Asma bronquial en el nio

A s m a b r o n q u i a l e n e l n i o

Gustavo Aristizbal Duque

Jefe Departamento de Pediatra Hospital Simn Bolvar, Bogot. Universidad El Bosque, Universidad de La Sabana Sociedad Colombiana de Pediatra.

Definicin
Segn el ltimo panel de expertos se entiende por Asma una enfermedad pulmonar con las siguientes caractersticas: 1. Obstruccin de la va area que es reversible (aunque no completamente en algunos pacientes), en forma espontnea o con tratamiento. 2. Inflamacin de la va area. 3. Aumento en la reactividad de la va area. Existen mltiples definiciones segn el tipo de enfoque, para estudios epidemiolgicos de campo la ms aceptada es la de antecedentes de sibilancias en los ltimos 12 meses.
Figura 2. Prevalencia de sibilancias ltimos 12 meses segn estudio ISAAC en nios 13-14 aos

Aspectos epidemiolgicos
En la ltima dcada, se ha presentado aumento en la prevalencia de asma; de acuerdo al estudio ISAAC, para el grupo de 13 a 14 aos ha mostrado diferentes niveles de prevalencia segn regiones: China, Indonesia, Grecia, y Rusia 5%; Etiopa, India, Mxico, Corea, Pakistn 10%; Italia, Espaa, Irn, Malasia y Nigeria 15%; Francia, Alemania, Japn, Suiza 20%; Brasil, Chile, Per, Canad, Estados Unidos 25%; y Australia, Irlanda, Nueva Zelandia, Reino Unido, 30%.

En el estudio de prevalencia de asma y enfermedades alrgicas, llevado a cabo en un trabajo colaborativo entre la Asociacin Colombiana de Alergia e Inmunologa, la Sociedad Colombiana de Neumologa y la Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica, que incluy a Bogot, Cali, Medelln, Barranquilla, San Andrs y Bucaramanga, la prevalencia encontrada para la edad de 13 a 14 aos fue: 13%. En el estudio realizado por el grupo de Martnez F. y colaboradores, con una Cohorte de 1246 recin nacidos sanos, sobresale el reporte realizado sobre 826 nios, seguidos en los primeros 6 aos, en l identifica 4 grupos de pacientes: 1. Un primer grupo que no present sibilancias, 51.5%.
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2. Un segundo grupo con sibilancias al menos una vez antes de los 3 aos, pero que a los 6 aos ya no presentaba sibilancias o grupo de sibilantes transitorios, 19,9%. 3. Un tercer grupo sin sibilancias en los primeros 3 aos pero s a los 6 aos y que los denomin sibilantes tardos, 15%. 4. Un cuarto grupo con cuadro sibilante antes de los 3 aos, pero que a los 6 aos continuaba presentando y que los denomin sibilantes persistentes con un 13.7%. En todos estos nios se analizaron mltiples factores de riesgo, de los cuales vale resaltar los siguientes: 1. En el grupo de sibilantes transitorios, el tener madre fumadora con un R.R de 2.2 (lC de 95% entre 1.3 a 3.7). 2. En el grupo con sibilancias tardas, el presentar cuadro de rinitis con un RR de 1.7 (lC 95% de 1.1. a 2.7), el tener madre asmtica con un RR de 2.8 (lC 95% de 1.4 a 5.5), y sexo masculino con un RR de 2.1 (lC 95% de certeza de 1.3 a 3.4). 3. En el grupo de sibilantes persistentes, el tener antecedente personal de eczema con un RR 2.0 (lC 95% de 1.3 a 4.6), rinitis con un RR de 2.0 (lC 95% 1. 2 a 3.n el tener madre asmtica con un RR de 4.1 (IC 95% 2.1 a 7.9), el tener origen hispano con un RR de 3.0 (lC 95% 1.6a 5.5), y el tener madre fumadora con un RRde 2.3 (IC 95% 1.2 a4.4). El grupo de sibilantes transitorios adems fue el grupo en el que los nios a quienes se les realiz prueba de funcin pulmonar con metodologa de curva de flujo volumen parcial antes de un primer episodio respiratorio, tuvieron unos flujos ms pequeos y una muy posible va area ms pequea. Con base en los estudios epidemiolgicos ms importantes se considera que existen: 1. Factores que identifican nios de alto riesgo para asma: el tener historia familiar de asma en primero o segundo grado, tener marcadores genticos para asma, el origen

tnico, datos clnicos de atopia a otro nivel, el estado socioeconmico, el sexo, el tener madre fumadora. 2. Factores que participan en el mecanismo para desarrollo del asma como son: las infecciones tempranas, estado de vacunacin, la exposicin a otros nios, el estado perinatal, parto pretrmino, bajo peso al nacer y edad de la madre en el parto. 3. Factores potenciales para prevencin como son los siguientes: exposicin a alergenos intradomiciliarios en especial polvo de la habitacin, caspa de las mascotas, cucarachas, humedad en general, aire acondicionado, ventiladores, la presencia de padres fumadores con exposicin prenatal y postnatal del nio, fallas de lactancia. materna, introduccin temprana de la leche de vaca, el ingreso de cidos grasos en la dieta especialmente cido grasos omega (ej: cido de pescado y de tipo polisaturado).

Gentica y asma
El asma tiene un fuerte componente gentico. Estudios en gemelos mostraron que aproximadamente la mitad de la susceptibilidad para desarrollar asma es determinada por influencias genticas. Se ha evidenciado que el asma es una condicin polignica, y tal vez no existan genes directamente ligados al asma, y si esto ocurre, son ciertamente de poca influencia. De tal forma que, varios genes al interactuar con el medio ambiente, dan lugar a las diferentes expresiones de asma en diferentes edades. La definicin de fenotipos de asma es algo fundamental en estudios genticos, lo que incluye una evaluacin de familiares diagnosticados previamente y poco vlidos. Una vez que no hay una definicin fenotpica uniforme de asma, los investigadores han usado como alternativas, el diagnstico clnico de asma hecho por mdicos, datos del cuestionario sobre sntomas relevantes, la presencia de HRB, o combinaciones de algunas de esas caractersticas. Para este tipo de estudios es ms til evaluar fenotipos asociados a la enfermedad asmtica, tales como HRB e IgE

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srica total, porque estos marcadores pueden ser medidos objetivamente en todos los individuos de una familia. Los estudios de agregacin familiar y estudios en gemelos fueron un proceso de aproximacin inicial al componente gentico de alguna caracterstica especfica. Agregacin familiar significativa entre asma y fenotipos asociados, tales como HRB e IgE srica total han sido descritos en varios estudios. En otro componente del estudio en Tuckson se plantea la posibilidad de que la IgE srica sea controlada por genes principales codominantes. Otro hecho a favor de agregacin familiar para asma son los estudios que muestran como uno de los fenotipos de asma est presente en cerca del 25% de los hijos que tengan al menos uno de los padres con asma. Otro aspecto relevante es el ver que gemelos monozigotos presentaron mayor concordancia para un fenotipo de la enfermedad, al ser comparados con gemelos dizigotos, dando fortaleza a la presencia de un importante componente gentico para el asma. Adicionalmente se ha observado mayor correlacin de IgE srico total con asma en gemelos monozigotos, cuando son comparados con los dizigotos. Se han realizado varios estudios de tamizaje en poblaciones diferentes, ello ayud a rastrear genes relacionados a asma y alergia y permitieron aproximacin a regiones cromosmicas especficas. Se identificaron regiones que incluyen los cromosomas 5q, 6p,11 q, 12q, Y 13q, en otras poblaciones los cromosomas, 1, 2q, 3, 14,9, 16, Y 17q. Existen diversas regiones del genoma humano, con probabilidad de contener genes susceptibles y es claro hoy da que hay mltiples genes involucrados en la gentica para asma y alergia. Hacia el futuro no muy lejano, los aspectos genticos del asma van a tener gran injerencia en el tipo de manejo que se deba dar a un paciente dado, que muy seguramente variar segn el genotipo respectivo.

(mastocitos, macrfagos alveolares, epiteliales y endoteliales), hecho que se complementa con clulas que migran en el desarrollo mismo del cuadro inflamatorio (eosinfilos, linfocitos, neutrfilos, plaquetas). Ellas interactan en la fisiopatologa del asma. Se han identificado dos fases de inflamacin, en las que de todas formas existe gran sobreposicin de los elementos involucrados, as: 1. Fase temprana: de inicio inmediato despus de la exposicin al factor desencadenante, el pico de la respuesta se da entre los 10 Y 20 minutos, y la duracin en promedio est entre 90 a 120 minutos, participa un grupo importante de clulas de la inflamacin, pero la clula fundamental en esta fase es el mastocito, con reaccin tipo I (Gell-Coombs), la cual interacta preferencial mente con alergenos, a travs de la unin de su receptor FcRI con la IgE, por la cual tiene gran afinidad. El mastocito libera productos preformados como histamina y productos neoformados como leucotrienes y citoquinas, ellos llevan a aumento de la permeabilidad capilar, broncoconstriccin y quimiotaxis celular. Este tipo de respuesta puede tambin darse ante estmulos como el ejercicio, la aspirina o exposicin a algunos productos qumicos. 2. Fase tarda: De inicio entre 3 y 8 horas despus de la exposicin al estmulo, tiene un pico de efecto entre 8 horas a 3 das y su duracin es por varios das; el mecanismo bsico es reaccin tipo 3. Las clulas fundamentales son los eosinfilos y los linfocitos; estn involucrados los basfilos, el epitelio respiratorio y las plaquetas. El eosinfilo migra al pulmn y puede permanecer all 48 horas. Es la clula principal. Libera sustancias preformadas (protena bsica mayor, protena catinica del eosinfilo, peroxidasa, neurotoxina y superxido), que producen denudacin epitelial, lo que lleva a la exposicin de receptores subepiteliales. Adems I ibera sustancias neoformadas, en especial LTC4 y PAF, que actan como mediadores inflamatorios e inductores de contraccin del msculo liso bronquial.
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Fisiopatologa
El proceso inflamatorio es hoy da el hecho trascendental en el asma. La va area alberga clulas claramente activas en dicho proceso

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Interrelacin linfocitos Thl / Th2

Los linfocitos T participan, como elementos muy importantes en este proceso inflamatorio. Habitualmente ocurre un equi librio entre la actividad generada por linfocitos Ttipo Th2 y los linfocitos Th 1. Los linfocitos Th2 regulan la produccin de: Interleuquina 4 la cual induce en linfocitos B la produccin de IgE. Interleuquina 5 que interacta en la atraccin del eosinfilo. Interleuquina 3 que regula la produccin de la Inmunoglobulina E por la clula del linfocito B. (Con ello los Th2 facilitan el proceso inflamatorio del asma). Los linfocitos Thl estimulan la produccin de interfern gama e interleuquina 12, que limitan o inhiben la respuesta alrgica y como tal tienen un efecto antagnico de las acciones generadas por el estmulo Th2. Existe un riesgo de enfermedad dado por una susceptibilidad gentica en la cual la desviacin inmune a predominio Th2, es un factor fundamental con el que interacta el medio ambiente de la infancia temprana, ello lleva a una produccin de citoquinas que generan inflamacin crnica, en la cual interactan mediadores y factores de crecimiento, que segn el nivel de respuesta darn mayor o menor grado de inflamacin e hiperreactividad bronquial, que podrn o no generar un dao del tejido y eventualmente una remodelacin de la va area. Otras clulas como los basfilos, las plaquetas, los macrfagos, los neutrfilos, y el epitelio respiratorio, participan de una u otra manera, especialmente mediante la produccin de mediadores bioqumicos. Se considera que el proceso asmtico se inicia con un reconocimiento de antgenos y posterior sensibilizacin en individuos susceptibles, para este proceso las clulas presentadoras ms importantes son las clulas dendrticas, las cuales se hallan predominantemente dentro del intersticio alveolar y en el epitelio de la va area. Los linfocitos reconocen el antgeno cuando ste es expuesto por las clulas presentadoras, a travs del complejo mayor de histocompatibilidad.

Figura 2. Fase temprana de la inflamacin

Figura 2. Fase tarda de la inflamacin

Mediadores
La histamina: produce broncoconstriccin rpida y vasodilatacin con formacin de edema y aumento de la secrecin local de moco, posterior a retos con alergenos. Las bradiquininas: producen vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar y dolor, y han sido asociadas con la iniciacin de la respuesta de la fase tarda del ataque asmtico y la produccin de tos. Los leucotrienes (L T): generados a partir del cido araquidnico, por accin de la 5-lipooxigenasa (5-LO). Los L T C4, D4 y E4, tambin conocidos como cisteinilleucotrienes, poseen cistena en su estructura molecular, ejercen su accin por activacin de receptores en el tejido, los bronquios y los vasos pulmonares. Producen vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, edema de la pared bronquial, aumento de la secrecin de moco y dao de la mucosa

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bronquial, adems de un potente componente de broncoconstriccin. Son mil veces ms potentes que la histamina y su efecto es prolongado; estimulan la proliferacin de fibroblastos, clulas musculares y epiteliales. El PAF (factor de agregacin plaquetaria) es un factor proinflamatorio importante. Puede reproducir sntomas de asma en pacientes normales causando broncoconstriccin con hiperreactividad bronquial y es uno de los factores quimiotcticos ms potentes que existen para los eosinfilos siendo quimiotctico tambin para los neutrfilos. Las citoquinas: son glicoprotenas sintetizadas y liberadas por una gran cantidad de clulas en respuesta a diversos estmulos. Destacan las interleuquinas (IL), los interferones y los factores de crecimiento, ellas regulan la sntesis de la IgE y median el reclutamiento y activacin de eosinfilos.

receptores muscarnicos de los cuales se han descrito tres tipos: Ml, M2 Y M3. El Sistema adrenrgico induce broncodilatacin y su bloqueo origina bronconstriccin.. Se ha sugerido que en el asma puede existir un defecto primario de los receptores beta, pero es un hecho que no se ha logrado demostrar. Sistema no colinrgico - no adrenrgico. Se han identificado dos neurotransmisores: el pptido intestinal vasoactivo (VIP) y el xido ntrico, ambos con efecto broncodilatador. Las fibras C, que son fibras nerviosas no mielinizadas y que estn presentes superficialmente en la pared de las vas areas perifricas, contienen la sustancia P, la neuroquinina A y et pptido relacionado al gen de la calcitonina. La sustancia P es un potente inductor de aumento de la permeabilidad de la microcirculacin y de incremento de la secrecin mucosa a partir de las clulas caliciformes, la neuroquinina A es un potente broncoconstrictor. Estas dos sustancias, Ja sustancia P y la neuroquinina A, hacen parte del grupo de las taquininas y son inhibidas por endopeptidasas. Segundos mensajeros: se activan por accin de un mediador primario. Son el adenosin monofosfato cclico (AMP) y guanosin monofosfato cclico (GMP). El AMP cclico cuya accin principal es la relajacin del msculo liso bronquial, participa tambin en diversas funciones celulares; la enzima fundamental en su sntesis es la adenil ciclasa. La estimulacin de los receptores beta-2-adrenrgicos incrementa la actividad de la adenilciclasa en la membrana de los mastocitos, la sntesis del GMP ciclico est mediada por la guanilato ciclasa, origina broncoconstriccin. La adenosina es un nucletido de purina que abre canales de sodio, potasio y calcio, tiene papel potencial en la broncoconstriccin; causa exudacin de plasma y aumento del flujo sanguneo en la va area bronquial, estimula quimiotaxis de neutrfilos, aumenta la liberacin de histamina desde mastocitos pulmonares y basfilos circulantes activados a travs de receptores de superficie celular.
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Control neural, receptores y asma

Hay interaccin entre inflamacin y control neural de las vas areas. Normalmente, los nervios autonmicos, simpticos y parasimpticos, regulan aspectos de la funcin de la va area como el tono del msculo liso bronquial, la cantidad y calidad de las secreciones bronquiales, el flujo vascular, la permeabilidad microvascular y la migracin y reclutamiento de clulas inflamatorias. Existen tres sistemas neurognicos que participan en la fisiopatologa del asma: a. colinrgico, b. adrenrgico c. no colinrgico - no adrenrgico. El sistema no colinrgico-no adrenrgico parece estar representado en fibras nerviosas broncodi latadoras, cuya accin podra estar dada a travs de mediadores, en especial, neuropptidos. El xido ntrico ha sido involucrado en los ltimos aos como mediador no colinrgico - no adrenrgico. El sistema colinrgico favorece liberacin de acetilcolina y origina espasmo bronquial, edema e hipersecrecin. Participan

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El resultado final de la interaccin de clulas y mediadores lleva a los tres componentes del proceso fisiopatolgico del asma: Inflamacin. Hipersecrecin Broncoespasmo.

Inmunoglobulina E (lgE): orienta cuando se encuentra elevada, el estar normal, no excluye el diagnstico. No se justifica en todos los casos. Radiografa de Trax: en inspiracin y espiracin forzada, tomada en el perodo intercrtico, debe mostrar lesiones mnimas, como edema peribronquial, o algn grado de atrapamiento areo. Su utilidad principal est en descartar otras causas de obstruccin bronquial. Curva Flujo volumen: en reposo y post broncodilatador si la curva en reposo muestra obstruccin bronquial o post-ejercicio si la curva en reposo es normal. Para precisar un diagnstico de asma, se requiere de una espirometra o curva de flujo volumen que muestre una mejora con broncodilatador, o una obstruccin con estmulo desencadenante tipo ejercicio; se requieren variaciones del volumen espiratorio forzado de un segundo (VEF1) en ms del 12%, variaciones de la capacidad vital forzada ( CVF) en ms de un 12%, variaciones en la relacin VEF1 sobre capacidad forzada de ms de un 15 %, y cambio en los flujos espiratorios forzados de 25- 75, o flujo espiratorio forzado 50 en ms de un 25 a 30%. Un cuadro clnico caracterstico con antecedentes clnicos de atopia, prcticamente hacen el diagnstico de asma, pero se debe apoyar mnimo, con un cuadro hemtico y una radiografa de trax; para los nios mayores de 6 aos, se debe complementar con la espirometra o curva flujo volumen dinmica ya expresada. La justificacin de la IgE total o de la IgE especfica a alergeno determinado (RAST), depende de consideraciones particulares en cada caso (como la posibilidad de componente alrgico) para evaluar su justificacin o no.

Hallazgos clnicos
El hallazgo clnico fundamental en el diagnstico del asma es la presencia de sntomas de obstruccin bronquial recurrente, dados fundamentalmente por estridor o hervidera de pecho, silbido de pecho, tos de diferente severidad etc. y signos auscultatorios de espiracin prolongada, sibilancias de alta y/o baja tonalidad, crepitancias de baja tonalidad a comienzo o mitad de inspiracin; puede estar acompaado de sntomas de rinitis en los perodos de intercrisis dados por estornudos, rasquia en la nariz y diferentes grados de obstruccin nasal; as mismo datos de dermatitis atpica. Es muy importante una historia de perodos asintomticos claros entre una y otra exacerbacin, la presencia de antecedentes familiares de atopia, en especial la de madre asmtica y la ausencia de otros antecedentes personales importantes que puedan explicar el cuadro de obstruccin bronquial. Sin embargo la clnica de Asma puede comprender una sintomatologa muy variada, como tos rebelde, disnea con el ejercicio, e incluso manifestarse inicialmente como un cuadro de crup recurrente. Una consideracin especial merece el asma del lactante, en el cual los sntomas no suelen ser claros, de tal manera que ante un lactante que presente sntomas o signos de obstruccin bronquial como hervidera de pecho o estridor o episodios compatibles con sibilancias recurrentes debe pensarse en el diagnstico de asma y tener en consideracin los aspectos previamente mencionados para orientar el diagnstico de esta o de otras entidades que se pueden expresar con componente de obstruccin bronquial.

Tratamiento del asma

Tratamiento de la crisis aguda de asma
Crisis leve: Hay aumento leve de la frecuencia respiratoria, ausencia de cianosis, puede tener presencia de sibilancias audibles slo con fonendoscopio en

Exmenes paraclnicos
Cuadro hemtico: orienta cuando se observa aumento en eosinfilos.

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espiracin forzada, hasta casos en que se escuchan sibilancias audibles a distancia, si existe la posibilidad de medir en forma adecuada el flujo espiratorio pico (FEP), ste est por encima del 80% del ideal para dicho nio y la oximetra de pulso est por encima del 88%. El manejo ideal es a nivel del hogar por parte del cuidador del nio, quien debe saber: 1. Cundo y cmo iniciar un esquema de exacerbacin, con Beta 2 inhalado de corta accin, utilizando inhalador de dosis medida con ayuda de espaciador, as: 2 inhalaciones cada 20 minutos por una hora, luego 2 inhalaciones cada hora durante 3 horas, luego 2 inhalaciones cada 2 horas por 6 horas, luego 2 inhalaciones cada 3 horas durante 2 a 3 das y luego 2 inhalaciones 6:00 a.m, 12:00 m, 5:00 p.m y 10:00 p.m. 2. Administrar lquidos abundante pero fraccionados. 3. Iniciar esteroides orales, 1 mg/ kg de Prednisolona o su equivalente si el nio no evoluciona rpidamente hacia la mejora. Crisis moderada: Hay aumento evidente de la frecuencia respiratoria, hay retracciones de moderada intensidad, se aprecia esfuerzo del nio al hablar pero logra pronunciar frases, se auscultan desde sibilancias audibles slo con fonendoscopio a sibilancias audibles a distancia, cianosis leve, oximetra entre el82 al 88%, si existe la posibilidad de medir adecuadamente el FEP, ste est entre el 50 al 80% del ideal. El manejo se debe iniciar en la casa, con la aplicacin del esquema de exacerbacin o crisis ya enunciado, casi siempre requiere atencin en urgencias, manteniendo el esquema con B2 inhalado, evaluando la justificacin de combinar con Bromuro de Ipratropio segn severidad del caso; dar aporte adecuado de lquidos, e iniciar esteroides va oral si es que no se haban iniciado, o continuar en caso contrario, administrar oxigeno por cnula nasal hasta lograr una saturacin mayor de 90%.

Crisis severa: Hay un aumento importante de la frecuencia respiratoria, presencia de retracciones severas, cianosis clara al aire ambiente, el nio no logra expresar frases completas, se auscultan desde sibilancias audibles a distancia hasta disminucin importante de ruidos espiratorios, el FEP est menos del 50%, la oximetra menor del 80%. El manejo debe ser en un servicio de urgencias, con opcin de hospitalizacin, e idealmente con acceso a Unidad de Cuidado Intensivo, se requiere el esquema con B2 inhalado casi siempre a travs de nebulizacin de 0.15 a 0.30 mg/kilo, en 4 cc de Solucin Salina, con frecuencia amerita combinar Bromuro de Ipratropio, administracin de lquidos intravenosos, y en un grupo importante administracin de B2 endovenosos en infusin continua; debe administrarse oxgeno con sistema Ventury para lograr una saturacin de 90%; estar siempre atento a la opcin de trasladar a una Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico y la posibilidad de requerir ventilacin mecnica segn la evolucin. Es frecuente la necesidad de realizar anlisis de gases arteriales buscando precisar el estado cido bsico.

Aspectos particulares de los medicamentos que se utilizan en la crisis o exacerbacin

82 agonistas inhalados: Bsicos para manejar la crisis de asma, accin local importante con poca accin sistmica, efecto de inicio rpido, y su toxicidad es baja; requiere de una adecuada administracin. 8romuro de Ipratropio: Es una amina cuaternaria con efecto anticolinrgico claro, mnima absorcin por mucosas, mnimo a nulo efecto atropnico sistmico, potencia efecto del B2, en especial en casos moderados a severos. Esteroides sistmicos: Es clara su indicacin y utilidad en la crisis aguda de asma que no responde rpidamente al esquema de B2, deben administrarse va oral, 1 a 2 mg/kg de prednisolona o su equivalente; la va parenteral
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se justifica slo en casos de inminencia de falla respiratoria o existencia de algn problema de absorcin intestinal. Esteroides inhalados: Se consideran una opcin como parte del manejo de exacerbaciones de leve intensidad, en nios que reciban previamente manejo sostenido con esteroides inhalados, aplicando 3 a 4 veces la dosis por 1 a 2 semanas para luego regresar a la dosis de mantenimiento que traan. Aminofilina: Se us por mucho tiempo como parte fundamental en el manejo de la crisis de asma, hoy da los estudios no aportan evidencia adecuada para apoyar o u rechazar el uso; muchos grupos la utilizan en casos de asma severa con falla respiratoria, buscando un estmulo de la actividad diafragmtica, y un efecto diurtico leve que eventualmente podra ayudar.

tiempo para realizar una consulta, que a diferencia de la mayora de las veces en la consulta peditrica, va a requerir un poco ms de tiempo para que, adems de la evaluacin, se pueda dialogar con los padres y el nio al respecto de los medicamentos, la importancia de la dosis, sus horarios de administracin y en general, todas las situaciones que rodean el manejo de pacientes con esta patologa. A diferencia del asma del adulto que es realmente difcil de controlar, el asma en el nio, salvo muy raras excepciones, es muy controlable si encuentra un mdico que quiera hacer un manejo integral y dinmico del nio y su familia.

Manejo farmacolgico
Es importante orientar segn la clasificacin de severidad del asma. El ms utilizado hoy da es la de el ltimo panel de expertos que identifica los niveles de severidad as: Asma leve intermitente: Exacerbaciones de leve intensidad y de breve duracin, sntomas menos de una vez por semana, despertares nocturnos por asma menos de dos por mes, y el FEP en la intercrisis es normal y la variacin del mismo es menor a un 20%. Asma leve persistente: Sntomas ms recurrentes, mayores de una vez por semana, pero menores de una vez al da, de leve intensidad, despertares nocturnos ms de dos por mes, el FEP es mayor del 80% y la variacin se halla entre el 20 y eI 30%. Asma moderada persistente: Sntomas diarios, las exacerbaciones afectan sueo y la actividad normal, despertares nocturnos por asma ms de una vez por semana, FEP entre el 60 y el 80% y la variacin mayor del 30%. Asma severa persistente: Sntomas continuos, con exacerbaciones muy frecuentes, con asma nocturna prcticamente diaria, FEP menor del 60% y variacin mayor deI 30%.

Manejo ambulatorio del asma

Lo fundamental en el manejo del asma del nio no es el manejo de los episodios de agudizacin, en los cuales en ocasiones hay necesidad de tomar actitudes heroicas, arriesgando la vida del nio, sino tener la capacidad de mantener un tratamiento en el perodo de intercrisis adecuado a la caracterstica de cada caso, de tal manera que logremos tres objetivos fundamentales como son: 1. Mantener ese perodo intercrtico con la menor sintomatologa y con el menor compromiso funcional posible segn cada caso en particular. 2. Hacer que esos perodos intercrticos se hagan cada vez ms largos. 3. Lograr que las crisis o perodos de exacerbacin de sntomas broncoobstructivos sean cada vez menos intensos y ms cortos en duracin. El mdico interesado en el manejo ambulatorio de nios con problemas asmticos, debe entender que la funcin por cumplir implica tener la actitud mental de querer trabajar con el nio y su familia y tener la disponibilidad de

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De acuerdo a lo anterior hay 4 niveles bsicos de tratamiento as: 1. En asma leve intermitente: Beta 2 inhalados ante sntomas, eventualmente antes de ejercicio, siempre y cuando esto no sea demasiado frecuente. 2. En asma leve persistente: requiere inicio de terapia anti-inflamatoria diaria de baja potencia y alta seguridad, en la cual las cromonas son un elemento a considerar, se debe tener en cuenta la opcin de teofilina por su efecto anti-inflamatorio (si se sabe manejar adecuadamente), cumple papel importante la opcin de antileucotrienos y la de corticoides inhalados a dosis bajas de mantenimiento; se debe complementar con el uso del Beta 2 inhalado ante sntomas o antes de ejercicio.

3. En asma moderada persistente: requiere corticoides inhalados a dosis moderadas, con frecuencia amerita la combinacin con terapias ahorradoras de esteroides inhalados como seran la teofilina, los Beta 2 de accin prolongada, y los anti leucotrienos, en algunos casos apoyo con perodos largos de bromuro de ipratropio; uso del Beta 2 i nhalado ante sntomas o antes de ejercicio. 4. En asma severa persistente: requiere corticoides inhalados a dosis mayores, tambin es frecuente requerir terapias aditivas ahorradoras de esteroides inhalados y combinacin con Bromuro de Ipratropio, uso del Beta 2 inhalado ante sntomas o antes de. 5. Ejercicio, en algunos casos se requiere de esteroides sistmicos.

TRATAMIENTO ASMA NIVEL B2 Ante sntomas Antes de ejercicio Antes de desencadenantes.

TRATAMIENTO ASMA NIVEL 3 Esteroides inhalados a dosis moderadas Teolilina Liberacin sostenida o B2 de accin prolongada. Bromuro de Ipratropio Considerar como opcin antileucotrienos B2 de accion corta ante Sntomas o ante desencadenantes. Opcin: Bromuro Ipratropio

Figura 4. Tratamiento Asma Nivel 1.

TRATAMIENTO ASMA NIVEL 2 Terapia anti-inflamatoria diaria: De baja potencia y alta segnridad. Considerar opcin Teofilinas Considerar opcin ntilencotrienos Esteroides in ha lados a dosis bajas 82 ante sntomas o ante desencadenantes
Figura 5. Tratamiento Asma Nivel 2. Figura 6. Tratamiento Asma Nivel 3.

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TRATAMIENTO ASMA NIVEL 4 Esteroides inhalados a dosis mayores Teofilina liberacin sostenida B2 de accin prolongada. Bromuro de Ipratropio Considerar como opcin antileucotrienos 82 ante sntomas o antes de desencadenantes. Opcin: Bromuro Ipratropio
Figura 7. Tratamiento Asma Nivel 4.

sntomas clnicos es suficiente la aplicacin en 2 dosis repartidas en el da. A dosis de hasta 1000 mcg/da de beclometasona o su equivalente en adultos o 400 mcg/da en nios preadolescentes, los efectos adversos son una posibilidad, pero muy rara vez se asocia con efectos sistmicos significativos. Con relacin al efecto en el crecimiento, en estudios a corto plazo en nios, se ha mostrado impacto sobre el crecimiento con dosis moderadas, con disminucin de velocidad de crecimiento de 1.51 cm/ ao ( IC 1.15-1.87) para beclometasona (estudios de seguimiento hasta por 54 semanas), y 0.43 ( IC 0.1-0.85) para fluticasona. No obstante en una cohorte para evaluacin del impacto con la administracin a largo tiempo (promedio 9.2 aos) con budesonide, muestra que alcanzan talla final de adulto normal, pero es algo que an est por precisar en forma adecuada. Buscando disminuir el riesgo de los efectos colaterales anotados, cuando se logra un buen control del asma debe buscarse una reduccin progresiva de la dosis de esteroides inhalados buscando identificar la menor dosis posible para el mantenimiento y control del proceso inflamatorio de base. Los efectos sobre irritacin farngea y moniliasis orofarngea, se logran controlar con el uso de espaciadores adecuados y con un adecuado enjuague bucal, despus de la administracin del medicamento. En nios menores de 3 aos, la mayor parte de los estudios que evalan su utilidad y seguridad en nios, se ha realizado con base a las presentaciones de nebulizacin, y en especial con budesonide, pero tambin hay un importante nmero de estudios como inhaladores de dosis medida (10M) asociado a espaciado res, para este grupo de nios tambin se acepta su utiIidad en el manejo de asma leve persistente;asma moderada y asma severa. Es claro que el porcentaje de la dosis administrada que llega al pulmn es menor a la del nio mayor y al adulto, los diferentes estudios muestran proporciones entre 1 a 3 veces hasta 1 a 5; as mismo se ha evidenciado que se logra aumento del porcentaje que llega a pulmn con: a) uso de espaciadores

Aspectos particulares de los medicamentos

Cromoglicato y Nedocromil sdico: Estabiliza los mastocitos, inhibe la activacin de neutrfilos, eosinfilos y monocitos, inhibe mediadores como el factor agregador plaquetario, inhibe respuesta excitatoria de terminaciones nerviosas tipo C y parece tener un efecto antiimpermeable de la barrera epitelial de la va area inflamada, tienen un poder anti-inflamatorio leve a moderado, seran tiles sobre todo en asma leve persistente, tienen el problema de requerir 4 dosis al da, y de inicio de su efecto en 3 a 4 semanas, con la respectiva consecuencia para la adherencia teraputica. Corticoides inhalados: Son los medicamentos que mejores opciones tienen de controlar el componente inflamatorio del asma y se considera que pueden participar en mejorar el pronstico a largo plazo en el asma. La dosis recomendada est entre 200 a 1000 mcg por da para beclometasona o budesonide, y de 100 a 500 mcg en el caso de la fluticasona. En condiciones especiales de asma severa, puede requerir dosis mayores, pero tan pronto se ha logrado el control de los sntomas se debe bajar la dosis al mnimo requerido para mantener su control. En situaciones de estabilidad de

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tipo Nebuchamber que tienen menor corriente esttica b) Uso de espaciadores que han sido tratados con sustancias detergentes c) Uso de espaciadores de volmenes adecuados. En los estudios a corto plazo (12 semanas), la frecuencia de eventos adversos ha sido semejante ante administracin de dosis entre 250 mcg a 2000 mcg da en relacin con placebo. Con bse a ello, el inicio con dosis altas entre 500 a 1000 mcg, seguidas de una rpida disminucin en la misma se ha asociado a una mejora ms acelerada de los sntomas. Corticoides sistmicos: Anteexacerbaciones moderadas a severas, o cuando el aumento de dosis de esteroides inhalados y el esquema de exacerbacin con Beta 2 inhalados, no haya logrado el control de la agudizacin, es til administrar un ciclo corto de esteroides a 0,5-1 mg/kg/da por 3- 5 das, en general por va oral, salvo condiciones muy especiales que limiten la absorcin .. El uso de esteroides sistmicos, por periodos mas prolongados, es algo excepcional en el manejo de asma de nios, se debe considerar en casos de asma severa que no sea posible controlar con esquema combinados de esteroides inhalados a dosis moderadas o altas, ms antileucotrienes, teofilinas de liberacin sostenida y Beta 2 de accin prolongada. De requerirse, debe usarse dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da, pero buscar a la mayor brevedad posible la menor dosis requerida para el control del cuadro clnico e idealmente buscando esquemas de das alternos. Formoterol y salmeterol: Son los nicos Beta 2 con efecto broncodilatador sostenido, se deben aplicar cada 12 horas, se discute un potencial efecto anti-inflamatorio, tienen un papel en esquemas sostenidos utilizndolos como ahorradores de dosis mayores de esteroides inhalados, son tiles para el manejo de sntomas leves crnicos en especial sntomas nocturnos, y son una muy buena opcin teraputica para el manejo de asma en ejercicio; no son tiles como tal para el manejo de crisis claras broncoobstructivas, pero pudieran utilizarse como

un complemento del esquema de crisis despus de haber manejado los primeros 3 o 4 das del Beta 2 inhalado de corta accin, de acuerdo al esquema ya comentado previamente. Teofilinas: Han oscilado en sus indicaciones en el manejo del asma a travs de los tiempos, hoy da se consideran ms elementos de tipo antiinflamatorio que broncodilatador; inhiben el aumento de la permeabilidad en microvasculatura inducida por mediadores, inhiben la liberacin de histamina de clulas mastoideas, inhiben la liberacin de mediadores de clulas dependientes de adenosinas, estabilizan o inactivan macrfagos, neutrfilos, y plaquetas, inhiben metabolitos de oxgeno proveniente del polimomorfonuclear, inhiben la generacin de leucotriene B4. Requieren unas dosis bajas con niveles sricos promedio de 5 a 10 microgramos por mililitro, para ello se debe iniciar con una dosis baja de 3 a 4 miligramos por kilo por dosis, aumentar en intervalos de 3 das, suspender temporalmente si presenta algn sntoma de intolerancia, y ante dosis potencialmente definitiva, realizar mediciones de niveles sricos para buscar niveles deseados. Antileucotrienes: Mejoran la funcin pulmonar, disminuyen los sntomas, disminuyen el requerimiento de Beta 2 inhalados, atenan la fase tarda y fase temprana de la inflamacin y disminuyen la hiperreactividad bronquial. Existen 2 grandes grupos: 1. Los inhibidores de los 5lipoxigenasa: zileuton. 2. Los antagonistas del sulfido pptido L T: el Pranlukast, Zafirlukast y el Montelukast; (estos dos ltimos se hallan disponibles en Colombia), tienen efecto antiinflamatorio claro, pero no se equiparan con los esteroides inhalados; se utilizan como ahorradores de esteroides inhalados, en asma moderada a severa, y son opcin de terapia antiinflamatoria nica en asma leve persistente, e incluso de acuerdo a estudios en desarrollo, muy posiblemente para el manejo de asma leve intermitente.
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Tratamiento no farmacolgico del asma:

Control de desencadenantes: El control de los desencadenantes y en especial si son de tipo alergnico claro, no slo contribuye a disminuir sntomas sino que a largo plazo podra participar en disminuir la inflamacin de la va area y, consecuentemente, disminuir la hiperreactividad bronquial. Se debe hacer nfasis en el control de exposicin d polvo casero, para lo cual se recomienda aspirar por lo menos tres veces a la semana el colchn, almohadas y cobijas del nio y de las zonas donde puede permanecer otros perodos del da, y cubrir el colchn con fundas de material sinttico, que limite el acceso eventual del caro a su fuente de alimento (piel descarnada), evitar al mximo la humedad, secando las gotas que quedan despus de usar baos, lavamanos y sitios de lavado de la loza. En igual forma debemos evitar la exposicin a alergenos de tipo animal en especial si no se ha estado expuesto previamente o no se tiene una mascota en la casa; cuando ya se cuenta con una mascota, debe evaluarse muy cuidadosamente qu tanto la mascota es o no un eventual desencadenante, para no ir a agredir al nio innecesariamente retirndole su mascota, que de pronto tiene otra serie de aspectos positivos en el desarrollo de su enfermedad. Se debe tener la precaucin de hacer siempre un precalentamiento in situ cuando se vaya a hacer ejercicio y en lo posible insistir en la respiracin va fosa nasal y no con boca abierta lo cual disminuye en forma importante la sintomatologa. En lo posible debemos evitar al mximo los factores de contaminacin ambiental intradomiciliaria en especial humo de cigarrillo, sustancias de olores penetrantes tales como cera, ambientadores, pinturas y tambin, en lo posible, ver en qu forma o en qu medida se pueden controlar los contaminantes extradomiciliarios. Inmunoterapia: Es un aspecto de la terapia a considerar cuando se cumplen las siguientes condiciones:

1. Comprobacin clara de enfermedad mediada por IgE con alergenos como factor desencadenante principal. 2. Fracaso en evitar el alergeno. 3. Tratamiento farmacolgico ineficaz o que produzca efectos colaterales excesivos. 4. Disponibilidad de extractos alergnicos adecuados. 5. Espectro limitado de alergenos sensibilizantes. 6. Conformidad del paciente. 7. Ausencia de otras contraindicaciones, (ej: embarazo). 8. Capacidad y formacin de la persona que administrar la terapia y disponibilidad de elementos para manejar cualquier complicacin que se pudiere presentar. El abuso de la inmunoterapia y el mejor conocimiento del manejo farmacolgico del asma ha disminuido su aceptabilidad y limitado mucho sus indicaciones. Programa de educacin en asma: Es algo que cada vez toma ms importancia en el manejo del paciente asmtico. Tiene como objetivos: 1. Aumentar el conocimiento del asma y su tratamiento en padres e hijos. 2. Mejorar la comunicacin de la familia y el equipo de salud. 3. Mejorar la aceptacin del tratamiento. 4. Disminuir la necesidad de acudir al servicio de urgencias. Los aspectos bsicos a considerar en el programa de educacin en asma deben ser: 1. Informacin general sobre el asma. 2. Informacin sobre medicamentos, sus caractersticas, posibles efectos colaterales, formas de administracin. 3. Cmo detectar una exacerbacin y forma de manejar/a. 4. Cundo consultar. 5. Control ambiental.

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Se debe combinar la estrategia de talleres de informacin, con la educacin individualizada en consulta incluso como elemento bsico y regular de reforzamiento. Es importante tener presente que para que un tratamiento en el asma bronquial, tenga una adecuada utilidad se requiere lograr una especial adherencia teraputica y para ello es indispensable que se cumplan tres condiciones como son: a. Disciplina. En el sentido de administrar los medicamentos en cantidades y horarios lo ms exactos posibles y por el tiempo requerido. Mientras ms disciplina ms posibilidad de mejorar y menos tiempo recibiendo medicamentos, mientras menos disciplina lo contrario. b. Paciencia. Es fundamental lograr que los padres del nio entiendan que ste es un tratamiento cuyos resultados no se ven de un da para otro y que es de la mayor importancia entender que la forma de precisar el grado de mejora es ver qu tanto se van logrando perodos ms largos libres de sntomas y que cuando se enferma sea por perodos cada vez ms cortos. c. Constancia. En el sentido de mantener el tratamiento por el tiempo indicado as los padres sientan que el nio est bien, porque lo que usual mente pasa es que cuando los padres consideran que su nio est mejor, lo identifican como una situacin de estar bien y al no tener claro la justificacin de los medicamentos los suspenden, perdindose todo el esfuerzo que se ha hecho para lograr un proceso de control progresivo de su problema asmtico.

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Lecturas recomendadas
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examen consultado

31. La prevalencia de asma en el grupo de 13-14 aos encontrada en el estudio de epidemiologa del asma y enfermedades alrgicas en Colombia fue de 13%.Cul de los siguientes grupos de pases en el estudio ISAAC presenta la prevalencia ms cercana?

a. Italia, Espaa, Irn , malasia y Nigeria. b. Etiopa, India, Mxico, Carea, Pakistn. c. China, lndonesia, Grecia, y Rusia. d. Australia, Irlanda, Nueva Zelandia, Reino Unido. e. Brsil, Chile, Per, Canad, Estados Unidos.

32. En el estudio de Martinez F. el factor de riesgo de mayor peso para el grupo de sibilantes persistentes fue:

a. Rinitis en el nio. b. Madre fumadora. c. Ezcema en el nio d. Madreasmatica e. Origen Hispano

33. Los linfocitos que facilitan el proceso inflamatorio en el asma son:

a. Los Iinfocitos CD4. b. Los linfocitos Killer. c. LosTh2. d. Los Th1.

34. En la crisis de asma sin falla respiratoria, los esteroides sistmicos deben administrarse va:

a. Intramuscular. b. Oral. c. IV en infusin continua. d. IV en Infusin en bolos.

35. La dosis inicial de esteroides inhalados en nios est entre :

a. 100-200 mcg/ da b. 10 mcg/kg/da c. 200-300 mcg/da d. 400-1000 mcg/da

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Esta hoja con su respectiva casilla para respuestas y datos personales diligenciados debe ser enviada (original o fotocopia) a la siguiente direccin: PRECOP Sociedad Colombiana . de Pediatra. Carrera 49C No 80 -125 Oficina 710 Barranquilla, o al telefax (5)3564314 3589336. La Sociedad Colombiana de Pediatra y Ascofame usarn estos formularios para constatar la participacin activa de los inscritos en el programa yen ningn momento para hacer evaluaciones acadmicas o emitir algn tipo de calificacin.

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Nombre Direccin Fax Comentarios E-mail: Telfono

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