Medicina, Ribeiro Preto, 36: 179-186, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS CARDIOLGICAS Captulo IV

ABORDAGEM DA DESCOMPENSAO AGUDA DA INSUFICINCIA CARDACA CRNICA

MEDICAL MANAGEMENT OF ACUTE DECOMPENSATION OF CHRONIC HEART FAILURE IN THE EMERGENCY ROOM

Carlos Henrique Miranda1; Renato Barroso Pereira de Castro2 & Antnio Pazin Filho3
1 Mdico residente. 2 Mdico Assistente. Diviso de Cardiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -USP. 3 Docente. Diviso de Cardiologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Prof.Dr. Antnio Pazin Filho Diviso de Cardiologia Departamento de Clnica Mdica Hospital das Clnicas Campus Universitrio CEP 14048-900- Ribeiro Preto SP- Email: apazin@.fmrp.usp.br

MIRANDA CH; CASTRO RBP & PAZIN FILHO A. Abordagem da descompensao aguda da insuficincia cardaca crnica. Medicina, RibeiroPreto, 36: 179-186, abr./dez. 2003.

RESUMO - A Insuficincia Cardaca um problema de sade pblica. Reflexo disso a freqncia crescente de casos de IC descompensada, na sala de urgncia. Propomos uma abordagem sistematizada do episdio de descompensao aguda, baseada nas seguintes etapas: 1- deteco dos fatores precipitantes; 2- definio do perfil clnico/hemodinmico; 3abordagem teraputica, baseada no perfil clnico/hemodinmico; 4- definio da terapia medicamentosa associada; 5- estabelecimento de critrios clnicos para alta hospitalar. Objetiva-se, com essa padronizao, a reduo das taxas de mortalidade e de reinternao em curto prazo, classicamente associadas a esse tipo de episdio. UNITERMOS - Insuficincia Cardaca. Unidade de Emergncia.

1- INTRODUO A Insuficincia Cardaca (IC) a via final comum de vrias cardiopatias. Sua incidncia vem aumentando nos ltimos anos, em virtude do envelhecimento da populao e da reduo da mortalidade na fase aguda do infarto do miocrdio. Cerca de cinco milhes de norte-americanos tm IC. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), a doena responsvel por cerca de 20% do total de admisses hospitalares, em pacientes acima de 65 anos, tendo-se registrado aumento de 159% nas taxas de hospitalizao por IC, na ltima dcada (1,2). No Brasil, segundo dados do DATASUS, do Ministrio da Sade, existem cerca de 6,5 milhes de pacientes com IC. Aproximadamente um tero des-

ses pacientes hospitalizado anualmente (3). Os pacientes com descompensao aguda da IC, que necessitam de internao hospitalar, so responsveis por 60% dos custos totais com a doena, e constituem grupo de alto risco. Estima-se o risco de morte ou reinternao hospitalar, aps 60 dias da admisso, em torno de 30 a 60%, de acordo com a populao estudada (4,5). Em virtude disso, a descompensao aguda da IC crnica vem se tornando um problema muito comum nas salas de emergncia. O mdico, principalmente o no especialista, enfrenta dificuldades, na abordagem teraputica, com esse tipo de paciente, dada a ausncia de diretrizes bem definidas, como as que existem para o tratamento do infarto agudo do miocrdio(6). 179

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O objetivo deste artigo revisar o manejo clnico inicial, na sala de urgncia, do paciente com descompensao aguda da IC crnica, necessitando de internao hospitalar. Para melhor padronizao, prope-se abordagem em cinco etapas, o que inclui: 1- deteco de fatores precipitantes da descompensao aguda; 2definio do perfil clnico/hemodinmico do paciente; 3- abordagem teraputica, baseada no perfil clnico/ hemodinmico; 4- terapia medicamentosa associada; 5- critrios para alta hospitalar. 2- ABORDAGEM CLNICA DA DESCOMPENSAO AGUDA DA IC 2.1- Deteco de fatores precipitantes da descompensao aguda Diante de um paciente com descompensao aguda de IC crnica, devemos, sempre, buscar uma causa precipitante (6). Segundo Opasich et al, em 280 pacientes analisados com descompensao aguda, somente 40% no tinham um fator desencadeante, sugerindo que, nesse grupo, a exacerbao era secundria progresso da doena (7). Fatores precipitantes, como interrupo/reduo da medicao, infeco, isquemia silenciosa, arritmias, interao medicamentosa, podem interferir agudamente com parmetros hemodinmicos, levando a um aumento da pr-carga, diminuio da contratilidade ou aumento da ps-carga. As alteraes dessas variveis resultam em piora dos fenmenos congestivos e das manifestaes de baixo dbito, com conseqente descompensao clnica (6). A falta de aderncia do paciente s orientaes mdicas (uso correto das medicaes, dieta hipossdica) sempre deve ser questionada, pois um fator precipitante, muito comum e facilmente reversvel. Michalsen et al mostraram que, em 179 pacientes hospitalizados com descompensao aguda de IC, cerca de 42% falhavam em seguir as orientaes mdicas (8). Nunca demais salientar que a polimedicao, inerente a to complexa situao, e o baixo poder aquisitivo de nossa populao, so alguns dos fatores predisponentes baixa aderncia. A isquemia miocrdica, sintomtica ou silenciosa, outro importante fator precipitante, sendo fundamental a realizao de eletrocardiograma e dosagem srica dos marcadores de necrose miocrdica, para avaliao da possvel contribuio desse fator no episdio de descompensao. Em pacientes com coronariopatia 180

conhecida, pode ser necessria a realizao de exames de imagem, para determinar a presena e a extenso de isquemia miocrdica como fator desencadeante (6). Na anamnese, importante a pesquisa do uso de medicaes que podem precipitar a descompensao cardaca, como: 1- antiinflamatrios no esteroidais, que promovem reteno de sdio e gua, interferem com os mecanismos farmacolgicos dos inibidores de ECA e diminuem a efetividade dos diurticos de ala; 2- aminofilina e broncodilatores betaagonistas, que podem exacerbar a IC, induzindo taquiarritmias; 3- agentes antiarrtmicos da classe Ia e Ic, bem como os bloqueadores dos canais de clcio, que podem deprimir a funo ventricular (6). Algumas complicaes, que se manifestam no paciente descompensado, podem ser decorrentes da prpria teraputica; como exemplo, citamos os distrbios eletrolticos, notadamente a hipopotassemia, causada pelo uso intensivo de diurticos, e a hiperpotassemia, freqente na associao de inibidores da ECA e espironolactona; as arritmias tpicas da intoxicao digitlica, ou mesmo secundrias ao uso de antiarrtmicos (pr-arritmia), tambm devem ser citadas. Cerca de 20 a 40% dos pacientes com IC apresentam fibrilao atrial (FA), sendo que eles apresentam pior prognstico. Na maioria das vezes, a FA bem tolerada por tais pacientes, mas, em situaes de alta resposta ventricular, pode contribuir para a descompensao (9). Em oposio, a FA de baixa resposta ventricular, muitas vezes secundria associao de medicaes, como digitlico, amiodarona e betabloqueadores, pode configurar um fator limitante manuteno de um dbito cardaco adequado, tornando necessria a estimulao cardaca artificial, temporria ou definitiva. Do mesmo modo, os bloqueios atrioventriculares avanados devem ser pesquisados e corrigidos. Outros fatores precipitantes importantes so a infeco sistmica, salientando-se a ntida predisposio a infeces pulmonares, as desordens tireoidianas (hipo e hipertireoidismo), a embolia pulmonar e a anemia (Tabela I). 2.2- Definio do perfil clnico/hemodinmico A observao de pacientes portadores de IC, criticamente descompensados, tem sido objeto de inmeras publicaes, notadamente de centros especializados no manejo de pacientes candidatos ao transplante cardaco. Esses centros difundiram o que se convencionou chamar de teraputica guiada por parmetros hemodinmicos invasivos, na qual os dados obtidos atravs do cateter de Swan-Ganz guiam, com

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Ta be la I - Fa to re s re s po ns v e is pe la pre c ipita o da de s compe ns ao aguda da IC Fat ores preci pi t ant es da descompensao aguda da IC FATO RES RELAC IO N ADO S AO PAC IEN TE N o aderncia s medicaes Ingesto excessiva de sal Estresses fsicos, emocionais e ambientais Uso de toxinas cardacas: lcool, cocana

EVEN TO S C ARDAC O S AGUDO S - Arritmias cardacas: fibrilao atrial com alta resposta ve ntric ula r, ta q uic a rd ia ve ntric ula r, b ra d ic a rd ia a c e ntuada, bloqueios atrioventriculares avanados - Hipertenso arterial no controlada - Infarto agudo do miocrdio - Isquemia miocrdica. - Doena valvar, progressiva EVEN TO S N O C ARDAC O S AGUDO S Embolia pulmonar Anemia, sangramento Infeco sistmica. Desordens tireoidianas

EFEITO S ADVERSO S DE MEDIC A ES - Medicaes depressoras cardacas/ retentoras de sal: antagonistas de clcio, agentes antiarrtmicos, da classe Ia e Ic , e ste r id e s, a ntiinfla ma t rio s n o e ste ro id a is, doxorrubicina, ciclofosfamida, pseudoefedrina.

mais preciso, o uso das drogas vasoativas (agentes inotrpicos e vasodilatadores endovenosos). Recentemente, vem se consolidando a tendncia de substituio dos parmetros invasivos por sinais clnicos identificveis beira do leito, para definio do perfil clnico/hemodinmico do paciente. Parece oportuno divulgar tais conceitos, que tm permitido uma abordagem mais racional de paciente to grave, ao mesmo tempo em que dispensam ou restringem o emprego de recursos de alto custo e complexidade, como a monitorizao hemodinmica invasiva. Para definio do perfil clnico/hemodinmico do paciente, devemos levar em conta: 1- a presena ou ausncia de elevao das presses de enchimento (sinais e sintomas congestivos) 2- evidncias clnicas de perfuso perifrica comprometida (sinais e sintomas de baixo dbito) (10).

As caractersticas clnicas, que definem o paciente como tendo presses de enchimento elevadas, so: ortopnia, presso venosa jugular elevada, edema; estertores pulmonares; ascite; refluxo hepatojugular; presena de terceira bulha cardaca (B3). A ortopnia e a presso venosa jugular elevada so os principais marcadores de congesto, sendo que a segunda considerada o dado mais importante do exame fsico, a refletir a volemia do paciente. Os estertores pulmonares esto ausentes em mais de 80% dos pacientes com elevadas presses de enchimento, devido compensao proporcionada pelos linfticos pulmonares (10). Os marcadores clnicos de perfuso perifrica inadequada so: presso de pulso; estreita, extremidades frias; hipotenso sintomtica, com baixas doses de inibidores da ECA; diminuio dos nveis sricos de sdio; desenvolvimento de insuficincia renal. A presso arterial o marcador mais acessvel da perfuso perifrica. Em pacientes candidatos ao transplante cardaco, foi observado que a presso de pulso menor que 25% ( presso arterial sistlica presso arterial diastlica/ presso arterial sistlica) relacionava-se a um ndice cardaco menor que 2,2 l/min/m2(11). Aps a avaliao inicial, podemos dividir os pacientes em quatro perfis clnico/hemodinmicos distintos: perfil A (presses de enchimento normais e perfuso perifrica adequada); perfil B (presses de enchimento elevadas e perfuso perifrica adequada); perfil C (presses de enchimento elevadas e perfuso perifrica inadequada); perfil L (presses de enchimento normais e perfuso perifrica inadequada) (Tabela II) (10). Em uma srie de 486 pacientes admitidos com descompensao aguda da IC, foi observada a seguinte distribuio desses perfis: 67% com perfil B, 28% com perfil C e somente 5% com perfil L(12). importante salientarmos que estamos tratando de pacientes internados por descompensao de IC, todos, portanto, nas classes III ou IV da New York Heart Association. A definio dos diferentes perfis clnicos/hemodinmicos identifica subgrupos de diferentes prognsticos e com indicaes diversas de manejo teraputico. Sua nomenclatura, traduzida do original em ingls, visa definir, de modo simples, a situao envolvida; assim, o perfil B, por exemplo, chamado de quente e mido refere-se ao paciente com boa perfuso perifrica (quente) e edemaciado mido, enquanto que, no perfil L, observa-se perfuso perifrica comprometida (frio) sem sinais de congesto (seco). 181

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cia. Observam-se evidncias clnicas de congesto, associadas s de baixo dEvidncias de congesto bito cardaco: pacientes (presses de enchimento elevadas) edemaciados, dispnicos e com m perfuso perifriNO SIM ca, freqentemente hipotensos, oligricos e mesmo A B obnubilados. Distrbios, coSIM quente/seco quente/mido mo hiponatremia e elevao de escrias nitrogena(no descompensado) (67%) das, podem estar presentes. Perfuso perifrica, adequada Inicialmente, pode ser L C necessria a suspenso dos inibidores da ECA e betaNO frio/seco frio/mido bloqueadores, at a estabilizao do quadro. (28%) (5%) Sabe-se que, nesse perfil, a resistncia vascular perifrica est bastante elevada, o que sugere um Pacientes com perfil A (quente/seco) aprepapel potencialmente benfico do uso de vasodilatasentam bom prognstico a curto/mdio prazo e, na verdade, no esto descompensados da IC. Recomen- dores. A hipotenso, freqentemente encontrada nessa situao, costuma, por outro lado, justificar o uso da-se investigao adicional, para possveis causas no de agentes inotrpicos. A controvrsia a respeito da cardacas de dispnia. A terapia medicamentosa deve prtica mais indicada extensa na literatura. ser ajustada, para manter a volemia e para prevenir a O vasodilatador mais estudado, na IC avanaprogresso da doena, principalmente atravs do bloda, o nitroprussiato; ele reduz, rapidamente, as presqueio da ativao neuro-hormonal (10). ses de enchimento, melhorando os sintomas conges2.3- Terapia baseada no perfil clnico/hemodintivos, e produz vasodilatao arteriolar, aumentando o mico dbito cardaco e, conseqentemente, a perfuso perifrica e a resposta aos diurticos endovenosos (10).O 2.3.1- Perfil clnico/hemodinmico B (quente/ grande temor, no uso dessa droga, o de iniciar uma mido) medicao hipotensora em pacientes j hipotensos; A base do tratamento desse tipo de paciente entretanto, documenta-se boa tolerncia a essa medicaconsiste na administrao de diurticos. Devemos o, notadamente, se iniciada em baixas doses. medipriorizar a via endovenosa, tendo em vista que a abda que o nitroprussiato causa diminuio da ps-carsoro intestinal pode estar comprometida pelo edema ga, ocorre aumento do dbito cardaco, mantendo-se os da mucosa gastrintestinal. nveis pressricos e melhorando a perfuso perifrica. A melhora dos sintomas congestivos pode ser O uso de inotrpicos endovenosos, que tambm acelerada pela administrao de vasodilatadores endoapresentam ao vasodilatadora, como a dobutamina, venosos, como a nitroglicerina, mas os mesmos no so baixas doses de dopamina, ou milrinone, ainda conessenciais para compensao desse tipo de paciente (10). troverso. A infuso desses agentes aumenta o risco Nesse grupo, o uso de agentes inotrpicos no de eventos isqumicos e arrtmicos. No estudo necessrio, podendo mesmo ser prejudicial. GeralOPTIME, a milrinone foi utilizada em pacientes com mente, observa-se boa resposta terapia diurtica, descompensao aguda da IC, mas no hipotensos, e com rpida melhora dos sintomas congestivos (10). causou mais taquiarritimias e mais hipotenso sintomtica que o placebo (13). 2.3.2- Perfil clnico/hemodinmico C (frio/mido) Uma nova classe de agentes inotrpicos, endoA abordagem desse tipo de paciente represenvenosos vem sendo testada, os sensibilizadores dos ta um grande desafio para o mdico, na sala de urgncanais de clcio. O prottipo de tal classe o levosiTabe la II - Pe rfis clnico/he modinmicos dos pacie nte s com de s compe ns ao aguda da IC e s uas re s pe ctivas pre val ncias

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mendan, que se liga troponina C, facilitando a interao entre a actina e a miosina e proporcionando positivo efeito inotrpico(14). A possvel vantagem dessa medicao relaciona-se observao de que ela, ao contrrio da dobutamina e da milrinone, no causa aumento intracelular de clcio e, assim teria menos efeito arritmognico. Comparou-se o levosimendan com a dobutamina, sendo observada melhora das variveis hemodinmicas e diminuio da mortalidade no primeiro grupo (15). Aqui, tambm, a hipotenso fator limitante, j que o levosimendan produz vasodilatao perifrica, mediada pelos canais de potssio. O uso rotineiro dos agentes inotrpicos, endovenosos, nesse grupo de pacientes, no deve ser estimulado, pois os riscos no justificam os benefcios. Essa opo deve ser reservada para pacientes que esto evoluindo para colapso hemodinmico, quando dever ser considerada como terapia de ponte at a realizao do transplante, at outras intervenes ou, ainda, at a melhora de condies transitrias, como infeces. Situao freqentemente vivenciada relaciona-se dificuldade no desmame das drogas inotrpicas; em tais casos, deve-se, eventualmente, suspender, temporariamente, o uso concomitante de drogas, como os inibidores de ECA. Como concluso, pacientes, no perfil C, devem ser tratados, inicialmente, com reduo/suspenso dos betabloqueadores e otimizao dos vasodilatadores; a presso arterial no deve ser utilizada como parmetro nico a contra-indicar essa prtica, devendo ser valorizada a presena de sinais inequvocos, de baixo dbito, como oligria e obnubilao. Caso os sinais estejam presentes, as drogas inotrpicas podero ser iniciadas. Os pacientes devem ser monitorizados em uma unidade de tratamento intensivo, e, ocasionalmente, pode-se considerar o uso de monitorizao hemodinmica, invasiva, atravs do cateter de Swan-Ganz. 2.3.3. Perfil clnico/hemodinmico L (frio/seco) o perfil que representa um subgrupo muito pequeno nos grandes estudos. Na grande maioria das vezes, so pacientes estveis e pouco sintomticos. Deve-se, sempre, observar se esses pacientes no esto utilizando doses excessivas de diurticos e inibidores da ECA. Introduo gradual de betabloqueadores, geralmente tolerada, e pode associar-se com melhora clnica (10). 2.4- Terapia medicamentosa associada Nos pacientes internados por descompensao de IC, importante tentar manter ou introduzir, at o

momento da alta hospitalar, as medicaes que melhoram a sobrevida, ou seja, aquelas que atuam no bloqueio da ativao neuro-hormonal. Como a grande maioria dos pacientes que internam com descompensao aguda da IC pertencem s classes funcionais III e IV, da New York Heart Association, existem evidncias bem consolidadas da importncia da utilizao da espironolactona, do inibidor da ECA e do carvedilol, os quais mostraram reduo de mortalidade nesse grupo especfico de pacientes (16,17,18). Os betabloqueadores somente devero ser iniciados aps estabilizao inicial e quando os pacientes no tiverem mais evidncias de congesto. O estudo IMPACT-HF mostrou que, quando se iniciam os betabloqueadores, durante a internao hospitalar, h maior aderncia dos pacientes (19). O objetivo principal iniciar essa classe de medicamento na internao, para que a titulao de dosagem seja feita posteriormente, no seguimento ambulatorial. Com o uso da digoxina, no foi observada reduo de mortalidade, mas houve melhora de sintomas e reduo de reinternao, e seu uso dever ser considerado em pacientes sintomticos, mesmo aps a utilizao de diurticos, inibidores de ECA e betabloqueadores (20). O uso de diurticos a base do tratamento dos pacientes com sintomas congestivos, e, apesar de no haver estudos mostrando impacto em relao mortalidade, uma medicao que sempre dever ser mantida, geralmente, em doses menores que as necessrias inicialmente para a compensao, para manuteno do estado volmico(10). (Tabela III). Apesar de no fazer parte da teraputica medicamentosa, a restrio de cloreto de sdio a 2g/ dia parte fundamental do tratamento desse tipo de paciente. A restrio hdrica dever ser reservada para os casos associados a hiponatremia. 2.5- Critrios para alta hospitalar A reinternao hospitalar ocorre em cerca de 50% dos pacientes, em seis meses. importante o estabelecimento de critrios clnicos bem definidos para alta hospitalar, para que se tente a reduo dessa taxa. Deve-se considerar os seguintes critrios de alta hospitalar: 1- peso seco atingido (peso livre de edemas); 2- ausncia de dispnia ou tontura para caminhar; 3uso de medicaes orais, sendo que no foi necessrio ajuste de doses nas ltimas 24 h; 4- no utilizao de agentes inotrpicos nas ltimas 48 h; 5- funo renal estvel ou melhorando; 6- educao do paciente e 183

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Tabe la III - D os e s dos me dicame ntos utilizados na abordage m da IC Medi cao D o se In i c i a l DIURTIC O S Furosemida Hidroclorotiazida Espironolactona 20- 40mg 1- 2 vezes ao dia 25 mg (antes da dose dos diurticos de ala) 25 mg/dia IN IBIDO RES DA EC A C aptopril Enalapril Lisinopril Ramipril Fosinopril 6,25 mg 2 vezes ao dia 2,5 mg 2 vezes ao dia 2,5 - 5mg/dia 1,25- 2,5 mg/dia 5- 10 mg/dia BETABLO Q UEADO RES Bisoprolol C arvedilol Metoprolol (tartarato) Metoprolol (succinato) 1,25 mg/dia 3,125 mg 2 vezes ao dia 6,25 mg 2 vezes ao dia 12,5- 25 mg/dia DIGITLIC O Digoxina 0,125 - 0,25 mg/dia O UTRO S VASO DILATADO RES Dinitrato de isosorbida Hidralazina 10 mg 3 vezes ao dia 25 mg 3 vezes ao dia 80 mg 3 vezes ao dia 150 mg 4 vezes ao dia 0,25 mg/dia 10 mg/dia 25- 50 mg 2 vezes ao dia 75 mg 2 vezes ao dia 200 mg/dia 50- 100 mg 4 x ao dia 10- 20 mg 2 vezes ao dia 20- 40 mg/dia 10 mg/dia 40 mg/dia 400mg/dia 100 mg/dia 50 mg/dia D ose Mxi ma

dos familiares sobre restrio de sdio, limitao hdrica, horrios das medicaes e possveis efeitos colaterais, assim como um plano flexvel de uso de diurticos e um retorno breve (em torno de uma semana) para reavaliao. 3- CONCLUSES O manejo da descompensao aguda da IC requer avaliao clnica judiciosa, para as decises teraputicas corretas, sempre visando abreviar a internao e reduzir o risco de morte ou reinternao em curto prazo. 184

Sempre se deve procurar um fator desencadeante da descompensao em lugar de atribu-la progresso da doena, visto que tais fatores, quando identificados e anulados, permitem a reverso efetiva do quadro. muito importante a definio do perfil clnico/ hemodinmico do paciente, o que facilmente realizvel com base em dados da anamnese e do exame fsico; assim, define-se a terapia inicial e se caracteriza melhor o prognstico. Nohria et al demonstraram que pacientes com perfil C tm menor sobrevivncia que pacientes do perfil B, e que ambos os perfis, B e C, apresentam maior mortalidade que o perfil A; em rela-

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o ao perfil L, devido ao pequeno nmero de pacientes nesse grupo, no foi possvel a realizao da anlise estatstica adequada da categoria (21). (Figura 1) A IC vem se transformando em um problema de sade pblica, especialmente quando se considera o aumento de sua incidncia nos ltimos anos, e, com

isto, cada vez mais encontraremos pacientes com descompensao aguda, internados na sala de urgncia. O mdico deve estar preparado para o tratamento adequado do paciente, ajudando, assim, a reduzir as elevadas taxas de mortalidade e reinternao hospitalar, bem como o significante impacto econmico associado.

Sobrevida livre de eventos

Meses
Figura 1 - Curva de Kaplan-Meier, de acordo com o perfil clnico/hemodinmico de pacientes com IC com classe funcional III/IV, da New York Heart Association

MIRANDA CH; CASTRO RBP & PAZIN FILHO A. Medical management of acute decompensation of chronic heart failure in the emergency room. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 179-186, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - Heart failure is a public health problem. The number of patients with heart failure referred to the emergency department is increasing. We propose a systematic approach to the acute exacerbation of heart failure based on: 1 detection of the precipitating factors; 2 definition of the clinical/hemodinamic profile; 3 a therapeutic approach according to this clinical/ hemodinamic profile; 4 choice criteria for combined drug treatment; and 5 determination of criteria to leave the hospital. This standartization proposed to reduce the mortality and readmission rates at short term. UNITERMS - Heart Failure. Emergency Department.

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