Rev Port Coloproct.

2010; 7(2): 60-67

Artigo de Reviso Review Article

LEO PARALTICO PS-OPERATRIO: FISIOPATOLOGIA, PREVENO E TRATAMENTO

Resumo

A. GOULART1 S. MARTINS
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O leo ps-operatrio, uma alterao transitria da motilidade gastrointestinal, uma causa frequente de atraso no retorno motilidade intestinal normal aps a cirurgia abdominal. Os doentes que desenvolvem leo ps-operatrio apresentam uma maior utilizao de recursos de cuidados de sade, com atrasos na alta hospitalar, aumento da morbilidade e dos custos mas, apesar da investigao realizada com o intuito de reduzir este fenmeno multifactorial, no existe ainda uma estratgia nica que reduza o leo ps-operatrio. Nas pginas que se seguem, os autores revem a fisiopatologia, preveno e tratamento do leo ps-operatrio. Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 60-67

Abstract
Postoperative ileus, a transient impairment of gastrointestinal motility, is a frequent cause of delay in return to normal bowel function after abdominal surgery. Patients who develop postoperative ileus have greater health care resource utilization, with delays in hospital discharge, increased adverse outcomes and costs. Despite significant research investigating how to reduce this multifactorial phenomenon, a single strategy has not been shown to reduce postoperative ileus. In the pages that follow, we review the pathophysiology, prevention, and treatment of postoperative ileus. Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 60-67

(1) Interno de Formao Especfica de Cirurgia Geral do Hospital de Braga (2) Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral do Hospital de Braga Unidade de Coloproctologia, Servio de Cirurgia, Hospital de Braga (Director: Dr. Mesquita Rodrigues)

Introduo
O incio da investigao dos processos fisiolgicos inerentes motilidade do tubo digestivo remonta aos finais do sculo XIX. Contudo, s em 1906 Cannon e Murphy esboaram a primeira definio de leo paraltico e em 1917 Paul Trendelenburg descobriu o sistema nervoso entrico (SNE) (1). Inicialmente, pensava-se que o SNE fazia parte do sistema nervoso autnomo perifrico e que os neurnios da parede intestinal eram neurnios parassimpticos ps-ganglionares. Hoje em dia sabe-se que o SNE funciona independentemente dos sistemas nervosos central e perifrico, fazendo a ligao entre estes e o intestino, sendo constitudo pelos plexos mioentrico (Auerbach) e submucoso (Meissner) que se encontram interligados por numerosas fibras nervosas. Este sistema controla a motilidade intestinal, a secreo excrina e endcrina e a microcirculao do tubo digestivo, contribuindo ainda para a regulao imune e de processos inflamatrios (2).

Correspondncia Andr Goulart Rua da Universidade, n 48 Hab305 4710-057 Braga Tlm.: (00351)915300875 e-mail: goulart_andre@hotmail.com

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Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 60-67 Actualmente, reconhece-se que a motilidade intestinal demora vrias horas a retomar a sua actividade normal aps uma cirurgia abdominal. Enquanto o intestino delgado demora apenas algumas horas, o estmago e o clon demoram a normalizar 24 a 48 horas e 48 a 72 horas respectivamente(3). Esta resposta fisiolgica agresso cirrgica s tem importncia clnica se se prolongar para alm de 3 a 5 dias e quando associada a dor abdominal difusa, nuseas, vmitos ou intolerncia alimentar, distenso abdominal e ausncia de trnsito para gases (4). Perante este quadro clnico torna-se imperativo diferenciar entre leo ps-operatrio e ocluso intestinal, pois a abordagem teraputica radicalmente diferente. O leo ps-operatrio consiste numa disfuno transitria da motilidade intestinal. Pode ocorrer aps vrios procedimentos cirrgicos, mas mais frequentemente aps uma cirurgia abdominal. Um atraso da motilidade intestinal de 1-2 dias faz parte do processo normal de recuperao cirrgica. No entanto, a prorrogao desse perodo tem sido associada com o desenvolvimento de um conjunto substancial de morbimortalidade hospitalar(5).

Figura 1 - Fases do desenvolvimento do leo paraltico. Fonte: Boeckxstaens e Jonge (2009)

Fisiopatologia
A fisiopatologia do leo ps-operatrio no est ainda totalmente compreendida. A disfuno do sistema nervoso autnomo parece ser primordial no desenrolar da dismotilidade intestinal ps-operatria. O sistema nervoso simptico, que geralmente inibitrio para o tracto gastrointestinal, torna-se hiperactivo no perodo ps-operatrio. Em contrapartida, o efeito estimulante do sistema nervoso parassimptico, que promove a liberao da acetilcolina no plexo mioentrico, est inibido (6). Sabe-se ainda que certas hormonas e neurotransmissores como o xido ntrico, o pptido intestinal vasoactivo e a substncia P contribuem para o leo psoperatrio, mas o seu papel na patofisiologia deste distrbio da motilidade intestinal ainda no est esclarecido (6). Actualmente dispomos de uma maior compreenso de alguns mecanismos que contribuem para a alterao da motilidade gastrointestinal aps a cirurgia, que incluem mecanismos neuroimunes, factores farmacolgicos e alteraes electrolticas (6).

Mecanismo Neuroimune
O desenvolvimento do leo paraltico aps a cirurgia abdominal ocorre em duas fases: inicialmente uma fase neurognica e posteriormente uma fase inflamatria (7). (Figura 1). A inciso da pele e a abertura da parede abdominal desencadeiam um estmulo nociceptivo que, pela acti-

vao do sistema simptico, leva libertao de noradrenalina e subsequente inibio da motilidade intestinal. Com o decorrer da cirurgia, a manipulao do intestino vai activar mais nociceptores e mecanorreceptores que acentuam essa inibio adrenrgica intestinal (7). Associado a esta via adrenrgica, alguns autores defendem a existncia de outra via inibitria noadrenrgica mediada pelo nervo vago que acentua o desenvolvimento do leo ps-operatrio (7). Recentemente, foi publicado um estudo laboratorial desenvolvido para avaliar a importncia do nervo vago na modulao intestinal nas primeiras horas aps a cirurgia. Os autores desse trabalho concluram que a inervao vagal irrelevante para o desenvolvimento da dismotilidade intestinal e que a sensibilidade aos estmulos provenientes dos nociceptores e mecanoreceptores no mediada pelo nervo vago, sendo da responsabilidade dos nervos espinhais (8). Com o terminar da cirurgia, seria de esperar que a ausncia de estmulos nociceptivos levasse o intestino a recuperar a sua motilidade normal. Contudo, a adinamia intestinal perpetua-se devido existncia de uma fase inflamatria. Na serosa e no mesentrio, especialmente junto aos vasos que penetram na parede intestinal, encontram-se mastcitos, que so activados durante a manipulao intestinal e libertam histamina e proteases na cavidade abdominal. Estes mediadores vo provocar um aumento transitrio da permeabilidade da mucosa intestinal permitindo que bactrias e produtos bacterianos penetrem na parede intestinal, sendo posteriormente fagocitados por macrfagos residentes na parede. Estes macrfagos tambm so activados por damage-associated molecular patterns (DAMPs) que so libertados pela leso desencadeada pela manipulao intestinal e libertam citocinas e quimiocinas pro-inflamatrias que vo aumentar o fluxo de leuccitos para o intestino (7). Os macrfagos residentes e os leuccitos recrutados

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Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 60-67 produzem grandes quantidades de xido ntrico (NO) e prostaglandinas (PGs) que impedem a contraco das fibras musculares lisas da parede intestinal (7). Contudo, a paralisia da actividade mecnica ocorre por todo o intestino e no apenas nas zonas manipuladas pelo cirurgio. As PGs produzidas pelo infiltrado inflamatrio potenciam a activao de vias adrenrgicas inibitrias levando diminuio da motilidade intestinal em reas distantes. Esta hipomotilidade generalizada deve-se tambm s quimiocinas e produtos bacterianos circulantes que, atravs da circulao sangunea, activam macrfagos residentes em reas no manipuladas (7).

Preveno e Tratamento
Diversas atitudes mdicas e cirrgicas tm sido avaliadas com o objectivo de reduzir o leo paraltico que complica muitas cirurgias abdominais. A evidncia mostra que algumas medidas so deletrias e devem ser evitadas enquanto outras so benficas. A melhor atitude ser combinar diversas dessas medidas no perioperatrio (5) (Figura 2).

Medidas Benficas Factores Farmacolgicos

Analgesia Epidural universalmente reconhecido que os opiides exacerbam o leo ps-operatrio. Quando administrado em doses adequadas para analgesia o sulfato de morfina aumenta a amplitude das contraces intestinais, mas atenua a propulso clica. O resultado final a diminuio da motilidade gastrointestinal (6). Estes frmacos exercem a sua aco actuando em trs tipos de receptores existentes no sistema nervoso central e SNE: , e . O receptor possui dois subtipos 1 e 2. O primeiro subtipo predomina no SNC e responsvel pela analgesia, enquanto o segundo existe na medula espinhal e tubo digestivo e responsvel pela depresso respiratria e disfuno intestinal. Atravs do subtipo 2 os opiides induzem os seus efeitos no sistema gastrointestinal: inibio da actividade nervosa entrica, inibio da actividade motora propulsiva, inibio da actividade secretora e alterao da funo imune das clulas. Actualmente uma das reas de investigao da indstria farmacutica tem sido em descobrir frmacos selectivos do receptor 2 para contrariar o efeito inibitrio da funo intestinal sem alterar o efeito analgsico dos opiides (1, 9). Os frmacos utilizados na anestesia so tambm referidos com responsveis pelo desenvolvimento de leo ps-operatrio. Contudo, os novos anestsicos intravenosos (propofol) e inalatrios (sevoflurano e desflurano) e opiides (remifentanil) raramente causam disfuno intestinal prolongada (1). Como descrito anteriormente, as vias neuronais simpticas desempenham um papel fundamental no desenvolvimento do leo ps-operatrio e podem ser inibidas por anestsicos locais ou opiides administrados atravs de cateter epidural. Os anestsicos locais inibem a despolarizao da membrana ao interferirem nos canais de sdio de todas as fibras neuronais de uma forma dose-dependente noselectiva, ou seja comeam por inibir as fibras C (fibras nociceptivas e autnomas o objectivo do bloqueio), progredindo para as fibras motoras e sensoriais. Os opiides actuam em receptores especficos, pelo que os seus efeitos laterais so mnimos. O uso concomitante de opiides com anestsicos locais potencia o efeito da simpatectomia qumica, reduzindo os efeitos laterais dose-dependentes dos anestsicos locais (hipotenso e dfices motores e sensoriais). Para serem eficazes, os analgsicos tm de ser administrados a nvel mdio-torcico a fim de bloquearem todas as fibras aferentes intestinais. Estudos recentes mostram que a analgesia epidural est associada a um melhor controlo da dor ps-operatria, diminuio do leo ps-operatrio e recuperao mais rpida, contudo no reduz o tempo de internamento (1, 4-5, 10). Preparao Intestinal Mecnica Pr-Operatria Apesar de ter sido usada na cirurgia abdominal durante muitos sculos, estudos recentes mostram que a preparao mecnica intestinal aumenta o risco de deiscncia de anastomoses e de infeco da ferida cirrgica e no diminui o risco de complicaes spticas. A preparao intestinal tambm est associada a um aumento da durao do leo paraltico ps-operatrio e do tempo de internamento (5). Uma meta-anlise recente que incluiu mais de 5000 doentes veio corroborar a noo de que a preparao mecnica do clon no diminui o risco de infeco da cirurgia clica podendo

Outros Factores
Deficincias de magnsio e potssio esto comummente associadas a trocas entre os compartimentos de fluidos fisiolgicos e podem prolongar o leo ps-operatrio (6). O tempo operatrio, a perda hemorrgica peri-operatria e a dose total de opiides administrada no psoperatrio so factores de risco independentes para o desenvolvimento de leo paraltico ps-operatrio (5-6).

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Considerar hidratos de carbono Evitar jejum prolongado Medidas pr-operatrias Considerar suplementos probiticos Evitar preparao intestinal Considerar inibidores COX-2 Controlo da dor Cirurgia minimamente invasiva Restrio de fluidos IV adequada Evitar SNG e drenos Uso limitado de opiides Controlo da dor Medidas ps-operatrias Considerar antagonistas dos opiides Deambulao precoce Considerar anestesia epidural com anestsicos locais

Medidas intra-operatrias

Alimentao oral precoce

Considerar procinticos

Figura 2 - Medidas usadas na preveno e tratamento do leo ps-operatrio. Fonte: Story e Chamberlain (2009) .

mesmo prejudicar as anastomoses intestinais (11). O papel da preparao intestinal na cirurgia rectal ainda est por definir (11).

analgesia intensa (opiides) desempenha tambm um papel importante na diminuio do leo ps-operatrio que difcil de dissociar do benefcio da laparoscopia per si. Assim, o benefcio da laparoscopia no ps-operatrio parece ser multifactorial (1, 5). Administrao Pr-Operatria de Antagonistas Opiides Os opiides so frmacos muitas vezes usados no controlo analgsico ps-operatrio, contudo os seus efeitos laterais, nomeadamente a potenciao do leo psoperatrio, limitam o seu uso na cirurgia abdominal (5, 12). Para contrariar este efeito, surgiram os antagonistas dos receptores opiides. Os primeiros frmacos a ser usados foram o naloxeno, nalmefeno e naltrexona. Estes antagonistas atravessavam a barreira hemato-enceflica e a dose necessria para impedir o desenvolvimento da dismotilidade intestinal revertia a analgesia ou desencadeava sndrome de abstinncia dos opiides. Para ultrapassar este problema, esto a ser desenvolvidos

Medidas Provavelmente Benficas

Cirurgia Minimamente Invasiva Este tipo de tcnica cirrgica produz menos leso tecidular que a cirurgia laparotmica e, consequentemente, menor resposta imune (12). Com base no que foi descrito anteriormente, esta menor resposta imune poder ter efeitos benficos na motilidade gastrointestinal, porm os estudos existentes no so concordantes em demonstrar diminuio do leo ps-operatrio com esta abordagem cirrgica. Para alm da diminuio da resposta imune, a laparoscopia apresenta tambm diminuio da dor ps-operatria com menor necessidade de analgesia intensa, melhoria da funo pulmonar e alta mais precoce. Esta menor necessidade de

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Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 60-67 antagonistas perifricos que no atravessam a barreira hemato-enceflica e, por conseguinte, no bloqueiam a analgesia ou desenvolvem sndrome de abstinncia. Foram criados dois frmacos novos com esse objectivo: alvimopan e metilnaltrexona. O alvimopan um antagonista dos receptores com uma sensibilidade de 200 x para os receptores perifricos, assim usado para tratar a disfuno induzida pelos opiides sem influenciar os efeitos centrais (percepo da dor ou abstinncia). Estudos mostram que este frmaco diminui o tempo de recuperao gastrointestinal e o tempo de internamento. Os efeitos deste frmaco so dosedependentes, sendo a dose ideal 12mg 2id at a um mximo de 15 tomas (7 dias). O frmaco s pode ser usado por via oral e a primeira dose deve ser administrada antes da cirurgia a fim de ocupar os receptores antes do uso dos opiides. A metilnaltrexona um antagonista perifrico puro, pode ser administrado por via intravenosa e tem efeitos idnticos ao alvimopan (1, 5, 9). Administrao Limitada de Fluidos Intravenosos Apesar de no ser consensual, a evidncia sugere que a hidratao excessiva peri-operatria pode levar a alteraes da funo cardaca e pulmonar e ao desenvolvimento de edema intestinal que piora o leo ps-operatrio. A dose ideal ainda no est definida, sendo necessrios mais estudos com esse objectivo (1, 5). Administrao Pr-Operatria de Hidratos de Carbono No perodo pr-operatrio, o jejum era mandatrio a partir da meia-noite do dia da cirurgia para evitar complicaes durante a cirurgia (5). Contudo, a evidncia mostra que seguro administrar lquidos por via oral at duas horas antes de uma cirurgia electiva, podendo mesmo ser benfico (13). Um estudo randomizado recente dividiu os doentes que iam ser submetidos a cirurgia colorectal em 3 grupos (Grupo 1: jejum aps a meia-noite anterior; Grupo 2: administrao intravenosa de glicose; Grupo 3: soluo liquida por via oral base de hidratos de carbono e electrlitos). Os autores concluram que os doentes que tinham ingerido a soluo lquida antes da cirurgia apresentavam melhor satisfao psicossomtica (diminuio de queixas relacionadas com sede, fome, ansiedade e dor), menor resistncia insulina, melhor funo cardaca sistlica e diastlica e menor volume gstrico residual, sem aumentar o risco cirrgico (14). Outros estudos mostram ainda que a administrao de lquidos ricos em hidratos de carbono algumas horas antes da cirurgia diminui o tempo de recuperao do intestino no ps-operatrio (5). Administrao Pr-Operatria de Inibidores COX-2 Como descrito anteriormente, a COX-2 desempenha um papel fundamental no desenvolvimento do leo psoperatrio, pelo que a sua inibio atravs de anti-inflamatrios no esterides (AINEs) ou inibidores da COX-2 tem sido largamente estudada. Os AINEs administrados no ps-operatrio para controlo analgsico permitem reduzir a necessidade de opiceos at 30% e diminuir a incidncia e durao do leo ps-operatrio, contudo o seu uso associa-se a risco aumentado de hemorragia na inciso cirrgica (1, 5). Para contrariar este efeito lateral, tm-se estudado o uso de inibidores selectivos da COX-2. Com esse propsito, Sim e colaboradores (2007) (15) desenvolveram um estudo prospectivo randomizado no qual associaram valdecoxib vs placebo ao esquema analgsico de doentes submetidos a cirurgia colorectal. Os autores concluram que o valdecoxib reduz o tempo do leo ps-operatrio devido a trs motivos: diminuio do uso de opiides, deambulao precoce por melhor controlo da dor e diminuio da resposta inflamatria por inibir a COX-2. Tal como este trabalho, outros estudos que evidenciaram o benefcio no uso de inibidores COX-2 no foram capazes de demonstrar que a reduo do leo ps-operatrio independente da reduo da utilizao de opiceos. Assim, parece que o principal benefcio tem sido a reduo da dose de narcticos necessrios para o controle adequado da dor (10).

Medidas Modestamente Benficas

Alimentao Entrica Precoce H mais de duas dcadas que se estuda os benefcios da alimentao entrica precoce aps a cirurgia abdominal. A definio temporal de alimentao entrica precoce no est bem delimitada, alguns estudos referem menos de 24 horas aps a cirurgia e outros vo at 48 horas, porm todos os artigos que estudaram essa medida concordam que a alimentao deve ser iniciada antes da presena de rudos hidro-areos ou do doente referir trnsito para gases e/ou fezes. Esses estudos mostram uma diminuio do tempo de internamento, melhoria das anastomoses entricas, da ferida cirrgica e ausncia de aumento da incidncia de complicaes, mas falharam em mostrar uma diminuio do leo psoperatrio, provavelmente por outros factores que o influenciam (opiides e tipo de anestesia) no terem sido bem controlados (1, 5, 16).

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Medidas Possivelmente Benficas

Frmacos Procinticos Apesar de estudos em animais mostrarem que os procinticos melhoram o leo ps-operatrio, os frmacos que actualmente temos disponveis para uso mdico apesar de alterem a motilidade do tubo digestivo alto, no possuem efeitos sobre o leo ps-operatrio. A eritromicina e a metoclopramida no mostraram efeitos benficos. Contudo, a neostigmina, o cisapride, o ceruletide e os laxantes mostraram algum efeito, pelo que so necessrios mais estudos para determinar o seu papel no tratamento do leo ps-operatrio (1, 5,12). Um estudo recente mostrou que a lidocana administrada por via intravenosa apresenta efeitos promissores na diminuio do tempo de recuperao intestinal ps cirurgia (17). Pastilha Elstica O uso de pastilha elstica estimula a motilidade intestinal e as secrees gstrica, pancretica e duodenal atravs da estimulao cefalo-vagal e libertao de neuropptidos (gastrina e neurotensina) (18-19). Teoricamente, o uso de pastilha elstica estimula o trato gastrointestinal de igual modo que a alimentao oral, mas com menor risco de vmito e aspirao(12). Estudos recentes de reviso e meta-anlise mostraram que a passagem dos primeiros gases e a percepo dos movimentos intestinais foram antecipados e o tempo de internamento tende a ser reduzido nos doentes que usaram pastilha elstica. Os autores salientam a necessidade de mais estudos para demonstrar o efeito do uso da pastilha elstica na recuperao do leo ps-operatrio(18-20). Administrao Pr-Operatria de Probiticos A vantagem da administrao pr-operatria de probiticos tem sido largamente investigada. Os ltimos estudos mostram que o uso de preparaes de lactobacilos especficos pr e ps-operatoriamente podem ajudar a manter a motilidade gastrointestinal e a diminuir o leo ps-operatrio. Todavia, so necessrios mais estudos para demonstrar o seu benefcio(5).

nais realizadas e reduzia a taxa de complicaes pulmonares e da ferida cirrgica. Contudo, meta-anlises recentes mostram que o uso por rotina de SNG para alm de ser ineficaz pode mesmo aumentar a taxa de complicaes pulmonares. Assim, as recomendaes so para abandonar o seu uso por rotina, sendo aconselhada em situaes de vmitos intratveis para prevenir a aspirao e situaes de distenso abdominal persistente (1, 5-6, 12). Deambulao A deambulao precoce diminui a incidncia de tromboembolismo venoso nos membros inferiores e de complicaes pulmonares como a pneumonia e a atelectasia. Houve ainda quem defendesse que a deambulao precoce pudesse interferir na durao do leo ps-operatrio, contudo, a evidncia cientfica no suporta essa hiptese. Assim, as recomendaes so para incentivar a deambulao precoce, mas para preveno de outras complicaes que no o leo ps-operatrio (1, 5-6). Multimodal Fast-Track Approaches Nenhuma medida isolada demonstrou ser eficaz em prevenir ou tratar o lio ps-operatrio, pelo que se tem desenvolvido vrios algoritmos de tratamento (multimodal fast-track approaches) que combinam os efeitos benficos de vrias medidas peri-operatrias descritas anteriormente (5). A maioria das abordagens multimodais incluem a utilizao de tcnicas de cirurgia minimamente invasiva, anestesia e analgesia regional ou epidural, controlo da dor e reabilitao ps-operatria intensiva com deambulao e alimentao oral precoces (1). Estas medidas pretendem acelerar a recuperao ps-operatria e diminuir o tempo de internamento e no apenas diminuir o leo ps-operatrio, pelo que incluem medidas que isoladamente no influenciam a adinamia intestinal (por exemplo a deambulao precoce e nutrio oral) (1). Kehlet e Wilmore (2008) (21) fizeram uma reviso bibliogrfica do progresso existente na actuao cirrgica perioperatria e mostraram que a combinao de vrias medidas em abordagens cirrgicas multimodais pode melhorar a recuperao ps-operatria. Segundo essa reviso, a evidncia cientfica mostra que este tipo de abordagens diminui significativamente a disfuno orgnica ps-operatria e por conseguinte o tempo de internamento (Quadro I), diminui o risco de complicaes mdicas e a quantidade de cuidados de enfermagem por paciente. Em relao aos custos, os dados existentes actualmente mostram que este tipo de abordagens poder diminui-los, mas ainda no existe uma evidncia inequvoca que suporte essa afirmao.

Medidas sem Efeito Demonstrado

Descompresso Nasogstrica Antigamente, inseria-se uma sonda nasogstrica (SNG) a todos os doentes submetidos a cirurgia abdominal, pois acreditava-se que este procedimento diminua o tempo de leo ps-operatrio, protegia as anastomoses intesti-

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Quadro I - Resultados de programas cirrgicos fast-track seleccionados. Procedimento Cura cirrgica hrnia inguinal Colecistectomia Cirurgia baritica Resseco clon Procedimentos colorectais complexos Resseco pncreas Cirurgia de refluxo Tempo de internamento 1.5-6h >80% com alta no mesmo dia ~80% com alta em menos de 23h 2-4 dias 3-5 dias 7 dias 7-8 dias
Fonte: Kehlet e Wilmore (2008)

Este tipo de abordagem implica o empenho dos vrios profissionais de sade, nomeadamente cirurgies, anestesistas, enfermeiras e tcnicos (21). Apesar da eficcia aparente destas abordagens fasttrack e da evidncia deletria de algumas prticas tradicionais, os cirurgies mostram-se reticentes em adoptar essas abordagens na prtica clnica(5). Kehlet e colaboradores (2006)(23) desenharam um inqurito para avaliar a prtica clnica na cirurgia do clon em 295 hospitais na Europa e EUA. Segundo este estudo, a preparao intestinal foi realizada em mais de 85% dos doentes; 4066% mantinham SNG no ps-operatrio, sendo removida, em mdia, ao 3 dia; foram necessrios 3-4 dias e 4-5 dias para que metade dos doentes tolerasse dieta lquida ou slida, respectivamente; e 4-5 dias para que 50% dos doentes referissem sentir movimentos intestinais. O leo ps-operatrio persistiu mais que 5 dias em 45% dos doentes e o tempo de internamento rondou os 7 dias nos EUA e os 10 dias na Europa, o que bastante superior aos 2-5 dias que os protocolos multimodais preconizam (Quadro I).

nal por rotina. Outras medidas em estudo mostram algum efeito na diminuio do leo ps-operatrio, nomeadamente a administrao oral at 2 horas antes da cirurgia de solues ricas em hidratos de carbono, o uso de inibidores da COX-2, a restrio de fluidos intravenosos peri-operatoriamente, a administrao de frmacos procinticos e de probiticos e o uso de pastilha elstica no ps-operatrio. Recentemente a indstria farmacutica desenvolveu dois antagonistas dos receptores opiides (alvimopan e metilnaltrexona) que contrariam os efeitos laterais gastrointestinais dos opiides sem alterar o efeito analgsico e sem causar sndrome de abstinncia. A combinao dos efeitos benficos dessas medidas levou ao desenvolvimento de protocolos multimodais que apresentam resultados muito promissores na diminuio do leo ps-operatrio e tempo de internamento (Quadro I).

Bibliografia Concluso
O leo ps-operatrio resulta de uma interaco de factores neuronais, imunes, farmacolgicos e electrolticos que podem ser modificados ou mesmo evitados. Um estudo de coorte retrospectivo norte-americano que envolveu mais de 17.000 doentes identificou 17,4% de internamentos complicados por leo ps-operatrio. Esta complicao aumentou em 29% o tempo de internamento e em 15% os custos de hospitalizao (22). Diversas medidas tm sido estudadas com o intuito de prevenir/tratar esta complicao. As medidas mais eficazes dizem respeito ao controlo rigoroso da dor psoperatria com o recurso mnimo a opiides, o recurso a abordagens cirrgicas minimamente invasivas e o abandono de medidas deletrias como sejam o uso de sondas nasogstricas e a preparao mecnica intesti1. Person B, Wexner SD. The management of postoperative ileus. Curr Probl Surg. 2006;43:6-65. 2. Goyal RK, Hirano I. The enteric nervous system. N Engl J Med. 1996;334:1106-15. 3. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008. 4. Litkouhi B. Postoperative ileus. In: UpToDate. 17.3; 2008. 5. Story SK, Chamberlain RS. A comprehensive review of evidence-based strategies to prevent and treat postoperative ileus. Dig Surg. 2009;26:265-75. 6. Carroll J, Alavi K. Pathogenesis and management of postoperative ileus. Clin Colon Rectal Surg. 2009;22:47-50.

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