR. Contemporary orthodontics. 3rd ed. St Louis: Ed. Mosby; 2000. 3. McNamara JA Jr. The role of the transverse dimension in orthodontic diagnosis and treatment planning. En: CraniofacialGrowth Series, Monograph 36. Arbor A. Mich: Univeristy of Michigan Center for Human Growth and development; 1999. 4. Mc Namara JA Jr, Brudon WL. Orthodontic and Orthopedic treatment in the mixed dentition. Ann Arbor; Mich: Needham Press; 1993. 5. Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 91:314. 6. Prez-Varela J.C, Fonte A. Tratamiento del problema esqueltico transversal en el paciente ortdncico adulto: Una puesta al da. Ortod Esp 2006; 46:96-130. 7. Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ. Nonsurgical rapid maxillary expansion in adults: report on 47 cases using the Haas expander. Angle Orthod. 2000; 70:12944. 8. Sarver DM. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: the smile arc. Am J Ortho Dentofac Orthop 2001; 120:98-111.
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artcULO OriGinaL ExtracciOnES En OrtOdOncia Y SU inFLUEncia En La ESttica dE La SOnriSa Y EL PErFiL. cOncOrdancia intEr E intra OBSErVadOr.
rESUmEn
introduccin: Puede reconocer un ortodoncista a simple vista si un caso fue tratado con o sin extracciones de primeros premolares? Muchos autores han sugerido que las extracciones de primeros premolares afectan a la esttica de la sonrisa y el perfil. Objetivo: Determinar la concordancia inter-intraobservador para indentificar la realizacin o no de extracciones, evaluar el incremento o decremento esttico del caso y si existe, la relacin con las extracciones. Material y mtodos: Se mostraron fotografas faciales (iniciales y finales) de sonrisa y perfil de 40 casos: 20 tratados con extracciones de primeros premolares y 20, sin extracciones. Participaron 4 ortodoncistas y 6 estudiantes de la especialidad los cuales deban determinar si el caso haba sido tratado con o sin extracciones y determinar su valoracin esttica personal a travs de una escala analgica visual. Conclusiones: Se confirma la idea de que no existe en ortodoncia un criterio unificado basado en la evidencia que determine las pautas para tomar la decisin de extraer o no extraer. Este artculo invita a la reflexin sobre la necesidad de unificar criterios sobre los cuales basar nuestras decisiones de realizar extracciones. Sera necesario determinar parmetros basados en la evidencia cientfica o elaborar guas de prctica clnica, an sabiendo las limitaciones en este campo pues somos conscientes de que para la ortodoncia jams habr una receta, y que hay tantas maloclusiones como sujetos maloclusivos hay.
Inmaculada Guardia Lpez
inmaculada Guardia lpez 1 M Beln ruiz navarro 2 jos M llamas Carreras3 Enrique Solano reina 4
1 Estudiante de Mster de Ortodoncia. Universidad de Sevilla. 2 Estudiante de Mster de Ortodoncia. Universidad de Sevilla. 3 Profesor asociado de Ortodoncia. Universidad de Sevilla. 4 Catedrtico de Ortodoncia. Universidad de Sevilla.
inmaculada Guardia lpez inmaguardia81@hotmail.com Avda. de jan, 46 3 23650 Torredonjimeno jan
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468 460
ARTCULO ORIGINAL Extracciones en ortodoncia y su influencia en la esttica de la sonrisa y el perfil.
Para una misma maloclusin pueden existir distintas opciones de tratamiento igualmente vlidas y en ocasiones el xito no depende tanto de la opcin escogida sino tambin de la experiencia y pericia del profesional que lo trata.1,2 Para los casos de maloclusiones severas, pacientes quirrgicos, etc. las opciones de tratamiento suelen estar bastante claras y bien delimitadas para todos los profesionales. El problema surge en los casos border line donde se plantea el dilema de extraer o no extraer piezas dentarias y es aqu donde los ortodoncistas muestran sus discrepancias. Se basan los ortodoncistas en la evidencia cientfica para tomar la decisin de realizar o no extracciones o ms bien esta decisin depende de la opinin subjetiva de cada profesional? El dato inquietante en la literatura es que el grado de consenso entre ortodoncistas es muy bajo con respecto al criterio de extraccin. Independientemente de que el hecho de extraer o no a menudo tiene repercusiones en el xito y la estabilidad del caso a largo plazo, otra de las consecuencias derivadas de esta falta de consenso entre los propios ortodoncistas es que se genera cierta desconfianza en el paciente, sobre todo en aquel que viene buscando una segunda opinin y que, tras consultar a varios profesionales, puede sentirse confuso. Adems del descrdito que podemos crear a la profesin en s, es indiscutible que la extraccin es un acto mutilante que crea desagrado a los pacientes y que puede alargar el tratamiento y el coste del mismo. Tambin se ha extendido la creencia de que las extracciones de primeros premolares producen un aplanamiento del perfil y ste a su vez se ha relacionado con un decremento esttico. Esto sera ms notable cuando se parte de ngulos nasolabiales abiertos en los que se hacen importantes retrusiones incisivas.3 Objetivamente se sabe que por norma general un tratamiento ortodncico con extracciones de primeros bicspides y retrusin incisiva disminuye la protrusin de los tejidos blandos y que un ngulo nasolabial entre 90 y 120 se vuelve ms obtuso una vez finalizado el tratamiento ortodncico (sujeto en cada caso a la variabilidad de respuesta individual). Este hecho se ha medido de forma cuantitativa en diversos estudios y de nuevo la controversia est servida. Existen estudios que plantean que estos cambios objetivos, aunque medibles, no son estadsticamente significativos4. En este estudio nos preguntamos si estos cambios en el perfil podan ser percibidos a simple vis-
intrOdUccin
ta por observadores especializados en este campo como son los ortodoncistas y estudiantes de la especialidad. Por tanto no nos hemos centrado en ningn anlisis de mediciones cuantitativas. Se trata de un estudio de percepcin cualitativa de los cambios faciales. Para ello se establecieron dos objetivos claros: primero analizar el nivel de concordancia inter e intra observador para determinar si un caso se ha realizado con o sin extracciones y segundo averiguar si existe asociacin entre el incremento o decremento esttico de los casos y las extracciones. En definitiva: puede reconocer un especialista o estudiante de esta especialidad a simple vista si un caso fue tratado con o sin extracciones de primeros premolares? Est relacionado el incremento o decremento esttico del caso con la extraccin de premolares? Es necesario establecer un criterio unnime basado en la evidencia cientfica acerca de la necesidad o no de extraccin?
matEriaL Y mtOdOS
Participaron un total de 10 observadores (4 de ellos ortodoncistas con ms de 4 aos de ejercicio y 6 alumnos del mster de Ortodoncia de la Universidad de Sevilla de los cursos de 2 y 3). Participaron 2 investigadores para procesar los datos y elaborar el anlisis estadstico. Se trata de un estudio a ciego simple, donde los observadores participantes desconocan el tipo de tratamiento (con o sin extracciones) de cada uno de los casos mostrados. Se seleccionaron 40 casos de pacientes tratados de ortodoncia de una clnica privada: 20 de clase I tratados sin extracciones y 20 de clase II tratados con extracciones (10 con patrn 4+4 y 10 con patrn 44). Se elabor una base de datos en Excel con todos los pacientes (etiquetados con un nmero desde el 1 al 40), se incluy tambin si el tratamiento fue o no realizado con extracciones y si hubo extracciones, qu patrn fue utilizado. Despus se procedi a la aleatorizacin de los datos para elaborar la presentacin de diapositivas con todos los casos con y sin extracciones. Se elabor as una presentacin en el programa Power Point. Cada diapositiva contena 4 fotografas de cada caso (Figura 1). La presentacin estaba temporalizada de tal forma que cada diapositiva se mostraba durante un total de 30 divididos en dos tiempos de 15. Los primeros 15 se mostraban las dos fotos finales del caso en la parte superior de la pantalla: una de la cara en sonrisa y otra del perfil en reposo. Durante estos primeros 15 los observadores
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Extracciones en ortodoncia y su influencia en la esttica de la sonrisa y el perfil. ARTCULO ORIGINAL
Figura 1. Ejemplo de uno de los casos mostrados y de la plantilla que los observadores completaban. deban marcar en una plantilla de respuestas una de las 3 opciones de la primera fila de casillas: sin extracciones, con extracciones o no sabe no contesta. Los 15 restantes se aadan las fotografas iniciales (de frente en sonrisa y de perfil en reposo) a las fotografas finales ya mostradas en la diapositiva. Los observadores volvan a marcar las casillas de s/no extracciones o no sabe no contesta y en este momento valoraban tambin el resultado esttico del caso con una escala analgica visual numerada de 0 a 4. Se determin que si no existan cambios faciales en el paciente, se marcara el valor 2 como punto neutro de la escala. Los valores inferiores a 2 se correspondan con un decremento esttico donde el 1 era malo, y el 0 muy malo. Los valores superiores a 2 se interpretaran como incremento esttico donde el 3 sera bueno y el 4 muy bueno. El test se repiti una semana despus a 3 observadores de los 10 participantes escogidos al azar para comprobar la concordancia intra-observador. Se analizaron tablas de contingencia con el programa SPSS para la evaluacin del ndice kappa inter e intra-observador y tablas para calcular el nmero de aciertos, el incremento de aciertos (segn el nmero de registros mostrados), as como las medias de aciertos por caso, la valoracin esttica de los mismos y su relacin con eltratamiento realizado (con/sin extracciones).
rESULtadOS
El nmero medio de aciertos observando slo las fotos finales del caso (los primeros 15) era de22.22.4. El nmero medio de aciertos cuando se aadan las dos fotos iniciales aumentaba a 24.13.1. En las tablas 1 y 2 se observan los aciertos por observador para los casos con y sin extracciones. En los siguientes grficos (Figura 2) se muestra una comparativa del incremento generalizado de aciertos de los observadores cuando observaban los registros fotogrficos iniciales.
Fig. 2 Comparativa del aumento de aciertos al mostrar las 4 fotografas.
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Tabla 1. n de aciertos por observador para los casos con y sin extracciones viendo slo las fotos finales del caso.
TrATAMiEnTO Sin extracciones Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento 11 13 14 18 17 10 13 13 7 13 Con extracciones 12 9 7 6 8 8 12 11 12 8 23 22 21 24 25 18 25 24 19 21 Total aciertos por observador
Primeros 15 (fotos finales) OBS N1 OBS N2 OBS N3 OBS N4 OBS N5 OBS N6 OBS N7 OBS N8 OBS N9 OBS N10
Tabla 2. n de aciertos por observador para los casos con y sin extracciones viendo fotos finales e iniciales.
TrATAMiEnTO Primeros 15 (fotos finales) OBS N1 OBS N2 OBS N3 OBS N4 OBS N5 OBS N6 OBS N7 OBS N8 OBS N9 OBS N10 Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Sin extracciones 8 15 13 18 17 14 12 16 13 13 Con extracciones 17 10 11 12 7 11 10 12 13 8 25 25 24 30 24 25 22 18 26 22 Total aciertos por observador
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Fig. 3 Coeficiente kappa entre ortodoncistas y valoracin tomada de referencia 5. Hubo una media de 6.952.54 aciertos en los casos sin extraccionesy una media de 5.55 2.70 en los casos con extracciones. (Fig. 5)
Fig. 4 Coeficiente kappa entre alumnos del Mster de Ortodoncia. En primer lugar se analiz el coeficiente kappa entre los 4 ortodoncistas de ms de 4 aos de ejercicio y se realizaron todas las permutaciones posibles entre ellos. Entre todos tuvieron una concordancia entre leve y aceptable segn la escala de Landis y Koch.5 (Figura 3) En segundo lugar se compar la muestra de alumnos del Mster de Ortodoncia. Tambin se encontr una concordancia inter-observador entre leve y aceptable (figura 4) segn la escala de Landis y Koch.5 Una semana despus se repiti el test a 3 observadores escogidos al azar. Se analiz la concordancia diagnstica intra-observador. La concordancia intra-observador ascenda a moderada. Excepto el observador 5 que quedaba en aceptable. En la tabla 3 se muestra el valor Kappa para los observadores que repitieron el test.
Tabla 3: Valor kappa, concordancia intra observador. N observado 5 7 8 fotos finales + iniciales 0.30 aceptable 0.55 moderada 0.43 moderada
Fig. 5. Nmero medio de aciertos por caso dentro del grupo sin extracciones y con extracciones. Con respecto a la percepcin del incremento o decremento esttico, se hall para cada caso un valor medio entre las 10 respuestas dadas por los observadores. Recordemos que este valor se encontraba entre 0 y 4 de la escala. Se escogieron los 4 casos de mayor decremento esttico y los 4 casos de mayor incremento esttico considerado por los observadores. De todos los caso mostrados, 23 quedaron prcticamente igual en lo que se refiere a esttica facial. El nmero de casos con incremento esttico era mayor (12) al nmero de casos clasificados con decremento esttico (slo 5). De los 20 casos con extracciones 14 no modificaron la cara del paciente, 4 la mejoraron y slo 2 la empeoraron. (Tabla 4) Los 4 casos considerados de mayor decremento esttico fueron aquellos cuya media era menor o igual a 1.7. Los 4 casos considerados de mayor incremento esttico obtuvieron una media mayor o igual a 2.8. De los 4 casos de mayor incremento esttico, dos eran con extracciones y dos sin ex-
fotos finales 0.51 moderada 0.44 moderada 0.49 moderada
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Tabla 4. Clasificacin de los casos segn su valoracin esttica. N del caso de la base de datos Menor a 1.7 1.8 a 2.5 (incluidos Mayor a 2.5 Sin extracciones 5, 16, 40 Con extracciones 6, 11 Sin extracciones 2,3,7, 17, 19, 20, 21, 25, 31 Con extracciones 1,9,12,14,15,18,23, 24, 26,28,29,32,33,38 Sin extracciones 4, 8, 10, 13, 30, 34, 35, 39 Con extracciones 22, 27, 36, 37 5 disminuyeron su esttica 23 quedaron igual 12 Incremento esttico
tracciones. De los 4 casos de mayor decremento esttico tambin dos eran con extracciones y dos sin extracciones. Cuando se mostraban las fotos iniciales y finales de cada caso, los niveles de acuerdo entre los observadores para determinar si se haban realizado extracciones fueron entre leves y aceptables segn la escala de Landis y Koch6, lo que se traduce en un resultado pobre de concordancia. Si esto es as, se confirma la idea de que no existe en ortodoncia un criterio unificado basado en la evidencia que determine las pautas para tomar la decisin de extraer o no extraer. No obstante existe un matiz esperanzador que se desprende de los resultados, y es el hecho de que los observadores incrementaban su nmero de aciertos cuando se mostraban las fotografas iniciales del caso. Esto indica que, en la conciencia colectiva de los ortodoncistas, s parece existir la premisa comn de que si el perfil de inicio no es favorable, la opcin unnime es la de no extraer. De hecho, una cuantificacin objetiva de estas medidas fue realizada por Luis Alberto Bravo3 quien concluy que las extracciones deban evitarse siempre que nos encontrsemos ante un ngulo nasolabial mayor a 110 y la distancia del labio superior y el labio inferior a Sn-Pg fuese mayor de 3 y 2 mm respectivamente. Es por esto, que cuando los observadores de nuestro estudio perciban perfiles de inicio con estas caractersticas, se decantaban por la opcin sin extracciones para salvaguardar la esttica del perfil y acertaban ms el tratamiento que haba sido realizado. Cuando el test se repeta diferido en el tiempo la concordancia de cada observador consigo mismo era moderada, lo que se considera un buen nivel de concordancia segn la escala de Landis y Koch, es decir, cada observador se reafirmaba en su propia opinin subjetiva acerca de los cambios faciales derivados de un tratamiento con o sin extracciones. (Figura 6).
diScUSin
Figura 6. Resumen grfico de nuestros resultados. Los resultados de concordancia medidos a travs del ndice Kappa tanto a nivel de inter e intra observador son muy similares a los encontrados en otros artculos. Uno de los ms significativos es el de Ribarevski2 donde tambin participaron 10 ortodoncistas que evaluaron el tratamiento a realizar en 60 casos de clase II divisin 1 (desde las ms leves a las ms graves). En este estudio la concordancia inter-observador fue pobre, lo cual corrobora nuestra hiptesis de que cada ortodoncista tiene criterios diferentes a la hora de tomar la decisin de extraer, mientras que el ndice intraobservador elevado indica que cada ortodoncista se reafirma en su propio criterio ms o menos subjetivo. Otro artculo con similares resultados de concordancia para 60 casos mostrados a 10 ortodoncistas, es el de Lee y McFarlane 19996, donde tambin coincide en el bajo ndice kappa inter-observador a la hora de la decisin de tratamiento. En el anlisis de datos este artculo contemplaba la variable severidad de la maloclusin para cada caso, con la cual concluye un dato interesante: cuanto menos severa es la maloclusin, menor acuerdo hay sobre el tratamiento a realizar y por el contrario, cuanto ms grave es, mayor acuer-
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do. As, los casos quirrgicos eran los ms claros y ms concordantes entre s en lo que se refiere a eleccin de tratamiento. Vincent Kokich realiz una reflexin a colacin de este artculo:<< si la mayora de los casos que acuden a nuestras consultas son casos intermedios, este escaso consenso entre profesionales tiene una repercusin negativa sobre nuestros pacientes, los cuales a veces vienen a pedir una segunda opinin y se sienten confundidos con frecuencia...>>. Vig 7,17 tambin considera que no se debe banalizar la decisin de extraccin ya que la realizacin de extracciones es una intervencin poco agradable para el paciente e incrementa el tiempo y coste del tratamiento. Sorprendentemente diferentes fueron los resultados de Baumrind8 donde se analiz la concordancia entre 5 observadores para la decisin de extracciones en 148 casos de pacientes en denticin permanente adulta y adolescente. Baumrind16 encontr una alta concordancia en la decisin de extracciones entre los 5 observadores, incluso encontr alta concordancia en el patrn de extracciones. No obstante este artculo no es totalmente comparable con nuestro estudio ni con los anteriores, pues el diseo metodolgico y el anlisis estadstico difiere en gran parte. Para empezar, la concordancia inter-observardor fue medida en porcentajes (del 66%) los cuales son difcilmente comparables con el ndice kappa utilizado en el resto de los estudios. Adems, cuando analiz la concordancia entre una serie de casos tipificados como border line para las extracciones, el acuerdo entre observadores oscilaba desde el 78% entre unos, al 42% entre otros, con lo cual corrobora en parte el artculo de Lee y McFarlane en el que el grado de acuerdo entre observador era directamente proporcional a la severidad de la maloclusin. Por otro lado el nmero de observadores era menor (slo 5) cuando en el resto de los estudios el nmero de observadores participantes eran el doble. Adems, este artculo hace referencia a la alta coincidencia a la hora de la eleccin del patrn de extracciones, pero esto es lgico si consideramos que entre las opciones de dientes a extraer que se presentaban, todas las combinaciones de extracciones de primeros y segundos premolares se incluan dentro de una nica opcin, mientras que las otras opciones contemplaban extracciones de 3 premolares y o de un incisivo. Con lo cual, entre opciones simtricas (4 premolares), asimtricas (3 premolares) y de un incisivo inferior es relativamente fcil obtener consenso pues tienen indicaciones muy es-
pecficas. Por otro lado la literatura ortodncica ha estudiado los cambios de las posiciones dentarias en los casos realizados con extracciones. Como es de esperar los resultados confirman que en los casos de extracciones los movimientos dentarios son significativamente diferentes a los casos sin extracciones.4 Estos resultados se obtienen a travs de mediciones objetivas y reproducibles siempre que se hagan sobre tejidos duros, como es el hueso o el diente. En cambio, cuando se habla de las modificaciones perfilomtricas, o de las variaciones estticas de la sonrisa tras las extracciones, la controversia de nuevo est servida y es en este punto cuando nos sumergimos en un bucle de resultados sorprendentemente dispares entre s. Las caractersticas inherentes al perfil blando hacen que las leyes del movimiento de estos tejidos no sean tan claras como las del movimiento dentario. Existen un mayor nmero de variables a tener en cuenta que hacen que exista una gran variabilidad individual como respuesta al tratamiento. Esto dificulta enormemente el poder generalizar la repercusin esttica de la realizacin de extracciones. Adems de que existe una gran individualidad como respuesta al tratamiento, parece ser que la proyeccin del labio tambin se ve influenciada por el espesor labial.18 La correlacin entre la retraccin del labio superior o inferior y el movimiento de sus respectivos incisivos no est clara en la literatura.9,10,11,12,13 Incluso en el ao 2007 Ozaki14 constata que la retraccin del labio inferior se ve ms influenciada por el movimiento de los incisivos superiores que por el de los inferiores. Entre los casos presentados en este estudio se mostraban casos con y sin extracciones que haban terminado con un aplanamiento del perfil, y eran stos los que producan mayor confusin a los observadores que tendan a clasificarlos siempre como un tratamiento con extracciones. Esta creencia de la retrusin del perfil como causa directa de las extracciones fue desmantelada por Sthephens15 en su estudio de 2005, donde demostr que tanto en los casos de extracciones como en los de no extracciones, si los pacientes son tratados dejando el incisivo y la lnea del labio en la misma posicin, no se producen cambios a largo plazo en los tejidos blandos del perfil. Adems, la magnitud del cambio percibida por los ortodoncistas o por observadores ajenos a la profesin no estuvo relacionada con los cambios medidos cefalomtricamente.19 De igual manera en el estudio de Del Castillo se midieron de forma cuan-
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titativa los cambios perfilomtricos y dentarios de una muestra de 43 casos clase II de los cuales aproximadamente la mitad fueron tratados con extracciones de primeros premolares superiores y el resto, sin extracciones con mesializacin de la arcada inferior. En este estudio variaba de forma significativa la posicin del incisivo superior, el resalte y la angulacin interincisiva, no obstante, aunque se produjeron cambios perfilomtricos medibles como la retrusin del labio superior o el aumento del ngulo nasolabial en los casos de extracciones, estos cambios no fueron estadsticamente significativos. As que, si el cambio es objetivamente medible pero no es estadsticamente significativo, es cualitativamente detectable por los ortodoncistas? A la vista de nuestros resultados la respuesta es que no. Los observadores no eran capaces de detectar los casos con extracciones y tendan a clasificarlos como sin extracciones pues la sutileza de los cambios no es perceptible. Este resultado coincide con los de otros autores como Sthephens que concluye que la cantidad de cambio percibida por los ortodoncistas o por el pblico en general no est relacionado con la cantidad de cambio medida cefalomtricamente.15 Lo que s detectamos es que los observadores de nuestro estudio siguen teniendo la creencia de que el aplanamiento del perfil se debe a las extracciones. Cada vez que se mostraba un perfil que se haba retrudo al final del tratamiento, ste era clasificado como con extracciones cuando en realidad en muchos de ellos no se haban realizado. Los observadores no tuvieron en cuenta el crecimiento de la nariz y el mentn, as como tampoco contemplaron que el cambio de los incisivos tambin puede aplanar el perfil en los casos sin extracciones. Como ya se ha comentado, para la valoracin del cambio esttico de un caso tras el tratamiento de ortodoncia las medidas cuantitativas,-tanto cefalomtricas como perfilomtricas,-demuestran cambios aunque no siempre significativos. En este estudio se realizaron mediciones cualitativas atendiendo a la percepcin de incremento o decremento esttico de casos tratados con y sin extracciones. El nmero de casos clasificados como con incremento esttico superaban en nmero a los casos que haban empeorado. Es decir, el tratamiento de ortodoncia tiende a mejorar la esttica en la mayora de los tratamientos de ortodoncia (tabla 5). La mayora de los casos con extracciones fueron percibidos por los observadores como sin
cambio facial evidente (14 casos), 4 mejoraron su esttica y slo 2 la empeoraron. Los 2 que empeoraron su esttica facial fueron casos tratados con patrn 4+4. Justamente los dos casos que empeoraron partan de perfiles desfavorables corroborando las conclusiones que obtuvo Bravo3 en sus mediciones en las que adverta que la extraccin a partir de un ngulo nasolabial superior a 110 y posiciones labiales determinadas, perjudicaban la esttica del perfil. El dato ms significativo de nuestro estudio fue que de los 4 casos escogidos con mayor incremento esttico 2 de ellos haban sido tratados con extracciones (uno con 4+4 y otro con 44) y 2 sin extracciones. Por lo que la variable incremento esttico no se asociaba al hecho de extraer o no. Igual ocurri con los 4 casos de ms empeoraron su esttica, de ellos 2 haban sido tratados con extracciones y 2 sin extracciones, lo que corrobora nuestra hiptesis de que las extracciones no tienen por qu perjudicar siempre la esttica ni los casos sin extracciones tienen por qu preservarla.
cOncLUSiOnES
1.-La concordancia inter-observador de leve a moderada apunta a que los ortodoncistas no tienen los mismos criterios para identificar los casos con y sin extracciones. La concordancia intra-observador moderada indica que cada ortodoncista tiene su propio criterio personal y subjetivo acerca de los cambios que puede sufrir una cara tras un tratamiento con o sin extracciones. 2.-No es fcil identificar si un paciente ha tenido o no extracciones slo viendo el caso terminado. Hubo ms aciertos al ver las fotos iniciales del caso. 3.-Los casos con extracciones no fueron fcilmente identificables y los observadores tendan a calificarlos como sin extracciones incluso viendo las fotos iniciales. 4.-Los observadores asociaban el aplanamiento del perfil al final del caso como un signo de tratamiento con extracciones independientemente de que en la realidad se hubiesen realizado y solo expresaran un crecimiento tardo. 5.-La variable incremento-decremento esttico no se vio influenciada por las extracciones ni estaba relacionada con el nmero de aciertos. Los casos sin extracciones no presentaban una mejor valoracin esttica. 6.-El tratamiento de ortodoncia aument la percepcin esttica en la mayora de los casos evaluados.
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BiBLiOGraFa
1.-Johnston LE, Paquette DE, Beattie JR, Cassidy DW, McCRay J, Killiany DM.The reduction of susceptibility bias in retrospective comparisons of alternative treatment strategies. En: Vig KD, Big PS (eds). Clinical research as the basis of clinical practice. Monograph N 25, Craniofacial growth Series, Center for Human Growth and Development, Universiti of Michigan, Ann Arbor; 1991. pp.155-177. 2.-Ribarevski R, Vig P, Vig KD, Weyant R, OBrien K. Consistency of orthodontic extraction decisions. Eur J Orthod 1996;18 (1):77-80. 3.-Bravo LA. Extraer o no extraer dientes en los tratamientos ortodncicos. Influencia de las extracciones dentarias sobre el perfil facial. OE 1998;38(2):89-104. 4 Del Castillo B, Llamas JM, Solano JE. Esttica y extracciones dentarias. Consideraciones clnicas. Ortodoncia Espaola 2009;214-225. 5 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33:159174. 6 Lee R, McFarlane T, et al. Consistency of orthodontic treatment planning decisions. Clin Orth Res 1992;2:79-84. 7 Vig PS, Weintraub JA, Brown C, Kowalski C. The duration of orthodontic treatment with an without extractions: a pilot study of five selected practices. Am J Orthod and Dentofacial 1990;97:45-51. 8 Baumrind S, Korn EL, et al. The decision to extract: part 1. Interclinician agreement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:297-309. 9 Conley RS, Jernigan C. Soft tisue changes after upper premolar extraction in Class II camouflage therapy. Angle Orthod 2006;76:59-65. 10 Bloom LA. Perioral profile changes in orthodontic treatment. Am J Orthod 1961;47(5):371-9. 11 Rudee DA. Proporcional profile changes concurretn with orthodontic therapy. Am J Orthod;50(6):421-34. 12 Roos N. Soft tissue changes in Clas II treatment. Am J Orthod 1977;72:165-175. 13 Waldman BH. Change in lip contour with maxilary incisor retraction. Angle Orthod 1982;52(2):129-34. 14 Ozaki T y cols.Premolar and additional first molar extraction effects on soft tissue. Angle Orthod;77(2):244-53. 15 Stephens CK, Boley JC, Behrents RG, Alexander RG, Buschang PH. Long-term profile changes in extraction and nonextraction patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:450-7. 16 Baumrind S, Korn EL, et al. The decision to extract: part 2. Analysis of clinicians stated reasons for extraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:393-402. 17 Han U, Vig K, Wintraub J, Vig P, Kowalski C. Consistency of orthodontic treatment decisions relative to diagnostic records. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991;100(3):297309. 18 Jacobs JD. Vertical lip changes from maxilary incisor retraction. Am J Orthod 1978;74(4):396-404. 19 Stephens CD, Drage KJ, Richmond S, Shaw WC, Roberts CT, Andrews M. Consultant opinion on orthodontic treatment plans used by dental practitioners: a pilot study. J Dent 1993;21(6):355-359.
aGradEcimiEntOS:
Me gustara por ltimo agradecer a la SEDO la oportunidad que me ha brindado de presentar este trabajo que con tanta ilusin realizamos el equipo del Mster de Ortodoncia de la Universidad de Sevilla. Agradecer el habernos concedido el premio Juan Pedro Moreno, que con tanto entusiasmo disfrut en el pasado congreso de Murciay la clida acogida que recib en la cena de clausura. Tambin quiero agradecer a la direccin de la revista el animarme a escribir mi primer artculo de ortodoncia y a mi tutor Jose Mara Llamas su s incondicional cuando le pido uno de los bienes ms preciados que se le puede pedir a un profesional como l: su tiempo.
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OPciOnES dE tratamiEntO PRESENTACIN DEL CASO
rESUmEn
Se presenta un caso clnico de un paciente adulto de 24 aos con clase III esqueltica y dentaria, mordida cruzada posterior izquierda, resalte invertido, gran apiamiento superior e inferior y lnea media superior desviada hacia la derecha. Palabras clave: Clase III. Adulto. Mordida cruzada posterior.
aBStract
Report a case of adult patient with 24 years old with esqueletal and dental class III, left posterior crossbite, inverted overjet, inferior and upper great crowding and upper midline desviated to right.
Juan C. Prez Varela
Keywords: skeletal Class III. Adult. Posterior crossbite.
juan C. Prez Varela1 Marcos Velo noya2 irene Mndez Manjn3

1Doctor en Medicina. Profesor de Ortodoncia de la Facultad de Medicina y Odontologa Universidad de Santiago de Compostela. Miembro Diplomado de la Sociedad Espaola De Ortodoncia. Miembro Activo de la Sociedad Angle Europea. Presidente de la Asociacin Espaola de Especialistas en Ortodoncia. European Board Orthodontics. 2Licenciado en Odontologa. Miembro Afiliado de la Sociedad Espaola De Ortodoncia. 3.Estudiante 5 Odontologa de la Universidad de Santiago de Compostela.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474 469
Mordida cruzada posterior
nombre: J. D.D. Edad: 24 aos. Clasificacin: Clase III esqueltica, hipoplasia maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto. Dientes ausentes antes del tratamiento: ninguno. Plan de tratamiento: Corregir el problema transversal del maxilar, la clase III esqueltica, corregir el resalte invertido, mejorar la oclusin y favorecer la esttica facial. Aparatologa: Aparatologa fija arco de canto (.022 x .028), disyuntor superior tipo Hyrax y mscara facial. retenedores: a) Superior: Hawley y retencin metlica de 3+ a +3; b) Inferior: retencin metlica de 3-3. Tratamiento de bioesttica dental: gingivoplastia y reconstruccin con composites. Motivo de la consulta: Quiere mejorar su boca y morder mejor. Viene referido por su dentista. Historia Mdica: El paciente no refiere ningn tipo de patologa previa, no es alrgico a ningn elemento, no ha sido intervenido quirrgicamente, no toma ningn frmaco y no ha llevado aparatologa ortodntica previa.
rESUmEn dEL caSO:
diaGnSticO:

Anlisis extraoral: Perfil recto. Cara larga, tendencia a dlicofacial. Falta soporte malar. Anlisis intraoral: Clase III molar y canina. Apiamiento inferior. Lnea media superior desviada hacia la derecha e inferior hacia la izquierda Resalte negativo. Mordida cruzada posterior izquierda. Falta de espacio para 2+2. +3 mesializado Anlisis Ortopantomogrfico: Obturaciones en 4+,
5+, +6, 7-, 6-, -5, -6 y -7. No presenta ningn tratamiento de conductos. 8+8 presentes en boca. 8- impactado. Anlisis Cefalomtrico: Clase III esqueltica, retrusin maxilar. (SNA: 73) ngulo A-N-B negativo (-3) A-N-Pg de -4,5. Mesofacial con tendencia a dlicofacial. Incisivos inferiores retroinclinados. Overjet -2. Witts Appraisal -7,5.
Ante cualquier maloclusin esqueltica en pacientes adultos, tenemos dos opciones de tratamiento. Como opcin ideal se presenta el tratamiento
OPciOnES dE tratamiEntO:
quirrgico-ortodncico que ofrece solucin al problema esqueltico, esttico y funcional y , como segunda opcin, el camuflaje ortodncico con el que no es posible dar solucin al problema esqueltico de base y que, por tanto, el resultado a nivel de esttica facial y estabilidad de tratamiento no son tan buenos como en la opcin quirrgico-ortodncica. Ortodoncia y ciruga ortogntica: En primer lugar, es necesario alinear, nivelar y mantener arcos rectangulares de acero previa a la ciruga. Tras la ciruga, se realiza la fase de encaje, terminacin y detallado. Como opcin quirrgica para este caso con hipoplasia transversal y sagital de la maxila existe la posibilidad de SARPE en un primer acto quirrgico y despus un Le-fort de avance para corregir la posicin retruida del maxilar o realizar los dos movimientos en un mismo acto quirrgico a travs de un Lefort segmentado. Camuflaje ortodntico: Existen varias opciones que fueron planteadas: extracciones de de 4-4, u otras patrones de extraccin. Con el objetivo de conseguir un buen alineamiento y mejorar la oclusin, sin esperar ninguna mejora a nivel de la esttica facial ya que no actuaremos a nivel esqueltico. Consideramos muy importante valorar la expectativas iniciales que el paciente muestra en la primera visita as como, los objetivos a nivel de funcin, esttica y estabilidad de tratamiento que nosotros, como ortodoncistas, debemos ofrecer a nuestros pacientes. Objetivos: Estabilidad. Alineamiento. Satisfaccin del Oclusin. paciente. Funcin-ATM. Esttica de la Esttica facial. sonrisa. Si consideramos que estos son los objetivos que debemos alcanzar en nuestras terapias ortodncicas, es necesario explicar al paciente que el tratamiento quirrgico ortodncico supone el tratamiento ideal con el que ser posible conseguir nuestros objetivos especialmente en el plano de esttica facial, mejora de la oclusin y estabilidad a largo plazo. El paciente debe saber que si optamos por la opcin del camuflaje ortodncico, no ser posible alcanzar la mejora deseada en la esttica facial, siendo incierta la obtencin de una oclusin adecuada y estabilidad de tratamiento ya que, en esta opcin no actuaremos sobre el problema principal de la maloclusin que es, la displasia esqueltica. Teniendo todo esto en cuenta y, para conseguir un resultado ptimo de tratamiento, le ofrecimos al paciente como tratamiento ideal , el tratamiento combinado quirrgico-ortodncico.
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Fotos iniciales extraorales.
Fotos iniciales intraorales.
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Modelos iniciales.
Radiografas iniciales.
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Cefalometra inicial.
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anLiSiS cEFaLOmtricO iniciaL: Pretreatment Sagittal Skeletal relations Maxillary Position S-N-A Mandibular Position S-N-B Sagittal Jaw Relation A-N-B Vertical Skeletal relations Maxillary Inclination S-N / ANS-PNS Mandibular Inclination S-N / Go-Gn Vertical Jaw Relation ANS-PNS / Go-Gn Dento-Basal relations Maxillary Incisor Inclination 1 - ANS-PNS Mandibular Incisor Inclination 1 - Go-Gn Mandibular Incisor Compensation 1 - A-Pg (mm) Dental relations Overjet (mm) Overbite (mm) Interincisal Angle 1 / 1 Witts 111 86.5 -4.5 -2 1 138 -7.5 Pretreatment Plano Esttico de rickets Labio sup/Plano esttico de Ricketts Labio inf/Plano esttico de Ricketts Angulo Naso-Labial Vertical Verdadera sobre Na blando Vertical verdadera-punta nariz Vertical verdadera-labio superior Vertical verdadera-labio inferior Vertical verdadera-mentn blando Vertical Verdadera sobre Na blando Vertical verdadera-incisivo sup. Vertical verdadera-inciviso inf. - 9.5 - 8.5 22.5 5 5 -2 -6 -1.5 113.5 -2 2.0 110 6.0 94 7.0 2 2.0 3.5 2.5 2 2.5 132 6.0 0 1.0 Mean SD 11 36.5 25.5 8 3.0 33 2.5 25 6.0 73 76 -3 82 3.5 80 3.5 2 2.5 Mean SD
474
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OPciOnES dE tratamiEntO AS fuE TRATADO
caSO:
Paciente adulto de 24 aos con clase III esqueltica y dentaria, mordida cruzada posterior izquierda, gran apiamiento superior e inferior, resalte invertido y lnea media superior desviada hacia la derecha. A la hora de decidir el plan de tratamiento para ste caso hemos tomado en cuenta las siguientes premisas: Cuando el resalte invertido es mayor de 3 mm o la distancia entre el punto A y el B es superior a -2 mm la compensacin ortodontica no es posible por lo que se recomienda ciruga (Proffit W.R. Int. J. Adult Orthogn. Surg.1990; Proffit. W.R.Contemporary Orthodontics. Mosby. 2000) El parmetro ms determinante a la hora de decidir el tratamiento es el Witts Appraisal, en pacientes con un Witts superior a -7 la recomendacin en la ciruga. (Treatment decision in adult patients with Class III malocclusion : Orthodontic therapy or orthognatic surgery? Stellzig-Eisenhauer A. Am. J. Orthod. 2002) En trminos numricos, establecemos como lmites para la compensacin un valor absoluto de ANPg mayor de 5 y un valor absoluto de Witts mayor de 7. Mas all de estos valores, las posibilidades de compensacin son extraordinariamente difciles e inciertas (Asimetras , tipos , planificacin del tratamiento y manejo clnico. Chaqus Asensi , J. Rev. Esp.Ortod. 2009) Si en cualquiera de los dos lados la Clase III alcanza los 7 mm de discrepancia oclusal, las posibilidades de compensacin son nulas (Asimetras , tipos , planificacin del tratamiento y manejo clnico. Chaqus Asensi , J. Rev. Esp.Ortod. 2009) Teniendo en cuenta la importancia del Witts Appraisal en la toma de decisin del plan de tratamiento, este paciente es subsidiario de la realizacin de un tratamiento combinado quirrgico ortodncico para as poder corregir el problema esqueltico, pues presenta un Witts de -7,5 que , segn el trabajo de Stellzig-Eisenhauer Am. J. Orthod. 2002, debe corregirse mediante tratamiento quirrgico. Es de destacar, adems, que presenta un resalte invertido de -2 pero con retroinclinacin de incisivos inferiores, lo que nos orienta a una compensacin dentaria de la clase III, por lo que al corregir esta retroinclinacin , el valor del resalte invertido ser todava mayor. Por todo ello, le planteamos al paciente como mejor opcin el tratamiento quirrgico- ortodncico que nos permitira obtener todos los objetivos anteriormente descritos. Las opciones en este campo seran en primer lugar, la realizacin de un SARPE para corregir el problema transversal , seguido de un Lefort de avance que nos permitira corregir la clase III. La otra opcin , sera la realizacin de un Lefort Segmentado que permitira, en un slo
tOma dE dEciSiOnES:
Juan C. Prez Varela
juan C. Prez Varela1 Marcos Velo noya2 irene Mndez Manjn3

1Doctor en Medicina. Profesor de Ortodoncia de la Facultad de Medicina y Odontologa Universidad de Santiago de Compostela. Miembro Diplomado de la Sociedad Espaola De Ortodoncia. Miembro Activo de la Sociedad Angle Europea. Presidente de la Asociacin Espaola de Especialistas en Ortodoncia. European Board Orthodontics. 2Licenciado en Odontologa. Miembro Afiliado de la Sociedad Espaola De Ortodoncia. 3.Estudiante 5 Odontologa de la Universidad de Santiago de Compostela.
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acto quirrgico, la correccin de la maloclusin en el plano sagital y transversal pero como mayor morbilidad y peores resultados en trminos de estabilidad. Llegado el momento , el paciente rechaz el tratamiento quirrgico y tampoco acept la opcin de realizar extracciones. Frente a esta situacin , le presentamos al paciente la opcin de intentar realizar una disyuncin convencional sin ciruga explicndole adems, los posibles efectos indeseados que podra ocasionar a nivel periodontal. A pesar de ello, el paciente acept esta opcin, con lo que llevamos a cabo la disyuncin con un control periodontal exhaustivo y con resultados, mucho ms satisfactorios de lo que se pens a priori. Se opt adems en este paciente por la utilizacin de una mscara facial que traccionase del maxilar con la que se obtuvo un avance del punto A aceptable.
tencin metlica de 3+ a +3; e inferior: barra lingual de 3- a -3. Por ltimo, se le realiz un ajuste biosttico por el que se contorne los bordes incisales superiores con composite y gingivoplastia.
rESULtadOS:
Anlisis intraoral: No presenta nuevas caries.. No se aprecian reabsorciones radiculares. Se ve una correcta angulacin radicular. Anlisis cefalomtrico: Dentro de los resultados obtenidos cabe destacar el xito en la compensacin de la discrepancia oclusal, la normalizacin del resalte y la correccin de lneas medias. En cuanto a los cambios cefalomtricos notamos los siguientes: SNA: SNPg: SNB: ANPg: ANB: Inclinacin Mandibular: Witts Appraisal: Overjet: Posicin -1-APg: 73 77 76 -4 -3 36,5 -7,5 -2 -4,5 74,5 75 74 -0,5 0,5 38 -4 2 -1,5
SEcUEncia dEL tratamiEntO:
Para el tratamiento de este paciente se decidi utilizar brackets metlicos con prescripcin de tcnica de Roth y slot de 0.022 y colocar bandas superiores e inferiores en 6+6 y 6-6. En los segundos molares, tanto superiores como inferiores, se utilizaron tubos. Inicialmente se coloc un disyuntor tipo Hyrax con ganchos para traccin anterior con mscara facial. Posteriormente se fueron colocando las bandas en 6-6 y los brackets inferiores, as como los primeros brackets superiores (1+1) a los que se acopl un arco utility de acero 0.016. En las fases iniciales se utilizaron para el alineamiento dentario arcos niti de 0.012, 0.014 y 0.016 as como coill abierto para contribuir a la generacin de espacio para los laterales superiores. Y para la nivelacin arcos niti de 0.016 x 0.022 y 0.017 x 0.025 niti. A la hora de corregir el resalte invertido fue necesario la creacin de topes en sectores posteriores para anular el bloqueo a nivel incisal. Para la terminacin del caso , para mejorar el encaje y la esttica se utilizaron arcos de acero de 0.018 con dobleces y gomas de encaje intermaxilar de clase III. Previo a la retirada de la aparatologa ortodntica, se realiz un chequeo oclusal con papel de articular y un leve tallado selectivo con el objetivo de obtener un correcto contacto dentario con un reparto de fuerzas equilibrado. Finalmente se le retiraron bandas y brackets, colocando como retencin superior: Hawley y re-
Al analizar los cambios del perfil blando hemos notado las siguientes modificaciones: Vertical verdadera labio superior: Vertical verdadera labio inferior: Vertical verdadera mentn blando: ngulo nasolabial: 5 5 -2 113,5 6 4 -4,5 110
Los cambios esquelticos, aunque sutiles han sido llamativos si tenemos en cuenta que no hemos realizado ninguna ciruga complementaria. Es destacable el cambio de 1,5 del SNA y de 2 del SNB. As mismo, la reduccin del Witts sin haber realizado extracciones ha sido de 3,5. Estticamente, hemos mejorado considerablemente el aspecto dentario consiguiendo una clase I molar y canina, centrado de lneas medias y la correccin del resalte invertido. Adems, a nivel facial tambin se han producidos cambios a destacar: la retrusin del labio inferior y protrusin
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del superior de 1 mm, as como el cambio de la posicin del mentn 2,5 mm ms posterior que inicialmente y la reduccin del ngulo naso-labial. Objetivos generales: 8. Alineamiento. 9. Oclusin. 10. Funcin-ATM. 11. Esttica de la sonrisa. 12. Estabilidad. 13. Satisfaccin del paciente. 14. Esttica facial. Tras la valoracin final del tratamiento, podemos decir que la mayora de los objetivos han sido cumplidos. La mejora de la esttica facial, aunque leve, es un factor a destacar en este caso ya que, el paciente no ha sido sometido a tratamiento quirrgico que , sera el ideal para obtener los resultados deseados y se ha conseguido alcanzar una mejora esttica utilizando nicamente tratamiento ortodncico. Los aspectos ms destacables son, sin lugar a dudas, el grado de satisfaccin final del paciente y por supuesto, la evolucin y estabilidad del caso, especialmente satisfactoria por haber sido tratado sin ningn tipo de tratamiento quirrgico que a priori, hubiera sido la opcin ideal. Retencin: El objetivo de la fase de retencin es facilitar la estabilizacin de la oclusin y prevenir el apiamiento tardo. Para ello se le ha colocado una retencin metlica superior de 3+ a +3, retencin metlica inferior de 3- a -3 y un hawley superior que habr de usar solo por las noches.
segn la literatura, hemos compensado un resalte invertido (-2 mm) con incisivos inferiores retroinclinados y corregido una mordida cruzada posterior. Todo esto, ha sido realizado con disyuncin convencional y mscara de traccin anterior. Esto nos hace replantearnos la necesidad de reevaluar la posibilidad de adaptar ciertos tratamientos a los clsicos estndares ortodncicos y valorar la posibilidad de la mscara de traccin anterior en su uso en pacientes adultos que no desean un tratamiento quirrgico.
cOncLUSin:
Tras nuestros resultados en la aplicacin de la traccin anterior con mscara facial en un paciente adulto hemos llegado a la conclusin de que existen posibilidades de tratamiento que hay que examinar para poder adaptarnos a las necesidades actuales de nuestros pacientes. Es posible que estemos ante una gran herramienta para solucionar problemas complejos en pacientes adultos. Todava no conocemos los lmites reales del arte de la ortodoncia y es necesario estudios ms profundos al respecto, pero es la obligacin del los profesionales el seguir abriendo nuevos horizontes. Tras un ao de retencin no se ven modificaciones significativas en la oclusin y estabilidad del caso. Presenta una buena salud dental y gingival, no han aparecido nuevas caries ni tratamiento de conductos. El paciente se muestra contento y satisfecho con el tratamiento realizado. 1- Proffit W.R. Int. J. Adult Orthogn. Surg.1990; Proffit. W.R.Contemporary Orthodontics. Mosby. 2000. 2-Treatment decision in adult patients with Class III malocclusion : Orthodontic therapy or orthognatic surgery? Stellzig-Eisenhauer A. Am. J. Orthod. 2002. 3- Asimetras , tipos , planificacin del tratamiento y manejo clnico. Chaqus Asensi , J. Rev. Esp.Ortod. 2009.
rEtEncin:
diScUSin:
BiBLiOGraFa:
Como indicamos a la hora de la toma de decisin, existen mltiples artculos publicados en la literatura internacional que muestran medidas cefalomtricas, parmetros estticos cuantitativos, que indican los lmites que determinan el tratamiento a elegir, slo ortodntico o combinado con ciruga. Ante el afn de estandarizar el tratamiento para nuestros pacientes estos valores son utilizados para determinar la mejor gua a seguir. Sin embargo, en ocasiones nuestras expectativas tanto funcionales como estticas difieren de las de nuestros pacientes y , algunos tratamientos, ideales para la mayora de los casos, no lo son tanto para otros pacientes. En este caso hemos presentado un tratamiento no quirrgico en un paciente con un Witts Appraisal superior de -7,5 no tratable de esta forma
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EVOLUcin dEL caSO:
Uso de mscara facial (16-18 horas/da).
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Evolucin intraoral.
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Etapas finales.
Fotos extraorales finales.
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Fotos extraorales finales.
Fotos intraorales finales.
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Radiografas finales.
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cEFaLOmEtra Pretreatment Sagittal Skeletal relations Maxillary Position S-N-A Mandibular Position S-N-B Sagittal Jaw Relation A-N-B Vertical Skeletal relations Maxillary Inclination S-N / ANS-PNS Mandibular Inclination S-N / Go-Gn Vertical Jaw Relation ANS-PNS / Go-Gn Dento-Basal relations Maxillary Incisor Inclination 1 - ANS-PNS Mandibular Incisor Inclination 1 - Go-Gn Mandibular Incisor Compensation 1 - A-Pg (mm) Dental relations Overjet (mm) Overbite (mm) Interincisal Angle 1 / 1 Labio sup/Plano esttico de Ricketts Labio inf/Plano esttico de Ricketts Witts Angulo Naso-Labial Vertical Verdadera sobre na blando Vertical verdadera-punta nariz Vertical verdadera-labio superior Vertical verdadera-labio inferior Vertical verdadera-mentn blando Vertical Verdadera sobre na blando Vertical verdadera-incisivo sup. Vertical verdadera-inciviso inf. - 9.5 8.5 - 8.5 - 12 22.5 5 5 -2 22.5 6 4 - 4.5 111 86.5 -4.5 -2 1 138 -6 -1,5 -7.5 113.5 113,5 86 -1,5 2 1 134,5 -5 -0,5 -4 110 -2 2.0 0 1.0 110 6.0 94 7.0 2 2.0 3.5 2.5 2 2.5 132 6.0 11 36.5 25.5 11 38 27 8 3.0 33 2.5 25 6.0 73 76 -3 74,5 74 0,5 82 3.5 80 3.5 2 2.5 Posttreatment Mean SD
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Comparacin teleradiografas inicial-final.
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Comparacin cambios en perfiles inicial-final.
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Comparacin intraorales inicial-final.
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Fotos retencin de 1 ao.
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Fotos retencin de 1 ao.
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Fotos retencin de 20 meses.
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Fotos retencin de 20 meses.
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Revista Ortodo

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ISSN: 0210-1637

REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ORTODONCIA

Julio-Septiembre 2010 Volumen 50 Nmero 3

Revista Clnica y de Investigacin en Ortodoncia

SOciEdad ESPaOLa dE OrtOdOncia

Revista Clnica y de Investigacin en Ortodoncia

SUmariO: Volumen 50 Nmero 3 Julio-Septiembre 2010

>> Normas de Publicacin (Resumen)

438 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 438-438

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 439

Expansin rpida del maxilar superior

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

1. rESUmEn dEL diaGnSticO.

Labio superior e inferior retrado en sentido antero-posterior.

Deglucin atpica. Posicin de la lengua baja en posicin de reposo.

3. anamnESiS E HiStOria mdica.

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OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

Expansin rpida del maxilar superior

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449

Expansin rpida del maxilar superior

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

Figura 2. Fotografas iniciales extraorales en sonrisa social: A) sagital; B) frontal y; C) oblicua.

4.2. EXAMEN DE CRNEO Y CARA (fIg. 2A-C, 3A-C).

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

Expansin rpida del maxilar superior

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Expansin rpida del maxilar superior

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

4.3. EXAMEN INTRAORAL (fIg. 4A-C, 5A-B)

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

Expansin rpida del maxilar superior

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449

Expansin rpida del maxilar superior

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

Figura 6. Telerradiografa y trazado cefalomtrico pretratamiento.

4.5. INTERPRETACIN DEL ANLISIS CEfALOMTRICO (fIg. 6) (TABLA 1).

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OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

Expansin rpida del maxilar superior

Tabla 1. Valores cefalomtricos del Steiner antes de comenzar el tratamiento.

5. OBJEtiVOS dEL tratamiEntO.

Mejorar la esttica de la sonrisa con el alinea-

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449

Expansin rpida del maxilar superior

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

comprimir el maxilar superior para solucionar la presencia de corredores bucales.

6.1. PLANO VERTICAL.

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OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIN DEL CASO

Expansin rpida del maxilar superior

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449

8.1. EXTRACCIN DE LAS PIEzAS 1.4 Y 2.3.

8.2. APARATO DE EXPANSIN RPIDA MAXILAR PARA DESCOMPRIMIR EL MAXILAR SuPERIOR.

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 450

OPCIONES DE TRATAMIENTO. AS FUE TRATADO

Expansin rpida del maxilar superior

Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459

Expansin rpida del maxilar superior

OPCIONES DE TRATAMIENTO. AS FUE TRATADO

9.1. ARCADA SuPERIOR.