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Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Nmero 5, Janeiro Junho, 2007 ISSN 1980-7473 - http://www.ufsm.

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MOLARES INFERIORES COM QUATRO CONDUTOS RADICULARES: TRATAMENTO ENDODNTICO

MANDIBULAR MOLAR WITH FOUR CANALS: ENDODONTICS TREATMENT

Maria Gabriela Pereira de Carvalhoa Claudia Medianeira Londero Pagliarinb Fabiana Vargas Ferreirac Alexandra Schrder Lopesd

Resumo Este trabalho tem como objetivo ressaltar a importncia do conhecimento das variaes anatmicas radiculares nos molares inferiores, em especial a presena de um canal adicional em posio distal. relatado um caso clnico de um molar inferior com duas razes e quatro condutos radiculares, sendo descrita a seqncia operatria aplicada. PALAVRAS-CHAVE: Molar inferior, anatomia dental, canais radiculares

Abstract The aim of this study was to show the importance of the knowledge of mandibular molar anatomic variations, specially the presence of an additional canal at distal position. One case of two root and four mandibular canals molar is reported, describing the clinical procedures applied. KEYWORDS: Mandibular molar, dental anatomy, root canals

Professora Adjunto Doutora da Disciplina de Endodontia Departamento de Estomatologia do Curso de Odontologia da

Universidade Federal de Santa Maria UFSM


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Professora Assistente Mestre da Disciplina de Endodontia Departamento de Estomatologia do Curso de Odontologia da

Universidade Federal de Santa Maria UFSM


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Acadmica do Curso de Odontologia da UFSM Acadmica do Curso de Odontologia da UFSM

Molares Inferiores com quatro condutos radiculares: tratamento endodntico

Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Nmero 5, Janeiro Junho, 2007 ISSN 1980-7473 - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

Introduo O conhecimento da morfologia dentria interna essencial para a realizao plena do tratamento endodntico. Considerando que a cavidade pulpar complexa e os recursos disponveis no momento permitem interpretar a imagem de um plano tridimensional em apenas duas dimenses, ento, inmeros detalhes podero passar despercebidos. Por essa razo imperioso estudar com detalhes a morfologia de cada dente, os aspectos normais, as variaes mais freqentes, assim como relacionar o dente com as estruturas vizinhas. Somos conscientes do elevado valor do exame radiogrfico, j que esse o recurso disponvel para realizar o tratamento endodntico de nossos pacientes. Portanto, necessrio processar corretamente as radiografias e interpret-las sem premncia de tempo. O conhecimento da morfologia interna um ponto extremamente complexo e importante para o planejamento e performance da terapia endodntica (Favieri e colaboradores7). A falta deste conhecimento pode levar a erros na localizao, instrumentao e obturao do sistema de canais radiculares (Michelotto e colaboradores10). Conhecendo-se as dificuldades que envolvem o tratamento endodntico, o entendimento dos formatos internos presentes nos diferentes grupos dentrios jamais deve ser subestimado (Estrela e Figueiredo6). O primeiro molar inferior um dos dentes que mais apresenta particularidades anatmicas, por isso se justifica a preocupao em estudar a sua anatomia (Bueno e colaboradores1). O primeiro molar inferior irrompe por volta dos 6 anos em boca, estando presente no arco dental na mesma poca dos decduos, sendo muitas vezes confundido com eles e sua conservao negligenciada. Esse dente com freqncia necessita de tratamento endodntico precocemente (Pereira e colaboradores11;Cohen e Burns4; Bramante2). O primeiro molar inferior apresenta coroa com cinco cspides, trs vestibulares e duas linguais (Soares e Goldberg15). O nmero de razes varivel (2-92,2%, 32,5% diferenciadas, 2-5,3% fusionadas). O nmero de canais radiculares tambm varia, apresenta geralmente 3 condutos em (56%) dos casos; 4 condutos em (36%) e 2 em apenas (8%). Quanto forma do conduto radicular, apresenta razes achatadas no

sentido MD, com canais ovais; o comprimento mdio de 21mm. (Pereira e colaboradores11; De Deus5; Pucci Reig12,13). Silveira e colaboradores14, estudaram a anatomia interna da raiz mesial de molares inferiores com o objetivo de identificar as variaes anatmicas do conduto radicular. Atravs da diafanizao associada a injeo de tinta nanquim, no interior da cavidade pulpar, observaram que a presena de dois condutos na raiz mesial de molares inferiores superior a presena de canal nico. Quando apresenta dois condutos estes podem ser independentes com dois forames. Podem se unir no tero cervical, mdio e apical, terminando em um nico forame, assim como podem se unir no tero cervical, mdio e bifurcar no tero apical, resultando em dois forames. Os autores encontraram inmeras ramificaes em que a presena de canais secundrios e intercanais foram maiores que outros tipos de ramificaes. Bueno e colaboradores1 reportaram um caso clnico de um molar inferior com cinco canais, identificados mediante o uso de um microscpio cirrgico para melhor verificar a anatomia interna do elemento dental. Afirmaram que apesar de raros, os terceiros canais mdio-mesiais podem estar presentes nos primeiros molares inferiores. Vrios pesquisadores1; 2; 5; 11; 15; 16 alertam e desmistificam a idia de que o primeiro molar inferior possua 3 condutos radiculares. Embora ainda hoje exista e resista essa idia, percebe-se pela evidncia cientfica que a maioria desses dentes apresentam duas razes e o nmero de condutos pode variar, dois canais na raiz mesial e um canal na raiz distal; dois canais na raiz mesial e dois canais na raiz distal (Fig.1); ou ainda trs canais na raiz mesial e um na raiz distal; podendo tambm apresentar trs canais na raiz mesial e dois canais na raiz distal. Assim, de fundamental importncia que o cirurgiodentista tenha em mente que este um dente que apresenta uma variada complexidade quanto ao nmero de condutos radiculares e razes, deve entender tambm, que cada dente tem de ser avaliado individualmente, e o plano de tratamento deve tambm incluir a radiografia prvia bem processada.

Molares Inferiores com quatro condutos radiculares: tratamento endodntico

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Fig. 1 Molar inferior com quatro canais. ML msio lingual; MV msio vestibular; DL disto lingual; DV disto vestibular.

Relato de Caso O paciente A.J.R., sexo masculino, 19 anos, leucoderma, procurou atendimento odontolgico na Disciplina de Endodontia do curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), queixando-se de uma dor localizada na hemiarcada inferior direita, mais precisamente na regio dos molares. Ao se realizar o teste de sensibilidade e a percusso vertical nos dentes da regio, observou-se dor intensa e contnua no elemento dentrio 46, caracterizando um quadro de pulpite aguda irreversvel. Ao exame radiogrfico, verificou-se a presena de crie profunda no elemento dental (Fig.2), sem alteraes evidentes na regio apical. O tratamento consistiu de uma anestesia regional do nervo alveolar inferior direito e complementao com a intraligamentar; realizou-se a remoo de todo o tecido cariado e isolamento absoluto do campo operatrio; foi efetuada a cirurgia de acesso com brocas nmero 1014 em alta rotao e Endo Z para o desgaste compensatrio da parede mesial (Fig.3). Ao atingir a cmara, o sangramento e a consistncia do tecido pulpar comprovaram a vitalidade com caractersticas de pulpite aguda irreversvel. Aps a remoo do tecido pulpar coronrio procurou-se

localizar os condutos radiculares para tanto utilizou-se boa luminosidade para o exame cuidadoso do assoalho com exploradores e limas finas, quando em dvida foram realizadas radiografias, sempre que necessrio a magnificao visual foi alcanada por meio de espelho de aumento e lupa, com a finalidade de localizar um possvel quarto conduto. Aps a localizao da entrada dos canais radiculares, realizou-se a explorao dos condutos com lima tipo K flexvel de nmero 10, utilizando movimentos de cateterismo. Procedeu-se com a radiografia de odontometria (Fig.4), seguida pelo uso de um curativo de demora (OtosporinR). Na sesso seguinte iniciou-se o preparo (instrumentao e irrigao) dos condutos radiculares mesiais, seguindo com o preparo dos canais distais. Utilizou-se a tcnica hbrida de escalonamento com recuo16 e determinou-se como instrumento memria a lima nmero 40 para todos os condutos. Aps o preparo, realizou-se a irrigao final com EDTA agitando por cerca de trs minutos, os canais foram secos com cones de papel absorvente, sendo ento, realizada a colocao de um curativo de demora base de hidrxido de clcio. A indicao do curativo de demora consistiu na associao corticide-antibitico, objetivando reduzir a intensidade da inflamao do coto apical e dos tecidos periapicais, proporcionando, assim, maior comodidade ps-operatria e favorecendo o reparo (Soares e Goldberg15). O uso dessa substncia est de acordo com o estudo realizado por Carvalho e colaboradores3, que ao investigarem a medicao intracanal utilizada pelas instituies de ensino, citam tambm, o hidrxido de clcio como padro para o tratamento com dentes vitais. A obturao foi realizada em duas etapas, primeiro foram obturados os condutos distais e aps os mesiais, empregando-se cimento Endofill (SSWhite) pela tcnica de condensao lateral ativa da guta percha. Realizou-se o toalete final da cmara pulpar, com o dente sendo selado provisoriamente com cimento de ionmero de vidro (SSWhite), e fez-se a tomada radiogrfica final (Fig.5), encaminhando o paciente para o procedimento restaurador definitivo.

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Fig. 2 Exame radiogrfico do primeiro molar inferior, com quatro condutos radiculares.

Fig. 5 Radiografia final da obturao.

Discusso Hess9 realizou um estudo de 512 primeiros molares inferiores, dos quais 0,3% se apresentava apenas com um canal; 17,7%, com dois canais; 78% com trs canais e apenas 4% com quatro canais. Porm, dos 75 primeiros molares inferiores que De Deus5 diafanizou, encontrou 27 dentes (36%) com 4 canais, sendo o quarto canal localizado na raiz distal. Na mesma linha de estudo, Griffin e colaboradores8 apresentaram um percentual de 27,5% com quatro canais e 72,5% com trs. Para Bramante2 o conduto distal pode apresentar-se nico em 73%, com dois condutos terminando em 1 forame em 12,7%, com dois condutos bem diferenciados em 3,7%, e com um conduto bifurcado no tero mdio em 2%. Segundo Soares e Goldberg15, a incidncia de molares inferiores portadores de quatro canais da ordem de 36%. Do exposto cabe inferir, que existe diferena entre os achados dos autores acima citados. Pereira e colaboradores11 atravs de um estudo detalhado dentro de num contexto evolutivo, gentico, e de variabilidade populacional, analisaram os fatores que influram na divergncia dos resultados encontrados pelos autores quanto ao nmero de razes e condutos radiculares. Concluram que a populao selecionada, o mtodo (visual direto, radiogrfico, diafanizao, vulcanizao, desgaste, entre outros) os critrios para classificar a configurao em uma ou

Fig. 3 Abertura e localizao dos 4 canais radiculares no primeiro molar inferior.

Fig. 4 Radiografia de Odontometria.

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outra categoria as observaes a respeito ao nmero de razes e de condutos radiculares utilizados pelos distintos autores levam variabilidade de resultados. Portanto, alertamos aos pesquisadores que tenham mais cuidado quando publicarem seus estudos em detalhar a populao selecionada, o mtodo os critrios para classificar a configurao em uma ou outra categoria, com a finalidade de subsidiar outras reas que podero utilizar estes trabalhos como fonte para suas pesquisas. H de chegar o momento em que nenhum dente ou parte dele poder ser utilizado em pesquisas sem que seja identificado, sem que se saiba a quem pertenceu. Isso reflete o grau da evoluo, do desenvolvimento em que se encontra a cincia. Com o advento do projeto Genoma e os avanos das investigaes nesta linha de pesquisa, os cientistas deram-se conta da importncia de referenciar e identificar a quem pertenceu partes do corpo humano usadas em pesquisa, fato lembrado por Pereira e colaboradores11 . Deve-se ressaltar que dentro de um contexto mais amplo, a importncia da identificao do dente ou parte dele quando usado em pesquisa possibilitando assim contribuir com outros estudos e entendimentos mais amplos sobre a evoluo humana. Alerta-se ainda para a necessidade da criao e regulamentao dos bancos de dentes nas instituies de ensino. Alm disso, pode-se inferir a importncia do conhecimento das possveis variaes anatmicas, tanto quanto do nmero de razes e de canais. Conforme Bramante2, o conduto distal geralmente o mais amplo dos trs, sendo bastante alongado de vestibular para lingual e achatado de mesial para distal e esse achatamento, s vezes to acentuado, que pode formar dois condutos nessa raiz. Nosso achado concorda com o autor citado j que o presente caso reporta a essa caracterstica do primeiro molar inferior com relao ao conduto distal. Apesar de no comuns os segundos canais distais, podem estar presentes nos primeiros molares inferiores. Sendo que a ausncia de xito no tratamento de molares inferiores pode estar associado com a eventual presena deste canal distal extra. O Cirurgio Dentista entender que este um dente que apresenta uma variada complexidade quanto ao nmero de condutos radiculares e razes. Cada dente deve ser avaliado individualmente, e o

plano de tratamento deve tambm incluir a radiografia prvia bem processada. Aps a verificao da variao anatmica encontrada, o profissional deve realizar uma seqncia operatria em funo do estado patolgico da polpa, estando ela vital ou no. No caso deste trabalho, o elemento dental encontrava-se vital, indicando-se a princpio o tratamento em sesso nica, no entanto, devida s dificuldades encontradas, deu-se preferncia ao tratamento em vrias sesses.

Consideraes Finais O conhecimento da anatomia e morfologia dentria so imprescindveis para um correto tratamento endodntico. No presente trabalho, o primeiro molar inferior, elemento dentrio com variada anatomia dentria (razes e condutos radiculares), apresentou-se com duas razes (mesial e distal) e com quatro canais radiculares, sendo dois mesiais e dois distais. A dificuldade encontrada durante todo o tratamento, envolveu a abertura da cmara pulpar, a localizao dos canais, a instrumentao e a obturao. Sugere-se o uso de boa luminosidade, exame cuidadoso do assoalho com exploradores limas finas, realizao de radiografias em caso de dvida e se possvel magnificao visual, atravs de recursos disponveis, com a finalidade de localizar um possvel quarto conduto. Portanto, frente aos aspectos relacionados e discutidos, concluiu-se que, a fim de se obter o xito nos tratamentos endodnticos, so necessrios conhecimentos acerca de anatomia dental e suas variaes.

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