EXPEDIENTE PSICOLGICO INFANTIL

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

II.

DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Motivo de consulta: ____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:
________________________________________
Edad:
___________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca,
ninguna
comunicacin.____________________________________
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca,
ninguna
comunicacin.____________________________________
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: (Relaciones con el nio)
________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos:
___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
FAMILIOGRAMA

III.
HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo:
__________________
hijo
deseado:
_____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(normal),
(anoxia),
(cordn
umbilical),
(placenta),
(malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern
hasta ____________ meses.
Tipos
de
semislidos
introducidos:
______________________________
Tipos de slidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie:
_______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones
y
cirugas:
____________________________________
Problemas
visoperceptivomotores:
_______________________________
________________________________________________________________
2. Antecedentes Escolares:
Nivel
escolar:
_____________________
ndice
acadmico:
___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas
escolares
(acadmicos),
(conductuales):
_____________
________________________________________________________________
Qu le gusta mas de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
Qu
no
le
gusta
de
la
escuela?:
________________________________

________________________________________________________________
Cmo es con las tareas?: ______________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Cmo
se
relaciona
con
la
maestra?:
____________________________
________________________________________________________________
Cmo
se
relaciona
con
los
compaeros?:
_______________________
________________________________________________________________
3. Aspectos de Socializacin y afectivos:
Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
________________________________________________________________
________________________________________________________________
De que edad son los nios con los que se relaciona?
________________________________________________________________
Qu
tipo
de
juegos
realiza?
____________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?:
__________________
________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:
_________________
________________________________________________________________
Por
qu
cosas
se
pelea
con
otros
nios?:
_______________________
________________________________________________________________
Qu lo hace feliz?: ____________________________________________
Qu lo entristece?: ___________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor
frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la
actualidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4.

Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
_________________________________________________________________
Qu hace cuando est solo?

__________________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?
__________________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
__________________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al
doctor, mam y pap?
__________________________________________________________________
Qu programas de televisin mira?
__________________________________________________________________
5.

Desarrollo Psicosexual:

Destete: ___________ Qu tipo de alimentos prefiere?:

__________________________________________________________________
Alguna vez ha dejado de alimentarse?:
____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical
nocturno: _____________ tcnica: __________________________
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza,
miedo, agrado, desagrado)
__________________________________________________________________
Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _______________
Con quien duerme?:____________________________________________
Alguna vez ha observado actos
sexuales?:________________________
__________________________________________________________________
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
__________________________________________________________________
Informacin sexual adquirida y fuentes:
__________________________
__________________________________________________________________
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polucin: ________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(Extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
_________________________________________________________________
6.

Sntomas Neurticos:

Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________

Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________

Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________ problemas de lenguaje:
______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7.

Castigos:

Quin es el responsable de la disciplina?:

__________________________________________________________________
Qu comportamientos le molestan del nio?
__________________________________________________________________
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
__________________________________________________________________
8.
Observaciones finales:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________