Registro

Variables Nombre Edad (solo nmero) Sexo Nmero de afiliacin Cama (solo nm) Servicio Tratante y Matrcula Lugar de Origen Peso Fecha de Ingreso Fecha de elaboracin Diagnstico de Ingreso Escolaridad: Antecedentes heredofamiliares

Antecedentes Personales NO patolgicos

Antecedentes patolgicos

Antecedentes Perinatales Padecimiento actual

Sintomas generales

Aparatos y sistemas Signos Vitales Exploracin fsica general Cabeza

Cuello Trax

Abdomen Extremidades Genitales Laboratoriales y de Imagen (comentados) Impresin diagnstica

Tu apellido
Valores Daniel Graca Esquivel 3 aos 6 meses Masculino 5302 79 1365 3M06OR 827 Pediatra Dr. Prez Ordoez Morelia

MIP Cruz C.

15.5 Kg
19/06/09 19/06/09 Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve Ninguna Ta paterna con DM2, Abuelos Maternos con HAS, Abuela Materna con Artritis reumatoide. Resto interrogados y negados. Habita casa tipo urbana que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, convive con perro, Higiene: bao cada 3er da, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da, adecuadas en cantidad y calidad. . Refiere contar con todas la inmunizaciones correspondientes para su edad, pero no recuerda especficamente. Hemotipo O+. Actualmente no asiste a institucin educativa an. Enfermedades: Padecio Hep A a los 2 aos que no requiri de manejo hospitalario, tambin se refiere por la madre que padeci IVU de repeticin no se especifican ms datos. Quirrgicos negados. Alergias ninguna, Transfusionales negados. Sin importancia para el padecimiento actual. Paciente Masculino de 3 aos y 6 meses de edad que inicia tras sufrir atropellamiento por vehculo particular, tipo coche, se refiere por madre que es aventado al parecer 2 mts del sitio del accidente. Se refiere que NO hay prdida del estado de alerta, NO vmitos. No convulsiones, NO prdida del control de los esfnteres. Inmediatamente despus presenta deformidad en pierna derecha, incapacidad funcional y dolor. Ingresa a urgencias donde se realiza inmovilizacin y se realizan los estudios Rx correspondientes. Se Dx fractura de fmur derecha y se realiza reduccin cerrada. Sube a piso para toma de Rx de control y programacin quirrgica de ser necesario. Interrogados y negados

Lo referido en el padecimiento actual Afebril y con signos vitales dentro de lmites normales. Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformado, bien orientado, NO cooperador, irritable. Adecuada hidratacin. Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, Pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz piramidal con orificios nasales permeables. Sin datos de sangrado en conducto auditivo externo. Cuello cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes. Se coloca collarn blando por esguince cervical. Trax normolneo con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin soplos. Abdomen Globoso, Dificilmente valorable por que el paciente est llorandol y no permite la exploracin de abdomen. Extremidades Superiores: ntegras y simtricas Extremidades inferiores: Pierna y muslo derechos con frula posterios protectora. Exploracin de genitales Diferido No cuenta con laboratorios a su ingreso, probablemente esten pendientes de recabar, puesto que se tomaron en urgencias. Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve

Nombre: Afiliacin:

Edad:

Sexo:

Peso: Fecha de Ingreso:

Diagnstico de Ingreso: Cama: Servicio: Mdico Tratante:

Instituto Mexicano del Seguro Social

Seguridad y solidaridad social
Hospital General Regional No.1
Morelia, Michoacn

Daniel Graca Esquivel 5302 79 1365 3M06OR

3 aos 6 meses

Masculino

15.5 Kg 19/06/2009

Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve 827 Pediatra Dr. Prez Ordoez

Ficha de identificacin
Nombre: Afiliacin: Edad: Sexo: Origen: Reside: Elaboracin: Escolaridad:

Antecedentes Heredo Familiares

Antecedentes Personales NO patolgicos

Antecedentes Personales Patolgicos

Antecedentes Perinatales Padecimiento Actual

Sntomas Generales Interrogatorio por Aparatos y sistemas

Exploracin Fsica

Exploracin general Cabeza

Cuello Trax

Abdomen Extremidades Genitales Laboratoriales y estudios de imagen

Impresin Diagn

Fractura de Fmur derecho / Polic

Historia Clinica

IMSS HGR No 1 Morelia Michoacn

formato SEC v2.x por lhcc

cha de identificacin
Daniel Graca Esquivel 5302 79 1365 3M06OR 3 aos 6 meses Masculino Morelia 15.5 Kg 19/06/2009 Ninguna Ta paterna con DM2, Abuelos Maternos con HAS, Abuela Materna con Artritis reumatoide. Resto interrogados y negados.

ntecedentes Heredo Familiares

ntecedentes Personales NO patolgicos

Habita casa tipo urbana que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, convive con perro, Higiene: bao cada 3er da, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da, adecuadas en cantidad y calidad. . Refiere contar con todas la inmunizaciones correspondientes para su edad, pero no recuerda especficamente. Hemotipo O+. Actualmente no asiste a institucin educativa an.

ntecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades: Padecio Hep A a los 2 aos que no requiri de manejo hospitalario, tambin se refiere por la madre que padeci IVU de repeticin no se especifican ms datos. Quirrgicos negados. Alergias ninguna, Transfusionales negados.

ntecedentes Perinatales
Sin importancia para el padecimiento actual.

adecimiento Actual
Paciente Masculino de 3 aos y 6 meses de edad que inicia tras sufrir atropellamiento por vehculo particular, tipo coche, se refiere por madre que es aventado al parecer 2 mts del sitio del accidente. Se refiere que NO hay prdida del estado de alerta, NO vmitos. No convulsiones, NO prdida del control de los esfnteres. Inmediatamente despus presenta deformidad en pierna derecha, incapacidad funcional y dolor. Ingresa a urgencias donde se realiza inmovilizacin y se realizan los estudios Rx correspondientes. Se Dx fractura de fmur derecha y se realiza reduccin cerrada. Sube a piso para toma de Rx de control y programacin quirrgica de ser necesario.

ntomas Generales
Interrogados y negados Lo referido en el padecimiento actual

terrogatorio por Aparatos y sistemas

xploracin Fsica
Signos Vitales Afebril y con signos vitales dentro de lmites normales. Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformado, bien orientado, NO cooperador, irritable. Adecuada hidratacin. Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, Pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz piramidal con orificios nasales permeables. Sin datos de sangrado en conducto auditivo externo.

xploracin general

abeza

uello
Cuello cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes. Se coloca collarn blando por esguince cervical. Trax normolneo con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin soplos.

rax

bdomen
Abdomen Globoso, Dificilmente valorable por que el paciente est llorandol y no permite la exploracin de abdomen.

xtremidades
Extremidades Superiores: ntegras y simtricas posterios protectora. Exploracin de genitales Diferido No cuenta con laboratorios a su ingreso, probablemente esten pendientes de recabar, puesto que se tomaron en urgencias. Extremidades inferiores: Pierna y muslo derechos con frula

enitales

aboratoriales y estudios de imagen

Impresin Diagnstica:
Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve
MIP Cruz C.

Nota de Ingreso a Piso

Pediatra Nombre: Afiliacin: Edad Sexo: 11/01/2012 Daniel Graca Esquivel 5302 79 1365 3M06OR 3 aos 6 meses Masculino
22:16 hrs

El paciente cuenta con los siguientes antecedentes: Ta paterna con DM2, Abuelos Maternos con HAS, Abuela Materna con Artritis reumatoide. Rest AHF. negados. Habita casa tipo urbana que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, convive con perro APNP. cada 3er da, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comi adecuadas en cantidad y calidad. . Refiere contar con todas la inmunizaciones correspondiente pero no recuerda especficamente. Hemotipo O+. Actualmente no asiste a institucin educativa APP.

Enfermedades: Padecio Hep A a los 2 aos que no requiri de manejo hospitalario, tambin se madre que padeci IVU de repeticin no se especifican ms datos. Quirrgicos negados. Alergia Transfusionales negados. Perinatales. Sin importancia para el padecimiento actual. Paciente Masculino de 3 aos y 6 meses de edad que inicia tras sufrir atropellamiento por veh PA. tipo coche, se refiere por madre que es aventado al parecer 2 mts del sitio del accidente. Se re hay prdida del estado de alerta, NO vmitos. No convulsiones, NO prdida del control de los e Inmediatamente despus presenta deformidad en pierna derecha, incapacidad funcional y dolo urgencias donde se realiza inmovilizacin y se realizan los estudios Rx correspondientes. Se Dx fmur derecha y se realiza reduccin cerrada. Sube a piso para toma de Rx de control y progra quirrgica de ser necesario. Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformado, bien orientado, N EF irritable. Adecuada hidratacin.

Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, Pupilas isocricas, normorreflec piramidal con orificios nasales permeables. Sin datos de sangrado en conducto auditivo externo. Cuello cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes. Se coloca colla esguince cervical. Trax normolneo con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventila agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin soplos.

Abdomen Globoso, Dificilmente valorable por que el paciente est llorandol y no permite la exploracin de abd Extremidades Superiores: ntegras y simtricas Extremidades inferiores: Pierna y muslo derechos con protectora. Exploracin de genitales Diferido

No cuenta con laboratorios a su ingreso, probablemente esten pendientes de recabar, puesto que se tomaron

Impresin Diagnstica: Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve

Plan: Recabar laboratorios manejo mdico

Dr. Prez Ordoez MIP Cruz C.

s con HAS, Abuela Materna con Artritis reumatoide. Resto interrogados y

n todos los servicios intradomiciliarios, convive con perro, Higiene: bao ado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da, ere contar con todas la inmunizaciones correspondientes para su edad, motipo O+. Actualmente no asiste a institucin educativa an.

os que no requiri de manejo hospitalario, tambin se refiere por la o se especifican ms datos. Quirrgicos negados. Alergias ninguna,

ctual. s de edad que inicia tras sufrir atropellamiento por vehculo particular, s aventado al parecer 2 mts del sitio del accidente. Se refiere que NO mitos. No convulsiones, NO prdida del control de los esfnteres. ormidad en pierna derecha, incapacidad funcional y dolor. Ingresa a n y se realizan los estudios Rx correspondientes. Se Dx fractura de errada. Sube a piso para toma de Rx de control y programacin

gual a la cronolgica, bien conformado, bien orientado, NO cooperador,

pabellones auriculares, Pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz de sangrado en conducto auditivo externo. nomegalias. Pulsos carotdeos presentes. Se coloca collarn blando por

mplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos a, intensidad y ritmo,sin soplos.

aciente est llorandol y no permite la exploracin de abdomen. Extremidades inferiores: Pierna y muslo derechos con frula posterios

nte esten pendientes de recabar, puesto que se tomaron en urgencias.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Seguridad y Solidaridad social
Hospital Regional General No. 1

Nota de Alta
Pediatra
Nombre Daniel Graca Esquivel Cama: 827

Afiliacin Peso

5302 79 1365 3M06OR 15.5 Kg Masculino

Edad:

3 aos 6 meses UMF

Fecha y Diagnstico de Ingreso 19/06/2009 Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve

Fecha y Diagnstico de Egreso 11/01/2012

Motivo del Alta: Mejora

Resumen Clnico: ejemplo Paciente masculino de 9 aos de edad que ingresa a urgencias peditricas proveniente de su unidad de adscripcin. Producto de la gesta no 2, de un embarazo normoevolutivo, sin perinatales de importancia.

Inicia su padecimiento 8 das previos a su ingreso con poliuria, polidipsia,acompaado de cuadro de infeccin de via respiratoria alta, tambin present disminucin en el estado de alerta, lo reportan como suporoso. Con una glicemia de 600 mg!dl. Se inicia hidratacin, control de la glicemia y reposicipn del bicarbonato. Asi mismo manejo ntegral paciente, en conjunto por el servicio de endocrinologa y pediatra mdica.

Durante su estancia intrahospitalaria se ajusta esquema de insulina NPH e insulina rpida. El cual se ajusta en varias ocasiones para encontrar el control glicmico. Se reportan laboratoriales del da 18/05/09 con un Hb de 11.6, Htc 36 232, Leu 5, diferencial sin alteraciones. Se report glicemia central de 318 mg/dl, Cr 0.3, Ac rico 1.9, P 4.0, Ca 8.7, K 4.9, Na 135, Mg 1.6.

Actualmente paciente con ltimo DxTx de 140 mg/dl, por estas raznes se dar de alta para continuar manejo por m de la consulta externa de pediatra y endocrinologa. Indicaciones. 1. Alta a su domicilio por mejora 2. Cita a la consulta externa de endocrinologa en 2 semanas 3. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma (somnolencia, glucosa alta, fiebre) 4. Solicitud de QS4, ES6, BH 5. Aplicacin de Insulina en la forma indicada

Dr. Prez Ordoez

d social

ano del Seguro Social

l No. 1

827

3 aos 6 meses

Fecha y Diagnstico de Egreso 11/01/2012

a urgencias peditricas proveniente de su unidad de adscripcin. volutivo, sin perinatales de importancia.

on poliuria, polidipsia,acompaado de cuadro de infeccin de via el estado de alerta, lo reportan como suporoso. Con una glicemia inicial cemia y reposicipn del bicarbonato. Asi mismo manejo ntegral del ga y pediatra mdica.

ema de insulina NPH e insulina rpida. El cual se ajusta en varias portan laboratoriales del da 18/05/09 con un Hb de 11.6, Htc 36.2, Plaq licemia central de 318 mg/dl, Cr 0.3, Ac rico 1.9, P 4.0, Ca 8.7, Cl 103,

l, por estas raznes se dar de alta para continuar manejo por medio .

semanas os de alarma (somnolencia, glucosa alta, fiebre)

Dr. Prez Ordoez

Cama

827

11/01/2012 07:00 hrs

1. Dieta normal 2. Solucin para 8 hrs Sol. Glucosada 5 250 ml Sol. Fisiolgica 0.9, 50 ml 2. Medicamentos Diclofenaco 15 mg IV c/8hrs Ranitidina 20 mg IV c/12 hrs 4. Medidas Generales SVPT y CGE Recabar labs Reportar eventualidades. Gracias!

Daniel Graca Esquivel 5302 79 1365 3M06OR

Dr. Prez Ordoez MIP Cruz C.

Evolucin clnica

Pediatra
Fecha 11/01/2012

cama

827

SV TA 140/70, FR 20, FC 70 lpm, T 36.5

Daniel Graca Esquivel

5302 79 1365 3M06OR

Nota de Evolucin Paciente masculino de 54 aos de edad con diagnstico de leucemia linfoctica crnica desde 2003 manejada con clorambucilo, ingresa por urgencias para valoracin y realizacin de aspiracin de mdula sea, pendiente ecocardiograma. El da de hoy el paciente se encuentra con mejora clnica sin dolor y otras manifestaciones. El da de hoy se iniciar con quimioterapia, an pendiente al momento de la revisin. Se encuentran ganglios inguinales derechos, y a nivel cervical se encuentran ganglios el lado derecho y en lado izquierdo. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia. Dr. Prez Ordoez MIP Cruz C.

11/01/2012 Pediatra Cama

827

Se solicita: Biometria hemtica Qumica sangunea 4 Electrolitos sricos Tp, Tpt

Dr

11/01/2012 Pediatra Cama

827

Se solicita: TeleRx de trax en PA

Dr

Daniel Graca Esquivel 5302 79 1365 3M06OR

Dr. Prez Ordoez

Daniel Graca Esquivel 5302 79 1365 3M06OR

Dr. Prez Ordoez

INSITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICA Nombre Afiliacin: Edad: Servicio Cama nmero Hb: INR:

AUTORIZACIN, SOLICITUD Y REGISTRO DE INTERVENCIN QUIRRGICA

Pediatra
Fecha de solicitud Fecha solicitada

827
Hora deseada

11/01/2012 AUTORIZACIN DEL PACIENTE

AUTORIZO A LOS MEDICOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL PARA QUE EFECTUEN LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS QUE SEAN NECESARIA PARA EL ALIVIO O CURACIN DE MI PADECIMIENTO, EN LA INTELIGENCIA DE QUE NO DESCONOZCO LOS RIESGOS A QUE QUEDO SUJETO POR EL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Y ANESTSICO

FIRMA DEL

FIRMA DE LA PERSONA LE

SOLICITUD DE OPERACIN

Diagnstico preoperatorio

Fractura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve

Operacin proyectada:

Ayudantes 1o: Sangre tipo: Anestesia sugerida: Grupo: local ( )

2o: en quirfano regional ( ) ml

3o: en reserva general ( ) Firma del jefe servicio

PROGRAMACION DEL QUIRFANO

Da Hora Sala Firma del jefe encargado del quirfano

REGISTRO DE OPERACIN
Diagnstico postoperatorio: Operacin efectuada: Examen histopatolgico transoperatorio solicitado e informe:

Anestesia administrada: Cuenta de gasas y canalizaciones realizadas por:

Anestesilogo:

Firma del cirujano

Daniel Graca Esquivel 5302 79 1365 3M06OR 3 aos 6 meses g/dl

FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE

ura de Fmur derecho / Policontundido / TCE leve

ml

Reporte Electrocardiogrfico
1 Ritmo: 2 Frecuencia: 3 Intervalos: PR QRS QT P 4 Eje elctrico: QRS T P
referencia 0.12-0.20 seg 0.08-0.10 seg 0.30-0.40 seg 0.08 seg 0 a +90 0 a +90 30 a +60

5 Morfologa I II III aVR aVL aVF v1 v2 v3 v4 v5 v6

Observaciones / conclusiones: ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ MIP Cruz C. Daniel Graca Esquivel 11/01/12 22:16

_______________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Daniel Graca Esquivel 11/01/12 22:16