artigo de reviso

Principais sndromes geritricas

Main geriatric syndromes
Edgar Nunes de Moraes1, Marlia Campos de Abreu Marino2, Rodrigo Ribeiro Santos 3

resUMo
1 Coordenador do Ncleo de Geriatria e Gerontologia, Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil. Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica. Coordenador do Centro de Referncia do Idoso Prof. Caio Benjamin Dias/HC-UFMG, Belo Horizonte, MG Brasil. Especialista em Geriatria pela SBGG. 2 Professora Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG Brasil. Especialista em Geriatria pela SBGG. 3 Especialista em Geriatria pela SBGG. Membro Colaborador do Ncleo de Geriatria e Gerontologia, Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil. Preceptor do Centro de Referncia do Idoso do HC-UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil. Mestrado pelo Instituto de Cincias Biolgicas da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil. Doutorando em Neurocincias.

Reviso acerca das grandes sndromes geritricas: incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade e incapacidade comunicativa, com enfoque nos aspectos etiolgicos, diagnstico e condutas teraputicas. A sade do idoso est estritamente relacionada com a sua funcionalidade global, definida como a capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de si mesmo. Essa capacidade de funcionar sozinho avaliada por meio da anlise das atividades de vida diria, que so tarefas do cotidiano realizadas pelo paciente. A sade do idoso determinada pelo funcionamento harmonioso de quatro domnios funcionais: cognio, humor, mobilidade e comunicao. A perda dessas funes resulta nas grandes sndromes geritricas abordadas. Palavras-chave: Geriatria; Idoso; Sade do Idoso. aBstraCt Review about major geriatric syndromes: cognitive impairment, postural instability, immobility and communicative disability, focusing on the etiology, diagnosis and therapeutic aspects. The health of the elderly is closely related to their overall functionality, defined as their ability to manage their own life or take care of themselves. This ability of functioning alone is evaluated by the analysis of the daily activities, which are the daily tasks carried out by the patient. The elderly health is determined by the harmonic functioning of four functional domains: cognition, mood, mobility and communication. The loss of these functions results in the major geriatric syndromes addressed. Key words: Geriatrics; Aged; Health of the Elderly.

introdUo
A sade do idoso est estritamente relacionada com a sua funcionalidade global, definida como a capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de si mesmo. O idoso considerado saudvel quando capaz de funcionar sozinho, de forma independente e autnoma, mesmo que tenha doenas. Desta forma, resgata-se o conceito de sade estabelecido pela Organizao Mundial de Sade como sendo o mais completo bem-estar biopsicossocial-cultural-espiritual, e no simplesmente a ausncia de doenas. Essa capacidade de funcionar sozinho avaliada por meio da anlise das atividades de vida diria (AVDs), que so tarefas do cotidiano realizadas pelo paciente. As AVDs avaliam o grau de autonomia e independncia do indivduo.1 A autonomia a capacidade individual de deciso e comando sobre as suas aes, estabelecendo e seguindo as prprias regras. Significa capacidade para deci-

Recebido em: 29/07/2009 Aprovado em: 22/10/2009 Instituio: Faculdade de Medicina e Hospital das Clnicas da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil Endereo para correspondncia: Departamento de Clnica Mdica de Faculdade de Medicina UFMG Avenida: Alfredo Balena, 190, 2 andar CEP: 30130-100 Belo Horizonte - MG, Brasil Email: racfled@dedalus.lcc.ufmg.br

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dir e depende diretamente da cognio e do humor. A independncia refere-se capacidade de realizar algo com os prprios meios. Significa execuo e depende diretamente de mobilidade e comunicao. Portanto, a sade do idoso determinada pelo funcionamento harmonioso de quatro domnios funcionais: cognio, humor, mobilidade e comunicao. Tais domnios devem ser rotineiramente avaliados na consulta geritrica.2 A cognio a capacidade mental de compreender e resolver os problemas do cotidiano. constituda por um conjunto de funes corticais, formadas pela memria (capacidade de armazenamento de informaes), funo executiva (capacidade de planejamento, antecipao, sequenciamento e monitoramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de compreenso e expresso da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade de executar um ato motor), gnosia (capacidade de reconhecimento de estmulos visuais, auditivos e tteis) e funo visuoespacial (capacidade de localizao no espao e percepo das relaes dos objetos entre si). O humor a motivao necessria para os processos mentais. A mobilidade a capacidade de deslocamento do indivduo. Depende da postura/marcha, da capacidade aerbica e da continncia esfincteriana. E, finalmente, a comunicao a capacidade de estabelecer relacionamento

produtivo com o meio (habilidade de se comunicar). Depende de viso, audio e fala. (Figura 1) A perda dessas funes resulta nas grandes sndromes geritricas: incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade e incapacidade comunicativa. O desconhecimento das particularidades do processo de envelhecimento pode gerar intervenes capazes de piorar o estado de sade da pessoa idosa - a iatrogenia, que representa todo o malefcio causado pelos profissionais da rea de sade. A incontinncia urinria tambm reconhecida como uma das grandes sndromes geritricas. Ela afeta a independncia do indivduo, comprometendo, indiretamente, a funo mobilidade. O idoso com incontinncia esfincteriana sofre limitao de sua participao social, em virtude da insegurana gerada pela perda do controle miccional. A famlia, por sua vez, outro elemento fundamental para o bem-estar biopsicossocial e sua ausncia capaz de desencadear ou perpetuar a perda de autonomia e independncia do idoso (insuficincia familiar). Os idosos so vtimas em nmero significativo de sndromes semelhantes, independentemente de doenas especficas1, denominadas gigantes da geriatria. Descritas inicialmente por Isaacs3, as grandes sndromes geritricas no incluam a incapacidade comunicativa e a insuficincia familiar. A sua inclu-

SADE

FUNCIONALIDADE GLOBAL

CAPACIDADE DE FUNCIONAR SOZINHO Gerir a prpria vida Cuidar de si mesmo

ATIVIDADES DE VIDA DIRIA

AUTONOMIA

INDEPENDNCIA

COGNIO Figura 1 - Domnios de Sade do Idoso

HUMOR

MOBILIDADE

COMUNICAO

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so deve ser contemplada, pois so sndromes frequentes e que atuam diretamente na sade do idoso, totalizando os 7 Is da Geriatria.1 (Figura 2)

Esquecimento Perda de memria ou lapsos de memria

Incapacidade cognitiva
Designa o comprometimento das funes enceflicas superiores capaz de prejudicar a funcionalidade da pessoa. As alteraes nas funes superiores que no apresentam prejuzo na funcionalidade do paciente no podem ser classificadas como incapacidade cognitiva. Essas alteraes constituem o transtorno cognitivo leve. Para o estabelecimento do diagnstico de incapacidade cognitiva. fundamental a constatao do prejuzo na funcionalidade do indivduo ou perda de AVDs. (Figura 3) As principais etiologias da incapacidade cognitiva so: demncia, depresso, delirium e doenas mentais, como esquizofrenia, oligofrenia e parafrenia. recomendado o uso de normas padronizadas para detectar as alteraes na funcionalidade dos idosos pelo desempenho em suas atividades bsicas ou instrumentais de vida diria, por intermdio das escalas de Katz4 e de Lawton-Brody5, respectivamente. (Figura 4)
AUTONOMIA (Deciso)

Ausncia de perda cognitiva (Triagem cognitiva normal)

Presena de perda cognitiva (Testes de triagem cognitiva anormais)

Transtorno Cognitivo Leve AVDs preservadas

Incapacidade Cognitiva AVDs comprometidas

Figura 3 - Incapacidade cognitiva

INCAPACIDADE COGNITIVA Baixo performance nos testes cognitivos Dependncia nas atividades de vida diria

DELIRIUM

DEPRESSO

DEMNCIA

DOENA MENTAL Esquizofrenia Parafrenia Oligofrenia

Causas Reversveis

Causas Irreversveis

Figura 4 - Os quatros Ds da incapacidade cognitiva INDEPENDNCIA (Deciso)

COGNIO

HUMOR

MOBILIDADE

COMUNICAO

Memria Funo Executiva Linguagem Funo visoespacial Gnosia Praxia

Motivao Viso Audio Fala

Postura e Marcha Capacidade aerbica

Continncia es ncteriana

INCAPACIDADE COGNITIVA

INSTABILIDADE POSTURAL

IMOBILIDADE

INCONTINNCIA ESFINCTERIANA

INCAPACIDADE COMUNICATIVA

IATROGENIA INSUFICINCIA FAMILIAR Figura 2 - Grandes sindromes geritricas

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O miniexame do estado mental (MEEM), descrito por Folstein6, representa o principal teste de triagem das funes enceflicas superiores. Todos os testes de triagem cognitiva so influenciados pelo nvel de escolaridade (instruo) dos pacientes. O indicador de escolaridade possibilita a correo dos escores dos testes. No MEEM utiliza-se como ponto de corte o escore 18 para indivduos analfabetos e 26 para aqueles com escolaridade superior a oito anos.7 A Figura 5 mostra um fluxograma para a triagem de dficit cognitivo. O diagnstico etiolgico nem sempre fcil, j que as causas de incapacidade podem coexistir no mesmo paciente. O delirium (estado confusional agudo) tambm pode simular ou associar-se demncia ou depresso. A histria pregressa constituise em elemento dos mais importantes para a distino entre a demncia e as doenas psiquitricas (Tabela 1). O critrio mais utilizado para o diagnstico da demncia encontra-se no Manual Estatstico e Diagnstico de Desordens Mentais (DSM-IV), definido pela Associao Americana de Psiquiatria, em que o diagnstico de demncia definido pelo desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos (Tabela 2). necessrio estabelecer a etiologia da sndrome demencial aps o estabelecimento do seu diagnstico sindrmico. Devem ser excludas, inicialmente, as causas de demncia potencialmente reversveis, que

representam menos de 5% de todas elas. recomendada, para isso, a realizao de alguns exames complementares, como: hemograma, dosagem de TSH, de vitamina b12, de cido flico e a anlise da funo renal3,8, que podem ser expandidos para a avaliao das provas de funo heptica, pesquisa de antiVIH, VDRL e a realizao de algum exame de imagem com especificidade para o diagnstico aventado. Espera-se que a avaliao clnica e complementar do paciente seja capaz de afastar as seguintes causas de demncia (agrupadas mnemonicamente pela palavra TIME): 1. txicas: uso de drogas, lcool, metais pesados, drogas psicoativas; 2. infecciosas: neurossfilis, infeco pelo VIH; 3. metablicas: deficincia de vitamina B12 e de cido flico, hipotireoidismo, hiponatremia, insuficincia renal e heptica; 4. estruturais: hidrocefalia de presso normal, hematoma subdural e tumores. O diagnstico de demncia, depois de afastadas as causas potencialmente reversveis, so decorrentes de processos degenerativos primrios, entre as quais 50-60% associam-se demncia de alzheimer (dA). Os demais grupos so constitudos, basicamente, pela demncia: por corpos de Lewy, fronto-temporal, vascular e mista. fundamental promover o diagnstico diferencial entre elas, pois o tratamento e o prognstico so diferentes (Tabela 3).

DFICIT COGNITIVO

Limitao ou restrio nas AVDs

e/ou

Minimental: Baixa escolaridade < 18 Alta Escolaridade < 26

Aplicar triagem cognitiva completa

MEMRIA EPISDICA

FUNO EXECUTIVA

LINGUAGEM

Lista de Palavras do CERAD: 10 Reconhecimento de Figuras (10)

Fluncia Verbal Teste do Relgio FAB

Fluncia Verbal

Figura 5 - Fluxograma para triagem de dficit cognitivo

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Tabela 1 - Principais diferenas entre as incapacidades cognitivas

achado
Incio Evoluo Durao Conscincia Ateno

Delirium
Agudo, em geral, noturno Flutuante, intervalos de lucidez diurnos, piora noite Horas a semanas Reduzida Hipo ou hiperalerta, desateno (focalizar, sustentar, desviar ateno), flutuao durante o dia Usualmente alterado para tempo, tendncia a confundir pessoas e locais Alterao da memria imediata e recente, com desateno Iluses e alucinaes (usualmente visuais) comuns Incoerente, hesitante, lenta ou rpida Sempre Uma ou ambas presentes

demncia
Insidioso Progride lentamente Meses a anos Precisa at estgios avanados Usualmente normal

depresso
Varivel Variao diurna discreta ----Geralmente intacta Reduo leve da ateno Normal Normal. Reduo da ateno. Ausentes, exceto na depresso psictica Normal Insnia terminal Ausentes (depresso secundria)

doena Mental
Varivel Varivel ----Geralmente pouco alterada, exceto nas agudizaes Reduo leve da ateno

Orientao Memria Percepo Linguagem (fala) Ciclo sono-viglia Doena mdica ou efeitos de drogas

Frequentemente alterado Alterao da memria recente e remota, sem inateno Presentes em fases moderadas a avanadas Dificuldade em achar as palavras Frequentemente sono fragmentado Frequentemente ausente

Em geral normal, exceto nas agudizaes Preservada at fases avanadas da doena Frequentes, psicopatia complexa, frequente parania Normal Normal Ausentes

Tabela 2 - Critrios de depresso DSM IV

a. desenvolvimento de MLtiPLos dFiCits Cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2):
(1) Comprometimento da memria: AMNSIA (2) Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: (a) AFASIA: pertubao da linguagem; (b) APRAXIA: capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar do funcionamento motor intacto; (c) AGNOSIA: incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar do funcionamento sensorial intacto; (d) DISFUNO EXECUTIVA: perturbao do funcionamento executivo (i.. planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao);

B. os dficits cognitivos nos critrios (1) e (2) CaUsaM CoMProMetiMento signiFiCativo do FUnCionaMento soCiaL oU oCUPaCionaL e representam um deCLnio signiFiCativo em relao a um nvel anteriormente superior de funcionamento. C. sinais e sintomas neurolgicos focais (p. ex., exagero dos reflexos tendinosos profundos, resposta extensora plantar, paralisia pseudo-bulbar, anormalidades da marcha, fraqueza em uma das extremidades) ou evidncias laboratoriais indicativas de uma doena crebro-vascular (p.ex., mltiplos infartos envolvendo o crtex e a substncia branca) considerados etiologicamente relacionados perturbao. d. os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

Tabela 3 - Principais causas primrias de demncias

etiologia
Doena de Alzheimer

sintomatologia
Apatia, agitao, depresso, ansiedade, irritabilidade. Deluses e alucinaes so mais frequentes nas fases moderada a avanada Alucinaes visuais (80%), deluso, depresso e desordens comportamentais no sono REM (sonhos vvidos, pesadelos, agitao, etc) Apatia (circuitos frontal-subcortical), depresso, labilidade emocional (incontinncia emocional), deluso. Apatia, desinibio, elao, comportamentos repetitivos e ritualsticos (compulso), hiperoralidade e alteraes dietticas importantes.

Demncia de Corpos de Lewy Demncia associada Doena de Parkinson Demncia Vascular

Demncia FrontoTemporal

As manifestaes clnicas da DA aparecem, em geral, aps os 65 anos de idade. Caracterizam-se, em seu primrdio, pela reduo na produtividade funcional associada realizao de tarefas complexas, assim como desorientao espacial, alterao no comportamento, perda da memria recente e dificuldade para aprender novas informaes. A sua evoluo caracteriza-se pela progressiva reduo do rendimento funcional e da capacidade cognitiva. Sua fase moderada comumente associa-se a insnia, confuso mental, agitao, afasia e apraxia. Em seu estgio avanado, surgem distrbios motores, dificuldade para deglutir e incontinncia urinria. O estgio

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terminal caracteriza-se por mutismo e/ou intensa disfagia. O bito ocorre, na maioria dos casos, por infeces, em geral, aps 10-15 anos do incio da doena. O tratamento farmacolgico baseia-se em drogas ditas antidemenciais, como: inibidores da acetilcolinesterase (donepezil 5-10 mg/dia, rivastigmina 6-12 mg/dia e galantamina 16-24 mg/dia); e nos antagonistas dos receptores do glutamato (memantina 20 mg/ dia). A alterao neurobiolgica mais marcante da DA a disfuno colinrgica, por isto o tratamento farmacolgico visa a aumentar o tnus colinrgico, por intermdio da inibio da acetilcolinesterase. Essas drogas constituem a principal interveno farmacolgica na DA, podendo contribuir para melhorar a cognio ou estabilizar temporariamente a doena. O tratamento farmacolgico da DA constitudo tambm pelo controle das alteraes comportamentais, por intermdio da administrao de antidepressivos e de antipsicticos. A FDA no liberou, entretanto, o uso dessas classes de medicamentos para o tratamento das alteraes comportamentais na demncia.3 Os benzodiazepnicos devem ser evitados devido a seus efeitos colaterais, especialmente sua capacidade de provocar quedas em idosos. Para o controle da agitao, o tratamento farmacolgico indicado somente quando a sintomatologia apresentada pelo paciente representa perigo para ele ou para as pessoas com quem convive ou, ainda, quando interfere na ao do cuidador ou causa prejuzo funcional significativo. O delirium (estado confusional agudo) uma sndrome neurocomportamental causada por comprometimento transitrio da atividade cerebral, secundrio a uma causa orgnica. definido como distrbio de incio sbito que envolve a conscincia, a ateno, a cognio e a percepo e que tende a variar (flutuar) ao longo do dia. Pode ser comparado insuficincia cerebral aguda e, portanto, no deve ser confundido com delrio. Os critrios indicados para o estabelecimento do diagnstico de delirium esto descritos no DSM-IV (Tabela 4).
Tabela 4 - Critrios DSM IV para diagnstico de Delirium
A. Perturbao da conscincia, com reduo da capacidade de focalizar, manter ou direcionar a ateno. B. Alterao na cognio ou desenvolvimento de perturbao da percepo, que no mais bem explicada por demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C. Perturbao desenvolvida em curto perodo de tempo (geralmente em horas ou dias), com tendncia a flutuaes no decorrer do dia. D. Evidncias, a partir do histrico, do exame fsico ou de achados laboratoriais, de que a perturbao seja causada por consequncias fisiolgicas diretas de condio mdica geral.

Os idosos, devido reduo de sua reserva cerebral, so muito vulnerveis ao aparecimento de delirium, que pode se manifestar nas formas de delirium hiperativo, hipoativo e misto.9 Apenas o tipo hiperativo frequentemente diagnosticado na prtica clnica, apesar de corresponder a aproximadamente um tero dos casos. As principais causas de delirium so: infeces, medicamentos, intercorrncias clnicas e hospitalizaes. Sua prevalncia em pacientes com sndrome demencial muito elevada.9,10 O tratamento do delirium inclui as medidas gerais que visam a: corrigir os distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, promover a nutrio adequada, retirar a conteno, estimular a mobilidade e a mudana de decbito, proteger a via area e promover a reorientao espacial e temporal do paciente. O tratamento especfico inclui a remoo da causa bsica ou fator precipitante, alm do controle da sintomatologia. A depresso entidade clnica subdimensionada quanto ao diagnstico e tratamento nos idosos. Os critrios diagnsticos para depresso (DSM-IV) devem levar em conta a seguinte sintomatologia: humor deprimido; diminuio do interesse e do prazer na maioria das atividades (anedonia); insnia ou hipersonia; ganho ou perda de peso acima de 5%; reduo da capacidade de concentrao; agitao ou lentificao psicomotora; fadiga; ideia inapropriada de menos valia ou de culpa; pensamento recorrente de morte ou de ideao suicida. A sintomatologia deve persistir por mais de duas semanas, com perturbao ou alterao da capacidade funcional e no relacionada ao abuso de alguma substncia, condio mdica ou luto. O diagnstico de depresso maior requer a presena de cinco desses sintomas, incluindo, obrigatoriamente, humor deprimido ou anedonia. Recomenda-se que todos os idosos sejam avaliados, em busca do diagnstico de depresso, tendo em vista a sua alta prevalncia e a significativa repercusso dela decorrente. O principal instrumento de avaliao empregado a escala de depresso geritrica (GDS)11 (Tabela 5). O tratamento da depresso inclui o uso de medicamento, associado ou no psicoterapia. A eletroconvulsoterapia (ECT) est indicada nos casos urgentes, refratrios ou quando o tratamento farmacolgico no seguro. A escolha da droga a ser utilizada baseia-se, principalmente, na anlise das comorbidades clnicas e, sobretudo, nos seus efeitos colaterais e na susceptibilidade dos pacientes.
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Tabela 5 - Escala Geritrica de Depresso (GDS-15 GDS-5)

(Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas semanas). validao: almeida o.P. arq neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999.
Voc est basicamente satisfeito com sua vida? Voc se aborrece com freqncia? Voc se sente um intil nas atuais circunstncias? Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? Voc sente que sua situao no tem sada? Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer? Voc acha que sua situao sem esperanas? Voc acha maravilhoso estar vivo? Voc sente que sua vida est vazia? Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc? Voc se sente com mais problemas de memria do que a maioria? Voc deixou muitos de seus interesses e atividades? Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo? Voc se sente cheio de energia? Voc se sente feliz a maior parte do tempo? Sim SIM SIM SIM SIM SIM Sim Sim SIM SIM SIM SIM Sim Sim Sim NO No No No No No No NO No No No No NO NO NO

Iatrogenia (iatros: mdico, gignesthai: nascer, derivado de palavra gnesis: produzir)

Significa qualquer alterao patognica provocada pela prtica mdica. fundamental evitar iatrogenia em idosos devido sua natural vulnerabilidade mais acentuada s reaes adversas associadas s drogas, s intervenes no-medicamentosas, decorrentes da senescncia, do risco de polipatogenia e de polifarmcia, alm de incapacidades. A iatrogenia resulta da presena de uma ou mais das seguintes situaes: 1. iatrofarmacogenia: decorrente do uso de medicamentos, de polifarmcia, da interao medicamentosa e do desconhecimento das alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas associadas ao envelhecimento; 2. internao hospitalar: que pode potencializar os riscos decorrentes do declnio funcional, da subnutrio, da imobilidade, da lcera de presso e da infeco hospitalar; 3. iatrogenia da palavra: associada ao desconhecimento de tcnicas de comunicao de ms notcias; 4. iatrogenia do silncio: que decorre da dificuldade de ouvir adequadamente o paciente e sua famlia; 5. subdiagnstico: pela tendncia a atribuir todas as queixas apresentadas pelo idoso ao fenmeno da idade, o que pode resultar grave erro; 6. cascata propedutica: em que a solicitao de exames feita de forma desnecessria, extensiva, sem indicao precisa; 7. distansia: caracterizada pelo prolonga-

mento artificial da vida sem perspectiva de reversibilidade, com sofrimento para o paciente e sua famlia; 8. prescrio de intervenes fteis e/ou sem comprovao cientfica: que impem ao paciente risco desnecessrio; 8. iatrogenia do excesso de intervenes reabilitadoras: o excesso de equipe interdisciplinar pode trazer consequncias desfavorveis ao paciente, assim como o faz a polifarmcia. A maior parte da iatrogenia resulta do desconhecimento das alteraes fisiolgicas do envelhecimento e das peculiaridades da abordagem ao idoso. Tratase de sndrome geritrica potencialmente reversvel ou at curvel, enfatizada pelos idosos comporem aproximadamente 13% da populao dos Estados Unidos da Amrica (EUA) e consumirem 32% de todos os medicamentos prescritos. Os idosos nos EUA fazem, em mdia, seis visitas mdicas/ano e usam dois medicamentos novos prescritos por consulta, totalizando a mdia anual de 12 prescries/idosos/ ano. A iatrogenia a quinta causa de morte nos EUA [3]. O Tabela 6 apresenta alguns eventos adversos s drogas mais comuns nos idosos.

Incontinncia urinria
A incontinncia urinria (IU) definida como a queixa de qualquer perda involuntria de urina.12,13 A sua prevalncia aumenta com a idade, variando de 12,2 para 20,9% em mulheres entre 60 e 64 anos e

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com pelo menos 85 anos de idade, respectivamente.14 Atinge 15 a 30% e pelo menos 50% dos idosos que vivem em domiclio ou em instituies asilares, respectivamente, sendo de aproximadamente 1:3 mulheres e 1:5 homens acima de 60 anos de idade.15-17 A prevalncia de seus tipos especficos difcil de ser estimada devido grande variao nas definies. Em 50% das mulheres com IU observa-se incontinncia de estresse, a seguir, mista e, por ltimo, de urgncia. O avanar da idade torna a IU de urgncia a forma mais comum.18,19 A estimativa nos homens mais difcil de ser realizada porque a sua histria natural afetada pelo tratamento das doenas prostticas. A IU pode ser: 1. de estresse: caracterizada pela perda involuntria de urina sincrnica ao esforo, espirro ou tosse.12,13 Pode ser causada, em mulheres, pela fraqueza do assoalho plvico e, em homens, aps prostatectomia radical; 2. de urgncia: caracterizada pela perda involuntria de urina, associada ou imediatamente precedida de urgncia miccional. H, em geral, queixa associada de polaciria e noctria. Corresponde, frequentemente, queixa de diminuio da complacncia vesical ou de bexiga hi-

persensvel; 3. mista: caracterizada pela perda involuntria de urina concomitante urgncia miccional e ao esforo; 4. por transbordamento (bexiga hiperativa, sndrome de urgncia, sndrome de urgnciafrequncia): caracterizada pelo gotejamento e/ou perda contnua de urina associados ao esvaziamento vesical incompleto, devido contrao deficiente do detrusor e/ou obstruo na via de sada vesical. Essa sintomatologia combinada sugestiva de hiperatividade do msculo detrusor da bexiga e definida por meio da urodinmica, pela demonstrao de contraes vesicais involuntrias. A anamnese pode revelar situaes que induzem perda de urina, como histria obsttrica ou cirrgica, doenas pregressas e uso de medicamentos. O exame fsico deve ser geral, associado ao exame genital, incluindo ginecolgico e prosttico. Devem ser observadas as condies gerais do paciente, sua capacidade de locomoo e, ainda, se existem condies clnicas que predispem ou agravam a IU. Nas mulheres, deve ser avaliada a existncia de prolapso, mobilidade do colo vesical, trofismo das mucosas e contrao da musculatura do assoalho plvico. A

Tabela 6 - Principais efeitos colaterais das drogas nos idosos

Confuso Mental Anticolinrgicos: antipsicticos (tioridazina > haloperidol) Antidepressivos tricclicos (amitriptilina > imipramina > nortriptilina), antiparkinsoniansos Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina), corticosterides, digitlicos, fenitona, benzodiazepnicos, analgsicos narcticos Psicotrpicos (sedao): benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos, antipsicticos, anticolinrgicos Antihipertensivos (hipotenso ortosttica): metildopa > nifedipina > diurticos > -bloqueadores Anticolinrgicos, bloqueadores de canal de clcio, analgsicos narcticos, anticidos com alumnio, diurticos, carbonato de clcio e suplemente de ferro, AINEs Anticolinrgicos, antiadrenrgicos (antidepressivos tricclicos: amitriptilina > imipramina > nortriptilina), antihipertensivos, anti-histamnicos, lcool Anticolinrgicos, analgsicos narcticos, agonistas -adrenrgicos, bloqueadores de canal de clcio, agonistas -adrenrgicos Anticolinrgicos, analgsicos narcticos, agonistas -adrenrgicos, bloqueadores de canal de clcio, agonistas -adrenrgicos podem causar incontinncia urinria de sobrefluxo Bloqueadores -adrenrgicos podem causar incontinncia de esforo Diurticos podem causar incontinncia de urgncia Benzodiazepnicos, sedativos, hipnticos: incontinncia funcional Antagonistas dopaminrgicos (cinarizina, flunarizina), antipsicticos (haloperidol > tioridazina > risperidona > olanzapina > quetiapina > clozapina) metoclopramida, fluoxetina, Anticolinrgicos, antidepressivos tricclicos, antihistamnicos, anti hipertensivos, antiparkinsoniano, ansiolticos e diurticos Aminoglicosdeos, salicilatos, AINEs, diurticos de ala Digoxina, teofilina, hidroclorotiazida, AINEs, triantereno, inibidores da enzima conversora. Metformina, cimetidina, ranitidina, omeprazol, colchicina Metrotexato, difenilhidantona, primidona, carbamazepina, fenobarbital, isoniazida, trimetropin, contraceptivos orais, sulfasalazina, triantereno, lcool, metformina, colestiramina. leo mineral Teofilina, descongestionantes nasais, inibidores da recaptao de serotonina (fluoxetina), IMAO, -agonistas

Quedas Constipao Intestinal Hipotenso Ortosttica Reteno Urinria Aguda Incontinncia Urinria

Parkinsonismo Xerostomia Tinnitus Anorexia M-Absoro de Vitamina B12 M-Absoro de cido Flico M-Absoro de Vitaminas Lipossolveis Insnia

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propedutica inicial requer a realizao de exame de urina de rotina e urocultura, j que a infeco do trato urinrio pode simular toda a sintomatologia. A urodinmica s ser realizada aps a excluso de infeco urinria. Pode ser necessria a realizao de urodinmica em todos os pacientes, devido ao fato de a anamnese e o exame fsico detalhados no permitirem o diagnstico preciso da disfuno vesical. O diagnstico incerto permitido se a opo de tratamento for o conservador, devido ao baixo custo e morbidade deste.16 O estudo urodinmico permite caracterizar, de forma objetiva, o verdadeiro distrbio urinrio. A IU requer abordagem multifatorial para a obteno de conhecimentos que permitam o diagnstico correto e a definio de teraputica mais apropriada. A identificao da doena do trato urinrio baixo responsvel pela IU de suma importncia. fundamental a correo dos fatores associados exacerbao da sintomatologia. A eficcia do tratamento medida, usualmente, pela reduo dos episdios de IU. A cura definida, em geral, pela ausncia completa de IU. Essas medidas, entretanto, nem sempre so percebidas como melhora pelo paciente. prefervel medir o sucesso do tratamento por intermdio de questionrios relativos qualidade de vida. A qualidade de vida dos pacientes pode ser melhorada pela aquisio de alguns hbitos gerais, como: ingerir quantidade adequada, mas no excessiva, de lquidos; evitar o consumo de lcool e de cafena; reduzir a ingesto hdrica noturna; interromper o hbito do tabagismo; tratar a constipao e as pneumopatias quando a IU exacerbada pela tosse. As medidas comportamentais tm sido utilizadas para o tratamento da IU por dcadas e devem sempre ser a sua primeira forma de tratamento especfico. O tratamento iniciado pela realizao do dirio miccional. A seguir, feita a integrao das queixas com as peculiaridades clnicas de cada paciente, para a execuo de melhor abordagem teraputica. O objetivo da abordagem no-farmacolgica melhorar o controle vesical do paciente incontinente, mudando-lhe os hbitos urinrios e ensinando-lhe tcnicas para evitar a perda de urina. Os mtodos comportamentais incluem o treinamento vesical, os exerccios para fortalecimento da musculatura plvica e o biofeedback. O treinamento vesical consiste na mico com hora marcada, com aumento de 15 a 30 minutos por semana, medida que no haja a ocorrncia de episdios de IU. O treinamento vesical pode

tambm ser til com a aplicao do biofeedback. Os exerccios de fortalecimento da musculatura plvica parecem ser efetivos no tratamento de mulheres com IU de estresse e mista. Os exerccios podem reduzir a IU e aumentar a presso vaginal. Esses exerccios exigem instrues cuidadosas, acompanhamento por profissional que entenda dessa prtica e da motivao do paciente. O biofeedback instrumento que amplifica as respostas fisiolgicas e as converte em informaes visuais e/ou auditivas com o objetivo de facilitar a percepo e o trabalho da musculatura do assoalho plvico. O mtodo empregado para ensinar a contrair os msculos plvicos seletivamente, especialmente em mulheres, enquanto mantm outros grupos musculares relaxados, como os abdominais, ndegas e coxa. Os pacientes que conseguem desenvolver a percepo dos diferentes grupos musculares a partir do biofeedback passam a obter o controle voluntrio dessas estruturas. A prescrio farmacolgica para o tratamento da IU baseada no mecanismo presumido para cada uma das suas formas de apresentao.20 O tratamento farmacolgico, entretanto, no o mais comumente usado na IU de estresse. Na IU de urgncia e mista, os medicamentos podem ser associados s medidas comportamentais. As drogas, em geral, no eliminam a hiperatividade detrusora, entretanto, melhoram a IU. As drogas anticolinrgicas constituem o tratamento mais utilizado para a IU, apesar dos seus efeitos colaterais.21 A cirurgia indicada para o tratamento da IU de estresse quando o tratamento conservador falha em aliviar os sintomas. Pode ser tentado na IU de estresse ou por transbordamento. A cirurgia na IU por transbordamento est voltada para a correo da obstruo, como a causada pela hipertrofia prosttica. A cirurgia oferece altas taxas de cura, apesar de ser invasiva e poder gerar complicaes.

Instabilidade postural
A mobilidade das principais funes corporais e o seu comprometimento, alm de afetar diretamente a independncia do indivduo, pode acarretar consequncias gravssimas, principalmente nos idosos. A instabilidade postural, por exemplo, leva o idoso queda, o que representa um dos maiores temores em geriatria. fundamental conhecer as condies que a predispuseram, como ocorreu, quais os sinais e sintomas que a

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antecederam, a existncia de comorbidades, se o idoso conseguiu se levantar sozinho e se houve fraturas. A incidncia anual de quedas varia com a idade, sendo de 28 a 35% e de 32 a 42% entre pessoas com mais de 65 e de 75 anos de idade, respectivamente, chegando a 50% dos idosos em instituies de longa permanncia. Entre os idosos que sofreram queda, dois teros tero nova queda no ano subsequente. As quedas constituem a sexta causa mortis de idosos e so responsveis por 40% das suas internaes. As quedas provocam, em 40 a 60% das vezes, algum tipo de leso, sendo de 30 a 50%, 5 a 6% e aproximadamente de 5% dos casos, respectivamente, relacionadas com escoriaes e contuses menores, hematoma subdural e contuses maiores e fraturas. A fratura de fmur destaca-se pela elevada morbimortalidade entre os idosos, ocorrendo em 1% dos casos. A complicao mais frequente da queda o medo de cair novamente, o que, muitas vezes, impede o idoso de deambular normalmente, deixando-o restrito ao leito ou cadeira, aumentando o seu descondicionamento fsico. A manuteno do equilbrio corporal em posio bpede representa capacidade fundamental para a manuteno da estabilidade postural. O equilbrio corporal mantido pela integrao entre informaes sensoriais captadas pela viso, sistema vestibular e propriorreceptores. O equilbrio corporal permite corrigir mudanas de posio do corpo em relao base de sustentao.21 As informaes visuais que corroboram o equilbrio so: a localizao e a distncia de objetos no ambiente, o tipo de superfcie onde se dar o movimento e a posio das partes corporais, uma em relao outra e ao ambiente. Os componentes do sistema visual considerados crticos para o equilbrio so a: acuidade esttica e dinmica, sensibilidade ao contraste, percepo de profundidade e viso perifrica. O sistema vestibular, por sua vez, constitudo pelos canais semicirculares e pelo vestbulo (utrculo e sculo). Os canais semicirculares esto separados por um ngulo de 90o. Em seu interior, h clulas ciliadas capazes de detectar os movimentos de rotao da cabea, bem como a velocidade de rotao. As alteraes msculo-esquelticas comuns nos idosos podem prejudicar significativamente o equilbrio e favorecer o aparecimento de quedas. Sabe-se que uma das alteraes relacionadas ao envelhecimento o declnio da fora muscular. A fraqueza muito comum nas extremidades inferiores do idoso, especialmente nos tornozelos. Os msculos efetores desti-

nados ao de se equilibrar podem perder a capacidade para responder apropriadamente aos distrbios na estabilidade postural, devido ao tempo mais longo de reao. Para o restabelecimento da posio so necessrios tambm bons nveis de amplitude articular, principalmente das articulaes distais, como dar um passo largo ou ajudar os membros superiores na aquisio de equilbrio. No entanto, essa funo torna-se menos eficaz em idosos devido ao enrijecimento do tecido conjuntivo e, com isso, h diminuio na amplitude do movimento. O idoso que apresentar imobilidade extrema no p ter dificuldade para executar reaes normais de equilbrio. A responsabilizao pelas quedas nos idosos decorre, especialmente, da falta de condies clnicas ou de ambiente inseguro. O envelhecimento por si s no causa de quedas, apesar das alteraes fisiolgicas decorrentes do envelhecimento favorecerem o seu aparecimento. A avaliao da marcha e do risco de quedas deve ser realizada em todos os idosos.23,24 (Figura 6)
INSTABILIDADE POSTURAL

Timed up and go < 20 s

Timed up and go 20 s

Marcha Normal

Marcha Anormal

Avaliar causas extrnsecas ou ambientais

Avaliar problemas clnicos NVEL Condicionamento SENSRIO-MOTOR cardiorrespiratrio

INFERIOR Controle aferente e eferente da marcha

MDIO Controle da execuo das respostas posturais e motoras da marcha

SUPERIOR Programao da marcha

Figura 6 - Fluxograma de avaliao rotineira para instabilidade postural

As alteraes de marcha podem ser divididas em trs grupos, de acordo com o nvel sensrio-motor inferior, mdio e superior. As doenas que ocasionam marcha anormal por afetarem o nvel sensrio-motor inferior so as disfunes dos sistemas sensoriais afeRev Med Minas Gerais 2010; 20(1): 54-66

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rentes (viso, disfuno vestibular e propriocepo) ou as doenas osteomusculares. As condies que afetam o nvel sensrio-motor mdio so principalmente a hemiparesia espstica, a mielopatia cervical, o parkinsonismo e a ataxia cerebelar. A disfuno do nvel sensrio-motor superior se deve, principalmente, apraxia de marcha de origem vascular (mltiplos infartos lacunares, isquemia crnica subcortical Binswanger), hidrocefalia de presso normal e a tumores cerebrais. O medo de queda e a depresso compem tambm esse grupo, pois o paciente, classicamente, apresenta a marcha cautelosa. As drogas podem gerar ou agravar a instabilidade postural, como: antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes, anti-inflamatrios, anti-hipertensivos (diurticos, beta-bloqueadores, alfa-bloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos canais de clcio), antiarrtmicos (amiodarona, verapamil, disopiramida), antibiticos (eritromicina, rifampicina, isoniazida, aminoglicosdeos, cloroquina), hipoglicemiantes orais e corticosteroides.

Imobilidade
O conceito de imobilidade varivel, associandose intrinsecamente ao movimento ou deslocamento no espao, possibilitando a independncia do indivduo. Por imobilidade entende-se qualquer limitao do movimento. Representa causa importante de comprometimento da qualidade de vida.3 O espectro de gravidade varivel e, frequentemente, progressivo. No grau mximo de imobilidade, conhecido como sndrome de imobilizao ou da imobilidade completa, o idoso dependente completo: apresenta dficit cognitivo avanado, rigidez e contraturas generalizadas e mltiplas, afasia, disfagia, incontinncia urinria e fecal, lceras de presso. Necessita de cuidador em tempo integral. Essas caractersticas remetem ao quadro descrito por Dr. Richard Asher, em 1947: Olhe o paciente estendido na cama. Parece uma figura pattica. O sangue coagulando em suas veias, a cal escoando de seus ossos, as fezes amontoando em seu clon, a carne de seu traseiro apodrecendo, a urina vazando de sua bexiga dilatada e o esprito evaporando de sua alma. Esse quadro deve ser evitado a todo custo. Todos os sistemas fisiolgicos, de fato, perdem progressivamente as suas funes, com a imobilidade constituindo a etapa final da histria natural de inmeras doenas que acometem os idosos.

As principais consequncias da imobilidade em cada sistema so: 1. Sistema cardiovascular: hiporresponsividade barorreceptora (hipotenso ortosttica); intolerncia ortosttica (taquicardia, nusea, sudorese e sncope aps repouso prolongado); redistribuio do volume circulante dos membros inferiores para a circulao central (11% ou 500 mL), especialmente para o pulmo; reduo da capacidade aerbica, com diminuio da tolerncia ao exerccio; alto risco de trombose venosa profunda; 2. Sistema respiratrio: reduo do volume corrente e da capacidade vital; hipersecreo brnquica; tosse ineficaz; atelectasia; pneumonia; reteno de secreo; embolia pulmonar; insuficincia respiratria; 3. Sistema digestrio: anorexia secundria a restrio diettica, doena de base, efeito de medicamentos, alteraes psquicas; desidratao por reduo da ingesto hdrica; alto risco de aspirao pulmonar por engasgo, tosse ou refluxo associados a posicionamento inadequado; doena do refluxo gastroesofgico; constipao intestinal e fecaloma; 4. Sistema geniturinrio: aumento do volume residual da bexiga e alto risco de reteno urinria (bexigoma); alto risco de incontinncia urinria de urgncia, transbordamento e/ou funcional; alto risco de infeco urinria aguda ou recorrente e bacteriria assintomtica; nefrolitase (hipercalciria da imobilidade e pouca ingesto de gua); 5. Pele: intertrigo nas regies de dobras cutneas, particularmente nas regies inframamria e intergltea; dermatite amoniacal da fralda; escoriaes, laceraes e equimoses, frequentemente causadas por manipulao inadequada do idoso; xerodermia; prurido cutneo; lcera de presso por compresso prolongada da pele, levando a comprometimento da circulao local; reduo do tnus e da fora muscular (3 a 5% ao dia), encurtamento e atrofia muscular; reduo da elasticidade das fibras colgenas com hipertonia, encurtamento muscular e tendinoso e contraturas. A imobilidade pode associar-se a todos os gigantes da geriatria, inclusive a prpria imobilidade agrava ainda mais o grau de imobilidade prvia.

Incapacidade comunicativa
A comunicao a atividade primordial do ser humano. A possibilidade de estabelecer relacionamento produtivo com o meio, trocar informaes, manifestar desejos, ideias, sentimentos est intima-

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mente relacionada habilidade de se comunicar. a partir dela que o indivduo compreende e expressa seu mundo. Problemas de comunicao podem resultar em perda de independncia e sentimento de desconexo com o mundo, sendo um dos mais frustrantes aspectos dos problemas causados pela idade. A incapacidade comunicativa pode ser considerada importante causa de perda ou restrio da participao social (funcionalidade), comprometendo a capacidade de execuo das decises tomadas, afetando diretamente a independncia do indivduo. Aproximadamente um quinto da populao com mais de 65 anos apresenta problemas de comunicao. O geriatra, sendo tipicamente o primeiro clnico a ter contato com esses pacientes, necessita saber como reconhecer esses problemas. As habilidades comunicativas compreendem quatro reas distintas: linguagem, audio, motricidade oral e voz (fala). A viso pode ser includa como a quinta funo comunicativa, atuando como funo compensatria, na ausncia das outras habilidades da comunicao oral-verbal.

imobilidade e incontinncia esfincteriana. Essa fragilizao do suporte familiar deu origem a outra grande sndrome geritrica, a insuficincia familiar, cuja abordagem extremamente complexa.

ConCLUso
A descrio dos ditos gigantes geritricos evidencia a importncia da realizao de ampla avaliao clnica de todos os idosos. Caso contrrio, no ser possvel visualizar todos os seus problemas e as interrelaes entre eles. A viso fragmentada do idoso , indiscutivelmente, uma das principais causas de polifarmcia e iatrogenia que tanto os prejudicam. Os mdicos que trabalham com idosos, portanto, devem realizar a sua avaliao multidimensional e ficarem atentos identificao e tratamento das sndromes geritricas, principais responsveis pela perda da sua autonomia e independncia.

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Insuficincia familiar
A dimenso sociofamiliar fundamental na avaliao multidimensional do idoso. A famlia constitui-se na principal instituio cuidadora dos idosos frgeis, devendo ser privilegiada nessa sua funo. A transio demogrfica, entretanto, atinge diretamente essa entidade, reduzindo drasticamente a sua capacidade de prestar apoio a seus membros idosos. A reduo da taxa de fecundidade trouxe profundas modificaes na estrutura familiar. O nmero de filhos est cada vez menor e as demandas familiares so crescentes, limitando a disponibilidade dos pais de cuidarem de seus filhos quanto dos filhos de cuidarem de seus pais. Por sua vez, o aumento da participao da mulher no mercado de trabalho, a valorizao do individualismo e os conflitos intergeracionais contribuem para as modificaes nos arranjos domiciliares. Essas mudanas sociodemogrficas e culturais tm repercusses importantes na capacidade de acolhimento s pessoas com incapacidades, que historicamente dependiam de apoio e cuidado familiar. A prpria modificao nas dimenses das habitaes limita as possibilidades de cuidado adequado s pessoas com grandes sndromes geritricas, como a incapacidade cognitiva, instabilidade postural,

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