ABSTRACT

The different player positions in rugby union may place varying demands on a reconstructed anterior cruciate ligament (ACL) in regards to 'cutting manoeuvres', this in turn may effect performance. In order to investigate sporting performance post reconstruction, a questionnaire was sent to amateur rugby clubs affiliated to the Oxfordshire Rugby Football Union (R.F.U). From the returned questionnaires player positions were placed into categories based on similar 'cutting manoeuvre' demands. Seventy five percent of Individuals playing in the category 1 (low 'cutting manoeuvre' demands at slow running speeds) could play a full game with a damaged ACL and post-reconstruction the majority returned to play at a higher level. Fifty percent of ACL injuries occurred on category 2 (high 'cutting manoeuvre' demands at medium running speeds) suggesting they may be more prone to ACL injury than other positions. The majority of individuals playing in category 3 (high 'cutting manoeuvre' demands at fast speeds) played at a lower level of rugby post reconstruction. Positional demands may influence ACL injury and post reconstruction sporting performance. However, more research is needed.

KEY WORDS: Anterior cruciate ligament reconstruction; rugby football; player position.

INTRODUCTION The modern game of rugby union places high physical stresses on the knee joint e.g. Garraway et al (2000) reported that in Scotland's border region 26% of all injuries (in senior amateur clubs) were sustained by the knee. Ligament damage is the most common type of knee injury pathology (Webb and Corry, 2000) and of the intra-articular knee ligaments the anterior cruciate ligament (ACL) is most frequently injured (Johnson, 1983; Steele, 1999). In rugby union the ACL injury rate has been determined at 0.07 per 1000 'exposures' for men and 0.36 per 1000 'exposures' for women (Levy et al., 1997). With an estimated 500,000 adults playing each week in England alone (The Rugby Football Union, 2001) a substantial amount of ACL injuries will be sustained during the course of a season.

The ACL provides 86% of the resistance to anterior displacement and 30% of the resistance to medial displacement of the tibial condyles (Palastanga et al., 1998). It also limits hyperextension and acts as a restraint to varus or valgus angulation, and when the knee is near full extension, internal and external rotation (Webb and Corry, 2000). Therefore, ACL deficient knees are more prone to 'giving way' when performing 'cutting maneuvers' whereby there is a rapid change in direction, usually at speed (e.g. a side-step). Rugby is classed as a high-risk (level 1) activity and participation is discouraged for ACL deficient individuals (Webb and Corry, 2000). Subsequently after an ACL rupture a reconstruction is generally required in order to return to competitive participation. Different player positions in rugby union may place different demands on the ACL as regards to these 'cutting maneuvers'. For instance the

stresses may be greater for a member of the back line who tend to perform 'cutting maneuvers' at higher running speeds compared with front row players. To date, there is little research investigating the demands of a sport on the functional stability of the ACL deficient knee and the implications after reconstructive surgery.

METHODS Procedure The study received local ethical committee approval and a questionnaire piloted on players at a local rugby club. A modified questionnaire was distributed to 21 amateur clubs affiliated to the Oxfordshire Rugby Football Union. The questionnaire itself concentrated on what factors may affect the success of an ACL reconstruction and was analysed empirically. (The questionnaire required either the ticking of a box, a Yes/No answer or a short written answer - with an opportunity to comment). After distribution the questionnaire was followed up with both E-mail and telephone correspondence. All data was collected anonymously via the secretary of each club.

Participants In total sixteen completed questionnaires were returned (all unilateral ACL reconstructions). Of the 21 clubs contacted, 9 reported that they presently had no members with reconstructed ACL's and 2 clubs reported members pending a reconstruction (3 individuals) or in the early stages of rehabilitation (1 individual) and therefore not suitable for the questionnaire. The age of the individuals (all men) at the time of completing the questionnaire ranged from 21 to 61 years with a median age of 28 years. The median age of the individuals at the time of the ACL injury was 21 years and ranged from 15 to 39 years. The bone-patella tendon-bone autograph (44%) and hamstring autographs (50%) were the most popular procedures used to reconstruct the ACL.

RESULTS Positions on the field of play were divided into 3 categories (see below) based on similar physical demands of player positions.

Category 1: 'The Front 6' (2 prop forwards, hooker, 2 second row, and number 8), low 'cutting manoeuvre' demands at slow running speeds. Category 2: 'Centres/Flankers' (2 centres and 2 flankers), high 'cutting manoeuvre' demands at medium running speeds.

 Category 3: 'Half backs/back 3' (scrum half, fly half, 2 wing players and fullback), high 'cutting manoeuvre' demands at fast running speeds.

When the distribution of ACL injuries were related to the 3 categories (above), 50% of all injuries were sustained by 'category 2' players with 'category 1' and 'category 3' groups each sustaining 25% of the remainder. After ACL injury, but prior to reconstruction, 75% of individuals in 'category 1' were able to play a full game of rugby union, but only 12.5% of the individuals in 'category 2' and none from 'category 3'.

All individuals in 'category 1' and 'category 3' and 75% in 'category 2' had returned to competitive playing post ACL reconstruction. However, those that had not yet returned to competitive rugby union commented they planned to return or they had not returned due to age and fear of injury rather than problems associated with knee function. From the individuals that participated in rugby post ACL reconstruction the results shown in Figures 1 and 2 were obtained.

DISCUSSION The findings of the present study suggest that positional demands in competitive rugby union may influence the incidence of ACL rupture and the success of a subsequent reconstruction. No earlier research has been published on the effect of player position on the outcome of ACL rupture. However, Webb (1998) postulated that in his experience as an orthopaedic surgeon some rugby players were able to play with ACL deficient knees and that these tended to be 'muscular squat players with a high power to weight ratio. Their relatively short lever arms and powerful muscles would favour any muscle driven protective reflex and might be an important part of the jigsaw that makes up the picture of a functional stable knee.' The players he described tend to play the front row positions (part of 'category 1'). Such players may return to a higher competitive level of rugby and perceive better performance of the knee following ACL reconstruction (Figure 1 and 2), as the positional demands of 'category 1', together with their muscular build possibly place less stress on the ACL.

The positional demands associated with 'category 2' may make the ACL more prone to injury than in any other position, as 'category 2' players sustained 50% of the total number of injuries (present study) and is also the smallest category (4 out of the 15 player positions). The ACL reconstruction may not be adequate to meet the physical demands of 'category 3' players. Although reconstruction enabled these individuals to return to playing rugby, the majority played at a lower competitive level postreconstruction (Figure 1).

The findings of the present study suggest that player position may affect ACL injury and the success of its reconstruction in terms of the competitive level of rugby played, and perceived playing performance post-reconstruction. Better understanding of the needs of player position may aid in planning appropriate rehabilitation strategies. However, the present study utilised only a small sample size, all of whom were able to return to playing the sport. Future research should investigate, in a larger sample size, the effect of both positional demands and body morphology on the incidence of ACL injury and on those recovering from ACL injury.

ABSTRAK Posisi pemain yang berbeda di rugby dapat menempatkan berbagai tuntutan pada ligamentum cruciatum direkonstruksi anterior (ACL) dalam hal 'manuver memotong', ini pada gilirannya dapat mempengaruhi kinerja. Dalam rangka untuk menyelidiki kinerja rekonstruksi pasca olahraga, kuesioner dikirim ke klub rugby amatir berafiliasi ke Oxfordshire Rugby Football Union (RFU). Dari kuesioner yang dikembalikan posisi pemain ditempatkan dalam kategori berdasarkan tuntutan yang sama 'manuver memotong'. Tujuh puluh lima persen dari Individu bermain dalam kategori 1 (tuntutan 'manuver memotong' rendah pada kecepatan berjalan lambat) bisa memainkan permainan penuh dengan ACL yang rusak dan pasca-rekonstruksi mayoritas kembali untuk bermain di tingkat yang lebih tinggi. Lima puluh persen dari cedera ACL terjadi pada kategori 2 (tuntutan 'manuver memotong' tinggi pada kecepatan berjalan menengah) menyarankan mereka mungkin lebih rentan terhadap cedera ACL daripada posisi lainnya. Mayoritas individu bermain dalam kategori 3 (tuntutan 'manuver memotong' tinggi pada kecepatan cepat) bermain pada tingkat yang lebih rendah dari rekonstruksi pasca rugby. Posisi tuntutan cedera ACL dapat mempengaruhi kinerja rekonstruksi dan pasca olahraga. Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan. KATA KUNCI: anterior cruciate ligament rekonstruksi; sepak bola rugby, posisi pemain. PENDAHULUAN Permainan modern rugby tempat tekanan fisik tinggi pada sendi lutut misalnyaGarraway et al (2000) melaporkan bahwa di kawasan perbatasan Skotlandia 26% dari semua cedera (di klub amatir senior) yang ditopang oleh lutut. Kerusakan ligamen adalah jenis yang paling umum dari cedera lutut patologi (Webb dan Corry, 2000) dan intra-artikular ligamen lutut anterior ligamen (ACL) adalah yang paling sering mengalami cedera (Johnson, 1983; Steele, 1999). Dalam rugby tingkat cedera ACL telah ditentukan pada 0,07 per 1000 'eksposur' untuk pria dan 0,36 per 'eksposur' 1000 untuk wanita (Levy et al., 1997). Dengan perkiraan 500.000 orang dewasa bermain setiap minggu di Inggris saja (The Rugby Football Union, 2001) sejumlah besar cedera ACL akan bertahan selama musim. ACL menyediakan 86% dari resistensi terhadap pemindahan anterior dan 30% dari resistensi terhadap perpindahan kondilus medial tibia (Palastanga et al., 1998). Ini juga membatasi hiperekstensi dan bertindak sebagai menahan diri untuk varus atau valgus angulasi, dan ketika lutut ekstensi penuh dekat, rotasi internal dan eksternal (Webb dan Corry, 2000). Oleh karena itu, lutut ACL kekurangan lebih rentan untuk 'memberikan jalan' saat melakukan 'manuver memotong' dimana ada perubahan yang cepat dalam arah, biasanya pada kecepatan (misalnya sisi-langkah). Rugby digolongkan sebagai kegiatan berisiko tinggi (tingkat 1) dan partisipasi tidak dianjurkan bagi individu ACL kekurangan (Webb dan Corry, 2000). Selanjutnya setelah pecah rekonstruksi ACL yang umumnya diperlukan untuk kembali ke partisipasi yang kompetitif. Posisi pemain yang berbeda di rugby dapat menempatkan tuntutan yang berbeda pada ACL sebagai salam untuk ini 'manuver memotong'. Misalnya stres mungkin lebih besar untuk anggota lini belakang yang cenderung melakukan 'manuver memotong' pada kecepatan berjalan lebih tinggi dibandingkan dengan pemain barisan depan. Untuk saat ini, ada sedikit

penelitian menyelidiki tuntutan olahraga pada stabilitas fungsional dari lutut ACL kekurangan dan implikasi setelah operasi rekonstruktif. METODE Prosedur Penelitian menerima persetujuan komite etika lokal dan kuesioner diujicobakan pada pemain di klub rugby lokal. Sebuah kuesioner dibagikan kepada dimodifikasi 21 klub amatir berafiliasi ke Oxfordshire Rugby Football Union. Kuesioner itu sendiri berkonsentrasi pada faktor apa yang dapat mempengaruhi keberhasilan suatu rekonstruksi ACL dan dianalisis secara empiris. (Kuesioner yang diperlukan baik detak kotak, suatu Ya / Tidak ada jawaban atau jawaban tertulis singkat - dengan kesempatan untuk komentar). Setelah distribusi kuesioner itu ditindaklanjuti dengan baik E-mail dan korespondensi telepon. Semua data dikumpulkan secara anonim melalui sekretaris klub masing-masing. Peserta Secara total enam belas kuesioner yang dikembalikan (semua ACL rekonstruksi sepihak). Dari 21 klub dihubungi, 9 melaporkan bahwa mereka saat ini tidak memiliki anggota dengan ACL direkonstruksi dan 2 klub dilaporkan anggota tertunda rekonstruksi (3 orang) atau pada tahap awal rehabilitasi (1 individu) dan karena itu tidak cocok untuk kuesioner. Usia dari individu-individu (semua orang) pada saat menyelesaikan kuesioner berkisar 21-61 tahun dengan usia median 28 tahun. Usia rata-rata dari individu-individu pada saat cedera ACL adalah 21 tahun dan antara 15 hingga 39 tahun. Tulang-tendon patela-tulang tanda tangan (44%) dan tanda tangan hamstring (50%) adalah prosedur yang paling populer digunakan untuk merekonstruksi ACL. HASIL Posisi di lapangan permainan dibagi menjadi 3 kategori (lihat di bawah) berdasarkan tuntutan fisik yang sama posisi pemain. Kategori 1: 'The 6 Front (2 prop ke depan, pelacur, 2 baris kedua, dan nomor 8), tuntutan' manuver memotong 'rendah pada kecepatan berjalan lambat. Kategori 2: 'Pusat / Flankers' (2 pusat dan 2 flankers), tuntutan 'bermanuver memotong' tinggi pada kecepatan berjalan menengah. Kategori 3: 'Setengah punggung / belakang 3' (scrum setengah, setengah terbang, 2 pemain sayap dan bek), tuntutan 'bermanuver memotong' pada kecepatan tinggi berjalan cepat. Ketika distribusi cedera ACL yang terkait dengan 3 kategori (di atas), 50% dari semua cedera yang diderita oleh pemain 'kategori 2' dengan 'kategori 1' dan kelompok 'kategori 3' masingmasing mempertahankan 25% dari sisanya. Setelah cedera ACL, namun sebelum rekonstruksi, 75% individu dalam '1 kategori' mampu memainkan permainan penuh rugby, tetapi hanya 12,5% dari individu-individu dalam 'kategori 2' dan tidak ada dari 'kategori 3'. Semua individu dalam 'kategori 1' dan 'kategori 3' dan 75% dalam 'kategori 2' telah kembali ke ACL kompetitif bermain pasca rekonstruksi. Namun, mereka yang belum kembali ke rugby union kompetitif berkomentar mereka berencana untuk kembali atau mereka belum kembali

karena usia dan takut cedera bukan masalah yang terkait dengan fungsi lutut. Dari individu yang berpartisipasi dalam rugby pasca rekonstruksi ACL hasil yang ditunjukkan pada Gambar 1 dan 2 diperoleh. PEMBAHASAN Temuan dari studi ini menunjukkan bahwa tuntutan posisional dalam rugby union kompetitif dapat mempengaruhi kejadian ruptur ACL dan keberhasilan rekonstruksi berikutnya. Tidak ada penelitian sebelumnya telah dipublikasikan mengenai efek posisi pemain pada hasil pecah ACL. Namun, Webb (1998) mendalilkan bahwa dalam pengalamannya sebagai seorang ahli bedah ortopedi beberapa pemain rugby mampu bermain dengan lutut ACL kekurangan dan bahwa cenderung menjadi 'pemain jongkok berotot dengan kekuatan tinggi untuk perbandingan berat.Lengan tuas relatif singkat mereka dan otot yang kuat akan mendukung setiap refleks pelindung otot yang digerakkan dan mungkin menjadi bagian penting dari teka-teki yang membentuk gambar yang stabil lutut fungsional. " Para pemain ia menggambarkan cenderung memainkan posisi barisan depan (bagian dari 'kategori 1'). Pemain tersebut dapat kembali ke tingkat yang lebih tinggi kompetitif rugby dan merasakan kinerja yang lebih baik dari lutut berikut rekonstruksi ACL (Gambar 1 dan 2), sebagai tuntutan posisional dari '1 kategori', bersamasama dengan otot mereka membangun tempat mungkin kurang tekanan pada ACL . Tuntutan posisi yang terkait dengan '2 kategori' dapat membuat ACL lebih rentan terhadap cedera daripada di posisi lain, sebagai pemain 'kategori 2' berkelanjutan 50% dari jumlah total luka (Penelitian ini) dan juga kategori terkecil (4 keluar dari posisi 15 pemain). Rekonstruksi ACL mungkin tidak memadai untuk memenuhi tuntutan fisik pemain 'kategori 3'. Meskipun rekonstruksi memungkinkan individu-individu untuk kembali ke bermain rugby, mayoritas dimainkan pada rekonstruksi pasca-rendah tingkat kompetitif (Gambar 1). Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa posisi pemain dapat mempengaruhi cedera ACL dan keberhasilan rekonstruksi dalam hal tingkat kompetitif bermain rugby, dan kinerja bermain dirasakan pasca-rekonstruksi. Pemahaman lebih baik mengenai kebutuhan posisi pemain dapat membantu dalam perencanaan strategi rehabilitasi yang sesuai. Namun, penelitian ini digunakan hanya ukuran sampel yang kecil, semuanya bisa kembali untuk bermain olahraga. Penelitian masa depan harus menyelidiki, dalam ukuran sampel yang lebih besar, efek dari kedua tuntutan posisi dan morfologi tubuh pada insiden cedera ACL dan pada orangorang pulih dari cedera ACL.