Adenocarcinoma Gstrico

Clnica de Gastroenterologa
Dr. Federico De Simone
27/06/2009

Plan de exposicin
Epidemiologa Encare clnico Anatoma patolgica Etiologa y Patogenia Factores de riesgo Diagnstico Tratamiento Pronstico

Epidemiologa
Representa el 90 a 95 % de toda la patologa gstrica maligna Constituye todava una de las principales causas de muerte por cncer a nivel mundial La incidencia ha ido disminuyendo gradualmente luego de la segunda guerra mundial, incluido nuestro pas.
International Agency for Research on Cancer (IARC), 2000 Rev Med Uruguay 2002; 18: 167-174

Existe un incremento en los adenocarcinomas proximales y de la unin gastro-esofgica. Arch Surg 1994;129:381
JAMA 1991, 265: 1287

Se diagnostican 875.000 nuevos casos por ao a nivel mundial

International Agency for Research on Cancer (IARC), 2000

En occidente la mayora se diagnostican en estadios avanzados En occidente la sobrevida a los 5 aos 5 -15 %
Sleisenger y Fordtran, (Tomo 1). Sptima Edicin

Epidemiologa

Sexo : La tasa de incidencia en hombres de raza negra y raza blanca duplica la del sexo femenino. Topografa : Cardias y fundus 30 a 40 % Cuerpo gstrico 15 % Antro 35 % Difusos 10 a 20 %

Sleisenger y Fordtran, (Tomo 1). Sptima Edicin

Distribucin mundial de las tasas de mortalidad por cncer gstrico

Sleisenger y Fordtran, (Tomo 1). Sptima Edicin

Tasas de mortalidad por cncer gstrico (1990):

Uruguay

15

(1993-1997)

Uruguay

(1993-1997)

Sleisenger y Fordtran, (Tomo 1). Sptima Edicin Rev Med Uruguay 2002; 18: 167-174

Encare Clnico
El cncer gstrico tiene 3 pilares diagnsticos :
1) 2) 3) 4)

Un pilar clnico dado por :

Una dispepsia expresada por dolor epigstrico de corta evolucin , acompaado o no de ritmo y periodicidad. Orgnica ya que se acompaa de adelgazamiento, astenia, adinamia y anemia clnica. Presentan frecuentemente plenitud precoz y repugnancia selectiva. Pueden presentarse sindrome orificial proximal (disfagia) o distal (sindrome de estenosis gastroduodenal).

Un pilar imagenolgico dado por una FGC y/o un EGD compatibles Y un pilar anatomopatolgico confirmatorio

Encare Clnico
Diagnstico diferencial
1) Ulcus peptico gstrico 2) Mascara gstrica de un neoplasma de colon transverso 3) Neoplasma de pncreas

Diagnstico de extensin lesional

En nuestro medio al momento del diagnstico son en general canceres avanzados entendiendo por tal aquel que sobrepasa la submucosa A nivel local : En profundidad
La presencia de sangrado o anemia traduce el compromiso de la submucosa Un sindrome orificial y la plenitud precoz traducen compromiso de la capa muscular del rgano Una tumoracin palpable sugiere invasin de la serosa, si bien su ausencia no la descarta ( presente en el 80 % de los tumores avanzados)

En circunferencia y longitud
Se extienden a travs de una rica red linftica submucosa como mancha de aceite pudiendo encontrar diseminacin hasta 5 cm. del borde macroscpico en sentido proximal y 2 a 3 cm. en sentido distal.

A nivel regional :
Se extienden en

Continuidad : a esfago y al duodeno Contiguidad a pncreas y plexo celaco, al pedculo

heptico, a VBP, lbulo izquierdo heptico, al epipln mayor y menor, diafragma y colon transverso

Diagnstico de extensin lesional

A nivel regional :
En los canceres avanzados hay hasta un 70 a 80 % de diseminacin ganglionar que no tiene expresin clnica Por va linftica se disemina a distintos grupos ganglionares que la escuela japonesa divide en 3 niveles.

1 nivel G. perigstricos
1. 2. 3. 4. 5. 6. paracardial derecho paracardial izquierdo de la pequea curva de la gran curva suprapilricos subpilricos

3 nivel Ganglionar

12. del pedculo heptico 13. retropancreticos 14. de la raiz del mesenterio 15. del mesocolon transverso 16. paraarticos

2 nivel G. periarteriales
7. de la coronaria estomquica 8. de la arteria heptica 9. del tronco celaco 10.del hilio esplnico 11.de la arteria esplnica

Diagnstico de extensin lesional

A nivel General : Por va linftica
Dando un conglomerado de Troisseur en regin supraclavicular izquierda

Por va Hemtogena
Al hgado , luego pulmn, sistema seo, glndulas suprarrenales

Por va transcelmica
Se disemina a epipln y peritoneo (dando ascitis) y ovario en la mujer (Tumor de Krukemberg)

Estadificacin
Clasificacin TNM para cncer gstrico
Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T0: no hay evidencias de tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia) T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. T3: el tumor penetra la serosa. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. Compromiso linftico regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. N1: metstasis en 1-6 linfonodos. N2: metstasis en 7-15 linfonodos. N3: metstasis en ms de 15 linfonodos. Metstasis a distancia (M) Mx: las metstasis no se pueden investigar. M0: no hay metstasis a distancia. M1: hay metstasis.

Anatoma
I. Vegetante II. Ulcerado (bordes sobreelevados) III. Ulcerado- infiltrante IV. Infiltrante V. No clasificables

Patolgica

Clasificacin de Borrman: Aspecto Macroscpico

Borrmann R. 1st ed. Berlin: Julius Springer, 1926

Clasificacin macroscpica del cncer gstrico precoz o temprano

Japanese Research Society for Gastric Cancer

Clasificacin endoscpica de Paris para neoplasias superficiales

The Paris endoscopic classification. Gastrointest Endosc 2003.

Clasificacin macroscpica del cncer gstrico precoz o temprano

0 I T1 SM

0 IIa T1 M

M SM MP S

Clasificacin macroscpica del cncer gstrico precoz o temprano

0 IIb T1 M

0 IIc T1 SM

0 III T1 SM

M SM MP S

Clasificacin histolgica de Lauren

1.

Cncer Gstrico G

TIPO DIFERENCIADO (Intestinal)

Semeja epitelio intestinal columnar. Asientan en reas de metaplasia intestinal. Mas frecuente en hombres y Individuos mayores de 60 aos Regiones endmicas CG

2.

TIPO INDIFERENCIADO (Difuso)

Se origina de mucosa gstrica sana Ms frecuente en mujeres y en menores de 45 aos Peor pronstico, tienen rpida diseminacin
Lauren P. Acta Pathol 1965; 64: 31-49

Etiologa y Patogenia del cncer gstrico

Mucosa normal

H. Pylori
Gastritis crnica activa

Gentica
Gen P 53 Inestabilidad microsatelital
(Pacientes con CCHNP tienen 11 % de riesgo de cncer gstrico)

Gastritis atrfica

Metaplasia intestinal

Displasia de bajo grado

Displasia de alto grado

Gen APC/ B- catenina

(Pacientes con PAF riesgo 10 veces mayor de desarrollar cncer gstrico) Sleisenger y Fordtran, (Tomo 1). Sptima Edicin

Cncer gstrico

Etiologa y Patogenia:
2. Helicobacter pylori - Carcingeno tipo 1 por la OMS
Risk to Humans, Vol 1.International Agency for Research on Cancer. Lyon, France: IARC, 1994: 177240.

- Riesgo 3 8 veces mayor en personas infectadas

Parsonnet J, et al. N Engl J Med 325:1127, 1991

Inflamacin crnica

Estrs oxidativo

Formacin radicales libres

Dao del ADN

Renovacin celular Reparacin inadecuada del ADN

Aliment Pharmacolog Ter 13 Suppl 1:113, 1999

- Mayor riesgo cepas Cag A +

Hsp

PMN

IL-8

Am J Gastroenterol 93:375, 1998

CARCINOGNESIS GSTRICA SEGN CORREA

Mucosa normal Gastritis superficial Gastritis crnica atrfica Metaplasia intestinal completa (tipo l) Metaplasia intestinal completa (tipo lll) Displasia bajo grado Displasia alto grado H. Pylori Exceso de sal Reflujo biliar Deficiencia de vitamina C Deficiencia de beta caroteno

PH

Proliferacin bacteriana Nitrato/ Nitrito

Individuos Genticamente Predispuestos Nitrosaminas

Adenocarcinoma Diferenciado

Correa P.Cancer Res 52:6735,1992 Sleisenger y Fordtran, (Tomo 1). Sptima Edicin

Etiologa y Patogenia:
1) Factores de riesgo de mayor importancia Infeccin por H. Pylori Alimentos en conserva Alimentos salados Tabaquismo Antecedentes familiares (1/3 presentan familiares de 1er. g.)

Int J Cancer 1994; 57 (1):32-7 Correa P.Cancer Res.1994;48:3554-60

2) Factores protectores Dietas ricas en frutas y verduras frescas Uso de refrigeracin Vitamina C (Antioxidantes) Imgesta de AINE ?

Sleisenger y Fordtran, (Tomo 1). Sptima Edicin

Trastornos premalignos
Gastritis crnica atrfica (existe menor riesgo para la gastritis autoinmune) Metaplasia intestinal (tipo II y III presente en el 80 % de los CG) Displasia gstrica (El 75 a
100 % de pacientes con displasia de alto grado desarrollan cncer a los 2 aos de seguimiento)

Plipos gstricos (la mayora de los plipos gstricos con transformacin maligna son
adenomas, 11% de adenomas a los 4 aos de seguimiento se transforman en cancer in situ)

Gastrectoma (por hipoclorhidria y reflujo biliar) Enfermedad de Menetrier

Sleisenger y Fordtran, (Tomo 1). Sptima Edicin

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Diagnstico
Para confirmacin diagnstica : FGC
Visualiza la lesin y sus caractersticas macroscpicas Tamao Topografa Descarta patologa asociada en esfago y duodeno Y nos permite la toma de biopsias para confirmacin histolgica

EGD por doble contraste

Estudio complementario del anterior Brinda un mapeo anatmico y funcional del rgano Valora la presencia de rigideces parietales Lmites , tamao y topografa

Diagnstico
Para valorar la extensin lesional : 1) Ecoendoscopa
Mtodo mas sensible para valorar el grado de invasin en la pared (90- 95%) Similar sensibilidad que la TAC para adenopatas perigstricas (50-80%) (Existe baja disponibilidad en nuestro medio)

2) TAC Traco Abdominal con contraste v/o e i/v

Tiene una tasa de exactitud del 60 a 70 % para estadificar el T y del 40 a 70 % para el N Un 70 % para la carcinomatosis peritoneal y un 60 % para las metastasis hepticas

3) Laparoscopa 4) FyE Heptico

Se solicita en tumores proximales, en indiferenciados y sospecha clnica de carcinomatosis peritoneal, dado que es el estudio mas sensible para descartarla

5) Ecografa Abdominal
Sleisenger y Fordtran, (Tomo 1). Sptima Edicin

Tratamiento

Cncer gstrico precoz Cncer gstrico avanzado

Cncer gstrico incipiente (precoz, temprano):

Excelente pronstico Sobrevida a los 5 aos del 95 % Japn 50 % CG diagnosticados en etapas precoces Programas de deteccin eficientes y con apoyo gubernamental National Cancer Center, Tokyo, Japon

Cncer gstrico avanzado

Mal pronstico En occidente sobrevida a los 5 aos del 5 a 20 % No existen programas de deteccin precoz debido a su baja incidencia e inadecuada relacin costo-beneficio en planes de screening

Tratamiento endoscpico del cncer gstrico

1. RME- RSE

Tratamiento pretendidamente curativo en el cncer precoz

2. TERAPIAS ABLATIVAS: - Electrocoagulacin - APC - Lser terapia - Terapia fotodinmica 3. INYECTOTERAPIA LOCAL: - Alcohol puro - Quimioterpicos locales

Tratamientos paliativos en tumores avanzados

Tratamiento endoscpico del cncer gstrico precoz

Tratamiento endoscpico del cncer gstrico precoz

Mucosectoma Endoscpica (EMR)

Reseccin endoscpica A.- Inyeccin y corte B.- Inyeccin, traccin y corte C.- Reseccin con cap D.- Reseccin con ligadura

Todos los pacientes con cncer gstrico precoz son candidatos a la mucosectoma endoscpica ?

Tratamiento endoscpico del cncer gstrico precoz

Lesin ideal para mucosectoma endoscpica
Menor de 10 mm Sobreelevadas Bien diferenciada No ulcerada (no tipo III) Cuerpo y antro No compromiso de la submucosa No adenopatas Sobrevida prxima al 95 %

Que es la tcnica de diseccin submucosa para el Cncer Gstrico Precoz?

Que es la tcnica de diseccin submucosa para el Cncer Gstrico Precoz?

Flex knife ( by Yahagi)

Hooking-knife ( by Oyama) It Knife (by Ono)

H. Yamamoto and H. Kita ; Endoscopic therapy of Early Gastric Cancer

Que es la tcnica de diseccin submucosa para el Cncer Gstrico precoz?

R soetikno, T gotoda, Y nakanishi, et al, Volume 57, no. 4, 2003 gastrointestinal endoscopy .

Tcnica de diseccin submucosa para el cncer gstrico precoz

Dr. Oda Tcnica de Diseccin Submucosa Gstrica

Indicaciones de RE para cncer gstrico precoz por ESD

Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado Cualquier tamao sin ulceracin Dimetro < de 30mm con ulceracin Invasin Sm1 < 30mm Ausencia endoscpica de signos de invasin Sm2

Emura F, Oda I, Ono H, ; Rev Colombiana de Gastroenterologa y Endoscopa digestiva, 2007 .

Criterios histopatolgicos de curabilidad en reseccin endoscpica para cancer gstrico temprano

Carcinoma diferenciado No invasin linfovascular Carcinoma intramucoso de cualquier tamao sin ulcera Carcinoma intramucoso 30mm con ulcera Carcinoma submucoso superficial (Sm1) 30mm

Emura F, Oda I, Ono H, ; Rev Colombiana de Gastroenterologa y Endoscopa digestiva, 2007 .

Tratamiento del cancer gstrico avanzado

La ciruga es el nico tratamiento pretendidamente curativo o en su defecto es el mejor paliativo. La quimioterapia se utiliza como adyudante a la cirugia en casos seleccionados , dado que existe mala respuesta a los tratamientos quimioterpicos. Por tanto los pacientes tienen en general indicacin quirrgica si se descarta una carcinomatosis peritoneal, metstasis hepticas o elementos de irresecabilidad que hacen ominoso el pronstico a corto plazo. De presentar disfagia en pacientes con carcinomatosis o metastasis hepticas, se prefiere la colocacin de prtesis transtumorales por via endoscpica para paliar la disfagia. En los tumores distales con compromiso orificial se utilizan procedimientos derivativos como la gastroyeyunostomia para paliar la estenosis

Tratamiento quirrgico del cancer gstrico

Tumores antrales

Tratamiento quirrgico del cancer gstrico

Tumores proximales o indiferenciados

Tratamiento endoscpico paliativo del cncer gstrico

Tto con gas argon en tumor gstrico sangrante

Dr. De Simone

Tratamiento endoscpico paliativo del cncer gstrico

Dr. De Simone

Tratamiento endoscpico paliativo del cncer gstrico

Alcoholizacin de tumor gstrico sangrante

Dr. De Simone

Dr. De Simone

Dr. De Simone

Dr. De Simone

Factores pronsticos:

Cncer Gstrico G

El factor pronstico mas importante es el grado de invasin tumoral Japn-1950

Cncer Gstrico Temprano

Cncer Gstrico Avanzado

Independiente de la presencia de adenopatas

Japn-1962-SJPCG-Definicin CGI

Pronstico

Sleisenger y Fordtran, (Tomo 1). Sptima Edicin

Suerte en la prueba