ACTUALIZACIN

Infecciones por meningococo

A. Martn Aspas, M.D. Sancha Dez, I. Tinoco Racero y F. Garca Corchero
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa

PUNTOS CLAVE Factores predisponentes y patogenia. Las personas que han mantenido un contacto estrecho con un caso de infeccin meningoccica tienen una alta probabilidad de colonizarse por N. meningitidis y desarrollar la enfermedad. Formas clnicas. Las ms frecuentes son tambin las ms agresivas, aquellas con mayor mortalidad y secuelas: meningitis, sepsis grave o ambas manifestaciones simultneamente. El reconocimiento precoz de los sntomas iniciales es fundamental para mejorar el pronstico. Complicaciones y pronstico. En los casos de sepsis grave las complicaciones son ms frecuentes y el pronstico es peor que en aquellos casos de meningitis sin bacteriemia. La coagulacin intravascular diseminada y la miocarditis son especialmente frecuentes en estos pacientes. Se describen factores pronsticos de mortalidad y secuelas, as como una escala pronstica aplicable en el momento de la atencin inicial. Diagnstico. El aislamiento del germen es fundamental para conocer la sensibilidad a los antibiticos, aunque existen tcnicas alternativas para confirmar la presencia del germen en caso de que los cultivos sean estriles. Manejo teraputico. Se trata de una emergencia mdica, siendo crucial el tratamiento adecuado. Afortunadamente, la sensibilidad a las penicilinas sigue siendo la norma. No debe olvidarse la profilaxis para los contactos y la vacunacin.

Caractersticas microbiolgicas
Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo (fig. 1), aerobio o anaerobio facultativo, que coloniza e infecta exclusivamente a seres humanos.

Factores predisponentes
Existen distintos factores ambientales y del husped que predisponen a la infeccin por meningococo1,2. Se considera que son situaciones predisponentes a la infeccin las siguientes:

Dficit de componentes finales del complemento y de properdina

Estas situaciones se deben sospechar principalmente si el primer episodio de enfermedad aparece despus de los 10 aos de edad, lo produce un serogrupo poco habitual (Y o W135) o aparecen recadas o recurrencias.

Anticuerpos maternos
Prdida de anticuerpos protectores al terminar la lactancia materna o ausencia de esta y parto pretrmino.

Situaciones de inmunodepresin
Sndrome nefrtico, hipogammaglobulinemia, esplenectoma e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana.

los fumadores pasivos tienen un mayor riesgo de infeccin por dos motivos: por el propio humo del tabaco y por la convivencia con pacientes que tienen mayor riesgo de ser portadores.

Hbito tabquico
El humo del tabaco favorece la colonizacin al alterar los mecanismos de defensa naturales de la orofaringe. Tambin

Infeccin vrica reciente

Infeccin vrica concomitante/reciente de vas respiratorias altas, fundamentalmente gripe. El nico factor protector conocido es la vacunacin previa.
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Fig. 1. Tincin de Gram de lquido cefalorraqudeo que muestra los caractersticos diplococos gramnegativos.

La transmisin del meningococo se ve favorecida en situaciones de convivencia estrecha o contacto ntimo: besos, residencias universitarias, trabajo en bar o discoteca. Se estima que el 8-25% de los individuos sanos puede presentar colonizacin nasofarngea, prolongndose esta situacin das o semanas. El estado de portador es un proceso que origina inmunizacin. La enfermedad meningoccica invasiva se produce principalmente en las personas recientemente infectadas con el microorganismo. Especial riesgo tienen los convivientes y los compaeros de clase de algn caso, cuya probabilidad de desarrollar la infeccin es 100 1.000 veces mayor que la de la poblacin general.

como el hierro, que la bacteria precisa para su crecimiento. Si la bacteria evade los mecanismos anteriores de defensa, penetra en las clulas epiteliales a travs de un proceso de endocitosis, incorporndose en vesculas que se transportan hacia la superficie basolateral de la clula. Gracias a la proteasa IgA1 es capaz de escapar de la degradacin de lisosomas y sobrevivir dentro de la clula epitelial. Esta fase suele ser asintomtica, auque en ocasiones puede dar manifestaciones de faringoamigdalitis aguda y, por contigidad, sinusitis, otitis, infeccin bronquial o neumona. En muy raras ocasiones la puerta de entrada es ocular (conjuntivitis purulenta), genital (uretritis) o rectal (proctitis). Desde el epitelio penetra en el espacio submucoso y posteriormente alcanza la circulacin general, donde tiene la capacidad de multiplicarse rpidamente y liberar endotoxinas, que representan la porcin lpida A de los lipooligosacridos (componentes de la membrana externa). Estos elementos, procedentes tanto de bacterias vivas (liberados como vesculas de membrana o blebs) como de bacterias desintegradas, son los ms potentes para activar la cascada inflamatoria a travs de los receptores toll-like 4, cascada que dar lugar a una serie de mediadores (citocinas, prostaglandinas, radicales libres) que lesionan el epitelio vascular (vasculitis sistmica) y favorecen el depsito de plaquetas. Si la respuesta inflamatoria es exagerada aparece shock sptico y fallo multiorgnico.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la infeccin meningoccica pueden ser muy variadas. Sus formas ms graves, que constituyen una autntica emergencia mdica, son la meningitis y la septicemia; estas dos situaciones pueden aparecer aisladas o de manera conjunta5,6.

Aspectos patognicos de relevancia clnica o diagnstica

Existen 13 serogrupos de N. meningitidis identificados en funcin de los polisacridos capsulares, siendo los serogrupos A, B, C, Y, W135 y X los ms implicados en la infeccin clnica (los serogrupos B y C son los ms prevalentes en Espaa). Tienen la capacidad de transmitirse material gentico, lo que implica cambios en serogrupos3 y un mecanismo de escape de la inmunidad adquirida. En la patogenia y virulencia del germen intervienen mltiples estructuras del meningococo para la adhesin, invasin de las clulas epiteliales y evasin de la respuesta inmune4. Una vez que el germen llega a la orofaringe atraviesa la barrera mucosa; y gracias a los pili se adhiere a la protena de membrana CD46 de las clulas epiteliales, creando microcolonias. Opa y Opc son protenas de superficie de la membrana externa de clase V que, adems de ayudar en la adhesin, interaccionan con las clulas endoteliales. En este momento, la infeccin puede ser controlada por anticuerpos bactericidas, presentes en suero, (isotipos Ig G e Ig M) frente a antgenos capsulares y de membrana, y por la capacidad de opsonizacin y fagocitosis mediada por el complemento. Los polisacridos capsulares, debido a su hidrofilia y alta carga inica, dificultan la fagocitosis y la lisis mediada por el complemento, permitiendo sin embargo el paso de algunos iones,
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Meningitis y meningococemia aguda

Al atender a un paciente con probable infeccin aguda meningoccica grave es fundamental hacer una valoracin inmediata de los signos de alarma, realizar el diagnstico diferencial y establecer un pronstico inicial para decidir el tratamiento adecuado (tabla 1). Las manifestaciones clnicas pueden diferir en casos de meningitis aislada o de bacteriemia, aunque con frecuencia se solapan (hasta en el 30% de los casos)7. Los primeros sntomas son similares a los de una viriasis inespecfica (fiebre, sntomas catarrales, cefalea, nuseas), precedidos o no de una faringitis no supurativa (especialmente dolorosa). Posteriormente aparecen datos de sepsis, alteracin del nivel de conciencia, frialdad acra y alteraciones en el color de la piel, seguidas por lesiones cutneas; estas ltimas evolucionan desde un rash inespecfico a petequias y hemorragias en pocas horas. En menos de 24 horas ya suelen estar presentes los signos especficos de meningitis5,8. La fiebre no es constante (20-60%) y su ausencia no descarta infeccin. La correcta valoracin de las lesiones cutneas implica la exploracin de toda la superficie corporal, incluidas mucosas

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TABLA 1

Valoracin clnica del paciente con sospecha de infeccin grave meningoccica

A. Valoracin clnica imprescindible Trada clsica (fiebre, rigidez de nuca, alteracin del nivel de conciencia) Rash (purprico, petequial) Hipotensin (PAS < 90 mm Hg, PAD < 60 mm Hg) Intenso dolor en piernas, frialdad de pies y manos, palidez y/o livideces* Irritabilidad, letargia, enlentecimiento del relleno capilar* B. Diagnstico diferencial Faringoamigdalitis Infeccin vrica (gripal), especialmente con tos, vmitos y llanto intenso Vasculitis (Schnlein-Henoch) Meningitis de distinta etiologa C. The Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS) Sntomas/signos PAS < 75 mm Hg (si < 4 aos) o < 85 mm Hg (> 4 aos) Diferencia en temperatura rectal/piel > 3 C Score en escala de coma modificada < 8 (o deterioro 3 puntos en 1 hora) Deterioro neurolgico en la hora previa a la aplicacin del score Ausencia de meningismo Rash purprico progresivo o equimosis diseminadas Dficit de bases (gasometra) > 8 *Fundamentalmente en edad peditrica. Puntuacin 3 3 3 2 2 1 1
Fig. 2. Rash petequial, puntiforme, que no blanquea a la vitropresin.

y conjuntiva. Aparecen fundamentalmente en zonas de presin (cinturn, paal), tronco y miembros inferiores. En el 50% de los casos (con ms frecuencia en caso de bacteriemia e hipotensin [96%]), se observar un rash petequial (con lesiones de 1-2 mm de dimetro, slo ocasionalmente mculas de mayor tamao [fig. 2]); la evolucin a equimosis (lesiones mayores de 10 mm [fig. 3]) puede reflejar la presencia de coagulacin intravascular diseminada (CID). Si las lesiones se distribuyen nicamente en el territorio de la vena cava superior, no hay signos clnicos de alarma (apartado A, tabla 1) ni elevacin de la protena C reactiva (PCR) srica, se puede descartar razonablemente la infeccin meningoccica9. La trada clsica de fiebre, rigidez de nuca y alteracin mental (puntuacin de la escala de Glasgow inferior a 14) slo se presenta en el 27% de los pacientes (es mucho ms frecuente en la meningitis neumoccica [58%]). Si a estos datos aadimos el rash, el 89% de los pacientes presentarn dos de los cuatro; y alternativamente si a los tres primeros sntomas/signos aadimos la cefalea, el 95% presentarn dos de los cuatro. Los datos de irritacin menngea observados en la exploracin son menos frecuentes en edades extremas. Los signos neurolgicos focales se detectan en un porcentaje menor que en otras meningitis pigenas (22%), predominando en estos casos la afasia o la afectacin de pares craneales (VIII y VI, fundamentalmente); la tomografa axial computarizada (TAC) craneal es normal en la mayora de los casos. La presencia de shock sptico (hipotensin y taquicardia que no responden a la reposicin de volumen) se relaciona en mayor grado con mortalidad y complicaciones que los datos clnicos de meningitis. Muchos de estos pacientes precisarn tratamiento en Unidades de Cuidados Intensivos

Fig. 3. A la izquierda, rash petequial y comienzo de zonas equimticas. A la derecha, lesiones en una paciente con coagulacin intravascular diseminada (necrosis cutnea).

(UCI). Una puntuacin mayor de 8 puntos en la escala pronstica de Glasgow de septicemia meningoccica (apartado C, tabla 1) aconseja un tratamiento intensivo, pues la mortalidad es superior al 30%10. En esta situacin puede producirse una hemorragia adrenal (sndrome de Waterhouse-Friderichsen), que contribuye a la hipotensin. La CID (probablemente la consecuencia ms dramtica) se caracteriza por la extensin subcutnea de las hemorragias y el sangrado por mucosas e intestinal. Hasta el 15-25% pueden presentar prpura fulminante, con necrosis de zonas distales, que puede precisar amputacin11.

Formas clnicas de menor gravedad

En ocasiones, tras un cuadro de fiebre y rash inespecfico, sin datos de gravedad y autolimitado (2-5 das de evolucin), nos notifican el crecimiento de meningococo en el hemocultivo (meningococemia transitoria); estos casos no precisan tratamiento. Por otra parte, la meningococemia crnica se caracteriza por episodios recurrentes, de varios das de duracin y autolimitados de artritis-dermatitis de presentacin aguda (febrcula, lesiones cutneas dolorosas y poliartritis/tenosinovitis
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migratoria) muy similar a la gonococemia crnica12. Estos pacientes suelen presentar deficiencias en el sistema de complemento y tienen buena respuesta al tratamiento antibitico sin complicaciones. Puede aparecer una artritis purulenta, generalmente monoarticular. De igual manera, puede producirse una pericarditis purulenta, que suele evolucionar a taponamiento pericrdico. Ambas situaciones responden bien a la antibioterapia, pero con mucha frecuencia precisan un drenaje del material purulento para una evolucin satisfactoria. Son bastante infrecuentes. Es importante diferenciarlas de las artritis (generalmente poliarticular) y pericarditis estriles, que tambin se detectan en estos pacientes (hasta en un 14% de ellos), originadas por inmunocomplejos, generalmente acompaadas de reaparicin de fiebre, leucocitosis y elevacin de la PCR; en estos casos tambin puede ser preciso el drenaje (no se aislar el germen en el lquido remitido al laboratorio), pero no hay que modificar la pauta antibitica13,14. N. meningitidis puede originar neumonas comunitarias15. Es difcil establecer el diagnstico microbiolgico, pues el cultivo puede estar contaminado por flora farngea en caso de portadores, y los hemocultivos rara vez son positivos; el diagnstico definitivo precisa muestras de aspirado traqueal. Suele estar precedida de faringitis en el 80% de los casos y a veces de un cuadro tipo gripal. La clnica es similar a cualquier otra neumona tpica (fiebre, tos, dolor costal pleurtico y crepitantes), el 40% suele tener afectado ms de un lbulo y habitualmente no presenta complicaciones16. El tratamiento emprico usado en la neumona de la comunidad es eficaz para tratar la neumona meningoccica17. Por ltimo, haremos referencia a la uretritis meningoccica que es bastante infrecuente y suele relacionarse con el sexo oral18.

Otros trabajos han comprobado un peor pronstico en casos con: leucopenia o una cifra normal/baja de leucocitos en lquido cefalorraqudeo (LCR) (< 100/mm3) o que no presenten ninguno de los datos bioqumicos habituales de meningitis pigena, ausencia de rigidez de nuca, corta duracin de los sntomas y escasa respuesta inflamatoria5,20. Parece que los pacientes que presentan faringitis tienen mejor pronstico, probablemente por tener una valoracin mdica precoz. Hasta el 12% de los pacientes sufrirn secuelas neurolgicas, fundamentalmente prdida auditiva.

Valoracin diagnstica de la infeccin por meningococo

Como en cualquier infeccin bacteriana, es habitual encontrar leucocitosis con neutrofilia y elevacin de reactantes de fase aguda (PCR), si bien en casos de septicemia grave puede haber leucopenia. La citobioqumica del LCR suele presentar al menos uno de los datos propios de meningitis bacteriana: glucosa < 45 mg/dl o ratio glucosa en LCR/plasma < 0,23, protenas > 500 mg/dl, leucocitos > 1000/mm3. Hasta el 10% de los casos puede presentar menos de 100 leucocitos/ mm3 en LCR5,20. En caso que el paciente presente puntuacin en la escala Glasgow < 10, dficit neurolgico, convulsiones o papiledema es necesario realizar una TAC craneal antes de la puncin lumbar21, aunque nunca se debe demorar el tratamiento por la realizacin de esta prueba, es fundamental obtener hemocultivos e iniciar un tratamiento emprico antes de realizar la TAC craneal y la posterior puncin lumbar. El diagnstico definitivo se basa en el aislamiento de N. meningitidis en el cultivo de un lquido estril. Las muestras ms habituales son LCR y sangre, si bien tambin puede realizarse a partir de biopsias o aspirado de lesiones cutneas. Un aspecto prctico fundamental es el procesamiento inmediato de la muestra, especialmente del LCR, pues el meningococo es un germen muy lbil que puede morir en una o dos horas a temperatura ambiente, por lo que el cultivo puede resultar negativo22. La sensibilidad de la tincin de Gram (fig. 1) es muy dependiente del observador, pudiendo llegar a alcanzar tasas del 92% y especificidad del 99%. El cultivo del LCR resulta positivo en el 80-90% de los casos si el procesamiento es adecuado; una dosis previa de antibiticos puede hacer que el cultivo sea negativo, pero no alterar la citobioqumica del LCR. Los hemocultivos son positivos en el 50-60% de las muestras. Para detectar a portadores, la muestra ms adecuada es el exudado, tomado por escobilln, de la pared posterior de la nasofaringe (mejor que amigdalar), tambin con procesamiento inmediato23. Como alternativa al cultivo, existen tcnicas cuyo rendimiento no se afecta por el uso previo de antibiticos, pero que no sirven para valorar la susceptibilidad antibitica24. La aglutinacin por ltex (deteccin de polisacrido capsular) puede aplicarse en LCR y orina, detectando los tipos A, B, C, Y y W135, aunque tiene el inconveniente de ser menos sensible para el serogupo B, uno de los ms prevalentes en nuestro medio; son muy rpidas (2-10 minutos) y presentan una sensibilidad del 60% y una especificidad del 100%. La reac-

Complicaciones y pronstico
La mortalidad global de la infeccin meningoccica es del 7% (la mayora en las primeras horas), si bien en los casos complicados con shock sptico y fallo multiorgnico puede alcanzar el 20-80% segn las series. A este respecto se aconseja hacer una valoracin inicial pronstica siguiendo la escala de Glasgow de infeccin meningoccica (GMSPS) (tabla 1): una puntuacin en la GMSPS (apartado C, tabla 1) mayor o igual a 8 aconseja el tratamiento en UCI; si la puntuacin es mayor o igual a 10, el 40% padecern infarto cerebral, el 33% precisarn injertos cutneos y el 27% amputacin; adems tendrn alta probabilidad de miocarditis, insuficiencia renal, distrs respiratorio y hemorragia adrenal. Aparte de la coagulopata ya comentada, pueden presentar las complicaciones asociadas a cualquier cuadro de sepsis grave con fallo multiorgnico. La afectacin miocrdica, presente en un 25% de los enfermos que fallecen, se manifiesta por fallo ventricular, edema pulmonar e hipoperfusin distal19. Se han identificado como factores independientes relacionados con la mortalidad y las secuelas la presencia de ditesis hemorrgica, signos neurolgicos focales y una edad superior a 60 aos, mientras que el uso de antibiticos prehospitalarios se asocia de manera independiente a un mejor pronstico6.
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cin en cadena de la polimerasa (RCP) para deteccin de fragmentos de ADN bacteriano es una de las tcnicas ms prometedoras como alternativa diagnstica (en los centros que est disponible): mayor rapidez que el cultivo con similar sensibilidad, la sensibilidad de la tcnica no se afecta por el uso previo de antibiticos, puede identificar el serogrupo y adems existen kits que realizan RCP mltiples para detectar simultneamente meningococo, neumococo y Haemophilus influenzae, los grmenes ms frecuentemente implicados en las meningitis pigenas.

TABLA 2

Tratamiento y profilaxis en la infeccin meningoccica

A. Tratamiento antibitico Penicilina G: 300.000 unidades/kg/da i.v. (mximo 24 millones/da, 6 dosis) Ampicilina: 150-200 mg/kg/da i.v. (mximo 12 g/da, cuatro dosis) Ceftriaxona: 100 mg/kg/da i.v. (mximo 2 g/da, dos dosis) Cloranfenicol: 100 mg/kg/da i.v. (mximo 4 g/da, cuatro dosis) B. Quimioprofilaxis Rifampicina < 1 mes: 5 mg/kg peso/12 horas x 2 das v.o. 1 mes: 10 mg/kg peso/12 horas x 2 das v.o. Adultos: 600 mg/12 horas x 2 das v.o.

Manejo teraputico y prevencin de la infeccin meningoccica

Tratamiento antibitico
El tratamiento antibitico de la infeccin meningoccica grave es una emergencia mdica y debe administrase en la media hora siguiente a la sospecha diagnstica; el retraso en su inicio se relaciona con un peor pronstico25. Desafortunadamente se sigue demorando el tratamiento antibitico por la realizacin previa de la TAC craneal, en muchas ocasiones innecesaria5,26. En el apartado A de la tabla 2 se describen los antibiticos eficaces y las dosis. Afortunadamente en nuestro medio la sensibilidad de N. meningitidis a todos ellos es bastante alta: de 5.300 aislamientos slo 10 eran resistentes a ciprofloxacino, 2 a rifampicina, 4 tenan sensibilidad reducida a penicilinas y el 100% eran sensibles a cefalosporinas de tercera generacin27. Por este motivo, el tratamiento emprico de eleccin es la ceftriaxona, hasta conocer el perfil de resistencias del germen, cambiando a penicilina G siempre que la concentracin mnima inhibitoria para esta sea menor de 0,1 mcg/ml (en adultos, la pauta habitual es 4 millones de unidades cada cuatro horas). Actualmente el cloranfenicol se reserva para pacientes con alergia a los betalactmicos. La duracin recomendada del tratamiento en caso de meningitis es de siete das (aunque se han descrito curaciones con tratamientos de 3 das), y 10-14 das en casos de sepsis grave28. El aislamiento del paciente puede retirarse tras 24 horas de tratamiento efectivo.

Ceftriaxona < 15 aos: 125 mg, dosis nica, i.m. Adultos: 250 mg, dosis nica, i.m Ciprofloxacino 5-12 aos: 250 mg, dosis nica, v.o. > 12 aos y adultos: 500 mg, dosis nica, v.o. C. Candidatos a vacunacin2 Nios: a los 2 y 4 meses; dosis de recuerdo a los 12-18 meses35 Militares Esplenectomizados, dficit de fracciones terminales del complemento Viajes a zonas hiperendmicas (frica sub-sahariana, Arabia Saud)
i.m.: intramuscular; i.v.:intravenoso; v.o.: va oral.

sptico o insuficiencia suprarrenal, pero se escapa a los objetivos de este artculo29.

Se deben usar antibiticos en la atencin pre-hospitalaria?

No hay acuerdo sobre esta cuestin, puesto que ningn ensayo controlado ha comparado la eficacia de su uso frente a placebo. Los datos provienen de estudios de casos y controles, donde hay factores de confusin, y los resultados son contradictorios31. A pesar de la ausencia de acuerdo entre expertos, algunas guas, como las inglesas, los recomiendan32. Los antibiticos a emplear consisten en una dosis intramuscular de ceftriaxona o cloranfenicol33. Parece razonable hacerlo, especialmente si se atiende al paciente en una zona muy alejada de un centro hospitalario, ya que su traslado a este llevar demasiado tiempo.

Soporte hemodinmico
Tan importante y precoz como el tratamiento antibitico es el soporte hemodinmico adecuado del paciente con shock sptico, que se debe realizar en UCI, con un adecuado aporte de lquidos, control electroltico y uso de frmacos vasoactivos29; aspectos especiales a vigilar son el fallo cardiaco, el recuento de plaquetas, parmetros de coagulacin y de insuficiencia suprarrenal. A diferencia de la meningitis por neumococo o Haemophilus, en el patgeno que nos ocupa, el uso de dexametasona en el tratamiento de la meningitis meningoccica no ha demostrado que disminuya las secuelas, por lo que se aconseja retirar los corticoides del tratamiento una vez que la tincin de Gram o el cultivo confirman que se trata de un meningococo30. Un aspecto diferente es el uso de corticoides en caso de shock

Quimioprofilaxis
La alarma social que provoca un caso de infeccin meningoccica produce muchas consultas sobre el uso de quimioprofilaxis34 (apartado B, tabla 2). La efectividad de esta prctica es del 90-95%. Se debe administrar quimioprofilaxis a contactos intensos y prolongados en los siete das previos: convivientes (domicilio, oficina), compaeros de dormitorio (domicilio, militares, colegio mayor), contactos de guarderas (compaeros de clase y educadores), compaeros de asiento en un viaje de ms de ocho horas de duracin o exposicin a secreciones orales (besos ntimos, reanimacin cardiopulmonar bsica, intuMedicine. 2010;10(53):3539-44

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bacin). La realizacin de frotis nasofarngeos a los contactos no es til para determinar quin tiene que tomar la profilaxis, por lo que no se recomienda realizarlos. La rifampicina sigue siendo el frmaco de eleccin, aunque no se recomienda en embarazadas e interacciona con anticonceptivos, anticoagulantes y algunos anticomiciales; en estos casos, la ceftriaxona es una buena alternativa; el ciprofloxacino se puede usar en nios mayores de 5 aos, pero se desaconseja en embarazadas y en la lactancia. Idealmente deben administrarse durante 2448 horas despus de establecer el diagnstico clnico del caso, no siendo til hacerlo despus del dcimo da.

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Vacunacin
Actualmente existen varias vacunas comercializadas (monovalente frente a serogrupo A, monovalente frente a serogrupo C, bivalente A-C y tetravalente A-C-W135-Y). A su vez pueden consistir exclusivamente en polisacridos de meningococo o estos estar conjugados con una protena. No disponemos de vacuna efectiva frente al serogrupo B. En Espaa se recomienda la vacunacin con los preparados que protegen frente al meningococo C, ya que para el resto de los que se dispone de vacuna no son prevalentes en nuestro pas. El apartado C de la tabla 2 describe los grupos en los que est indicada la vacunacin.

18. 19. 20.

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Bibliografa

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