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Repblica del Ecuador Ministerio de Salud Pblica Consejo Nacional de Salud

Comisin de Reforma de la Historia Clnica

Expediente nico para la Historia Clnica

Aprobado mediante Resolucin del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre de 2006

Comisin de Reforma de la Historia Clnica

Consejo Nacional de Salud

Expediente nico para la Historia Clnica


Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas Gua para el anlisis Rediseo de los formularios bsicos

Aprobado mediante Resolucin del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre del 2006 Acuerdo Ministerial N 0000620 del 12 de enero de 2007 Acuerdo Ministerial N 0000116 del 16 de marzo de 2007

4 Edicin Agosto 2007

Directorio del Consejo Nacional de Salud


Agosto 2007
Dra. Caroline Chang Campos
Ministra de Salud Pblica - Presidenta del Directorio

Ec. Jeaneth Snchez


Ministra de Bienestar Social

Dra. Nancy Vsconez


Directora General de Salud

Dr. Wellington Sandoval Crdova


Presidente del Consejo Directivo del IESS

Lic. Elena Valdivieso


Presidenta de AFEME

Dr. Ivn Tinillo


Representante de los Gremios Profesionales

Dr. Paolo Marangoni


Representante de la Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil

Dr. Santiago Contreras


Representante de SOLCA

CPNV CSM Dr. Jos Estvez Prez


Representante de la Fuerza Pblica

Ing. Jorge Marn


Presidente del CONCOPE

Ing. Jhonny Tern


Presidente de la AME

Dr. Leonardo Pazmio


Representante de las Entidades de Salud Privadas con fines de lucro

Dr. Nelson Oviedo


Representante de las Entidades de Salud Privadas sin fines de lucro

Ab. Marianela Rodrguez


Representante de los Gremios de Trabajadores

Dr. Jorge Albn Villacs


Director Ejecutivo del CONASA

Consejo Nacional de Salud

Comisin de Reforma de la Historia Clnica 2004-2005


Consejo Nacional de Salud
Dr. Jorge Albn Villacs Dra. Irina Almeida Mario Coordinador General de las Comisiones Tcnicas Coordinadora Tcnica

Ministerio de Salud Pblica


Dr. Jos Villacs Verdesoto Director General de Salud

Comisin permanente ad-honorem


Dra. Diana Andrade Ypez Dr. Carlos Guarderas Recalde Delegada del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Presidenta de la Comisin Cientfica de la Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Central. Jefe del Departamento de Medicina Interna del Hospital Pablo Arturo Surez Subdecano, Profesor y Delegado de la Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Universidad Tecnolgica Equinoccial

Dr. Juan Jos Surez Martnez

Colaboradores ocasionales ad-honorem


Dr. Harold Aguirre Herrera Presidente de la Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna. Profesor de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Central Delegada de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica Delegado de la Federacin Mdica Ecuatoriana Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad San Francisco de Quito Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica. Coordinador Acadmico de la Federacin Latinoamericana y del Caribe de Biotica Coordinador del Foro Nacional de Investigadores en Salud. Director del Instituto de Investigaciones Mdicas de la Universidad de Guayaquil

Lcda. Nancy Burbano de Brady Dr. Carlos Castillo Flaman

Dr. Oswaldo Chaves Cevallos

Dr. Telmo Fernndez Ronquillo

Ministerio de Salud Pblica

Comisin de Reforma de la Historia Clnica nica 2006


Dr. Jos Avils Dr. Agustn Cevallos Dr. Fernando Astudillo Dr. Mario Paredes Dr. Jos Castro Dr. Washington Estrella Lcdo. Segundo Silva Dr. Xavier Toledo Dem. Renata Jara Director General de Salud Direccin General de Salud Proceso de Normatizacin Proceso de Ciencia y Tecnologa Proceso de Normatizacin Proceso de Normatizacin Proceso de Servicios de Salud Proceso de Oferta-Demanda Proceso de Aseguramiento de la Calidad

No. 0000620
EL MINISTRO DE SALUD PBLICA
CONSIDERANDO:
QUE; de conformidad con lo previsto en los artculos 176 y 179; Captulo 3, Ttulo VII de la Constitucin Poltica de la Repblica, los Ministros de Estado, representarn al Presidente de la Repblica, en los asuntos propios del Ministerio a su cargo, esto en concordancia con los dispuesto en el ltimo inciso del Art. 17 del Decreto Ejecutivo No. 2428 publicado en el Registro Oficial No. 536 de 28 de marzo de 2002, que modifica el Estatuto del Rgimen Jurdico y Administrativo de la Funcin Ejecutiva; el Artculo 42 de la Carta Magna, dispone que: El Estado garantizar el derecho a la salud, su promocin y proteccin y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia; el Artculo 45 de la Carta Magna, dispone que: El Estado organizar un Sistema Nacional de Salud, que se integrar con las entidades pblicas, autnomas, privadas y comunitarias del sector, funcionar de manera descentralizada, desconcentrada y participativa; el Artculo 11, y sus literales a) a la i) de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud dispone que la provisin de servicios de salud es plural y se realiza con la participacin coordinada de las instituciones prestadoras; y, el Artculo 17 de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, inciso segundo, determina que las resoluciones del Consejo Nacional de Salud, sern de cumplimiento obligatorio para todos los integrantes del Sistema.

QUE;

QUE;

QUE;

QUE;

EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDAS POR LOS ARTCULOS 176 Y 179 DE LA CONSTITUCIN POLTICA DE LA REPBLICA Y 17 DEL ESTATUTO DEL RGIMEN JURDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN EJECUTIVA:

ACUERDA:
Art.1.Aprobar y publicar los productos consensuados y conocidos por el Directorio del Consejo Nacional de Salud, que a continuacin se detallan: a. Poltica Nacional de Medicamentos, aprobada en reunin de Directorio del 19 de julio de 2006. b. Reforma del Marco Conceptual y de los Formularios Bsicos de la Historia Clnica nica, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006. c. Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006.

d. Poltica y Plan de Promocin del Sistema Nacional de Salud, aprobados en Directorio del 21 de diciembre del 2006. e. VI Revisin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, aprobada en Directorio del 21 de diciembre del 2006. Art.2.De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial que entrar en vigencia a partir de su suscripcin, sin perjuicio de su publicacin en el Registro Oficial, encrguense la Direccin General de Salud y el Consejo Nacional de Salud.

Dado en el Distrito Metropolitano de Quito, a, 12/01/07

DR. GUILLERMO WAGNER CEVALLOS MINISTRO DE SALUD PBLICA PRESIDENTE DEL DIRECTORIO DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD

No. 0000116
EL MINISTRO DE SALUD PBLICA
CONSIDERANDO:
QUE; de conformidad con lo previsto en los artculos 176 y 179; Captulo 3, Ttulo VII de la Constitucin Poltica de la Repblica, los Ministros de Estado, representarn al Presidente de la Repblica, en los asuntos propios del Ministerio a su cargo, esto en concordancia con los dispuesto en el ltimo inciso del Art. 17 del Decreto Ejecutivo No. 2428 publicado en el Registro Oficial No. 536 de 28 de marzo de 2002, que modifica el Estatuto del Rgimen Jurdico y Administrativo de la Funcin Ejecutiva; el Artculo 42 de la Carta Magna, dispone que: El Estado garantizar el derecho a la salud, su promocin y proteccin y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia; el Artculo 45 de la Carta Magna, dispone que: El Estado organizar un Sistema Nacional de Salud, que se integrar con las entidades pblicas, autnomas, privadas y comunitarias del sector, funcionar de manera descentralizada, desconcentrada y participativa; el Artculo 11, y sus literales a) a la i) de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud dispone que la provisin de servicios de salud es plural y se realiza con la participacin coordinada de las instituciones prestadoras; y, el Artculo 17 de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, inciso segundo, determina que las resoluciones del Consejo Nacional de Salud, sern de cumplimiento obligatorio para todos los integrantes del Sistema. mediante Acuerdo No. 000620 de 12 de enero del 2007, se aprueba y publica el listado de productos consensuados por el Directorio del Consejo Nacional de Salud

QUE;

QUE;

QUE;

QUE;

QUE;

EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDAS POR LOS ARTCULOS 176 Y 179 DE LA CONSTITUCIN POLTICA DE LA REPBLICA Y 17 DEL ESTATUTO DEL RGIMEN JURDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN EJECUTIVA:

ACUERDA:
Art.1.Publicar en detalle los productos enunciados en el Acuerdo Ministerial No. 000620 de 12 de enero del 2007: a. Poltica Nacional de Medicamentos, aprobada en reunin de Directorio del 19 de julio de 2006. b. Reforma del Marco Conceptual y de los Formularios Bsicos de la Historia Clnica nica, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006.

c. Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006. d. Poltica y Plan de Promocin del Sistema Nacional de Salud, aprobados en Directorio del 21 de diciembre del 2006. e. VI Revisin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, aprobada en Directorio del 21 de diciembre del 2006. Art.2.De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial que entrar en vigencia a partir de su suscripcin, sin perjuicio de su publicacin en el Registro Oficial, encrguense la Direccin General de Salud y el Consejo Nacional de Salud.

Dado en el Distrito Metropolitano de Quito, a, 06/03/07

DRA. CAROLINE CHANG CAMPOS MINISTRA DE SALUD PBLICA PRESIDENTA DEL DIRECTORIO DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD

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Expediente nico para la Historia Clnica

ndice
Resumen ejecutivo 15

Expediente nico para la Historia Clnica


Marco legal

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17

Justificacin 17 Situacin propuesta Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas Gua para el anlisis y discusin de un caso clnico 18 18 19

Fase I
Recoleccin de la informacin

21

Fase II
Anlisis Lista de Problemas Hiptesis Planes: diagnsticos, teraputicos y educacionales Notas de evolucin

21

Fase III
Sntesis Lista condensada de diagnsticos y manejo Epicrisis, referencia y contrarreferencia Bibliografa

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Formularios
Lista y Formularios Bsicos rediseados de la Historia Clnica Lista y Formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas

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31 65

Resumen
Sistema Nacional de Salud

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Resumen Ejecutivo
Desde febrero a septiembre del 2003, la Direccin Nacional de Planificacin y Financiamiento del Ministerio de Salud Pblica, elabora la propuesta de rediseo de los formularios bsicos de la Historia Clnica. Entre octubre y noviembre del 2003, la Direccin Nacional de Planificacin del MSP integra la Comisin Nacional de la Historia Clnica, con delegados de la Direccin Nacional de reas de Salud, Direccin Nacional de Promocin y Atencin Integral de Salud, Divisin de Estadstica y de la Unidad de Anlisis de la Situacin de Salud Pblica, encargada del Sistema Comn de Informacin, para discutir la propuesta. En enero del 2004, el Ministerio de Salud Pblica entrega de manera formal la propuesta de modificacin ante el Directorio del Consejo Nacional de Salud. En febrero del 2004, se realiza la primera socializacin la propuesta a travs de un taller nacional convocado por el CONASA. En junio del 2004, se realiza el taller nacional de seguimiento y recopilacin de observaciones, comentarios y aportes a la propuesta; y, se inicia el estudio de la propuesta del Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas con los aportes de 17 instituciones del Sistema Nacional de Salud. En noviembre de 2004, se realiza el taller de anlisis y validacin del primer pilotaje y se elabora el primer borrador, que es entregado al Directorio del Consejo Nacional de Salud. En enero del 2005, con anuencia del Directorio del CONASA, se conforma la Comisin Ad hoc de la Historia Clnica con delegados del Ministerio de Salud Pblica, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, del Hospital Pablo Arturo Surez, de la Federacin Mdica Ecuatoriana, de la Universidad Tecnolgica Equinoccial, de la Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna, de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica, del CONASA y de la OPS/OMS. Entre abril y mayo del 2005, se realiza el segundo pilotaje y validacin de la propuesta en las unidades operativas pblicas y privadas, sistematizndose la propuesta con cooperacin de OPS/OMS y se elabora el segundo borrador. A partir de julio del 2005, se realizan reuniones semanales de la Comisin Ad-hoc para el anlisis del segundo borrador y elaboracin de la propuesta definitiva, la misma que es presentada a las autoridades del CONASA y enviada a las autoridades del Ministerio de Salud Pblica. En diciembre de 2005, se revisa y analiza el documento en el Proceso de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud y se propone realizar un tercer pilotaje para validar la propuesta en las unidades operativas del Ministerio de Salud Pblica. En febrero de 2006, se integra la Comisin de la Historia Clnica del Ministerio de Salud Pblica, conformada por la Direccin General de Salud, la Direccin de Aseguramiento de la Calidad, la Direccin de Normatizacin, la Direccin de Servicios de Salud, la Direccin de Demanda y Oferta, la Direccin de Salud Pblica; y, la Direccin de Ciencia y Tecnologa que revisa la documentacin y entrega su informe final en septiembre de 2006; luego de que el Directorio del 19 de julio aprueba la solicitud de la Directora General de Salud de ese entonces, para ampliar el plazo en dos meses para que el Ministerio de Salud Pblica presente sus comentarios y aportes tcnicos al instrumento Historia Clnica nica.

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Expediente nico para la Historia Clnica

Sobre la base del informe final enviado por el Ministerio de Salud, se mantiene una reunin de trabajo en octubre del 2006, entre los delegados de la Comisin de la Historia Clnica del Ministerio de Salud y de la Comisin de Reforma de la Historia Clnica del Consejo Nacional de Salud, en la que se llega a los siguientes acuerdos: 1. Elevar para la aprobacin del Directorio del Consejo Nacional de Salud los formularios que han sido revisados durante el proceso de reforma de la Historia Clnica iniciado en enero del 2004 y validados por la Comisin de Historia Clnica nica del Ministerio de Salud, es decir, los siguientes 14 formularios bsicos: consulta externa, anamnesis y examen fsico, signos vitales, evolucin y prescripciones, epicrisis, interconsulta, emergencia, laboratorio clnico, referencia, imagenologa, histopatologa, odontologa, administracin de medicamentos; y, trabajo social. 2. Los formularios de admisin y alta, atencin prehospitalaria y la ficha familiar, propuestos por el Ministerio de Salud, luego de ser consensuados al interior de la Comisin de Reforma de la Historia Clnica del Consejo Nacional de Salud, se elevarn para conocimiento y aprobacin del Directorio en su ltima reunin del presente ao. 3. Los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas, lista de problemas, notas de evolucin SOAP, prescripciones mdicas SOAP, lista de diagnsticos, concentrado de laboratorio;y, concentrado de exmenes especiales; debern ser utilizados en forma inicial por los profesionales formados en el manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas; para posteriormente de manera progresiva difundir su utilizacin por todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud. El documento final, puesto a consideracin del Directorio del CONASA, fue aprobado mediante Resolucin del 25 de octubre de 2006 y Acuerdos Ministeriales N 0000620 y N 0000116 del 12 de enero y 16 de marzo de 2007 respectivamente.

Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas


Sistema Nacional de Salud

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Expediente nico para la Historia Clnica


Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas Gua para el anlisis Rediseo de los Formularios Bsicos Marco legal
El actual proceso de revisin conceptual y de los formularios de la Historia Clnica nica, se fundamenta en la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, artculo 11, literal d; y, artculo 27, publicada en el Registro Oficial No. 670 del 25 de Septiembre del 2002; y, en los artculos 77, 78 y 79, y en la disposicin transitoria cuarta del Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, publicado en el Registro Oficial No. 9 del 28 de enero del 2003.

Justificacin
La Historia Clnica, es un documento que registra la experiencia mdica con el paciente y representa un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro, que requiere de un sistema de metodologa de registro y anlisis que rena la informacin para anlisis posteriores dentro de un contexto mdico legal. La progresiva complejidad en la gestin de servicios de salud y los avances en la informtica exigen que la implantacin de los nuevos modelos de atencin y gestin se apoyen en sistemas documentales de informacin y registros que permitan un monitoreo y evaluacin dinmicos de las actividades de salud utilizando los datos obtenidos de la prctica clnica, para bajo los conceptos actuales de biotica asegurar estndares de calidad en la atencin mdica, mejorar la precisin diagnstica, regular el uso de exmenes complementarios, racionalizar los tratamientos de manera eficaz, favorecer la investigacin y la docencia e incorporar a otros profesionales de la salud en el seguimiento y control del paciente; lo que en definitiva redundar en disminuir la morbimortalidad, evitar el subregistro de enfermedades, mejorar la relacin costo-beneficio, optimizar los recursos humanos y materiales existentes en las unidades de salud y mejorar el acceso y la calidad de atencin. La evaluacin integral de la calidad cientfica del trabajo profesional requiere de manera urgente una redefinicin conceptual e instrumental de la Historia Clnica nica hacia el Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas (MRMOP) cuyos pilares fundamentales son: 1. Base de datos 2. Lista de problemas 3. Hiptesis 4. Planes 5. Notas de evolucin Los resultados esperados dependern de su aplicacin a nivel nacional, de la capacitacin, difusin y retroalimentacin del proceso y sobre todo del compromiso institucional de las organizaciones miembros del Sistema Nacional de Salud.

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Expediente nico para la Historia Clnica

Situacin propuesta
El cambio en el modelo, incorporando el Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas (MRMOP), surge como una necesidad que implica el rediseo e introduccin de nuevos formularios para la recopilacin de la informacin y un cambio en la conducta cientfica y en la atencin de salud en nuestro pas. En realidad constituye un nuevo paradigma asistencial, docente, investigativo y de evaluacin en la prestacin de salud que siempre deben estar interrelacionados. El nuevo modelo exige una actitud de cambio, un proceso continuo de capacitacin, monitoreo, supervisin y evaluacin; todo en funcin del trabajo en equipo multidisciplinario. Su implementacin fortalecer la investigacin epidemiolgica retrospectiva y prospectiva, con bases de datos de calidad. El beneficiario intermedio de esta implementacin ser el Sistema Nacional de Salud pues permitir el ahorro de recursos y la optimizacin de procesos. El beneficiario final ser el ciudadano, sano o enfermo, que recibir una atencin de salud que privilegia la calidad, con respeto a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, pluralidad, eficiencia, tica e integridad.

Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas


El expediente nico para la historia clnica es el documento en el que se registra la historia de salud de una persona y los conocimientos cientficos y la experiencia del equipo de salud. Representa un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro de la salud. Los formularios del expediente varan segn el servicio donde se lo aplique (emergencias, consulta externa u hospitalizacin) o del nivel de atencin (medicina general o de especialidad). La Historia Clnica Orientada por Problemas propuesta por Lawrence Weed, en 1964, tambin conocida como Mtodo de Weed, es una metodologa innovadora, sistemtica y ordenada de la informacin, que rebasa el mbito de la historia clnica tradicional. En definitiva es el resultado de un registro de informacin compilado para un anlisis posterior, que ha sido probado por universidades y centros asistenciales de todo el mundo. Nosotros ampliamos el concepto cuando hablamos del Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas, introduciendo la Gua de Anlisis.

Gua para el anlisis


Sistema Nacional de Salud

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Gua para el anlisis y discusin de un caso mdico


1. Historia Clnica: Recoleccin de los datos 1.1 Comentarios a la anamnesis 1.2 Comentarios al examen fsico Aplicacin de la Semiotecnia general y especial 2. Anlisis de los sntomas: 2.1 Elaboracin de una lista de las probables estructuras o estadios de la funcin en la que se origina cada sntoma 2.2 Anlisis para seleccionar la estructura o el estadio de la funcin en la que se origina cada sntoma 2.3 Anlisis para establecer las razones por las cuales se presente este sntoma NOTA: Los numerales 2.2 y 2.3, pueden tratarse simultneamente 3. Anlisis de los signos Sganse las mismas pautas y el mismo orden que para el anlisis de los sntomas 4. Formacin de los sndromes (Primer nivel de hiptesis diagnstica) 5. Elaboracin de una lista de los exmenes complementarios necesarios para confirmar los sndromes, y anlisis de dichos exmenes Aplicacin de la Anatoma Patolgica, Fisiopatologa y Semiologa (Se necesita como prerrequisito, de todas las Ciencias Bsicas) 6. Diagnstico diferencial por exclusin: 6.1 Formulacin de una lista de probables entidades nosolgicas a las cuales pudieran pertenecer los sndromes 6.2 Anlisis de cada una de las entidades nosolgicas propuestas 6.3 Toma de decisin sobre la entidad nosolgica ms probable (Segundo nivel de hiptesis diagnstica) 6.4 Formulacin de una lista de exmenes complementarios especficos para el caso, y anlisis de los mismos 6.5 Toma de decisin sobre el diagnstico nosolgico definitivo Aplicacin de la Semiologa y la Nosologa 7. Formulacin de un esquema teraputico: 7.1 Elaboracin de una lista de medidas generales y anlisis del por qu de las mismas 7.2 Elaboracin de una lista de medicamentos a usarse y anlisis del por qu de la misma. Aplicacin de las Buenas Prcticas de Prescripcin

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Expediente nico para la Historia Clnica

8. Criterios para el establecimiento del pronstico y evolucin 9. Elaboracin de una lista de criterios educativos, profilcticos y de otros rdenes, debidamente justificados por el anlisis Aplicacin de conceptos nutricionales, higinicos, ticos y otros 10. Bibliografa NOTA: A lo largo de todo el proceso debe aplicarse las conductas recomendadas por la Medicina Basada en Evidencias

Otro fundamento del MRMOP es un enfoque sistematizado cuyos principales elementos de acuerdo a la descripcin original de Weed y aadidos a la misma son: Tabla I Fases del Manejo del RMOP
(Modificado de Weed)

Fase I 1. Recoleccin y registro de la informacin: 1.1. Base de datos 1.2. Lista inicial de problemas

Fase II 2. Anlisis 2.1. Lista complementaria de problemas 2.2. Hiptesis 2.3. Planes 2.4. Notas de evolucin

Fase III 3. Sntesis 3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo 3.2. Informe mdico final (Epicrisis)

Gua para el anlisis


Sistema Nacional de Salud

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Fase I
1. Recoleccin de la informacin para formar la base de datos Weed, cre el concepto de base de datos en respuesta al siguiente cuestionamiento: Qu informacin exacta puede descubrirse en forma ms productiva para beneficio del paciente que recibe atencin mdica? La informacin exacta significa una anamnesis y un examen fsico completo y debidamente registrado, lo que se favorece con los formularios que se proponen. Por ejemplo: Tabla II Base de Datos del RMOP 1. Datos de filiacin 2. Motivo de consulta o ingreso 3. Perfil del paciente (hbitos, factores epidemiolgicos de riesgo, personalidad, situacin sociofamiliar, etc.) 4. Antecedentes familiares y personales relevantes 5. Historia del problema actual 6. Anamnesis por aparatos o sistemas 7. Exploracin fsica 8. Datos complementarios disponibles

Fase II
2. Anlisis 2.1. Lista de problemas Consiste en la elaboracin correcta de un listado de los problemas extrados de la Base de Datos (Formulario 001-A), que van a ser los que requieran la atencin continua del mdico o de otros miembros del equipo sanitario. Deber consignar los problemas de cualquier tipo: sicolgicos, sociales, factores de riesgo, sntomas, signos, hallazgos de pruebas complementarias de laboratorio o imagen o situaciones potencialmente peligrosas (tratamientos, alergias, etc.), todos ellos, partiendo del nivel ms elemental (como sntomas o signos) y/o expresados en un mayor nivel de comprensin, es decir, agrupados como sndromes, si fuera posible, o sustituidos por un diagnstico etiolgico cuando ste haya sido confirmado. En ningn caso, sin embargo, debe considerarse como una lista de diagnstico diferencial o de posibilidades que expliquen el cuadro clnico del paciente.

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Expediente nico para la Historia Clnica

Su correcta elaboracin exige ciertos requisitos: 1. Debera contener siempre la edad y el sexo del paciente en mencin, siempre como un parmetro de referencia y anlisis. Los mismos se debern registrar en el apartado y columna respectivos creados para el efecto. 2. El listado de problemas deber ser completo y extrado imprescindiblemente de una adecuada base de datos. 3. Cada problema deber ser consignado con su respectivo nmero, que permita su identificacin a travs del RMOP en su anlisis inicial y en las notas de evolucin. 4. Cada problema tendr su fecha de aparicin o deteccin, lo ms precisa posible. 5. Los problemas debern ser ordenados, de manera secuencial por cronologa (antecedentes, hbitos, factores de riesgo, sntomas, signos y exmenes complementarios, en ese orden). 6. Cada problema deber registrarse en forma concreta y resumida (no se trata de trasladar la enfermedad actual a la lista de problemas). 7. Se acepta asociar problemas cuya causalidad y explicacin fisiopatolgica sea la misma, ejemplo: nusea-vmito o escalofro-fiebre, etc. 8. Cada problema deber consignarse en la lista usando terminologa semiolgica y mdica, ejemplo: cefalea y no dolor de cabeza. 9. Cada problema deber constar en la forma ms definida posible, ejemplo: ser mejor epigastralgia, que dolor abdominal y mejor an ardor epigstrico, pues se est delimitando en dos palabras el lugar y el tipo de dolor abdominal. 10. Se debern diferenciar los problemas activos de los problemas pasivos, lo cual permitir priorizar aquellos problemas que requieren atencin y anlisis inmediatos, ejemplo: una apendicectoma pasada debe consignarse como problema pasivo en el contexto de una cefalea. Sin embargo, cabe mencionar que la designacin no es rgida y puede cambiar, ejemplo: la misma apendicectoma en el contexto de un dolor abdominal relacionado a un abdomen agudo obstructivo, debera consignarse como un problema activo en relacin probable con adherencias. La catalogacin en activos o pasivos se la hace con las letras A y P respectivamente en la columna creada para el efecto. Se excluyen los antecedentes familiares. La lista de problemas es por esencia misma, dinmica. Puede estar sujeta a correccin, cuando no se confirman los problemas o estn mal consignados. La aparicin o deteccin de nuevos sntomas o signos, de resultados anormales de laboratorio o imagen y la conclusin de diagnsticos, obtenidos con su fecha correspondiente, se constituyen sucesivamente en nuevos problemas, que se registrarn secuencialmente en la misma (complementacin de la lista de problemas). De esta forma, la lista de problemas deber ser completada continuamente en la medida que evolucione la enfermedad del paciente, o que se disponga de datos adicionales o aparezcan nuevas situaciones. La Lista de Problemas deber ser, finalmente, cerrada o resuelta una vez que todos los problemas hayan sido explicados a travs de uno o varios diagnsticos, que pasaran ese momento a constituirse en los problemas finales y a futuro en antecedentes. Esto, facilitar su seguimiento posterior en consulta ambulatoria o en una nueva internacin hospitalaria. Su correcta implementacin exige una permanente actitud crtica ante su elaboracin y una estrecha supervisin por un sistema asistencial y docente piramidal.

Gua para el anlisis


Sistema Nacional de Salud

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La lista de problemas debe estar situada al principio de la historia y sirve como un resumen valioso y actualizado, como un ndice de estudio y lista de cotejo de justificacin o exclusin de posibles diagnsticos, que permite al mdico responsable y al estudiante un enfoque completo del paciente o del caso problema y a otros profesionales (mdicos consultores, residentes de guardia, enfermeras, entre otros) el acceso rpido y sin prejuicios a la informacin. 2.2. Hiptesis En el planteamiento original de Weed este paso est implcito, pero debe estar francamente explicitado y consignado en las hojas de evolucin y prescripciones mdicas (Formulario 005). De manera concreta se propone la aplicacin de la Gua para el Anlisis. Con fines acadmicos, la sntesis y la integracin de los problemas permiten mediante anlisis probabilstico la formulacin de una o, mejor an, varias hiptesis. Este paso tambin exige el cumplimiento de ciertos requisitos: 1. 2. 3. Deberan ser lo ms amplias posibles (la hiptesis nica no es aconsejable). En lo posible, se debera partir de una hiptesis general marco seguidas de las ms especficas, ejemplo: Sangrado Digestivo Alto - Sndrome de Mallory-Weiss. Se debe procurar que las hiptesis guarden una lgica correlacin y concatenacin causa-efecto, ejemplo: Disentera por Entamoeba histolytica, proceso primario a secundario, ejemplo: Doble lesin mitral secundaria a Fiebre reumtica, y enfermedad-complicacin, ejemplo: Neumona complicada con Empiema. Toda hiptesis debe estar justificada sobre la base de un anlisis lgico, sustentado en el estudio y conocimiento, utilizando la base de datos disponible del caso, cotejado con la lista de problemas. Este razonamiento debe quedar registrado en forma escrita y concreta. Con la realizacin de este ejercicio es posible apreciar la influencia que un problema puede tener sobre otro y, a veces, de inicio llegar a una clara comprensin de la enfermedad del paciente. Ejemplo: ante un caso de fiebre y soplo cardaco, quien no siga este proceso es posible que en principio, no piense en una Endocarditis Bacteriana subaguda; sin embargo, la experiencia adquirida con el uso de la lista de problemas y el planteamiento de hiptesis le exigir recordar que cualquier tem no resuelto debe obligarlo a detenerse y pensar para preguntarse si los problemas tienen o no relacin entre s.

4.

La lista de problemas, necesariamente obliga al mdico, estudiante y al equipo de salud a percibir al paciente como un todo y a construir la hiptesis basada en la totalidad de los problemas. 2.3. Planes: diagnsticos, teraputicos y educacionales Otro elemento esencial del MRMOP es la descripcin de los planes que el mdico establece para la confirmacin-exclusin de las respectivas hiptesis. Los mismos debern ser consignados en forma separada para cada una de las hiptesis. Dichos planes pueden incluir: procedimientos diagnsticos, medidas teraputicas y educacionales. En cuanto a los planes diagnsticos, si el problema est aclarado es muy poco lo que se debe hacer para llegar al diagnstico. De hecho, existen entidades nosolgicas cuyo diagnstico es puramente clnico, ejemplo: Sndrome gripal. Al contrario, si l o las hiptesis no estn confirmadas es conveniente hacer una lista de estudios consignando y priorizando la investigacin que se va a efectuar para cada posibilidad.

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Expediente nico para la Historia Clnica

Este ejercicio obliga el empleo razonado de las tcnicas o pruebas diagnsticas evitando su realizacin indiscriminada o en serie. Una prctica inteligente con una buena relacin riesgocoste-eficacia, consiste en seleccionar las pruebas diagnsticas ms apropiadas para cada paciente en particular tomando en cuenta adems la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de cada prueba en funcin de la patologa. No existe nada ms costoso e improductivo que la realizacin de pruebas de rutina. Esta sistematizacin quizs sea una de las mayores ventajas del mtodo propuesto, tanto en el aprendizaje de los futuros mdicos como en la prctica asistencial ambulatoria u hospitalaria pblica o privada, con la finalidad ltima de optimizar recursos y mejorar el acceso y calidad de atencin. Por otra parte, como queda dicho, se deben realizar planes teraputicos. Para ello es preciso que el mdico determine cul es el tratamiento necesario en ese momento. A las rdenes iniciales seguirn otras de acuerdo con la evolucin de los problemas. Aun sin un diagnstico final definido existen medidas teraputicas temporales o sintomticas universalmente aceptadas que deben indicarse, ejemplo: antitrmicos en caso de fiebre elevada, hidratacin oral o parenteral en caso de deshidratacin y analgsicos en caso de dolor, entre otros. En el caso de pacientes hospitalizados que pueden requerir tratamientos complejos, las indicaciones o instrucciones de diagnstico y tratamiento deben estar redactadas de forma clara y ordenada y cubrir todos los aspectos de atencin al enfermo. Es necesario seguir siempre un mismo orden para evitar errores u omisiones, para lo cual se plantea: 1. Prescripciones generales 2. Prescripciones de frmacos e insumos mdicos 3. Procedimientos especficos 4. Recomendaciones para cada caso 5. Establecimiento del criterio pronstico utilizando cdigos de alarma rojo, amarillo y verde Cuando el paciente ingresa por consulta externa o emergencias, en el Expediente nico para la Historia Clnica constar el servicio que deber continuar con la atencin. En otro orden, es til consignar los planes educacionales que incluyen los derechos y deberes de los pacientes y sus familiares, durante todo el proceso desde su primera consulta hasta el ingreso o alta. En ellos, se indicar si se advirti al paciente acerca del riesgo de algn procedimiento y si se le explic por qu y para qu se realiz el mismo (Consentimiento Informado). Adems, al momento del alta se deben incluir las indicaciones educativas y preventivas que reforzarn el tratamiento. 2.4. Notas de Evolucin Tambin conocidas como notas de progreso. Su objetivo es reflejar la evolucin de la enfermedad, durante el ingreso o en sucesivas revisiones ambulatorias, con especial inters en la aparicin de complicaciones o nuevos datos y su interpretacin, la respuesta teraputica y la necesidad de pruebas diagnsticas adicionales.

Gua para el anlisis


Sistema Nacional de Salud

21

Resulta muy til seguir un modelo propuesto que ha sido consignado con las siglas SOAP y que permite el registro sistemtico y ordenado de la informacin: (S) de subjetivo: referido a los sntomas manifestados por el paciente durante su evaluacin o la variabilidad de los mismos; (O) de objetivo: (A) de anlisis: (P) de planes: referido a los signos que se evidencia al examinar al paciente; referido al anlisis lgico de la nueva informacin en el contexto de la previa, con una finalidad diagnstica y pronostica; y, como corolario dinmico y lgico en las tres esferas previamente comentadas.

Es recomendable realizar esto, con cierta periodicidad, una especie de resumen o valoracin global de la situacin del enfermo y de los planes diagnsticos, teraputicos y educacionales. Esto depender en cada caso, de la gravedad o de la relevancia de la nueva informacin y se elaborarn cuantas veces sean necesarias.

Fase III
3. Sntesis 3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo 3.2. Epicrisis, referencia y contrarreferencia La lista condensada de diagnsticos y manejo (Formulario 006 reverso) se constituye en un complemento necesario de la Lista de Problemas, que solo consigna los problemas y los diagnsticos, las explicaciones o resoluciones de los mismos, pero no como se manejaron. Evita tener que revisar mltiples notas de evolucin e indicaciones mdicas de fechas distintas donde estara dispersa esta informacin. La Epicrisis (Formulario 006 anverso) constituye el resumen condensado de la evaluacin del paciente, que refleja los antecedentes y factores de riesgo, un cuadro clnico condensado, los diagnsticos y pronsticos establecidos, el tratamiento recibido, el plan de manejo, su control a futuro y las medidas educativas as como preventivas. La referencia y contra-referencia (Formulario 006 anverso) facilita en forma breve y resumida el conocer de manera secuencial en el tiempo (a qu edad y en qu fecha?) todos los diagnsticos confirmados de un paciente con su respectivo cdigo de asignacin internacional (CIE) y el tratamiento respectivo recibido, informacin muy til cuando el paciente es valorado luego de algn tiempo, por otros actores y en otros centros asistenciales.

22

Expediente nico para la Historia Clnica

Bibliografa
1. American Board of Internal Medicine. Clinical competence in Internal Medicine. Ann Intern Med 1979; 90: 402-11. 2. Campbell EJ. El pensamiento diagnstico. Lancet (Edicin. esp.) 1987; 11: 132-4. 3. Castillo C, Surez JJ, Hidalgo R. Historia Clnica Orientada por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Cuadernos Acadmicos de la Facultad de Medicina. PUCE. Quito, 1999. 4. Foz G, Prieto A, Fbrega S. Historia clnica y sistema de registro. En: Martn-Zurro A, Cano F, editores. Manual de atencin primaria, 2a edicin. Barcelona: Doyma, 1988. 5. Griner PF, Mayewski RJ, Mushlin AI, Grunland P. Selection and interpretation of diagnostic tests and procedures. Ann Intern Med 1981; 94: 553-600. 6. Guarderas C. Gua para el anlisis y discusin de un caso clnico. En: Reforma de la Escuela de Medicina de la Universidad Central. Editorial Casa del Estudiante. Quito. 2003. 7. Hurst JW, Walker H. The problem-oriented system. Baltimore: Williams Wilkins, 1972. 8. Hurst JW, Walker HK, Hall WD. More reasons why Weed is right. N Engl J Med 1973; 288: 629-30. 9. Hurst JW. El ejercicio de la medicina. En Hurst JW, ed. Medicina Interna. Tratado para la prctica mdica. Madrid: Panamericana, 1984. 10. Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 1989; 110: 893-900. 11. Lalama M, Tern R. Buenas prcticas de prescripcin. Editorial Color Offsett. Quito. 2000. 12. Pozo Rodrguez F. La eficacia de las pruebas diagnsticas (I y II). Med Clin (Barc) 1988; 90: 779-89 y 91: 177-83. 13. Quill TE. Recognizing and adjusting to barriers in Doctor- Patient communication. Ann Intern Med 1989; 111: 51-7. 14. Reiser SJ. The clinical record in medicine (part I). Learning from cases. Ann Intern Med 1991; 114: 902-7. 15. Reiser SJ. The clinical record in medicine (part II). Reforming content and purpose. Ann Intern Med 1991; 114: 980-5. 16. Surez JJ. Registro Mdico Orientado por Problemas. En Carrillo E. Problemas en Medicina Interna-SOAP. Abya-Yala. Quito. 2001. 17. Surez JJ, Hidalgo R. Registro Mdico Orientado por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Libro Universitario Regional. Costa Rica. 2002. 18. Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The history, physical, and laboratory examinations. 2d edicin. Boston: Butterworths, 1980. 19. Weed IL. Medical records, patient care, and medical education. Brish J M Sc 1964; 6: 271282. 20. Weed IL. New approach to medical teaching. Resident Physician. Brish J M Sc 1967; 13: 77-93 21. Weed IL. Patient record as extension of basic science training of physician. Syllabus, case presented at Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, 1967. 22. Weed IL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278: 593-600, 652657. 23. Weed IL. Medical Records, Medical Education, and Patient Care: The problem-oriented record as basic tool. Cleveland. The Press of Case Western Reserve University, 1969. 24. Weed IL. Medical records, medical education, and patient care. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1969.

Lista de formularios bsicos rediseados

24

Expediente nico para la Historia Clnica

Formulario SNS MSP 002

Denominacin

Anverso

Reverso

Consulta externa

Anamnesis y examen fsico

Evolucin

003

Anamnesis y examen fsico Anamnesis (hospitalizacin)

Examen fsico (hospitalizacin) Signos vitales (2)

004

Signos vitales

Signos vitales (1)

005

Evolucin y prescripciones Epicrisis

Evolucin y prescripciones (1) Epicrisis (1)

Evolucin y prescripciones (2) Epicrisis (2)

006

007

Interconsulta

Interconsultasolicitud

Interconsulta-informe

008

Emergencia

Emergencia (1)

Emergencia (2)

010

Laboratorio clnico

Solicitud

Informe

011

Referencia

Referencia

Contrareferencia

012

Imagenologa

Solicitud

Informe

013

Histopatologa

Solicitud

Informe

014

Odontologa

Odontologa (1)

Odontologa (2)

015

Administracin de Medicamentos Trabajo social

Administracin de medicamentos (1) Evaluacin

Administracin de Medicamentos (2) Evolucin

016

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

25

Modificaciones en la nomenclatura de los formularios bsicos


1. Los formularios 003 (Anamnesis) y 004 (Examen Fsico) vigentes, se unificarn en el nuevo formulario 003 (Anamnesis y Examen Fsico) 2. El formulario 006 (Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagregar en los nuevos formulario 006 (Epicrisis) y formulario 011 (Referencia) 3. El formulario 021 (Signos Vitales) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 004 (Signos Vitales) 4. El formulario 017 (Administracin de Medicamentos) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 015 (Administracin de Medicamentos) 5. El formulario 033 (Odontologa) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 014 6. El formulario 038 (Servicio Social) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 016 (Trabajo Social)

Formularios bsicos rediseados

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

35

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

1 MOTIVO DE CONSULTA 2 ANTECEDENTES PERSONALES

3 ANTECEDENTES FAMILIARES

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

6 SIGNOS VITALES
FECHA
PESION ARTERIAL

PULSO X min TEMPERATURA C

7 EXAMEN FISICO

8 DIAGNOSTICOS 1 2 9 PLANES

CIE

PRE DEF

PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE DEF

3 4 DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
FECHA PARA CONTROL

HORA FIN

MEDICO

FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007

CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EF

36

Expediente nico para la Historia Clnica

(DIA/MES/AO)

FECHA

HORA

EVOLUCION
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION

PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES

REGISTRAR ADMINISTR.

MEDICA MENTOS

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007

CONSULTA EXTERNA - EVOLUCION

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

37

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

1 MOTIVO DE CONSULTA
A B

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE


C D
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO CORRESPONDIENTE 17. TENDENCIA SEXUAL 18. RIESGO SOCIAL 19. RIESGO LABORAL 20. RIESGO FAMILIAR 21. ACTIVIDAD FISICA 22. DIETA Y HABITOS 23. RELIGION Y CULTURA 24. OTRO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA

2 ANTECEDENTES PERSONALES
1. VACUNAS 2. ENF. PERINATAL 3. ENF. INFANCIA 5. ENF. ALERGICA 6. ENF. CARDIACA 7. ENF. RESPIRATORIA 9. ENF. 13. ENF. NEUROLOGICA TRAUMATICA 10. ENF. METABOLICA 11. ENF. HEMO LINF. 12. ENF. URINARIA 14. ENF. QUIRURGICA 15. ENF. MENTAL 16. ENF. TRANSM. SEX.

MENARQUIA -EDADGESTA FUM METODO DE P. FAMILIAR

MENOPAUSIA -EDADPARTOS FUP ABORTOS

CICLOS CESAREAS
FUC

VIDA SEXUAL ACTIVA HIJOS VIVOS


BIOPSIA

4. ENF. 8. ENF. ADOLESCENCIA DIGESTIVA

TERAPIA HORMONAL

COLPOS COPIA

MAMOGRAFIA

3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. CARDIOPAT 2. DIABETES 3. ENF. C. VASCULAR 4. HIPER TENSION 5. CANCER 6.TUBERCU LOSIS 7. ENF. MENTAL

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.


8. ENF. INFECCIOSA
MALFORMACION

9.

10. OTRO

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CRONOLOGIA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS


CP SP 1 ORGANOS DE LOS SENTIDOS 4 ARDIO VASCULAR 5 DIGESTIVO CP SP

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP 7 GENITAL 8 URINARIO 10 MUSCULO ESQUELETICO

CP SP 13 EMO LINFATICO 14 ERVIOSO

CP SP

2 RESPIRATORIO

11 ENDOCRINO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007

ANAMNESIS

38

Expediente nico para la Historia Clnica

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES


PRESIN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA min

I. MASA CORPORAL

RESPIRA. min

FRECUENCIA

TEMPERATUR

BUCAL C

TEMPERATUR

AXILAR C

PESO

Kg

TALLA

PERIMETRO CEFALIC cm

7 EXAMEN FISICO
CP SP
1R PIEL Y FANERAS 2R CABEZA 3R OJOS 4R OIDOS 5R NARIZ

R= REGIONAL S= SISTEMICO

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP
6R BOCA 7R ORO FARINGE 8R CUELLO 9R AXILAS - MAMAS 10R TORAX 11R ABDOMEN 12R

CP SP
COLUMNA VERTEBRAL MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES

1S ORGANOS DE LOS

CP SP
6S URINARIO 7S

CP
MUSCULO ESQULETICO

SP

SENTIDOS

2S RESPIRATORIO 3S CARDIO VASCULAR 4S DIGESTIVO 5S GENITAL

13R INGLE-PERINE 14R 15R

8S ENDOCRINO 9S HEMO LINFTICO 10S NEUROLGICO

8 DIAGNOSTICOS
1 2 3

CIE

PRE DEF

PRE= PRESUNTIVO
4 5 6

DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE DEF

9 PLANES

DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO

HORA FIN

MEDICO

FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007

EXAMEN FISICO

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

39

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

FECHA DIA DE INTERNACION DIA POSTQUIRRGICO

1 SIGNOS VITALES
PULSO

TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA


PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM

TEMP

AM

140 130 120 42 110 41 100 40 90 80 70 60 50 40


FRECUENCIA RESPIRATORIA PRESION ARTERIAL

39 38 37 36 35

2 BALANCE HIDRICO
INGRESOS CC

PARENTERAL VIA ORAL TOTAL ORINA DRENAJE OTROS TOTAL

ELIMINACIONES CC

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAO PESO Kg DIETA ADMINISTRADA NUMERO DE COMIDAS NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FISICA CAMBIO DE SONDA RECANALIZACION VIA RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007

SIGNOS VITALES (1)

32

Expediente nico para la Historia Clnica

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

FECHA DIA DE INTERNACION DIA POSTQUIRRGICO

1 SIGNOS VITALES
PULSO TEMP

TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA


PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM

O
140 130 120 42 110 41 100 40 90 39 80 38 70 37 60 36 50 35 40
FRECUENCIA RESPIRATORIA PRESION ARTERIAL

AM

2 BALANCE HIDRICO
INGRESOS CC

PARENTERAL VIA ORAL TOTAL ORINA DRENAJE OTROS TOTAL

ELIMINACIONES CC

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAO PESO Kg DIETA ADMINISTRADA NUMERO DE COMIDAS NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FISICA CAMBIO DE SONDA RECANALIZACION VIA RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007

SIGNOS VITALES (2)

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

41

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

FECHA HORA (DIA/MES/AO)

EVOLUCION
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION

PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES

MEDICA MENTOS
REGISTRAR ADMINIS TRACION

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007

CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)

42

Expediente nico para la Historia Clnica

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

FECHA HORA (DIA/MES/AO)

EVOLUCION
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION

PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES

MEDICA MENTOS
REGISTRAR ADMINIS TRACION

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007

EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

43

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO GENERO


M F S

PRIMER NOMBRE ESTADO CIVIL


C D V UL SIN

SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE ATENCION

HORA

EDAD

INSTRUCCIN
BAS BACH SUP ESP

EMPRESA DONDE TRABAJA

SEGURO DE SALUD

1 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

2 RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007

EPICRISIS (1)

44

Expediente nico para la Historia Clnica

5 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

4 DIAGNOSTICOS DE INGRESO
1 2 3 4 5
CIE PRE DEF

DE EGRESO
1 2 3 4 5

CIE

PRE DEF

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

8 MEDICOS TRATANTES NOMBRE


1 2 3 4

ESPOECIALIDAD

CODIGO

FECHAS

9 EGRESO
ALTA DEFINITIVA ALTA TRANSITORIA ASINTOMATICO DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD MODERADA DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO VOLUNTARIO RETIRO INVOLUNTARIO DEFUNCION ANTES 48 HORAS DEFUNCION DESPUES 48 HORAS DIAS ESTADA DIAS INCAPACIDAD CODIGO

MDICO

FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007

EPICRISIS (2)

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

45

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE ATENCION

HORA

EDAD

GENERO
M F S

ESTADO CIVIL
C D V UL SIN

INSTRUCCIN
BAS BACH SUP ESP

EMPRESA DONDE TRABAJA

SEGURO DE SALUD

1 MOTIVO Y DESTINO DE SOLICITUD


ESTABLECIMIENTO DE DESTINO NORMAL URGENTE MEDICO INTER CONSULTADO SERVICIO CONSULTADO SERVICIO QUE SOLICITA SALA CAMA

2 CUADRO CLINICO ACTUAL

3 RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

4 DIAGNSTICOS
1 2 3

PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE DEF

CIE

PRE DEF

4 5 6

5 PLAN TERAPEUTICO REALIZADO

6 PLAN EDUCACIONAL REALIZADO

CODIGO

SERVICIO

MDICO

FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007

INTERCONSULTA - SOLICITUD

46

Expediente nico para la Historia Clnica

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA

7 CUADRO CLINICO DE INTERCONSULTA

8 PRUEBAS DIAGNOSTICAS PROPUESTAS

9 DIAGNSTICOS
1 2 3

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE DEF 4 5 6

CIE

PRE DEF

11 PLAN TERAPEUTICO PROPUESTO

12 PLAN EDUCACIONAL PROPUESTO

13 RESUMEN DEL CRITERIO CLINICO

CODIGO

SERVICIO

MDICO

FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007

INTERCONSULTA - INFORME

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

47

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

N HISTORIA CLNICA

1 REGISTRO DE ADMISION
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL NOMBRES CANTON NACIONALIDAD PROVINCIA N CDULA DE CIUDADANIA N TELFONO N SEGURO DE SALUD
IESS OTRO

FECHA DE ATENCION

HORA

EDAD

SEXO
MAS FEM SOL

ESTADO CIVIL
CAS DIV VIU UL

INSTRUCCIN
SIN BASI BACH SUPE ESPE

OCUPACION

NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION

PARENTESCO O AFINIDAD

DIRECCION

N TELEFONO

NOMBRE DEL ACOMPAANTE

N CDULA DE IDENTIDAD

DIRECCION

N TELEFONO

FORMA DE LLEGADA AMBULATORIO SILLA DE RUEDAS CAMILLLA

FUENTE DE INFORMACION

INSTITUCION O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE

N TELEFONO

MAS= MASCULINO FEM= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO UL= UNION LIBRE SIN= SIN INSTRUCCION BASI= BASICA BACH= BACHILLERATO SUPE= SUPERIOR ESPE= ESPECIAL

2 INICIO DE ATENCION
HORA MOTIVO DE LLEGADA VIA AEREA LIBRE VIA AEREA OBSTRUIDA GRUPO - Rh CONDICIONES DE LLEGADA
ESTABLE INESTABLE OTRO

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACION


LUGAR DEL EVENTO DIRECCION DEL EVENTO FECHA HORA VEHICULO O ARMA

NO APLICA

TIPO DE EVENTO ACCIDENTE OBSERVACIONES INTOXICACION ALIENTO ETILICO OBSERVACIONES QUEMADURA GRADO I GRADO II GRADO III PORCENTAJE SUPERFICIE PICADURA VALOR ALCOCHECK HORA EXAMEN SE HACE ALCOHOLEMIA OTRAS SUSTANCIAS SOSPECHA ENVENENA MIENTO VIOLENCIA OTRO

AUTORIDAD COMPETENTE HORA DENUNCIA CUSTODIA POLICIAL

VIOLENCIA ABUSO FSICO ABUSO PSICOLGICO ABUSO SEXUAL

MORDEDURA

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES


1. ALERGICOS 2. CLINICOS 3. GINECOLOGICOS
4. TRAUMATOLOGICOS

PARA DESCRIBIR SEALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTE P= PERSONAL, F= FAMILIAR 6. QUIRURGICOS


7. FARMACOLOGICOS

APLICA

NO

5. PEDIATRICOS

8. OTROS

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS

CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERSTICAS - INTENSIDAD FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

NO APLICA

6 CARACTERISTICAS DEL DOLOR


REGION ANATOMICA PUNTO DOLOROSO

EVOLUCION
SUB AGUDO EPISODICO CRONICO

TIPO
CONTINUO POSICION COLICO

MODIFICACIONES
ANTIES PASMODICO SE IRRADIA ESFUERZO DIGITO PRESION INGESTA

ALIVIA CON
NO ALIVIA OPIACEO

NO APLICA

AGUDO

INTENSIDAD
LEVE MODERADO O GRAVE

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007

EMERGENCIA (1)

AINE

48

Expediente nico para la Historia Clnica

7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES


PRESIN ARTERIAL GLASGOW INICIAL
OCULAR

FRECUENCIA CARDIACA min


VERBAL MOTORA

FRECUENCIA RESPIRAT. min


TOTAL

TEMPERATUR BUCAL C
REACCION PUPILAR DER

TEMPERATUR
AXILAR C REACCION PUPILAR IZQ T. LLENADO CAPILAR

PESO
Kg

TALLA
m

PERIMET. CEFALIC cm

8 EXAMEN FISICO
CP SP
1R PIEL Y FANERAS 2R CABEZA 3R OJOS 4R OIDOS 5R NARIZ

R= REGIONAL S= SISTEMICO

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP
6R BOCA 7R ORO FARINGE 8R CUELLO 9R AXILAS - MAMAS 10R TORAX 11R ABDOMEN 12R

CP SP
COLUMNA VERTEBRAL

1S ORGANOS DE LOS

CP SP
6S URINARIO 7S

CP
MUSCULO ESQULETICO

SP

SENTIDOS 2S RESPIRATORIO

13R INGLE-PERINE

3S CARDIO VASCULAR 4S DIGESTIVO 5S GENITAL

8S ENDOCRINO 9S HEMO LINFTICO 10S NEUROLGICO

MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS 15R INFERIORES


14R

9 DIAGRAMA TOPOGRFICO

ANOTAR EL NUMERO SOBRE EL LUGAR DE LA LESION

NO APLICA

10 EMBARAZO - PARTO
GESTAS FECHA ULTIMA MENSTRUACION FRECUENCIA C. FETAL ALTURA UTERINA DILATACION PELVIS UTIL PARTOS ABORTOS SEMANAS GESTACION MEMBRANAS ROTAS PRESENTA CION BORRAMIEN TO SANGRADO VAGINAL

NO APLICA
CESAREAS MOVIMIENTO FETAL TIEMPO

1 HERIDA PENETRANTE 2 HERIDA NO PENETRANTE 3 FRACTURA EXPUESTA 4 FRACTURA CERRADA 5 AMPUTACION 6 HEMORRAGIA 7 MORDEDURA 8 PICADURA 9 EXCORIACION 10 DEFORMIDAD O MASA 11 HEMATOMA 12 QUEMADURA G-I 13 QUEMADURA G-II 14 QUEMADURA G-III 15 16

PLANO CONTRACCIONES

11 ANALISIS DE PROBLEMAS

NO APLICA

12 PLAN DIAGNOSTICO
1. BIOMETRIA 2. UROANALISIS 3. QUIMICA SANGUINEA 4. ELECTROLITOS 5. GASOMETRIA 6. ELECTRO CARDIOGRAMA 8. R-X TORAX

REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO


7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 10. R-X OSEA 11. TOMOGRAFIA 12. RESONANCIA 13. ECOGRAFIA PELVICA 14. ECOGRAFIA ABDOMEN

NO APLICA

15. INTERCONSULTA 16. OTROS

13 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
1 2 3

CIE

14 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
1 2 3

CIE

15 PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTO GENRICO 1 2 3 4
VIA DOSIS POSO LOGIA DAS
1. INDICACIONES GENERALES 2. PROCEDIMIENTOS

DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO


3. CONSENTIMIENTO INFORMADO 4. OTROS

16 SALIDA
DOMICILIO SERVICIO CONSULTA EXTERNA OBSERVACION INTERNACION ESTABLECIMIENTO REFERENCIA VIVO MUERTO EN EMERGENCIA ESTABLE CAUSA INESTABLE DIAS DE INCAPACIDAD

CODIGO
FECHA DE SALIDA HORA DE SALIDA MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007

EMERGENCIA (2)

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

49

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

FECHA SOLICITUD

HORA

SERVICIO

SALA

CAMA

PROFESIONAL SOLICITANTE
URGENTE

PRIORIDAD
NORMAL CONTROL

FECHA TOMA

1 HEMATOLOGIA
BIOMETRIA HEMTICA PLAQUETAS GRUPO / Rh RETICULOCITOS HEMATOZOARIO CLULA L.E. INDICES HEMTICOS T. PROTROMBINA TIEMPO T. PARCIAL DREPANOCITOS COOMBS DIRECTO COOMBS INDIRECTO

2 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS GLUCOSA 2 HORAS UREA CREATININA ACIDO URICO BILIRRUBINAS PROTEINAS TRANSAMINADA PIRVICA TRANSAMINASA OXALACETICA FOSFATASA ALCALINA COLESTEROL TOTAL COLESTEROL HDL COLESTEROL LDL TRIGLICERIDOS

3 COPROLOGICO
COPROPARASITARIO SANGRE OCULTA
INV. POLIMORFO NUCLEARES

ROTAVIRUS

6 OTROS

4 UROANALISIS
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO GOTA FRESCA GRAM PRUEBA DE EMBARAZO CULTIVO-ANTIBIOGRAMA

5 BACTERIOLOGIA
GRAM ZIEHL HONGOS FRESCO CULTIVO - ANTIBIOGRAMA MUESTRA DE

SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007

LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD

42

Expediente nico para la Historia Clnica

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

FECHA RECIBO

HORA

SERVICIO

SALA

CAMA

PROFESIONAL SOLICITANTE
URGENTE

PRIORIDAD
NORMAL CONTROL

FECHA ENTREGA

1 HEMATOLOGICO
HCT % HGB g / dl mmh mmc mmc % % % % BASOF MONOC LINFO ATIPI % % VCM HCM CHCM HIPOCROMIA ANISOCITOSIS POIQUILOCIT. COOMBS DIRECTO COOMBS INDIR. T.PROTROMBINA TTP seg seg RETICULOCITOS DREPANOCITOS GRUPO - FACTOR Rh VELOCIDAD DE SEDIMENTACION PLAQUETAS LEUCOCITOS METAM CAYAD SEGME EOSIN

3 COPROLOGICO
COLOR CONSIST. pH PROTOZOARIOS HEMOGLOBINA GLOBULOS ROJOS POLIMORFOS QUISTE TROFO ESPORAS MICELIOS MOCO HELMINTOS FIBRAS ALMIDON GRASA HUEVO LARVA

% MICROCITOSIS % POLICROMAT.

2 QUIMICA
GLUCOSA EN AYUNAS GLUCOSA 2 HORAS UREA CREATININA ACIDO URICO BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA PROTEINA TOTAL ALBUMINA GLOBULINA

RESULTADO

UNIDAD DE VALOR DE MEDIDA REFERENCIA TRANSAMINASA PIRUVICA TRANSAMINASA OXALACETICA


FOSFATASA ALCALINA

RESULTADO

UNIDAD DE VALOR DE MEDIDA REFERENCIA

4 UROANALISIS
DENSIDAD pH PROTEINA GLUCOSA CETONA HEMOGLOBINA BILIRRUBINA UROBILINOGENO NITRITO LEUCOCITOS PC PIOCITOS PC ERITROCITOS PC CELULAS ALTAS BACTERIAS HONGOS MOCO CRISTALES CILINDROS

COLESTEROL TOTAL COLESTEROL HDL COLESTEROL LDL TRIGLICERIDOS

5 BACTERIOLOGIA

6 VARIOS

PROFE SIONAL FIRMA


TECNOLOGO

FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007

LABORATORIO CLINICO - INFORME

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

51

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE REFERENCIA

HORA

EDAD

GENERO
M F S

ESTADO CIVIL
C D V UL SIN

INSTRUCCIN
BAS BACH SUP ESP

EMPRESA DONDE TRABAJA

SEGURO DE SALUD

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE HACE LA REFERENCIA

SERVICIO QUE REFIERE

1 MOTIVO DE REFERENCIA

2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

4 TRATAMIENTO REALIZADO

5 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS

SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007

REFERENCIA

52

Expediente nico para la Historia Clnica

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO GENERO


M F S

PRIMER NOMBRE ESTADO CIVIL


C D V UL SIN

SEGUNDO NOMBRE

CONTRARREFERENCIA

FECHA DE

HORA

EDAD

INSTRUCCIN
BAS BACH SUP ESP

EMPRESA DONDE TRABAJA

SEGURO DE SALUD

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE CONTRARREFIERE

SERVICIO QUE CONTRARREFIERE

1 CUADRO CLINICO

2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS

4 TRATAMIENTO RECOMENDADO

5 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007

CONTRARREFERENCIA

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

53

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

CDULA DE CIUDADANIA

FECHA SOLICITUD

HORA

SERVICIO

SALA

CAMA

PROFESIONAL SOLICITANTE
URGENTE

PRIORIDAD
NORMAL CONTROL

FECHA TOMA

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X CONVENCIONAL DESCRIBIR TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS

PUEDE MOVILIZARSE

PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS

EL MEDICO ESTAR PRESENTE EN EL EXAMEN

TOMA DE RADIOGRAFA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD

3 DIAGNOSTICOS
CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
CIE PRE DEF

4 RESUMEN CLINICO

1 2 3 4 5
MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007

IMAGENOLOGIA - SOLICITUD

54

Expediente nico para la Historia Clnica

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

CDULA DE CIUDADANIA

FECHA INFORME

HORA

SERVICIO

SALA

CAMA

PROFESIONAL SOLICITANTE
URGENTE

PRIORIDAD
NORMAL CONTROL

FECHA ENTREGA

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGIA REALIZADO


R-X CONVENCIONAL DESCRIBIR TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS

2 INFORME DE IMAGENOLOGIA

3 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA OBSTETRICA


MEDIDA DIAMETRO BIPARIETAL LONGITUD FEMUR PERIMETRO ABDOMIN AL
MASCULINO FEMENINO MULTIPLE

4 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA GINECOLOGICA


UTERO ANTEVERSION RETROVERSION DIU FONDO DE SACO DOUGLAS FIBROMA MIOMA AUSENTE VACIA HIDROSALPIX ANEXOS QUISTE CAVIDAD UTERINA OCUPADA

VALOR

EDAD GEST.

PESO

PLACENTA FUNDICA MARGINAL PREVIA


GRADO DE MADUREZ

5 DIAGNOSTICOS DE IMAGENOLOGIA
1 2 3 4 5
PLACAS ENVIADAS

CIE

6 RECOMENDACIONES

10

30 X 40

8 X 10

14 X 14

14 X 17

18 X 24
MD RADIOLOGO FIRMA

ODONT

PALACAS DAADAS

CON MEDIO DE CONTRASTE

TECNICO R-X FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007

IMAGENOLOGIA - INFORME

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

55

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA
CDULA DE IDENTIDAD

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

FECHA SOLICITUD

HORA

SERVICIO

SALA

CAMA

PROFESIONAL SOLICITANTE
URGENTE

PRIORIDAD
NORMAL CONTROL

FECHA TOMA

1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGIA OTRO

2 DIAGNSTICOS
1 2 3 4

CIE

3 RESUMEN CLINICO

4 TRATAMIENTO QUE RECIBE

5 MUESTRA O PIEZA

DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN, NUMERO Y ZONA

6 DATOS BASICOS PARA LA CITOLOGIA VAGINAL


ORAL O INYECTABLE MUON CERVICAL PARED VAGINAL UNIN ESCAMO COLUMNAR TERAPIA HORMONAL

MATERIAL
ENDOCERVIX

ANTICONCEPCION

EDADES DE
GESTACIONES MENOPAUSIA INICIO DE RELACIONES SEXUALES MENARQUIA

PARIDAD

FECHAS

EXOCERVIX

CESAREAS

LIGADURA

ABORTOS

PARTOS

OTRO

OTRO

DIU

ULTIMA MENSTRUACIN

ULTIMO PARTO

ULTIMA CITOLOGIA

CODIGO SOLICITANTE FIRMA FECHA HORA RECIBIDO POR FIRMA

CODIGO

SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007

HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD

48

Expediente nico para la Historia Clnica

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

CDULA DE CIUDADANIA

FECHA SOLICITUD

HORA

SERVICIO

SALA

CAMA

SOLICITANTE

FECHA RECEPCION

FECHA ENTREGA

NUMERO DE LA PIEZA

NUMERO DEL INFORME

1 DESCRIPCION MACROSCOPICA

2 DESCRIPCION MICROSCOPICA

3 DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO
1 2 3 4 5

CIE

4 RECOMENDACIONES

5 INFORME DE CITOLOGIA
PAPANICOLAOU OMS - DPH NIC BETHESDA DIAGNOSTICO
CONTROL HISTIOCITOS MUESTRA INADECUADA FLORA BACTERIANA BIOPSIA ERITROCITOS CAUTERIZACION PATOGENOS COLPOSCOPIA HONGOS GRADO DE MADURACION NUMERO DE MUESTRA FECHA PROCESO FECHA ENTREGA

I
NORMAL

II
INFLAMATORIO

III-A
DISPLASIA LEVE

III-B
DISPLASIA MODERADA

III-C
DISPLASIA SEVERA

IV
CA. IN SITU

V-A
CA. ESCAMO CELULAR

V-B
CA. INVASOR

I
LIE. BAJO

II
LIE. ALTO

III
LIE. ALTO

III
LIE. ALTO CA CA

COMENTARIOS ADICIONALES

CODIGO TECNOLOGO MEDICO PATOLOGO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007

HISTOPATOLOGIA - INFORME

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

57

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

MENOR DE 1AO

1 - 4 AOS

5 - 9 AOS PROGRAMADO

5-14 AOS NO PROGRAMADO

10-14 AOS PROGRAMADO

15 -19 AOS

MAYOR DE 20 AOS

EMBARAZADA

1 MOTIVO DE CONSULTA 2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

SINTOMAS: CRONOLOGIA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIN, ESTADO ACTUAL.

3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES


1. ALERGIA ANTIBIOTICO 2. ALERGIA ANESTESIA 3. HEMO RRAGIAS 4. VIH/SIDA 5. TUBER CULOSIS 6. ASMA 7. DIABETES 8. HIPER TENSION 9. ENF. CARDIACA 10. OTRO

4 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES


PRESIN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA min FRECUENCIA RESPIRAT. min TEMPERATUR BUCAL C TEMPERATUR
AXILAR C

NO APLICA PESO
Kg

TALLA

5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO


1. LABIOS 9. GLANDULAS SALIVALES 2. MEJILLAS 10. ORO FARINGE 3. MAXILAR SUPERIOR 11. A T M 4. MAXILAR INFERIOR 12. GANGLIOS 5. LENGUA

DESCRIBIR LA PATOLOGIA DE LA REGION AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS

6 ODONTOGRAMA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

SIMBOLOGIA DEL ODONTOGRAMA

Caries

Restaurac.

Retos radic. Ausente

F A

Corona Trat. endodon.

C I

Prtesis remov. Prtesis fiia. 0-0

Prtesis total

Sellante *

Estraccin X

Usar color ROJO para Patologa actual AZUL para tratamientos odontolgicos realizados

7 INDICADORES DE SALUD BUCAL


HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA PIEZAS
PLACA
0 - 1 - 2 - 3 -9

CARIES
GINGIVITIS
0-1

CALCULO
0 - 1 - 2 -3

ENF. PERIODONTAL
LEVE MODERADA SEVERA

MALOCLUSION
ANGLE I ANGLE II ANGLE III

FLUOROSIS
LEVE MODERADA SEVERA

D d

TOTAL

16 11 26 36 31 46

17 21 27 37 41 47
TOTALES

55 51 65 75 71 85

TOTAL

SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007

ODONTOLOGIA (1)

58

Expediente nico para la Historia Clnica

9 PLAN DIAGNOSTICO
1. BIOMETRIA 2. QUIMICA SANGUINEA 3. RAYOS-X 4. OTRO

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO, SI APLICA

10 DIAGNOSTICOS
CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO FOM= FOMENTO

DESCRIBIR ABAJO CIE PRE DEF FOM

1 2 3 4

11 PLAN DE TRATAMIENTO
N MEDICAMENTO GENRICO CONCEN TRACION PRESEN TACION VIA DOSIS FRECU ENCA DAS

DESCRIBIR ABAJO LA CAUSA Y DETALLES DE LA ACTIVIDAD SENALADA


INTER CONSULTA TOPICACION FLUOR PROCEDI MIENTO SELLANTES

INTERNACION
REFERENCIA

CONSULTA EXTERNA SERVICIO

DIAS DE INCAPACIDAD

1 2 3 4

CODIGO FECHA PROX. SESION ODON TOLOGO FIRMA

12 NOTAS DE EVOLUCION

ANOTAR: NUMERO DE SESION, FECHA, ANAMNESIS, EXAMEN DENTAL, RESULTADO DE EXAMENES, ANALISIS, DIAGNOSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO, FIRMAS

SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007

ODONTOLOGIA (2)

Rediseo de los formularios bsicos


Sistema Nacional de Salud

59

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

1 MEDICAMENTOS
DIA Y MES
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA, FRECUENCIA

INI= INICIALES DEL RESPONSABLE

FUN= SUMILLA

HORA

INI

FUN

HORA

INI

FUN

HORA

INI

FUN

HORA

INI

FUN

HORA

INI

FUN

SNS-MSP / HCU-form.015 / 2007

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (1)

60

Expediente nico para la Historia Clnica

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

1 MEDICAMENTOS
DIA Y MES
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA, FRECUENCIA

INI= INICIALES DEL RESPONSABLE

FUN= SUMILLA

HORA

INI

FUN

HORA

INI

FUN

HORA

INI

FUN

HORA

INI

FUN

HORA

INI

FUN

SNS-MSP / HCU-form.015 / 2007

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (2)

INSTITUCION DEL SISTEMA


10 -14 15 - 19 20 - 24 PUNTAJE (1 + 2) 25 - 30
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO

LOCALIZACION

HISTORIA CLNICA FAMILIAR


CATEGORIAS DIAGNOSTICO DEL RIESGO SOCIAL
TELFONO
SELBEN FECHA HORA LUGAR

DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL

(CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA)

BARRIO

ZONA

PARROQUIA

CANTN

PROVINCIA

0
DIRECCION

NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION

PARENTESCO O AFINIDAD

TELEFONO
TRABAJADORA SOCIAL CODIGO FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR

MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NMERO DE COLUMNA Y SUMAR

1
2
BUENA UNA O DOS SEGURA CONSUMO NORMAL TAZA SANITARIA

VIVIENDA Y SERVICIOS
3
1
HIJOS QUE SE EDUCAN NO PUEDEN IR 1 VEZ X DIA CINCO O MS DOS O MS MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 300 MAS DE 300 UNO NINGUNO TRES O CUATRO UNO O DOS 2 VECES X DIA SUFICIENTE VAN A ESCUELA PBLICA VAN A ESCUELA PRIVADA ALIMENTACION DEPENDEN DEL JEFE FAMILIAR MIEMBROS CON ENFERMEDADES CRONICAS INGRESO FAMILIAR MENSUAL

2
1 2 3
2 3 4 5
VIOLENCIA
MIGRACION

CONDICIONES SOCIO ECONOMICAS

RIESGO FAMILIAR

CALIDAD DE LA VIVIENDA

MALA

REGULAR

DESORGANIZACION FAMILIAR

PERSONAS X DORMITORIO

CUATRO o MS

TRES

AGUA PARA CONSUMO

CONTAMINADA

FILTRADA

LUZ ELECTRICA

NO TIENE

CONSUMO BAJO

DISCAPACITADOS ENFERMOS CRONICOS

SERVICIO HIGINICO

NO TIENE

LETRINA

TOTAL PUNTOS (A)


MARCAR "

0
SUBTOTAL (3) TOTAL PUNTOS (B) SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (2)

SUBTOTAL (1)

SUBTOTAL (2)

0
INSTRUCCIN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONMICA

SUBTOTAL (3)

ADULTOS MAYORES

X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR


ESTADO CIVIL INGRESO MENSUAL

4
GENERO
VIUDO HIJO ABUELO

ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR


PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS

SEGURO SOCIAL

ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES

MARQUE UNA SOLA

x
CASADO

100 - 150

SOLTERO

NINGUNO

FEMENINO

PRIMARIA

SUPERIOR

EMPLEADO PBLICO

MASCULINO

EMPLEADO PRIVADO

UNION LIBRE

OBRERO O JORNALERO

DIVORCIADO

SECUNDARIA

ESTUDIANTE

MAS DE 200 151 - 200

NO PARIENTE

NUMERO DE MIEMBROS

AMA DE CASA

OTRO PARIENTE

TRABAJO INDEPENDIENTE

SEGURO PBLICO

PATERNO Y MATERNO
CUMPLIDOS

PADRE O MADRE

NO TRABAJA, NO ESTUDIA

MENOS DE 100

PRIMERO Y SEGUNDO
4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 19 20 21 13 14 15 16 17 22

CDULA

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

SEGURO PRIVADO

34

JEFE

Rediseo de los formularios bsicos

Sistema Nacional de Salud

TOTALES

SI EL NIO ES MENOR DE 1 AO, REGISTRE - 0-

LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SER IGUAL AL NMERO DE MIEMBROS

SNS-MSP / HCU-form.016 / 2007

TRABAJO SOCIAL - EVALUACION

SIN SEGURO

APELLIDOS
AOS

NOMBRES

NUMERO DE

35

53

62

5
1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACION DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS

EVOLUCION DEL CASO TRATAMIENTO Y EVOLUCION SOCIAL


T. SOCIAL

Expediente nico para la Historia Clnica

FECHA

SNS-MSP / HCU-form.016 / 2007

TRABAJO SOCIAL - EVOLUCION

Lista de formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas

56

Expediente nico para la Historia Clnica

Lista de formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas


Estos formularios debern ser utilizados en forma inicial por los profesionales formados en el manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas; para posteriormente de manera progresiva difundir su utilizacin por todos los profesionales de las instituciones del Sistema Nacional de Salud.
Formulario SNS MSP 031

Denominacin

Anverso

Reverso

Lista de problemas

Lista de problemas (1)

Lista de problemas (2)

032

Notas de evolucin

Notas de evolucin SOAP (1) Prescripciones mdicas (1)

Notas de evolucin SOAP (2) Prescripciones mdicas (2)

033

Prescripciones mdicas

034

Lista de diagnsticos Concentracin de laboratorio Concentracin de exmenes especiales

Lista de diagnsticos Concentracin de laboratorio (1) Concentracin de exmenes especiales (1)

Lista de diagnsticos Concentracin de laboratorio (2) Concentracin de exmenes especiales (2)

035

036

Formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas

58

Expediente nico para la Historia Clnica

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

PROBLEMAS
NUM EDAD
FECHA DE INICIO (DIA/MES/AO) FECHA DE DETECCIN (DIA/MES/AO) ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS

RESUELTO A:
PASIVO ACTIVO
SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES O DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS FECHA (DIA/MES/AO)

SNS-MSP / HCU-form.031 / 2007

CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

LISTA DE PROBLEMAS (1)

Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas


Sistema Nacional de Salud

59

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

PROBLEMAS
NUM EDAD
FECHA DE INICIO (DIA/MES/AO) FECHA DE DETECCIN (DIA/MES/AO) ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS

RESUELTO A:
PASIVO ACTIVO
SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES O DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS FECHA (DIA/MES/AO)

SNS-MSP / HCU-form.031 / 2007

CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

LISTA DE PROBLEMAS (2)

70

Expediente nico para la Historia Clnica

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES


FECHA
(DIA/MES/ AO)

DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)

HORA

PROBLEMAS
ANOTAR EL NMERO DE LA LISTA DE PROBLEMAS

S O A P

COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION


ANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA

CODIGO MEDICO

SNS-MSP / HCU-form.032 / 2007

CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

NOTAS DE EVOLUCION (1)

Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas


Sistema Nacional de Salud

61

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES


FECHA
(DIA/MES/ AO)

DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)

HORA

PROBLEMAS
ANOTAR EL NMERO DE LA LISTA DE PROBLEMAS

S O A P

COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION


ANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA

CODIGO MEDICO

SNS-MSP / HCU-form.032 / 2007

CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

NOTAS DE EVOLUCION (2)

Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas


Sistema Nacional de Salud

71

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

FECHA (DIA/MES/AO)

HORA

PROBLEMAS
ANOTAR LOS NUMEROS

PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS REGISTRAR

SNS-MSP / HCU-form.033 / 2007

CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

PRESCRIPCIONES MEDICAS (1)

Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas


Sistema Nacional de Salud

63

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

FECHA (DIA/MES/AO)

HORA

PROBLEMAS
ANOTAR LOS NUMEROS

PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS REGISTRAR

SNS-MSP / HCU-form.033 / 2007

CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

PRESCRIPCIONES MEDICAS (2)

64

Expediente nico para la Historia Clnica

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

RESULTADOS: CURADO, MEJOR, PEOR, MUERTO

PROBLEMAS

DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y CONFIRMADO


ENTIDAD NOSOLOGICA, AGENTE ETIOLOGICO, COMPLICACION

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTO GENERICO (DOSIS, VIA, POSOLOGIA, DURACION), INTERVENCIONES

EDAD

FECHA (DIA/MES/AO)

ANOTAR EL NMERO DE LA LISTA DE PROBLEMAS

CIE

RESULTADO

SNS-MSP / HCU-form.034 / 2007

CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

LISTA DE DIAGNOSTICOS Y MANEJO (1)

Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas


Sistema Nacional de Salud

65

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

RESULTADOS: CURADO, MEJOR, PEOR, MUERTO

PROBLEMAS

DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y CONFIRMADO


ENTIDAD NOSOLOGICA, AGENTE ETIOLOGICO, COMPLICACION

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTO GENERICO (DOSIS, VIA, POSOLOGIA, DURACION), INTERVENCIONES

EDAD

FECHA (DIA/MES/AO)

ANOTAR EL NMERO DE LA LISTA DE PROBLEMAS

CIE

RESULTADO

SNS-MSP / HCU-form.034 / 2007

CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

LISTA DE DIAGNOSTICOS Y MANEJO (2)

Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas


Sistema Nacional de Salud

73

ESTABLECIMIENTO
LLENADO POR ENFERMERIA

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

FECHA RESPONSABLE REPORTADO POR


HCT - HGB PLAQUETAS LEUCOCITOS

CAY
FORMULA LEUCOCITARIA

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

SEG EOS

VSG

1 HEMATOLOGICO 2 QUIMICA SANGUINEA 3 COPRO 4 UROANALISIS 5 GASOMETRIA

TP / TTP GRUPO / Rh HEMATOZOARIO / INR HCM / CMHC HIERRO SERICO / TRANSFERRINA

GLUCOSA AYUNAS / 2 HORAS UREA / CREATININA BILIRRUBINA TOTAL / DIRECTA ALT (TGP) / AST (TGO) FOSFATASA ALCALINA / ACIDA HDL / LDL COLESTEROL T. / TRIGLICERIDOS ALBUMINA / GLOBULINA AMILASA / LIPASA HEMATOZOARIO / RETICULOCITOS ACIDO URICO / APE CPK / MIO CK-MD / TROPONINA LDH /DIMERO-D HbGLICOSILADA / FRUCTOSAMINA SODIO / POTASIO CALCIO / FOSFORO

POLIMORFOS / HEMOGLOBINA MOCO / GRASA

PARASITOS

DENSIDAD / pH PROTEINA / GLUCOSA CETONA / HEMOGLOBINA BOLIRRUBINA / UROBILINOGENO NITRITO / LEUCOCITOS PIOCITOS / ERITROCITOS CRISTALES CILINDROS

pH PAO2 / PACO2 SATO2 / HCO3 / BE

VDRL / FTA

6 VARIOS

HBsAg / antiHVC PCR / LATEX VIH

SNS-MSP / HCU-form.035 / 2007

CONCENTRADO DE LABORATORIO (1)

Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas


Sistema Nacional de Salud

67

ESTABLECIMIENTO
LLENADO POR ENFERMERIA

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

10

11

12

13

14

FECHA RESPONSABLE REPORTADO POR


HCT - HGB PLAQUETAS LEUCOCITOS

CAY
FORMULA LEUCOCITARIA

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

CAY SEG EOS

BAS MON LIN

SEG EOS

VSG

1 HEMATOLOGICO 2 QUIMICA SANGUINEA 3 COPRO 4 UROANALISIS 5 GASOMETRIA

TP / TTP GRUPO / Rh HEMATOZOARIO / INR HCM / CMHC HIERRO SERICO / TRANSFERRINA

GLUCOSA AYUNAS / 2 HORAS UREA / CREATININA BILIRRUBINA TOTAL / DIRECTA ALT (TGP) / AST (TGO) FOSFATASA ALCALINA / ACIDA HDL / LDL COLESTEROL T. / TRIGLICERIDOS ALBUMINA / GLOBULINA AMILASA / LIPASA HEMATOZOARIO / RETICULOCITOS ACIDO URICO / APE CPK / MIO CK-MD / TROPONINA LDH /DIMERO-D HbGLICOSILADA / FRUCTOSAMINA SODIO / POTASIO CALCIO / FOSFORO

POLIMORFOS / HEMOGLOBINA MOCO / GRASA

PARASITOS

DENSIDAD / pH PROTEINA / GLUCOSA CETONA / HEMOGLOBINA BOLIRRUBINA / UROBILINOGENO NITRITO / LEUCOCITOS PIOCITOS / ERITROCITOS CRISTALES CILINDROS

pH PAO2 / PACO2 SATO2 / HCO3 / BE

VDRL / FTA

6 VARIOS

HBsAg / antiHVC PCR / LATEX VIH

SNS-MSP / HCU-form.035 / 2007

CONCENTRADO DE LABORATORIO (2)

Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas


Sistema Nacional de Salud

75

ESTABLECIMIENTO
LLENADO POR ENFERMERIA

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

N 1

FECHA

EXAMEN ESPECIAL SOLICITADO

RESULTADO

RESPON SABLE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

SNS-MSP / HCU-form.036 / 2007

CONCENTRADO DE EXAMENES ESPECIALES (1)

76

Expediente nico para la Historia Clnica

ESTABLECIMIENTO
LLENADO POR ENFERMERIA

NOMBRE

APELLIDO

SEXO M F

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

N 1

FECHA

EXAMEN ESPECIAL SOLICITADO

RESULTADO

RESPON SABLE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

SNS-MSP / HCU-form.036 / 2007

CONCENTRADO DE EXAMENES ESPECIALES (2)

Sistema Nacional de Salud


Ministerio de Salud Pblica - Ministerio de Bienestar Social Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social - Asociacin de Facultades y Escuelas de Medicina del Ecuador Gremios Profesionales - Junta de Beneficencia de Guayaquil - Sociedad de Lucha contra el Cncer - Fuerza Pblica - Consorcio de Consejos Provinciales del Ecuador Asociacin de Municipalidades del Ecuador Entidades de Salud Privada - Organizaciones No Gubernamentales - Trabajadores de la Salud

Organizacin Panamericana de la Salud


P

RO

SALUT
E
P A H O

O P S

NO I VI MUND

Oficina Regional de la

Organizacin Mundial de la Salud

Agosto 2007