PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA Apuntes de Semiologa

Del examen fsico segmentario: Examen ginecolgico

Objetivos: 1. Aprender a efectuar un examen ginecolgico.

Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en sus aspectos ms esenciales. Los interesados en profundizar estas materias debieran recurrir a textos de ginecologa. En su curso de obstetricia y ginecologa, los alumnos adquirirn mayores conocimientos. Conceptos de anatoma y fisiologa. En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios. Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrs y en el fondo se une al cuello uterino (crvix); entre ste y la vagina se forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores, por dentro a la cara interna, desembocan las glndulas de Bartolino. El tero normalmente est en una posicin de anteversin formando un ngulo recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se unen las trompas de Falopio. Estas terminan en el otro extremo en unas digitaciones (fimbrias) que puede tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y al continuar hacia el recto deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas. En el cuello uterino destaca un orificio externo que es el os cervical. Est cubierto por un epitelio columnar que cubre el interior del orificio cervical externo, y un epitelio escamoso que tapiza el resto del cuello. El os cervical puede tener una forma circular (en nulparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multparas).

Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho). Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y abdominales. Examen Ginecolgico. Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, y lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina. Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos. Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas. Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los msculos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas. Se comienza el examen examinando los genitales externos. Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen. Se deben observar los caracteres sexuales secundarios, el desarrollo del cltoris, la desembocadura de la uretra, el aspecto de los labios mayores y menores, la coloracin de las mucosas, si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal. Las manos deben estar enguantadas,

especialmente la que toca directamente los genitales. Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo. Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de la vagina. El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinacin hacia atrs de la vagina. Al llagar al fondo, se abren las hojas del espculo. Este se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminacin se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan. En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa que est recubierta por un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en el color, la suavidad de las superficies, si existen lesiones, lceras, cambios de coloracin localizadas, proliferaciones anormales. Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex. Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citolgico (tincin de Papanicolaou) que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores. Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual. Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las

hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento. La etapa que viene a continuacin es el examen bimanual. Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico. Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante. Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean. En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino: posicin, tamao, consistencia, movilidad y sensibilidad con los movimientos. Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor. Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos la plvica y la abdominal , y se precisa su tamao, forma, consistencia, inclinacin, movilidad y el dolor que se pueda generar. Si el tero est en anteversin, como normalmente est, se apoyan los dedos dentro de la vagina en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en el frnix posterior. El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno (mioma) o un cncer. A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el tero est en retroversin. La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, y especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se examina. Ante una masa que se palpe se debe precisar su tamao, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4 aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, un embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello cervical es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana aguda (p.ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias). Despus de examinar un lado se repite lo mismo en el otro lado.

Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (p.ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada). Terminado el examen, se deben identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a vestirse. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: anexitis, cistocele vaginal, introito vaginal, rectocele o proctocele, vestbulo vaginal. Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostn). Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga. Introito vaginal: entrada de la vagina. Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto. Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores. Preguntas: 1. Qu estructuras de observan en los genitales externos? 2. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos? 3. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman?