LQUIDOS CORPORAIS I POPs DO LQUOR LQUIDOS CORPORAIS I POPs DO LQUOR

Descoberto em 1964 por Cotugno, o lquido cefalorraquidiano o terceiro principal fluido biolgico. Trata-se de um sistema fisiolgico destinado a distribuir nutrientes pelo tecido nervoso, retirar resduos metablicos e servir de barreira mecnica para amortecimento dos traumatismos que porventura atinjam o encfalo e medula espinal. produzido em quantidade de aproximadamente 20 mL por hora nos plexos corides, quantidade essa reabsorvida pelos vilos aracnideos para manter um volume total de 90 a 150 mL em adultos e 10 a 60 mL em recm-nascidos. Sua produo nos plexos corides ocorre por filtrao sob presso hidrosttica atravs das paredes dos capilares corides. As junes estreitamente ajustadas entre as clulas endoteliais dos capilares e dos plexos corides restringem a entrada de macromolculas, como protenas, lipdeos insolveis e substncias ligadas s protenas sricas. Lquido Cefalorraquidiano, LCR, Lquor. 1. PRINCPIO 1.1 Exame Fsico Deve-se verificar o volume, aspecto e cor do lquor. O volume pode ser varivel, mais ou menos 10 mL em cada um dos trs tubos. A cor no seu estado normal incolor, mas pode variar em xantocrmico, hemorrgico, esbranquiado e esverdeado. O aspecto em seu estado normal lmpido cristalino, mas, tambm pode variar em ligeiramente turvo, turvo ou leitoso. 1.2 Exame Hematolgico Usado para contagem de clulas como hemcias e leuccitos. usada uma Cmara de Neubauer para a contagem dessas clulas. - As hemcias devem ser contadas colocando a amostra diretamente nos nove quadrantes da Cmara de Neubauer e depois jogando na frmula de clculo-padro, se tiver sobreposio de hemcias, pode estar diluindo a amostra com soluo salina (NaCl a 0.9%). Em estado normal, no so visualizadas hemcias. - Para contagem de leuccitos deve-se lisar primeiro as hemcias com a adio de cido actico glacial a 3% para melhor visualizao, depois colocar na Cmara de Neubauer, fazer a contagem tambm nos nove quadrantes e jogar o nmero de clulas contadas na frmula de clculo-padro de Neubauer. O normal de leuccitos deve ser de igual ou menos que 4 leuccitos por mm3 ou l. - Depois da contagem total de clulas, fazer o diferencial de leuccitos com um esfregao na lmina e corando com o corante pantico, fazer a contagem de 100 clulas e classific-las em termos de porcentagens. - Caso a quantidade de clulas seja escassa, pode-se estar fazendo uma centrifugao ou uma citocentrifugao, retirando o sobrenadante para exames adicionais e utilizando o sedimentado para o esfregao. 1.3 Exames Bioqumicos 1.3.1 Protenas A elevao dos valores proticos totais observada com mais frequncia nos quadros patolgicos, as causas de elevao dos nveis proticos no liquido cefalorraquidiano so: comprometimento da barreira hematoenceflica (causada principalmente por meningite e hemorragias), produo de imunoglobulinas no sistema nervoso central, reduo da depurao das protenas normais no lquor e degenerao do sistema neural. Valores anormalmente baixos ocorrero quando o lquor estiver extravasando do sistema nervoso central. 1.3.2 Glicose

Nveis altos so sempre resultado de elevaes plasmticas. Nveis baixos so importantes no diagnstico de agentes causadores de meningites, associados aos valores de leuccitos e sua contagem diferencial. A grande reduo nos nveis de glicose no LCR causada principalmente por alteraes no mecanismo de transporte de glicose atravs da barreira hematoenceflica e por sua grande utilizao por parte das clulas enceflicas. 1.3.3 Lactato Sua dosagem auxilia no diagnstico e no tratamento de meningites. A presena de nveis altos no se limita meningite e pode ser resultante de qualquer quadro clnico que reduza o fluxo de oxignio para os tecidos. 1.3.4 Glutamina Observam-se nveis elevados de glutamina nos distrbios hepticos que elevam as taxas de amnia no sangue e no lquor. Com nveis superiores a 35 mg/dL ocorrem alguns distrbios de conscincia. A determinao dos nveis de glutamina no liquido cefalorraquidiano analise indireta dos nveis de amnia no lquor. 1.3.5 Enzimas Dosagem da Deidrogenase Ltica (DHL) e da Creatina-quinase (CK). As isoenzimas LD aparecem no lquor depois de destruio de clulas, principalmente neutrfilos, linfcitos e clulas enceflicas. Dosagem de CK aps paradas cardacas, se os nveis so elevados o prognstico desfavorvel. 1.4 Exame Microbiolgico Tem como objetivo a identificao de agentes etiolgicos de meningites, para isso so realizados diferentes tipos de exames, como: - Bacterioscopia: utilizado para visualizao de bactrias em geral, porm no muito especfico na identificao das mesmas; - Colorao de Gram: realizado para diferenciar bactrias Gram-negativas de Gram-positivas; - Tinta da China: para identificao de fungos do gnero Cryptococcus; - Baar: pesquisa de micobactrias; - Aglutinao de ltex: presena de criptococos; - Teste do lisado de Limulus: usado para diagnstico de meningites, causadas por bactrias Gram-negativas. Para uma identificao positiva, deve ser realizados meios de culturas adequados, com o fluido contendo microorganismos, porm mais demorado, como exemplo, meningite bacteriana em torno de 24 horas e meningite tuberculosa em torno de seis semanas. 1.5 Exame Sorolgico Utilizado para identificao de microorganismos, porm mais utilizado para detectar a presena de neurossfilis. usada a tcnica de VDRL, procedimento menos sensvel. 2. PRINCIPAIS APLICAES CLNICAS

O lquor importante no diagnstico de meningites (bacterianas, virais, tuberculosas, fngicas e parasitrias), esclerose mltipla, leucemias, neurossfilis e qualquer desordem no Sistema Nervoso. 3. AMOSTRA 3.1 Preparo do Paciente - No h idade mnima para a realizao do exame; - O lquor obtido por uma puno lombar, entre L3 e L4 ou L4 e L5; - No necessrio jejum, orienta-se apenas uma refeio leve. - O paciente deve estar acompanhado por um adulto; - Apresentar, se houver, exames recentes como Tomografia e Ressonncia Magntica de Crnio e/ou Coluna. - Aps a coleta do exame o paciente permanecer em repouso alguns minutos no laboratrio e dever fazer repouso deitado em casa por, no mnimo, mais 24 horas, retornando a sua residncia aps o atendimento, preferencialmente, de carro. 3.2 Armazenamento e Estabilidade da Amostra O lquor deve ser armazenado em trs tubos, onde: - Tubo 1: destinado para testes qumicos e sorolgicos, esses tubos podem ser congelados para manter a estabilidade da amostra; - Tubo 2: destinado para laboratrio de microbiologia, os tubos devem permanecer na temperatura ambiente; - Tubo 3: destinado hematologia, os tubos podem ser refrigerados. Um quarto tubo pode ser retirado para fazer testes adicionais. Excesso de fluido no deve ser descartado e deve ser congelado at que no haja nenhum uso para ele. 3.3 Critrios Para Rejeio da Amostra Deve-se pedir uma nova amostra quando: - A amostra for insuficiente; - O lquido colhido estiver com mais de 12 horas; - A amostra estiver contaminada; - O recipiente da amostra estiver danificado. 4. REAGENTES 4.1 Hematologia - Soluo salina, para diluio; - cido actico a 3%, para lise de hemcias; - Azul de metileno, para colorao de leuccitos; - Corante pantico, para contagem diferencial de leuccitos. 4.2 Bioqumica - cido tricloroactico, para dosagem de protenas totais; - Reagente glicose enzimtica lquida, dosagem de glicose;

- Reagente Deidrogenase lctica, dosagem de lactato; - Reagente para a determinao de CK-B; - Reagente para a determinao de glutamina; - Reagente para a determinao de cloretos. 4.3 Microbiologia - Violeta de genciana, fucsina, lcool e lugol, para colorao de Gram; - Tinta da China, para pesquisa de criptococos; - Lisado de Limulus, para bactrias Gram-negativas; - Fucsina fenicada, lcool-cido e azul de metileno, para pesquisa de micobactrias. 5. EQUIPAMENTOS E MATERIAIS - Tubos de ensaio e estantes; - Pipetas, ponteiras e peras; - Cmara de Neubauer; - Lminas e lamnulas; - Microscpio; - Centrfuga e/ou citocentrfuga; - Banho-maria; - Materiais para cultura: placas de Petri, ala de platina, gar, entre outros; - Equipamento de eletroforese; - Espectrofotmetro; - Estufa e capela. 5.1 Procedimento Manual 5.1.1 Exame citolgico As clulas rotineiramente contadas no LCR so os leuccitos. A contagem de ser feita imediatamente, visto que os leuccitos (em particular os granulcitos) comeam a lisar-se em uma hora, e 40% desintegram-se depois de duas horas. 5.1.2 Metodologia - Devem-se contar os leuccitos nos nove quadrantes da Cmara de Neubauer, devido pobreza de clulas; - Quando a quantidade de hemcias grande necessria a lise dessas clulas com cido actico a 3%; - Depois da citometria deve-se fazer a contagem diferencial; - A contagem diferencial deve ser feita em um esfregao corado. Para garantir um nmero mximo de clulas disponveis para o exame, a amostra deve ser concentrada antes da

preparao do esfregao. - Devem ser contadas 100 clulas, que sero classificadas e registradas em termos de porcentagem. Se a quantidade de clulas for baixa e no for possvel encontrar 100 clulas, registram-se s os nmeros dos tipos celulares. Na seo de bioqumica deve-se seguir a metodologia presente nos kits comprados. 5.2 Procedimento Automatizado 5.2.1 Citocentrfuga Uma vantagem da citocentrifugao que ela produz maior rendimento celular. 5.2.2 Metodologia - Pe-se a amostra de LCR na cmara cnica; - Durante a centrifugao, as clulas presentes no fluido so depositadas num crculo de 6 m de dimetro sobre a lmina. - O lquido sobrenadante absorvido pelo papel filtrante, o que concentra mais as clulas; - Apenas 0,2 mL de LCR, misturado com uma gota de albumina a 30%, produz bom rendimento e reduz a distoro frequentemente observadas em amostras centrifugadas; - preciso examinar tanto as clulas provenientes do centro da lmina quanto as da periferia, pois as suas caractersticas podem variar muito, segundo a rea da lmina. Na seo de bioqumica utilizam-se equipamentos automticos para a determinao dos valores das amostras. 6. CLCULOS A frmula de Neubauer, utilizada para o clculo de hemcias, tambm se aplica contagem de clulas no lquido cefalorraquidiano para determinar seu nmero por microlitro (). A frmula a seguinte: Essa frmula pode ser usada para amostras diludas e no-diludas, com flexibilidade do nmero e do tamanho dos quadrantes contados. Existem clculos de correo por introduo artificial de leuccitos e protenas no LCR como resultado de puno traumtica. Para isso, necessrio ter a contagem de hemcias do lquor e de hemcias e leuccitos do sangue. Determinando-se a relao de hemcias para leuccitos no sangue perifrico e comparando-se essa razo com o nmero de hemcias contaminantes, pode-se calcular o nmero de leuccitos introduzidos artificialmente com o uso da frmula: 7. RESULTADOS As clulas encontradas no LCR so principalmente linfcitos e moncitos. Os adultos geralmente tm mais linfcitos que moncitos, enquanto os moncitos predominam nas crianas. Com o aperfeioamento dos mtodos de concentrao esto sendo observados alguns neutrfilos no lquor normal. Considera-se anormal o resultado que mostra um nmero elevado dessas clulas (o que recebe o nome de pleocitose), assim como a presena de leuccitos imaturos, eosinfilos, plasmcitos, macrfagos, de grande nmero de clulas teciduais e ocorrncia de clulas malignas. Quando o nmero de clulas presente est aumentado, o papel de contagem diferencial do LCR na maioria das vezes fornecer informaes diagnsticas sobre o tipo de microrganismo que est causando alguma infeco nas meninges (meningite). Deve-se ser liberada a quantidade de clulas por microlitros de LCR (unidade de medida).

8. VALORES DE REFERNCIA 8.1 Hematologia Hemcias: 0/l Leuccitos: 4/l Linfcitos: 95% dos leuccitos Moncitos: 3 a 5% dos leuccitos Neutrfilos: 0 a 2% dos leuccitos Eosinfilos: 0 Basfilo: 0 Plasmcitos: 0 8.2 Bioqumica Protenas: 15 a 45 mg/dL Glicose: 40 a 80 mg/dL Lactato: < 25 mg/dL Glutamina: 8 a 18 mg/dL Cloretos: 120 a 130 mmol/L 9. CONTROLE DE QUALIDADE 9.1 Controle Interno - Identificar as amostras corretamente; - Manusear e armazenar as amostrar corretamente; - Identificar os Kits utilizados citando fabricante e nmero de catlogo, obedecer s normas de armazenamento dos kits; - Observar a calibrao das pipetas e equipamentos utilizados; - Fazer uma limpeza e secagem correta dos materiais; - Observar temperatura do banho-maria, caso for utilizar; - Checar o funcionamento dos aparelhos; - Citar a utilizao de soros controles nas anlises realizadas juntamente com a freqncia da utilizao dos mesmos; - Descrever o procedimento de verificao de novos lotes de controles e reagentes. 9.2 Controle Externo - Descrever os procedimentos utilizados nas avaliaes de qualidade feitas por programas de comparao entre laboratrios ou outros controles de qualidade: PNCQ-SBAC e/ou PELMSBPC; - Definir como os dados de controle so arquivados e gerenciados. 10. INTERPRETAO Um resultado de LCR deve sempre ser analisado em conjunto com outros dados clnicos e laboratoriais. Em particular, deve ser lembrado que o LCR pode estar refletindo alteraes sanguneas, sobretudo quando h aumento da permeabilidade da barreira hematoenceflica. Hipertenso liqurica pode ser causada ou por aumento do LCR, situao em que a presso final permanece mais prxima da inicial, ou por processos expansivos, situao acompanhada de queda acentuada da presso liqurica. O ndice Qr assume valores acima de seis e abaixo de trs, respectivamente. Na hipotenso liqurica a presso inicial inferior a 5 cm de gua e em geral resulta de diminuio na produo ou perdas anormais de lquor. Turvao liqurica em geral devida a aumento de clulas ou presena de microorganismos. Eritrocromia caracteriza a presena de hemoglobina, resultante de hemlise recente, enquanto xantocromia representa a presena de bilirrubina. Em recm-nascidos o LCR usualmente xantocrmico, contribuindo para isto a imaturidade da barreira hematoenceflica. Pleocitose indica processo inflamatrio lepto-menngeo, que pode ser agudo (predomnio de neutrfilos polimorfonucleares), subagudo ou crnico (predomnio de linfcitos, moncitos e plasmcitos). A presena de eosinfilos ou basfilos indica presena de reao imuno-alrgica. A hipercitose pode ou no estar acompanhada de aumento da protena total. A presena de macrfagos com pigmentos de hemossiderina indica hemorragia subaracnidea, podendo ser o nico vestgio de uma hemorragia pregressa. Clulas neoplsicas podem eventualmente ser encontradas no LCR. Sua origem, porm, raramente pode ser definida.

De um modo geral, as alteraes liquricas podem ser enquadradas em grandes sndromes: 1. Estase: encontrada abaixo dos bloqueios do canal raquiano e que podem ser parciais ou completos. Caracteriza-se por alteraes nas provas manomtricas de permeabilidade do canal medular e dissociao proteico-citolgica. 2. Processos expansivos intracranianos: nos tumores, abscesso, cistos, hematomas e aneurismas gigantes h hipertenso do tipo tumoral e dissociao proteico-citolgica, aumento de enzimas, hipercitose neoplsica ou no; hipoglicorraquia pode estar presente. 3. Hemorragia subaracnidea: o LCR caracteriza-se por eritrocromia ou xantocromia e presena de macrfagos com pigmentos de hemossiderina. Na hemorragia todos os elementos do sangue passam para o liquor, habitualmente, para cada 1000 hemcias/mm3 haver um acrscimo de 1 ou 2 leuccitos/mm3 e 1 mg/dL de protenas. A presena de sangue no espao subaracnideo pode, porm desencadear um processo inflamatrio assptico ou facilitar instalao de processo infeccioso. 4. Sndromes inflamatrias: podem ser agudas, subagudas ou crnicas. Processos bacterianos: geralmente o LCR turvo, com hipercitose custa de neutrfilos, associada hiperproteino, hipoctoro e hipoglicorraquia. A identificao do agente etiolgico feita pelo isolamento do mesmo ou por pesquisa de antgenos. Processos virais: usualmente ocorre dissociao cito-proteica (aumento predominante da celularidade), com glicose e cloretos normais. A hipercitose predominantemente linfomonocitria. Neurotuberculose: caracteriza-se por hipercitose linfomononuclear, hiperproteinorraquia, hipocloro e hipoglicorraquia. A confirmao pode ser feita pela identificao da micobactria. Infeces por fungos: alteraes semelhantes s da tuberculose, porm habitualmente menos exuberantes. A confirmao pode ser feita pelo isolamento do fungo. Neurossfilis: caracteriza-se por hipercitose custa de linfomononuclearese plasmcitos, hiperproteinorraquia discreta, com glicose e cloretos normais. Neurocisticercose: geralmente existe algum grau de hipertenso liqurica, acompanhada de hipercitose e hiperproteinorraquia. Predominam linfcitos e moncitos, sendo frequente o encontro de eosinfilos e plasmcitos. As reaes imunolgicas positivas orientam o diagnstico. 1. REFERNCIA BIBLIOGRFICA - STRASINGER, Susan King, DI LORENZO, Marjorie Schaub. Uroanlise e Fluidos Biolgicos. 3 edio. Livraria Mdica Paulista Editora LTDA., So Paulo, Brasil, 2009. - Laboratrio Senne Liquor Diagnstico, So Paulo, Brasil. Acessado em 21 de Setembro de 2010. URL: http://w.senneliquor.com.br/instrucoes.php - Laboratrio de Anlises Mdicas Maurlio de Almeida, Paraba, Brasil. Acessado em 21 de Setembro de 2010. URL: http://w.mauriliodealmeida.com.br/exames/ver_exame.asp? tipo=liquor&id=254