542

Tronchin DMR, Melleiro MM, Kurcgant P, Garcia AN, Garzin ACA. Subsdios tericos para a construo e implantao de indicadores de qualidade em sade. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2009 set;30(3):542-6.

ARTIGO DE REFLEXO

SUBSDIOS TERICOS PARA A CONSTRUO E IMPLANTAO DE INDICADORES DE QUALIDADE EM SADE

Daisy Maria Rizatto TRONCHINa Marta Maria MELLEIROb Paulina KURCGANTc Andressa Nicole GARCIAd Ana Claudia Alcntara GARZINe RESUMO Os indicadores integram um rol de importantes ferramentas, destinadas a avaliar e monitorar a qualidade de um servio, visando o acesso eficincia, eficcia, confiabilidade e completude dos processos de trabalho, constituindose em uma prtica valiosa para avaliao dos servios de sade. Assim, este artigo teve como objetivo descrever os elementos constituintes da construo e da implantao de indicadores. Para tanto, foram adotados referenciais tericos de diversos especialistas e organizaes, que discutem as temticas qualidade e avaliao de servios de sade. Conclui-se que, no mbito gerencial, a utilizao de indicadores propicia a identificao de problemas, subsidia aes e decises efetivas, monitorando o seu desenvolvimento. Na assistncia, possibilita a reviso dos protocolos adotados e os resultados obtidos, tendo como horizonte atingir os padres de excelncia. Quanto ao ensino e pesquisa, possibilita a disponibilizao de um instrumento vlido para a comunidade cientfica, articulando interesses e demandas de servios e de pesquisadores. Descritores: Indicadores de qualidade em assistncia sade. Avaliao de servios de sade. Administrao de servios de sade.

RESUMEN
Los indicadores integran un rol de importantes herramientas destinadas a evaluar y monitorear la calidad de un servicio, visando el acceso a la eficiencia, eficacia, confiabilidad y completitud de los procesos de trabajo constituyendo as en una prctica valerosa para la evaluacin de los servicios de la salud. As, este artculo tuvo como objetivo describir los elementos constituyentes de la construccin y de la implantacin de indicadores. Para tanto, se adopt fundamentos tericos de distintos especialistas y organizaciones que discuten las temticas calidad y evaluacin de servicios de salud. Concluyese que en el mbito gerencial, la utilizacin de indicadores propicia la identificacin de problemas, subsidia acciones y decisiones efectivas, monitoreando su desarrollo. En la asistencia posibilita la revisin de los protocolos adoptados y los resultados obtenidos, teniendo como meta los padrones de excelencia. Con relacin a la enseanza y la pesquisa, posibilita la disponibilizacin de un instrumento vlido para la comunidad cientfica, articulando intereses y demandas de servicios y pesquisidores.

Descriptores: Indicadores de calidad de la atencin de salud. Evaluacin de servicios de salud. Administracin de los servicios de salud. Ttulo: Fundamentos tericos para la construccin y aplicacin de indicadores de calidad en salud. ABSTRACT
The indicators integrate a number of important tools to evaluate and monitor quality of a service, concerning access to effectiveness, efficacy, confidence and completeness of work processes, which can be a valuable practice to assess health services. Thus, the aim of this study is to describe the elements of this construction and to establish indicators. Consequently, theoretical background of various specialists and organizations were adopted, in order to discuss quality issues and evaluate health services. It was concluded that in the management area, the use of indicators favors the identification of problems, subsidize actions and effective decisions, monitoring its development. Regarding the assistance area, it facilitates the review of the adopted protocols and of the obtained results, aiming to reach patterns of excellence. In the teaching and research areas, it makes available a valid instrument for the scientific community, articulating interests and demands of services and researches.

Descriptors: Quality indicators, health care. Health services evaluation. Health services administration. Title: Theoretical background for the construction and establishment of quality indicators in health.

Doutora em Enfermagem, Professora da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EE-USP), So Paulo, Brasil. Doutora em Enfermagem, Professora da EE-USP, So Paulo, Brasil. Doutora em Enfermagem, Professora Titular da EE-USP, So Paulo, Brasil. d Mestre em Enfermagem pela EE-USP, So Paulo, Brasil. e Enfermeira, Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Gerenciamento da EE-USP, So Paulo, Brasil.
a c b

Tronchin DMR, Melleiro MM, Kurcgant P, Garcia AN, Garzin ACA. Subsdios tericos para a construo e implantao de indicadores de qualidade em sade. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2009 set;30(3):542-6.

543

INTRODUO A qualidade nos servios de sade deve permear as polticas e as metas organizacionais, voltadas para o assistir balizado nos pressupostos da segurana e da satisfao de seus usurios e dos profissionais que nela atuam. Qualidade em sade considerada o grau, segundo o qual os cuidados ao usurio aumentam a possibilidade da desejada recuperao e reduzem a probabilidade da ocorrncia de eventos indesejados, dado o atual estado de conhecimento(1). Dessa forma, a qualidade no constitui um atributo abstrato, pois construda pela avaliao assistencial, abrangendo a anlise da estrutura, do processo e do resultado(2). Para viabilizla, fundamental que as instituies reconheam a sua dimenso conceitual e que ao implementarem uma poltica de qualidade atrelem as atividades, a um contnuo monitoramento, possibilitando servios com maior uniformidade, menores custos e ausncia de retrabalho(3). Corroborando essa premissa, independente da natureza jurdica da instituio, torna-se imperativo estabelecer critrios de monitoramento da qualidade assistencial(4). Nesse contexto, uma das ferramentas destinadas a monitorar a qualidade de um servio o emprego de indicadores, visando o acesso eficincia, eficcia, confiabilidade e completude dos processos de trabalho, constituindo-se, desse modo, em uma prtica valiosa para avaliao dos servios de sade. Portanto, deve-se elaborar um conjunto de indicadores para cada componente da trade estrutura, processo e resultado(2). Indicadores so conceituados como uma medida quantitativa que pode ser usada para monitorar e avaliar a qualidade de cuidados providos ao usurio e s atividades dos servios(1). Apontam dados da realidade e refletem as mudanas ocorridas; contudo, nem sempre possvel descrever um cenrio com um nico indicador, recomendando-se, ento, um conjunto de indicadores para analisar uma dada situao(5). Assim, o indicador no uma medida direta da qualidade, mas, sim, um sinalizador que identifica ou dirige a ateno para assuntos especficos e que necessitam de reviso peridica(6). Na rea da sade, para a seleo das prticas a serem submetidas avaliao da qualidade recomendada a adoo de critrios, tais como: im-

portncia do problema ou condio de sade; oportunidade para implementar ao de qualidade; nvel de monitoramento dos mecanismos para a instituio da prtica pelos profissionais desade e reconhecimento por rgos governamentais(6-8). O uso dessa ferramenta possibilita aos profissionais monitorar e avaliar os eventos que acometem os usurios e as organizaes, tendo por consequncia quo bem os profissionais de sade e os processos organizacionais atendem s demandas desses usurios. Frente a essas consideraes e acreditando que os indicadores integram elementos que reproduzem, com fidedignidade, o que se prope auferir, o presente artigo tem por objetivos: descrever os elementos constituintes para a construo de indicadores e refletir sobre a implantao de indicadores nas organizaes de sade. A CONSTRUO DE INDICADORES DE QUALIDADE A construo de um indicador inicia-se pelo seu conceito, uma vez que se tornar uma medida empregada para descrever uma situao, avaliar mudanas ou tendncias durante um perodo e as aes de sade a serem executadas. Para conferir clareza ao que se pretende medir necessrio considerar: o objetivo, a equao, a populao ou amostra, o tipo, a fonte de informao, o mtodo para coletar dados, a frequncia e os fatores avaliativos da variao dessa ferramenta(1,6). A representao de um indicador, geralmente, dada mediante uma varivel numrica, podendo ser um nmero absoluto ou uma relao entre dois eventos, estabelecendo-se numerador e denominador. O numerador refere-se ao evento a ser medido, devendo apresentar definio objetiva, fundamentada cientificamente, ser de fcil aplicabilidade e relevante para o servio. O denominador, diz respeito populao de risco ou sob avaliao para o mesmo evento considerado no numerador(9,10). Quanto aos tipos de indicadores, a literatura considera diferentes classificaes; contudo, na rea da sade, os mais adotados so o evento sentinela: caracterizado pela seriedade do evento e pelo grau atravs do qual pode ser evitado. Este indicador mede processos ou acontecimentos graves, indesejados e eventualmente evitveis, tais como: suicdio e raptos nos estabelecimentos de sade,

544

Tronchin DMR, Melleiro MM, Kurcgant P, Garcia AN, Garzin ACA. Subsdios tericos para a construo e implantao de indicadores de qualidade em sade. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2009 set;30(3):542-6.

cirurgias realizadas em paciente ou parte do corpo errados, entre outros. Um segundo tipo o indicador baseado em ndices, taxas e coeficientes que mensura um evento que requer avaliaes aprofundadas. Isso ocorre quando esses ndices demonstram significativas alteraes em sua srie histrica, excedem determinados padres ou evidncias e quando comparados com instituies similares; tendo como exemplos: os indicadores assistenciais, de desempenho e de produtividade(1,6). Tendo em vista que o indicador uma medida que ser utilizada para iniciar uma srie de atividades em uma organizao, h a necessidade de obteno de informaes antes de empreg-lo e de ser referendado por uma poltica de qualidade. Ratifica-se que o evento sentinela e os indicadores baseados em ndices so sinalizadores de no conformidades e que sua utilizao depender do contexto em que estiverem inseridos. Assim, o desenvolvimento de um conjunto de informaes melhora o seu emprego, destacandose: a descrio do indicador, que retrata a prtica ou o evento sob avaliao; a definio de termos utilizados na descrio do indicador, a qual assegurar que todos os que empregarem um indicador, coletaro e mediro os mesmos aspectos; a identificao do tipo de indicador, que um evento sentinela ou baseado em ndices, taxas e coeficientes. A determinao do tipo de indicador um passo importante, porque auxilia na definio do seu foco, do seu emprego e da sua interpretao; o princpio/razo que explica porque um indicador til na especificao e avaliao de uma prtica. Por meio da definio do princpio de um indicador possvel aprofundar o entendimento do valor potencial e julgar melhor o seu mrito; a descrio da populao deve ser categorizada dependendo dos atributos dos usurios, prticas ou eventos que so avaliados. O propsito dessa categorizao disponibilizar uma populao homognea; a lgica do indicador que se refere seqncia de resgate e agregao dos dados, pelos quais os usurios, prticas ou eventos so identificados e a delineao de fatores relevantes que podem explicar variaes nos dados do indicador e levar soluo do problema(1). A IMPLANTAO DE INDICADORES Uma vez construdos os indicadores, antes da implantao, imprescindvel a efetivao do pro-

cesso de validao, o qual mostra em que medida os atributos ou caractersticas do indicador analisado esto evidentes. Assim, devem ser consideradas a acurcia do indicador que o grau em que os dados que o indicador fornece, medem o que pretende medir, ou seja, o grau em que demonstra se o resultado de certa aferio corresponde ao real estado do fenmeno sob mensurao e, a preciso que est relacionada reprodutividade, confiabilidade e consistncia da medida condio do indicador de ser capaz de possibilitar a obteno de valores semelhantes em medidas sequenciais permitindo a anlise estatstica para estimar valores mdios e testar hipteses(11). Ainda, para a validao dos indicadores devem ser considerados os atributos: validade, grau no qual o indicador atinge o seu propsito e identifica as situaes nas quais a qualidade da assistncia ou do gerenciamento deve ser melhorada; atribuvel, capacidade que o indicador possui de refletir qualidade da prtica qual se relaciona; credibilidade, traduz o quanto o indicador de fcil entendimento; sensibilidade, grau no qual o indicador capaz de identificar todas as situaes que apresentam problemas reais de qualidade; especificidade, grau no qual o indicador capaz de identificar somente aqueles casos nos quais existem reais problemas de qualidade; acessvel, os dados necessrios para compor o clculo do indicador podem ser acessados rapidamente e com custo mnimo; comunicvel, importncia em que a medida facilmente explicada; efetiva, mede o que se prope a medir; e exequvel, a medida aplicvel, objetiva e permite mensurar, sem julgamento subjetivo(6,11,12). Nesse contexto, no pode haver a efetiva implantao de indicadores, sem a devida elaborao de um sistema de monitoramento informatizado, que abarque o registro das informaes definidas pelo contedo dos indicadores adotados e que conformem um conjunto de dados mnimos necessrios para a descrio dos eventos avaliados. Alm disso, imprescindvel a validao dos resultados dos indicadores, para que ocorra a anlise comparativa frente aos padres convencionados coletivamente. Desse modo, no contexto da assistncia e do gerenciamento deve-se tambm considerar a importncia de serem elaborados indicadores passveis de anlise e de comparao com padres internos e externos instituio. Para tanto, as or-

Tronchin DMR, Melleiro MM, Kurcgant P, Garcia AN, Garzin ACA. Subsdios tericos para a construo e implantao de indicadores de qualidade em sade. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2009 set;30(3):542-6.

545

ganizaes pblicas e privadas tm empregado os indicadores como ferramentas para a tomada de decises, baseada em evidncias(13,14). Cabe salientar, a necessidade da obteno de informaes fidedignas, uma vez que por serem os indicadores dados quantitativos, corre-se o risco da racionalidade na avaliao do desempenho institucional, adotando-se, preferencialmente indicadores melhores mensurveis do que outros. Este fato pode prejudicar a avaliao de desempenho institucional, ao forar a visualizao de um determinado aspecto da organizao, orientando as decises gerenciais de forma tendenciosa. Os indicadores devem possibilitar, na avaliao de uma rea ou servio da instituio, a visualizao do contexto organizacional na sua estrutura formal e informal, considerando as relaes tangenciais dos diferentes servios, bem como as consequncias das decises gerenciais que esses resultados acarretam. CONSIDERAES FINAIS Os indicadores esto, intimamente, relacionados s polticas e metas a serem alcanadas pela avaliao da qualidade de servios de sade. Salienta-se a relevncia do emprego de referenciais tericos e de polticas organizacionais, que sustentem tanto a elaborao dos indicadores, como a sua aplicabilidade nos contextos assistenciais e gerenciais. Outrossim, imprescindvel validar o contedo dos indicadores construdos, considerando, assim, que ser aplicado com maior segurana e confiabilidade. Para tanto, a participao dos profissionais de sade nesse processo da maior relevncia. Em virtude dos aspectos apresentados, evidencia-se que no mbito gerencial, a utilizao de indicadores propicia identificar problemas reais e potenciais, visando implementar aes efetivas e monitorar seu desenvolvimento. Para a assistncia, possibilita rever os processos empregados e dos resultados, no sentido de atingir padres de excelncia e no que tange ao ensino e pesquisa, possibilita a disponibilizao de um instrumento vlido para a comunidade cientfica, articulando interesses e demandas de servios e de pesquisadores. REFERNCIAS
1 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. Characteristics of clinical indicators. QRB Qual Rev Bul. 1989;15(11):330-9.

2 Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. QRB Qual Rev Bull. 1992; 18(11):356-60. 3 Miguel PAC. Qualidade: enfoques e ferramentas. So Paulo: Artliber; 2001. 4 Klck M, Prompt CA. O programa brasileiro de acreditao hospitalar na gesto da qualidade assistencial. In: Quinto Neto A, Bittar OJNV, organizadores. Hospitais: administrao da qualidade e acreditao de organizaes complexas. Porto Alegre: Da Casa; 2004. p. 69-80. 5 Ferreira DP. Indicadores de sade: construo e uso. In: Cianciarullo TI, Cornetta VK. Sade, desenvolvimento: um desafio para os gestores do terceiro milnio. So Paulo: cone; 2000. p. 259-70. 6 Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Int J Qual Health Care. 2003; 15(6):523-30. 7 McGlynn EA, Asch SM. Developing a clinical performance measure. Am J Prov Med. 1998;14(3 Suppl):14-21. 8 Fernandes MVL, Lacerda RA, Hallage NM. Construo e validao de indicadores de prticas de controle e preveno do trato urinrio associada a cateter. Acta Paul Enferm. 2006;19(2):174-89. 9 Bittar OJNV. Indicadores de qualidade e quantidade em sade. Rev Adm Sade. 2001;12(3):21-8. 10 Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall M. Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. Qual Saf Health Care. 2002;11(4):358-64. 11 Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB. Delineando a pesquisa clnica: uma abordagem epidemiolgica. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. 12 Pringle M, Wilson T, Grol R. Measuring goodness in individuals and healthcare systems. BMJ. 2002;325 (7366):704-7. 13 Kurcgant P, Melleiro MM, Tronchin DMR. Indicadores para avaliao da qualidade do gerenciamento de recursos humanos em enfermagem. Rev Bras Enferm. 2008;61(3):539-44.

546

Tronchin DMR, Melleiro MM, Kurcgant P, Garcia AN, Garzin ACA. Subsdios tericos para a construo e implantao de indicadores de qualidade em sade. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2009 set;30(3):542-6.

14 Moura GSS, Juchem BC, Falk MLR, Magalhes AMM, Suzuki LM. Construo e implantao de indicadores de qualidade assistencial de enfermagem. Rev Gacha Enferm. 2009;30(1):136-40.

Endereo da autora / Direccin del autor / Authors address: Daisy Maria Rizatto Tronchin Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419 05403-000, So Paulo, SP E-mail: daisyrt@usp.br

Recebido em: 30/09/2009 Aprovado em: 08/12/2009